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[Trimestriel Dépôt Bruxelles X]
Editeur responsable: Xavier Scheid
Continuing Care, 479, chaussée de Louvain, 1030 Bruxelles, tél. [phone], fax [phone]
Continuing Care est agréée par la Commission Communautaire Française
Comme chaque année au mois de juin, nous vous présentons le rapport d’activités de l’année 2015 qui vous permettra de mieux comprendre comment
fonctionne notre ASBL.
Vous constaterez une augmentation importante des demandes de prises en charge par rapport à l’année précédente. Cela implique que nous devons de plus
en plus souvent postposer ou refuser des demandes. Cette situation est toujours difcile à vivre pour l’équipe. Les demandes émanant de Maisons de repos et
de Soins sont également en constante augmentation. Les problèmes de mobilité à Bruxelles nécessitent aussi des adaptations. L’équipe s’organise au mieux
pour répondre à tous ces dés.
Voici trente ans, en Mai 1986, la première équipe de Soins Palliatifs à domicile voyait le jour. Composée de deux inrmières formées en Angleterre et travaillant
mi-temps et de quelques bénévoles, Continuing Care entamait son parcours.
Pour célébrer cet anniversaire, l’équipe actuelle des volontaires organise le 6 décembre 2016, une soirée au Théâtre 140. La Compagnie de la Bête Noire jouera
la pièce “ABÏME” qui aborde le thème difcile de l’accompagnement en n de vie. Vous trouverez plus d’informations concernant ce spectacle en n de journal.
Nous espérons vous y rencontrer très nombreux.
Nous vous souhaitons déjà de très bonnes vacances.
EDITORIAL
Formations
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Livres
Rapport d’activités 2015 de l’ASBL Continuing Care
Livres
Colloques / Congrès
Formations
2e Trimestre 2016 - n°101
Betty Servais
Présidente
D’ACTIVITES
RAPPORT
Congrès
Colloques

02 Rapport d’activités 2015
de l’Asbl Continuing Care
Le retour à domiciLe des personnes en fin de vie nécessite de mobiLiser La capacité de
L'ensembLe des professionneLs du domiciLe à travaiLLer ensembLe, à se coordonner, à
communiquer, mais aussi à anticiper. L'anticipation est ce qui est Le pLus difficiLe à faire.
c’est souvent à L’hôpitaL que doit commencer Le maintien à domiciLe. Lorsque La personne
hospitaLisée demande à rentrer chez eLLe, iL est essentieL de nommer La réaLité dans LaqueLLe
eLLe se trouve (en particuLier La phase paLLiative), de vérifier que Les proches peuvent assumer
Les contraintes et Les difficuLtés du maintien à domiciLe, et d’anticiper Les compLications
susceptibLes de survenir à domiciLe.
Zone d'intervention
1. Composition de l’équipe:
En 2015, l’équipe se composait d’un médecin référent, le Docteur Claudia HABA, d’un directeur-inrmier, de 6 inrmier(ère)s, d’une
psychologue, d’une équipe administrative, d’un technicien pour le matériel médical, d’une inrmière en soins de bien-être et d’une
équipe d’une dizaine de bénévoles.
2. Zone d’intervention:
Notre équipe intervient presque uniquement auprès de patients résidant dans une des 19 communes bruxelloise. Cependant, nous
sommes amenés à accepter des prises en charge en périphérie soit parce que le patient est francophone soit parce que le médecin
traitant souhaite notre collaboration.
Temps de travail (ETP)
Médecin généraliste 0.15
Inrmier 7.35
Psychologue 0.75
Administratif 2.30
Technicien matériel médical 0.50
11,05

03
Nombre de patients
3. Nombre de patients suivis:
En 2015, nous avons pris en charge 667 patients soit 88
patients de plus qu’en 2014 ! Ce qui signie une augmentation
de 15% par rapport à l’année précédente. Importante
augmentation donc qui signierait aussi que l’équipe a atteint
un seuil maximum de patients pouvant être pris en charge par
l’équipe avec l’effectif et les moyens dont nous disposons.
Notons également que nous avons dû refuser 77 demandes
d’intervention émanant principalement des maisons de repos
puisque notre priorité reste les demandes d’accompagnement
au domicile. La durée moyenne des prises en charge est restée
stable : 86 jours/prise en charge au lieu de 87 jours en 2014.
3. Nombre de patients suivis:
Les interventions effectuées en garde (nuit, weekend, jours
fériés) ont été moins importantes que l’année dernière.
La majorité des demandes (30%) d’intervention adressées à
l’équipe émanent du médecin traitant du patient. Une légère
augmentation de 3% pour les appels provenant des services
sociaux hospitaliers et toujours un nombre important de
demandes émanant des soignants de MR/MRS avec plus de
18% du total des demandes. Seulement 7% à l’initiative des
inrmiers de 1ère ligne. Le médecin traitant reste donc toujours
notre interlocuteur privilégié lors de la demande.
Le soutien psychologique, social et spirituel du patient et de son entourage représente une part importante du suivi et de la
disponibilité offerte par Continuing Care.
Les démarches sociales spéciques relatives, par exemple, à des questions d’ordre nancier, la mise en place d’oxygène, les
prestations de garde et la mise à disposition de moyens auxiliaires (lit électriques, matelas anti-escarres, chaise percées, pousse-
seringues etc…) constituent une part de plus en plus importante du travail effectué par l’équipe de seconde ligne. Notre service de
prêt de matériel médical a d’ailleurs été fortement sollicité. En 2015, nous avons effectué 501 prêts de matériel divers et la durée
moyenne des prêts est de 83 jours.
Les motifs de la demande d’intervention sont principalement
inchangés : soit la gestion et l’évaluation des symptômes et/ou
le soutien du patient et de son entourage.
Soulignons ici l’importance des demandes de soutien venant
aussi bien des médecins traitants que des équipes de 1ère
ligne.
Type d'intervention

