protocole national de prise en charge de la malnutrition - WHO-Afro

REPUBLIQUE ISLAMIQUE DE MAURITANIE
Honneur – Fraternité - Justice
Ministère de la Santé et des Affaires Sociales
PROTOCOLE NATIONAL DE PRISE EN CHARGE DE LA
MALNUTRITION AIGUE
Mars 2007
OMS
SOMMAIRE
REMERCIEMENTS
PREFACE
ACRONYMES
1. STRATEGIE GLOBALE
1.1 Cible
1.2 Enquêtes
1.3 Dépistage Systématique
1.4 Interventions nutritionnelles
1.5 Mobilisation sociale
1.6 Situation d’urgence
1.7 Coordination et partenariat
2. DEPISTAGE
2.1 Au niveau Communautaire
2.2 Au niveau des services de santé
3. MOBILISATION SOCIALE
3.1 Etapes de la mobilisation communautaire
3.2 Collecte des informations et planification des activités
3.3 Sensibilisation de la communauté
3.4 Dépistage Actif dans la communauté
3.5 Suivi des enfants admis dans le programme
3.6 Recherche des abandons et des absents
3.7 Evaluation et surveillance
3.8 Volontariat et le travail avec les bénévoles
3.9 Promotion de la santé et éducation pour la santé (IEC)
4. PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUE MODEREE
4.1 Objectif
4.2 Critères d’admission au CRENAM (CAC/USB)
4.3 Rations, quantité, qualité
4.4 Distribution des rations
4.5 Traitement systématique
4.6 Examen médical
4.7 Suivi de l’état nutritionnel
4.8 Critères d’admission et de sortie
4.9 Suivi et évaluation
4.10 Les abandons
4.11 Les non réponses au traitement
4.12 Equipement et gestion des données
4.13 Supervision
5. PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUE SEVERE
5.1 Objectif
5.2 Critère d’admission au CRENI
5.3 Procédures d’admission
5.4 Traitement médical systématique
5.5 Phase 1
5.6 Traitement des complications
5.7 Phase de transition
5.8 Phase 2
5.9 Non réponses au traitement
6. MALNUTRITION AIGUE SEVERE ET NOURRISSONS DE MOINS DE SIX MOIS OU MOINS DE 3KG
6.1 Nourrissons avec une accompagnante qui allaite
6.2 Nourrissons avec une accompagnante qui n’allaite pas
7. MALNUTRITION AIGUE SEVERE ET VIH/SIDA
8. STIMULATION EMOTIONNELLE ET PHYSIQUE
8.1 Stimulation émotionnelle et jeux
8.2 Activités physiques
8.3 Environnement Psychosocial
9. EVALUATION ET SUIVI DU PROGRAMME
3
4
5
6
6
6
6
7
7
8
8
9
9
10
12
12
12
14
14
14
14
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19
19
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22
22
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23
24
24
29
29
30
30
30
32
37
41
45
58
62
68
74
74
78
80
82
82
83
83
85
2
REMERCIEMENTS
L’amendement et la validation du protocole de prise en charge de la malnutrition en Mauritanie
élaboré en 2007 à partir du guide de 2006, ont été rendus possibles grâce à l’engagement de
plusieurs institutions nationales et internationales. Les principes de base de ce protocole sont tirés
des travaux du Professeur Michael Golden, des documents de formation développés par lui et par
Mme Yvonne Grellety et par Valid International.
Nos remerciements vont à l’USAID/OFDA qui a financé les formations et la validation du protocole
de prise en charge de la malnutrition aiguë à travers l’UNICEF, avec la participation de l’OMS.
Nos remerciements vont également à toutes les personnes et tous les partenaires qui n’ont ménagé
aucun effort pour que ce processus aboutisse: les personnes qui ont participé à l’amendement et à la
validation du document, le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (UNICEF), l’Organisation
Mondiale de la Santé (OMS) et le Programme Alimentaire Mondial (PAM).
Nos remerciements vont particulièrement à l’endroit du Pr Michael Henry Nevin Golden, Dr Yvonne
Grellety, Dr Paluku Bahwere, Dr Mohamed Ag Ayoya pour leur facilitation des ateliers de
formation, d’amendement et de validation de ce protocole et Mr André Ouédraogo pour sa
participation à l’atelier de validation dudit protocole.
Enfin, nos remerciements s’adressent à toute personne et toute institution qui a contribué d’une
manière ou d’une autre à la révision et à l’adoption de ce protocole.
3
PREFACE
Nelson Mandela écrit en septembre 2004 « La Faim est un besoin de base qui doit être satisfait afin
que chacun puisse échapper à l’ignorance, que chaque société soit indépendante de l’aide, mais
encore plus important, afin que chaque enfant puisse survivre aux maladies comme le SIDA, la
tuberculose et le paludisme. »
L’enquête EDS1 conduite en 2001, montrait que 13% des enfants mauritaniens de moins de cinq ans
souffraient de malnutrition aiguë (Poids-Taille < - 2 ET) et 35% souffraient de malnutrition
chronique (Taill-Age < -2 ET). Plusieurs enquêtes, à échelle plus réduite, conduites entre 2003 et
2005, dans les zones à risque de vulnérabilité nutritionnelle, ont révélé des prévalences de la
malnutrition aiguë chez les enfants de moins de cinq ans allant de 10% à 25% selon les régions et les
saisons. Cette situation grave a conduit le gouvernement de Mauritanie et ses partenaires à mettre en
place un dispositif de réponse visant de contenir ce fléau.
En décembre 2006, période de post- récolte et de relative abondance alimentaire d’une année jugée
de bonne pluviométrie, L’UNICEF et ses partenaires nationaux ont réalisé une enquête nutritionnelle
qui révélé une prévalence de malnutrition aiguë globale (Poids-Taille< - 2 ET) de 8% et celle de ses
formes sévères (Poids-Taille< - 23 ET) de 0,8% chez les enfants de 6-59 mois. Cette enquête
montre que la situation nutritionnelle n’est pas alarmante mais nécessite une vigilance accrue au fur
et à mesure que l’on évolue vers la période de soudure en général et en particulier dans les régions
du fleuve les plus affectés.
Il existe un dispositif national de prise en charge de la malnutrition aiguë sévère dans les Centres de
Réhabilitation Nutritionnelle (CREN) et Unité de Réhabilitation Nutritionnelle (URN) et modéré
dans les Centres d’Alimentation Communautaires (CAC). Un dispositif de dépistage actif pour
référence est mis en place dans le cadre de Central Emergency Response Fund (CERF) et a permis
d’identifier un nombre conséquent d’enfants souffrant de malnutrition aigue sévère et modérée.
Cependant, en dépit des efforts déployés par le Ministère de la Santé et ses partenaires, le système
des Centres de Récupération Nutritionnelle (CREN), Centres d’Alimentation Communautaire (CAC)
et des Centres et Postes de santé, en place pour répondre aux besoins de prise en charge de ces
enfants reste encore inadapté (en qualité, couverture et suivi) faute d’un programme de formation
cohérent, de directives techniques nationales claires incluant le niveau communautaire, et de suivi
effectif des activités de ces structures. Il apparaît donc nécessaire d’améliorer cet outil en prenant en
compte les évolutions dans la prise en charge actuelle de la malnutrition aiguë et de le compléter par
la prise en compte de la dimension communautaire.
Pour aider le gouvernement de Mauritanie à améliorer le fonctionnement du dispositif de prise en
charge de la malnutrition aiguë sévère et modérée dans les formations sanitaires et au niveau
communautaire, Le Ministère de la Santé et des Affaires Sociales, avec l’appui technique et financier
de UNICEF et avec la participation de l’OMS et du PAM, a organisé un atelier d’amendement et de
validation du protocole national de prise en charge de la malnutrition aiguë.
Le document de protocole ainsi révisé et validé reste l’outil de référence national en matière
d’activités de formation du personnel et de prise en charge de la malnutrition aiguë.
1
Enquête Démographie et Santé Mauritanie 2000-2001
4
ACRONYMES
ARV
ASC
ATPE
CAC
CMV
CNC
CPN
CRENAM
CRENAS
CRENI
CREN
CSB
VCT
DHA
ET
Hb
IEC
IMC
IRA
IV
Kcal
MAG
MAM
MAS
MICS
MSAS
NCHS
OMS
ONG
PAM
PB
PCAC
PCIME
P/T
RéSoMal
SAP
SM
SNG
SRO
TB
TSS
UNICEF
USB
USN
VAD
Antirétroviraux
Agent de Santé Communautaire
Aliment Thérapeutique Prêt à l’Emploi
Centre d’Alimentation Communautaire
Complexe Minéral et Vitaminique
Centre de Nutrition Communautaire
Consultations prénatales
Centre de récupération nutritionnelle ambulatoire pour modérés
Centre de récupération nutritionnelle ambulatoire pour sévères
Centre de récupération nutritionnelle en interne (hospitalisation)
Centre de Réhabilitation et d’Education Nutritionnelle
Corn Soya Blende
Counselling Volontaire
Déshydratation
Ecart-type
Hémoglobine
Information Education Communication
Indice de Masse Corporelle
Infections respiratoires aigues
Intraveineux
Kilo calories
Malnutrition Aiguë Globale
Malnutrition Aiguë Modérée
Malnutrition Aiguë Sévère
Multiple Indicator Cluster Survey
Ministère de la santé et des Affaires Sociales
National Centre of Health Statistics
Organisation Mondiale de la Santé
Organisation Non Gouvernementale
Programme Alimentaire Mondial
Périmètre brachial
Promotion de la Croissance à Assise Communautaire
Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant
Poids/Taille
Solution de Réhydratation Orale pour Malnutris Sévères
Système d’Alerte Précoce
Sévèrement Malnutri
Sonde Naso-Gastrique
Solution de réhydratation par voie orale
Tuberculose
Technique de Supplémentation par Succion
Fonds des Nations Unies pour l’Enfance
Unité de Santé de Base
Unité Spéciale de Nutrition
Visite A Domicile
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1. STRATEGIE GLOBALE
La stratégie globale de la prise en charge de la malnutrition en Mauritanie s’adresse aux personnes
souffrant de malnutrition aiguë.
Cette stratégie globale, si elle s’adresse essentiellement à la malnutrition aiguë, n’occulte pas
l’importance des stratégies de prévention qui s’adressent aux causes sous-jacentes de la
malnutrition : accès aux aliments, aux services de santé, aux soins, à l’éducation, à l’eau potable,
aux ressources, à l’amélioration de l’environnement, et de l’assainissement. Ces stratégies sont bien
développées dans la politique nationale de développement de la nutrition.
1.1. Cible
La stratégie globale de la prise en charge de la malnutrition en Mauritanie s’adresse aux groupes
vulnérables suivants :
-Enfants de 6 à l’âge adulte si malnutrition aiguë sévère ;
-Femmes enceintes ;
-Femmes allaitantes ;
- Enfants de moins de six mois
-Personnes vivant avec le VIH/SIDA ;
-Tuberculeux.
1.2 Enquêtes
Pour pouvoir planifier et cibler les interventions nutritionnelles, il est important d’avoir des données
fiables et représentatives.
La Mauritanie avec l’appui de ses partenaires a planifié la conduite d’enquêtes nutritionnelles
biannuelles basées sur la stratification par zones agro-écologiques utilisée pour les enquêtes EDS.
Ces zones agro-écologiques permettent d’identifier et de délimiter les différentes régions
administratives.
Une enquête nutritionnelle par zone par sondage en grappes à deux degrés permet de déterminer la
prévalence de la malnutrition aigue globale (MAG), de la malnutrition aigue modérée (MAM) et
sévère (MAS). Les résultats doivent être exprimés en Z-Score et en pourcentage de la médiane. Des
données sur la mortalité doivent être recueillies, le taux de décès pour 10000 sujets/jour étant un des
indicateurs de choix pour déterminer une situation d’urgence ou non. Celle conduite par le Ministère
de la Santé et des Affaires Sociales (MSAS) avec l’appui de l’UNICEF en décembre 2006 prend en
compte l’ensemble de ces déterminants.
La méthodologie SMART est suggérée pour améliorer la qualité et la présentation des données
nutritionnelles lors des enquêtes rapides (www.nutrisurvey.com).
1.3. Dépistage systématique
Le dépistage systématique, en vue de l’identification des individus malnutris, doit se faire aussi bien
au niveau de la communauté (dépistage actif par le Périmètre Brachial ou le diagramme de maigreur)
que dans toutes les structures de santé existantes (dépistage passif avec le P/T), en vue
d’identifier les personnes nécessitant une prise en charge.
Au niveau des postes de santé et consultations externes des centres de santé et centres hospitaliers,
les indicateurs nutritionnels principaux seront intégrés dans le système national d’information
sanitaire.
Au niveau communautaire, l'introduction de la promotion de la croissance à assise communautaire
(PCAC) permettra d’identifier et de référer à temps les enfants à risque.
6
Dans les situations d’urgence des stratégies mobiles de dépistage et d’orientations des cas peuvent
être mise en place pour accroître de façon harmonieuse la couverture des cas à différents niveaux de
prise en charge.
1.4. Interventions nutritionnelles
Les termes CRENI (Centre de Récupération Nutritionnelle en Interne/hospitalisation pour malnutris
sévère avec Complications/appétit médiocre), CRENAS (Centre de Récupération Nutritionnelle en
Interne/hospitalisation pour malnutris sévère sans complications/appétit modéré ou bon), CRENAM
(Centre de Récupération Nutritionnelle en Ambulatoire pour malnutris modérés) sont utilisés. Ils
correspondent à un paquet de services offerts à différents niveaux des structures sanitaire et
communautaires :
1 Le CRENI correspond aux services offerts dans le CREN (centre de récupération
nutritionnelle en interne) ou USN de Nouakchott et hôpitaux Régionaux : pour les enfants
souffrant d’une malnutrition aiguë sévère avec un appétit médiocre et/ou présentant des
complications.
2 Le CRENAS correspond aux services offerts au niveau des postes de santé (centre de
récupération nutritionnelle ambulatoire en charge de la malnutrition sévère) : pour la prise en
charge de la malnutrition aiguë sévère et avec appétit modéré ou bon et ne présentant pas de
complications médicales
3 Le CRENAM correspond aux services offerts au niveau des CAC/USB (Centre
d’Alimentation Communautaire de prise en charge ambulatoire de la malnutrition modérée) :
pour la prise en charge de la malnutrition aiguë modérée
4 Les patients souffrant de malnutrition aiguë modérée et présentant des complications
médicales doivent être pris en charge pour leurs complications médicales dans les structures
de santé (postes de santé, centres de santé ou hôpitaux) existant les plus proches et les plus
appropriées.
L’adoption de cette terminologie a l’avantage de systématiser les services de prise en charge à
différents niveaux de la pyramide sanitaire et au niveau communautaire. Elle ne substitue pas les
structures existantes (Hôpitaux, Centre de Santé, Postes de Santé et Centres d’Alimentation
Communautaires/Unité de Santé de Base).
Pour mettre en œuvre les interventions nutritionnelles de façon efficace, il est vital de constituer un
stock d’urgence et de mettre à la disposition des CAC, postes et centres de santé et des hôpitaux tous
les intrants nécessaires à la prise en charge de la malnutrition aiguë.
1.5. Mobilisation communautaire
La mobilisation communautaire est indispensable pour un bon dépistage des personnes souffrant de
malnutrition aiguë et pour leur suivi à domicile durant leur traitement en ambulatoire
(CRENAS/CAC/USB).
Les activités de sensibilisation et de renforcement des capacités au niveau de la communauté
reposeront sur l’implication des comités de gestion de santé, des leaders d’opinion et de toutes les
autorités locales avec la collaboration des agents de santé communautaires. Les agents
communautaires, les bénévoles des CAC et des Centres de Nutrition Communautaire (CNC) vont
permettre d’assurer un meilleur dépistage et suivi de la prise en charge de la malnutrition,
notamment en ambulatoire.
Cette démarche est particulièrement importante au démarrage des activités afin d’obtenir une
meilleure compréhension de la part de la communauté et sa participation à leur planification. Les
7
leaders d’opinion et les autorités locales doivent s’impliquer dans les recherches de solutions par
rapport aux différents problèmes qui se posent (transport de vivres, de patients, déplacement régulier
vers les CRENAS, CRENAM (CAC/CNC), abandons/absents, etc.)
1.6. Situation d’urgence
Dans le cadre du système de surveillance nutritionnelle, les interventions doivent être déterminées
par une augmentation inhabituelle des cas de malnutrition aiguë détectée par le système de santé,
Système d’Alerte Précoce (SAP) ou à travers l’analyse des résultats des nutritionnelles chez les
enfants de 6 à 59 mois en triangulant les données. Une fois que l’urgence est déclarée, il faut
élaborer et mettre en œuvre un plan d’urgence :
1 Mise en place d’un outil permettant de renforcer la surveillance, en transmettant les données
de façon hebdomadaire et par la suite de façon mensuelle dès que l’urgence est enraillée ;
2 Mobilisation des ressources humaines, matérielles et financières ;
3 Distribution gratuite ciblée des vivres (aux familles, aux enfants de moins de cinq ans et
zones les plus vulnérables) ;
4 Renforcement de la coordination de la réponse.
1.7. Coordination et partenariat
La coordination et le partenariat constituent une partie intégrante de la stratégie globale. La mise en
place d’un cadre national de coordination et d’un cadre de suivi et d’évaluation permettra de mieux
coordonner les efforts au niveau central et au niveau décentralisé.
