/ DUWqUHpSLJDVWULTXHVXSpULHXUHQHSDVVHSDV SDUODIHQWHGH/DUUH\WULJRQXP VWHUQRFRVWDOH Y.-P. BAUDOIN, M. HOCH, X.-M. PROTIN, B.-J. OTTON, B. GINON ET E.-J. VOIGLIO ,QWURGXFWLRQ L'artère épigastrique supérieure (AES) est la branche terminale abdominale de l'artère thoracique interne (ATI). Son trajet au niveau de l'orifice inférieur du thorax diffère selon les auteurs. D'après Rouvière [14] et Bouchet [2], l'AES passerait dans la fente de Larrey WULJRQXPVWHUQRFRVWDOH, donc à travers un orifice du diaphragme. Mais pour d'autres, comme Netter dans ses planches anatomiques [12], ou Kubik dans son livre d'anatomie chirurgicale du thorax [9], elle passerait en avant du diaphragme et du muscle transverse de l'abdomen. C’est en raison de la diversité des descriptions relatives au passage de l'AES au niveau de la partie antérieure du diaphragme, que nous avons entrepris cette étude, dont le but était de décrite les rapports de l'AES sur son segment thoracoabdominal. 0DWpULHOHWPpWKRGHV Notre étude s’est déroulée en deux temps. Dans un premier temps nous avons réalisé une série de dix dissections sur corps humains formolés et quatre dissections sur corps frais. Nous n’avons étudié que la partie antérieure de la paroi thoraco-abdominale et les insertions antérieures du diaphragme. Une large incision passant au-dessus de l’incisure sternale, rejoignant les lignes axillaires moyennes droite et gauche au niveau des troisièmes côtes, se prolongeant vers le bas jusqu’aux hypochondres droit et gauche et se terminant par une incision horizontale reliant les deux hypochondres nous a permis de soulever un volet antérieur thoraco-abdominal après section des côtes et des clavicules au costotome. Le diaphragme était ensuite coupé selon un plan frontal, passant en avant de l’orifice de la veine cave inférieure. Le volet était libéré en passant en bas à travers le péricarde pariétal et en haut à travers les adhérences du médiastin 1 antérieur, afin de ne pas léser la partie sternale du diaphragme. Une fois le volet individualisé, le feuillet de péritoine pariétal était réséqué du diaphragme, de l’aponévrose du muscle transverse de l'abdomen et du feuillet postérieur de la gaine des muscles droits. Le sac péricardique ainsi que le feuillet pleural pariétal étaient de même réséqués de la face supérieure du muscle diaphragme. Ce travail préalable de dissection nous a permis de dégager les fentes antérieures du diaphragme et il ne restait plus alors qu’à disséquer les ATI en haut (en dehors du sternum, sous le muscle transverse du thorax) et les AES en bas (sous le feuillet postérieur de la gaine du muscle droit de l’abdomen de chaque côté) afin d’en étudier le trajet. Après coloration à la gouache, des photographies ont été réalisées. Dans un deuxième temps, nous avons étudié les images du9LVLEOH+XPDQ 3URMHFW70[16] Nous avons analysé des coupes thoraco-abdominales (coupes b_vm1460.jpg à b_vm1565.jpg), afin de suivre le trajet de l'ATI et de l'AES par rapport aux structures anatomiques environnantes: diaphragme (parties sternale et costale), fentes de Larrey WULJRQXPVWHUQRFRVWDOH, muscle transverse du thorax, muscle transverse de l’abdomen, aponévrose des muscles droits de l’abdomen. Nous avons ensuite retravaillé ces coupes par un logiciel de traitement d’image (Adobe Photoshop 4.0) afin d’obtenir des images facilement exploitables et compréhensibles par coloration des différentes structures anatomiques qui présentaient un intérêt lors de cette étude. Un schéma a été réalisé à partir des données de ces coupes. 5pVXOWDWV Les quatorze dissections ont permis chaque fois les mêmes constatations. Après avoir mis en évidence les fentes de Larrey WULJRQXPVWHUQRFRVWDOH (figs. 1-3), nous avons observé qu’aucun élément vasculaire n'était retrouvé dans ces fentes, obstruées en bas par le péritoine pariétal, et délimitées en avant par l’aponévrose du muscle transverse de l'abdomen (fig. 4). Les chefs inférieurs du muscle transverse du thorax se confondaient avec le muscle transverse de l'abdomen. La branche terminale abdominale de l’ATI passait en avant du plan formé par ces deux muscles tandis que les parties sternale et costale du diaphragme étaient en arrière de ce plan. 2 L’AES passait donc en avant de la limite antérieure de la fente de Larrey représentée par le muscle transverse du thoraxqui était en continuité avec le muscle transverse de l'abdomen. Quel que soit le niveau de coupe du 9LVLEOH+XPDQ3URMHFW il existait toujours un plan musculo-aponévrotique entre la fente de Larrey WULJRQXPVWHUQRFRVWDOHet l’artère et des deux veines épigastriques supérieures (fig. 5). La fig. 6 montre le schéma reconstruit à partir de ces coupes. 