La Lettre de la SPP

La Lettre de la S.P.P.
Voilà comment on pourrait renom-
mer cee CCMA qui
doit être mise en place
en juin prochain !
Certes, comme pour
toute polique de san-
té, l’argent (et donc
l’encadrement des
honoraires) reste le
nerf de la guerre, mais
la qualité des soins
doit être une priorité
absolue et inaliénable.
Quand on examine les
revenus des profes-
sions médicales, les disparités sont
grandes : pensons aux sages-
femmes (avec qui nous partageons
notre caisse de retraite) dont la ré-
munéraon hospitalière se rap-
proche plus du SMIC que du revenu
moyen des français !
Outre la nouvelle codicaon de
nos actes, c’est l’impossibilité de les
mere en œuvre si l’on connue,
premièrement, à respecter nos obli-
gaons administraves de respect
des normes imposées (stérilisaon,
traçabilité, accès handicapés…) et,
deuxièmement, de dispenser des
soins conformes aux données ac-
quises de la science quant on con-
naît l’évoluon, ou plutôt l’envol,
du coût de notre plateau technique.
Ces bonnes intenons n’ont jamais
conjuré les liaisons in-
cestueuses entre
l’amant polique et la
maîtresse santé qui
ore bien des charmes
à qui est au pouvoir.
Et pour revenir à la
problémaque de la
parodontologie pari-
sienne, où les charges
locaves des cabinets
sont les plus chères de
l’hexagone, mere en
œuvre cee CCAM va
impliquer deux atudes possibles :
le déconvenonnement ou le brico-
lage chronique avec des actes hors-
nomenclatures qui vont être délicat
à idener…
Le rôle de nos sociétés scien-
ques, sans rentrer dans des polé-
miques stériles, doivent aussi se
faire l’écho du mainen d’une paro-
dontologie de qualité au service
d’un accès au soin de notre disci-
pline qui reste encore trop con-
denelle pour nombre de nos pa-
ents.
Et pour connuer à maintenir notre
amour de soigner, sachons garder
nos rendez-vous SPP !
Circulaire Caduque An Médicale
www.sfpio-paris.org
2e trimestre 2014 N° 62
L’édito
Édito
Par Charles Micheau
1
Compte-rendu Dr Fouque et Dr
Kaleka | Par Hông-Hanh Lê Quan
2
Congrès naonal de la SFPIO
La Baule du 22 au 24 mai 2014
6
Prochaine soirée SFPIO Paris
Avec le Pr Jean-Bapste Charrier
7
Carte Blanche DU et Master
Par Ons Zouiten
8
Bullen d’inscripon 13
Sommaire
Charles Micheau

Les lésions d’usure de la zone cervicale sont
de nos jours de réels mofs de consulta-
on, tant sur le plan esthéque que sur le
plan fonconnel (hypersensibilité den-
naire). Elles représentent un dé thérapeu-
que car elles concernent aussi bien la dent
que le parodonte. Les approches diagnos-
que et éopathogénique ont été présen-
tées par le Dr Kaleka, l’analyse pré-
opératoire et le versant chirurgical par le Dr
Fouque.
Comprendre et diagnosquer l’abrasion,
l’arion et l’érosion
Les lésions cervicales d’usure (LCU) sont la
manifestaon visible de la combinaison de
facteurs physiques (arion, abrasion) et
chimiques (érosion). Savoir les diagnos-
quer permet de les traiter, mais aussi de les
prévenir. Le mof de consultaon est basé
sur une symptomatologie (hypersensibilité
dennaire) et/ou une demande esthéque.
Une bonne observaon clinique incluant
forme, quanté, localisaon, notamment
avec des aides visuelles, contribuera à faire
la diérence entre usure physiologique et
pathologique, celle-ci n’étant pas toujours
aisée.
On disngue quatre situaons : l’arion,
l’abrasion, l’érosion et la fragmentaon
« abfracon ».
L’arion (occlusale, proximale)
 Contacts dento-dentaires occlusaux, ce
sont des facees à contours nets, lisses
et on peut les confronter aux dents an-
tagonistes.
 En proximale : élargissement des aires
de contact.
L’abrasion
Il s’agit de froement avec ou sans corps
intermédiaire. Elle est :
 globale (sur la totalité des surfaces den-
taires) : eets des aliments, des pares
molles, environnement (sable).
 ou focale (sur des zones spéciques des
dents : mulaon ethnique, habitudes
d’hygiène [brosse à dents, denfrice,
bâtonnets interdentaires]).
