le cas de la prise en charge de l`hyperactivité chez l

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Les usages du médicament : le cas de la prise en charge de
l’hyperactivité infantile dans un centre hospitalo-universitaire à l’orientation
cognitive
Julien JUPILLE1
“On a placé sur un plan moral
ce qui aurait parfaitement pu être discuté à un niveau pratique.” 2
Introduction
L’usage d’un psychostimulant dans le traitement de l’hyperactivité chez l’enfant sucite de
vifs débats aussi bien parmi les professionnels qu’au sein de l’opinion. Aux défenseurs
d’approches centrées sur la relation (psychanalyse) qui accusent les comportementalistes de nier
la subjectivité répondent les tenants de lectures naturalistes qui jugent culpabilisant l’attention
unique portée aux relations parents/enfant. Les tensions sont d’autant plus vives qu’un
psychostimulant est parfois utilisé pour traiter les enfants tombant sous la catégorie Trouble
Déficit d’Attention/ Hyperactivité (TDA/H). Mais que sait-ont au juste des pratiques concrètes de
prise en charge que ce type de prescription occasionnent? L’examen de ces pratiques telles
qu’elles ont cours dans un hopital à l’orientation cognitive permettent de repérer différents usages
de la molécule. La réduction des symptômes permet que soit mis en place un travail sur la
relation qui est décisif ce qui suggère l’existence d’une continuité entre action sur le coprs et
action sur les contextes relationnels.
Cet exposé s‘inscrit dans l’examen des pratiques occasionnées lors de la prise en charge
d’enfants diagnostiqués avec un trouble déficit d’attention avec ou sans hyperactivité (TDA/H)3
en référence à la quatrième version du Manuel Statistique et Diagnostique des Trouble Mentaux
(DSM-IV)4. Il s’appuie sur une enquête sociologique conduite dans le service de pédopsychiatrie
d’un Centre Hospitalo-Universitaire (CHU) dont la spécialité est de prescrire à ces enfants des
traitements médicamenteux. Menée durant un peu plus de trois années, cette enquête a conjugué
tous les outils méthodologiques propres à l’investigation ethnographique : observations
prolongées des pratiques quotidiennes de différents praticiens, réalisation d’entretiens avec des
parents et des cliniciens, consultation des dossiers médicaux et suivi de toutes les activités
internes au service. Elle fut globalement l’occasion de décrire les actions et interactions des
acteurs impliqués dans le signalement, le diagnostic et la prise en charge de ces enfants. Il s’agit
ici de préciser quels types de pratiques sont occasionnés lors de la prise en charge de ce trouble et
plus précisément d’examiner celles qui ont trait à la prescription du psychostimulant entrant dans
les diverses modalités qui composent son traitement.
1 Post-doctorant en sociologie, Chargé de projet ETHIS (éthique et santé), MSH Ange-Guépin, Nantes
2Ehrenberg, A. (1998, éd. 2000) La fatigue d’être soi, Paris, Odile Jacob, p. 244.
3Selon un article publié dans Le Journal du CNRS, environ 9000 enfants feraient usage d’une molécule indiquée dans
le traitement de l’hyperactivité en 2009: Zeitoun C., « Enfants hyperactifs: un traitement en débat », Le journal du
CNRS, n° 228-229 Janvier-Février 2009.
4American Psychiatric Association (1996, éd. originale 1994) Manuel diagnostique et statistique des troubles
mentaux, quatrième édition, Paris, Masson.

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Présentation du TDA/H
Le TDA/H est présenté comme un trouble d’origine multifactoriel et hétérogène quant à
ses manifestations cliniques. Le modèle théorique sur lequel s’organisent les pratiques observées
postule l’implication de facteurs neurobiologiques, génétiques, environnementaux,
psychosociaux et tempéramentaux dans l’étiologie du TDA/H. L'agitation et l’impulsivité
seraient sous-tendues par un dysfonctionnement de certaines structures cérébrales (les systèmes
dopaminergiques et noradrénergiques) notamment impliquées dans la vigilance et les processus
d'attention sélective5. C’est sur ces hypothèses (encore controversées)6 que se fonde l’usage du
méthylphénidate (Ritaline). Trois dimensions principales s'articulent au niveau symptomatique :
impulsivité, agitation motrice et difficultés attentionnelles. À un niveau clinique, les enfants
concernés manifestent des difficultés de contrôle cognitif, émotionnel et comportemental ayant
un retentissement variable sur leur insertion scolaire et sociale ainsi que sur leurs proches.
