Déontologie du médecin, codes nationaux et internationaux, relation
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Déontologie du médecin Dr Samia Hurst Institut d’éthique biomédicale Faculté de médecine, UNIGE Nos devoirs de médecin Comme médecins, nous comme tous le monde des intérêts, qui ne sont pas toujours ceux de nos patients. Mais nous avons aussi une série d’obligations. Envers différentes personnes: Principalement, et en premier lieu, nos patients. Également nos collègues Et notre profession Nous avons aussi des obligations envers le groupe social où nous travaillons: il a soutenu nos études et a des attentes envers nous. Nous avons aussi des obligations de différentes sortes. Ethique, Déontologie, Droit Déontologie Différences avec l’éthique: Règles (ex. Code de déontologie de la FMH, Code de déontologie de l’ambulancier) Autorégulation d’une profession Sanctions professionnelles Déontologie Différences avec le droit Règles internes édictées par une profession pour son autorégulation Sanctions professionnelles Vous avez dit profession ? Définition d’une profession On peut définir une profession comme « un métier, une activité professionnelle ou un emploi dont l'exercice exige des connaissances spécialisées et une formation scolaire qui est parfois longue et intensive ». Vous avez dit profession ? Définition de la profession Pour être considérée comme une profession, un métier doit réunir au moins les 6 éléments suivants : un ensemble de connaissances communes; des normes d'exercice convenues; une organisation professionnelle représentative; la perception en ce sens du grand public; un code de déontologie; une procédure d'agrément convenue. Vous avez dit profession ? Une profession s’exerce au service de personnes vulnérables. Il y a donc un danger: on confie à des personnes fortes un pouvoir sur des personnes faibles, on peut d’imaginer que certains professionnels seraient tentés d’en abuser. Vous avez dit profession ? En tant que professionnel, la société vous donne un mandat pour vous occuper de personnes vulnérables. La permission vous est donnée de vous trouver dans des situations où vous pourriez abuser d’un pouvoir sur des personnes vulnérables Par contre, vous n’avez aucune autorisation de commettre un abus de pouvoir. La société vous confie votre rôle à condition que vous n’abusiez pas de votre pouvoir Vous avez dit profession ? Le respect du code de déontologie est la garantie que vous êtes et allez rester dignes de cette confiance. Si vous ne le respectez pas, il est donc juste que vous soyez sanctionnés Si votre profession ne s’assure pas qu’il est respecté, elle risque de perdre la confiance de la société, donc le droit de s’autoréguler. Univers normatifs: types de normes Droit: ensemble de règles contraignantes que se donne une société, standards « minimaux » jugés indispensables Pratique Déontologie: ensemble de règles que se donne une profession, promesse de ne pas abuser d’un pouvoir (Px ASSM, ASI, etc) Ethique: questions et réflexions sur des valeurs, poursuite de l’intégrité voir de l’excellence morale, délibération du pluralisme Univers normatifs: types de normes Des normes éthiques sont censées informer la déontologie dans sa rédaction dans son application Pratique Déontologie: ensemble de règles que se donne une profession, promesse de ne pas abuser d’un pouvoir (Px ASSM, ASI, etc) Ethique: questions et réflexions sur des valeurs, poursuite de l’intégrité voir de l’excellence morale, délibération du pluralisme Univers normatifs: types de normes Dans la mesure où la déontologie est l’expression de l’auto-régulation d’une profession, il existe un devoir pour cette profession de s’approprier sa déontologie et de la garder au plus près de: -ses propres valeurs -celles des personnes Ethique: questions et vis-à-vis desquelles réflexions sur des la profession d’engage valeurs, poursuite de Pratique l’intégrité voir de l’excellence morale, délibération du pluralisme Déontologie: ensemble de règles que se donne une profession, promesse de ne pas abuser d’un pouvoir (Px ASSM, ASI, etc) Quelques sources La déontologie comporte un certain nombre de principes écrits. Et toute une tradition millénaire et multi-culturelle. Le Serment d’Hippocrate La prière de Maïmonide Le Serment de Genève, issu du serment d’Hippocrate …et un certain nombre de réglementations et directives contemporaines rédigées par des instances professionnelles diverses. Serment d’Hippocrate "Je jure par Apollon médecin, par Esculape, Hygie et Panacée, par tous les dieux et toutes les déesses, et je les prends à témoin que, dans la mesure de mes forces et de mes connaissances, je respecterai le serment et l'engagement écrit suivant : Serment d’Hippocrate Mon Maître en