14-17-CONTACTO D Bousquet-02:en images gaba(v5)

La réfraction de loin sphéro-cylindrique en cylindre
négatif sera effectuée
On utilisera la méthode du brouillard en monoculaire
afin de saturer l’hypermétropie et de ne pas sur-corri-
ger la myopie. La valeur et l’axe du cylindre sont calcu-
lés avec précision, puis la réfraction sera contrôlée aux
tests duochromes, d’abord en monoculaire puis en bi-
noculaire. Il faut absolument aboutir à une égalité de
netteté rouge-vert ou à une légère prévalence rouge. Le
test polarisé permettra d’affiner cette prévalence si
l’on ne veut pas surestimer l’addition.
La compréhension de la nature de l’astigmatisme
permet de s’orienter immédiatement en cas d’astig-
matisme interne vers les LRPG toriques externes, voire
bitoriques (… à venir).
La détermination de l’œil préférentiel en vision de loin
On utilise la méthode du flou réfractif. Le patient
porte en binoculaire sa correction sphéro-cylindrique
VL déterminée préalablement et on place alternati -
vement un verre de + 0,75 D devant chacun des deux
yeux en lui demandant « de quel côté êtes-vous le plus
gêné par le verre ? ». L’œil dont l’acuité visuelle chute au
passage du verre de +0,75 D est l’œil préférentiel
de loin.
La dominance en vision de loin doit être étudiée
dès le début de l’adaptation afin de pouvoir optimiser le
résultat visuel en fin d’adaptation si besoin.
La détermination de l’addition
Elle est fondée sur la méthode de l’addition minimale
et non sur l’âge. Il ne faut pas surestimer cette addition.
Les principes de vision
Il existe deux grands principes de fonctionne-
ment des LRPG multifocales : la vision simultanée et la
vision alternée.
• La vision simultanée
Elle fait appel au tri cortical involontaire.
L’adaptation est plus ou moins longue.
Elle permet une vision dans toutes les directions.
• La vision alternée
Elle ne nécessite pas de tri cortical.
C’est une discrimination volontaire VL/VP.
Elle nécessite une translation efficace et rapide.
Le contraste est augmenté à condition que la lentille
soit bien centrée.
Le bilan d’adaptation
Il sera réalisé comme pour toute adaptation de len-
tilles.
L’examen à l’autokératoréfractomètre
La kératométrie renseigne sur la formule sphéro-
cylindrique, les axes, la valeur de l’astigmatisme total
en théorie et l’astigmatisme cornéen. On notera le
K plat et le K’ cambré et les axes.
La topographie (voire un Orbscan) n’est pas obliga-
toire, mais elle peut s’avérer utile.
LRPG multifocales en 2010
Principes de vision, géométrie et indications
Danielle Bousquet
L
a presbytie est la pathologie oculaire la plus fréquente en France puisqu’elle atteint
plus de 40 % de la population. On compte 22 millions de presbytes en France avec une
augmentation de 1 500 000 patients par an. Nous avons à notre disposition un très grand
choix de lentilles souples multifocales, souvent notre lentille de première intention, mais
elles ne peuvent couvrir l’ensemble des adaptations et présentent des limites que les len-
tilles rigides perméables au gaz (LRPG) multifocales nous permettent de franchir.
Perpignan
Les Cahiers
14 n° 138 • Mars 2010
Contactologie

Le patient porte sa correction VL déterminée ci-des-
sus en binoculaire sur la monture d’essai. On ajoute
progressivement des verres par pas de + 0,25 D en
bino culaire sous un bon éclairage jusqu’à ce que le
patient déchiffre P2. La somme des +0,25 D représente
l’addition minimale.
La méthode de l’addition minimale repose sur la
notion de réserve accommodative. Celle-ci est esti-
mée à environ une dioptrie à 40 cm.
La puissance de l’addition totale du presbyte en len-
tilles = addition minimale + 1 dioptrie
La biométrie
C’est une étape très importante qui nous permet
d’étudier avec précision : le diamètre cornéen, le dia-
mètre pupillaire, la hauteur du bas de la pupille au
bord de la paupière inférieure, l’ouverture palpébrale,
la position des paupières, le tonus palpébral.
