Prise en charge des complications infectieuses de la maladie
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M ini-revue Management of colonic diverticular disease infectious complications Richard Douard, Philippe Wind ^pital Avicenne Ho service de chirurgie g enerale et digestive, 125, rue de Stalingrad, 93006 Bobigny ; UFR SMBH, Universit e Paris XIII, Bobigny e-mail : <[email protected]> sume Re La maladie diverticulaire serait dans les pays d evelopp es li ee au r egime pauvre en fibres. C’est un enjeu de sant e publique, puisque la fr equence de la diverticulose colique augmente avec l’^ age et atteint une fr equence de plus de 60 % a l’^age de 80 ans dans la population g en erale. La maladie diverticulaire touche le sigmoı̈de dans plus de 90 % des cas. Les complications infectieuses sont les plus fr equentes et rev^ etent divers tableaux depuis la diverticulite non compliqu ee jusqu’ a la p eritonite stercorale. Le traitement a vis ee curative des pouss ees non compliqu ees repose sur le traitement antibiotique. Celui des pouss ees compliqu ees peut associer au traitement m edical un drainage radiologique ou justifier une intervention chirurgicale en urgence en cas de p eritonite. La voie d’abord laparoscopique a et e r ecemment d evelopp ee pour traiter les p eritonites diverticulaires non stercorales chez des malades immunocomp etents. Sa place r eelle reste a d efinir. L’intervention de Hartmann reste la r ef erence dans la p eritonite stercorale et lorsque les conditions ne sont pas favorables. Une meilleure connaissance de l’histoire de la maladie a permis de remettre en cause les indications de chirurgie prophylactique a distance de plusieurs pouss ees de diverticulite. En effet, les pouss ees graves sont inaugurales, les pouss ees equence faible et une mortalit e comparable a celle de la ulterieures ont une fr chirurgie prophylactique. Les malades transplant es, immunod eprim es ou devant prendre des traitements qui augmentent le risque de perforation (AINS, corticoı̈des. . .) pourraient n ecessiter une r esection sigmoı̈dienne prophylactique m^ eme si le b en efice de cette attitude n’a pas et e d emontr e. La chirurgie a distance des pouss ees a maintenant pour but de traiter les complications de la maladie (fistule, st enose symptomatique), en cas de doute diagnostique avec un cancer colique ou d’exceptionnelles pouss ees it eratives invalidantes par leur fr equence. La laparoscopie est la voie d’abord privil egi ee dans les sigmoı̈dectomies r ealis ees a distance des pouss ees. s : diverticule colique, diverticulite, peritonite, sigmoı̈dectomie, traitement, lavage n Mots cle peritoneal laparoscopique Abstract Diverticular disease is due to the low fiber diet in developed countries. This is a public health issue since the frequency of diverticular disease increases with age and reached a frequency of more than 60% at the age of 80 years in the general population. Diverticular disease affects the sigmoid colon in 90% of cases. Infectious complications are the most frequent with various presentations from the uncomplicated diverticulitis to faecal peritonitis. Curative treatment of uncomplicated diverticulitis is based on antibiotic treatment. The treatment of complicated diverticulitis may involve medical treatment associated to a radiological drainage or to emergency surgery especially in cases of peritonitis. HEPATO GASTRO et Oncologie digestive y doi: 10.1684/hpg.2012.0737 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017. Prise en charge des complications infectieuses de la maladie diverticulaire Tir es- a-part : R. Douard Pour citer cet article : Douard R, Wind P. Prise en charge des complications infectieuses de la maladie diverticulaire. Hepato Gastro 2012 ; 19 : 419-425. doi : 10.1684/hpg.2012.0737 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 19 n8 6, juin 2012 419 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017. The laparoscopic approach has been recently developed to treat non-faecal peritonitis in immunocompetent patients. The real place of this new technique remains to be defined. The Hartmann procedure is the procedure of choice in the fecal peritonitis and when conditions are not favourable. A better understanding of the history of the disease has led to question the indications for prophylactic surgery after several bouts of diverticulitis. Indeed, complicated