dossier de demande de subvention 2017

DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION 2017
NOM DE L’ASSOCIATION
 Première demande
 Renouvellement d’une demande
DOSSIER A COMPLETER ET A RETOURNER AVANT LE 31/01/2017 ACCOMPAGNE
IMPERATIVEMENT DE TOUTES LES PIECES DEMANDEES
Le respect de ce délai est nécessaire pour garantir l’instruction de votre demande de subvention dans le cadre de la
préparation du budget primitif 2017.
VOTRE DEMANDE DE SUBVENTION CONCERNE
MONTANT
 Fonctionnement global de l’association
€
 Financement d’une action ou d’un projet spécifique
€
MONTANT TOTAL SOLLICITE
€
La ville étudie les demandes et attribue les subventions en cohérence et en complémentarité avec les diverses
politiques qu’elle a définies.
La subvention n'est pas automatiquement attribuée ou renouvelée. La décision est à l'appréciation de la
collectivité et dépend notamment de l’intérêt du projet et de ses capacités budgétaires.
Aussi, la première démarche pour une association consiste à faire connaître ses activités et son projet auprès de
la Municipalité. Pour ce faire, l'Association devra constituer un dossier de demande de subvention précisant les objectifs
du projet, son contenu, les publics concernés, les moyens mis en œuvre, les points forts, etc.
L’instruction des dossiers de subventions se fera également au regard de la participation des associations à la
mise en place des politiques sportives, culturelles et d’animation que la ville a définie.
Le Service Vie Associative peut vous aider à remplir votre demande de subvention. Pour plus de
renseignements appelez au 0262 56 72 54.
DOSSIER COMPLET A RETOURNER à :
Monsieur le Maire de la Commune de PETITE-ILE
Secrétariat Général
Hôtel de ville de Petite-Ile
192, rue Mahé de Labourdonnais
B.P. 28 97429 Petite-Ile
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1. DESCRIPTION DE L’ASSOCIATION
SECTEUR D’ACTIVITE
Sport, loisirs
Culture, loisirs


Animation de
quartier

Social &
Economie

Tourisme
Autre
(à préciser)