Le rôle de coordination et de leadership du Ministère de la Santé et des Affaires Sociales doit être
encore plus effectif tant durant les périodes d’urgence et de non urgence pour un respect strict du
protocole national et une répartition géographique pertinente des ressources et moyens
d’intervention en fonction des besoins.
8
2. DEPISTAGE
2.1. Au niveau communautaire (CAC/USB)
La façon la plus simple d’identifier les enfants souffrant la malnutrition aiguë dans la communauté
est la mesure du périmètre brachial (PB). Cette mesure est en relation directe avec l’amaigrissement
et détecte aussi les enfants à haut risque de mortalité. Dans certaines régions le dépistage est assuré à
partir du diagramme de maigreur. Cette approche est aussi utilisable.
Les agents communautaire des CAC/USB/CNC, les accoucheuses traditionnelles, les membres des
équipes villageoises de promotion de la croissance, les relais communautaires, etc. doivent
rechercher systématiquement la présence d’oedèmes bilatéraux et mesurer le périmètre brachial sur
tous les enfants âgés de 6-59 mois ou l’indice poids/taille à travers le diagramme de maigreur:
1 Les enfants qui ont un PB < 110 mm ou qui sont détectés rouge par le diagramme de
maigreur doivent être référés directement au poste de santé ou CRENAS le plus proche
2 Les enfants qui ont un PB compris entre 110 et 125 mm et détectés orange par le diagramme
de maigreur sont référés au centre/poste de santé le plus proche pour être pesés et mesurés.
3 Les enfants qui ont des oedèmes bilatéraux doivent être référés directement au CRENI
(CREN/USN)
PERSONNEL
EQUIPEMENT
ET MATERIEL
USB/CRENA M
PS/CRENAS
CS/CRENI
HR/USN
Agent communautaire
-Infirmiers,
Sages
femmes
-Auxiliaire de Nutrition,
Accoucheuse auxiliaire
-Médecin généraliste
-TSS
Pédiatrie,
infirmiers
-Auxiliaire
de
Nutrition,
Accoucheuse
auxiliaire
-Pédiatrie/Médecin
Brassard (PB)
-fiches de croissance
-Toises horizontale (2ans) et verticale (+
-Toises horizontale (2ans) et verticale (+
-Toises horizontale (2ans) et verticale (+
2ans)
2ans)
2ans)
, Pèse bébé (- 2ans)
Balance Salter, Balance
électronique, Carte de
référence poids-taille;
Brassard (PB)
-fiches de croissance
, Pèse bébé (- 2ans)
Balance Salter,
Balance électronique,
Carte de référence
poids-taille; Brassard
(PB)
-fiches de croissance
Généraliste
-Technicien Supérieur
en Santé de Pédiatrie;
Infirmiers,
-Puéricultrices,
auxiliaires en nutrition
-Assistant
Social,
Educateurs Sociaux,
Personnels
d’entretien
, Pèse bébé (- 2ans)
Balance Salter,
Balance électronique,
Carte de référence
poids-taille; Brassard
(PB)
-fiches de croissance
9
Figure 1 : Diagramme du dépistage
DÉPISTAGE
Dans la
communauté
BP<110+
Nabaro rouge
Oedèmes
Bilatéraux
Postes de Santé
CRENI
(CREN/USN)
Appétit conservé
ET
pas de pathologies
associées
110≥PB <125
mm ou Nabaro
orange
P/T > 80%*
Enfant
Bien portant*
70≤ P/T < 80%
Maison*
CRENAM
(CAC/CNC)
CRENAS
(poste de
santé)
Pas d’appétit
ET/OU
Complications
CRENI
(CREN/USN)
NB* : Pour les enfants identifiés bien portants lors du dépistage dans la communauté et pour
ceux dont le P/T > 80%, il est recommandé de poursuivre la surveillance de la croissance et de
l’état nutritionnel à travers des activités régulières de pesées et vaccinations.
2.2. Au niveau des Services de Santé (Poste de Santé, Centre de Santé Hôpitaux)
Les enfants référés par la communauté pour PB < 125mm au et tous ceux qui se trouvent avec un
Poids/Age en dessous du chemin de santé (< 80% de la médiane) doivent être pesés et mesurés pour
calculer leur indice Poids/Taille.
Ceux dont le pourcentage du Poids/Taille est entre 70% et 79,9% (référence NCHS) doivent
10
être référés au CAC le plus proche.
Ceux qui présentent des œdèmes bilatéraux ou un P/T inférieur à 70% ou un PB inférieur à
110 mm doivent être référés au CRENI (CREN/USN) ou CRENAS (Poste de santé) le plus proche.
Tableau récapitulatif de dépistage
Malnutrition aiguë modérée
•
•
P/T de 70 à 79.9%, pas
d’œdèmes bilatéraux ou
110≥PB<125 ET :
Alerte
CAC/USB (CRENAM)
Malnutrition aiguë sévère
Malnutrition sévère avec
sans complications/appétit complications/appetit médiocre
bon et modéré
• P/T<70% ou œdèmes
• P/T<70% ou œdèmes
bilatéraux ou
bilatéraux ou
PB<110mm ET :
PB<110mm ET AU
• Alerte
MOINS 1 CRITERE
CI-DESSOUS
• IRA
• Déshydratation sévère
• Anémie sévère
• Fièvre
• Apathie
CS/PS (CRENAS)
USN/HR/CS (CRENI)
Les enfant sévèrement malnutris affectés par des maladies graves comme les infections ne
manifestent souvent aucun signe clinique si ce n'est une perte totale de l'appétit.
Le critère le plus important qui détermine la prise en charge du patient (ambulatoire ou hospitalière)
est le test d'appétit.
11
3. MOBILISATION SOCIALE
Le terme « mobilisation communautaire » utilisé ici fait référence aux activités du programme
nutritionnel qui doivent se développer avec la communauté ou qui sont prises en charge par ellemême.
Un des objectifs de la prise en charge ambulatoire est : l’amélioration de la couverture des activités
nutritionnelles en identifiant tous les enfants qui peuvent en bénéficier et les enrôler dans le
programme. Le succès de cette prise en charge dépend, en grande partie, de l’identification de ces
enfants avant toute dégradation de leur état qu’ils se présentent en centres de santé ou poste de santé
du fait de cette dégradation. Ceci demande un dépistage précoce de ces cas dans la communauté.
La qualité de l’engagement communautaire est un facteur essentiel de réussite pour la prise en
charge en ambulatoire. La compréhension et l’appropriation du problème « malnutrition » de la part
de la communauté et, aussi, d’une partie importante de la réponse que le système de santé met en
place (interventions nutritionnelles) est déterminant pour atteindre la couverture maximale des
activités, diminuer la létalité associée à la malnutrition aigue et améliorer l’impact final du
programme.
La mobilisation communautaire est un processus continu, qui doit démarrer en même temps que la
planification des activités de prise en charge nutritionnelle. Dans une perspective de long terme elle
doit s’intégrer avec les programmes des autres secteurs comme la santé, la sécurité alimentaire,
l’agriculture, etc.
3.1 Etapes de la mobilisation communautaire
La mobilisation communautaire comprend les étapes et activités suivantes :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Collecte des informations et planification initiale
Activités de sensibilisation
Le dépistage actif
Les VAD des enfants admis dans le programme
La recherche des absents et des abandons
Education pour la santé (IEC) portant sur des thèmes tels que la promotion de l’allaitement
maternel exclusif et l’alimentation de complément.
Les activités de mobilisation communautaire doivent couvrir la totalité du territoire et toute la
population cible qui s’inscrit dans l’aire de santé de chaque poste de santé. Pour être plus efficace, il
est recommandé d’initier ces activités dans un rayon plus petit (0-5km) et, dès qu’elles sont
consolidées, de les élargir.
3.2 Collecte des informations et planification des activités
Pour que les programmes à base communautaires soient effectifs, ils doivent prendre en compte le
contexte dans lequel ils sont mis en œuvre. Ceci demande une collecte d’information initiale. Il est
particulièrement important de disposer de cette information spécifique dans chacune des structures
de soins afin de trouver la stratégie de mobilisation communautaire la plus adaptée.
Quelques unes de ces informations à collecter sont :
1. cartographie de la zone d’influence du programme : villages, routes…
2. population cible des activités : nombre totale, enfants moins 5 ans, population dans chaque
village, groupes ethniques, groupes plus vulnérables, …
12
3. les personnes ressources dans la zone : chefs de villages et autorités traditionnelles et religieuses,
praticiens traditionnels ou personnel de santé influent…
4. les groupes actifs (société civile) dans la communauté : groupes de femmes, associations de
secouristes, les comités de gestion
5. les moyens et les canaux de communication qui sont utilisés de façon formelle et/ou informelle.
6. les croyances et les attitudes traditionnelles par rapport à la santé et à la malnutrition, y compris
les termes utilisés pour définir la malnutrition, les idées sur ses causes et les pratiques
traditionnelles tenant a sa guérison
L’ensemble de ces informations vont aider à :
1 Connaître les besoins que la communauté elle-même exprime par rapport à la malnutrition et
sa prise en charge ;
2 Définir quels sont les messages à passer (ou à ne pas passer) à la communauté et aux
différents groupes ;
3 Identifier la meilleure manière de diffuser ces messages.
3.3 Sensibilisation de la Communauté
A travers la sensibilisation on pourra encourager la compréhension du « problème de malnutrition »,
des activités nutritionnelles en place, la population cible de ces interventions (qui sera soignée et qui
n’en aura pas besoin), les moyens qui vont être utilisés,… Et finalement comment la communauté
pourra et devra participer, afin de s’approprier de la réponse du problème.
En particulier, les gens doivent savoir ce que le programme signifie dans la pratique pour eux : ce
que le programme va faire, où il va avoir lieu, comment les gens vont pouvoir y avoir accès et ce que
le programme va faire au niveau individuel.
Pour avoir un impact majeur sur la communauté, les messages doivent être préparés dans un langage
compréhensible et simple. Ils doivent être brefs et cibler la population à qui ils sont destinés, utilisant
ses concepts et sa compréhension de la malnutrition, et les termes qui puissent la décrire. Des aides
visuelles et des affiches placées dans des endroits clés et devant être distribuées par des personnes
clés (autorités traditionnelles, instituteurs, agents de santé communautaire (ASC), les comités de
gestion de la santé, les membres des Comités de Gestion des urgences.
Les messages doivent passer à travers des différentes sources de communication que la communauté
utilise de façon habituelle. Ceci peut se faire de manière formelle ou informelle, traditionnelle ou
moderne : crieurs publiques, radios, mosquées, clubs d’écoute radiophonique, affiches…
Les canaux de diffusion informelle sont en général les plus utilisés. Il est important que les
personnes ou groupes reconnu (es) par la communauté soient particulièrement sensibilisés.
L ‘expérience a montré qu’il est particulièrement important de sensibiliser les praticiens
traditionnels : marabouts, guérisseurs, accoucheuses…La sensibilisation de ces acteurs et leur
engagement sera à la base d’une meilleure compréhension au niveau de la dynamique des acteurs
locaux.
Cette sensibilisation est un processus continu. La plupart des activités se font dès le début du
programme, mais doivent être continuellement renforcées pour être efficaces. Il doit y avoir un
dialogue constant dans lequel les communautés peuvent s’exprimer régulièrement et suggérer de
nouvelles actions à mettre en oeuvre.
Dès que la communauté reconnaît l’effet positif des aliments thérapeutiques prêts à l’emploi (par
exemple), la fréquentation des structures de prise en charge augmente automatiquement.
« L’expérience positive » des premiers bénéficiaires sera la meilleure publicité pour inciter ceux de
l’entourage et vivant la même situation à se décider à se présenter au centre. Ce qui améliorera la
couverture des activités.
13
3.4 Dépistage actif dans la communauté
Pour faciliter l’accès aux soins des malnutris, le dépistage de cas par le PB ou la présence d’oedèmes
bilatéraux au niveau communautaire permet de faire une première sélection de ceux qui devraient
être dans le programme.
Si la communauté est avertie du programme et que celui-ci connaît un succès, que la qualité des
soins est reconnue par la communauté, les enfants malnutris seront ainsi plus facilement identifiés et
référés par celle-ci.
3.5 Suivi des enfants admis dans le programme
Les progrès des enfants doivent être suivis chaque semaine au niveau des CRENAS ou toutes les
deux semaines au CRENAM (CAC). La visite à domicile (VAD) entre deux visites au centre n’est
pas obligatoire mais représente un support pour les familles quand :
1. Les enfants perdent du poids ou ont un poids stationnaire
2. Les enfants développent des complications médicales mineures mais qui pourraient entraîner
une détérioration rapide de leur état nutritionnel
3. Les enfants dont l’accompagnant refuse l’admission de l’enfant en CRENI (CREN/USN)
contre l’avis du personnel soignant
4. Les mères doutent de leurs capacités de prendre en charge les enfants à domicile
Les moments de VAD doivent être décidés d’un commun accord entre le personnel soignant des
centres, les relais communautaires et les personnes (accompagnants, mères…) s’occupant des
enfants.
3.6 Recherche des absents et des abandons:
Toute absence en CRENAS (Poste de santé) ou CRENAM (CAC) doit être investiguée par les relais
communautaires. Il est important de connaître le plutôt possible la raison de l’absence et
d’encourager les parents à revenir au centre. Les familles des enfants absents ne doivent pas être
réprimandés au risque d’être démotivées. La raison de l’absence et la visite à domicile doivent être
consignées sur la fiche de l’enfant.
3.7 Evaluation et surveillance
La mobilisation de la communauté est un processus interactif qui nourrit les deux niveaux
(communauté et services de santé) avec les éléments nécessaires pour la re-évaluation des activités et
leurs résultats, et leur re-orientation si nécessaire,
Le retour d’information positif lorsque l’enfant guérit rapidement est une expérience positive qui
stimule et motive les bénévoles. Le succès du traitement augmente la reconnaissance par la
communauté des personnels de santé, rehausse leur estime et leur crédibilité dans cette communauté.
3.8 Volontariat et le travail avec les bénévoles
Un des aspects clé pour la réussite des activités de mobilisation communautaire est l’identification,
la motivation et la performance des personnes servant de relais entre les services prestataires de
soins et la communauté elle-même.
14
Des discussions en groupe avec des personnes clés de la communauté donne l’opportunité
d’effectuer un retour d’information par rapport aux activités de soins nutritionnels.
Le dépistage de cas et le suivi des enfants par des personnes provenant de la communauté elle-même
a plusieurs avantages :
1) les bénévoles de la communauté connaissent bien l’endroit, la population et les
us et coutumes de celle-ci et
2) sont eux-mêmes connus par celle-ci.
Le choix des bénévoles doit se faire avec la participation de la communauté. Mais cela peut aussi
avoir des effets inverses ; car la communauté a tendance à sélectionner des jeunes hommes instruits
et qui ont des relations avec les leaders de cette communauté. Des critères de choix doivent être
définis au préalable : tous les groupes de la population doivent être, si possible, représentés parmi
eux (homme/femmes, groupes ethniques, âges…). Le choix ne doit pas être basé sur le niveau
d’instruction. Lire et écrire n’est pas obligatoire mais peut faciliter les références.
Dans l’idéal, une ou deux personnes relais devrait être identifiées pour chaque village, et ce en
fonction de l’effectif de la population. Ces bénévoles peuvent servir de points focaux et être ainsi un
lien entre la communauté et le programme de récupération nutritionnelle. Travailler avec des points
focaux dans les villages est une approche particulièrement utile dans les zones où les déplacements
des « dépisteurs » et/ou des bénévoles sont limités pour des raisons logistiques ou géographiques.
La charge de travail dévolue aux bénévoles doit tenir compte de leurs responsabilités familiales et
de leur occupation habituelle.
Il est également recommandé de prendre comme bénévoles ceux exerçants déjà dans le domaine de
la santé (comme par exemple les animatrices, les bénévoles qui font le suivi de la croissance, les
secouristes, les agents de santé communautaires, les comité de santé villageois).
Les mères d’enfants suivis avec succès devraient être encouragées par leur implication aux activités
de sensibilisation, de dépistage et de suivi. La valeur ajoutée d’une expérience positive du
programme est bien souvent la meilleure motivation pour d’autres mères et familles pour emmener
leurs enfants aux soins.
La formation des bénévoles doit être adaptée à leurs capacités et au travail qu’ils doivent réaliser.
Des aides visuelles et des dessins simples sur les situations qu’ils doivent corriger (dans le cadre de
l’éducation pour la santé) doivent être utilisées. Les postes de santé doivent organiser des réunions
périodiques (une fois par mois par exemple) d’échanges sur les résultats de leurs activités et les
problèmes rencontrés.
En situation d’urgence, il est conseillé de donner aux bénévoles un salaire ou une compensation
financière pour leur travail. En situation normale, la motivation des personnes bénévoles devrait se
baser, d’abord sur
la reconnaissance qu’ils acquièrent dans leur communauté. D’autres
gratifications incitatives pourraient éventuellement être mises en place (nourriture pour le travail,
distribution de savon…). Dans des communautés très largement dispersées, quand les bénévoles
doivent marcher de longues distances, les frais de transport devraient aussi être assurées.