04
Nombre de visites
4. Prestations:
A) Aperçu général des prestations :
Ce tableau reprend le nombre total des prestations (visites, réunions et contacts téléphoniques) effectuées par l’équipe
inrmière et la psychologue pour l’année 2015.
B) Nombre et type de visites :
Ci-dessous l’évolution sur 3 ans
2014 2015
Equipe inrmière Visites au patient/proche 4177 4910
Rencontres/ réunions avec soignants 240 311
Contacts téléphoniques patient/proche/soignants 7331 8606
Psychologue Visites soutien/deuil 236 267
Contacts téléphoniques patient/famille/soignant 160 236
TOTAL Prestations 12.144 14.330
Equipe inrmière 2013 2014 2015
Nombre de visites 4288 4177 4910
Durée des visites 4679h 4464h 4698h
Durée visites de garde
(entre 17h et 8h) 982h 886h 864h
Le nombre de visites a fait un bond de 17% pour atteindre un
record de 4.910 visites. La durée des visites reste relativement
stable avec une moyenne de 66 minutes par visite (hors trajet).
L’ASBL assure la continuité des soins, des services et de la
surveillance des patients 24h/24, 7jours/7. Elle dispose pour
cela d’un service de garde (GSM) an de pouvoir répondre aux
appels de jour comme de nuit, les samedis, dimanches et jours
fériés. On totalise 864h de prestations de garde (déplacements
et contacts téléphoniques compris) en 2015 contre 886h en
2014.

05
Nombre de contacts téléphoniques 8606 100%
Contact avec le patient/proche 2800 32,5%
Contact avec un soignant 5806 67,5%
Réunions & rencontres 2014Réunions & rencontres 2015
Contacts téléphoniques avec soignant
C) Rencontres/réunions avec les soignants :
On constate une forte augmentation des réunions de
coordination conjointe avec le médecin traitant et l’équipe de
1ère ligne au domicile du patient. On passe de 6% à 18%.
Les réunions avec le médecin traitant pour la prise en charge
d’un patient se sont également généralisées. Force est de
constater que la plupart d’entre eux souhaitent être présents
lors de la 1ère visite de l’équipe de seconde ligne.
Cela fait donc transparaître une volonté plus marquée de
collaboration entre les différents intervenants professionnels
et une plus grande proximité entre le patient et son médecin
traitant.
Le « carnet de liaison » déposé chez le patient tient toujours un
rôle important dans la bonne transmission des informations et
permet aux différents intervenants professionnels de transcrire
leurs observations, suggestions et questions.
Plus d’un tiers de ces réunions se font avec le médecin traitant,
qui œuvre au soulagement des symptômes douloureux en
collaboration étroite avec l’équipe de Continuing Care.
Au l des années, une collaboration plus étroite s’est installée
avec les médecins traitants, qui collaborent plus activement
avec les autres intervenants du domicile et particulièrement
avec l’équipe de 1ère ligne.
D) Contacts téléphoniques :
Compte tenu de la croissance importante du nombre de patients
pris en charge, de la multiplicité des lieux de prise en charge
(domicile, hôpital, MR/MRS) et le nombre d’intervenants, une
collaboration directe entre professionnels est indispensable pour
assurer des soins de qualité et répondre aux besoins du patient
et de son entourage tout au long de l’accompagnement. Cette
collaboration entre les différents intervenants se traduit de plus
en plus souvent par un soutien et des avis par téléphone.
E) Prises en charge :
On remarque aussi que l’équipe est appelée dans les
15 derniers jours de vie du patient dans presque 28% des prises
en charge. Nous intervenons, dans ce cas, principalement pour
le placement d’un pousse-seringue.
Nous nous sommes battus pour entrer plus tôt dans la prise en
charge du patient, et parler plus en terme de soins continus,
an d’aider le patient de manière optimale. Aujourd’hui nous
sommes à une moyenne de 86 jours par prise en charge.
Dans les contacts avec les soignants, on constate un plus grand
nombre d'échanges téléphoniques avec le médecin traitant
(29%). Les chiffres soulignet clairement l'importance des rôles
de coordination et de soutien effectué par les inrmières de
Continuing Care. Durée du suivi