Identification
NOM :
SIGLE :
Objet statutaire:
Activités principales de l’association :
L’association est-elle (cocher la case) :
 Nationale
 Départementale
 Régionale
 Locale
Adresse du siège social :
Code Postal :
Téléphone :
Commune :
/
/
/
Courriel :
Site Internet :
/
Télécopie :
/
/
/
/
@
Adresse locale de l’association, si différente du siège :
Code postal :
Tel :
/
/
/
/
Commune :
Courriel :
@
Courriers concernant la demande de subvention 2017 à envoyer à : Siège  ou
Adresse locale 
Identification du représentant légal (Président ou autre personne désignée par les statuts) :
Mme 
Nom :
Fonction :
Tel :
/
M
Prénom :
/
/
/
Courriel :
@
2/14
Identification de la personne chargée du présent dossier :
Mme 
Nom :
Fonction :
Tel :
/
M
Prénom :
/
/
/
Courriel :
@
Informations juridiques :
Date de déclaration en préfecture :
Date de parution au Journal Officiel :
N° SIRET : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lieu de déclaration :
N° RNA :
Code APE : . . . . . . .. . . . .. . . .. . .
N° de police d’assurance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de déclaration d’établissement d’APS :
Autorité d’agrément :
N° d’Agrément :
Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association : (Indiquer le nom complet, ne pas utiliser de
sigle)
Votre association est-elle reconnue d'utilité publique ?
Si oui, date de publication au Journal Officiel :
Oui 
Non 
Membres du conseil d’administration
Fonctions
Noms
Prénoms
Adresse
3/14
Adhérents
Adhérents et / ou licenciés (2016)
- de 11 ans
Femmes
12 à 18 ans
Hommes
Femmes
18 à 35 ans
Hommes
Femmes
35 ans et +
Hommes
Femmes
TOTAL
Hommes
Petite-Ilois
Non Petite-Ilois
TOTAL
Contribution financière des adhérents et / ou licenciés de l’association (2016)
Montant de l’adhésion et/ou cotisation
Jeune
Adulte
€
LA COTISATION
et/ou
Loisir
€
Autre (Préciser)
€
€
Périodicité de cette adhésion et/ou cotisation
L’ ADHESION
Mensuelle
Trimestrielle
Semestrielle
annuelle
Montant de la licence (2016)
LA LICENCE
Jeune
Adulte
€
Loisir
€
Autre (Préciser)
€
€
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2. RESSOURCES DE L’ASSOCIATION
Matériels ou avantages en nature :
Locaux mis à disposition par la commune de Petite-Ile (2016)
Type de structure
Nombre d’heures
hebdomadaires
Désignation du local
Coût annuel (si
communiqué)
Historique des principaux financements de l’association
Co-financement
Commune
de PetiteIle
Autres
Communes
Conseil
Général
Conseil
Régional
TOTAL
DES
RECETTES
Contributions privées
État
Europe
Autres
Cotisations
Mécénat
/
Sponsoring
Dons
2016
2015
2014
Autres informations
Votre association a-t-elle recours aux services d’un expert comptable ?
Oui 
Non 
Si oui, préciser son nom, prénom et adresse
Votre association dispose-t-elle d'un commissaire aux comptes ?
Oui 
Non 
Si oui, préciser son nom, prénom et adresse
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3. LE BUDGET DE VOTRE ASSOCIATION
Description de votre projet associatif
Joindre toutes pièces que vous jugerez nécessaires pour exposer vos projets
DESCRIPTION DU PROJET ET DES ACTIVITES TRADITIONNELLES DE L’ASSOCIATION
Décrire l’activité générale traditionnelle de l’association
Public visé
(Familles, jeunes (enfants et adolescents), adultes, public de quartier, personnes âgées, handicapés, public en
difficultés, …). Précisez pour chaque catégorie le nombre approximatif de bénéficiaires.
METHODE D’EVALUATION PREVUE POUR LE PROJET ASSOCIATIF
Comment envisagez-vous de mesurer l’impact du Projet. Quels indicateurs allez-vous utiliser pour évaluer vos
projets ?
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3.1 BUDGET PREVISIONNEL 2017
Pour être cohérent, le Budget Prévisionnel doit correspondre à la somme de l’ensemble de vos projets
associatifs plus le Budget Prévisionnel de fonctionnement pour 2017.
Si votre association respecte la nomenclature du plan comptable associatif, vous n'avez pas besoin de remplir cette partie, mais vous pouvez annexer
une copie de votre budget prévisionnel approuvé par les instances statutaires.
EXERCICE 2017
Date de début :
CHARGES
CHARGES DIRECTES
60 – Achats
Prestations de services
Achats matières et fournitures
Autres fournitures
Montant
Date de fin :
PRODUITS
RESSOURCES DIRECTES
70 – Vente de produits finis, de
marchandises, prestations de
services
61 - Services extérieurs
Locations
Entretien et réparation
Assurance
Documentation
74- Subventions d’exploitation
Etat : préciser le(s) ministère(s)
sollicité(s)
Région(s) :
Département(s) :
62 - Autres services extérieurs
Rémunérations intermédiaires et honoraires
Publicité, publication
Déplacements, missions
Services bancaires, autres
Intercommunalité(s) :
Commune(s) :
-
63 - Impôts et taxes
Impôts et taxes sur rémunération,
Autres impôts et taxes
64- Charges de personnel
Rémunération des personnels
Organismes sociaux (détailler) :
Fonds européens
L'agence de services et de paiement
(ex-CNASEA -emplois aidés)
Charges sociales
Autres charges de personnel
Autres établissements publics
Aides privées
65- Autres charges de gestion courante
75 - Autres produits de gestion
courante
Dont cotisations, dons manuels ou legs
66- Charges financières
67- Charges exceptionnelles
68- Dotation aux amortissements
CHARGES INDIRECTES
Charges fixes de fonctionnement
Frais financiers
Autres
TOTAL DES CHARGES
86- Emplois des contributions volontaires en
nature
Secours en nature
Mise à disposition gratuite de biens et
prestations
Personnel bénévole
TOTAL
Montant
76 - Produits financiers
78 – Reprises sur amortissements
et provisions
TOTAL DES PRODUITS
CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES
87 - Contributions volontaires en
nature
Bénévolat
Prestations en nature
Dons en nature
TOTAL
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4. DESCRIPTION DU PREVISIONNEL DE FONCTIONNEMENT POUR 2017