15
4. Promotion de la santé et Education, Information et Communication (IEC)
Les parents ou accompagnants d’enfants malnutris, sont issus généralement des groupes sociaux de
conditions modestes. Ils ne sont souvent pas au courant des besoins nutritionnels de leurs enfants, de
l’importance du jeu et des stimulations psychosociales dans le développement de l’enfant, des effets
nocifs d’une hygiène défectueuse et de la pollution comme cause de maladie, les mesures d’hygiène
élémentaires à observer lors de l’allaitement maternel, et les effets néfastes de certaines pratiques.
Il est important que de tels accompagnants séjournant dans les programmes de récupération
nutritionnelle bénéficient des séances d’éducation pour la santé.
Ces séances doivent être tenues chaque jour pour ceux admis au CRENI et chaque semaine ou deux
semaines dans les sites de distribution des rations sèches/Aliments Thérapeutiques Prêt à l’Emploi
(ATPE)/repas pour les CRENAS/CRENAM (CAC).
La fiche de suivi au CRENI et la fiche de suivi en CRENAS/CRENAM (CAC) doit avoir un
tableau récapitulatif donnant les différentes sessions d’éducation que l’accompagnant a reçu.
Les thèmes d’éducation doivent être adaptés aux problèmes locaux identifiés et au contexte (ex :
saison chaude, saison froide). Cependant il y a des messages clef en santé et nutrition qui doivent
être donnés dans tous les programmes d’éducation de la santé. Le plan des thèmes (voir plus loin
dans ce paragraphe) doit couvrir les principaux sujets.
Une série de thèmes d’éducation pour la santé couvrant les soins aux enfants, la nutrition, l’hygiène,
la santé sont utiles dans un centre de nutrition. En ce qui concerne les thèmes relatifs aux femmes
enceintes et allaitantes, il faut se référer aux documents « Normes et procédures en santé de la
reproduction »
La promotion de la santé est importante dans un centre de nutrition. Elle a pour but de prévenir la
maladie et de promouvoir la bonne santé en responsabilisant les personnes afin qu’elle aient plus de
contrôle sur les aspects de leur vie pouvant avoir un effet négatif sur leur santé. La promotion de la
santé implique beaucoup d’activités. L’éducation pour la santé est une composante intégrante de la
promotion de la santé, et a pour but de fournir des informations utiles aux personnes afin qu’elles
fassent des choix éclairés sur leur santé et leur bien-être. Cependant, «l’éducation » sans les
ressources pour mettre en œuvre ce qui a été appris, aura peu ou pas d’impact.
Il faut toujours se rappeler que les enfants dans un centre de nutrition thérapeutique sont sélectionnés
– il s’agit de ceux qui deviennent sévèrement malnutris dans les circonstances actuelles familiales et
sont à risque de rechute ou de décès si l’on ne se préoccupe pas à trouver des solutions aux
circonstances familiales défavorables. La promotion de la santé intensive dans ce groupe particulier
a un plus grand impact sur la santé de l’enfant plus que sur les autres groupes.
L’éducation nutritionnelle doit permettre aux parents de fournir des soins adéquats à leurs enfants,
de leur fournir une alimentation variée et de prévenir les maladies.
Les activités de communication doivent viser à :
1 Promouvoir l’initiation de l’allaitement maternel dans l’heure qui suit l’accouchement et
l’allaitement maternel exclusif dans les 6 premiers mois de la vie et la poursuite de
l’allaitement au moins jusqu’aux 2 ans.
2 Encourager une alimentation de complément variée et l’utilisation de bol individuel pour les
enfants à partir de 6 mois.
3 Augmenter le nombre de repas (deux repas supplémentaires) de l’enfant pendant la maladie
et la convalescence.
4 Assurer une prise adéquate de vitamine A par les femmes dans le post-partum immédiat
(uniquement pendant la quarantaine) ;
5 Assurer que les enfants de 6 à 59 mois reçoivent des suppléments de vitamine A tous les six
mois et qu’ils sont déparasités bi annuellement à partir de 12 mois (couplage avec la
16
supplémentation en vitamine A biannuelle).
6 Assurer que les femmes enceintes suivent le calendrier des consultations prénatales et
reçoivent une supplémentation journalière en fer et acide folique ou suppléments multivitaminiques et qu’elles sont déparasitées lors de la grossesse (2eme et 3eme trimestres).
7 Encourager la consommation de sel iodé dans les ménages.
8 Promouvoir la production et la consommation d’aliments locaux variés et riches en
micronutriments.
9 Eduquer toute la famille sur les règles d’hygiène (corporelle et environnementale).
10 Encourager la promotion et le suivi de la croissance des enfants à assise communautaire.
11 Promouvoir la consommation du plat familial chez les enfants de plus de six mois.
Le principe de base d’une alimentation équilibrée est le mélange de :
1 CEREALES (farine de blé, pâtes alimentaires, mil, riz, sorgho…) ou TUBERCULES (manioc,
patate douce, pomme de terre,..)
+
1 LEGUMINEUSES (niébé, soja, arachide…)
+
2 FEUILLES VERTES et FRUITS FRAIS
+
3 HUILE
4 ALIMENTS D’ORIGINE ANIMALE : POISSON, VIANDE, VOLAILLE, FOIE, LAIT ET
LAITAGES
Spécifique au CRENAM/CAC
Noter bien qu’au CAC en CRENAM, la présence de la mère n'étant nécessaire qu'une fois toutes les
deux semaines, il lui sera exigé de se présenter personnellement pour suivre la démonstration
culinaire et les séances d'éducation nutritionnelle. La mère devra à tout prix comprendre que :
1 La ration fournie à l'enfant n'est qu'un complément à l'alimentation familiale dont il doit
continuer à bénéficier.
2 La ration est attribuée personnellement à l'enfant pour le réhabiliter et qu'elle n'a d'effet que
si elle est consommée entièrement par l’enfant.
3 L'allaitement des enfants encore au sein devra être poursuivi jusqu'à deux ans révolus, les
femmes allaitantes qui bénéficient de la supplémentation doivent comprendre que c'est là la
raison de cette supplémentation.
4 L’allaitement exclusif jusqu’à l’âge de six mois doit être systématiquement observés
Dès que l’accès aux champs, élevage ou pêche est possible, il faut inclure des causeries éducatives
sur la sécurité alimentaire, données par une personne compétente en la matière sur les semences, les
intrants agricoles, la fertilisation des sols, les cultures variées, le petit élevage, la participation
communautaire, …
Cette éducation nutritionnelle ne sera pas que verbale, elle se fera avec des supports didactiques
appropriés (boites à images, affiches, dépliants, etc.).
17
MESSAGES CLÉS POUR L’UTILISATION DE L’ALIMENT THERAPEUTIQUE
PRET A L’EMPLOI À LA MAISON
(CRENAS)
1. Le ATPE est un aliment et un médicament destiné seulement aux enfants très
maigres. Il ne doit pas être partagé avec le reste des enfants ou la famille.
2. Souvent, les enfants malades n’ont pas envie de manger. Donner fréquemment et
régulièrement des petites quantités de ATPE, si possible, à manger 6 fois par jour.
Votre enfant doit recevoir le nombre de sachets prévus par jour.
3. Le ATPE est l’aliment qui permet à un enfant maigre de récupérer son poids pendant
son séjour dans le CRENAS. Donner toujours l’ ATPE avant les autres aliments.
4. Continuer à allaiter au sein les enfants les plus jeunes, de manière régulière.
5. Offrir systématiquement à l’enfant de l’eau propre pendant et après la prise du
ATPE. Les enfants ont besoin de boire plus d’eau que d’habitude pendant le traitement.
6. Laver les mains et le visage de l’enfant à l’eau et au savon avant de manger. Garder la
nourriture dans de bonnes conditions hygiéniques et dans des récipients couverts.
7. Les enfants malades se refroidissent facilement. Protéger l’enfant en le couvrant avec
des vêtements et couvertures.
8. Il ne faut pas arrêter l’alimentation de l’enfant même s’il a la diarrhée. Au contraire, il
faut lui donner plus de nourriture et d’eau propre dans ce cas.
18
4. PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION
MODEREE
4.1. Objectif
L’objectif du centre de récupération nutritionnelle ambulatoire pour les modérés (CAC) est de
corriger la malnutrition modérée chez les groupes cibles vulnérables :
1 Enfants de 6 à 59 mois ;
2 Femmes enceintes et allaitantes ;
3 Personnes vivant avec le VIH/SIDA.
4 Tuberculeux
5 Drépanocytaires….
4.2. Critères d’admission au CAC/USB en CRENAM
1 Les enfants de 6 à 59 mois dont le P/T est compris de 70% et < 80% de la médiane de la
population de référence (NCHS) et avec absence d’oedèmes bilatéraux ou avec 110≥PB
< 125 avec absence d’oedeme.
2 Les enfants référés des CRENAS et ayant un P/T compris entre 80% et < 85% de la
médiane NCHS.
3 Les enfants sévèrement malnutris sortant guéris afin d’assurer leur suivi
4 Les femmes enceintes dont le PB est inférieur à 210 mm,
5 Les femmes allaitantes ayant un enfant de moins de 6 mois et dont le PB < 210 mm,
6 Les mères des nourrissons de moins de six mois sorties des « CRENI »
Ce programme incite à une meilleure prise en charge sanitaire, préventive et curative. De plus, en
étant à proximité des services de consultations, il permet un meilleur suivi des femmes enceintes et
pour les enfants de mettre à jour leurs vaccinations.
Il faut savoir qu'il est difficile d’évaluer correctement l'état nutritionnel des femmes enceintes.
De même qu’il peut être difficile de prendre en charge toutes les femmes enceintes et
allaitantes dans le programme de supplémentation nutritionnelle, il est alors certainement plus
pertinent de ne retenir comme bénéficiaires que les personnes les plus à risque parmi ces deux
groupes.
Notes :
Ö Dans le cas d’enfant âgé de moins de 6 mois avec un rapport P/T (70 – <80%), c’est
la mère allaitante qui devra bénéficier de la supplémentation pour stimuler la
lactation, le bébé ne mangeant pas de bouillie. Il doit être exclusivement allaité.
Ö En période de crise, les enfants de 6 à 59 mois seront admis et traités en priorité, mais
les critères d’admission doivent s’étendre aux autres groupes d’âge s’ils sont à haut
risque de MAS surtout en situation de crise alimentaire et nutritionnelle.
Ö Ainsi en période de crise, seront admis les adultes dont l’indice de masse corporelle
(IMC) est de 16- < 17 et les adolescents malnutris selon le critère Poids/Taille. Le
critère de sortie des adultes est l’IMC à 17,5.
4.3. Rations, quantité, qualité
Les bénéficiaires du CRENAM/CAC reçoivent un supplément en ration sèche pour compléter la
ration journalière et non une ration alimentaire pour subvenir aux besoins nutritionnels. Ce
19
supplément est doublé en rations sèches car il est très souvent partagé au sein de la famille. Il
correspond à environ 1000 kcal/bénéficiaire/jour.
Cette ration sera équilibrée de sorte que les calories proviennent de :
Ö 50 à 55% de glucides.
Ö 0 à 35% de lipides
Ö 10 à 15% de protéines.
Cette ration doit être dense afin que le bénéficiaire puisse avoir un apport calorique maximal pour un
volume de nourriture à absorber minimal (densité idéale: 100 kcal pour 100 ml). Cependant il ne faut
pas perdre de vue que plus on ajoute d’huile et plus la fortification ou densité en micronutriments
pour 100kcal est diminuée. Il faut aussi tenir compte de l'aspect et du goût de la ration afin qu'elle
soit acceptable par les bénéficiaires.
Les farines de supplément qui sont la base de la ration sont la plupart du temps déjà enrichies en
minéraux et vitamines (CSB essentiellement, etc.…) selon des recommandations internationales. Il
est recommandé d’avoir la composition exacte de ces farines lorsqu’elles sont utilisées dans le
programme.
4.4. Distribution des rations
Les rations pour le CRENAM/CAC sont à base d’Unimix ou de CSB. Le tableau ci-dessous donne
les quantités de rations sèches par jour et par semaine.
Tableau 2 : Ration sèche à base de CSB (non sucré)
g/pers/
jour
250
Quantité
g/pers/
semaine
1750
kg/pers/2
semaines
3,5
Huile
25
175
0,35
221
0
20
Sucre
Total
(%)
20
290
105
2030
0,21
4,06
60
1231
0
45
14,4
0
35
26
CSB
Composition nutritionnelle
Protéine
Lipide
Energie
(g/pers/jour)
(g/pers/jour)
(Kcal/pers/jour)
45
15
950
Au lieu de CSB, on peut aussi utiliser des mélanges locaux à base de mil, de niébé, d’huile et de sucre.
20
Tableau 3 : Exemples de rations sèches à base d’aliments locaux
Quantité
g/pers/
Jour
Farine de Mil
Farine deNiébé
Huile
Sucre
Total
(%)
200
90
25
10
325
g/pers/
semaine
1400
630
175
70
2275
Composition nutritionnelle
kg/pers/2
semaines
2,8
1,26
0,35
0,14
4,45
Energie
(Kcal/pers/jour)
708
246
225
40
1218
Protéine
(g/pers/jour)
11,6
21,2
0
0
32,8
10,8
Lipide
(g/pers/jour)
3,4
1,3
25
0
29,7
21,9
La farine (CSB, mélange mil et niébé) et l’huile seront préalablement mélangées pour former un
PREMIX qui est remis à la mère ou à l’accompagnant.
NB : La durée de conservation du Prémix ne doit pas excéder quinze (15) jours
On doit faire une démonstration culinaire de la préparation de la bouillie (1 volume de PREMIX à 3
volumes d’eau) afin que les mères ou les accompagnants sachent comment préparer la bouillie à la
maison. La bouillie doit être cuite pendant un temps maximum de dix (10) minutes.
Cette ration est distribuée toutes les deux semaines jusqu’à ce que les bénéficiaires atteignent les
critères de sortie.
En cas d urgence il convient d appliquer les règles du protocole d’urgence au niveau national ou à
défaut du système des nations unies.
21
4.5. Traitement systématique
Tableau 5 : Traitement systématique en CRENAM au niveau des CAC
Prévention de la carence en
Vitamine A
Déparasitage de
Prévention de l’anémie
l’enfant et de la femme
Fer+Acide folique
enceinte
(200mg + 400µg) ou
supplément multi
micronutriments
Enfant <6mois 50000UI
Enfant entre 6 mois et 1 an (6 à 8
kg) 100.000UI
Ne pas donné du fer aux
enfants dans les zones
d’endémie palustre
Enfants de plus de 1 an (plus de 8
kg) et les femmes dans les six
semaines suivant l’accouchement :
200000UI
NB : ne pas donner de vitamine A
aux femmes allaitantes au-delà de
six semaines après l’accouchement
Femmes enceintes : un
comprimé par jour durant
tout le séjour
4.6. Examen médical
1- Vérification de l’état vaccinal du bénéficiaire et mise à jour si besoin par le poste de santé.
2- En cas de problème de santé et complications médicales, le bénéficiaire doit être vu par un agent
de santé qualifié (Poste de Santé).
3- De même lorsque la femme enceinte n’a pas fait ses visites prénatales ou a des problèmes de
santé, elle doit être envoyée en consultation prénatale (CPN).
4.7 Suivi de l’état nutritionnel
Le suivi de l’état nutritionnel se fera pour chaque bénéficiaire à chaque visite, une fois par semaine
ou une fois toutes les 2 semaines.
La mesure de la taille des enfants doit être étroitement supervisée ; il est conseillé de la reprendre
une seconde fois au moindre doute. Le % P/T doit être noté selon l’intervalle de 70 à <80% et non
par un calcul précis du pourcentage. Le poids cible doit être identifié et noté.
Pour les sévèrement malnutris qui ont atteint les critères de sorties guéris (un rapport P/T > 85%)
pendant deux pesées successives, l’objectif est de pouvoir suivre ces patients durant les 3 premiers
mois après leur guérison avec une fréquence dégressive afin de pouvoir détecter toute rechute en
Malnutrition Aiguë Modérée ou Sévère. Ils bénéficieront de la même ration que les autres.
Ainsi le schéma ci-dessous est préconisé pour le suivi après la sortie :
1 Toutes les 2 semaines pendant 2 mois
2 Le 3ème suivi à la fin du 3ième mois.
22
Ces bénéficiaires doivent avoir une carte de couleur différente de celle des autres patients et doivent
être enregistrés dans un registre différent.
NB :
Ö Faire attention au cours du suivi aux poids stationnaires et aux courbes linéaires pouvant révéler
une non réponse au bout de trois mois !
Ne pas oublier de remplir les registres/fiches de suivi de l’enfant admis en CRENAM au
CAC/CNC.
4.8. Critères d’admission et de sortie
Tableau 6 : Récapitulatif des critères d’admission et de sortie en CRENAM au CAC
CATEGORIES
CRITERES
D’ADMISSION
CRITERES DE SORTIE
-0 Guéri : s’il atteint un P/T > = 85% pendant deux pesées
consécutives.
-1 non répondant au programme : si cela fait 3 mois qu’il
est au CAC sans atteindre les critères de sortie (référer
pour investigations).
