Prise en charge des complications infectieuses de la maladie

Prise en charge des
complications infectieuses
de la maladie diverticulaire
R esum e
La maladie diverticulaire serait dans les pays d evelopp es li ee au r egime pauvre en
fibres. C’est un enjeu de sant e publique, puisque la fr equence de la diverticulose
colique augmente avec l’^ age et atteint une fr equence de plus de 60 %  al’
^
age de
80 ans dans la population g en erale. La maladie diverticulaire touche le sigmoı¨de
dans plus de 90 % des cas. Les complications infectieuses sont les plus
fr equentes et rev^ etent divers tableaux depuis la diverticulite non compliqu ee
jusqu’ alap eritonite stercorale. Le traitement  a vis ee curative des pouss ees non
compliqu ees repose sur le traitement antibiotique. Celui des pouss ees compli-
qu ees peut associer au traitement m edical un drainage radiologique ou justifier
une intervention chirurgicale en urgence en cas de p eritonite. La voie d’abord
laparoscopique a  et er ecemment d evelopp ee pour traiter les p eritonites
diverticulaires non stercorales chez des malades immunocomp etents. Sa place
r eelle reste  ad efinir. L’intervention de Hartmann reste la r ef erence dans la
p eritonite stercorale et lorsque les conditions ne sont pas favorables. Une
meilleure connaissance de l’histoire de la maladie a permis de remettre en cause
les indications de chirurgie prophylactique  a distance de plusieurs pouss ees de
diverticulite. En effet, les pouss ees graves sont inaugurales, les pouss ees
ult
erieures ont une fr equence faible et une mortalit e comparable  a celle de la
chirurgie prophylactique. Les malades transplant es, immunod eprim es ou devant
prendre des traitements qui augmentent le risque de perforation (AINS,
corticoı¨des...) pourraient n ecessiter une r esection sigmoı¨dienne prophylactique
m^ eme si le b en efice de cette attitude n’a pas  et ed emontr e. La chirurgie  a
distance des pouss ees a maintenant pour but de traiter les complications de la
maladie (fistule, st enose symptomatique), en cas de doute diagnostique avec un
cancer colique ou d’exceptionnelles pouss ees it eratives invalidantes par leur
fr equence. La laparoscopie est la voie d’abord privil egi ee dans les sigmoı¨decto-
mies r ealis ees  a distance des pouss ees.
nMots cl es : diverticule colique, diverticulite, p eritonite, sigmoı¨dectomie, traitement, lavage
p eriton eal laparoscopique
Abstract
Diverticular disease is due to the low fiber diet in developed countries. This is a
public health issue since the frequency of diverticular disease increases with age
and reached a frequency of more than 60% at the age of 80 years in the general
population. Diverticular disease affects the sigmoid colon in 90% of cases.
Infectious complications are the most frequent with various presentations from
the uncomplicated diverticulitis to faecal peritonitis. Curative treatment of
uncomplicated diverticulitis is based on antibiotic treatment. The treatment of
complicated diverticulitis may involve medical treatment associated to a
radiological drainage or to emergency surgery especially in cases of peritonitis.
Management of colonic
diverticular disease
infectious complications
Richard Douard, Philippe Wind
H^ opital Avicenne
service de chirurgie g en erale et digestive,
125, rue de Stalingrad,
93006 Bobigny ;
UFR SMBH,
Universit e Paris XIII,
Bobigny
e-mail : <[email protected]>
HEPATO
y
GASTRO
et Oncologie digestive
Tir es- a-part : R. Douard
Pour citer cet article : Douard R, Wind P. Prise en charge des complications infectieuses de la
maladie diverticulaire. H epato Gastro 2012 ; 19 : 419-425. doi : 10.1684/hpg.2012.0737
doi: 10.1684/hpg.2012.0737
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La maladie diverticulaire pose un r
eel probl eme
de sant e publique en raison de sa grande fr equence
qui augmente avec l’^ age et atteint plus de 60 % de la
population de plus de 80 ans [1]. C’est une maladie de
civilisation li ee  a la modification des habitudes alimentaires
dans les pays d evelopp es, qui touche principalement le
c^ olon gauche dans les pays occidentaux et le c^ olon droit
dans les pays asiatiques [2].
