rapport d´information

N° 263
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 2010-2011
Enregistré à la Présidence du Sénat le 26 janvier 2011
RAPPORT D´INFORMATION
FAIT
au nom de la mission commune d’information (1) sur la prise en charge de la
dépendance et la création du cinquième risque,
Par M. Alain VASSELLE,
Sénateur.
(1) Cette mission commune d’information est composée de : M. Philippe Marini, président ;
MM. Paul Blanc, Bernard Cazeau, Jean-Jacques Jégou, Gérard Miquel, vice-présidents ; Mme Sylvie
Desmarescaux, MM. Guy Fischer, Gilbert Barbier, secrétaires ; M. Alain Vasselle, rapporteur ;
MM. Jean-Paul Amoudry, Mme Michèle André, MM. François Autain, Mme Claire-Lise Campion,
MM. Auguste Cazalet, Jean-Pierre Demerliat, Mme Muguette Dini, M. Éric Doligé, Mme Bernadette
Dupont, MM. Jean-Pierre Godefroy, Charles Guené, Claude Haut, Mme Marie-Thérèse Hermange,
MM. André Lardeux, Dominique Leclerc, Alain Milon, Albéric de Montgolfier, Mme Michèle
San Vicente-Baudrin et M. François Trucy.

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SOMMAIRE
Pages
AVANT-PROPOS ......................................................................................................................... 11
I. RAPPEL DES PRINCIPALES OBSERVATIONS ET RECOMMANDATIONS
DE LA MISSION...................................................................................................................... 13
A. UN PANORAMA DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DÉPENDANCE
QUI MONTRAIT QUE LE STATU QUO N’ÉTAIT PAS TENABLE À TERME ..................... 13
1. Un accroissement significatif de l’effort de solidarité en faveur des personnes âgées
dépendantes ............................................................................................................................ 13
a) La création de l’allocation personnalisée d’autonomie avait permis de solvabiliser
une demande forte de nos concitoyens................................................................................ 13
b) L’effort de création de places et de médicalisation au sein des établissements
d’hébergement pour personnes âgées dépendantes plaçait la France en bonne
position par rapport à ses voisins européens ....................................................................... 14
(1) La politique de conventionnement ....................................................................................... 15
(2) Les plans pluriannuels ....................................................................................................... 16
c) Parallèlement, la dépense publique en direction des personnes âgées dépendantes
avait suivi une courbe extrêmement dynamique.................................................................. 18
2. Mais une prise en charge qui pouvait être largement améliorée ............................................. 20
a) Anticiper les effets du vieillissement de la population ........................................................ 20
b) Améliorer la prise en charge de la perte d’autonomie ......................................................... 23
c) Repenser la gouvernance .................................................................................................... 26
3. Une contrainte majeure : le contexte financier et humain ....................................................... 27
4. Un développement insuffisant du marché assurantiel.............................................................. 28
a) Deux fondements alternatifs à la garantie : prévoyance et épargne ..................................... 28
(1) Les contrats de risque pur, à fonds perdus ............................................................................ 28
(2) Les contrats « mixtes » épargne et dépendance...................................................................... 29
b) Cinq millions de personnes couvertes en 2010.................................................................... 30
c) Un marché segmenté entre contrats d’assurance ou contrats mutualistes d’une part,
et contrats individuels ou collectifs, d’autre part ................................................................ 30
(1) Un marché assurantiel principalement orienté sur la garantie principale ................................... 30
(2) Une prédominance des adhésions individuelles ..................................................................... 31
(3) Une dualité de gestion, annuelle ou viagère .......................................................................... 32
d) Un marché concentré mais une offre de produits dispersée................................................. 34
e) Un ralentissement du développement du marché dépendance ............................................. 34
B. PARTANT DE CE CONSTAT, LA MISSION AVAIT PROPOSÉ PLUSIEURS
PISTES DE RÉFLEXION.......................................................................................................... 36
1. Un effort plus équitable en direction des bénéficiaires de l’Apa à domicile ............................ 36
a) Améliorer la grille Aggir pour parvenir à un usage uniforme de cet outil ........................... 36
b) Relever les plafonds d’aide de façon ciblée pour les personnes isolées et les
patients atteints d’Alzheimer .............................................................................................. 36
c) Permettre une revalorisation des plans d’aide ..................................................................... 36
d) Solliciter les patrimoines les plus élevés............................................................................. 37
2. Un reste à charge plus maîtrisé et une dépense plus efficace en établissements
d’hébergement ........................................................................................................................ 37
a) Etablir une échelle dégressive de versement de l’Apa en établissement et adapter
les dépenses fiscales existantes........................................................................................... 37