-2 abandon : Patient absent à deux séances consécutives de
distribution.
-3 transfert vers : s’ils sont transférés vers un CRENI ou
CRENAS ou vers un autre CAC ou à l’hôpital (pour les
complications médicales)
-4 décès : patient décédé pendant son séjour dans le
programme.
Enfants sortis de
Suivi après guérison -5 fin de suivi : après 3 mois de suivi au CAC ;
-6 abandon:si absence à deux distributions consécutives
CREN/ CRENAS pour une période de
-7 transfert vers : s’il est transféré au CRENI ou CRENAS
3 mois
(si MAS avec appétit modéré ou bon) ou vers un autre
CAC (si MAM).
-8 décès : patient décédé pendant son séjour dans le
programme.
Femme enceinte
PB < 210 mm
-9 guérie (femmes enceintes) : si le PB >= 225 mm pendant
ET
deux visites consécutives.
Femme allaitant
-10 guérie (femmes allaitantes) : lorsque le bébé atteint l’âge
un enfant de
de 6 mois.
moins de 6 mois.
-11 non répondante si PB < 225 mm, 6 mois après
l’accouchement.
-12 Abandon : si absence à deux distributions consécutives.
-13 transfert : si transférée au CRENI (à l’hôpital ou CREN)
ou CRENAS ou un autre CAC
-14 décès : patiente décédée pendant son suivi au CAC
* Noter que les adultes et les plus de 5 ans sont admis dans ces centres habituellement pendant les périodes d’urgence.
Enfants de 6 à 59
mois
70<P/T<80%
4.9 Suivi et évaluation du CRENAM/CAC
Le recueil des statistiques mensuelles permet une surveillance de la situation au niveau de la région
et au niveau national ainsi que l’analyse de l’efficacité et l’efficience du programme. Des indicateurs
permettent de surveiller l’efficacité des prestations du CRENAM/CAC.
Les indicateurs inclus dans les rapports mensuels sont comme suit dans ce tableau.
23
Tableau 7. Valeurs de références pour les principaux indicateurs
CRENAM (CAC)
Valeurs Acceptables
Valeurs d’alarme
Taux de guéris
> 70 %
< 50%
Taux de mortalité
<3%
> 10%
Taux d’abandons
< 15 %
> 30%
Durée de Séjour
< 8 semaines
> 12 semaines
<10%
≥10%
Taux non répondant
Toute autre catégorie non comprise dans le protocole doit être enregistrée à part.
Si le taux d’abandons et de non répondants dépasse les 15%, il est capital de rechercher la cause de
cette augmentation et de prendre les mesures nécessaires pour y palier.
4.10 Abandons
Il est indispensable de rechercher les abandons, de pouvoir identifier s’il s’agit d’un décès ou d’un
abandon et comprendre la cause de ces abandons.
Causes possibles :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
L’éloignement des bénéficiaires par rapport à leur lieu de domicile ;
La saison de la récolte ou des cultures ;
Les mouvements soudains de population, du fait d’une sécheresse ou d’une insécurité ;
Les mères ne comprenant pas le but du programme ;
La lenteur des distributions ;
Le peu de changement de poids donc le peu de succès de guérison de ces programmes ;
Une amélioration de la situation alimentaire en général ;
L’accompagnant(e) est dans l’impossibilité de se déplacer ;
Le mauvais accueil ;
La qualité des aliments dont le goût est désagréable ;
Les actions à entreprendre sont directement liées aux causes évoquées ci haut.
4.11 Non répondants aux traitements en CRENAM dans les CAC
Critères d’échecs au traitement
1- Non atteinte des critères de sortie après 4 mois dans le programme CAC
2- Absence de gain de poids après 6 semaines
24
3- Perte de poids pendant plus de 4 semaines dans le programme
4- Perte de poids de 5% à n’importe quel moment
Raisons d’échecs au traitement
12345-
Problèmes dans la mise en œuvre du protocole
Carences nutritionnelles qui ne sont pas corrigées par la ration donnée en CAC
Circonstances à domicile et/ou sociales du patient
Conditions physiques sous jacentes / maladies
Autres causes
L’investigation du problème doit suivre les étapes suivantes afin de retrouver la cause de ces échecs
au traitement
Problème de protocole
Si un nombre important d’enfants ne répond pas au traitement, il est important de vérifier que le
protocole et la formation du personnel sur le terrain soient correctement appliqués. Si besoin, une
évaluation externe peut être menée. Tous problèmes de mise en application correcte du protocole
doivent être corrigés.
Carences nutritionnelles non corrigées
Les rations utilisées dans les programmes de supplémentation nutritionnelle pour la prise en
charge de la malnutrition modérée n’ont pas été conçues dans le but d’une croissance et
récupération nutritionnelle rapide, même si ceux-ci sont utilisés de façon exclusive. La densité
nutritionnelle ne compense pas les taux très bas de nutriments essentiels qui se trouvent dans
l’alimentation de base. Ceux-ci sont souvent à des concentrations très peu élevées, leur
biodisponibilité est souvent très peu élevée avec des concentrations élevées en anti-nutriments.
De plus, certaines rations, comme l’Unimix et le CSB contiennent des concentrations très
élevées en fer qui réduisent l’absorption des autres nutriments essentiels, comme la vitamine C,
durant les préparations culinaires. L’expérience montre qu’environ 25% des enfants ne prennent
pas de poids ou même perdent du poids, ou abandonnent le programme CRENAM/CAC du fait
des carences nutritionnelles non corrigées.
La deuxième étape est de tester si les enfants ont une carence nutritionnelle non corrigée.
Ceci est fait en changeant le régime donné en CRENAM/CAC pour un autre supplément de
meilleure qualité. Ces régimes ne sont pas donnés de façon routinière car ils sont plus chers et
moins disponibles que les autres suppléments nutritionnels. Les possibilités sont d’utiliser 1)
Atmit (une bouillie a base de poudre de lait écrémé/des céréales a base d’avoine/ un complément
en minéraux et vitamines), b) SP450 (formule GBG fabrique par Nutriset, c) APTE qui ont été
formulés pour la promotion de la croissance des patients souffrant de malnutrition sévère en
phase de réhabilitation et qui permettent un gain de poids rapide. La quantité nécessaire à
donner pour arriver à une bonne réponse pour ces catégories d’enfants a été évaluée. Des
organisations ont donné 200g de APTE par jour et sont arrivées à une bonne réponse.
Problèmes sociaux
Il y a souvent des problèmes dans la distribution de nourritures au sein de la famille et de façon
très occasionnelle rejet d’un enfant, des problèmes psychopathologique d’un parent ou
25
l’utilisation du statut nutritionnel d’un enfant pour avoir accès a la nourriture et par conséquent
au programme pour toute la famille. Dans ce cas précis, l’enfant doit être admis en CRENI et
nourrit sous supervision pendant 3 jours. Si l’enfant prend du poids sous supervision et que dans
ce cas là il ne prend toujours pas de poids de façon satisfaisante, il y a alors un problème social
majeur. |Il faut à ce moment là évaluer de façon plus approfondie les problèmes sous jacents en
interrogeant les parents et en faisant une visite a domicile (VAD).
Problèmes médicaux sous-jacents
Si l’enfant ne répond pas à cet essai de renutrition sous supervision, ceci est probablement du a
des causes médicales sous-jacentes. Une anamnèse du patient doit a ce moment la être conduite
de même qu’une recherche des causes sous jacentes les plus fréquents comme par exemple la
tuberculose et le VIH, la leishmaniose, la schistosomiase et autres infections, cirrhoses, maladies
métaboliques congénitales, anormalités chromosomiques, etc.
Autres conditions
Si une cause sous jacente n’est pas trouvée, l’enfant doit être a ce moment la réfère dans un
service de pédiatrie où se trouve l’expertise et les facilites de diagnostic. Il peut avoir une
cirrhose, des maladies neurologiques, syndrome de malabsorption, maladies métaboliques
congénitales, anormalité chromosomique etc.
26
Echec au traitement
Evaluer si le protocole est correctement mis
en œuvre
Changer le produit de renutrition pour évaluer les
carences nutritionnelles non corrigées, par ex. changer
l’Unimix pour APTE (ou SP450, Atmit)
Evaluer les problèmes sociaux et liés au contexte familial
Admettre le patient en centre pour un essai de renutrition sous supervision pendant 3
jours, en donnant un régime de haute qualité (APTE). Faire une visite sous
supervision.
Admettre le patient pour une investigation clinique complète afin de
rechercher les pathologies sous jacentes non diagnostiquées
Référer le patient dans des structures ayant la possibilité de faire
un diagnostic approfondi avec un personnel hautement qualifié
pour une prise en charge plus appropriée
Non réponse Idiopathique
Etapes pour évaluer et corriger les échecs au traitement en CRENAM/CAC
Note : Un diagnostic de « non réponse idiopathique » est fait lorsque toutes les investigations
ont été faites et la cause n’a pas pu être trouvée. La qualification de non réponse inconnue
après avoir fait cette démarche d’investigation par étapes peut a ce moment la être qualifiée de
non réponse idiopathique.
Prise en charge des échecs au traitement
Il s’agit d’une approche étape par étape : chacune doit faire l’objet d’une investigation selon le schéma cidessus et aucune d’entre elles ne doit être omise.
La première étape consiste à faire le diagnostic d’échecs au traitement, ensuite, suivre les étapes
suivantes après avoir éliminé tout diagnostic évident (maladie).
1-Donner ATPE à raison de 1000kcal par jour pendant 15 jours (2 sachets de Plumpy Nut par jour) ;
Ceci aura pour fonction de faire un test diagnostic ! Il ne s’agit pas d’un traitement en soit. Nous
donnons un régime alimentaire connu pour corriger toutes les carences nutritionnelles et nous
27
pouvons ainsi voir si l’enfant répond ou non. Il ne faut pas faire ce test en utilisant un supplément
nutritionnel inadéquat comme le CSB ou le BP5. Si l’enfant ne répond toujours pas, vous avez a ce
moment la exclus une carence non diagnostiquée ou non traitée qui était la cause de non réponse au
traitement. Il faut que cela soit le meilleur supplément nutritionnel qui permette le rétablissement de
l’enfant malnutri.
2- Après 15 jours, lors de la prochaine visite,
Si elle /il ne répond pas au traitement, ceci signifie qu’il y a un problème nutritionnel (nutriments de Type 2)
=> Continuer la supplémentation en donnant 1000kcal par jour d’ATPE plus une ration
supplémentaire d’Unimix ou autres pendant un mois (soit 2 visites consécutives durant le mois).
Note: Il reste à définir le nombre de calories a donner par patient et par jour qui soit en relation ou
non avec le poids de l’enfant. Ceci reste un domaine de recherche action. La meilleure option étant
de commencer par offrir à l’enfant ce qui a le plus de chance de donner une réponse positive. Ces
études demandent à être documentées.
3- Après un mois sous ATPE, si le patient ne répond pas au traitement nutritionnel par une perte de
gain de poids ou un poids stable et éliminé toute présence de morbidité apparente, une investigation du
problème doit se faire sur le plan social.
La raison la plus probable est très certainement un problème social – Dans ce cas :
Evaluer les circonstances familiales par une visite a domicile et une observation et entretien avec la
famille.
Il se peut que la plupart des problèmes sociaux ne seront pas identifiés Durant une visite a domicile
(comme une attitude discriminatoire envers l’enfant, négligence, maladie de l’accompagnant,
rivalités entre frères et sœurs, etc.). Ceci est du la plupart du temps aux changements de
comportement durant la visite d’une personne étrangère à la famille.
Durant la visite ou l’entretient avec la famille, si vous identifiez un problème qui puisse être résolu,
=> Essayer de résoudre le problème, laisser l’enfant à la maison mais faites un suivi régulier
dans les semaines à venir jusqu'à ce que le problème soit totalement résolu.
Si durant la visite vous avez identifié un problème qui ne puisse pas être facilement résolu à la maison,
=> Il faut, à ce moment-là, prendre des décisions plus appropriées comme par exemple
1) Admettre l’enfant dans une structure,
2) Aider la famille sur le plan matériel,
3) Voir s’il n’est pas possible de changer d’accompagnant,
4) Si l’accompagnant souffre d’une maladie chronique, il faut tout faire pour qu’il soit traité (par
exemple problème psychiatrique / VIH, etc.).
Lors de la visite a domicile, si aucun problème n’a pu être identifié qui puisse être attribué a cet échec au
traitement, il se peut que cela soit tout de même un problème social,
=> Il faut alors admettre l’enfant pour faire un essai de renutrition sous supervision dans une
structure CRENI (CREN/USN) pour une durée de 3 jours.
Note
Ceci est de pratique courante en service de pédiatrie en Europe pour les enfants qui ne grandissent
pas normalement à la maison – ils sont ainsi admis et mis sous observation pour un essai de
renutrition. Beaucoup de ces structures en Afrique n’ont pas la possibilité de faire un diagnostic
médical poussé. Cependant, elles peuvent superviser les pratiques de renutrition et s’assurer que
l’enfant reçoit la nourriture qui lui est prescrite.
28
4- Si, après toutes ces interventions, l’enfant ne répond toujours pas au traitement, il doit être envoyé
dans une structure de santé où des pédiatres ont des possibilités de diagnostics (hôpital de district, etc.)
et d’investigations plus adéquates.
5- Si, à nouveau, la cause d’échec au traitement n’a pu être identifiée, il est, à ce moment-là, préférable
de référer le patient au centre universitaire le plus proche pour une investigation approfondie et
complète des causes d’anorexie.
6 – Si, là encore, on est confronté à un échec, la cause de l’anorexie sera identifiée comme « cause
idiopathique de non réponse au traitement ».
Les informations de ces enfants doivent être enregistrées soigneusement, leurs examens de
laboratoire soigneusement préservés afin de saisir toute occasion de visite de pédiatres hautement
spécialisés dans le domaine nutritionnel.
4.12. Equipement et gestion des données
Equipement et matériel
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
1 registre de CAC/CRENAS pour les femmes enceintes et allaitantes
1 registre de CAC/CRENAS pour les enfants de moins de 5 ans.
Cartes individuelles de suivi CAC
Carte de distribution
Rapport statistique mensuel CAC
Balance
Toise
Diagramme de maigreur
Brassard pour mesure du périmètre brachial (PB)
Bracelets d’identification
Table Poids/Taille
Matériel d’éducation
Matériel de démonstration culinaire
Marqueur indélébile
4.13. Supervision
La supervision formative des CAC doit être semestrielle par MSAS/SN et les partenaires,
trimestrielle par les niveaux Régional/départemental et les partenaires, et mensuelle par les postes
de santé et les partenaires.
Pour chaque type de supervision formative, il faut utiliser le formulaire d’évaluation pour CAC (voir
modèle dans le guide du management des centres de récupération nutritionnelle). Il est important de
prévoir des formations ou des recyclages des agents tous les six mois.
Note : Pour les 3 premiers mois au début du programme, les supervisions doivent être mensuelles
par tous les niveaux
5. PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUE
SEVERE
29
5.1 Objectif
L’objectif est de corriger la malnutrition sévère pour toutes les catégories d’âges. Le présent
protocole vise à promouvoir le meilleur traitement possible pour réduire le risque de décès,
raccourcir la durée de l’hospitalisation et faciliter la récupération et le plein rétablissement.
5.2 Critères d’admission au CRENI (CREN/USN)
Tout patient remplissant un des critères du tableau ci-dessous doit être pris en charge comme un malnutri aigu
sévère (MAS).
Il doit bénéficier d’un traitement thérapeutique dans une des structures exerçant la prise en charge.
Tableau 1 : Critères d’Admission
AGE
6 mois à 18ans
CRITERES D’ADMISSION
Ö P/T (taille en position couchée ou debout) < 70% ou
Ö PB < 110 mm avec une taille couchée > 65 cm ou
Ö Présence d’oedèmes bilatéraux
Adults
Ö PB < 180 mm avec perte récente de poids ou
Ö IMC < 16 avec pertes récentes de poids ou
Ö Présence d’ oedèmes bilatéraux (après avoir éliminé les autres
causes possibles de présences d’oedèmes)
Le schéma ci-dessous illustre le processus de décision. Le patient est tout d’abord identifié dans la
communauté ou au niveau d’une structure de santé en utilisant l’anthropométrie et la présence d’oedèmes.
Ceux dont l’état clinique est très sévère, doivent être urgemment référés lors d’un tri préliminaire. Le test de
l’appétit est mis en oeuvre lorsque le patient attend d’être examiné par l’infirmer qui va dans le même temps
rechercher les complications médicales. Après s’être entretenue avec l’accompagnant, il décide du traitement
le plus approprié pour le patient. Les patients nécessitant un traitement hospitalier sont référés au service de
nutrition thérapeutique le plus proche (CRENI) ; ceux qui peuvent être traités en ambulatoire sont référés au
centre de traitement ambulatoire le plus proche de leur domicile (CRENAS). Les détails de la prise en charge
sont expliqués dans le chapitre suivant.
30
Tableau 2 : Processus de décision
DEPISTAGE
TRI
TEST DE L’APPETIT
Admission directe en Phase 2
ambulatoire :
Patients ayant passé le test de
l’appétit et ne présentant pas de
complications
Phase 2
Traitement en
ambulatoire
(CRENAS)
Admission directe en Phase 1
en hospitalisation :
Patients ayant échoué au test de
l’appétit ou présentant des
complications.
