Contactologie LRPG multifocales en 2010 Principes de vision, géométrie et indications Danielle Bousquet a presbytie est la pathologie oculaire la plus fréquente en France puisqu’elle atteint plus de 40 % de la population. On compte 22 millions de presbytes en France avec une augmentation de 1 500 000 patients par an. Nous avons à notre disposition un très grand choix de lentilles souples multifocales, souvent notre lentille de première intention, mais elles ne peuvent couvrir l’ensemble des adaptations et présentent des limites que les lentilles rigides perméables au gaz (LRPG) multifocales nous permettent de franchir. L Les principes de vision Il existe deux grands principes de fonctionnement des LRPG multifocales : la vision simultanée et la vision alternée. • La vision simultanée Elle fait appel au tri cortical involontaire. L’adaptation est plus ou moins longue. Elle permet une vision dans toutes les directions. • La vision alternée Elle ne nécessite pas de tri cortical. C’est une discrimination volontaire VL/VP. Elle nécessite une translation efficace et rapide. Le contraste est augmenté à condition que la lentille soit bien centrée. La réfraction de loin sphéro-cylindrique en cylindre négatif sera effectuée On utilisera la méthode du brouillard en monoculaire afin de saturer l’hypermétropie et de ne pas sur-corriger la myopie. La valeur et l’axe du cylindre sont calculés avec précision, puis la réfraction sera contrôlée aux tests duochromes, d’abord en monoculaire puis en binoculaire. Il faut absolument aboutir à une égalité de netteté rouge-vert ou à une légère prévalence rouge. Le test polarisé permettra d’affiner cette prévalence si l’on ne veut pas surestimer l’addition. La compréhension de la nature de l’astigmatisme permet de s’orienter immédiatement en cas d’astigmatisme interne vers les LRPG toriques externes, voire bitoriques (… à venir). La détermination de l’œil préférentiel en vision de loin Le bilan d’adaptation Il sera réalisé comme pour toute adaptation de lentilles. L’examen à l’autokératoréfractomètre La kératométrie renseigne sur la formule sphérocylindrique, les axes, la valeur de l’astigmatisme total en théorie et l’astigmatisme cornéen. On notera le K plat et le K’ cambré et les axes. La topographie (voire un Orbscan) n’est pas obligatoire, mais elle peut s’avérer utile. On utilise la méthode du flou réfractif. Le patient porte en binoculaire sa correction sphéro-cylindrique VL déterminée préalablement et on place alternativement un verre de + 0,75 D devant chacun des deux yeux en lui demandant « de quel côté êtes-vous le plus gêné par le verre ? ». L’œil dont l’acuité visuelle chute au passage du verre de + 0,75 D est l’œil préférentiel de loin. La dominance en vision de loin doit être étudiée dès le début de l’adaptation afin de pouvoir optimiser le résultat visuel en fin d’adaptation si besoin. La détermination de l’addition Elle est fondée sur la méthode de l’addition minimale et non sur l’âge. Il ne faut pas surestimer cette addition. Perpignan 14 Les Cahiers n° 138 • Mars 2010 Contactologie Le patient porte sa correction VL déterminée ci-dessus en binoculaire sur la monture d’essai. On ajoute progressivement des verres par pas de + 0,25 D en binoculaire sous un bon éclairage jusqu’à ce que le patient déchiffre P2. La somme des + 0,25 D représente l’addition minimale. La méthode de l’addition minimale repose sur la notion de réserve accommodative. Celle-ci est estimée à environ une dioptrie à 40 cm. La puissance de l’addition totale du presbyte en lentilles = addition minimale + 1 dioptrie La biométrie C’est une étape très importante qui nous permet d’étudier avec précision : le diamètre cornéen, le diamètre pupillaire, la hauteur du bas de la pupille au bord de la paupière inférieure, l’ouverture palpébrale, la position