Les indications des LRPG progressives
Les LRPG progressives sont indiquées chez : les por-
teurs de LRPG devenant presbytes, les porteurs de
LRPG astigmates devenant presbytes, les emmétropes
presbytes, les astigmates de plus de 3 dioptries, les
patients exigeants visuellement : confort et qualité de
vision, vision des contrastes, vision nocturne, les sujets
présentant une insuffisance lacrymale, une sécheresse
oculaire, les patients suivant certains traitements hor-
monaux, les sujets ayant des problèmes de manipula-
tion, les patients aphaques non implantés, dans certains
cas, après une chirurgie réfractive.
Classifications des LRPG MF
Les LRPG MF peuvent être classées en fonction de
leurs principes de vision (Tableau I), de la localisation
et du profil d’addition (Tableaux II et III) et de critères
cliniques (Tableau IV).
n° 138 • Mars 2010 Les Cahiers 15
Contactologie
Lentilles progressives simultanées Lentilles bifocales concentriques Lentilles bifocales segmentées
VL centrale VL centrale
BIB Excel (BIB 2, BIB 3) (Precilens)
BIB Comfort (BIB 2, BIB 3) (Precilens)
Bifocale LCS
MC Bifocale (Technolens)
Menicon Z Executive
Menicon Z Progressive
Menicon Z Progressive +
MC.EVO M (myope) (Technolens)
Arcadia Bifocale
Menifocal Z (Menicon)
MVB (Precilens)
Proxy A (LCS)
Presby’s (série 1 et 2) (Precilens)
VP centrale VL centrale ou VP centrale+++
Biogram R (Wagram Contact)
MC. EVO H (hypermétrope) (Technolens)
Premiane Flex (Precilens)
Premiane C2 Flex (Precilens)
TCV 100 Variperm (Europtic)
AS Progressive (Contagel)
VP centrale
A3MF (2M Contact)
Géométrie torique Géométrie torique Géométrie torique
Torique interne Torique interne Torique interne
VL centrale
Proxy A TE (LCS)
Proxy A TI (LCS)
BIB Excel TI-BIB Comfort TI (Precilens)
Menicon Z Progressive BTC
Menicon Z Progressive+ BTC
VP centrale Torique externe
Premiane Flex TI (Precilens)
C2 Flex TI (Precilens)
Bib Excel TE- BIB Comfort TE (Precilens)
MC Bift T (Technolens)
Lentilles à vision simultanée Lentilles à vision alternée
Tableau I. Classification des LRPG multifocales
en fonction du principe de vision
LRPG multifocales

Les Cahiers
16 n° 138 • Mars 2010
Contactologie
L’addition peut être placée sur la face externe ou
sur la face interne de la lentille, ce qui présente dans
chaque cas des avantages et des inconvénients (
Ta-
bleau II
).
Les différentes LRPG multifocales sont présentées
en fonction de leur profil d’addition ( Tableau III ).
Le choix des géométries en LRPG multifocales se
fera en fonction de critères cliniques ( Tableau IV ).
Addition sur la face externe Addition sur la face interne
Avantages
•Pas de limite de l’addition
•Toujours la même image
« fluo »
•Toricité interne possible
•Adaptation simplifiée
souvent alignée sur le K
•Risque de warpage limité
Ménisque de larmes progressif (influe
sur la puissance de la VP)
• Qualité de la vision
• Toricité externe possible
Inconvénients
• Plus d’aberrations
• Risque halos (luminance
mésopique)
Asphéricité postérieure
•Changement d’addition = changement
d’image fluo = adaptation plus com-
plexe
Nécessité d’adaptation serrée
•Addition limitée +++
•Risque de warpage
Tableau II. Avantages et inconvénients des additions en fonction de
leur localisation.
Tableau III. LRPG multifocales en fonction des profils d’addition.
Lentilles
asphériques
progressives
VLC ou VPC
Lentilles
segmentées
bifocales
Porteur de LRPG +++ +++
Nouveau porteur +++ -
Utilisation ordinateur +++ -
Paupière inférieure
au ras du limbe +++ +++
Paupière inférieure
à distance du limbe +++ -
Paupière inférieure
chevauchant le limbe +++ +
Puissance de loin <- 6 D +++ +++
Puissance de loin >- 6 D +++ +++
Puissance de loin >+ 6 D +++ -
Addition <1,75 D +++ +++
1,75 D <Addition < 2,25 D +++ +++
Addition ≥2,25 D + +++
Pupille de taille normale +++ +++
Petite pupille (≤3 mm) VLC + VPC ou
géométrie spécifique* +++
Grande pupille >5 mm VLC + VPC +++
* Menicon Z Progressive+ ou progressive + BTC dont la progression
est plus rapide de VL vers VP.