Les abrasions focales au ers cervi-
cal composent les LCU. La diérence avec
une lésion carieuse réside dans :
 la présence de biolm au niveau de la
carie avec une surface irrégulière ;
 l’absence ou la quasi absence de biolm
au niveau des LCU, avec une hyperminé-
ralisaon qui peut englober des bacté-
ries comme fossilisées, la surface est
lisse.
Le terme « mylolyse » n’est plus ulisé. Les
Américains parlent de « lésion cervicale
non carieuse »… Or les résorpons denno-
clastes d’origine parodontale peuvent créer
des lacunes non carieuses, c’est trop ou,
d’où les LCU comme terminologie propo-
sée. Le mot « abfracons » est à proscrire
également.
L’abrasion focalisée plurale est le plus sou-
vent asymétrique car liée à la latéralisaon
manuelle lors du brossage.
L’érosion
Ce n’est pas une modalité de destrucon
en soi, mais elle va potenaliser les élé-
ments mécaniques. Il y a dissoluon des
structures dentaires par exposion à l’acidi-
té (sans intervenon des bactéries). Elle
peut être d’origine extrinsèque
(alimentaon, médicaon, environnement)
ou d’origine intrinsèque (contenue de l’es-
tomac pH < 2 par vomissement, reux gas-
tro-œsophagien). Sont concernés les fruits
et leurs jus naturels (agrumes, baies,
pommes), les boissons acidulées (gazeuses
ou non), les boissons « sporves », les vins
(blanc surtout), le cidre, les sauces de sa-
lade (vinaigrées ou citronnées), les condi-
ments, les bonbons ou encore les sanes.
Cee liste n’est pas exhausve.Les eets
peuvent être :
 directs (par rémanence dans la
bouche) : aspirine, acide ascorbique,
aérosols bronchodilatateurs, cocaïne,
bains de bouche ;
Compte-rendu de la soirée du 1013 mars 2014
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La Lere de la S.P.P.
Lésions cervicales d’usure : combler ou recouvrir ?
>| Un thème, deux conférenciers
Dr Richard Kaleka (Paris) et Dr Caroline Fouque-Deruelle (Marseille)
Dr Caroline Fouque-Deruelle
Marseille
Dr Richard Kaleka
Paris

N° 62
 indirects : tous les médicaments sialo-
prives, exposion industrielles (chimie),
exposion professionnelles (viculture,
œnologie), exposion sporve (nageurs
de compéon).
 On disngue également une origine
intrinsèque (reux gastro-œsophagien
et formes associées, symptômes de
l’adulte : goût acide, aérophagie, hali-
tose, mal de gorge, lourdeur épigas-
trique, voix enrouée, douleur d’esto-
mac, toux persistante, vomissements,
salivaon excessive) d’une origine ex-
trinsèque (troubles alimentaires : ano-
rexie-boulimie [vomissements diurne et
nocturne] ; mérycisme [ruminaon
combinée aux vomissements].
La fragmentaon « abfracon »
Il s’agit de la destrucon en subsurface
sous l’eet de la exion des dents, aggra-
vée par la corrosion de contrainte, « stress
corrosion ».
La prévenon est importante, car elle per-
met de stopper la progression des lésions
due à ces facteurs. Outre l’arrêt des fac-
teurs en cause, on privilégiera les produits
à base de uorures pour reminéraliser la
surface dentaire: denfrices, gels, vernis,
soluons de rinçage ou gommes à mâcher.
Les modalités thérapeuques
La liérature nous incite grandement à
évaluer notre succès
thérapeuque selon
des critères reproduc-
bles, comme le pour-
centage de recouvre-
ment par rapport à la
ligne de joncon émail-
cément (JEC) ou l’inté-
graon naturelle avec
les dents adjacentes,
ou encore en compa-
rant deux techniques,
ou enn avec des ouls
diagnosques d’évalua-
on esthéque. Or, les
récessions gingivales
sont très souvent asso-
ciées aux lésions cervi-
cales d’usure, lésions
qui eacent la JEC. Une
publicaon prise au
hasard peut montrer
dans ses critères
d’inclusion une JEC
idenable, et dans les
critères d’exclusion les
LCU car il n’y a plus de
JEC. Parfois la LCU est
reconstruite par un composite ou une cou-
ronne. Donc comment évaluer le pourcen-
tage de recouvrement complet par rapport
à la JEC si on ne la voit plus ? Notre quo-
dien ne présente pas que des récessions
gingivales simples sans LCU, quand on sait
que les LCU sont associées aux récessions
gingivales dans 50 % des cas (Zucchelli et
al., 2006).
