effets secondaires cutanes des therapies ciblees
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Dr REYNIER-REZZI Judith, dermatologue HOPITAL SAINT JOSEPH Marseille EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Thérapies moléculaires ciblées = Nx anticancéreux Molécules dirigées contre des anomalies moléculaires impliquées dans le processus tumoral et l’oncogénèse Blocage de récepteurs membranaires ou d’enzymes intracellulaires Chimiothérapies classiques = blocage des processus impliqués dans la division accélérée des cellules cancéreuses EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES 2 grandes classes de traitement AC monoclonaux grosses molécules IV blocage des récepteurs extracellulaires Inhibiteurs de tyrosine kinase petites molécules per os, inhibent l’activité enzymatique intracellulaire, mono ou multicible EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Cancer maladie chronique Nx thérapies Nx effets indésirables Manifestations cutanéomuqueuses très fréquentes Marqueur d’efficacité (folliculite des anti EGFR) Marqueur d’observance (coloration jaune de la peau et aspect zébré de la chevelure sous sunitinib) Nécessité de graduer les effets secondaires pour prise en charge et adaptation des posologies (classification NCI 4) EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Anti EGFR Anti MEK Anti mTOR EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Sunitinib Crédits Photos Dr Vincent Sibaud EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Classification dérivée du CTCAE • Grade 1:léger sans ou peu de retentissement TRT local ou pas de TRT • Grade 2:modéré avec retentissement symptomatique TRT local souvent insuffisant • Grade 3:sévère retentissement symptomatique et psychosocial TRT local et systémique réduction voire arrêt temporaire des doses • Grade 4 : conséquences très sévère nécessitant intervention en urgence arrêt définitif de la molécule EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Effets attendus : ( folliculites des EGFR/ syndrome main pied des anti angiogéniques/ photosensibilisation des anti Braf / Vitiligo des anti CTLA4/ prurit/ xérose…) Ne constituant pas le plus souvent un obstacle à la poursuite du TRT (parfois adaptation de dose ) Effets indésirables : (Réactions d’hypersensibilité immédiates avec les AC monoclonaux / Tumeurs induites des anti Braf/ Toxidermies graves LYELL, DRESS, ERYTHRODERMIE ,PUSTULOSE EXANTHEMATIQUE….) Pouvant conduire à l’arrêt du TRT THERAPIES CIBLEES: FAMILLES DE MOLECULES Inhibiteurs m TOR Anti CD (rituximab…) (temsirolimus, everolimus) Inhibiteurs du proteasome (dabrafenib, vérumafénib, regorafenib) Anti MEK (trametinib …) Antiangiogéniques anti VEGFR (sunitinib, sorafenib, ( bortezomib ) Anti PD1 Anti CTLA4 pembrolizumab) (ipilimumab) Anti BRAF bevacizumab…) (nivolumab, (tarceva, iressa, tyverb, zactima, erbitux, vectibix….) Inhibiteurs récepteurs BCR-ABL,c-KIT et PDGFR (imatinib, nilotinib, dasatinib) Anti EGFR EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Syndrome d’hypersensibilité immédiate Urticaire ,flush facial, exanthème Œdème de Quincke Choc anaphylactique • Possible avec tous les AC Monoclonaux • Souvent prévention par prémédication par antihistaminique ou corticoïdes IV avant perfusion Perfusion lente possibilité de protocole de désensibilisation EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Rash maculopapuleux Possibilité de toxidermies graves (Lyell, Dress syndrome )mais rares avec imatinib, inhiteurs BRAF, sunitinib, … Photo sensibilisation Parfois sévère avec vérumafénib, vandétanib, … Eruptions acnéiformes Très fréquent avec antiEGFR, parfois avec anti MEK et inhibiteurs mTOR EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Eruptions cutanées Eruption eczématiforme Folliculite acnéiforme Toxidermie EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Toxidermies EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Toxidermies Signes de gravité + de 50 % de la surface corporelle Décollement bulleux Atteinte des muqueuses Eruption douloureuse Altération de l’état général Perturbations biologiques EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Syndrome de Sweet EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Lyell EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Photo sensibilisation Crédits Photos Pr B Guillot EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Photo sensibilisation Crédits Photos Dr Vincent Sibaud EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Photosensibilisation Education thérapeutique (UVA pas arrêtés par les vitres) Protection vestimentaire (manches longues ,chapeau) Ecran solaire En cas d’éruption Emollient Corticoïdes locaux Antalgiques Possible avec toutes les thérapies ciblées (vemurafenib, vandetanib +++) EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Eruption acnéiforme EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Prise en charge ÉRUPTION ACNÉIFORME Assez bien codifiée Anti EGFR ++++ Anti MEK, inhibiteurs MTOR Cyclines per os Localement AB locaux type érythromycine ou clindamycine Corticoïdes locaux Emollients Modification de dose si nécessaire EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Vascularite allergique [anti angiogénique ,anti BRAF, anti BCR-ABL..] Atteintes génitales de type psoriasiforme [sunitinib] Eruption lichenoide ,psoriasiforme, à type de pityriasis rosé de Gibert [imatinib] Angioedème, lymphoedème, œdème des paupières, œdème des membres inférieurs Vitiligo [inhibiteurs mTOR, anti MEK] [anti CTLA4] Kératose folliculaire, lésions micro kystiques [anti Braf, anti-angiogénique] EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Vascularite EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Eruption psoriasiforme du siège Antiangiogéniques +++ Crédits Photos Dr Vincent Sibaud EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Œdème EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Xérose cutanée Pulpite sèche avec fissure hyperalgique EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Fissures des extrémités Education thérapeutique Emollient Corticoïdes locaux Colles cutanées (Dermabond, Leukosan…) EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Syndrome main pied Crédits Photos Dr Vincent Sibaud EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Syndrome main pied avec anti angiogénique et anti RAF (sorafenib, sunitinib, vérumafénib, dabrafenib, regorafenib…) Avant le traitement Prise en charge Dépistage problème appui plantaire ,traitement hypercallositées, émollients ,conseils de chaussage, port de gant…. Pendant le traitement Nécessité de grader pour adaptation prise en charge Emollients, kératolytiques, dermocorticoides, pack de froid, antalgiques, Réduction de dose voire arrêt transitoire EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Atteintes unguéales Surtout atteinte du pourtour de l’ongle Paronychies et granulomes pyogéniques (antiEGFR +++, anti MEK, inhibiteurs mTOR ) Hémorragies filiformes sous unguéales Hématomes filiformes Granulome pyogénique et paronychie EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Atteintes unguéales Onycholyse découpage de la tablette ,désinfection Paronychie et granulome pyogénique corticoïdes locaux ,cyclines per os, nitrate d’argent, cryothérapie, acide trichloracétique à 50%,phénolisation chirurgicale .. EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Atteintes unguéales Granulomes pyogéniques invalidants EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Alopécie modérée, élargissement des golfs Atteintes des cheveux (antiEGFR) Modification de texture des cheveux (plus fins, plus secs, frisés ,difficile à coiffer) Dépigmentation (antiangiogéniques) Association avec hypertrichose des sourcils et duvet du visage, pousse excessive des cils Crédits Photos Dr Vincent Sibaud EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Recul des golfs EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Allongement des cils EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Toxicité orale Action sur muqueuse non kératinisée Erythème, ulcérations aphtoides, chéilite angulaire Cetuximab +radiothérapie : mucite sévère nécessitant parfois réduction de dose Imatinib : éruption lichenoide et pigmentations palatines Antiangiogéniques : langue géographique Crédits Photos Dr E Vigarios EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES avant traitement consultation dentaire avec détartrage Toxicité orale Prise en charge Hygiène dentaire +++ Bains de bouche non agressifs (bicarbonate de sodium) Antalgiques Corticoïdes en bain de bouche EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Tumeurs cutanées induites avec anti Braf (vémurafenib,drabafénib) et antiangiogéniques (sunitinib,sorafenib) Papillomes Kératoacanthomes Mélanomes Naevus de novo, lentigo Carcinomes épidermoides EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Carcinomes épidermoides EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Mélanome EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Naevus éruptifs EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Tumeurs induites Surtout avec les anti BRAF Nécessité contrôle dermatologique régulier Surtout au cours des 6 premiers mois Association combinée aux anti MEK diminution du risque de survenue de tumeurs Surveillance zones photo exposées ou pas sphère ORL génitale et anale TRT chirurgical idéalement EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES 2 types d’effet Radiothérapie et thérapies ciblées Radiosensibilisation ou Radiation Enhancement Radiation Recall ou Phénomène de Rappel EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Radiosensibilisation Début pendant ou –de 7 jours après l arrêt de la radiothérapie Tableau de radiodermite aigue avec les 4 grades: De l’érythème inflammatoire à la nécrose cutanée avec ulcération hyperalgique de tout le derme Anti EGFR et radiothérapie +++si cisplatine associé Mucite associée Risque +++ de surinfection EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Radiosensibilisation Grade 1 EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Radiosensibilisation Grade 2 Grade 3 EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Radiosensibilisation - traitement Aucune étude randomisée donc pas de consensus Education thérapeutique : Pas d’exposition solaire ,pas de solution alcoolisée, pas de parfums ,vêtements amples, soins d’hygiène quotidiens avec syndet ou huile nettoyante , émollient quotidien à distance de la séance au -4 h, rasoir électrique Dermocorticoïdes (pour érythème ) Crème à base d’acide hyaluronique ,crèmes cicatrisantes, pansement hydrocolloide… (en cas de plaies suintantes) Antibiotiques locaux ou per os en cas de surinfection Antalgiques +++ EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Radiation Recall ou Phénomène de rappel Lésions inflammatoires apparaissant sur zones préalablement irradiées (par définition + de 7 jours après l’ arrêt de la radiothérapie souvent plusieurs mois voire années après ) Eruption érythémateuse voir vésiculobulleuse Anti BRAF (vémurafénib) Antiangiogéniques (sorafenib, bévacizumab) Anti EGFR (gefitinib,lapatinib) Traitement: Dermocorticoïdes + émollients Arrêt du traitement jusqu’à disparition de l’éruption ,pas de ci absolue à la reprise du TRT EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Radiation Recall ou Phénomène de rappel Crédits Photos Dr Vincent Sibaud EFFETS SECONDAIRES CUTANES DES THERAPIES CIBLEES Conclusion Retentissement physique et psychique +++ Impact émotionnel +++ Importance de la prise en charge (prévenir ,expliquer, traiter et surtout écouter) Nécessité d’une prise en charge pluridisciplinaire
