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UE4 : Rein et Voie Urinaire
Dr Reboux
Date : 05/10/2016
Promo : DCEM1
Ronéistes :
MALLET Anthony
RAYBAUD David
Plage Horaire : 16h15-18h15
Enseignant : Dr Reboux
Syndrome des néphropathies glomérulaires (2e partie)
IV) Le syndrome néphrotique pur
1.
2.
3.
4.
5.
Les complications du syndrome néphrotique
Les mécanismes de formation des œdèmes.
Les diagnostics à rechercher lors d’un syndrome néphrotique pur
Lésions glomérulaires
Les signes de mauvais pronostic des glomérulopathies
V) Classification des Néphropathies glomérulaires
1. Primitives, secondaires et héréditaires
2. Prolifératives ou Non prolifératives
VI) Exemples imagés de différentes glomérulopathies
1. Dépôts dans le flocculus
2. Proliférations cellulaires
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IV) Le syndrome néphrotique pur
1. Les complications du syndrome néphrotique
Le syndrome néphrotique peut engendrer des complications importantes à connaître car à éviter :
→ la Thrombose veineuse profonde (ou phlébite) Classiquement on a une thrombose de la veine rénale
mais ça peut également toucher toutes les veines. Cela représente 10-40% des TVP de l’adulte.
La thrombose de la veine rénale n’est pas systématique mais il faut y penser notamment si le patient
devient oligo-anurique. De même, une thrombose de la veine rénale peut aussi donner un syndrome
néphrotique. Ça marche dans les deux sens. Lors d’une thrombose de la veine rénale, on peut avoir une
hématurie macroscopique mais ce n’est pas systématique.
Vous pouvez aussi avoir une thrombose d'une veine cérébrale. Dans ce contexte-là, un neurologue
recherchera un syndrome néphrotique pour traiter la cause de la thrombose.
Question : ça fait quoi une thrombose d'une veine cérébrale ?
Réponse : En gros des AVC, des céphalées, etc...
Entre autre, c'est lié à l'hypoalbuminémie qui entraîne une déshydratation vasculaire, donc une
augmentation de la viscosité du plasma et augmente donc les chances de formation d'un thrombus.
Le mécanisme est mal connu, mais dans le syndrome néphrotique on a :
- Hyperplaquettose, hyperagrégabilité plaquettaire
- Déficit (par fuite urinaire) en anti thrombine III, cofacteur de l’héparine
- Déficit en protéine S/ protéine C, dépendant de la vitamine K
- Augmentation de la synthèse du facteur V, VIII, du fibrinogène
Ces TVP sont favorisées par l'hypovolémie entrainant une hémoconcentration.
ATTENTION devant un patient anurique avec un syndrome néphrotique, toujours éliminer une thrombose
de la veine rénale !!
On fait aussi une prévention systématique par héparine/AVK à doses curatives quand l’albumine <18 g/L.
Question : pourquoi curatives alors qu'ils n'ont pas encore fait leur thrombose ?
Réponse : Parce que si tu leur donne des doses préventives, ils risquent quand même de la faire. Ici, pour la
prévention, on les traite de façon curative.
→ Les troubles lipidiques Les bons lipides HDL baissent et les mauvais lipides LDL augmentent.
→ Il y a une augmentation des lipoprotéines (VDRL, LDL)
→ un déficit en lipoprotéines lipases qui participent au catabolisme des triglycérides
→ un déficit en lécithine-cholestérol acyl-transférases (L-CAT) qui favorisent le catabolisme du
cholestérol.
Remarque : L’hypoalbuminémie entraine une augmentation réactionnelle et non spécifique de la synthèse
hépatique de toutes les protéines, y compris les lipoprotéines.
On traite ces troubles par des statines. Parfois, on se retrouve avec des patients avec des LDL 4 fois
supérieur à la normale avec des statines peu efficaces. Elle donne l'exemple de patients avec syndrome
néphrotique lié au diabète, la cause est alors difficilement traitable.
Cependant si la cause du syndrome néphrotique est traitée, les choses sont censées s'arranger. Il faudra
alors chercher une cause primaire (glomérulopathie primitive) ou secondaire (ex du lupus).
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A noter : On a constaté que les statines avaient en plus de leur effet sur les taux de cholestérol, un
pouvoir anti-oxydant et néphro-protecteur !!! On ne sait pas comment ça marche, mais maintenant on donne
facilement des statines aux patients avec des néphropathies chroniques.