diverticulitis are inaugural, diverticulitis recurrence have a low frequency and a low mortality, which is comparable to that of prophylactic surgery. Transplant patients, immunocompromised patients or patients who need treatments that increase the risk of perforation (NSAID, steroids...) may be proposed for prophylactic sigmoid resection even if the benefit of this approach has not been demonstrated. Elective surgery for diverticular disease is now intented to treat complications (fistula, symptomatic stenosis), persistent diagnostic doubt with colon cancer) or for rare patients having recurrent and disabling bouts of diverticulitis. Laparoscopy is the preferred surgical approach in elective sigmoidectomies. n Key words: colon diverticular disease, diverticulitis, peritonitis, sigmoidectomy, treatment, laparoscopic peritoneal lavage el proble me a maladie diverticulaire pose un re de sante publique en raison de sa grande frequence qui augmente avec l’^ age et atteint plus de 60 % de la population de plus de 80 ans [1]. C’est une maladie de civilisation liee a la modification des habitudes alimentaires dans les pays developp es, qui touche principalement le ^lon gauche dans les pays occidentaux et le co ^lon droit co dans les pays asiatiques [2]. L ‘‘ La maladie diverticulaire pose un réel problème de santé publique en raison de sa grande fréquence qui augmente avec l’âge ’’ Généralités, histoire de la maladie Plus de 99 % des malades atteints de diverticulose ont une atteinte du sigmoı̈de [3]. Cette atteinte est responsable de ^mes qu’il est difficile de diff sympto erencier d’une colopathie fonctionnelle et de complications infectieuses et hemorragiques. La complication infectieuse la plus courante est la diverticulite sigmoı̈dienne. La prise en charge des poussees de diverticulite non compliqu ees est domin ee par le traitement m edical, alors que les p eritonites d’origine diverticulaire requi erent un traitement chirurgical. Depuis 1969 et les travaux de Parks [4], la chirurgie prophylactique de la maladie diverticulaire etait d efendue chez les malades ayant eu plusieurs pouss ees ou une pouss ee s ev ere pour prevenir la survenue de nouvelles pouss ees r eput ees moins sensibles au traitement m edical. Il etait consid er e que le risque de recidive apres une premiere pouss ee de sigmoı̈dite etait de 20 % et apr es deux pouss ees de 40 %. Les pouss ees s ev eres etaient r eput ees r ecidiver dans pres de 40 % des cas [5]. Cette attitude avait inspire les recommandations notamment am ericaines et 420 cemment, une meilleure connaissance françaises [4-7]. Re de la maladie a permis de remettre en cause le bien-fond e des indications prophylactiques, ce qui entraı̂ne un certain d ecalage entre les recommandations professionnelles et les donn ees scientifiques actuelles. Le but de la pr esente revue est de faire le point sur la prise en charge curative et pr eventive des pouss ees de diverticulites et de leurs complications a la lumi ere des donn ees r ecentes de la litt erature. Les connaissances sur l’histoire de la maladie ont beaucoup évolué Un diverticule colique est une hernie de la muqueuse a travers la paroi colique au niveau des points de faiblesse que constitue le passage des vaisseaux dans la musculeuse [8]. Une hyperpression dans la lumi ere colique en serait la cause [8], favoris ee par les habitudes alimentaires des pays d evelopp es, c’est- a-dire un r egime riche en viande rouge et pauvre en fibres [9]. Les complications infectieuses appel ees diverticulites touchent 25 % des malades porteurs d’une diverticulose colique [8]. Ces pouss ees seraient dues a l’obstruction d’un diverticule par impaction de selles. Du fait de la s ecr etion de mucus au sein du diverticule obtur e, l’augmentation de la pression produirait une ulc eration, une isch emie locale voire une perforation de la muqueuse diverticulaire. La prise de corticost eroı̈des (OR 2,74), d’AINS (RR 2,97) et d’antalgiques opiac es (OR 2,16) sont des facteurs de risque d emontr es de perforation diverticulaire [10]. Le tabac a aussi et e evoqu e comme facteur de risque de diverticulite compliqu ee [11]. HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 19 n8 6, juin 2012 Diverticulite colique ‘‘ ’’ Les diverticulites touchent 25 % des malades porteurs d’une diverticulose colique Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017. fendu, Le