Echoue au test de l’appétit ou
Développe des complications
médicales
Phase 1
Traitement
hospitalier
(CRENI)
Retour de l’appétit
et diminution des Retour de l’appétit
oedèmes
et réduction des
oedèmes
Phase de
Transition
CRENI
Phase 2:
Traitement
CRENI/CRENAS
Sortie Guéris
et suivi
(CRENAM)
31
5.3 Procédures d’admission
Dépister les patients dans la communauté (au PB ou diagramme de Nabaro et en testant la présence
d’oedèmes) et lors de consultations externes dans les structures de santé (PB, poids, taille debout ou couché,
oedèmes). Et référer les patients dans un centre de nutrition thérapeutique (CRENI) s’ils remplissent les
critères d’admission de la MAS. Chaque opportunité doit être saisie afin d’identifier les patients qui
requièrent un traitement thérapeutique pour la MAS.
Au CRENI, il est important de reprendre les mesures anthropométriques (PB au CRENAS/cliniques mobiles
et PB et P/T dans les structures de santé) et d’examiner cliniquement la présence d’oedèmes chez le patient.
Les erreurs de mesures durant le dépistage peuvent être fréquentes ; les patients référés mais qui ne sont pas
éligibles dans le programme doivent recevoir une petite compensation, mais ne peuvent pas être inclus dans
le programme. Il doit y avoir un retour d’information vers les personnes relais de la communauté et un
possible feed-back.
A l’entrée dans le Programme de Nutrition Thérapeutique (CRENI, CRENAS), les patients ayant des
complications sévères et ceux qui clairement ont besoin d’une hospitalisation immédiate doivent recevoir de
l’eau sucrée sans être obligé d’attendre avec le reste des patients pour être vus. Ils doivent avoir leurs
mesures anthropométriques prises immédiatement et référés auprès de l’infirmière en charge ou vers une
autre structure prenant en charge les patients en hospitalisation 24h sur 24 pour débuter le traitement.
Pour ceux qui n’ont pas besoin d’être référés immédiatement et qui remplissent les critères d’admission
MAS – commencer par faire le test de l’appétit. Ceci peut être fait lorsque le patient attend de voir
l’infirmier. Si le test ne peut être fait immédiatement, donner un verre d’eau sucrée. Tout patient doit
pouvoir avoir soit un verre d’eau simple ou d’eau sucrée, soit consommer un ATPE peu de temps après son
arrivée au centre.
Le test de l’appétit
Pourquoi faire un test de l’appétit ?
Ö La Malnutrition modifie la façon dont les infections et autres maladies affectent l’état clinique
du patient – les enfants sévèrement affectés par les signes classiques de PCIME et qui sont
malnutris ne montrent souvent aucun signe clinique en rapport avec ces maladies. Cependant ces
complications sévères conduisent à une perte de l’appétit. Les signes de malnutrition sévère sont
eux-mêmes souvent interprétés comme des signes de déshydratation chez un enfant qui n’est pas
déshydratés. Le diagnostic et le traitement de la déshydratation sont différents chez ces patients.
Donner le traitement conventionnel de déshydratation chez ces patients est très dangereux.
Ö Même si la définition et l’identification des SM se fait à partir des mesures anthropométriques, il
n’y a pas de corrélation parfaite entre la malnutrition basée sur les mesures anthropométriques et la
malnutrition métabolique. Cependant c’est principalement la malnutrition métabolique qui est
cause de décès. Souvent le seul signe de malnutrition métabolique s’exprime par la diminution de
l’appétit. Et le critère qui est de loin le plus important pour déterminer le type de prise en charge du
patient (ambulatoire ou hospitalière) est le Test de l’Appétit. Un appétit médiocre signifie que
l’enfant est sévèrement infecté ou souffre d’une anormalité de dysfonctionnement au niveau du
foie, d’un déséquilibre électrolytique, d’un endommagement de la membrane cellulaire ou au
niveau des réactions biochimiques. Ces patients sont à risque immédiat de décès. De plus, un
enfant avec un appétit médiocre ne prendra pas les produits ATPE à la maison et il va donc
continuer à se détériorer ou décéder. Comme il ne va pas prendre ses ATPE, cela va amener la
famille à partager ces produits.
32
Comment faire le test de l’appétit ?
1. Le test de l’appétit doit être fait dans un endroit au calme.
2. Expliquer à l’accompagnant le but du test et comment cela va se passer.
3. L’accompagnant et l’enfant doivent tout d’abord se laver les mains.
4. Il doit s’asseoir confortablement avec l’enfant sur ses genoux et lui offrir le sachet de ATPE ou
mettre un peu de pâte sur son doigt ou à la bouche de l’enfant.
5. L’accompagnant doit offrir à l’enfant le ATPE et en même temps encourager l’enfant. Si celuici refuse, il doit alors continuer gentiment à encourager l’enfant et prendre son temps. Le test
doit normalement prendre peu de temps mais cela peut aller jusqu’à une heure. L’enfant ne doit
pas être forcé.
6. Il faut offrir à l’enfant plein d’eau dans une tasse pendant qu’il prend son ATPE.
Résultats du Test de l’Appétit
Le Résultat du Test de l’Appétit est Positif (appétit bon ou modéré)
1. Si l’enfant prend environ le volume qui se trouve dans le tableau ci-dessous dans la colonne
« appétit modéré ».
2. Le patient est vu ensuite par l’infirmier pour déterminer s’il souffre de complications
majeures (ex. pneumonies, diarrhées aqueuses aiguës, etc.). Si l’enfant n’a pas de
complications, ne présente par de lésions cutanées, d’oedèmes +++ ou à la fois un
amaigrissement associé à la présence d’oedèmes, il faut le traiter en ambulatoire.
3. Expliquer à l’accompagnant les options du traitement et décider ensemble du choix du
traitement soit en ambulatoire, soit en hospitalisation (En général, presque tous les patients
sont pour le traitement ambulatoire).
4. Attribuer au patient un numéro MAS Unique et l’enregistrer dans le registre et remplir la
fiche de suivi CRENAS (voir annexe).
5. Commencer le traitement de la phase 2 en CRENAS au centre ou poste de santé.
Le Résultat du Test de l’Appétit est Négatif (appétit médiocre),
1. Si l’enfant ne prend pas au moins le volume de ATPE qui se trouve dans le tableau ci-dessous,
il doit, à ce moment-là, être admis en structure hospitalière.
2. Expliquer à l’accompagnant les différentes options de choix du traitement et les raisons du
choix en hospitalisation ; décider avec l’accompagnant si le patient sera traité en ambulatoire ou
en structure hospitalière.
3. Référer le patient sur l’unité thérapeutique la plus proche (CRENI) pour la prise en charge du
patient en phase 1.
4. Au service de nutrition thérapeutique, le patient reçoit un numéro MAS-unique et il est
enregistré dans le registre et sa fiche de suivi est remplie (voir annexe).
5. Commencer le traitement de la phase I et traiter les complications de façon appropriée.
4
Si l’accompagnant/le personnel de santé pense que l’enfant ne prend pas le ATPE parce qu’il
n’aime pas son goût ou a peur, il faut tout de même référé le patient pour un temps
probablement court dans une structure de santé (CRENAS ou CRENI). Si l’on remarque que
l’enfant plus tard arrive à prendre suffisamment de ATPE et qu’il passe le test, il peut être à ce
moment-là immédiatement transféré en traitement ambulatoire.
5
Le test de l’appétit doit toujours être fait dans un endroit calme où le patient est à l’aise. Les
33
patients qui ne passent pas le test doivent pouvoir bénéficier du traitement hospitalier. Au
moindre doute, le patient doit être référé jusqu’au retour de l’appétit (ceci est aussi le principal
critère pour un patient hospitalisé de passer au traitement ambulatoire).
6
Le patient doit au moins prendre les calories nécessaires pour maintenir son poids. Un patient
ne doit pas être envoyé en ambulatoire s’il y a plus de chances pour que son état se détériore
parce qu’il ne va pas prendre suffisamment de l’ATPE. Idéalement, il doit au moins
prendre l’équivalent de ce qu’il prend en phase de transition en traitement hospitalier avant de
passer en phase 2 (ceci équivaut à un « bon appétit » durant le test).
7
Quelquefois, un enfant peut refuser de prendre l’ATPE parce qu’il est effrayé et a peur de
l’environnement ou du personnel. Ceci est particulièrement vrai s’il y a beaucoup de monde,
de bruits, d’autres enfants qui ont peur ou sont intimidés par les professionnels de santé
(chemise blanche, etc). Le test doit être pratiqué dans une pièce un peu à l’écart de la foule ou
à l’extérieur.
Si vous avez une petite balance (balance de cuisine par exemple), vous pouvez alors vous référer
tableau ci-dessous. La même table peut être utilisée pour les produits manufacturés qui se présentent
sous forme de barre ou de pâte ou de produit fait localement, du fait qu’ils contiennent les mêmes
nutriments par unité de poids (environ 5.4Kcal/g).
Tableau 3 : Test de l’appétit en utilisant une balance de précision
TEST DE L’APPETIT
Pour passer le test de l’appétit, l’apport doit au moins égale à la colonne
« modérée ».
Modéré
Poids corporel
MEDIOCRE
BON
Kg
Gramme de ATPE
3 - 3.9
<= 15
15 – 20
> 20
4 - 5.9
<= 20
20 – 25
> 25
6 - 6.9
<= 20
20 – 30
> 30
7 - 7.9
<= 25
25 – 35
> 35
8 - 8.9
<= 30
30 – 40
> 40
9 - 9.9
<= 30
30 – 45
> 45
10 - 11.9
<= 35
35 – 50
> 50
12 - 14.9
<= 40
40 – 60
> 60
15 - 24.9
<= 55
55 – 75
> 75
25 - 39
<= 65
65 – 90
> 90
40 - 60
<= 70
70 – 100
> 100
Si le patient prend le volume ci-dessus 5 fois par jour, ceux qui ont un appétit modéré doivent
maintenir leur poids; ceci représente approximativement 70% du volume pris en phase de
transition et est équivalent à un apport qui permet de maintenir son poids. Les patients avec un
bon appétit devrait gagner du poids et pouvoir mobiliser leurs oedèmes à domicile – ceci est
approximativement égal aux calories qu’une personne doit prendre en phase de transition.
Si l’on n’a pas de balance de cuisine sous la main et que les produits commercialisés sont utilisés,
vous pouvez utiliser les tables ci-dessous, qui vous donnent le volume MINIMUM qui doit être
pris. Ceci est une méthode moins précise et le volume inclus dans le sachet vide est difficile à
estimer.
34
Tableau 4 : Test de l’appétit en estimant la quantité consommée
TEST DE L’APPETIT
Ceci est le volume minimum qu’un patient sévèrement malnutri
doit prendre pour passer le test de l’appétit
Plumpy’nut
BP100
Poids corporel (Kg)
Sachets
Poids corporel (Kg)
Barres
Moins de 4 kg
4 – 6.9
7 – 9.9
10 – 14.9
15 – 29
Plus de 30 kg
1/8 à ¼
¼ à 1/3
!/3 à ½
½à¾
¾à1
>1
Moins de 5 kg
5 -9.9
¼à½
½à¾
10 – 14.9
15 -29
Plus de 30 kg
¾à1
1à1½
>1½
8
Le test de l’appétit doit être fait à chaque visite des patients en ambulatoire.
9
L’échec du test de l’appétit est une indication pour une évaluation complète de l’état du patient
et aide à la prise de décision de transférer ou non le patient.
10 Durant la deuxième visite et les visites suivantes, la consommation de ATPE doit être
suffisamment importante pour permettre une récupération nutritionnelle dans un temps
suffisamment court.
11 Si le patient passe le test de l’appétit et le volume consommé est “bon” alors que son gain de
poids à domicile est bas, il faut prévoir une visite à domicile. Il est peut être alors nécessaire
d’hospitaliser l’enfant pour faire un test qui permette de différentier
i) un problème métabolique
ii) d’une difficulté liée à l’environnement familiale ;
Un tel essai dans un environnement structuré (ex. CRENI/CRENAS) est souvent la première
étape pour investiguer une non-réponse au traitement.
Après avoir conduit un test de l’appétit, les patients sont vus par l’infirmier pour déterminer s’il doit être
traité en ambulatoire ou en hospitalier.
S’il souffre de complications médicales importantes, le patient doit être référé en structure hospitalière – ces
complications incluent les signes suivants :
1
Vomissement incoercibles et fréquents
2
Hypothermie < 35°C
3
Pneumonie
Ö 60 resps/ min pour les moins de 2 mois
Ö 50 resps/ minute pour les 2 à 12 mois
Ö > 40 resps/minute pour les 1 à 5 ans
Ö 30 resps/minute pour les plus de 5 ans
ou
Ö Tout tirage sous-costal
4
Infection sévère,
5
Très faible, apathique, inconscient,
6
Convulsions,
35
7
Déshydratation sévère basée sur l’anamèse et l’examen du malade
8
Toute condition nécessitant une perfusion ou une sonde naso-gastrique.
9
Fièvre > 39°C,
10
Très pâle (anémie sévère)
11
Tout autre signe que le clinicien juge important pour décider du transfert des patients de l’ambulatoire
en structure hospitalière.
Tableau 5 : Résumé des Critères d’admission pour prise en charge en hospitalisation ou en ambulatoire
Facteur
Prise en charge en hospitalier Prise en charge en
ambulatoire
L’accompagnant choisit de L’accompagnant choisit de
commencer, de continuer ou de commencer, de continuer
transférer le patient en ou de transférer le patient
hospitalier.
en ambulatoire.
Choix
de
l’accompagnant
(à
n’importe quel moment
de la prise en charge –
l’accompagnant
est
souvent le meilleur juge
de la sévérité du patient)
Appétit
Le test de l’appétit échoue ou
n’est pas concluant : « appétit
médiocre ».
Oedèmes bilatéraux
Oedèmes
bilatéraux
qui
prennent le godet de degré 3
(+++)
Marasme/kwashiorkor
(P/T<70% et oedèmes)
Peau
Lésions cutanées ouvertes
Complications médicales
Accompagnant
Le test de l’appétit
réussit : « appétit bon »
ou « modéré ».
Oedèmes bilatéraux qui
prennent le godet de degré
1 (+) et de degré 2 (++)
Pas de lésions cutanées
ouvertes
Toute maladie sévère, en Alerte sans complications
utilisant les critères de PCIME médicales
–
infections
respiratoires
aiguës,
anémie
sévère,
déshydratation,
fièvre,
léthargie, etc.
Circonstances familiales non Circonstances familiales
avec
un
appropriées
et/ou favorables
accompagnant non disponible. accompagnant disponible
pour le traitement à
domicile.
36
5.4 Traitement Médical Systématique
Vitamine A
La vitamine A est présente dans le F75, F100 et les produits ATPE pour la prise en charge de toute déficience
légère et pour remplacer les réserves hépatiques de vitamine A durant le traitement.
La vitamine A est donnée lorsqu’il y a un risque réel de déficience en vitamine A.
* Le jour de l’admission, donner la vitamine A s’il y a :
1
Amaigrissement sévère sans présence d’oedèmes
2
Tout signe de déficience en vitamine A
3
Une épidémie de rougeole dans la région
4
Une prévalence élevée de carence en vitamine A dans la région
5
La couverture de la vaccination anti-rougeoleuse et de la supplémentation en vitamine A est basse.
* Donner la vitamine A à chaque patient le jour de la sortie (pour les patients hospitalisés après la phase 2),
ou la 4ième semaine pour les patients en traitement ambulatoire (ceci inclut ceux qui ont été transférés du
CREN au CRENAS ou traitement ambulatoire).
Tableau 6 : Vitamine A traitement systématique
Age
Vitamine A UI oral au jour 1
6 à 11 mois
Une capsule bleue
(100,000 UI = 30,000ug)
12 mois (ou 8 kg) et plus
2 capsules bleues ou une capsule rouge
(200,000 UI = 60,000ug)
Acide Folique
Il y a suffisamment d’acide folique dans le F75, F100 et les ATPE pour traiter les déficiences légères en
folate. Le jour de l’admission, une dose unique d’acide folique (5 mg) peut être donné aux enfants présentant
des signes cliniques d’anémie.
Autres nutriments
Le F75 (ainsi que le F100, F100dilué, ATPE) qui est fabriqué et commercialisé, et les repas qui sont
faits avec des ingrédients locaux auxquels sont ajoutés du CMV (Complément en Minéraux et
Vitamines) contient déjà les autres nutriments qui sont nécessaires pour traiter la malnutrition sévère.
Toute adjonction supplémentaire de potassium, magnésium ou zinc ne doit être faites en aucun cas.
De telles « double doses », les unes apportées par le traitement diététique et les autres prescrites,
sont potentiellement toxiques. En particulier, toute addition de potassium ne doit jamais être faite
avec ce genre de produits thérapeutiques. Même pour des enfants ayant la diarrhée, il n’est pas
recommandé d’ajouter des doses additionnelles de zinc.