Pour aborder la question de la prescription d’un psychostimulant à ces enfants, nous
proposons de partir des controverses qu’elle suscite. Ces controverses opposent schématiquement
le choix entre « une approche médicalisée qui n’aurait que faire d’un sujet et une autre qui
n’aurait affaire qu’au sujet »7, choix correspondant à une polarisation des positions entre
approches de type cognitives ou neurobiologiques et approches relationnelles (psychanalyse). Il
semblerait que les premières connaissent depuis quelques années un certain intérêt tant chez les
professionnels du soin que chez les usagers. Une conjonction de nombreux éléments permettent
de rendre compte de ce phénomène parmi lesquelles on peut (trop) brièvement mentionner : le
déclin de la référence au conflit pour régler les problèmes relevant de la psyché, l’importance
qu’a pris la lutte contre toute forme de stigmatisation (on accuse la psychanalyse de culpabiliser
les parents et de stigmatiser les enfants), les transformations des pratiques et des modes de
connaissances de la psychiatrie depuis l’émergence des neurosciences et la valeur social prise
dans ce contexte par le cerveau dont la conséquence principale est la tendance à appréhender de
plus en plus les troubles mentaux comme des neuropathies et des dysfonctionnements cérébraux.
Enfin, les neurosciences trouvent leur essor dans le contexte de l’influence grandissante des
usagers qui favorisent leur diffusion et réclament ce type d’intervention8-9.
5Purper-Ouakil D., Lepagnol-Bestel A.-M., Grosbellet E., Gorwoog P, Simonneau M., « Neurobiologie du trouble
déficit de l'attention/hyperactivité », Médecine/Sciences, 2010 ; 26 : 487-96.
6Gonon F., The dopaminergic hypothesis of attention-deficit/hyperactivity disorder needs reexamining, Trends in
Neurosciences, 2009 Jan ; 32(1) : 2-8.
7Ehrenberg A., (1998, éd. 2000), La fatigue d’être soi, Paris, Odile Jacob, p. 257.
8Pour un panorama plus complet des transformations de la psychiatrie voir les travaux de Alain Ehrenberg:
Ehrenberg, A. (2004a) « Les changements de la relation normal-pathologique. À propos de la souffrance psychique
et de la santé mentale », Esprit, Mai, 133-156. Ehrenberg, A. (2004b) « Le sujet cérébral », Esprit, Novembre, 133-
155. Ehrenberg A., (2004c), « Introduction du dossier ‘‘Les guerres du sujet’’ », Esprit, novembre, 74-85. Ehrenberg
A., (2006) "Santé mentale : malaise dans l’évaluation", Médecine/Science, 22 (5), 548-563. Ehrenberg A., (2008) «
Le cerveau ‘‘social’’. Chimère épistémologique et vérités sociologiques », Esprit, Janvier, 79-103.
9 Un large pan de la littérature est consacré à l’émergence de collectif d’usagers dans le système de soin. Voir par
exemple: P., Zavestoski, S., McCormick, S. et al. “Embodied health movements: new approaches to social
movements in health”, Sociol Health Illn 2004 ; 26 : 50-80; les travaux de Brigitte Chamak sur l’autisme : Chamak,
B. « Les associations de parents d’enfants autistes : de nouvelles orientations ». Medecine/Sciences, (Paris) 2008 ; 24
: 768-70 ; ceux de Michel Callon et Volona Rabeharisoa : Rabeharisoa V., Callon M. « L’engagement des
associations de malades dans la recherche » Revue Internationale des Sciences Sociales, 2002 ; 171 : 65-73.