des paupières, le tonus palpébral. Tableau I. Classification des LRPG multifocales en fonction du principe de vision Les indications des LRPG progressives Les LRPG progressives sont indiquées chez : les porteurs de LRPG devenant presbytes, les porteurs de LRPG astigmates devenant presbytes, les emmétropes presbytes, les astigmates de plus de 3 dioptries, les patients exigeants visuellement : confort et qualité de vision, vision des contrastes, vision nocturne, les sujets présentant une insuffisance lacrymale, une sécheresse oculaire, les patients suivant certains traitements hormonaux, les sujets ayant des problèmes de manipulation, les patients aphaques non implantés, dans certains cas, après une chirurgie réfractive. Classifications des LRPG MF Les LRPG MF peuvent être classées en fonction de leurs principes de vision (Tableau I), de la localisation et du profil d’addition (Tableaux II et III) et de critères cliniques (Tableau IV). LRPG multifocales Lentilles à vision simultanée Lentilles à vision alternée Lentilles progressives simultanées Lentilles bifocales concentriques VL centrale VL centrale Menicon Z Progressive Menicon Z Progressive + MC.EVO M (myope) (Technolens) VP centrale Biogram R (Wagram Contact) MC. EVO H (hypermétrope) (Technolens) Premiane Flex (Precilens) Premiane C2 Flex (Precilens) TCV 100 Variperm (Europtic) Arcadia Bifocale Menifocal Z (Menicon) MVB (Precilens) Proxy A (LCS) Presby’s (série 1 et 2) (Precilens) VL centrale ou VP centrale+++ AS Progressive (Contagel) Lentilles bifocales segmentées BIB Excel (BIB 2, BIB 3) (Precilens) BIB Comfort (BIB 2, BIB 3) (Precilens) Bifocale LCS MC Bifocale (Technolens) Menicon Z Executive VP centrale A3MF (2M Contact) Géométrie torique Géométrie torique Géométrie torique Torique interne Torique interne Torique interne VL centrale Menicon Z Progressive BTC Menicon Z Progressive+ BTC VP centrale Premiane Flex TI (Precilens) C2 Flex TI (Precilens) n° 138 • Mars 2010 BIB Excel TI-BIB Comfort TI (Precilens) Proxy A TE (LCS) Proxy A TI (LCS) Torique externe Bib Excel TE- BIB Comfort TE (Precilens) MC Bift T (Technolens) Les Cahiers 15 Contactologie L’addition peut être placée sur la face externe ou sur la face interne de la lentille, ce qui présente dans chaque cas des avantages et des inconvénients (Tableau II). Le choix des géométries en LRPG multifocales se fera en fonction de critères cliniques (Tableau IV). Tableau IV. Choix des géométries en LRPG multifocales en fonction des critères cliniques (d’après Norman 2006). Tableau II. Avantages et inconvénients des additions en fonction de leur localisation. Lentilles asphériques progressives VLC ou VPC Lentilles segmentées bifocales Porteur de LRPG +++ +++ Nouveau porteur +++ - Utilisation ordinateur +++ - Paupière inférieure au ras du limbe +++ +++ Paupière inférieure à distance du limbe +++ - Paupière inférieure chevauchant le limbe +++ + Puissance de loin < - 6 D +++ +++ Puissance de loin > - 6 D +++ +++ Puissance de loin > + 6 D +++ - Addition < 1,75 D +++ +++ 1,75 D < Addition < 2,25 D +++ +++ + +++ +++ +++ Petite pupille (≤ 3 mm) VLC + VPC ou géométrie spécifique* +++ Grande pupille > 5 mm VLC + VPC +++ Addition sur la face interne Addition sur la face externe Avantages • Pas de limite de l’addition •Toujours la même image « fluo » • Toricité interne possible • Adaptation simplifiée souvent alignée sur le K • Risque de warpage limité Ménisque de larmes progressif (influe sur la puissance de la VP) • Qualité de la vision • Toricité externe possible Inconvénients Asphéricité postérieure • Changement d’addition = changement d’image fluo = adaptation plus com• Plus d’aberrations plexe • Risque halos (luminance mésopique) Nécessité d’adaptation serrée • Addition limitée +++ • Risque de warpage Les différentes LRPG multifocales sont présentées en