‘‘ La maladie diverticulaire pose un re´el
proble`me de sante´ publique en raison de sa
grande fre´quence qui augmente avec l’aˆge’’
Plus de 99 % des malades atteints de diverticulose ont une
atteinte du sigmoı¨de [3]. Cette atteinte est responsable de
sympt^ omes qu’il est difficile de diff erencier d’une colopa-
thie fonctionnelle et de complications infectieuses et
h emorragiques. La complication infectieuse la plus cou-
rante est la diverticulite sigmoı¨dienne. La prise en charge
des pouss ees de diverticulite non compliqu ees est domin ee
par le traitement m edical, alors que les p eritonites d’origine
diverticulaire requi erent un traitement chirurgical. Depuis
1969 et les travaux de Parks [4], la chirurgie prophylactique
de la maladie diverticulaire  etait d efendue chez les malades
ayant eu plusieurs pouss ees ou une pouss ee s ev ere
pour pr evenir la survenue de nouvelles pouss ees r eput ees
moins sensibles au traitement m edical. Il  etait consid er e
que le risque de r ecidive apr es une premi ere pouss ee
de sigmoı¨dite  etait de 20 % et apr es deux pouss ees
de 40 %. Les pouss ees s ev eres  etaient r eput ees r ecidiver
dans pr es de 40 % des cas [5]. Cette attitude avait
inspir e les recommandations notamment am ericaines et
franc¸aises [4-7]. R ecemment, une meilleure connaissance
de la maladie a permis de remettre en cause le bien-fond e
des indications prophylactiques, ce qui entraı
ˆne un certain
d ecalage entre les recommandations professionnelles et les
donn ees scientifiques actuelles.
Le but de la pr esente revue est de faire le point sur la prise
en charge curative et pr eventive des pouss ees de
diverticulites et de leurs complications  a la lumi ere des
donn ees r ecentes de la litt erature.
Ge´ne´ralite´s, histoire de la maladie
Les connaissances sur l’histoire de la maladie
ont beaucoup e´volue´
Un diverticule colique est une hernie de la muqueuse  a
travers la paroi colique au niveau des points de faiblesse
que constitue le passage des vaisseaux dans la musculeuse
[8]. Une hyperpression dans la lumi ere colique en serait la
cause [8], favoris ee par les habitudes alimentaires des pays
d evelopp es, c’est- a-dire un r egime riche en viande rouge et
pauvre en fibres [9]. Les complications infectieuses
appel ees diverticulites touchent 25 % des malades por-
teurs d’une diverticulose colique [8]. Ces pouss ees seraient
dues  a l’obstruction d’un diverticule par impaction de
selles. Du fait de la s ecr etion de mucus au sein du
diverticule obtur e, l’augmentation de la pression produirait
une ulc eration, une isch emie locale voire une perforation
de la muqueuse diverticulaire. La prise de corticost eroı¨des
(OR 2,74), d’AINS (RR 2,97) et d’antalgiques opiac es (OR
2,16) sont des facteurs de risque d emontr es de perforation
diverticulaire [10]. Le tabac a aussi  et e evoqu e comme
facteur de risque de diverticulite compliqu ee [11].
The laparoscopic approach has been recently developed to treat non-faecal
peritonitis in immunocompetent patients. The real place of this new technique
remains to be defined. The Hartmann procedure is the procedure of choice in the
fecal peritonitis and when conditions are not favourable. A better understanding
of the history of the disease has led to question the indications for prophylactic
surgery after several bouts of diverticulitis. Indeed, complicated diverticulitis are
inaugural, diverticulitis recurrence have a low frequency and a low mortality,
which is comparable to that of prophylactic surgery. Transplant patients,
immunocompromised patients or patients who need treatments that increase
the risk of perforation (NSAID, steroids...) may be proposed for prophylactic
sigmoid resection even if the benefit of this approach has not been
demonstrated. Elective surgery for diverticular disease is now intented to treat
complications (fistula, symptomatic stenosis), persistent diagnostic doubt with
colon cancer) or for rare patients having recurrent and disabling bouts of
diverticulitis. Laparoscopy is the preferred surgical approach in elective
sigmoidectomies.
nKey words: colon diverticular disease, diverticulitis, peritonitis, sigmoidectomy, treatment,
laparoscopic peritoneal lavage
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‘‘ Les diverticulites touchent 25 %
des malades porteurs d’une diverticulose
colique’’
Le dogme, longtemps d efendu,  etait que les pouss ees
successives  etaient de moins en moins sensibles au
traitement m edical et de plus en plus compliqu ees [4] ce
qui l egitimait les r esections chirurgicales prophylactiques.
A la lumi ere de la litt erature r ecente, l’histoire de la maladie
est diff erente de ce qui avait  et e rapport e initialement.