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L'intérêt porté au modèle naturaliste (intérêt observable dans maintes catégories
diagnostiques comme les TOC10, la dépression ou le trouble bipolaire par exemple) se produit
dans un contexte polémique. Polémique car ce sont des visions de l’homme qui s’affrontent où
des arguments éthiques et des positionnements idéologiquement très marquées caractérisent les
débats. L’homme selon son corps versus l’homme historique et parlant : voici la ligne de
démarcation semblant infranchissable. Afin de comprendre les motifs d’une intervention de type
médicamenteuse chez ces enfnats, il est nécessaire de retracer, en amont, les grandes lignes du
parcours des familles car ce dernier est structuré par certaines thématiques et un contexte qui
orientent les trajectoires de soin.
Thématiques structurant le parcours des familles
Plusieurs thématiques structurent l’expérience des familles : le sentiment que les
psychothérapies, ajustements éducatifs et rééducations entrepris jusqu’à lors n’apportent pas les
bénéfices escomptés, les propos jugés culpabilisants de la part de certains professionnels (et de
l’entourage) et le regret de la part des parents de ne pas être peu ou pas associés au soin. Dans les
cas où diverses modalités de résolution des problèmes ont été mises en oeuvre avant la
prescritption, les parents constatent que la situation ne s’arrange pas du jour au lendemain voire
que celle-ci se dégrade. Les propos de cette mère en témoignent : « Mon fils a vu plusieurs psys
auparavant. Ils ne m’ont jamais dit ce qui n’allait pas. Les semaines passent et les mots dans le
cahier, tout va mal... Les problèmes s’accentuent ». En rêgle générale, c’est après une discussion
avec enseignant ou un membre de l’association de parents, après une recherche d’information sur
Internet, la lecture d’ouvrages sur le sujet, ou bien la diffusion d’une émission de télévision ou de
radio, etc. que la définiton de la situation se modifie au profit d’une lecture impliquant un
éventuel dysfonctionnement neurologique. Le contexte de la demande de soin se caractérise ainsi
par une souffrance, un sentiment de stigmatisation (rejet de l’enfant, dévalorisation des parents,
incompréhension de l’entourage), stigmatisation qui est redoublée par une tendance inclinant
certains professionnels à considérer les troubles mentaux comme des neuropathies et donc
relevant du champ du handicap (ce qui impose de penser ces situations en termes de justice
sociale)11. Le handicap est ici conçu à partir de notions telles que la déficience, la participation et
le désavantage. Ce sont des notions clés. Bien qu’il ne soit pas le plus évident, on peut noter sur
ce plan un premier usge de la molécule puisque’elle agit comme une prothèse en ce qu’elle
atténue une inégalité de capacité (cognitive-enhancer) et aide à l’instauration de meilleures
conditions d’apprentissage. Le méthylphénidate est censé stimuler la sécrétion de dopamine et
d’augmenter sa concentration dans la fente synaptiques (en retardant la recapture).
Contexte de la demande et sa pacification
« Les semaines passent et les problèmes s’accentuent » disait cette mère. C’est qu’en
effet, l’insertion scolaire et sociale de l’enfant est souvent menacée par des attitudes de rejet que
son comportement suscite et un risque d’échec scolaire consécutif au retard pris dans le domaine
des apprentissages. Avant d’envisager la prescription d’un psychotrope, les parents ont pu tenter
10Moutaud, B., (2008), « ‘‘C’est un problème neurologique ou psychiatrique ?’’ Anthropologie de la
neurostimulation intracrânienne appliquée à des troubles psychiatriques », in Missa, J.-N. (éd.) (2008) Les maladies
Mentales, Paris, Presses Universitaires de France, pp. 175-214.