fonction de leur profil d’addition (Tableau III). Tableau III. LRPG multifocales en fonction des profils d’addition. LRPG MF en fonction des profils d’addition VLC Face interne VL Face externe Proxya 1 AS Progressive Arcadia bifocale Menifocale Z MVB add + 1,50 Menicon Z progressive Presby’s Prog 1 Menicon Z progressive + Presby’s Prog 2 Menicon Z progressive BTC Proxya TE Menicon Z progressive + BTC Addition ≥ 2,25 D Face interne + MVB pour add >1.50 Pupille de taille normale MC.EVO M Proxya 2 Proxya TI VPC A3 MF AS Progressive Biogram R C2 Flex MC.EVO H Premiane C2 Flex Premiane Flex (TI) TCV 100 Variperm VP * Menicon Z Progressive+ ou progressive + BTC dont la progression est plus rapide de VL vers VP. L’adaptation des LRPG multifocales se conçoit mieux en connaissant les concepts optiques des différentes lentilles. En prenant en compte les critères des tableaux présentés, on pourra être amené à choisir telle ou telle lentille. « Ce qui compte dans la rigidité, c’est d’avoir de la souplesse ». Page suivante, quelques exemples de géométrie des LRPG MF. 16 Les Cahiers n° 138 • Mars 2010 Contactologie Quelques exemples de géométrie des LRPG MF • LRPG MF progressive simultanée a b Figure 1. LRPG MF progressive simultanée. a. Exemple de la Menicon Z Progressive : face postérieure idem à la Menicon Z Executive ; face antérieure : addition mais avec cette fois une réelle zone de progression entre la vision de loin et de près. b. La Menicon Z Progressive + a une géométrie identique à la Menicon Z Progressive, mais avec une plage VP plus proche du centre de la lentille. • LRPG bifocales concentriques vision alternée Figure 3. LRPG bifocales concentriques. Exemple de la MVB (Precilens). L’addition est de 1,5 D en face postérieure. Pour les additions 2, 00 D et 2,50 D, le reste de l’addition se fait en face antérieure. L’adaptation reste ainsi inchangée (image fluo identique) quelle que soit l’addition. La zone optique de vision de loin est de 4 mm quelle que soit l’addition ; on ne perturbe pas la VL en augmentant l’addition VP. Figure 2. LRPG bifocales concentriques. Exemple de la Menifocal Z de menicon). Les additions sont sur la face antérieure : aspect antérieur oblate ; la face postérieure est sphéroasphérique avec une zone optique de 8,10 ; la zone de transition est tenue secrète (pas une sphère). Pour information, la zone VL en addition 1,00 est de 2 mm (schéma pas à l’échelle). • LRPG bifocales segmentées vision alternée Figure 4. LRPG bifocales segmentées. Exemple de la Menicon Z Executive. Additions sur la face avant inférieure. La face postérieure est sphéro-asphérique avec une zone optique de 7,50 mm (idem toriques, progressive) ou, pour être plus juste, elle serait d’avantage sphéroasphéro-asphérique : il n’est pas nécessaire de changer le rayon quand on modifie le diamètre (flèche inchangée). Pour en savoir plus… Brodaty C. Correction de la presbytie en LRPG : connaître les concepts optiques des lentilles et respecter leurs règles d’adaptation. Les Cahiers d’Ophtalmologie 2006;100: 14-8. Malet F. Les lentilles de contact. Ed Masson, Rapport SFO 2009. Slab-off Slab-off Figure 5. Technologie « slab-off » (exemple de la BIB Excel (Precilens)). Cette technologie correspond à une succession de courbures inversées de la base du prisme au bord de la lentille, permettant ainsi un appui pour la paupière inférieure assurant une bonne stabilité et une bonne translation. Ce « slab-off » permet un allégement du bord et ainsi une épaisseur uniforme tout autour de la lentille. n° 138 • Mars 2010 Peyre C. Presbytie : dix ans de progrès pour des adaptations de lentilles désormais précises. Les Cahiers d’Ophtalmologie 2007;110: 42-5. Peyre C. et coll. Presbytie et lentilles de contact. Rapport des la SFOALC 1999. Mise à jour 2002. Aucun conflit d’intérêt Les Cahiers 17