Plusieurs faits marquants sont maintenant bien  etablis :
–une premi ere pouss ee de diverticulite est suivie d’un taux
de r ecidive faible de 2 % par an et d’un risque d’une
intervention en urgence de 1 cas pour 2 000 patients-
ann ees de suivi [12]. Le taux de mortalit eli e a une r ecidive
compliqu ee est inf erieur  a celui de la chirurgie prophy-
lactique. Dans une s erie de 2010, le taux de pouss ees
compliqu ees apr es un premier  episode non compliqu ea
et e mesur e a 5 % avec un suivi de 5 ans [13] ;
–apr es un  episode de diverticulite, 20 % des malades
auront une r ecidive et 5 % auront deux nouveaux  episodes
ou plus [13] ;
–les r ecidives sont plus fr equentes dans les 12 mois apr es
une premi ere pouss ee [13] ;
–les formes compliqu ees sont inaugurales de la maladie
dans plus de 75 % des cas [14] ;
–les formes compliqu ees sont suivies d’un taux de r ecidive
faible en aucun cas sup erieur  a celui des pouss ees non
compliqu ees [13]. Les s eries de lavage colique laparosco-
piques pour p eritonite par perforation diverticulaire sans
sigmoı¨dectomie prophylactique ult erieure rapportent des
taux de r ecidive de seulement 2 % [15]. Dans une s erie de
2008, le taux de r ecidive apr es pouss ee compliqu ee a  et e
mesur e a 24 % contre 23 % apr es pouss ee non compliqu ee
[13] ;
–la maladie n’a pas une  evolution plus agressive chez les
sujets jeunes. Le risque de r ecidive est li e a une plus grande
dur ee d’ evolution de la maladie en raison de l’esp erance de
vie sup erieure et non  a une  evolutivit e diff erente [16] ;
–les patients transplant
es et sous corticoı¨des ont des taux
de diverticulites sup erieurs et la mortalit e associ ee  a ces
pouss ees est sup erieure  a la population g en erale [17].
Diagnostic des diverticulites
Le diagnostic de diverticulite sigmoı¨dienne repose clini-
quement sur une douleur de la fosse iliaque gauche (93-
100 % des cas) associ e adelafi evre (57-100 %) et  aun
syndrome inflammatoire biologique. L’hyperleucocytose
est observ ee dans 69  a 83 % des cas [8]. C’est le classique
tableau d’appendicite  a gauche. Des signes localis es ou
g en eralis es d’irritation p eriton eale et des signes de choc
peuvent ^ etre associ es en cas de diverticulite compliqu ee
d’une perforation ou d’un abc es. On distinguera la
diverticulite sigmoı¨dienne non compliqu ee des formes
compliqu ees de perforation (abc es, p eritonites) (figures 1
et 2). Le diagnostic positif et l’ evaluation du degr e
de s ev erit e reposent sur les signes cliniques et sur la
TDM abdominale (tableau 1) [18], qui a une sp ecificit ede
100 % et une sensibilit e de 97 % dans le diagnostic
de diverticulite [19]. On ne peut pas parler de pouss ee
de sigmoı¨dite prouv ee sans disposer d’un examen
tomodensitom etrique. Plusieurs classifications ont  et e
d evelopp ees pour d ecrire les stades des diverticulites, mais
la plus utilis ee est celle d’ Hinchey [20] qui classe les
pouss ees compliqu
ees en quatre stades (tableau 2).
‘‘ Une pousse´e n’est prouve´e que si
elle est affirme´e par un scanner’’
‘‘ Le diagnostic de diverticulite sigmoı¨dienne
repose sur le classique tableau
d’appendicite a` gauche’’
Traitement curatif des diverticulites
Le traitement antibiotique est la base
du traitement des diverticulites
Le traitement des pouss ees de diverticulite non compli-
qu ees repose sur une antibioth erapie de 7  a 10 jours qui
peut ^ etre administr ee par voie orale en ambulatoire en
l’absence de signe de gravit e. Les antibioth erapies
< 3 >
R
Figure 1. Coupe tomodensitom etrique montrant une diverticulite
perfor ee localement (air extradigestif).
421
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Diverticulite colique
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recommand ees associent p enicilline A et acide clavula-
nique ou c ephalosporine de 3
e
g en eration et imidazol e. En
cas d’allergie une fluoroquinolone est propos ee en
association avec un imidazol e. L’hospitalisation est pro-
pos ee en cas de gravit e clinique et/ou tomodensitom e-
trique. Il est classique d’associer un r egime sans r esidu
pendant la diverticulite. Le taux de succ es est de 70  a
100 % pour les diverticulites non compliqu ees [6, 7].