A remplir que dans le cas où vous sollicitez une subvention pour le fonctionnement général de l’association.
Description du budget de fonctionnement
Montant de la subvention de fonctionnement demandée :
Décrire les postes de dépenses de fonctionnement
Public (s) cible(s) par les activités proposées par l’association, ainsi que l’intérêt pour la commune
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4.1 BUDGET PREVISIONNEL DE FONCTIONNEMENT POUR 2017
A remplir que dans le cas où vous sollicitez une subvention pour le fonctionnement général de l’association.
EXERCICE 2017
Date de début :
CHARGES
CHARGES DIRECTES
60 – Achats
Prestations de services
Achats matières et fournitures
Autres fournitures
Montant
Date de fin :
PRODUITS
RESSOURCES DIRECTES
70 – Vente de produits finis, de
marchandises, prestations de
services
74- Subventions d’exploitation
Etat : préciser le(s) ministère(s)
sollicité(s)
61 - Services extérieurs
Locations
Entretien et réparation
Assurance
Documentation
Région(s) :
Département(s) :
62 - Autres services extérieurs
Rémunérations intermédiaires et honoraires
Publicité, publication
Déplacements, missions
Services bancaires, autres
Intercommunalité(s) :
Commune(s) :
-
63 - Impôts et taxes
Impôts et taxes sur rémunération,
Autres impôts et taxes
Organismes sociaux (détailler) :
Fonds européens
64- Charges de personnel
Rémunération des personnels
L'agence de services et de paiement
(ex-CNASEA -emplois aidés)
Charges sociales
Autres charges de personnel
65- Autres charges de gestion courante
Autres établissements publics
Aides privées
75 - Autres produits de gestion
courante
Dont cotisations, dons manuels ou legs
66- Charges financières
67- Charges exceptionnelles
68- Dotation aux amortissements
CHARGES INDIRECTES
Charges fixes de fonctionnement
Frais financiers
Autres
TOTAL DES CHARGES
86- Emplois des contributions volontaires en
nature
Secours en nature
Mise à disposition gratuite de biens et
prestations
Personnel bénévole
TOTAL
Montant
76 - Produits financiers
78 – Reprises sur amortissements
et provisions
TOTAL DES PRODUITS
CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES
87 - Contributions volontaires en
nature
Bénévolat
Prestations en nature
Dons en nature
TOTAL
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5. DESCRIPTION DE L’ACTION SPECIFIQUE N° …...
Description du projet (2 pages)
A DUPLIQUER AUTANT DE FOIS QUE NECESSAIRE
 Nouvelle action
Date de début de mise en œuvre de l’action :
 Renouvellement d’une action
Date de fin de l’action :
Personne responsable de l’action :
Nom : .................................................................. Prénom : .....................................................................................
Fonction : .................................................................................................................................................................
Téléphone : ......................................................... Courriel : .....................................................................................
Contexte :
Présentation de L’action
Intitulé du projet
Lieux
Dates
Objectifs de l'action
10/14
Objectifs de l'action (suite)
Moyens humains
Moyens matériels
Moyens Financiers
Public visé
Communication
Evaluation de l’action
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5.1 BUDGET PREVISIONNEL DE L’ACTION SPECIFIQUE N° …...
A remplir que dans le cas où vous sollicitez une subvention pour une action spécifique.
A DUPLIQUER AUTANT DE FOIS QUE NECESSAIRE (un budget et une fiche par action)
EXERCICE 2017
Libellé de l’action :
Date de début :
CHARGES
CHARGES DIRECTES
60 – Achats
Prestations de services
Achats matières et fournitures
Autres fournitures
Montant
Date de fin :
PRODUITS
RESSOURCES DIRECTES
70 – Vente de produits finis, de
marchandises, prestations de
services
74- Subventions d’exploitation
Etat : préciser le(s) ministère(s)
sollicité(s)
61 - Services extérieurs
Locations
Entretien et réparation
Assurance
Documentation
Région(s) :
Département(s) :
62 - Autres services extérieurs
Rémunérations intermédiaires et honoraires
Publicité, publication
Déplacements, missions
Services bancaires, autres
Intercommunalité(s) :
Commune(s) :
-
63 - Impôts et taxes
Impôts et taxes sur rémunération,
Autres impôts et taxes
64- Charges de personnel
Rémunération des personnels
Organismes sociaux (détailler) :
Fonds européens
L'agence de services et de paiement
(ex-CNASEA -emplois aidés)
Charges sociales
Autres charges de personnel
Autres établissements publics
Aides privées
65- Autres charges de gestion courante
75 - Autres produits de gestion
courante
Dont cotisations, dons manuels ou legs
66- Charges financières
67- Charges exceptionnelles
68- Dotation aux amortissements
CHARGES INDIRECTES
Charges fixes de fonctionnement
Frais financiers
Autres
TOTAL DES CHARGES
86- Emplois des contributions volontaires en
nature
Secours en nature
Mise à disposition gratuite de biens et
prestations
Personnel bénévole
TOTAL
Montant
76 - Produits financiers
78 – Reprises sur amortissements
et provisions
TOTAL DES PRODUITS
CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES
87 - Contributions volontaires en
nature
Bénévolat
Prestations en nature
Dons en nature
TOTAL
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6. PIECES A JOINDRE AU DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION
Le dossier est à retourner au plus tard le 31/01/2017, délai de rigueur.
Les statuts régulièrement déclarés (signés et datés)
Récépissé de déclaration en Sous-Préfecture
Publication au Journal Officiel
Copie
Copie
Copie
Date limite
remise pièces
31/01/2017
31/01/2017
31/01/2017
La liste des membres du Bureau et du Conseil d’Administration
Copie
31/01/2017


