Nociception

Nociception
C-H Cottart
Mai 2006
1
Définitions
La nociception :
Sherrington , 1906. Effets induits par les stimulus de
forte intensité susceptibles de compromettre l’intégrité
de l’organisme.
La douleur :
La douleur (IASP) se définit comme : " une expérience
sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion
tissulaire existante ou potentielle ou décrite en terme
d’une telle lésion ".
"La douleur est avant tout une expérience psychologique"
Elle fait intervenir des composantes sensorielles (nature, localisation,
intensité), affectives (sensation aversive de malaise),et cognitive
(éveil, attention, imagerie mentale)
2
Rôle de la douleur
Analgésie congénitale => nombreuses cicatrices,
dégénérescence progressive des articulations des
membres et au niveau des vertèbres => mort jeune
(traumatisme, infection…)
Douleur => Signal d’alarme => évitement => survie
3
Hyperalgésie
Sensation douloureuse accrue en réponse à une
stimulation normalement douloureuse.
La voie nociceptive devient très excitable => hypersensibilité à la douleur
Hyperalgésie primaire : sensibilité extrême des récepteurs
nociceptifs eux même (exp : peau brûlée par le soleil).
Hyperalgésie secondaire : facilitation de la transmission
sensorielle.
L’allodynie
Douleur provoquée par une stimulation (mécanique,
thermique…) habituellement non douloureuse.
4
Physiologie de la douleur
Transmission
schématique du message
douloureux
Lieu de lésion périphérique
Contrôle
de la douleur
Relais dans la ME
Thalamus
"Cerveau "
5
Physiologie de la douleur
Au niveau périphérique :
Nocicepteurs :
Terminaisons nerveuses libres, non capsulaires,
amyéliniques => tissus cutanés, musculaires,
articulaires, et dans la paroi des viscères.
Seuil d'excitation élevé.
Plusieurs modalités de stimulation : thermique,
chimique et mécanique ou substances algogènes.
6
Mécanismes périphériques de la
douleur
7
Les médiateurs périphériques de
la douleur (i)
Issus de la lésion tissulaire elle-même (H+; K+)
Liés au processus inflammatoire (leucotriènes,
prostaglandines dont la PGE2) - sensibilisation aux
agents précédents-.
Libérés par les nocicepteurs et pouvant activer
directement ou indirectement ces derniers (substance
P).
8
Les médiateurs périphériques de
la douleur (ii)
La bradykinine est l’un des plus puissants algogènes connus.
L’histamine (issue de la dégranulation des mastocytes) est prurigineuse
et douloureuse.
La sérotonine (indoleamine) provient essentiellement des thrombocytes
Également d'autres substances impliquées : ATP…..
=> sensation douloureuse, vasodilatation et augmentation de la
perméabilité vasculaire....
La substance P est un peptide de 11AA. Elle peut être libérée par les
terminaisons libres amyéliniques après stimulation => induit des potentiels
d'actions durables dans les neurones nociceptifs + vasodilatation et
augmentation de la perméabilité vasculaire.
Notion de “soupe inflammatoire“.
9
Mécanismes centraux de la
douleur
Transmission du stimulus périphérique de la
douleur au SNC.
Premier relais dans la corne dorsale de la
moelle épinière.
Mouvements “réflexes“ d’échappement
10
Transmission du message douloureux de la
périphérie à la moelle épinière :
Les messages nociceptifs
périphériques sont véhiculés
par deux grands types de
fibres
Fibres Aδ => « rapides »
=> plutôt douleur aiguë
Fibres C => « lentes » =>
plutôt douleur chronique
http://www.inrp.fr/Acces/biotic/neuro/douleur/html/taille.htm
11
Les corps cellulaires se
trouvent dans les ganglions
spinaux.
Projection dans la corne
postérieure de la moelle
épinière => système
complexe => transmission
aux neurones nociceptifs.
12
Mécanismes centraux de la
douleur
Projection dans différentes zones du cerveau. Deux
voies principales :
Le faisceau néospinothalamique : plutôt pour les douleurs
rapides, aiguës.
Le faisceau paléospinothalamique : plutôt pour les douleurs
lentes, chroniques.
Il existe d’autres voies dont le faisceau spino-réticulaire,
impliqué dans l'hyperéveil dû à la nociception.
Cf : lettre n° 14 de l'Institut UPSA de la douleur :
http://www.institut/pharmaciens/lettre_institut
lettre_institut/lettre_institut_2.htm
/lettre_institut_2.htm
http://www.institut-upsaupsa-douleur.org/professionnels/documentation/periodiques
douleur.org/professionnels/documentation/periodiques/pharmaciens/
13
Voies ascendantes de la douleur
14
Voies ascendantes de la douleur
Le thalamus transmet l’information douloureuse
Dans sa partie centrale
au système limbique => influence le caractère affectif du
vécu algique.
à l’hypothalamus
à l’hypophyse => relation avec le système endocrinien.