L’adaptation des LRPG multifocales se conçoit mieux en
connaissant les concepts optiques des différentes len-
tilles. En prenant en compte les critères des tableaux
présentés, on pourra être amené à choisir telle ou telle
lentille. «
Ce qui compte dans la rigidité, c’est d’avoir de
la souplesse
».
Tableau IV. Choix des géométries en LRPG multifocales en fonction
des critères cliniques (d’après Norman 2006).
Proxya 1 AS Progressive MVB pour add >1.50
VL
Arcadia bifocale Menifocale Z
MVB add + 1,50 Menicon Z progressive
Presby’s Prog 1 Menicon Z progressive +
Presby’s Prog 2 Menicon Z progressive BTC
Proxya TE Menicon Z progressive + BTC
MC.EVO M
Proxya 2
Proxya TI
A3 MF
AS Progressive
Biogram R
C2 Flex
MC.EVO H
Premiane C2 Flex
Premiane Flex (TI)
TCV 100 Variperm
VP
Face interne Face externe Face interne +
LRPG MF en fonction des profils d’addition
Page suivante, quelques exemples de géométrie des LRPG MF.
VLC
VPC

n° 138 • Mars 2010 Les Cahiers 17
Contactologie
Pour en savoir plus…
Brodaty C. Correction de la presbytie en
LRPG : connaître les concepts optiques des
lentilles et respecter leurs règles d’adapta-
tion. Les Cahiers d’Ophtalmologie 2006;100:
14-8.
Malet F. Les lentilles de contact. Ed Masson,
Rapport SFO 2009.
Peyre C. Presbytie : dix ans de progrès pour
des adaptations de lentilles désormais préci-
ses. Les Cahiers d’Ophtalmologie 2007;110:
42-5.
Peyre C. et coll. Presbytie et lentilles de
contact. Rapport des la SFOALC 1999. Mise à
jour 2002.
• LRPG MF progressive simultanée
• LRPG bifocales segmentées vision alternée
• LRPG bifocales concentriques vision alternée
ab
Quelques exemples de géométrie des LRPG MF
Aucun conflit d’intérêt
Figure 4. LRPG bifocales segmentées. Exemple
de la Menicon Z Executive. Additions sur la face
avant inférieure. La face postérieure est
sphéro-asphérique avec une zone optique de
7,50 mm (idem toriques, progressive) ou, pour
être plus juste, elle serait d’avantage sphéro-
asphéro-asphérique : il n’est pas nécessaire de
changer le rayon quand on modifie le diamètre
(flèche inchangée).
Figure 1. LRPG MF progressive simultanée. a. Exemple
de la Menicon Z Progressive : face postérieure idem à la
Menicon Z Executive ; face antérieure : addition mais
avec cette fois une réelle zone de progression entre la
vision de loin et de près. b. La Menicon Z Progressive +
a une géométrie identique à la Menicon Z Progressive,
mais avec une plage VP plus proche du centre de la
lentille.
Figure 2. LRPG bifocales
concentriques. Exemple de
la Menifocal Z de menicon).
Les additions sont sur la
face antérieure : aspect
antérieur oblate ; la face
postérieure est sphéro-
asphérique avec une zone
optique de 8,10 ; la zone de
transition est tenue secrète
(pas une sphère). Pour
information, la zone VL en
addition 1,00 est de 2 mm
(schéma pas à l’échelle).
Figure 3. LRPG bifocales
concentriques. Exemple de la
MVB (Precilens). L’addition
est de 1,5 D en face
postérieure. Pour les
additions 2, 00 D et 2,50 D, le
reste de l’addition se fait en
face antérieure. L’adaptation
reste ainsi inchangée (image
fluo identique) quelle que
soit l’addition. La zone
optique de vision de loin est
de 4 mm quelle que soit
l’addition ; on ne perturbe
pas la VL en augmentant
l’addition VP.
Figure 5. Technologie « slab-off » (exemple de la BIB Excel (Precilens)). Cette technologie
correspond à une succession de courbures inversées de la base du prisme au bord de la
lentille, permettant ainsi un appui pour la paupière inférieure assurant une bonne stabilité
et une bonne translation. Ce « slab-off » permet un allégement du bord et ainsi une épaisseur
uniforme tout autour de la lentille.
Slab-off
Slab-off