dogme, longtemps de etait que les pouss ees successives etaient de moins en moins sensibles au traitement medical et de plus en plus compliqu ees [4] ce qui legitimait les r esections chirurgicales prophylactiques. la lumiere de la litt A erature r ecente, l’histoire de la maladie est differente de ce qui avait et e rapport e initialement. Plusieurs faits marquants sont maintenant bien etablis : – une premiere pouss ee de diverticulite est suivie d’un taux de recidive faible de 2 % par an et d’un risque d’une intervention en urgence de 1 cas pour 2 000 patientsannees de suivi [12]. Le taux de mortalit e li e a une r ecidive compliquee est inf erieur a celui de la chirurgie prophylactique. Dans une s erie de 2010, le taux de pouss ees compliquees apres un premier episode non compliqu ea et e mesure a 5 % avec un suivi de 5 ans [13] ; – apres un episode de diverticulite, 20 % des malades auront une recidive et 5 % auront deux nouveaux episodes ou plus [13] ; – les recidives sont plus fr equentes dans les 12 mois apr es une premiere pouss ee [13] ; – les formes compliqu ees sont inaugurales de la maladie dans plus de 75 % des cas [14] ; – les formes compliqu ees sont suivies d’un taux de r ecidive faible en aucun cas sup erieur a celui des pouss ees non compliquees [13]. Les s eries de lavage colique laparoscopiques pour peritonite par perforation diverticulaire sans sigmoı̈dectomie prophylactique ult erieure rapportent des taux de recidive de seulement 2 % [15]. Dans une s erie de 2008, le taux de r ecidive apr es pouss ee compliqu ee a et e mesure a 24 % contre 23 % apr es pouss ee non compliqu ee [13] ; – la maladie n’a pas une evolution plus agressive chez les sujets jeunes. Le risque de r ecidive est li e a une plus grande duree d’evolution de la maladie en raison de l’esp erance de vie superieure et non a une evolutivit e diff erente [16] ; es et sous corticoı̈des ont des taux – les patients transplant de diverticulites sup erieurs et la mortalit e associ ee a ces poussees est superieure a la population g en erale [17]. e peuvent ^ etre associ es en cas de diverticulite complique d’une perforation ou d’un abc es. On distinguera la diverticulite sigmoı̈dienne non compliqu ee des formes compliqu ees de perforation (abc es, p eritonites) (figures 1 et 2). Le diagnostic positif et l’ evaluation du degr e de severite reposent sur les signes cliniques et sur la TDM abdominale (tableau 1) [18], qui a une sp ecificit e de 100 % et une sensibilit e de 97 % dans le diagnostic de diverticulite [19]. On ne peut pas parler de pouss ee de sigmoı̈dite prouv ee sans disposer d’un examen tomodensitom etrique. Plusieurs classifications ont et e d evelopp ees pour d ecrire les stades des diverticulites, mais la plus utilis ee est celle d’ Hinchey [20] qui classe les ees en quatre stades (tableau 2). pouss ees compliqu ‘‘ ‘‘ Une poussée n’est prouvée que si elle est affirmée par un scanner ’’ Le diagnostic de diverticulite sigmoı̈dienne repose sur le classique tableau d’appendicite à gauche ’’ Traitement curatif des diverticulites Le traitement antibiotique est la base du traitement des diverticulites Le traitement des pouss ees de diverticulite non compliqu ees repose sur une antibioth erapie de 7 a 10 jours qui peut ^ etre administr ee par voie orale en ambulatoire en l’absence de signe de gravit e. Les antibiotherapies <3> R Diagnostic des diverticulites Le diagnostic de diverticulite sigmoı̈dienne repose cliniquement sur une douleur de la fosse iliaque gauche (93100 % des cas) associ e a de la fi evre (57-100 %) et a un syndrome inflammatoire biologique. L’hyperleucocytose est observee dans 69 a 83 % des cas [8]. C’est le classique tableau d’appendicite a gauche. Des signes localis es ou g eneralises d’irritation p eriton eale et des signes de choc Figure 1. Coupe tomodensitometrique montrant une diverticulite perforee localement (air extradigestif). HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 19 n8 6, juin 2012 421 Tableau 2. Classification scannographique des diverticulites [18] <3> Constatations Poussée modérée Poussée sévère Épaississement de la paroi colique < 5 mm Infiltration de la graisse péricolique Abcès Air extradigestif Produit de contraste extradigestif Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017. R Figure 2. Reconstruction frontale tomodensitometrique