Antibiothérapie systématique
Les antibiotiques doivent être donnés aux patients souffrant de malnutrition sévère, même si le patient ne
présente pas de signes cliniques d’infection systémique. En fait, même si les signes cliniques d’infection sont
absents, les patients sont presque toujours infectés, particulièrement s’ils doivent passer par un traitement
hospitalier en phase 1 (du fait de leur appétit médiocre) – ces infections doivent toujours être traitées à
l’aveugle.
La prolifération bactérienne au niveau de l’intestin grêle existent chez tous les enfants (ceci inclut ceux ayant
37
un appétit modéré et quelques uns avec un bon appétit). Ces invasions bactériennes sont souvent la source
d’infections systémiques par translocation à travers la paroi intestinale. Elles sont à l’origine de la
malabsorption des nutriments, des dommages au niveau de l’intestin et des diarrhées persistantes.
L’antibiotique choisit dans l’antibiothérapie systématique doit être actif contre cette prolifération bactérienne.
Du fait que les enfants kwashiorkor ont du fer libre dans leur circulation sanguine, les bactéries qui sont en
général non invasives, comme le Staphylococcus epidermidis et les bactéries dites « exotiques » peuvent
causer une infection systémique ou septicémie. Si l’on suspecte une infection à staphylocoques, il faut alors
ajouter un antibiotique actif contre le staphylocoque.
Le fait de mettre l’enfant sous antibiothérapie alors qu’il passe avec succès son test de l’appétit, est moins
clair. Ces enfants sont probablement à moindre risque d’infection systémique ; cependant, ils ont en général
une prolifération bactérienne et de toute manière, ces bactéries doivent être supprimées pour une bonne
réponse au traitement. A l’état actuel des connaissances, ils bénéficient d’une antibiothérapie systématique
comme les enfants traiter en phase 1 en hospitalier.
Le traitement antibiotique :
1
Le traitement de Première Intention : amoxycilline orale (si l’amoxycilline n’est pas disponible, utiliser
l’ampicilline orale)
2
Antibiothérapie de seconde intention :
Ö Ajouter le chloramphénicol (mais n’arrêter pas l’amoxycilline) ou
Ö Ajouter la gentamycine (n’arrêter pas l’amoxycilline)
Ö Ou changer pour de l’Amoxycilline/acide clavulinique (Augmentin®). Chez certains patients
dans un contexte où les infections sévères sont fréquentes, ceci est utilisé comme antibiotique
de première intention.
3
Antibiothérapie de troisième intention :
4
Très souvent un traitement anti-fongique (nystatine ou fluconazole en deuxième intention) est ajouté
pour tout patient ayant une septicémie sévère ou une candidose systématique
5
Le Cotrimoxazole est inactif sur la prolifération bactérienne de l’intestin grêle et il n’est pas efficace
chez les malnutris sévères. Si les patients porteurs du SIDA ont des chances d’attraper une pneumonie à
pneumocystis, le cotrimoxazole doit être donné de même que les autres antibiotiques
38
Tableau 7 : Dosage de la Gentamycine, l’Amoxycilline, le Chloramphénicol
Classe de Poids
Kg
Gentamycine1
Chloramphénicol 2
Amoxycilline
A donner une (50 – 100 mg/kg/j)
fois par jour
A donner deux fois par jour
(50mg/kg/d)
A donner trois fois par jour
En mg
En mg
Cap/tab
En mg
Cap/tab
<5kg
125 mg * 2
½ cap.*2
62.5 mg * 3
¼ cap.*3
5 – 10
250 mg * 2
1 cap * 2
125 mg * 3
½ cap * 3
10 – 20
500 mg * 2
2 cap * 2
250 mg * 3
1 caps * 3
20 – 35
750 mg * 2
3 cap * 2
500 mg * 3
2 caps * 3
> 35
1000 mg * 2
4 cap * 2
1000 mg * 3
4 caps * 3
1. L’ampoule de 20mg (10mg/ml) doit être utilisée. Il est difficile de mesurer de petites quantités avec
une solution de gentamycine plus concentrée.
2. Le Chloramphénicol ne doit jamais être utilisé chez les bébés de moins de 2 mois et avec prudence
chez les moins de 6 mois.
Durée de l’antibiothérapie systématique :
1
En hospitalisation : chaque jour durant la phase 1 + quatre jours ou jusqu’au début de traitement en
ambulatoire.
2
En ambulatoire : 7 jours au total. Pour les patients en ambulatoire, le sirop est préféré en général par
rapport aux comprimés. Si le sirop n’est pas disponible, il faut à ce moment-là couper les comprimés
au préalable avant de les donner aux patients et donner la première dose sur place avant de donner les
médicaments à l’accompagnant (pour les enfants de < 5 kg).
Administration des antibiotiques.
Dès que cela est possible, donner les antibiotiques par voie orale ou par SNG.
Les perfusions contenant des antibiotiques ne doivent pas être utilisées du fait du danger d’induire une
défaillance cardiaque. Les cathéters doivent être rarement utilisés. Les dangers inhérents à leur utilisation sont
les suivants:
1
Ils sont la porte d’entrée directe des bactéries résistantes aux antibiotiques chez des patients immunodéficients ; les pansements des cathéters se salissent rapidement.
2
Ils sont rapidement colonisés par des Candida et peuvent entraîner une septicémie fongique.
3
Ils doivent régulièrement être rincés par des solutés ou anticoagulants afin de garder la veine ouverte
– or ces enfants ont une fonction hépatique perturbée (avec une tendance au saignement) et sont très
sensibles à toute surcharge liquidienne.
4
Ils demandent un personnel soignant qualifié pour les mettre en place, les changer d’endroits et les
maintenir.
5
L’administration de médicaments IV prend plus de temps, un personnel plus qualifié que
l’administration de médicaments par voie orale.
6
Les préparations IV sont plus chères que les préparations orales et le cathéter à lui seul est cher.
7
L’insertion d’un cathéter est douloureuse, stressante pour l’enfant et il faut très souvent le réinsérer.
8
Le cathéter diminue la mobilité des enfants et les handicape lors de la prise des repas, lorsqu’ils se
lavent, jouent et sont traités.
9
L’infiltration de liquide de perfusion dans les tissus cutanés peut causer une nécrose dermique et
d’autres complications.
39
Paludisme
Se référer au protocole national pour le traitement de la malaria en différenciant les zones du sud
hyper endémiques à celles du Nord avec du paludisme en instable.
Ne jamais faire de perfusions de quinine à un patient malnutri sévère dans les deux premières
semaines de traitement.
Les moustiquaires imprégnées doivent toujours être utilisées dans les régions endémiques.
Rougeole
Lors d’une prise en charge hospitalière, tous les enfants de 9 mois et plus, sans carte de vaccination doivent
être vaccinés contre la rougeole à la fois à l’admission et à la sortie après la phase 2.
Tous les enfants à partir de 9 mois, sans carte de vaccination et suivis en traitement ambulatoire, doivent être
vaccinés durant la quatrième semaine de traitement (ceci inclus les patients qui ont été traités en
hospitalisation durant la phase 1).
Tableau 8 : Résumé du traitement systématique des patients
Traitement
systématique
Admission
Directe
hospitalisation (Phase 1)
en Admission Directe en traitement
ambulatoire (Phase 2)
Vitamine A
- 1 dose à l’admission (suivant les - 1 dose la 4ième semaine (4ième
conditions mentionnées)
visite)
- 1 dose à la sortie
- A ne pas donner lorsque transférer
vers un CRENAS – cela peut être
donné en CRENAS
Acide Folique
- 1 dose à l’admission si signes - 1 dose à l’admission si signes
d’anémie
d’anémie
Amoxycilline
- Chaque jour en Phase 1 + 4 jours - 1 dose à admission + donner le
en phase de Transition
traitement pendant 7 jours à la
maison.
Malaria
- Selon le protocole national
- Selon le protocole national
Rougeole
(à - 1 vaccination à l’admission si - 1 vaccination à la 4ième semaine
(4ième visite)
partir de 9 mois) absence de carte de vaccination
- 1 vaccination à la sortie
Fer
- Ajouter du F100 en Phase 2
- Non - le fer est déjà dans le ATPE
Mebendazole
- 1 dose le dernier jour de la phase - 1 dose la 2ième semaine (2ième
de transition
visite)
40
5.5 Phase I (traitement en hospitalisation)
Le traitement de la Phase 1 doit toujours être donné en centre de 24h ou hospitalier (CRENI).
Organisation
Ces enfants doivent être admis directement au CRENI, mais ne pas être traités dans une salle
d’urgence / soins intensifs dans les 24-48 premières heures, à moins que le personnel des soins
intensifs ou service d’urgence ait reçu une formation spécifique sur la prise en charge des
complications chez le malnutri sévère. L’expérience montre que la rotation du personnel médical
et para-médical ainsi que la surcharge de travail en service d’urgence sont les principales
causes de faux diagnostics, de traitements inadéquates et de décès iatrogèniques.
Les enfants en phase I doivent être pris en charge dans une pièce séparée ou une section du service à
part et ne doivent pas être mélangés avec les autres patients. Lorsque ces patients progressent et
entrent en phase de transition, ils sont alors physiquement changés de place dans l’espace réservé à
la phase de transition.
En général, c’est la mère qui accompagne son enfant malnutri. Les assistantes infirmiers font la
plupart des soins. Elles pèsent, mesurent, préparent et donnent les repas, administrent les
médicaments par voie orale, évaluent l’état clinique de l’enfant et remplissent la fiche de suivi avec
toutes les informations sur la surveillance de routine. Les tâches inhérentes à l’infirmier consistent à
former et superviser de façon continue les assistantes infirmiers afin qu’ils remplissent leurs tâches
de façon adéquate et précise. L’infirmière doit aussi faire ou superviser tout traitement IV ou
inhabituel. Les principales tâches du médecin sont d’assister l’infirmière à la supervision du service
et de concentrer son attention sur les patients qui ne répondent pas au traitement ou présentes des
diagnostics difficiles.
La rotation du personnel soignant doit être minimisée et si cela ne peut être évité, il ne faut alors que
la rotation d’une personne à la fois ; tout nouveau personnel doit être formé spécifiquement au
traitement de MAS et travailler sous supervision pendant un certain temps avant d’être autorisé à
prendre en charge les patients, travailler seul ou la nuit dans le service de prise en charge de MAS.
La fiche de suivi est l’outil le plus important qui doit être utilisé pour le suivi du patient hospitalisé
pour MAS. D’autres fiches ne doivent pas être utilisées.
Tout le personnel doit utiliser la même fiche afin de recueillir toutes les informations nécessaires
pour la prise en charge du Malnutri sévère – des fiches différentes suivant les catégories de
personnel hospitalier ne doivent pas être utilisées.
Régime Diététique (F75)
Cinq à six repas sont donnés en centre de jour (CJ) et dans les endroits où le personnel de nuit est insuffisant.
Huit repas par jour sont donnés dans les unités ou services de 24h dans les lieux où le personnel est suffisant
pour pouvoir préparer et distribuer les repas de nuit.
Si les repas de nuit sont problématiques, il faut à ce moment donner 6 à 5 repas par jour un uniquement.
Huit repas et plus peuvent être donnés lorsqu’un large volume de F75 pour un nombre réduit de repas est à
l’origine d’une diarrhée osmotique. Cela n’est pas fréquent et ne concerne qu’un petit nombre d’enfants ; la
charge de travail est réduite à ce moment-là et les 8 repas ne sont prescrits qu’à un petit nombre d’enfants qui
ont vraiment besoin de ces 8 repas ou plus. Ces enfants ont besoin d’un traitement en centre résidentiel. De
façon occasionnelle, ils ont besoin de renutrition par Sonde Naso-Gastrique (SNG).
L’allaitement maternel doit toujours être offert avant le repas et être donné à la demande.
41
Produit de re-nutrition utilisé
F75 (130ml = 100kcal) doit être donné.
Préparation
Ajouter un grand sachet de F75 rouge (410g) à 2 litres d’eau ou un petit sachet de F75 à 500ml d’eau dans un
seau ou un récipient de couleur rouge.
Là où peu d’enfants sont traités, des petits volumes peuvent être préparés en utilisant la mesurette rouge (label
« nutriset ») (20 ml d’eau pour une mesurette rouge « nutriset » de poudre de F75).
(Si le F75 n’est pas disponible, utiliser une des recettes qui se trouvent en annexe).
Volume à donner
Donner le volume adéquat au patient selon le tableau ci-dessous.
42
Tableau 9 Volume de F75 par classe de poids à donner durant la Phase 1
8 repas par jour
6 repas par jour
5 repas par jour
Classe de Poids (kg)
ml par repas
ml par repas
ml par repas
2.0 to 2.1 kg
40 ml par repas
50 ml par repas
65 ml par repas
2.2 - 2.4
45
60
70
2.5 - 2.7
50
65
75
2.8 – 2.9
55
70
80
3.0 - 3.4
60
75
85
3.5 – 3.9
65
80
95
4.0 – 4.4
70
85
110
4.5 – 4.9
80
95
120
5.0 – 5.4
90
110
130
5.5 – 5.9
100
120
150
6 – 6.9
110
140
175
7 – 7.9
125
160
200
8 – 8.9
140
180
225
9 – 9.9
155
190
250
10 – 10.9
170
200
275
11 – 11.9
190
230
275
12 – 12.9
205
250
300
13 – 13.9
230
275
350
14 – 14.9
250
290
375
15 – 19.9
260
300
400
20 – 24.9
290
320
450
25 – 29.9
300
350
450
30 – 39.9
320
370
500
40 – 60
350
400
500
43
Repas par Sonde Naso-Gastrique
La Sonde Naso-Gastrique (SNG) est utilisée lorsque le patient ne prend pas suffisamment de F75. Ceci est
défini par un apport de moins de 75% du régime prescrit (pour les enfants, par ex. cela équivaut à environ 75
Kcal/ kg/jour).
Les raisons de prescription de la mise en place d’une SNG sont les suivantes :
1
Prise de moins de 75% du volume prescrit par 24h en Phase 1
2
Pneumonie avec augmentation du rythme respiratoire,
3
Lésions douloureuses au niveau de la bouche,
4
Bec de lièvre ou autre déformation physique,
5
Perturbation de la conscience.
Chaque jour, essayer de donner patiemment le F75 par la bouche avant d’utiliser la SNG. Son utilisation ne
doit pas dépasser plus de 3 jours et doit uniquement être utilisée en Phase 1.
Technique de Renutrition
La faiblesse musculaire et le ralentissement du réflexe de déglutition
chez ces enfants provoque facilement des pneumonies par aspiration
(fausses routes). L’enfant doit être mis sur les genoux de la mère et
reposé contre le thorax de sa mère, son bras coincé derrière le dos de sa
mère. Le bras de la mère encercle l’autre bras de l’enfant et sa main
tient la soucoupe sous le menton de l’enfant. L’enfant doit être assis, le
dos droit. Le F75 est donné à la tasse, et tout surplus de F75 qui coule
de la bouche de l’enfant, est recueilli dans la soucoupe et remis dans la
tasse. L’enfant ne doit pas être forcé de prendre son F75 comme par
exemple, lui boucher les narines ou lui donner du F75 par la bouche,
l’enfant étant couché.
Le temps imparti aux repas doit être un temps de socialisation. Les
mères doivent être assises en rond ou en demi-cercle autour d’un
assistant qui encourage les mères, leur parle, corrige les mauvaises
techniques de renutrition et observe comment l’enfant prend son F75.
Les repas de l’accompagnant ne doivent pas être pris à côté du patient,
car il est très difficile, sinon impossible de demander aux mères de ne
pas partager leur repas avec leur enfant. Or cela peut être dangereux pour celui-ci. En effet, l’adjonction de
sels ou de condiments peut être suffisant pour provoquer une défaillance cardiaque chez l’enfant malnutri.
Surveillance
- Le Poids doit être pris chaque jour, écrit sur la fiche de suivi et le graphe doit être complété.
- Le degré d’oedèmes (0 to +++) doit être évalué cliniquement chaque jour.
- La température doit être prise deux fois par jour.
- Les signes cliniques standard (selles, vomissements, déshydratation, toux, respiration et taille du foie)
doivent être évalués et notés sur la fiche de suivi chaque jour.
- Le PB doit être pris chaque semaine.
- La taille debout (>= 85cm) ou couché (<85 cm) doit être prise après le 21 jours (lorsque l’on change de
fiche de suivi).
- Toute information concernant les absences, vomissements ou refus de prendre les repas, la mise en place
de SNG, de perfusion I-V ou transfusion, doivent être retranscrites sur la fiche de suivi aux emplacements
réservés à cet effet.
44
Critères nécessaires pour passer de la Phase 1 à la Phase de Transition
Les critères nécessaires pour passer de la phase 1 à la phase de transition sont :
4
Le retour de l’appétit et
5
L’amorce de la fonte des oedèmes (ceci est normalement évalué par une perte de poids proportionnel
et appropriée alors que les oedèmes commencent à diminuer).
Les enfants présentant des oedèmes importants (+++) doivent attendre en Phase 1 au moins jusqu’à ce qu’ils
aient réduit en intensité (ou oedèmes ++). Ces enfants sont particulièrement à risque.
5.6 Traitement des complications
Tout patient qui développe une complication doit toujours être transféré en phase 1 (les patients
hospitalisés doivent être transférés en phase 1 et les patients en ambulatoire en structures de santé).