11 Le handicap psychique est aujourd’hui reconnu.

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de résoudre le problème de différentes manières: régimes alimentaires (sans gluten, sans
colorants), traitement homéopathique, inscription dans un club sportif, séances de
psychothérapie, rééducation orthophonique, etc.) mais sans résultats probants. Pire, pour les cas
rencontrés, la situation se dégrade quoi que les parents fassent. Ceci souligne que la temporalité
est une dimension centrale dans la redéfinition de la nature du problème – dimension que le
médicament semble réintroduire. À la difficulté de gérer les comportements difficiles de leur
enfant s’ajoute ainsi, pour les parents, celle de se sentir dévalorisés et de faire face à des attitudes
négatives. Or, se demande Alain Ehrenberg dans le cas de la dépression, « les gens peuvent-ils se
permettre d’attendre de gérer leurs conflits alors que les exigences d’action et d’adaptabilité
s’accroissent ? »12. Cette interrogation résume bien le dilemme auquel les parents et les
spécialistes du TDA/H semblent être confrontés.
En réduisant les symptômes, l’action du médicament est justement de pacifier les relations
entre l’enfant, l’équipe éducative, les parents voire l’entourage dans son ensemble. Son efficacité
sur les symptômes cibles est indisociable de ses bénéfices sur les relations : c’est là un deuxième
usage. Ce faissant, il réinstaure un contexte favorable à partir duquel un travail sur la relation
(entre parents/enfants, enfants/ enseignants et enseignants/parents) - travail qui est décisif - peut
être mis en place conjointement aux autres modalités d’interventions que sont la guidance
parentale, la thérapie cognitive et comportementale, les rééducations (orthophonie,
psychomotricité) ainsi que des aménagements de l’environnement pédagogique avec l’enseignant
quand cela est possible. Le médicament se trouve ainsi être l’organisateur essentiel des pratiques
en ce qu’il articule (et rend possible) les autres modalités d’action où action sur le corps
biologique et action sur le corps social son intriquées13. Nous avons également eu l’occasion de
montrer dans ce sens que le médicament constituait la dimension carrefour de la prise en charge
en ce qu’il se trouve au centre d’enjeux relationnels et d’attentes sociales dont la satisfaction
dépend de son efficacité et donc de son ajustement optimal (dose, moment des prises).
Gestion des risques, stigmatisation/déstigmatisation
Il est encore possible de distinguer un autre usage du médicament. L’examen des
pratiques diagnostic révèlement qu’il n’est pas nécessaire qu’un enfant manifeste pleinement le
trouble pour qu’il soit traité. Autrement dit, les enfants ne présentant qu’une forme
subsyndromique du trouble sont tout de même prise en charge ce qui souligne la logique de
gestion des risques qui anime les praticiens rencontrés et corrobore les résultats de certaines
études épidémiologiques qui encouragent à des interventions précoces. Quelques justifications à
cela : les motifs avancés par les psychiatres rencontrés mettent en avant le fait que les enfants
TDA/H auraient plus de risque que les autres de développer des appétences pour le tabac et les
drogues de façon générale, de sortir du système scolaire précocement et sans qualification, d’être
marginalisés socialement et de s’engager dans des conduites à risque14. Selon l’expertise
collective de l’INSERM (2005), le TDA/H serait un trouble précurseur du trouble oppositionnel
avec provocation et du trouble des conduites. Il s’agit donc de briser cet enchaînement
psychopathologique potentiel car tout se joue très tôt, insiste-on. L’intérêt d’agir le plus tôt
12Ehrenberg A., op. cit., p. 239.
13Sur cette double action on se référera aux travaux de l’ethnologue Andràs Zempléni sur les pratiques de sorcellerie
et le traitement de la maladie en Afrique. Voir Zempléni A. “La maladie et ses causes - Introduction”,
L’ethnographie, 2; 13-44, 1985 et Zempléni A. “Entre 'sickness' et 'illness': de la socialisation à l’individualisation de
la 'maladie'” Social Science and Medicine, 27 (11) ; 1171-1182, 1988.
14Sur ce type de risque nous revoyons notamment à l’expertise de l’INSERM sur le trouble des conduites.