du me^me malade montrant l’air extradigestif au contact du foyer de sigmoı̈dite. nicilline A et acide clavularecommandees associent pe en eration et imidazol e. En nique ou cephalosporine de 3e g cas d’allergie une fluoroquinolone est propos ee en association avec un imidazol e. L’hospitalisation est proposee en cas de gravit e clinique et/ou tomodensitom etrique. Il est classique d’associer un r egime sans r esidu pendant la diverticulite. Le taux de succ es est de 70 a 100 % pour les diverticulites non compliqu ees [6, 7]. L’avenement de la TDM a permis de mettre en evidence la presence d’air extradigestif au contact du diverticule incrimine dans de nombreux cas. Lorsqu’une bonne tolerance clinique de ces pouss ees compliqu ees est observee, l’extension des indications du traitement m edical est possible avec d’excellents r esultats. Les abc es de moins de 5 cm repondent r eguli erement au traitement m edical seul eventuellement prolong e. Les abc es de plus de 5 cm peuvent justifier d’un drainage radiologique percutan e en association avec le traitement m edical. Le recours au drainage a permis de r eduire les indications chirurgicales pour les poussees Hinchey I. En cas d’ echec du traitement medical drainage radiologique, une intervention de Tableau 1. Classification des diverticulites compliquées selon Hinchey [20] 422 Stade Description I Abcès péricolique ou mésentérique II Abcès pelvien collecté III Péritonite purulente généralisée IV Péritonite stercorale généralisée ee ou r esection sigmoı̈dienne avec anastomose, proteg non, reste indiqu ee. Les abc es pelviens de plus de 5 cm (Hinchey II) peuvent ^ etre drain es radiologiquement mais le succ es est moins r egulier [6]. En cas d’ echec du traitement m edical drainage radiologique, plusieurs techniques sont propos ees : une r esection-anastomose, proteg ee ou non, un lavage-drainage laparoscopique. Lorsque le petit bassin est trop inflammatoire et qu’un lavage-drainage n’est pas envisageable, la r ealisation d’une intervention de Hartmann peut s’av erer n ecessaire [6]. ‘‘ Les abcès de plus de 5 cm peuvent justifier d’un drainage radiologique percutané en association avec le traitement médical ’’ Le lavage-drainage laparoscopique est une technique prometteuse L’av enement de la laparoscopie a permis le d eveloppement d’une nouvelle technique de prise en charge des complications de la diverticulite. Un lavage laparoscopique sans r esection peut-^ etre propos e, mais sa place parmi les autres techniques reste a d efinir. Dans une s erie de 100 malades inclus prospectivement [15], le lavage a et e propos e en cas d’abc es r esistant au traitement m edical ou de peritonite non stercorale en remplacement du Hartmann ou de la r esection sigmoı̈dienne avec r etablissement prot eg e ou non. Aucune resection sigmoı̈dienne a distance n’a et e propos ee conform ement aux connaissances r ecentes sur cette maladie. Quatre-vingt douze pour cent des lavages ont et e effectu es apr es exclusion des p eritonites stercorales, 2 malades ont et e r eop er es et 3 malades sont morts dont deux etaient immunod eprim es. Le lavage laparoscopique semble indiqu e en cas d’ echec du traitement d’un abc es ou en cas de p eritonite purulente chez des malades etents capables de supporter une deuxi eme immunocomp intervention en cas d’ echec. Les diff erents traitements chirurgicaux n’ont et e que rarement compar es entre eux, aussi les choix restent-ils indicatifs, li es a l’exp erience des chirurgiens et surtout aux co-morbidit es du malade op er e. L’existence d’une HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 19 n8 6, juin 2012 Diverticulite colique Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017. faillance multivisc de erale et de comorbidit es importantes doivent conduire a eviter les anastomoses a risque. Dans de rares cas, la mise en colostomie de la perforation peut s’averer facile et constituer une alternative a l’intervention de reference. En cas de peritonite purulente (Hinchey III), la r esectionanastomose prot eg ee ou non est recommandee. Le lavage-drainage laparoscopique a egalement et e propos e avec des resultats prometteurs. En cas d’instabilit e h emodynamique et/ou chez des patients ayant de lourdes comorbidites, une intervention de Hartmann reste souvent proposee [6]. ‘‘ ’’ L’intervention de Hartmann reste la référence dans la