L’étude de Nieri (2013) sur la percepon
propre aux paents et leur conscience de la
présence d’une récession gingivale est plus
importante chez un jeune paent, lorsque
cela concerne une incisive, canine plutôt
que prémolaire et molaire, et est foncon
de sa hauteur et de la présence d’une LCU.
Comme n’importe quel diagnosc, l’analyse
muco-gingivale se veut précise : parodonte
épais, plat, festonné, n… l’ulisaon de la
classicaon de Miller se fait en foncon
du niveau osseux proximal autour des ré-
cessions gingivales. La posion d’une dent
(extrusion, rotaon…) a une incidence cer-
taine sur le recouvrement.
Ainsi Pini-Prato propose une classicaon
des LCU au niveau des récessions gingivales
an d’orienter le traitement :
 A- : JEC visible et LCU modérée, soit
46 % des cas
 A+ : JEC visible et LCU marquée, soit
14 % des cas
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 B- : JEC non visible et LCU peu marquée,
soit 15 %
 B+ : JEC non visible et LCU marquée, soit
24 % des cas (la plus compliquée).
Comment allons-nous projeter notre re-
couvrement ou comment déterminer la
posion de la ligne maximale de recouvre-
ment (LMR) si la JEC n’est plus iden-
able ?
Cela ne correspond pas toujours à la JEC
existante ou à la JEC disparue. Zucchelli et
son équipe (2006) proposent de mesurer la
distance entre la JEC en proximal (toujours
visible a priori dans le sulcus en sondant) et
le point de contact, et de reporter cee
mesure à parr du sommet de la papille.
Pour vérier cee prédicbilité, Zucchelli et
al. (2010) ont testé sur 50 paents, 135
récessions de classes I, II et III de Miller
avec un lambeau placé coronairement
(LPC) ou bien un LPC + un conjoncf enfoui.
Dans 71,8 % des cas, on a une corrélaon
exacte entre la LMR dénie et la posion
de la gencive marginale à 30 jours puis à 90
jours post-opératoires.
Zucchelli et al., 2011 proposent 5 types de
traitements en foncon de la posion de la
LMR :
 lorsque l’on pense que la LMR peut-être
plus coronaire d’1 mm à la limite de la
LCU, on peut faire un LPC simple ;
 lorsque la LMR est en juxtaposion avec
la limite coronaire de l’usure, si le re-
couvrement n’est pas parfait, il y a
risque de gap avec la zone d’usure,
éventuellement colorée par la chlor-
hexidine. Pour éviter une incertude on
rajoute un greon conjoncf sous le
lambeau : LPC + GCE ;
 lorsque la LMR ne peut pas être aussi
coronaire que la LCU, dans la pare la
plus profonde de l’usure, il est préfé-
rable de réaliser une plase de la conca-
vité + composite + LPC ;
 lorsque la LMR est dans le ers apical de
l’usure, la soluon composite + LPC est
envisagée ;
 en présence d’une récession de classe
IV de Miller, le recouvrement n’étant
pas possible, il est recommandé par les
auteurs d’élever un lambeau pour réali-
ser un composite.
Cependant, on peut se demander :
 Quelle technique de recouvrement pri-
vilégier ? Les études de Hirsch, Zucchel-
li, Harris ou de Paoloantonio montrent
que près de 98 % des grees de con-
joncf (GEC) associées à un LPC don-
nent un recouvrement. Personnelle-
ment, Caroline Fouque associe toujours
un GEC avec un LPC pour assurer la sta-
bilité dans le temps. Quelle que soit la
technique, Hofmänner (2012) montre
qu’un tunnel modié + conjoncf enfoui
ou un LPC modié (rotaon papillaire
par exemple) + con-
joncf enfoui donne le
même pourcentage de
recouvrement.
D’après Cortellini et al.
2009 le LPC + conjoncf
est la technique qui
ore le plus de stabilité
et le moins de contrac-
on postopératoire.
En réalité, dans les
71,8 % de Zucchelli, la
bonne surprise est que
la posion de la gencive
marginale est plus coro-
naire d’1 mm à la LMR
dans 17,7 % des cas et
ce dans 75 % des cas
des traitements réalisés
par LPC + conjoncf. À
l’inverse, dans 10,3 % la
posion de la gencive
marginale est plus api-
cale d’1 mm à la LMR,
notamment avec un
LPC seul. On a intérêt à
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La Lere de la S.P.P.