Déshydratation
Diagnostic de déshydratation
Un mauvais diagnostic et un traitement inapproprié de la déshydratation est la cause la plus fréquente de
décès chez les patients sévèrement malnutris.
Avec la malnutrition sévère, la marge thérapeutique est très étroite, ce qui fait que des enfants SM même
déshydratés peuvent passer rapidement d’une déshydratation à une hyperhydratation avec surcharge
liquidienne et défaillance cardiaque. Les perfusions I-V doivent être rarement utilisées. Chez les malnutris
sévères, (en cas de marasme mais surtout de kwashiorkor), la perturbation de la fonction rénale rend ces
enfants particulièrement sensibles à toute surcharge de sel (sodium).
Le protocole standard de
réhydratation pour les enfants bien nourris et déshydratés ne doit pas être utilisé.
Le SRO dilué ou RéSoMal, préparé à l’avance en quantité importante, ne doit jamais être librement accessible
aux accompagnants ni administré à leur enfant après chaque selle liquide. Bien que cela soit une pratique
courante, celle-ci est très dangereuse chez ces enfants SM. Cette pratique non contrôlée conduit directement à
une défaillance cardiaque, ainsi qu’à la non-réponse de la fonte des oedèmes, à la réapparition d’oedèmes de
renutrition et à ne pas documenter des problèmes importants, le patient restant dans la même phase et avec le
même régime alimentaire.
S’il n’y a pas de déshydratation, la diarrhée ne doit pas être traitée avec des solutions de réhydratation afin de
« prévenir » le début d’une déshydratation, car ceci conduit aussi à une surcharge et une défaillance
cardiaque.
Diagnostic de la déshydratation chez le patient marasmique
En cas de marasme, tous les signes de déshydratation (DHA) ne sont pas spécifiques et ne peuvent
pas être utilisés pour faire le diagnostic de déshydratation chez ces patients.
1
La peau en cas de marasme est plissée et non élastique, ce qui fait que son pli cutané est
persistant sans qu’il n’y ait de déshydratation !
N’utiliser pas la persistance du pli cutané pour le diagnostic de déshydratation chez l’enfant malnutri
sévère.
2
Les yeux en cas de marasme
déshydratation.
sont normalement enfoncés sans qu’il y ait pour autant de
Ne prenez pas un enfant marasmique avec les yeux enfoncés pour un enfant déshydraté
C’est pourquoi le diagnostic de déshydratation chez le marasme est beaucoup plus incertain et difficile que
chez les enfants normaux. Les erreurs diagnostiques de la DHA sont très fréquentes et le traitement est ainsi
inapproprié. Les conséquences d’une hyperhydratation sont très sérieuses.
Ne faites pas de diagnostic définitif de déshydratation ; si vous pensez qu’il s’agit d’une déshydratation, faites
45
un diagnostic provisoire et observer la réponse au traitement avant de confirmer votre diagnostic.
Le principal diagnostic repose sur les antécédents du patient et non sur l’examen clinique.
Les signes ci-dessous doivent être présents:
1
Des antécédents de pertes liquidiennes récentes – en général des selles diarrhéiques liquides comme de
l’eau (et non molles ou muqueuses) et fréquentes avec changement récent dans les dernières heures ou
jours.
2
Des antécédents de changements récents d’apparence physique du regard.
3
Si les yeux sont enfoncés, la mère doit signaler que les yeux ont changé depuis que la diarrhée a
commencé.
4
L’enfant ne doit pas avoir d’oedèmes.
Les enfants avec une diarrhée persistante ou chronique (sans perte liquidienne aqueuse aiguë) ne sont pas
déshydratés et ne doivent pas être réhydratés. Ils se sont habitués depuis des semaines à leur état altéré
d’hydratation et ne doivent pas être réhydratés pendant des heures ou des jours.
Diagnostic de choc avec déshydratation chez le patient marasmique
Lorsqu’il y a déshydratation confirmée par les antécédents et l’examen clinique et
1
Un pouls radial ou fémoral faible ou absent et
2
Les extrémités des membres sont froides ou fraîches (en touchant du dos de la main pendant 5
secondes),
On peut dire que le patient se trouve en état de choc. Si à ce tableau clinique, s’ajoute
3
une diminution du niveau de conscience, ainsi le patient est à demi-conscient même après stimulation,
On parle à ce moment-là de choc sévère.
Il y a plusieurs causes de choc chez le malnutri sévère.
En particulier, 1) le choc toxique, 2) le choc septique, 3) la défaillance hépatique et 4) choc cardiogénique.
5) choc lié à la déshydratation
Traiter un choc cardiogénique ou une défaillance hépatique comme un choc du à la déshydratation est très
dangereux et le traitement en lui-même peut conduire à la mort.
Traitement de la déshydratation chez le patient marasmique
Chaque fois que cela est possible, un patient déshydraté avec MS doit être réhydraté par voie orale. Tout
traitement intraveineux est particulièrement dangereux et n’est recommandé qu’en cas de:
1) choc sévère avec
2) diminution de la conscience
3) et confirmation de la déshydratation.
Avant de commencer le traitement de la déshydratation, il faut:
1
PESER L’ENFANT
Le traitement est basé sur la mesure précise du poids – ceci est la meilleure mesure d’équilibre liquidien. Le
poids doit être pris avec une balance pour enfant ou, pour les plus âgés, par une balance salter à laquelle on
peut attacher une bassine en plastique avec corde. La bassine doit être près du sol et elle est facile à nettoyer
et désinfecter (voir en annexe). Le patient doit être pesé déshabillé.
2
MARQUER les rebords du foie et les rebords costaux sur la peau avec un stylo indélébile.
3
PRENDRE ET NOTER la fréquence respiratoire
46
En plus de ceci, si le niveau du personnel le permet,
4
AUSCULTER le cœur et noter les résultats (présence ou absence de bruits du galop)
5
PRENDRE ET NOTER le pouls
Le traitement est réajusté entièrement en fonction
Ö Des changements de Poids et
Ö L’amélioration des signes cliniques et
Ö L’apparition des signes de surcharge
La perte liquidienne est mesurée par la PESEE REGULIERE de l’enfant.
1 Administrer un liquide de réhydratation jusqu’à ce que le déficit pondéral soit corrigé (mesuré ou
estimé).
2
Arrêter dès que l’enfant “réhydraté“ atteint son « poids de réhydratation cible ».
3
Toute addition de liquide ne doit pas être donnée chez un enfant malnutri qui a un volume circulatoire
normal pour « prévenir » une déshydratation récurrente.
4
Normalement il faut beaucoup moins de ReSoMal pour réhydrater de façon adéquate un malnutri par
rapport à un enfant dont l’état nutritionnel est satisfaisant (ex. 50ml par kg de poids corporel
représentent 5% de son poids corporel).
5
Commencer à donner 5ml/kg chaque 30 minutes pour les deux premières heures par voie orale ou par
sonde nasogastrique (soit 2% du poids corporel) et ensuite ajuster selon les changements de poids
observés.
6
Peser l’enfant chaque heure et évaluer la taille de son foie, son rythme respiratoire et son pouls.
7
Après l’avoir réhydraté, il n’a plus besoin de traitement ultérieur ; cependant, pour les enfants malnutris
de 6 à 24 mois, 30ml de ReSoMal peuvent être donnés après chaque selle liquide. L’instruction
standard qui prescrit 50-100ml après chaque selle ne doit pas être utilisée – cela est dangereux.
8
Si l’enfant reprend du poids, lors de la réhydratation, il doit y avoir une amélioration clinique et les
signes de déshydratation doivent disparaître ; s’il n’y a pas d’amélioration avec prise de poids, le
diagnostic initial est sûrement faux et la réhydratation doit être arrêtée.
9
Faire une évaluation de son état au bout des 2 heures.
Ö S’il y a toujours perte de poids:
• Augmenter le ReSoMal à raison de 10 ml/kg/heure ;
• Réajuster la conduite à tenir une heure après ;
Ö Si le poids est stable:
• Administrer le ReSoMal à raison de 5 ml/kg/heure ;
• Réajuster la conduite à tenir chaque heure ;
Ö S’il augmente de poids et :
- Son état se détériore sous traitement de réhydratation,
Alors le diagnostic de déshydratation est faux.
•
Arrêter tout apport de ReSoMal et donnez-lui du F75.
- S’il n’y a pas d’amélioration de son état (comportement et apparence) ou de changement des signes
47
cliniques
Alors le diagnostic de la déshydratation est probablement faux ;
•
Soit vous lui donnez du F75 ou alternativement F75 et ReSoMal.
- S’il y a une amélioration de l’état clinique mais toujours présence de signes de déshydratation,
Continuer avec le traitement jusqu’à ce que le poids cible soit atteint soit avec du ReSoMal uniquement
ou du F75 et ReSoMal en alternance.
- S’il y a résolution des signes de déshydratation,
Arrêter le traitement de réhydratation et commencer avec le F75.
Le poids cible de la réhydratation avec selles aqueuses
1. Si l’enfant est déjà sous traitement de MAS et qu’il a un poids antérieur à son épisode diarrhéique :
- S’il n’a pas perdu de poids avec la diarrhée, ne pas le réhydrater.
- S’il a perdu du poids du fait de la diarrhée, la perte liquidienne est égale au poids perdu et le poids cible
de réhydratation est le poids antérieur à la diarrhée. Le traitement ne doit pas continuer après avoir atteint
ce poids de réhydratation cible. L’administration de ReSoMal pour prévenir toute déshydratation
récurrente ne doit pas être faite.
2. Si le patient est nouvellement admis, il est extrêmement difficile de juger du volume hydrique perdu chez
l’enfant marasmique. Du fait de cette marge thérapeutique étroite et du danger de passer facilement de la
déshydratation à l’hyperhydratation, le déficit pondéral estimé doit avoir une approche très conservatrice. Il
est préférable et moins dangereux de sous-estimer légèrement le déficit pondéral que de le surestimer.
¾ En pratique, le poids perdu est généralement évalué de 2% à 5% de poids corporel.
¾ Ne pas tenter d’augmenter le poids corporel de plus de 5% chez les enfants conscients.
¾ S’il y a un gain de poids de plus de 5% de poids corporel avec réhydratation, l’enfant vraiment
déshydraté montrera des signes cliniques d’amélioration de façon spectaculaire et sera hors de danger
de mort immédiat causé par la déshydratation ; le traitement peut être continué avec du F75.
Durant la réhydratation, l’allaitement ne doit pas être interrompu. Commencer avec le F75 dès que
possible, oralement ou par sonde nasogastrique. Le ReSoMal et le F75 peuvent être donné de façon
alternative chaque heure s’il y a encore des signes de déshydratation et une diarrhée qui continue.
L’introduction du F75 se fait en général 2 à 3 heures après le début de la réhydratation.
Traitement du choc après déshydratation chez le patient marasmique
S’il y a déshydratation confirmée (un antécédent de perte liquidienne, un changement récent du regard) et le
patient présente tous les signes cliniques suivants :
- A demi conscient ou inconscient et
- Pouls filant rapide et
- Extrémités des membres froides
Alors le patient doit être traité par perfusion intraveineuse. Les volumes à administrer doivent être diminués
de moitié ou moins que ceux utilisés chez l’enfant dont l’état nutritionnel est normal.
¾ Utiliser une des solutions suivantes:
- Ringer-Lactate avec 5% de dextrose
- Solution demi- salée avec 5% de dextrose
¾ Volumes à administrer:
1. Donner 15 ml/kg IV durant la première heure et réévaluer l’état de l’enfant.
48
2
S’il y a perte continue de poids ou si le poids reste stable, continuer avec 15ml/kg IV la prochaine
heure. Continuer jusqu’à ce qu’il y ait gain de poids avec perfusion. (15mg/kg représente 1,5% de
poids corporel, donc le gain de poids attendu après 2 heures est de 3% du poids corporel).
3
S’il n’y a pas d’amélioration et que l’enfant gagne du poids, il faut alors penser à un choc toxique,
septique ou cardiogénique ou une défaillance hépatique, arrêter la réhydratation et chercher d’autres
causes de pertes de conscience.
4
Dès que l’enfant reprend conscience ou que le pouls ralentit pour redevenir normal, arrêter la perfusion
et traiter l’enfant par voie orale ou par sonde nasogastrique avec 10ml/kg/heure de ReSoMal.
Continuer avec le protocole (voir ci-dessus) afin de réhydrater l’enfant oralement en utilisant les
changements de poids comme signe majeur d'amélioration.
5
Il ne faut jamais perfuser un enfant malnutri capable de boire ou d’absorber des produits liquides par
SNG.
Schéma 1 : Traitement de la déshydratation
Traitement de la déshydratation
Réhydrater jusqu’à ce que le
déficit pondéral (mesuré ou
estimé) soit corrigé, ensuite
STOPPER !
Ne donner pas plus de liquide
pour “prévenir toute rechute”
Inconscient
Conscient
IV perfusion
Resomal
Solution de Darrow
ou Solution 1/2 saline & 5% glucose
ou Ringer lactate & 5% dextrose
- 5ml/kg /30min les premières
2hrs
- 5 to 10ml/kg/hre 12 hrs
à 15ml/kg les 1ières hres & ré-évaluer
- S’il y a amélioration, 15ml/kg 2ième hre
- Si conscient, SNG: ReSoMal
52
- Si pas d’amélioration =>Choc septique
Surveillance de la réhydratation
Tout traitement de la réhydratation (oral ou intraveineux) doit être arrêté immédiatement si
• Le poids cible de réhydratation est atteint (donner du F75),
• Les veines visibles sont turgescentes,
• Les oedèmes se développent (signes d’hyperhydratation – re-donner du F75),
• Les veines superficielles au niveau du cou* se développent,
• La taille du foie augmente de plus d’un centimètre.*
• Le foie est sensible à la palpation.*
• Le rythme respiratoire augmente de 5 respirations ou plus par minute.*
• Un geignement expiratoire se développe.*
49
• A l’auscultation des poumons*, on note la présence de crépitations ;
• Il y a présence d’un triple rythme ou bruit du galop*.
Si ces signes se développent, l’enfant a une surcharge liquidienne, un volume circulatoire augmenté et il va
vers la défaillance cardiaque.
Schéma 2 : Conduite à tenir pendant la réhydratation
Poids
Stable
Augmente
Amélioration de
l’état clinique
Continuer
Poids
cible
F75
Diminue
Non amélioration
de l’état clinique
- STOPPER TOUTE
réhydratation
- Donner du F75
- Re-diagnostiquer
& évaluer
• Augmenter
ReSoMal
5ml/kg/hre
• Ré-évaluer
chaque hre
• Augmenter
ReSoMal
10ml/kg/hre
• Ré-évaluer
chaque hre
39
Diagnostic de déshydratation chez le patient atteint de kwashiorkor
TOUS les enfants présentant des oedèmes ont une augmentation de leur volume total hydrosodé: ils sont
hyper hydratés. Ces patients ne peuvent pas être déshydratés ; cependant ils sont souvent en hypovolémie
relative. L’hypovolémie (volume sanguin circulant bas) est due à la dilatation des vaisseaux sanguins avec un
débit cardiaque peu élevé.
Si un enfant atteint de kwashiorkor a une diarrhée aqueuse profuse et que son état général se détériore
cliniquement, alors la perte liquidienne peut être remplacée sur la base de 30ml de ReSoMal par selle
aqueuse.
Le traitement de l’hypovolémie en cas de kwashiorkor est le même que le traitement pour le choc septique.
Le Choc Septique (ou toxique)
Le choc septique peut être confondu avec une déshydratation sévère ou un choc cardiogénique ; le diagnostic
différentiel est souvent très difficile.
Les enfants qui ont l’air “très malade”, peuvent avoir un choc septique, cardiogénique, une défaillance
hépatique, une intoxication due à la médecine traditionnelle, le paludisme, une infection virale aiguë ou
autres. Tout enfant “très malade” ne doit pas être diagnostiqué systématiquement comme ayant un choc
septique ; il faut essayer de chercher la vraie cause de cet état clinique.
S’il développe un tel état clinique après son hospitalisation en CRENI (USN/Pédiatrie/CREN), le traitement
doit alors être prudemment révisé pour déterminer la cause de cette détérioration et voir si cela n’est pas
iatrogène. Tout médicament qui ne fait pas partie du traitement systématique doit être arrêté.
50
Diagnostic du choc septique
Pour faire le diagnostic de choc septique avéré, il faut que les signes de choc Hypovolémique soient
présents :
- Un pouls filant rapide avec
- Les extrémités froides,
- Des troubles de la conscience
- Une absence de signes de défaillance cardiaque
Traitement du choc septique
Tout patient ayant des signes insidieux ou développés de choc septique doit immédiatement :
1. Recevoir une antibiothérapie à large spectre,
a.
De seconde (Genta) et première (Amoxicilline) intention ;
b.
Lors d’un choc septique affirmé, considérer l’ajout d’antibiotiques de troisième intention
(Ceftriaxone), ou donner en plus l'anti-infectieux (antifungique, antistaphylococcique,
etc.) selon les signes et les médicaments disponibles
2. Garder au chaud pour prévenir et traiter l’hypothermie,
3. Donner de l’eau sucrée par voie orale ou sonde nasogastrique dès que votre diagnostic est fait (pour
prévenir de l’hypoglycémie).