péritonite stercorale En cas de peritonite stercorale (Hinchey IV), l’intervention de Hartmann qui comprend la r esection sigmoı̈dienne sans r etablissement de la continuit e est l’intervention de r eference. Traitement prophylactique des poussées de diverticulite Traitement médical te propose s pour pre venir Des traitements m edicaux ont e la survenue de pouss ees de diverticulites en pr evention primaire chez des malades porteurs de diverticules n’ayant jamais fait de pouss ees de diverticulites ou en pr evention secondaire apres la survenue d’une premi ere pouss ee. Le r egime riche en fibres, les d eriv es du 5-ASA, des probiotiques et des antibiotiques peu absorb es par le tube digestif ont ete propos es dans ces indications. Seul ou en association, le r egime enrichi en fibres a montr e ^mes li une diminution des sympto es a la diverticulose colique [21]. Un r egime enrichi en fibres a egalement montre son efficacit e en pr evention primaire de la survenue de poussees de diverticulites. ‘‘ Chirurgie prophylactique ‘‘ Les indications de chirurgie prophylactique doivent devenir exceptionnelles ’’ Les nouvelles donn ees sur l’histoire de la maladie permettent de mieux cibler les indications de la chirurgie prophylactique. Cette chirurgie n’a plus d’indication dans la pr evention de la survenue de pouss ees compliqu ees ult erieures apr es une ou plusieurs pouss ees. M^ eme apr es une pouss ee compliqu ee, les donn ees de la litt erature ne permettent pas de proposer une r esection prophylactique. Ce dernier point reste pourtant encore d ebattu et les recommandations permettent de le proposer [6]. En effet la chirurgie prophylactique s’accompagne d’une mortalit e de 1 a 2,3 % et d’une morbidit e de 25 a 55 % [22] alors que : – (i) la mortalit e li ee a la maladie diverticulaire chez les malades ayant un ant ec edent de pouss ee est tr es basse ; – (ii) la premi ere pouss ee est celle qui se complique le plus souvent puisque 75 a 96 % des perforations surviennent chez des malades sans ant ec edent ; – (iii) des r ecidives de diverticulite surviennent chez 313 % des malades op er es ; – (iv) 25 % des malades op er es d’une sigmoı̈dectomie pour maladie diverticulaire auraient des s equelles fonctionnelles de leur op eration [23]. ‘‘ La chirurgie prophylactique n’a plus d’indications dans la prévention de la survenue de poussées compliquées que ce soit après une ou plusieurs poussées Seul ou en association, le régime enrichi en fibres a montré une diminution des symptômes liés à la diverticulose colique ’’ limit e puisque pour eviter une pouss ee de diverticulite par an il faut traiter 57 malades par un r egime enrichi en fibres et des cures discontinues de rifaximine [21]. En pr evention secondaire, l’utilisation de mesalazine en association a de la rifaximine semble plus efficace encore que la rifaximine seule et les probiotiques sont plus efficaces que le placebo [21]. L’ensemble de ces donn ees reste insuffisante pour proposer en pr evention primaire ou secondaire en routine l’un quelconque de ces traitements [6]. L’association a des cures discontinues de rifaximine (antibiotique peu absorb e par le tube digestif) est plus efficace encore dans la pr evention de la survenue des diverticulites. L’association du r egime a un d eriv e du 5-ASA (Mesalazine) serait sup erieure a la prise discontinue de rifaximine. Neanmoins, l’int er^ et de ces traitements reste ’’ La chirurgie prophylactique chez le sujet de moins de 50 ans apr es une pouss ee qu’elle soit grave ou pas ne semble pas plus fond ee [16]. La chirurgie prophylactique chez le sujet transplant e, immunod eprim e ou sous corticoı̈des repose sur des preuves mais il n’est pas etabli que cette r esection doive ^ etre propos ee apr es une ou deux pouss ees HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 19 n8 6, juin 2012 423 et si cette chirurgie prophylactique dans cette population s’accompagne d’un b en efice. ‘‘ T ake home messages L’intervention de Hartmann reste la r ef erence dans le traitement des peritonites stercorales. & La chirurgie prophylactique chez le sujet de moins de 50 ans après une poussée qu’elle soit grave ou pas ne semble pas plus fondée & Le lavage-drainage laparoscopique est une technique prometteuse dans le traitement des pouss ees de diverticulite compliqu es chez des malades immunocomp etents a l’exclusion des p eritonites stercorales. ’’ & Le risque de r ecidive apr es une ou plusieurs pouss ees de diverticulite ne justifie pas de sigmoı̈dectomie prophylactique m^ eme chez les malades jeunes. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017. Chirurgie des complications de la diverticulite traiter les La chirurgie apres diverticulite vise clairement a ^mes et les cons sympto equences des pouss ees pr ec edentes et non plus a prevenir les pouss ees ult erieures. ‘‘ La chirurgie après diverticulite ne vise plus à prévenir les poussées ultérieures ’’ cessitent Les stenoses sigmoı̈diennes symptomatiques ne une resection car souvent longues et donc inaccessibles a un traitement endoscopique. Le doute avec une affection maligne est souvent une indication suppl ementaire a cette intervention. Les fistules avec le vagin, la paroi abdominale ou la vessie necessitent un traitement, au mieux, effectu e a distance d’un episode inflammatoire pour permettre soit une guerison spontan ee, soit une r esection sans stomie de derivation [24]. ^mes digestifs qui persistent apr Le traitement des sympto es les poussees doit ^ etre interpr et e avec beaucoup de prudence. La distinction avec une colopathie fonctionnelle est difficile et la colectomie peut ne pas traiter les ^mes attribu sympto es a la maladie diverticulaire. Des resections coliques ne peuvent donc pas ^ etre recom^mes en dehors de mandees pour traiter ce type de sympto cas particuliers. Les pouss ees it eratives qui par leur frequence alterent la qualit e de vie peuvent justifier de proposer des resections digestives mais le b en efice doit ^ etre mis en balance avec les cons equences fonctionnelles d’une sigmoı̈dectomie [23], le risque de fistule digestive et son incompressible mortalit e. froid reste indique pour & Un traitement chirurgical a traiter les complications des pouss ees de diverticulite (fistule, st enose symptomatique), en cas de pouss ees r ep et ees invalidantes ou de doute diagnostique persistant avec un cancer colique. prime s, transplante s et sous qu’aux malades immunode corticoı̈des. La chirurgie elective de la maladie diverticulaire a maintenant pour but de traiter les cons equences et complications des pouss ees. La chirurgie d’urgence pour les pouss ees compliqu ees est propos ee en cas d’ echec des traitements m edicaux ou de p eritonite av er ee. L’arsenal th erapeutique s’est enrichi de la technique de lavagedrainage laparoscopique dont la place et les indications restent a evaluer. re ^ts : aucun Conflits d’inte & Références Les r ef erences importantes apparaissent en gras 1. Almy TP, Howell DA. Medical progress: diverticular disease of the colon. N Engl J Med 1980 ; 302 : 324-31. 2. Commane DM, Arasaradnam RP, Mills S, et al. Diet ageing and genetic factors in the pathogenesis of diverticular disease. World J Gastroenterol 2009 ; 15 : 2479-88. 3. Hugues LE. Postmortem survey of diverticular disease of the colon. The muscular abnormality of the sigmoid colon. Gut 1996 ; 10 : 344-51. 4. Parks TG. Natural history of diverticular disease of the colon. A review of 521 cases. BMJ 1969 ; 4 : 639-42. Conclusion Une meilleure connaissance de l’histoire naturelle de la diverticulose sigmoı̈dienne permet de remettre en cause les recommandations quant aux indications de la chirurgie prophylactique. Cette chirurgie ne doit plus ^ etre propos ee 424 & Les malades immunod eprim es ou sous AINS, corticoı̈des au long cours pourraient b en eficier de la chirurgie prophylactique. 5. Kaiser AM, Jiang JK, Lake JP, et al. The management of complicated diverticulitis and the role of computed tomography. Am J Gastroenterol 2005 ; 100 : 910-7. 6. Complications de la diverticulose colique : Recommandations. Gastroenterol Clin Biol 2007 ; 31 : 3S5-3S10. 7. Rafferty J, Shellito P, Hyman NH, et al. Practice parameters for sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 2006 ; 49 : 939-44. HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 19 n8 6, juin 2012 Diverticulite colique 8. Bordeianou L, Hodin R. Controversies in the surgical management of sigmoid diverticulitis. J Gastrointest Surg 2007 ; 11 : 542-8. 17. Hwang SS, Cannom RR, Abbas MA, et al. Diverticulitis in transplant patients and patients on chronic corticosteroid therapy: a systematic review. Dis Colon Rectum 2010 ; 53 : 1699-707. 9. 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