Copie
Original
31/01/2017
31/01/2017




Pièces à fournir
Déclaration INSEE
RIB, portant une adresse correspondant à celle du n°SIRET.
Type
Association
Administration






AUTRES PIECES OBLIGATOIRES DANS LE CADRE DE LA PRESENTE DEMANDE DE SUBVENTION
Echéancier /
Association
Administration
Pièces à fournir
Type
date limite
remise pièces
Pour les associations employant du personnel, nous joindre les
dernières attestations de régularité (URSSAF et CRR) datant de
moins de 3 mois ainsi que le dernier compte rendu de la
déclaration annuelle de données sociales (DADS).
Lettre de demande de subvention adressée à Monsieur le Maire
de Petite-Ile
Si le présent dossier n’est pas signé par le représentant légal de
l’association, le pouvoir de ce dernier au signataire
Le PV de l’Assemblée Générale Ordinaire, la liste d’émargement
des présents et les procurations éventuelles incluant le rapport
moral, rapport d’activités et les comptes annuels approuvés du
dernier exercice clos (bilan, compte résultat et annexes).
Un compte rendu financier par action (CERFA N°15059*01) si la
commune a financé une ou plusieurs actions spécifiques pour
2016 détaillant les montants prévisionnels/réalisés, le
pourcentage d’écart prévu/réalisé pour chacun des postes de
dépenses et recettes et la justification des écarts significatifs.
Un compte rendu qualitatif des actions spécifiques de 2016
Pour les associations percevant plus de 153 000 € de subventions
publiques, joindre le rapport du Commissaire aux comptes, les
comptes annuels (bilan, compte de résultat, annexes) certifiés par
celui-ci, ainsi que la facture attestant l’insertion des comptes au
Journal officiel
Pour toute nouvelle modification apportée aux statuts de
l’association, ou aux personnes chargées de l’administration nous
renvoyer les nouveaux statuts, une copie de la déclaration en
Préfecture indiquant la composition du bureau complet ainsi que
le récépissé de modification de la Sous-Préfecture.
Copie
31/01/2017


Original
31/01/2017


Original
31/01/2017


Copie
30 juin 2017


Original
30 juin 2017


Original
Dans les 2 mois
qui suit la fin de
l’action


Copie
30 juin 2017


Copie
Dans les 3 mois
qui suit la
modification


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7. DECLARATION SUR L’HONNEUR
Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande (initiale ou renouvellement) quel que soit
le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n’est pas le représentant légal de l’association, joindre
le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci.
Je soussigné(e), (nom et prénom) :
représentant(e) légal(e) de l’association :

certifie que l’association est régulièrement déclarée

certifie que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi
que des cotisations et paiements correspondants ;

certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble
des demandes de subventions déposées auprès d’autres financeurs publics ainsi que l’approbation du
budget par les instances statutaires ;

demande une subvention de :

précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire de
l’association :
€
Nom du titulaire du compte :
Banque :
Domiciliation :
Code Banque
Fait, le
Code guichet
Numéro de compte
Clé RIB
à
Nom, Prénom, Qualité, Signature et cachet de
l’association
Attention
Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du
code pénal.
Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux
libertés s’exerce auprès du service de la Vie Associative de la Mairie de Petite Ile.
14/14