L’av enement de la TDM a permis de mettre en  evidence la
pr esence d’air extradigestif au contact du diverticule
incrimin e dans de nombreux cas. Lorsqu’une bonne
tol erance clinique de ces pouss ees compliqu ees est
observ ee, l’extension des indications du traitement m edical
est possible avec d’excellents r esultats. Les abc es de moins
de 5 cm r epondent r eguli erement au traitement m edical
seul  eventuellement prolong e. Les abc es de plus de 5 cm
peuvent justifier d’un drainage radiologique percutan een
association avec le traitement m edical. Le recours au
drainage a permis de r eduire les indications chirurgicales
pour les pouss ees Hinchey I. En cas d’ echec du traitement
m edical drainage radiologique, une intervention de
r esection sigmoı¨dienne avec anastomose, prot eg
ee ou
non, reste indiqu ee. Les abc es pelviens de plus de 5 cm
(Hinchey II) peuvent ^ etre drain es radiologiquement mais le
succ es est moins r egulier [6]. En cas d’ echec du traitement
m edical drainage radiologique, plusieurs techniques
sont propos ees : une r esection-anastomose, prot eg ee ou
non, un lavage-drainage laparoscopique. Lorsque le petit
bassin est trop inflammatoire et qu’un lavage-drainage
n’est pas envisageable, la r ealisation d’une intervention de
Hartmann peut s’av erer n ecessaire [6].
‘‘ Les abce`s de plus de 5 cm peuvent justifier
d’un drainage radiologique percutane´
en association avec le traitement me´ dical’’
Le lavage-drainage laparoscopique est une
technique prometteuse
L’av enement de la laparoscopie a permis le d eveloppement
d’une nouvelle technique de prise en charge des compli-
cations de la diverticulite. Un lavage laparoscopique sans
r esection peut-^ etre propos e, mais sa place parmi les autres
techniques reste  ad efinir. Dans une s erie de 100 malades
inclus prospectivement [15], le lavage a  et e propos e en cas
d’abc es r esistant au traitement m edical ou de p eritonite
non stercorale en remplacement du Hartmann ou de la
r esection sigmoı¨dienne avec r etablissement prot eg eou
non. Aucune r esection sigmoı¨dienne  a distance n’a  et e
propos ee conform ement aux connaissances r ecentes sur
cette maladie. Quatre-vingt douze pour cent des lavages
ont  et e effectu es apr es exclusion des p eritonites sterco-
rales, 2 malades ont  et er eop er es et 3 malades sont morts
dont deux  etaient immunod eprim es. Le lavage laparosco-
pique semble indiqu e en cas d’ echec du traitement d’un
abc es ou en cas de p eritonite purulente chez des malades
immunocomp
etents capables de supporter une deuxi eme
intervention en cas d’ echec.
Les diff erents traitements chirurgicaux n’ont  et e que
rarement compar es entre eux, aussi les choix restent-ils
indicatifs, li es  a l’exp erience des chirurgiens et surtout aux
co-morbidit es du malade op er e. L’existence d’une
< 3 >
R
Figure 2. Reconstruction frontale tomodensitom etrique du m^ eme
malade montrant l’air extradigestif au contact du foyer de sigmoı¨dite.
Tableau 1. Classification des diverticulites
complique´es selon Hinchey [20]
Stade Description
I Abce`s pe´ricolique ou me´sente´rique
II Abce`s pelvien collecte´
III Pe´ritonite purulente ge´ne´ralise´e
IV Pe´ritonite stercorale ge´ne´ralise´e
Tableau 2. Classification scannographique
des diverticulites [18]
Pousse´ e mode´re´e Pousse´e se´ve`re
Constatations E
´paississement de la
paroi colique <5mm
Infiltration de la graisse
pe´ricolique
Abce`s
Air extradigestif
Produit de contraste
extradigestif
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d efaillance multivisc erale et de comorbidit es importantes
doivent conduire  a eviter les anastomoses  a risque. Dans de
rares cas, la mise en colostomie de la perforation peut
s’av erer facile et constituer une alternative  a l’intervention
de r ef erence.