médecine, je le mettrai au même rang que mes parents. Je partagerai mon avoir avec lui, et s'il le faut je pourvoirai à ses besoins. Je considérerai ses enfants comme mes frères et s'ils veulent étudier la médecine, je la leur enseignerai sans salaire ni engagement. Je transmettrai les préceptes, les explications et les autre parties de l'enseignement à mes enfants, à ceux de mon Maître, aux élèves inscrits et ayant prêtés serment suivant la loi médicale, mais à nul autre. Serment d’Hippocrate Dans toute la mesure de mes forces et de mes connaissances, je conseillerai aux malades le régime de vie capable de les soulager et j'écarterai d'eux tout ce qui peut leur être contraire ou nuisible. Jamais je ne remettrai du poison, même si on me le demande, et je ne conseillerai pas d'y recourir. Je ne remettrai pas d'ovules abortifs aux femmes. Serment d’Hippocrate Je passerai ma vie et j'exercerai mon art dans la pureté et le respect des lois Je ne taillerai pas les calculeux, mais laisserai cette opération aux praticiens qui s'en occupent. Dans toute maison où je serai appelé, je n'entrerai que pour le bien des malades. Serment d’Hippocrate Je m'interdirai d'être volontairement une cause de tort ou de corruption, ainsi que tout entreprise voluptueuse à l'égard des femmes ou des hommes, libres ou esclaves. Tout ce que je verrai ou entendrai autour de moi, dans l'exercice de mon art ou hors de mon ministère, et qui ne devra pas être divulgué, je le tairai et le considérerai comme un secret. Serment d’Hippocrate Si je respecte mon serment sans jamais l'enfreindre, puissè-je jouir de la vie et de ma profession, et être honoré à jamais parmi les hommes. Mais si je viole et deviens parjure, qu'un sort contraire m'arrive! " Serment d’Hippocrate Des éléments clairement actuels, entre autres: Des éléments moins actuels, entre autres: Le bien du patient Le secret médical Le refus de la chirurgie Des éléments controversés même à l’époque: L’avortement Prière de Maïmonide Mon Dieu, remplis mon âme d'amour pour l'art et pour toutes les créatures. N'admets pas que la soif du gain et la recherche de la gloire m'influencent dans l'exercice de mon Art, car les ennemis de la vérité et de l'amour des hommes pourraient facilement m'abuser et m'éloigner du noble devoir de faire du bien à tes enfants. Soutiens la force de mon coeur pour qu'il soit toujours prêt à servir le pauvre et le riche, l'ami et l'ennemi, le bon et le mauvais. Prière de Maïmonide Fais que je ne voie que l'homme dans celui qui souffre. Fais que mon esprit reste clair auprès du lit du malade et qu'il ne soit distrait par aucune chose étrangère afin qu'il ait présent tout ce que l'expérience et la science lui ont enseigné, car grandes et sublimes sont les recherches scientifiques qui ont pour but de conserver la santé et la vie de toutes les créatures. Fais que mes malades aient confiance en moi et mon Art pour qu'ils suivent mes conseils et mes prescriptions. Prière de Maïmonide Eloigne de leur lit les charlatans, l'armée des parents aux mille conseils, et les gardes qui savent toujours tout : car c'est une engeance dangereuse qui, par vanité, fait échouer les meilleures intentions de l'Art et conduit souvent les créatures à la mort. Si les ignorants me blâment et me raillent, fais que l'amour de mon Art, comme une cuirasse, me rende invulnérable, pour que je puisse persévérer dans le vrai, sans égard au prestige, au renom et à l'âge de mes ennemis. Prière de Maïmonide Prête-moi, mon Dieu, l'indulgence et la patience auprès des malades entêtés et grossiers. Fais que je sois modéré en tout, mais insatiable dans mon amour de la science. Eloigne de moi l'idée que je peux tout. Donne-moi la force, la volonté et l'occasion d'élargir de plus en plus mes connaissances. Je peux aujourd'hui découvrir dans mon savoir des choses que je ne soupçonnais pas hier, car l'Art est grand mais l'esprit de l'homme pénètre toujours plus avant. Serment de Genève JE PRENDS L’ENGAGEMENT SOLENNEL de consacrer ma vie au service de I'humanité; JE GARDERAI pour mes maîtres le respect et la reconnaissance qui leur sont dus; J'EXERCERAI mon art avec conscience et dignité; JE CONSIDÉRERAI la santé de mon patient comme mon premier souci; JE RESPECTERAI le secret de celui qui se sera confié à moi, même après la mort du patient; Serment de Genève JE MAINTIENDRAI, dans toute la mesure de mes moyens, l'honneur et les nobles traditions de la profession médicale; MES COLLÈGUES seront mes frères; JE NE PERMETTRAI PAS que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s'interposer entre mon devoir et mon patient; JE GARDERAI le respect absolu de la vie humaine dès son commencement, même sous la menace et je n'utiliserai pas mes connaissances médicales contre