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possible dépasse le cadre du TDA/H et devient un leitmotiv pour les politiques de l’enfance. Les
sciences cognitives renouvellent en effet la façon d’appréhender les inégalités sociales, la santé et
la déviance15. Les sciences cognitives encouragent dans cette perspective à des interventions
précoces et soulignent l’importance des compétences socio-émotionnelles, de la santé mentale et
physique, de la persévérance, de l’attention, de la motivation et de la confiance en soi. Cette
logique de gestion des risques se manifeste encore lorsque les psychiatres tentent de dissuader les
patients souhaitant faire une pause voire même d’arrêter le traitement alors qu’ils traversent une
période perçue comme potentiellement déstabilisatrice : déménagement, rupture familiale,
période d’opposition durant l’adolescence, passage du collège au lycée, etc. Dans ce sens, le
médicament assume également une fonction de stabilisateur de trajectoire. Le méthylphénidate
agit comme un régulateur de l’action tout en restaurant les capacités de concentration et d’auto-
contrôle.
Il s’agit cependant de rompre avec l’idée qu’il suffirait de prescrire un médicament pour
que tout s’arrange. « Aucun médicament, psychotrope ou non, n’est un philtre tout puissant qu’il
suffirait d’appliquer à une maladie ou à une autre entité morbide pour y mettre fin » écrit Alain
Ehrenberg à propos de la dépression16. En effet, le méthylphénidate n’est pas une molécule
miracle : rechutes, déplacement des symptômes, chronicisation du trouble, enchevêtrements de
trouble sont plutôt la règle et ce d’autant plus les symptômes sont l’expression d’un processus
censé être actif tout au long de la vie. La prescription s’inscrit dans une perspective temporelle
longue compte tenu de la chronicisation du TDA/H. À la guérison se substitue ainsi des notions
telles que la qualité de vie, la restauration du fonctionnement social, la prévention des troubles
secondaires, l’acquisistion de compétences pychosociales et de l’autonomie qui demandent non
pas un médicament mais un apprentissage, autrement dit une socialisation.
Conclusion
Le médicament assume donc plusieurs fonctions. Celle tout d’abord de réduire une
inégalité cognitive. Il possède ensuite une efficacité symptomatique et relationnelle : il pacifie les
relations nouées autour de l’enfant, et, ce faisant, il facilite les relations sociales et potentialise
par ailleurs les autres modalités d’interventions évoquées. Il favorise la régulation de l’action et
des affects et participe, comme l’écrivent les pédopsychiatres Bernard Golse et Franck Zigante, à
« nouer un lien de coopération psychothérapeutique »17. Ce que suggère alors l’observation des
pratiques de soin est que les lignes de partage entre approches relationnelles et naturalistes
(basées sur le cerveau) semblent flottantes. Dans les faits, c’est-à-dire dans le déroulement
concrêt des prises en charge, les deux modalités d’intervention, l’une sur le corps et l’autre sur les
contextes, le subjectif, la famille ou bien encore le relationnel (ces termes sont interchangeables),
ne s’excluent pas nécessairement, et, qu’au contraire, l’une et l’autre peuvent s’articuler. Le
15 Le sociologue Gosta Espin-Andersen écrit par exemple: “Les bases cognitives décisives sont scellées au cours de
la toute petite enfance. Ce qui s’est joué à l’âge préscolaire est fondamental pour la motivation et les capacités
d‟apprentissage de l’enfant une fois qu’il est entré à l’école. Les origines sociales nous ont donc déjà profondément
marqués avant même que l’État-providence n’intervienne véritablement dans nos vies”. Esping-Andersen, G. (2008),
Trois leçons sur l’État-providence, Paris, Seuil, coll. « La république des idées ». James Heckman, Prix Nobel
d’économie en 2000 souligne dans cette même perspective l’importance que revêtent de nos jours les compétences
affectives et émotionnelles. J. Heckman (2008), Schools, Skills, and Synapses, Discussion Paper n°. 3515, Institute
for the Study of Labor (IZA), May, pp. 3-4.
16 Ehrenberg A., (1998), op.cit. p 241.
17Golse B., Zigante F., (2002), “L’enfant, les psychotropes et la psychanalyse”, Revue Française de Psychanalyse,
66(2): 433-446.