'LVFXVVLRQ Le Baron Larrey, chirurgien d’armée de l'Empire Français pendant les guerres napoléoniennes plus qu’anatomisten, s’est intéressé à cet espace parce qu’il permettait la ponction d'un hémopéricarde sans risque, notamment vasculaire [10]. Il est donc étonnant de trouver son nom associé au passage d’une artère par cet orifice. Morgagni [11] a décrit des hernies par cet orifice, qui prend le nom de fente de Morgagni dans la terminologie anglo-saxonne. Cependant, ni Larrey, ni Morgagni n’ont découvert cet espace triangulaire. Vésale [17], le premier, a cité les insertions sternales et costales du diaphragme et Haller [6] a précisé que l’hiatus séparant ces dernières contient l’artère thoracique interneDepuis, dans les traités classiques [1, 3, 4, 5, 15], la fente de Larrey est le lieu de passage de la branche épigastrique supérieure de l’artère thoracique interne. Nous n’avons pas trouvé dans nos dissections les mêmes constatations. L’étude du 9LVLEOH+XPDQ3URMHFW confirme nos résultats, de même que les planches du Netter [12] et celles du Pernkopf [13]. Bien plus, le schéma du Testut [15] montre l'AES ne passant pas dans la fente de Larrey, alors que sa légende le déclare expressément. Netter et les dessinateurs de Testut et de Pernkopf ont dessiné d’après nature, alors que le texte du Testut reprend dans une large mesure les descriptions antérieures. Il s’agit d’une affirmation erronée reprise d’ouvrage en ouvrage. 3 Un décalage de définition des fentes de Larrey entre notre étude et ces ouvrages d'anatomie serait possible. La discordance viendrait alors de la limite antérieure des fentes. Mais cette hypothèse paraît difficilement acceptable. La série de dissections que nous avons effectuée a fait ressortir que les artères thoracique interne et épigastrique supérieure sont situées nettement en avant des fibres du muscle transverse du thorax et de celles du muscle transverse de l'abdomen. On ne peut pas raisonnablement associer leur trajet à une quelconque partie antérieure des fentes de Larrey. D’autre part nous avons pu observer que les muscles transverses du thorax et transverses de l’abdomen sont dans un même plan : le muscle transverse de l’abdomen poursuit en bas le transverse du thorax comme le montrent d'ailleurs sans ambiguïté les planches du Wolf-Heidegger [8]. Il faut se méfier du finalisme en anatomie. La présence d’un hiatus n’est pas nécessairement corrélée au passage d’une structure. L’embryologie explique mieux l’anatomie que l’KRUURUYDFXL. Comment l'AES peut-elle se trouver en avant du feuillet postérieur de la gaine du droit sans passer devant le transverse ? Comment pourrait-t-elle être devant le transverse si elle traversait le diaphragme ? L’anatomie (comme les autres sciences descriptives) doit reposer sur des faits avérés. Il faut avoir lu la source ou avoir disséqué. Il ne devrait plus y avoir de transmission livresque par recopiage d’ouvrages antérieurs. L’immense corpus anatomique accumulé doit être connu, lu et critiqué. Il est objet de redécouverte permanente et ne doit pas se cantonner à une paraphrase. Les fentes de Larrey apparaissent donc comme un espace avasculaire. Comme le soulignait Larrey, il s'agirait bien d'un espace pour les ponctions péricardiques atraumatique. Le seul intérêt du WULJRQXPVWHUQRFRVWDOH est l'existence de hernies congénitales empruntant cet orifice et laissant passer principalement du grand omentum et du colon transverse [7]. Il est à noter que lors des cures de ces hernies l'AES reste donc protégée par un plan aponévrotique. &RQFOXVLRQ La fente de Larrey ou WULJRQXPVWHUQRFRVWDOH est limitée en dedans par le bord latéral de la partie sternale du diaphragme, en dehors par le bord médial de la 4 partie costale du diaphragme, en avant par le plan musculo-aponévrotique formé par le muscle transverse du thorax en haut et le muscle transverse de l'abdomen en bas, sans qu'il y ait de limite nette entre ces deux muscles. L'artère épigastrique supérieure, branche terminale abdominale de l'artère thoracique interne passe en avant de ce plan musculo-aponévrotique. /pJHQGHVGHVILJXUHV )LJ Vue postérieure du plastron sterno-costal )LJ Vue supérieure du WULJRQXPVWHUQRFRVWDOH )LJ Vue inférieure du WULJRQXPVWHUQRFRVWDOH ne montrant aucun vaisseau le traversant )LJ Les vaisseaux épigastriques supérieurs courent en avant de l’aponévrose du muscle transverse de l’abdomen )LJ Coupe # b_vm1535 (9LVLEOH+XPDQ3URMHFWTM) colorée )LJ Vue schématique de la région. D7,, artère thoracique interne; D(6, artère épigastrique supérieure; P77, muscle transverse du thorax; P7$, muscle transverse de l’abdomen; 36, partie sternael; 3&, partie costale; 76&, WULJRQXPVWHUQRFRVWDOH; P5$, muscle droit de l’abdomen 5