dossier de demande de subvention 2017

DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION 2017
NOM DE L’ASSOCIATION
 Première demande  Renouvellement d’une demande
DOSSIER A COMPLETER ET A RETOURNER AVANT LE 31/01/2017 ACCOMPAGNE
IMPERATIVEMENT DE TOUTES LES PIECES DEMANDEES
Le respect de ce délai est nécessaire pour garantir l’instruction de votre demande de subvention dans le cadre de la
préparation du budget primitif 2017.
VOTRE DEMANDE DE SUBVENTION CONCERNE MONTANT
 Fonctionnement global de l’association
€
 Financement d’une action ou d’un projet spécifique
€
MONTANT TOTAL SOLLICITE
€
La ville étudie les demandes et attribue les subventions en cohérence et en complémentarité avec les diverses
politiques qu’elle a définies.
La subvention n'est pas automatiquement attribuée ou renouvelée. La décision est à l'appréciation de la
collectivité et dépend notamment de l’intérêt du projet et de ses capacités budgétaires.
Aussi, la première démarche pour une association consiste à faire connaître ses activités et son projet auprès de
la Municipalité. Pour ce faire, l'Association devra constituer un dossier de demande de subvention précisant les objectifs
du projet, son contenu, les publics concernés, les moyens mis en œuvre, les points forts, etc.
L’instruction des dossiers de subventions se fera également au regard de la participation des associations à la
mise en place des politiques sportives, culturelles et d’animation que la ville a définie.
Le Service Vie Associative peut vous aider à remplir votre demande de subvention. Pour plus de
renseignements appelez au 0262 56 72 54.
DOSSIER COMPLET A RETOURNER à :
Monsieur le Maire de la Commune de PETITE-ILE
Secrétariat Général
Hôtel de ville de Petite-Ile
192, rue Mahé de Labourdonnais
B.P. 28 97429 Petite-Ile
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1. DESCRIPTION DE L’ASSOCIATION
SECTEUR D’ACTIVITE
Sport, loisirs Culture, loisirs Animation de
quartier
Social &
Economie
Tourisme Autre
(à préciser)
Identification
NOM :
SIGLE :
Objet statutaire:
Activités principales de l’association :
L’association est-elle (cocher la case) :
 Nationale  Départementale
 Régionale  Locale
Adresse du siège social :
Code Postal : Commune :
Téléphone : / / / / Télécopie : / / / /
Courriel : @
Site Internet :
Adresse locale de l’association, si différente du siège :
Code postal : Commune :
Tel : / / / / Courriel : @
Courriers concernant la demande de subvention 2017 à envoyer à : Siège  ou Adresse locale 
Identification du représentant légal (Président ou autre personne désignée par les statuts) :
Mme M 
Nom : Prénom :
Fonction :
Tel : / / / / Courriel : @
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Identification de la personne chargée du présent dossier :
Mme M 
Nom : Prénom :
Fonction :
Tel : / / / / Courriel : @
Informations juridiques :
Date de déclaration en préfecture : Lieu de déclaration :
Date de parution au Journal Officiel : N° RNA :
N° SIRET : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code APE : . . . . . . .. . . . .. . . .. . .
N° de police d’assurance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de déclaration d’établissement d’APS :
Autorité d’agrément :
N° d’Agrément :
Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association : (Indiquer le nom complet, ne pas utiliser de
sigle)
Votre association est-elle reconnue d'utilité publique ? Oui  Non 
Si oui, date de publication au Journal Officiel :
Membres du conseil d’administration
Fonctions Noms Prénoms Adresse
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Adhérents
Adhérents et / ou licenciés (2016)
- de 11 ans 12 à 18 ans 18 à 35 ans 35 ans et +
TOTAL
Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes
Petite-Ilois
Non Petite-Ilois
TOTAL
Contribution financière des adhérents et / ou licenciés de l’association (2016)
LA COTISATION
et/ou
L’ ADHESION
Montant de l’adhésion et/ou cotisation
Jeune Adulte Loisir Autre (Préciser)
€ € € €
Périodicité de cette adhésion et/ou cotisation
Mensuelle Trimestrielle Semestrielle annuelle
LA LICENCE
Montant de la licence (2016)
Jeune Adulte Loisir Autre (Préciser)
€ € € €
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2. RESSOURCES DE L’ASSOCIATION
Matériels ou avantages en nature :
Historique des principaux financements de l’association
Co-financement Contributions privées TOTAL
DES
RECETTES
Commune
de Petite-
Ile
Autres
Communes
Conseil
Général
Conseil
Régional État Europe Autres Cotisations
Mécénat
/
Sponsoring
Dons
2016
2015
2014
Autres informations
Votre association a-t-elle recours aux services d’un expert comptable ? Oui  Non 
Si oui, préciser son nom, prénom et adresse
Votre association dispose-t-elle d'un commissaire aux comptes ? Oui  Non 
Si oui, préciser son nom, prénom et adresse
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Locaux mis à disposition par la commune de Petite-Ile (2016)
Type de structure Désignation du local Nombre d’heures
hebdomadaires
Coût annuel (si
communiqué)