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N° 62
y associer un greon car en général les
LCU sont cassées et profondes.
 Peut-on placer un matériau sur la LCU
radiculaire avant le recouvrement ?
pour redonner une convexité radiculaire
et limiter le risque de carie radiculaire ?
L’argument serait surtout une meilleure
adaptaon des ssus mous sur la sur-
face radiculaire. Santamaria et al. 2007
parlent de « big dead space » si la pro-
fondeur est supérieure à 1 mm. Un essai
verre ionomère + LPC + conjoncf a été
réalisé dans la même séance, élément
non négligeable qu’il faut pouvoir gérer.
Mais si on a un verre ionomère, pour-
quoi un conjoncf ?... Santamaria ob-
ent toutefois un bon résultat de
83,34 % de recouvrement à 6 mois
Alkan (2006) obent dans les mêmes
condions que Santamaria un creeping
aachment. Cela rejoint la biocompa-
bilité connue des verres ionomères.
Marns réalise une étude histologique
chez le chien avec créaon des cavités,
2 mm sous la JEC et 3 mm de profon-
deur, le groupe contrôle a un LPC, un
autre groupe reçoit du CVI. On constate
une absence d’inltrat inammatoire du
conjoncf quelque soit le groupe. Donc
ce n’est pas un non-sens de placer un
matériau avant de faire un lambeau.
L’histologie montre un épithélium de
joncon long sur les matériaux, dans les
autres cas on observe un contact direct
entre LPC/conjoncf et surface radicu-
laire, donc absence de gap, même si la
profondeur est de 3 mm.
Un greon conjoncf (sans composite)
sut-il à recréer une convexité su-
sante dans les cas de LCU profonde ?
Finalement est-ce que cee concavité
de l’usure ne permerait pas d’ancrer
ce greon, contrairement à ce que l’on
pourrait craindre ?
Pini-Prato et al. montrent en 2004 que si
la profondeur de la lésion cervicale est
inférieure à 1 mm, la meilleure soluon
est LPC + conjoncf ; en revanche, si elle
est supérieure à 1 mm, il faudra s’orien-
ter vers un LPC + double conjoncf sans
traitement de la surface radiculaire.
 Faut-il faire un traitement de surface de
la racine ? Zucchelli propose une étude
sur 11 paents présentant des classe I
de Miller, une évaluaon à 6 mois et
une absence de lésions cervicales. Le
groupe contrôle est traité avec une
curee puis de l’eau saline pendant 60
secondes ; le groupe test est traité avec
une instrumentaon ultrasonore (US)
puis de l’eau saline pendant 60 se-
condes. L’auteur n’observe aucune
diérence signicave entre les
groupes dans les recouvrements par
LPC. La faveur revient aux US, car c’est
moins long et plus facile, en éliminant
moins de substance radiculaire. Le trai-
tement de la surface radiculaire avec
polissage et US sera réservé au paent
jeune, avec une denne très claire,
hyperesthésie dennaire, à éologie
érosive ; on préférera la curee et la
fraise chez le paent plus âgé, denne
colorée, sans hypersensibilité et une
denne hyperminéralisée.
 Recouvrement chirurgical ou compo-
site : dans quel ordre intervenir ?
Lorsque le composite est réalisé avant
le recouvrement, le prol convexe de la
dent va guider et posionner coronaire-
ment le LPC. L’inconvénient est que,
dans 10,3 % des cas, la posion de la
gencive marginale est plus apicale d’un
millimètre à la LMR. Si l’on a une con-
tracon dans le 1er mois postopératoire,
on aura apparion d’une ligne de den-
ne colorée (chlorhexidine), c’est
l’échec thérapeuque et esthéque !
Zucchelli a réalisé une évaluaon esthé-
que par les paents du traitement des
lésions cervicales d’usure associées à des
récessions gingivales. On constate une sa-
sfacon des paents même lorsque le
recouvrement complet est impossible à
obtenir, la couleur étant souvent l’élément
retenu et évalué par les paents. La restau-
raon dentaire est aussi importante que la
posion du recouvrement radiculaire.
Le traitement des lésions cervicales d’usure
associées aux récessions gingivales passe
par un diagnosc précis an de diminuer ou
arrêter les facteurs aggravants. Il est tout
aussi important de prévoir un recouvre-
ment le plus esthéque possible. Cee
zone parculière impose aux thérapeu-
ques de respecter à la fois l’anatomie de
la dent et le parodonte marginal.
Événement couvert par
Hông-Hanh Lê Quan Sang
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