En cas de p eritonite purulente (Hinchey III), la r esection-
anastomose prot eg ee ou non est recommand ee. Le
lavage-drainage laparoscopique a  egalement  et e propos e
avec des r esultats prometteurs. En cas d’instabilit e
h emodynamique et/ou chez des patients ayant de lourdes
comorbidit es, une intervention de Hartmann reste souvent
propos ee [6].
‘‘ L’intervention de Hartmann reste
la re´fe´rence dans la pe´ ritonite
stercorale’’
En cas de p eritonite stercorale (Hinchey IV), l’intervention
de Hartmann qui comprend la r esection sigmoı¨dienne sans
r etablissement de la continuit e est l’intervention de
r ef erence.
Traitement prophylactique des pousse´es
de diverticulite
Traitement me´dical
Des traitements m edicaux ont  et e propos es pour pr evenir
la survenue de pouss ees de diverticulites en pr evention
primaire chez des malades porteurs de diverticules n’ayant
jamais fait de pouss ees de diverticulites ou en pr evention
secondaire apr es la survenue d’une premi ere pouss ee. Le
r egime riche en fibres, les d eriv es du 5-ASA, des
probiotiques et des antibiotiques peu absorb es par le tube
digestif ont  et e propos es dans ces indications.
Seul ou en association, le r egime enrichi en fibres a montr e
une diminution des sympt^ omes li es  a la diverticulose
colique [21]. Un r egime enrichi en fibres a  egalement
montr e son efficacit eenpr evention primaire de la survenue
de pouss ees de diverticulites.
‘‘ Seul ou en association, le re´ gime enrichi
en fibres a montre´ une diminution
des symptoˆmes lie´s a` la diverticulose colique’’
L’association  a des cures discontinues de rifaximine
(antibiotique peu absorb e par le tube digestif) est plus
efficace encore dans la pr evention de la survenue des
diverticulites. L’association du r egime  aund eriv e du 5-ASA
(Mesalazine) serait sup erieure  a la prise discontinue de
rifaximine. N eanmoins, l’int er^ et de ces traitements reste
limit e puisque pour  eviter une pouss ee de diverticulite par
an il faut traiter 57 malades par un r egime enrichi en fibres
et des cures discontinues de rifaximine [21]. En pr evention
secondaire, l’utilisation de mesalazine en association  adela
rifaximine semble plus efficace encore que la rifaximine
seule et les probiotiques sont plus efficaces que le placebo
[21]. L’ensemble de ces donn ees reste insuffisante pour
proposer en pr evention primaire ou secondaire en routine
l’un quelconque de ces traitements [6].
Chirurgie prophylactique
‘‘ Les indications de chirurgie prophylactique
doivent devenir exceptionnelles’’
Les nouvelles donn ees sur l’histoire de la maladie
permettent de mieux cibler les indications de la chirurgie
prophylactique. Cette chirurgie n’a plus d’indication dans
la pr evention de la survenue de pouss ees compliqu ees
ult erieures apr es une ou plusieurs pouss ees. M^ eme apr es
une pouss ee compliqu ee, les donn ees de la litt erature ne
permettent pas de proposer une r esection prophylactique.
Ce dernier point reste pourtant encore d ebattu et les
recommandations permettent de le proposer [6]. En effet
la chirurgie prophylactique s’accompagne d’une mortalit e
de 1  a 2,3 % et d’une morbidit ede25 a 55 % [22] alors
que :
–(i) la mortalit eli ee  a la maladie diverticulaire chez les
malades ayant un ant ec edent de pouss ee est tr es basse ;
–(ii) la premi ere pouss ee est celle qui se complique le plus
souvent puisque 75  a 96 % des perforations surviennent
chez des malades sans ant ec edent ;
–(iii) des r ecidives de diverticulite surviennent chez 3-
13 % des malades op er es ;
–(iv) 25 % des malades op er es d’une sigmoı¨dectomie
pour maladie diverticulaire auraient des s equelles fonc-
tionnelles de leur op eration [23].
‘‘ La chirurgie prophylactique n’a plus
d’indications dans la pre´ vention
de la survenue de pousse´es complique´es que
ce soit apre`s une ou plusieurs pousse´es’’
La chirurgie prophylactique chez le sujet de moins de 50
ans apr es une pouss ee qu’elle soit grave ou pas ne semble
pas plus fond ee [16]. La chirurgie prophylactique chez le
sujet transplant e, immunod eprim e ou sous corticoı¨des
repose sur des preuves mais il n’est pas  etabli que cette
r esection doive ^ etre propos ee apr es une ou deux pouss ees
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Diverticulite colique
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