Il faut cependant surveiller la créatinine kinase, car les statines peuvent être myotoxiques donc toxiques
pour les muscles. Si la créatinine monte et que les patients ont des douleurs musculaires, on va les arrêter.
Ne jamais négliger le ressenti du patient car cela peut porter atteinte à la relation de confiance établie entre
le soignant et le malade. Si le patient est persuadé que c'est ce médicament qui lui donne des douleurs, il ne
continuera pas à le prendre de toute manière.
→ Infections Favorisées par le déficit en gammaglobulines et les traitements immunosuppresseurs (donnés
lors de ces syndromes néphrotiques).
Notamment chez l’enfant, on a plus d’infections à pneumocoques et on peut voir des péritonites à
pneumocoques surtout quand il y a de l’ascite → Important ! Ce n'est pas rare du tout chez l'enfant !
Il est bien de vacciner ces patients, mais parfois les vaccins sont moins efficaces chez ces syndromes
néphrotiques. De plus, beaucoup de syndromes néphrotiques sont traitées par corticoïdes alors que les
vaccins marchent mal sous fortes doses de corticoïdes.
→ Dénutrition protidique La perte d’albumine par les reins cause forcément une dénutrition. C’est
problématique chez les enfants et les personnes âgées, car certains syndromes néphrotiques ne sont pas
guérissables. Cette dénutrition peut menacer le pronostic vital !
Cette dénutrition pose vraiment problème car facilite les infections, gêne la croissance chez les enfants.
→ Ostéomalacie secondaire au déficit en vitamines D.
→ Diminution de la lésion des médicaments aux protéines
2. Les mécanismes de formation des oedèmes.
3 mécanismes expliquent la formation des oedèmes au cours des maladies glomérulaires :
Oedèmes du syndrome néphrotique : la baisse de la pression oncotique modifie l’équilibre de Starling du
capillaire et provoque un passage accru d’eau et de sodium du compartiment vasculaire vers le secteur
interstitiel, d’où les oedèmes.
Oedèmes du syndrome néphritique : Réabsorption de sel au niveau tubulaire spécifique de cet état. Dans
ce syndrome la Protidémie et l’albuminémie ne sont pas abaissées de manière majeure.
Dans l’insuffisance rénale : la diminution du débit de filtration glomérulaire entraine une rétention
hydrosodée.
En conséquence :
- Dans le syndrome néphrotique pur, la fuite extra-capillaire d’eau et de sel entraine une hypo-volémie
relative en dépit d’une réabsorption tubulaire accrue de sel due à un hyper-aldostéronisme réactionnel, sans
HTA.
- Dans l’insuffisance rénale et le syndrome néphritique, au contraire, il existe une hyper-volémie avec HTA
et risque d’OAP (traitement par restriction hydrique et diurétiques pour contre balancer la rétention hydrosodée).
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Rq : On parle d'insuffisance rénale dans les 3 premiers mois suivant la découverte, après sa passe au
chronique. Dans une IRC, on a des lésions permanentes. Parfois, si on fait des biopsies dans un contexte
d'IRA, on verra que les patients n'en sont pas à leur première crise car il y aura des lésions anciennes,
cependant c'est passé inaperçu cliniquement et la fonction rénale était quand même bonne.
Clinique des oedèmes en néphrologie :
•Déclives, généralisés, symétriques, blancs (par opposition à l'oedème rouge du syndrome inflammatoire),
mous, indolores, prenant le godet : oèdeme des paupières au réveil qui se retrouve après dans les chevilles.
•Oedème des paupières au réveil, oedème lombaire + bassin chez un patient alité.
•Anasarque : épanchement pleural + ascite + oedème généralisé
Rq : un oèdeme asymétrique au niveau des yeux orientera plutôt vers une autre pathologie comme une
conjonctivite bilatérale. Au niveau des jambes, on peut aussi avoir un semblant d'oèdeme asymétrique si le
patient a des antécédents de fracture (œdème plus gros de ce côté) → ça peut piéger, ne pas hésiter à
chercher la phlébite même si peu de signes s'y prêtent.