les lois de l'humanité; JE FAIS CES PROMESSES solennellement, librement, sur l'honneur. World Medical Association International Code of Medical Ethics C’est un code international, adopté pour la première fois à Londres en 1949. La dernière révision a eu lieu en Afrique du Sud et date...d’Octobre 2006. General duties A PHYSICIAN SHALL always exercise his/her independent professional judgment and maintain the highest standards of professional conduct. A PHYSICIAN SHALL respect a competent patient's right to accept or refuse treatment. A PHYSICIAN SHALL not allow his/her judgment to be influenced by personal profit or unfair discrimination. A PHYSICIAN SHALL be dedicated to providing competent medical service in full professional and moral independence, with compassion and respect for human dignity. General duties A PHYSICIAN SHALL deal honestly with patients and colleagues, and report to the appropriate authorities those physicians who practice unethically or incompetently or who engage in fraud or deception. A PHYSICIAN SHALL not receive any financial benefits or other incentives solely for referring patients or prescribing specific products. A PHYSICIAN SHALL respect the rights and preferences of patients, colleagues, and other health professionals. A PHYSICIAN SHALL recognize his/her important role in educating the public but should use due caution in divulging discoveries or new techniques or treatment through nonprofessional channels. General duties A PHYSICIAN SHALLcertify only that which he/she has personally verified. A PHYSICIAN SHALLstrive to use health care resources in the best way to benefit patients and their community. A PHYSICIAN SHALLseek appropriate care and attention if he/she suffers from mental or physical illness. A PHYSICIAN SHALLrespect the local and national codes of ethics. Duties to patients A PHYSICIAN SHALL always bear in mind the obligation to respect human life. A PHYSICIAN SHALL act in the patient's best interest when providing medical care. A PHYSICIAN SHALL owe his/her patients complete loyalty and all the scientific resources available to him/her. Whenever an examination or treatment is beyond the physician's capacity, he/she should consult with or refer to another physician who has the necessary ability. Duties to patients A PHYSICIAN SHALL respect a patient's right to confidentiality. It is ethical to disclose confidential information when the patient consents to it or when there is a real and imminent threat of harm to the patient or to others and this threat can be only removed by a breach of confidentiality. A PHYSICIAN SHALL give emergency care as a humanitarian duty unless he/she is assured that others are willing and able to give such care. Duties to patients A PHYSICIAN SHALL in situations when he/she is acting for a third party, ensure that the patient has full knowledge of that situation. A PHYSICIAN SHALL not enter into a sexual relationship with his/her current patient or into any other abusive or exploitative relationship. Duties to colleagues A PHYSICIAN SHALL behave towards colleagues as he/she would have them behave towards him/her. A PHYSICIAN SHALL NOT undermine the patientphysician relationship of colleagues in order to attract patients. A PHYSICIAN SHALL when medically necessary, communicate with colleagues who are involved in the care of the same patient. This communication should respect patient confidentiality and be confined to necessary information. Quelques sources Certains principes de la déontologie ont évolué au cours du temps. C’est normal: car les partenaires de la promesse, à savoir les médecins et leur groupe social, peuvent changer. Certains sont restés constants C’est également normal. Car au cœur de la médecine il y a un fait immuable: la vulnérabilité des personnes malades et la confiance qu’elles doivent pouvoir accorder aux médecins. La confiance On commence donc à le voir, la confiance que les patients doivent pouvoir avoir envers nous a plusieurs contenus. Ils doivent pouvoir avoir confiance que: Nous nous occuperons d’eux au mieux de nos compétences Que nous serons compétents Que nous n’abuserons pas de notre pouvoir Que nous les respecterons comme personnes Relation médecin-patient Des personnes raisonnables peuvent être en désaccord sur des questions d’éthique. Le patient et le médecin sont des personnes raisonnables comme les autres Ils peuvent être en désaccord Relation médecin-patient En même temps, il ne sont ni l’un ni l’autre tout à fait des personnes raisonnables comme les autres Le patient est le premier concerné Le patient est dans une position de vulnérabilité Le médecin a une expertise technique…et un devoir particulier vis-à-vis de son patient Il y a différents modèles de la