b) Transférer des postes de dépenses aujourd’hui à la charge des personnes hébergées
sur les sections soins ou la section dépendance................................................................... 38

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c) Accroître l’efficience de la dépense de soins en établissement............................................ 39
d) Réallouer pour partie au secteur médico-social les ressources de CSG
correspondant aux excédents à venir de la branche famille................................................. 40
3. Une articulation à définir entre le socle solidaire et l’étage de financement
assurantiel .............................................................................................................................. 40
4. Une gouvernance à renforcer et à simplifier ........................................................................... 42
a) Clarifier les champs de compétences des différents acteurs ................................................ 42
b) Eriger les départements en véritables responsables de la politique médico-sociale ............. 43
c) Réajuster, entre l’Etat et les départements, les modalités de financement de la prise
en charge des personnes âgées dépendantes........................................................................ 43
II. LES AVANCÉES INTERVENUES DEPUIS 2008 VONT, POUR UNE LARGE
PART, DANS LE SENS DES PROPOSITIONS DE LA MISSION....................................... 45
A. DANS L’ATTENTE D’UNE RÉFORME PLUS GLOBALE, PLUSIEURS
DISPOSITIONS RELATIVES À LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES
DÉPENDANTES ONT ÉTÉ ADOPTÉES.................................................................................. 45
1. La poursuite de l’effort consacré à la prise en charge de la dépendance ................................ 45
a) La progression de l’Ondam médico-social .......................................................................... 45
b) La poursuite des plans « Solidarité-Grand Age » et Alzheimer........................................... 47
2. La réforme de la tarification des Ehpad dans le cadre de la loi de financement de la
sécurité sociale pour 2009 ...................................................................................................... 54
a) La tarification à la ressource............................................................................................... 54
b) L’expérimentation de la réintégration des médicaments dans le tarif soins des
Ehpad ................................................................................................................................. 58
3. Un bouleversement de la gouvernance du secteur médico-social dans le cadre de la
loi HPST ................................................................................................................................. 61
4. Les avancées en matière de professionnalisation accrue des personnels................................. 67
B. PARALLÈLEMENT À CES AVANCÉES LÉGISLATIVES, LA PRISE EN CHARGE
DE LA DÉPENDANCE A CONTINUÉ À FAIRE L’OBJET DE NOMBREUX
TRAVAUX................................................................................................................................ 69
1. L’actualisation du rapport particulier de 2005 de la Cour des comptes consacré aux
personnes âgées...................................................................................................................... 70
2. La mission d’information mise en place à l’Assemblée nationale............................................ 71
a) Un constat largement partagé.............................................................................................. 71
b) Des pistes de réflexion similaires ....................................................................................... 72
c) Certaines divergences néanmoins ....................................................................................... 72
3. La mission présidée par Pierre Jamet sur les finances départementales ................................. 75
III. DES PRÉCONISATIONS QUI DEMEURENT D’ACTUALITÉ ET DES
CHANTIERS QUI RESTENT À OUVRIR............................................................................. 76
A. PLUSIEURS QUESTIONS RESTENT EN SUSPENS ............................................................... 76
1. Les marges de progrès en matière de qualité de la prise en charge sont encore
grandes................................................................................................................................... 76
a) Le coût très élevé du reste à charge en établissement.......................................................... 76
b) Les plans pluriannuels : des objectifs trop ambitieux ? ....................................................... 77
c) Des places inégalement réparties sur le territoire ................................................................ 80
d) Les difficultés du secteur de la prise en charge à domicile.................................................. 82
2. La question du financement de la prise en charge de la dépendance reste entière dans
un contexte financier et budgétaire encore plus contraint....................................................... 87
a) Une question essentielle déjà en 2008................................................................................. 87
b) Une dégradation du contexte budgétaire et financier .......................................................... 87
3. Le poids des dépenses consacrées à la prise en charge des personnes âgées
dépendantes s’accroît dans le budget des départements.......................................................... 90
a) La situation financière globalement difficile des départements........................................... 90
(1) La forte augmentation des dépenses sociales à la charge des départements ............................... 90

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(2) Un effet de ciseaux accentué ces deux dernières années par la diminution du produit des