3. Les diagnostics à rechercher lors d’un syndrome néphrotique pur
Les 4 diagnostics les plus courants sont :
→ Lésions glomérulaires minimes (LGM) très fréquent chez l'enfant. On ne biopsie pas souvent les
enfants, en général, face à un syndrome néphrotique pédiatrique, les pédiatres disent jusqu'à preuve du
contraire on les met sous corticoïdes en considérant que ce sont des LGM, et si ils répondent mal on fait une
biopsie. Chez les adultes, on la fait systématiquement car c'est moins traumatisant pour eux.
Au microscope optique, on ne décèle rien dans les LGM. Il y a des lésions mais on ne les voit pas au MO,
visible au ME.
→ Glomérulonéphrites extra-membraneuses (GEM) il s’agit de dépôts extra membraneux vus au
microscope. Ce diagnostic peut se retrouver dans des cancers par exemple du sein ou autres (= syndrome
paranéoplasique), mais peut être aussi primitif. Possiblement secondaire également à certaines infections
virales ou bactériennes.
→ Hyalynose segmentaire et focale (HSF) ça touche les glomérules mais de manière segmentaire (c'est à
dire une partie du glomérule) et focale (une partie des glomérules mais pas tous). Pathologie caractérisée
par des dépôts hyalins.
→ Amylose très grave, on en meurt souvent. Il s'agit de dépôts au niveau du glomérule.
Ces 4 diagnostics donnent un syndrome néphrotique pur.
4. Lésions glomérulaires
Immunologie des lésions glomérulaires
Les glomérules peuvent être lésés par 3 types de dépôts :
- Complexes immuns circulant Ag-Ac : ils se déposent au passage dans les glomérules. Dépôts
favorisés par le flux sanguin rénal (1200 ml/mn, du débit cardiaque pour 1/200 du Poids
Corporel).
- Ac circulants : dépôts de ces Ac sur des Ag déjà fixés par les glomérules (ex : lupus).
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- Ac spécifiques dirigés contre la membrane basale glomérulaire (Glomérulonéphrite aigue post-infectieuse,
syndrome de Goodpasture : Ac anti-membrane basale)
Lésions élémentaires du glomérule (langage anatomopathologique)
- Lésion Focale : si certains glomérules sont atteints, d’autres respectés ;
- Diffuse : si tous les glomérules sont atteints;
- Segmentaire : si dans un glomérule lésé, une partie reste respectée ;
- Globale : si l’ensemble du glomérule est lésé ;
- Proliférative : si les cellules glomérulaires se sont multipliées;
o Extra-capillaire (cellules épithéliales dans la lumière urinaire)
o Endo-capillaire (cellules endo-capillaires, cellules mésangiales → c'est une classification anapathologique,
même si ça paraît peu censé)
- Non Proliférative
La prolifération traduit l’importance de l’inflammation. La présence d'une prolifération est un signe de
gravité, par exemple un lupus avec une atteinte proliférative sera plus grave et devra être traité avec de
fortes doses d'immunosupresseurs.
Cette prolifération peut être :
- Membraneuse : si l’épaisseur de la paroi des anses capillaire est accrue du fait du dépôt de diverses
substances dans la MBG.
➔ Protéines d’origine plasmatiques : immunocomplexes, complément
➔ Protéines anormales (ex : substance amyloïde)
- Sclérosantes si un processus fibreux intervient (cicatrice d’une lésion préexistante) → dans ce cas, les
lésions sont définitives et l'importance de ces lésions traduisent un mauvais pronostic pour le patient.
- Nécrosante en cas de destruction tissulaire avec dépôt secondaire de fibrine.
Ce type de lésion proliférative peut se régénérer (guérir) mais il faut agir vite, avant qu’elle ne
devienne scléreuse et que dans ce cas les lésions deviennent définitives. Ce genre de lésions peuvent se voir
dans un lupus.
5. Les signes de mauvais pronostic des glomérulopathies
Les signes de gravité sont :
→ La présence d'une IRA, risque d'évolution en IRC. L'IRA expose aussi à des OAP, des hyperkaliémies et
troubles cardiaques associés.
→ L'HTA, déjà que l'HTA retentit sur tout l'organisme par ses complications, elle aggrave les
néphropathies par atteinte vasculaire rénale. Encore une fois, traiter l'HTA est une des choses qu'on fait le
mieux donc traiter l'HTA est toujours une priorité.