bonne relation médecin-patient. Devoirs du médecin dans le partenariat « La médecine c'est guérir parfois, soulager souvent, consoler toujours » attribué à Ambroise Paré (1510-1590) Dans cette version, on connaît le bien du patient et l’on doit s’efforcer de faire tout ce qui est en notre pouvoir pour le viser. Le patient, vulnérable dans sa maladie, nous est confié. C’est le modèle PATERNALISTE dont l’exemple est le bon parent et le petit enfant. Devoirs du médecin dans le partenariat Le modèle paternaliste a toujours été critiqué Au 17e siècle déjà, on considérait comme normal en Europe qu’un patient puisse refuser une intervention chirurgicale, même si le chirurgien la jugeait indiquée. Des modèles différents ont été poussés encore plus fortement par les avancées techniques de la médecine et le respect croissant des désaccords entre personnes raisonnables. Il garde pourtant encore quelques applications reconnues (par exemple certains cas d’urgence vitale) Devoirs du médecin dans le partenariat Modèle INFORMATIF Dans cette version, la médecine est considérée comme une technique, un bien de consommation. Le médecin doit fournir au patient toute l’information pertinente, et ensuite le patient fait son propre choix de prise en charge. Il joue un rôle d’expert technique. Emanuel EJ, Emanuel L: Four Models of the Physician-Patient Relationship. JAMA 1992;267:2-221-6 Devoirs du médecin dans le partenariat Modèle INFORMATIF Critique: c’est froid et distant, cela sacrifie des aspects essentiels de la relation médecin-patient Emanuel EJ, Emanuel L: Four Models of the Physician-Patient Relationship. JAMA 1992;267:2-221-6 Devoirs du médecin dans le partenariat Modèle INTERPRETATIF Dans cette version, on considère que les valeurs du patient peuvent lui être en partie inconnues, ou mal formulées. Le médecin doit aider le patient à clarifier ce qu’il veut et l’aider à choisir la prise en charge qui respecte au mieux ces valeurs. Il joue un rôle de conseiller. Emanuel EJ, Emanuel L: Four Models of the Physician-Patient Relationship. JAMA 1992;267:2-221-6 Devoirs du médecin dans le partenariat Modèle INTERPRETATIF Critique: on réintroduit le risque que le médecin impose ses propres valeurs au patient. On aurait ainsi remplacé le paternalisme « franc » par la rhétorique… Emanuel EJ, Emanuel L: Four Models of the Physician-Patient Relationship. JAMA 1992;267:2-221-6 Devoirs du médecin dans le partenariat Modèle DELIBERATIF Dans cette version, on considère que non seulement les valeurs du patient peuvent lui être en partie inconnues, ou mal formulées, mais qu’il pourrait après mûre réflexion en préférer d’autres Le médecin doit aider le patient à choisir les meilleures valeurs qui peuvent être protégées dans la situation. Il peut discuter de la valeur des valeurs avec son patient et jouer un rôle d’enseignant ou d’ami. Emanuel EJ, Emanuel L: Four Models of the Physician-Patient Relationship. JAMA 1992;267:2-221-6 Devoirs du médecin dans le partenariat Modèle DELIBERATIF Critique: de quel droit le médecin peut-il juger que les valeurs du patient ne sont pas les meilleures? Par ailleurs, le mandat du médecin n’est pas de « guider son patient sur la voie du développement moral »… Emanuel EJ, Emanuel L: Four Models of the Physician-Patient Relationship. JAMA 1992;267:2-221-6 Implications des quatre modèles Paternaliste Informatif Interprétatif Valeurs du Objectives, patient partagées par le médecin et le patient Définies, fixes, connues du patient Contradictoires et floues, en besoin de clarification Délibératif Ouvertes au développement et à la relecture dans une discussion Autonomie Droit de dire Droit de Compréhension Développement du patient oui choisir de soi moral personnel ses soins pertinente pour pertinent pour la la décision décision Rôle du médecin Tuteur Expert Conseiller technique Enseignant ou ami Emanuel EJ, Emanuel L: Four Models of the Physician-Patient Relationship. JAMA 1992;267:2-221-6 Partenariat médecin-patient Le « meilleur modèle » peut varier selon…ce qui convient le mieux à un patient donné, à un moment donné. Il faut donc savoir juger de cela et apprendre à connaître son patient pour cela aussi Quelques implications Les sources de la déontologie, et des réflexions sur la relation médecin-patient sont la vulnérabilité des malades qui s’accompagne nécessairement d’un pouvoir du médecin, dont il est important de ne pas abuser. Quelques implications Par exemple: Nos patients sont vulnérables. User de violence contre eux est inadmissible sauf dans des conditions extrêmes et exceptionnelles, de légitime défense ou de protection! . Gagner de l’argent en exerçant la médecine est légitime. Employer son pouvoir pour exploiter fiancièrement ses patients ne l’est pas!