Dans sa partie latérale
Au cortex somatosensitif => contrôle des fonctions
cognitives (perception consciente de la douleur).
Donc pas de centre de la douleur parfaitement délimité.
15
Les médiateurs centraux de la
douleur
Il existe de très nombreuses molécules impliquées dans la transmission du
message douloureux.
Une même fibre nerveuse peut contenir différents peptides et AA
excitateurs.
Parmi ces molécules, on trouve:
Les peptides : (une vingtaine dont)
La substance P
La somatostatine
Le peptide intestinal vaso-actif (VIP)
L’ACTH
…..
Les AA excitateurs :
L-glutamate
NMDA
….
16
Modulation de la transmission de
la douleur .
Contrôle d’origine
supraspinale
La substance grise
périaqueducale.
Le noyau raphé
magnus.
17
Le système opioïde du cerveau (i) .
Différents types de récepteurs opioïdes (µ,κ,δ)
De nombreuses substances endogènes analogues de la
morphine. Parmi les plus importantes :
Bêta-endorphine (dérivé de la pro-opiomélanocortine)
Met-enképhaline et Leu-enképhaline (dérivés de la
proenképhaline)
Dynorphine (200*> à la morphine)(dérivés de la
prodynorphine)
18
Le système opioïde du cerveau (ii).
Système Noc/OFQ (Ito et al. Neuroscience research 2001, 41, p299)
Neuropeptide récemment découvert : nociceptine/orphanine
FQ
==>17 AA avec une structure proche de la dynorphine A.
Récepteur (ORL1 chez l’homme) qui n’a pas une forte affinité pour
les autres opioïdes endogènes.
Précurseur : prépro Noc/OFQ
Participe à la transmission de la douleur ? Rôle dans hyperalgésie et
allodynie?
Nocistatine : également dérivée du prépro Noc/OFQ mais
effet inhibiteur sur la douleur impliquant le système
Noc/OFQ.
Distribution large dans tout le SNC
19
Contrôles segmentaires.
Complexe inhibiteur dans la corne dorsale de la moelle épinière.
Blocage de la douleur avant qu’elle ne soit relayée vers le cerveau
Notion de “gate control“ = théorie de la porte ou du portillon
20
Convergence
Les afférences Aδ et C se projettent sur des neurones spinaux
nociceptifs spécifiques et non spécifiques. Les neurones non
spécifiques portent le nom de « convergents » car :
Reçoivent des messages nociceptifs cutanés et viscéraux (notion
de “douleurs projetées“)
Reçoivent à la fois des projections nociceptives et non
nociceptives d’autres régions.
Voient converger sur eux à la fois des informations venues de la
périphérie et des centres supérieurs (contrôle descendant).
21
Adapté de http://www.sigmaaldrich.com
22
Notion de "douleur projetée".
23
La classification des douleurs (i)
Les douleurs dites par excès de nociception
Excès de stimulation des nocicepteurs. Brûlures, pincements,
rages de dents, traumatismes ….
Les douleurs neuropathiques
Dysfonctionnement ou lésions des voies nerveuses
modulatrices de la douleur au niveau du SNC ou périphérique
(nerf sciatique). Origines peuvent être variées : traumatiques,
toxiques, infectieuses (Zona…), métaboliques, ischémiques,…
Les douleurs psychogènes
D’origine psychique ou que l’on ne sait pas classer dans une
des 2 catégories précédentes..
24
La classification des douleurs (ii)
Douleur aiguë : < trois mois (« signal d’alarme »)
Evolution brève, début et fin précis. Manifestations
physiques du domaine du stress. Alarme utile.
Douleur chronique : au delà de trois à six mois,
la douleur persistante et rebelle aux traitements
usuels est dite chronique (« douleur maladie »).
D'intensité variable, elle s’accompagne de modifications
émotionnelles du registre de l’anxiodépression et de
modifications du comportement social, familial et
professionnel.
25
La classification des douleurs (iii)
Douleur I : Rapidement, localisée précisément.
Habituellement transitoire et aiguë => Aδ myélinisées
=>réflexe de retrait.
Douleur II : Brûlure plus intense, + difficile à supporter/
douleur I, diffuse , difficile à localiser =>réponse autonome,
atteint le SNC par les fibres C : « douleur lente ».
Douleur profonde : structures profondes comme les
muscles et les viscères => ressentie comme une souffrance
difficile à localiser.
26
Notion de "membre fantôme"
Amputation => section de
nerfs qui fréquemment vont
former des pelotes de fibres
nerveuses plus ou moins
grosses par régénérescence.
Ces “neuromes“ sont souvent sources de
douleurs “fantômes“ qui peuvent devenir
très violentes, le patient les ressentant
comme si le membre manquant était
dans une position crispée et raidie.
27
Mesure de la douleur (i)
Aspect
psychologique de la douleur « nous
sentons plus un coup de rasoir du chirurgien que dix
coups d’épée dans la chaleur du combat »
(Montaigne).