→ La protéinurie, l'existence d'une protéinurie est un facteur de risque cardiovasculaire !! A partir d'une
protéinurie > 0,5 g/24h c'est un risque cardiovasculaire. Plus la protéinurie augmente, plus le risque
cardiovasculaire augmente. Il ya une corrélation entre la sévérité de l'insuffisance rénale, le risque
cardiovasculaire et la protéinurie.
→ Le sexe masculin
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Mais aussi, histologiques :
- poucentage de croissants (les croissants sont une prolifération cellulaire extra-capillaire ! prolifération
dans la lumière urinaire).
- Sclérose glomérulaire (= pains à cacheter → ces glomérules sont fibreux et sont définitivement
inactifs)
- Fibrose interstitielle (= lésions chroniques. ce sont des cicatrices et lorsqu’elles sont acquises, on
ne peut pas revenir en arrière. L’aldostérone est un bon antifibrosant et également les IEC)
- Lésions vasculaires
V) Classification des Néphropathies glomérulaires
1. Primitives, secondaires et héréditaires
- Primitives = sans signe extra-rénal (atteinte rénale pure, pas d’arthropathie, pas de signes cutanés, …)
Habituellement, dans ce cas, on ne retrouve pas d’hématurie.
Ex : LGM (Lésion glomérulaire minime), GEM (Glomérulonéphrite extra-membraneuse), HSF (Hyalynose
segmentaire et focale)
- Secondaires = c’est une atteinte glomérulaire d’une maladie systémique
C’est souvent le cas dans des pathologies comme le diabète, le lupus érythémateux aigu disséminé (LEAD),
les myélomes, l’amylose, l’angéite (vascularite).
- Héréditaires
✓ Par mutation du collagène IV : Syndrome d’Alport (associé à surdité et retard mentalrelatif)
✓ Par mutation des molécules des podocytes → Syndrome néphrotiques congénitaux par
déficit en néphrine, podocine, …
✓ Polykystose rénale (dominante ou récessive)
Rajouts de 2014 :
La polykystose rénale est souvent dominante mais peut être aussi récessive. C’est une néphropathie avec des
gros (jusqu’à 2 à 4 kg) reins kystiques. Souvent il y a une polykystose hépatique associée avec un gros foie
également → « polykystose hépatorénale ». Normalement, il est impossible de palper les reins mais dans
cette pathologie, on peut les sentir sur le côté, devant également. Il est même parfois difficile de différencier
le foie et le rein. Cependant, généralement, la distinction est quasiment toujours faite puisque le foie bouge
selon la respiration et pas le rein.
2. Prolifératives ou Non prolifératives
L’hématurie signe la présence d’une prolifération des cellules du glomérule. C’est une prolifération
inflammatoire. La prolifération peut être extra-capillaire ou endo-capillaire.
Mais ce n’est pas parce qu’on a une hématurie qu’on a forcément une prolifération.
Encore une fois, quand c'est prolifératif, il faut agir en urgence car c'est généralement plus grave.
Il y a 2 exceptions, c’est-à-dire où l’hématurie est présente sans prolifération :
- La néphropathie à Ig A (maladie de Berger, mais aussi dans le purpura rhumatoïde qui peut donner une
atteinte digestive avec des douleurs digestives, une arthralgie, néphropathie et dans la
cirrhose alcoolique puisqu’elle entraine une augmentation polyclonale des Ig A qui se complique
d’une néphropathie).
- Les anomalies congénitales de la membrane basale (syndrome d’Alport, basalopathies).
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VI) Exemples imagés de différentes glomérulopathies
Petit rappel d’un rein normal :
- l’espace urinaire où se forme l’urine primitive
- un podocyte,
- les capillaires avec les cellules endothéliales,
- le mésangium avec les tiges mésangiales (dans une tige mésangiale il n’y a pas plus de trois cellules
mésangiales sinon il y a prolifération cellulaire à l’intérieur de celle-ci. Il permet de maintenir la structure
du glomérule, du capillaire entre eux)
Rappel de l’ultrastructure de la barrière de filtration glomérulaire
1) Chambre urinaire (chambre urinaire avec sur le bord les ccs pariétales)
2) Pédicelles : expansions cytoplasmiques des cellules épithéliales viscérales (= podocytes).
