DOSSIER de demande de subvention Convention de Massif

L’Europe – l’Etat
Les Régions : Alsace, Franche-Comté, Lorraine
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Demande de subvention « Massif des Vosges »
La présente demande tient lieu simultanément de demande au titre :
- du Programme Opérationnel Lorraine FEDER 2007-2013
- de la Convention Interrégionale du Massif des Vosges 2007-2013
Transmission de la demande
Le dossier dûment rempli, daté et signé par le maître d'ouvrage doit impérativement être
adressé comme suit :
Un exemplaire papier (format A4 pour les textes, A4 ou A3 pour les plans), accompagné
impérativement de l’ensemble des pièces nécessaires à l’examen du dossier (devis, RIB,
etc.) dont la liste est rappelée en annexe 3 :
 à la Préfecture du département1
 au Commissariat à l'aménagement, au développement et la protection
du Massif des Vosges.
Un exemplaire papier du dossier au Conseil régional et Conseil général2, co-financeurs
potentiels de l’opération.
1. Le département du lieu de dépôt est celui du siège du maître d’ouvrage.
2. Région et département du siège du maître d’ouvrage

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Programme Opérationnel FEDER
Convention Interrégionale de Massif
- Massif des Vosges -
Intitulé de l’opération :
Coût total du projet (préciser HT ou TTC) :
Montant de subvention sollicité par le maître d’ouvrage :
C OORDONNEES DU MAITRE D ' OUVRAGE
Nom ou raison sociale:
Activité, objet social :
Adresse :
Adresse email :
Tél. : Fax :
Nom du responsable à contacter :
Forme juridique :
Collectivité locale (préciser) :
Association
Entreprise
- effectif (dont femmes) :
- secteur d’activité :
Organisme consulaire
Particulier
Autres (SEM, GIP, … à préciser)
SIRET :
Récupération de la TVA Oui Non

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Partenaires :
Organisme Nom du responsable Adresse
UNIQUEMENT POUR LES ENTREPRISES :
- L’entreprise appartient-elle à un groupe ?  OUI  NON
Si oui lequel ? :
Préciser le % détenu de capital :
- Effectifs salariés actuels de l’entreprise :
Pour l’année N-1 :
Chiffre d’affaires :
Excédent brut d’exploitation :
Résultat d’exploitation :
Résultat net :
Capitaux propres :
Dettes financières :
Crédits de trésorerie :
Total du bilan :
Pour les entreprises et organismes ayant une activité dans un secteur concurrentiel, liste
des aides attribuées par des personnes publiques, collectivités locales, Etat, Union
européenne… (ex : subventions, bonifications d’intérêt, exonérations fiscales…) obtenues
durant les 3 dernières années avec origine, objet, montant (ou état néant) (cet état est
nécessaire à la vérification de la règle européenne de minimis).
Origine de l’aide Dénomination et objet de
l’aide Montant
Aides obtenues durant les 3
dernières années

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Aides sollicitées pour le
projet
Autres (le cas échéant)
Total
P RESENTATION DU PROJET
Objectifs poursuivis :
Justification du caractère interrégional du projet :
Régions du Massif concernées :
Région Alsace
Région Franche Comté
Région Lorraine
Prise en compte des priorités communautaires (cocher au minimum 2 cases)
- sur l’emploi et sur la formation (en nombre) :
- sur le développement durable (quantitatif) :
- sur l’égalité des chances hommes/femmes :
- sur l’innovation :
- autres :

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Critères environnementaux : pour les projets d’investissement, le porteur de projets
apportera un argumentaire technique concernant les sujets suivants :
- maîtrise de l’énergie et utilisation des énergies renouvelables ;
- maîtrise de l’espace foncier ;
- prise en compte de la biodiversité ;
- intégration paysagère du projet.
Cet argumentaire sera accompagné d’une localisation précise du projet (localisation IGN,
plans) et de photos du site de réalisation du projet.
C ONTENU DE L ' OPERATION
Résumé du projet : (1 page minimum, 3 pages maximum). Vous avez la possibilité de
joindre en annexe une description plus complète, des plans, des cartes, etc.
Localisation précise de l'opération : (Uniquement pour les projets d’investissement)
Mesures prévues pour assurer la publicité de l’intervention des Fonds nationaux à
l’aménagement et au développement du territoire ou des Fonds européens :
Calendrier prévisionnel :
- Durée :
- Commencement d’exécution :
- Fin d’exécution prévue :
- Prévision de tranches fonctionnelles :
- Projet dont la réalisation est supérieure à un an : préciser ci-dessous l’état
prévisionnel de réalisation des dépenses par exercice