Influences
ethniques, sociales et
culturelles. => difficile à évaluer
(Edwards et al., race ethnicity and pain. Pain 2001, 94, p133.)
28
Mesure de la douleur (ii)
Auto évaluation => nombreuses méthodes dont :
L'échelle visuelle analogique (EVA)
aucune douleur ------------------------douleur extrême.
0
1
2
3
L'échelle verbale simple (score de 0 à 3).
pas de douleur
douleur modérée
douleur importante
douleur très intense
NON
UN PEU
BEAUCOUP
ENORMEMENT
L’échelle numérique simple (1 à 10).
29
Chez les enfants de plus de 6 ans, possibilité
d'utiliser :
L’échelle des visages…..
Localiser sur un dessin les endroit où il y a
douleur….
30
Hétéro évaluations => (enfants pré-verbaux,
adultes dans l’impossibilité de s’exprimer,
animaux….)
Les altération comportementales dues à la douleur
représentent des équivalents précoces d’expression
verbales…
La perception de la douleur est une qualité inhérente à la
vie, présente chez tous les organismes vivants viables…
Une seule possibilité : l'observation.
Plusieurs grilles peuvent être utilisées pour les enfants
préverbaux en fonction des circonstances (DEGR pour la
douleur qui dure, l'EDIN, l'OPS….). Le choix de la méthode se
fera en fonction de la tranche d'âge, du type de douleur…
31
Traitement de la douleur
Les traitements
médicamenteux
=> réduire la transmission des
messages nociceptifs ou de
renforcer/diminuer les contrôles
physiologiques
inhibiteurs/excitateurs des
messages nociceptifs.
Thérapeutiques non
médicamenteuses.
32
Les antalgiques
L’O.M.S. a proposé de classer l'ensemble des antalgiques en
trois paliers ou niveaux correspondant à la puissance et au
rapport avantage/inconvénient des analgésiques.
Niveau I : non-opioïdes
Niveau II : opioïdes faibles
Niveau III : opioïdes majeurs
Traitement adjuvant de la douleur.
33
Niveau 1
Analgésiques non morphiniques = le paracétamol,
l’aspirine et les anti-inflammatoires non
stéroïdiens (A.I.N.S.).
Indiqués dans les douleurs légères à modérées.
Mécanisme d'action : réduction de la synthèse des
prostaglandines par inhibition des cyclooxygénases (COX).
34
Niveau 2
Agonistes morphiniques faibles. Associations entre
analgésiques de niveau 1 et analgésiques
morphiniques faibles : dextropropoxyphéne et
codéine.
Indiqués en cas de douleurs modérées à intenses ou
dés lors que les douleurs résistent à 2 ou 3
grammes de paracétamol ou d'aspirine.
Mécanisme d'action : activation des récepteurs
opiacés endogènes "µ" situés principalement dans
la corne postérieure de la moelle.
35
Niveau 3
Regroupement des agonistes morphiniques forts
(morphine…) et des agonistes antagonistes
(nalbuphine…).
voie orale, parentérale ou centrale.
Utilisés dans les douleurs sévères et dans les
douleurs d'origine cancéreuse.
Mécanisme d'action : la morphine est un
antalgique à effet central possédant une action
supraspinale et spinale.
36
Traitement co-antalgiques
Antidépresseurs tricycliques (dans les dépressions,
troubles du sommeil et les douleurs
neuropathiques).
corticostéroïdes (dans les cas de compressions de
nerf…)
Anticonvulsivants (dans les douleurs
neuropathiques…)
37
Les traitements non
médicamenteux
Les traitements anesthésiques et
neurochirurgicaux
Neurostimulation transcutanée externe (effet
de type gate control, indiquée en particulier
dans les douleurs neuropathiques)
Massages et les techniques d'électrothérapie
(effet de type gate control et antiinflammatoire)
Acupuncture
….
38
L’Effet placebo
Placebo = “je plairai“ = substance inerte
Administré comme un médicament => effet sur
certaines personnes.
Placebo + naloxone => diminution de l’effet placebo
=> intervention d’un système opioïde endogène .
Vraisemblablement implication également d’un
système non opioïde.
39
Mémoire de la douleur
Les douleurs récentes font reverdir les vieilles douleurs.
CHATEAUBRIAND Mémoires d'outretombe; tII, p 171
Douleur intense => modifications structurelles
et fonctionnelles => laisse une trace
“mnésique“ de la douleur => hyperalgie voire
activité spontanée?
Risque de “chronicisation“ de la douleur aiguë
mal soignée.
Avenir : prophylaxie de la douleur?
40
Précis de physiologie médicale. Guyton et Hall. Piccin.
Neurosciences à la découverte du cerveau. Bear, Connors,
Paradiso. Pradel.
Psychobiologie. Rozenzweig, Leiman, Breedlove. De Boeck
Université.
Principes d'anatomie et de physiologie. Tortora,
Grabowski. De Boeck Université.
Atlas de poche de Physiopathologie. Sinbernagl, Lang.
Flammarion.
41