droits de mutation à titre onéreux........................................................................................ 97
b) Des situations particulières inquiétantes ............................................................................. 97
c) Le dispositif mis en place en loi de finances rectificative pour 2010, une mesure
qui ne peut être que transitoire............................................................................................ 98
B. FACE À CE CONSTAT, PLUSIEURS DES PROPOSITIONS INITIALES DE LA
MISSION DEMEURENT D’ACTUALITÉ TANDIS QUE D’AUTRES MÉRITENT
D’ÊTRE COMPLÉTÉES OU MODIFIÉES ...............................................................................100
1. Les orientations liminaires : privilégier un financement mixte de la prise en charge
de la perte d’autonomie ..........................................................................................................101
a) Cinquième branche ou cinquième risque ?..........................................................................101
b) Les logiques de compensation du handicap et de la dépendance des personnes
âgées sont différentes .........................................................................................................102
2. Renforcer la démarche de prévention de la perte d’autonomie................................................102
3. Améliorer l’évaluation des besoins et la solvabilisation des personnes âgées
dépendantes maintenues à domicile ........................................................................................103
a) Améliorer l’évaluation des besoins des personnes âgées en perte d’autonomie et la
gestion de l’Apa .................................................................................................................103
(1) Revoir la grille Aggir pour parvenir à un usage uniforme de cet outil sur tout le territoire
et mieux prendre en compte la spécificité des maladies neurodégénératives..............................103
(2) Harmoniser les processus d’instruction, de décision et de contrôle de l’Apa .............................106
b) Améliorer de façon ciblée la solvabilisation des personnes âgées dépendantes à
domicile en sollicitant les patrimoines les plus élevés ........................................................107
(1) Relever les plafonds d’aide de façon ciblée et permettre une revalorisation des plans
d’aide ..............................................................................................................................107
(2) Maintenir le Gir 4 dans le dispositif de l’Apa........................................................................107
(3) Solliciter les patrimoines les plus élevés ..............................................................................108
c) Progresser dans la régulation du secteur de l’aide à domicile..............................................109
4. Mieux maîtriser le reste à charge et assurer une dépense plus efficace en
établissement ..........................................................................................................................111
a) La maîtrise du reste à charge...............................................................................................111
b) Etablir une échelle dégressive de versement de l’Apa en établissement..............................112
c) Accroître l’efficience de la dépense de soins en établissement............................................113
d) Mettre en place des référentiels de coûts d’hébergement et rendre ces référentiels
opposables..........................................................................................................................114
5. Rechercher de nouvelles recettes éventuelles en prenant en considération la situation
globale des finances publiques................................................................................................115
6. Généraliser la couverture assurantielle sur une base volontaire.............................................118
a) Ecarter le recours à l’assurance obligatoire.........................................................................118
b) Optimiser le marché des produits d’assurance à vocation d’épargne au profit de la
dépendance.........................................................................................................................122
(1) Réorienter les contrats à adhésion individuelle vers la garantie dépendance..............................122
(2) Développer les contrats d’assurance dépendance d’entreprise .................................................124
c) Utiliser les contrats complémentaires santé comme vecteur de diffusion de la
garantie dépendance ...........................................................................................................125
d) Prévoir un plan d’information pédagogique et ciblé............................................................126
e) Définir un contrat « socle » établi dans le cadre d’un partenariat « public-privé » .............127
(1) Créer une définition commune ............................................................................................127
(2) Labelliser les contrats ........................................................................................................127
(3) Instaurer une gouvernance efficiente....................................................................................128
f) Etudier les conditions de la pérennité de la couverture : la transférabilité des
contrats...............................................................................................................................129
(1) Du point de vue de l’assureur .............................................................................................129
(2) Du point de vue de l’assuré : garantie annuelle ou viagère......................................................130
(3) Du point de vue de l’entreprise ...........................................................................................130