3) Membrane basale glomérulaire
4) Diaphragme de fente : connecte les domaines baso-latéraux des pédicelles
5) Endothélium fenestré
1. Dépôts dans le flocculus
Les dépôts peuvent être intra-capillaire, intra-membraneux ou extra-membraneux, mésangiaux ,…
Au niveau des pédicelles : on appelle ça des « humps » (les dépôts forment des bosses).
On peut aussi avoir des dépôts granuleux.
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 Exemples de glomérulonéphrite extra-membranaire :
On aura des dépôts extra membraneux. Cela donne un aspect d’anses rigides. On peut voir des dépôts noirs
d’aspects granuleux.
Légende : Aspect rigide de la MBG dans la GEM de type I.
Dépôts extra-membraneux visibles en immersion (flèche noire)
et responsables d’expansions spiculées de la membrane basale
glomérulaire (flèche verte)
En argentique : dans une GEM de type II (aspect normal dans la GEM
de type I)
 Hyalunose segmentaire et focale :
C’est une lésion qui atteint une partie du glomérule mais pas la totalité du glomérule.
On retrouve ici un épaississement mésangial avec plein de cellules.
Légende : Podocytes turgescents (P), avec vacuoles claires (flèche
discontinue) ou hyalines (flèche pleine) autour d’une lésion de
HSF.
Noter l’hyper-cellularité au sein de la lésion segmentaire
L’aspect vert autour indique un début de sclérose, une apparition
de la cicatrice. Le but est d’éviter que cette lésion prenne tout le
glomérule et que le glomérule soit scléreux.
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 Glomérulopathie diabétique :
Ce qui est typique est des nodules verts au sein des glomérules :
caractéristiques du diabète.
La légende cite : « Glomérulosclérose nodulaire typique dite de
« Kimmelstiel-Wilson » ».
Les tubes sont espacés, ils sont moins les uns contre les autres.
Au sein de ce tube, il y a du dépôt, séparé par la fibrose
interstitielle. Et au sein de la fibrose on retrouve quelques
cellules.
2. Proliférations cellulaires
-
Extra-capillaire : Lorsque la prolifération se situe dans la lumière urinaire, on parle alors de
croissant, car l’aspect des glomérules ressemble à des croissants.
Endo-capillaire : On parlera de prolifération endocapillaire lorsque l’on aura une hypercellularité
Intracapillaire ou dans le mésangium.
Pour rappel, dans une tige mésangiale on ne trouvera que 3 cellules. S’il y en a plus on parlera de
prolifération.
 Glomérulonéphrite à prolifération extra-capillaire :
Il n’y a presque plus de lumière urinaire.
Légende : lésions d’âges différents dans les 3 glomérules
(les croissants sont soit cellulaires – dans le glomérule en
haut à gauche, soit fibreux – au milieu, soit fibrocellulaires
– à droite.)
Les tubes sont encore espacés malgré un début de fibrose
interstitielle
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 Glomérulonéphrite proliférative, exemple d’un syndrome de Goodpasture en
immunofluorescence :
On peut remarquer la présence d’un Ac anti-membrane basale (Ig G).
On peut voir que cela marque le tour des capillaires et également un peu la
capsule de Bowman. Ce qui ne marque pas c’est le mésangium et l’intérieur
des capillaires.
 Glomérulonéphrite nécrosante à croissant :
On a une rupture de la paroi capillaire associée à une extravasation de
fibrine (la membrane du capillaire est coupée).
On voit peu de glomérules. La coloration utilisée pour cette image est
la coloration argentique.
 Prolifération endocapillaire et extracapillaire :
Légende : prolifération endocapillaire (noyaux surlignés en vert)
associée à une prolifération extracapillaire (en rose, image de droite).
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 Néphropathie à Ig A :
Le mésangium est épaissi et prolifère.
Légende : Epaississement et hyper-cellularité mésangiales
segmentaires dans un purpura rhumatoïde (coloration HES).
Noter la présence d’un cylindre hématique (rose foncé au
milieu).
Le haut de l’image montre une lésion segmentaire. En effet,
on remarque des tubes rapprochés les uns des autres. On peut
voir que la néphropathie est débutante car il n’y a pas encore
de fibrose.
En Ig A, le mésangium est fixé.
Prolifération mésangiale respectant les capillaires
(segmentaire à droite (< 50 % du glomérule) Globale à gauche).
Dépôts d'IGA dans le mésangium
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