INTRODUCTION - Service Central d`Authentification Université de

UNIVERSITE DE NANTES
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FACULTE DE MEDECINE
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Année 2005 N°28
THESE
pour le
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
Qualification en Médecine Générale
par
Servane Di Bernardo
Née le 30 mars 1974 à Nantes
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Présentée et soutenue publiquement le 27 juin 2005
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EPIDEMIOLOGIE ET PRISE EN CHARGE
DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE DANS LE SERVICE DE MEDECINE
POLYVALENTE URGENCES DU CHU DE NANTES
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Président du jury : Monsieur le Professeur Gilles POTEL
Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Jean-Pierre GUEFFET
1

TABLE DES MATIERES
TABLE DES MATIERES ..........................................................................................................2
TABLE DES FIGURES ET TABLEAUX ................................................................................6
1-TABLEAUX..............................................................................................................................6
2-FIGURES..................................................................................................................................6
ABRÉVIATIONS........................................................................................................................8
INTRODUCTION.......................................................................................................................9
1-CONTEXTE ..............................................................................................................................9
2-RAPPELS ...............................................................................................................................12
2.1-Définition......................................................................................................................12
2.2-Physiopathologie (18, 19) ............................................................................................12
2.2.1-La théorie mécanique.............................................................................................13
2.2.2-La théorie neurohumorale......................................................................................13
2.3-Type d’insuffisance cardiaque ....................................................................................17
2.3.1-Mécanismes ...........................................................................................................17
2.3.2-Fonction systolique altérée, fonction systolique préservée ...................................17
2.3.3-Insuffisance cardiaque aiguë / insuffisance cardiaque chronique..........................18
2.4-Recommandations dans l’insuffisance cardiaque......................................................19
3-OBJECTIF DE L’ÉTUDE ...........................................................................................................20
PATIENTS ET MÉTHODE.....................................................................................................22
1-PATIENTS ..............................................................................................................................22
2-MÉTHODE D’OBSERVATION ..................................................................................................22
3-MÉTHODE STATISTIQUE ........................................................................................................24
2

RÉSULTATS.............................................................................................................................25
1-EPIDÉMIOLOGIE ....................................................................................................................25
1.1-Données démographiques............................................................................................25
1.2-Données évolutives.......................................................................................................26
1.3- Antécédents cardiovasculaires....................................................................................26
2-DONNÉES CLINIQUES ............................................................................................................30
2.1-Signes d’insuffisance cardiaque..................................................................................30
2.2-Paramètres vitaux ........................................................................................................30
2.3-Facteurs déclenchants.................................................................................................32
3-PRISE EN CHARGE..................................................................................................................33
3.1-Traitement de l’insuffisance cardiaque chronique à l’admission .............................33
3.1.1-Les IEC et les diurétiques en fonction de l’âge .....................................................35
3.1.2-Insuffisance cardiaque et diurétique en fonction du sexe......................................37
3.2-Traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë............................................................37
3.3-Echographie.................................................................................................................38
3.3.1-Echographie et sexe ...............................................................................................39
3.3.2-Echographie et IEC................................................................................................40
3.4-Bilans biologiques........................................................................................................42
3.4.1-Hémoglobine..........................................................................................................42
3.4.2-Créatininémie.........................................................................................................43
3.5- Traitements de sortie...................................................................................................45
DISCUSSION ............................................................................................................................46
1-UNE POPULATION TRÈS ÂGÉE................................................................................................46
2-DIFFICULTÉS DIAGNOSTIQUES...............................................................................................47
2.1-Spécificité chez la personne âgée................................................................................47
2.2-Co-morbidités...............................................................................................................50
3

2.2.1-Troubles cognitifs ..................................................................................................50
2.2.2-La poly-pathologie.................................................................................................50
2.2.3-Les pathologies cardiovasculaires .........................................................................52
2.2.4-L’institutionnalisation............................................................................................53
3-FACTEURS DÉCLENCHANTS...................................................................................................53
4-PRISE EN CHARGE..................................................................................................................54
4.1-Traitement de fond : l’insuffisance cardiaque chronique..........................................54
4.1.1-Les diurétiques.......................................................................................................58
4.1.2-Les IEC ..................................................................................................................58
4.1.2.1-Taux de couverture .........................................................................................58
4.2.1.2-Les IEC selon le sexe......................................................................................60
4.2.1.3-Les IEC et la fraction d’éjection ventriculaire gauche ...................................60
4.1.3- Les β-bloquants.....................................................................................................62
4.1.4-Les digitaliques......................................................................................................63
4.1.5-Les anti-aldostérones .............................................................................................64
4.1.6-Les dérivés nitrés ...................................................................................................65
4.1.7-De l’intérêt d’un réseau..........................................................................................65
4.2-L’insuffisance cardiaque aiguë...................................................................................67
4.2.1-Les diurétiques.......................................................................................................67
4.2.2-Les dérivés nitrés ...................................................................................................69
4.2.3-Les inotropes (68) ..................................................................................................69
4.2.4-Ventilation non invasive-Intubation ......................................................................71
4.2.5-Au total ..................................................................................................................71
4.3-Facteurs pronostiques (65, 73)....................................................................................71
4.4-Durée d’hospitalisation................................................................................................72
4.5-Echographie.................................................................................................................73
4

4.5.1-Accessibilité...........................................................................................................73
4.5.2-Fraction d’éjection .................................................................................................75
4.6-Bilans biologiques........................................................................................................76
4.6.1-Hémoglobine..........................................................................................................76
4.6.2-Clairance de la créatinine.......................................................................................76
4.6.3-Brain natriuretic peptide ........................................................................................77
BIAIS ET LIMITES .................................................................................................................78
1-BIAIS.....................................................................................................................................78
2-LIMITES ................................................................................................................................78
PERSPECTIVES.......................................................................................................................79
ANNEXES..................................................................................................................................82
BIBLIOGRAPHIE....................................................................................................................91
5