4. Ne pas bouger l’enfant autant que possible (ne pas le laver, éviter l’excès d’examens cliniques, différer les
investigations, etc.)
Ne jamais transporter le malade non stabilisé vers d’autres structures – le stress du transport peut
conduire à une rapide détérioration qui peut conduire au décès du patient.
Choc Septique Insidieux : Donner le régime standard basé sur le F75 par SNG.
Choc Septique Développé (avéré) : Si le patient est inconscient du fait de l’insuffisante irrigation au niveau
du cerveau, il faut le perfuser avec l’une de ces solutions lentement :
1
Sang total à raison de 10ml/kg pendant au moins 3 heures de temps – rien ne doit alors être donné par
voie orale durant la transfusion de sang.
2
Ou 10ml/kg/h pendant 2 heures des solutions suivantes (ne pas donner s’il y a possibilité de choc
cardiogénique) :
a. Solution de Ringer lactate avec 5% glucose
b. Solution de sérum physiologique dilué de moitié (0.45%) avec 5% glucose
Surveiller toutes les 10 minutes afin de noter tous signes de détérioration, spécialement des signes de
surcharge et de défaillance cardiaque.
- Augmentation du rythme respiratoire,
- Développement d’un geignement expiratoire,
- Augmentation de la taille du foie,
- Turgescence des veines.
Dès que l’état du patient s’améliore (pouls radial bien frappé, retour de l’état de conscience) stopper toute
apport IV – continuer avec un régime à base de F75.
51
Absence de bruits intestinaux, dilatation gastrique et le « splash » intestinal ou
gargouillement intestinal avec distension abdominale.
Les mesures suivantes doivent être mises en place :
- Donner un antibiotique de deuxième intention, par voie intramusculaire. Si l’enfant est déjà sous un
antibiotique, associer un deuxième antibiotique.
- Envisager l’ajout d’un antibiotique de troisième intention
- Arrêter tout médicament qui peut être toxique (tel que le métronidazole)
- Donner une injection IM de sulfate de magnésium (2ml de solution à 50%)
- Passer une SNG, aspirer le contenu et faire un lavage gastrique avec une solution isotonique (5% de
glucose ou 10% de glucose) en introduisant 50ml de solution dans l’estomac. Puis ré-aspirer doucement le
liquide gastrique et recommencer jusqu’à ce que le liquide aspiré soit clair.
- Mettre 5ml/kg de solution de glucose à 10% dans l’estomac et laisser pendant une heure. Puis ré-aspirer et
mesurer le liquide retiré. Si le volume est inférieur à celui introduit, cela signifie qu’il y a bonne absorption
digestive, réinjecter le liquide retiré ou donner une autre solution de glucose à 10%.
- Donner de la nystatine en suspension ou de fluconazole, il y a fréquemment des candidoses au niveau de
l’œsophage et de l’estomac (proscrire l’usage d’amphotéricine B = Fongizone car cela est toxique chez le
malnutri sévère).
- Garder l’enfant au chaud pour éviter toute hypothermie ;
Si le niveau de conscience de l’enfant est perturbé, donner du glucose IV (voir traitement de l’hypoglycémie).
- Ne pas poser de perfusion à ce stade mais surveillez-le pendant 6 heures sans donner d’autre traitement.
- Une amélioration de l’état se mesure par le rétablissement de la fonction intestinale, la diminution de la
distension abdominale, le retour du péristaltisme visible à travers l’abdomen, le retour des bruits intestinaux,
la diminution du volume d’aspiration du suc gastrique et l’amélioration de l’état de l’enfant.
S’il y a amélioration de la fonction intestinale,
- Commencer par redonner du F75 par SNG (moitié de la quantité donnée dans les tables de volume de F75
par classe de poids – par la suite, ajuster par rapport aux volumes de suc gastrique aspiré).
S’il n’y a pas d’amélioration après 6 heures,
- Poser une perfusion IV. Il est très important que la solution contienne du potassium. Ajouter du chlorure de
potassium (20mmol/l) à toute solution qui n’en contient pas. Si vous n’en avez pas, mettre une perfusion de
sérum physiologique à 1/5ième dans 5% de glucose ou une solution saline à 0.45% avec 5% glucose ou une
solution de Ringer lactate avec 5% de glucose. De toute façon, il faut que la perfusion coule très lentement
et ne pas dépasser 2 à 4 ml/kg/h.
- Commencer une antibiothérapie IV de première et seconde intention,
- Lorsque le suc gastrique aspiré diminue de moitié, ce qui veut dire que celui-ci est à nouveau absorbé par
l’estomac, mettre de façon discontinue le traitement IV et continuer ensuite le plus rapidement possible
uniquement par voie orale.
52
Défaillance cardiaque
Signes et symptômes
Toute défaillance cardiaque doit être diagnostiquée devant
1
Toute détérioration physique avec gain de poids
Ceci est la façon la plus facile de faire le diagnostic et ne demande pas d’équipement particulier ou de
compétence clinique.
2
Toute augmentation du volume du foie (c’est la raison pour laquelle on marque les rebords du foie
avant toute réhydratation).
3
Toute augmentation de la sensibilité du foie ;
4
Toute augmentation du rythme respiratoire
Ö >50/min pour 5 à 11mois &
Ö >40/min pour 1-5 ans,
Ö ou une augmentation aiguë de la fréquence respiratoire de plus de 5 respirations/min (ceci
est particulièrement fréquent durant le traitement de réhydratation).
5
”Geignement expiratoire : signe de raideur des poumons”.
6
Crépitations ou râles bronchiques,
7
Turgescences des veines superficielles et du cou,
8
Reflux hépatojugulaire
9
Augmentation du coeur (ceci est très difficile à évaluer en pratique),
10
Bruits du galop à l’auscultation du coeur (ceci est très difficile à évaluer en pratique).
11
Augmentation ou ré-apparition d’oedèmes au cours du traitement,
12
Diminution de la concentration de l’Hb (ceci demande un examen de laboratoire) – la diminution de
l’Hb est généralement un signe de surcharge liquidienne et non de diminution de globules rouges,
Au dernier stade, il y a,
Soit 1) une détresse respiratoire notoire progressant vers une tachycardie, les extrémités froides, oedèmes et
cyanose
Soit 2) un décès soudain et inattendu. Il s’agit d’un choc cardiaque et il arrive chez les malnutris sévères
après que le traitement ait commencé. Il doit être différencié par rapport au choc du à la déshydratation ou à
une septicémie parce que le traitement est très différent.
Il y a aussi en général gain de poids. Comme la défaillance cardiaque commence après le traitement, il y a
presque toujours le poids noté sur la fiche de suivi avant le début de la défaillance cardiaque.
Défaillance cardiaque et pneumonie sont cliniquement similaires et très difficiles à différencier.
1
S’il y a une augmentation du rythme respiratoire ET un gain de poids, alors la défaillance cardiaque
doit être le premier diagnostic évoqué.
2
S’il y a augmentation du rythme respiratoire avec perte de poids, alors il faut évoquer plutôt une
pneumonie.
3
S’il n’y a pas changement de poids (état d'hydratation correct), alors le diagnostic différentiel doit être
fait en utilisant les autres signes de défaillance cardiaque. La pneumonie ne doit pas être retenue s’il y
a eu gain de poids juste avant l’apparition des signes de détresse respiratoire.
53
Schéma 3 : Diagnostic différentiel entre la défaillance cardiaque et la pneumonie
Détresse respiratoire
Prendre le poids journalier
Si le poids augmente
Si le poids diminue
Si le poids reste stable
Surcharge
liquidienne - Risque
de défaillance
cardiaque
Pneumonie
Aspiration
47
Les enfants avec oedèmes peuvent faire une défaillance cardiaque sans gain de poids, si le volume de sang
circulant est du à la fonte des oedèmes qui sont mobilisés à partir de l’espace vasculaire.
Durant le traitement initial de la MAS, tout sodium contenu dans les solutions administrées, va devoir être
excrété plus tard. Une surmédicalisation dans la phase initiale du traitement peut conduire à la mort quelques
jours plus tard par défaillance cardiaque lorsque le sodium intra-cellulaire (en cas de marasme comme en cas
de kwashiorkor) et le liquide libéré par la fonte des oedèmes sont mobilisés.
Lorsque le liquide libéré par la fonte des oedèmes est mobilisé (kwashiorkor) et le sodium est extrait de la
cellule (en cas de marasme comme en cas de kwashiorkor), le volume plasmatique augmente et il y a une
chute de la concentration de l’hémoglobine (Hb).
L’anémie par DILUTION arrive chez presque tous les enfants traités. Une chute importante du taux d’Hb,
qui est un signe d’une augmentation du volume circulant, est aussi un signe d’une défaillance cardiaque
débutante ou confirmée. Ces enfants ne devraient jamais être transfusés.
Traitement
Lorsqu’une défaillance cardiaque est diagnostiquée,
1
Arrêter tout apport liquidien ou solide (oral ou IV). Aucun apport solide ou liquide ne doit être donnée
jusqu’à ce que tout risque de défaillance cardiaque soit écarté (même s’il faut attendre 24-48 heures.)
De petits volumes d’eau sucrée peuvent être données oralement si l’on suspecte une hypoglycémie
2
Donner du furosémide (1mg/kg) – en général pas très efficace.
3
La digoxine peut être donnée en dose unique et peu élevée (5 microgrammes/kg est une dose moins
élevée que la dose normale de digoxine). Dans ce cas là, on ne donne pas de dose de charge. Utiliser la
préparation pédiatrique, ne pas utiliser de petites quantités à partir des préparations pour adulte).
Si la défaillance cardiaque est associée avec une anémie très sévère, le traitement de la défaillance cardiaque
54
est prioritaire par rapport au traitement de l’anémie. Un patient en défaillance cardiaque ne doit jamais être
transfusé peut subir une exsanguino-transfusion si toutes les conditions sont réunies.
Hypothermie
Les patients malnutris sévères sont à haut risque d'hypothermie (température rectale <35°5 ou température
axillaire <35°)
1
Réchauffer l’enfant en utilisant la technique du “kangourou” pour les enfants qui ont un accompagnant
;
2
Mettre un bonnet de laine à l’enfant et l'envelopper avec sa mère dans des couvertures ;
3
Donnez à boire des boissons chaudes à la mère (de l’eau chaude est suffisante) pour réchauffer la peau
de la mère ;
4
Surveiller la température corporelle de l’enfant durant le réchauffement ;
5
Traiter l’hypoglycémie et donner des antibiotiques première et seconde intention.
6
La température ambiante doit être suffisamment élevée, notamment la nuit (entre 28°C - 32°C) ; un
thermomètre qui indique les températures maximales et minimales chaque jour doit être accroché au
mur pendant la Phase 1 afin de pouvoir surveiller la température ambiante.
NOTE: La température ambiante pour les patients SM se situe entre 28oC et 32oC. Ces températures sont
souvent trop élevées pour le personnel soignant et les accompagnants qui doivent s’adapter à cet
environnement. Les enfants doivent toujours dormir avec leurs mères et non dans des berceaux traditionnels
d’hôpitaux pour bébés. Couvertures et matelas suffisamment épais ou lit d’adulte sont indispensables. La
plus grande déperdition de chaleur a lieu au niveau du crâne ; des bonnets de laine devraient être portés par
ces enfants malnutris. Fenêtres et portes doivent rester fermées la nuit.
Anémie Sévère
Si la concentration en hémoglobine est inférieure à 40g/l ou l’hématocrite est inférieur à 12% dans les
premières 24 heures après l’admission, l’enfant souffre d’une anémie très sévère.
1
Donner 10ml/kg de sang total ou culot globulaire en 3hres - Arrêter toute alimentation pendant 3 à 5
heures,
2
Le patient doit ensuite être à jeun pendant environ au moins 3 heures après la transfusion de sang.
3
Ne pas transfuser entre 48heures après le début du traitement avec du F75 et J14.
4
Ne pas donner de fer durant la Phase 1.
5
Si les structures et la pratique est courante (unité de néonatalogie), il est préférable de faire une
exsanguino-transfusion chez des enfants sévèrement malnutris ayant une anémie sévère.
S’il y a défaillance cardiaque avec une anémie sévère, il faut transférer les patients dans les centres
spécialisés qui pratiquent couramment l’exsanguino-transfusion. La défaillance cardiaque due à une anémie
est cliniquement différente d’une défaillance cardiaque “normale” – au cours d’une anémie, il y a un « débit
cardiaque anormalement élevé» accompagné d’une circulation sanguine un pouls frappé et des extrémités
chaudes.
Une augmentation de l’anémie et une défaillance cardiaque ou une insuffisance respiratoire sont des signes
de surcharge liquidienne et d’augmentation du volume plasmatique – la défaillance cardiaque n’est pas
“causée” par l’anémie ; ces patients ne doivent jamais recevoir de transfusion de sang total ou de culot
globulaire directement.
55
Schéma 4 : Diagnostic et traitement de l’anémie
Comment diagnostiquer et traiter l’Anémie
Rechercher les signes cliniques d’anénie et
Vérifier le taux d’Hb à l’admission
- Hb >= 4g/dl ou
-Hématocrite ≥12% ou
entre 2 et 14 jours
après admission
Pas de traitement
Donner du Fer en
Phase 2
- Hb < 4g/dl ou
-Hématocrite < 12%
Traiter uniquement les premières
48 hres après admission si
decompensation : donner 10ml/kg
de sang en 3hres - Arrêter toute
alimentation pdt 3 à 5 hres
50
Hypoglycémie
Les patients sévèrement malnutris peuvent développer une hypoglycémie mais ceci n’est pas fréquent.
Cependant, tout enfant qui arrive au centre doit recevoir de l’eau sucrée. Ceux qui souffrent d’hypothermie
ou sont en état de choc septique, doivent toujours être considérés comme étant en hypoglycémie.
Un signe d’hyperactivité du système nerveux sympathique est la rétraction des paupières lorsque l’enfant est
éveillé. Ce signe se développe avant les signes d’hypoglycémie. Si un enfant dort avec ses yeux légèrement
ouverts, il faut alors le réveiller et lui donner de l’eau sucrée à boire, car il s’agit d’une rétraction des
paupières par hyperactivité du système sympathique ; le personnel et les mères doivent être formées à
reconnaître ces signes particulièrement la nuit.
Un enfant qui prend ses repas durant la journée ne développera pas d’hypoglycémie la nuit et n’aura pas
besoin d’être réveillé la nuit pour prendre ses repas. Si l’enfant n’a pas pris ses repas entièrement durant la
journée, la mère devra donner au moins un repas la nuit.
Signes Cliniques
Il n' y a souvent aucun signe d’hypoglycémie. Un des signes observés lors de la malnutrition est la rétraction
des paupières – si un enfant dort avec les yeux légèrement ouverts, il faut le réveiller et lui donner une
solution d’eau sucrée à boire.
Traitement
Donner au patient:
Ö S’il est conscient : environ 50 ml d’eau sucrée à 10% (soit 5 à 10ml/kg) (~5g ou une cuillère
à café de sucre dans 50 ml d’eau) ou du F-75 ou du F100 par voie orale ; le volume donné
n’est pas important.
56
Ö S’il perd conscience : 50 ml d’eau sucrée à 10% par sonde nasogastrique (ou 5 à 10ml/kg) ;
dès qu’il reprend conscience, lui donner des repas de lait de façon fréquente.
Ö S’il est inconscient : donner de l’eau sucrée par SNG et du glucose en une seule injection IV
(~ 5ml/kg de solution à 10% – des solutions plus concentrées oblitères ou font éclater les
veines) ;
Devant toutes suspicion d’hypoglycémie, il faut traiter le patient avec des antibiotiques de première et de
deuxième intention.
La réponse au traitement est rapide et spectaculaire. Si un patient léthargique ou inconscient ne répond pas
au traitement, il faut réviser votre diagnostic en faisant de plus amples investigations et revoir votre
traitement.
VIH
La plupart des enfants infectés du VIH répondent au traitement de la MAS de la même façon que ceux qui ne
sont pas affectés du SIDA. Le traitement de la malnutrition est le même pour les patients avec ou sans VIH.
Le traitement de la malnutrition doit commencer au moins une semaine avant l’introduction des antirétroviraux pour diminuer le risque d’effets secondaires sérieux après adjonction d’anti-rétroviraux.
Les enfants VIH doivent recevoir du cotrimoxazole en mesure prophylactique contre la pneumonie à
Pneumocystis carini. Ceci est un antibiotique/sulfamide insuffisant pour couvrir les besoins des patients SM,
l’Amoxicilline doit être ajouté au cotrimoxazole.
Autres remarques
Les enfants qui ont des maladies sous-jacentes peuvent présenter en premier lieu une malnutrition sévère. Ils
doivent, tout d’abord, être traités selon le protocole standard de MAS. Si par la suite ils ne répondent pas de
façon normale au traitement, il faut investiguer de manière plus approfondie les causes sous-jacentes (voir le
paragraphe : non réponse au traitement).
Il faut faire très attention à la prescription des médicaments chez le MS car:
•
Perturbation des fonctions rénales et hépatiques ;
•
Diminution des enzymes nécessaires au métabolisme et à l'élimination des médicaments ;
•
Augmentation du cycle entérohépatique avec augmentation de la réabsorption des médicaments ;
•
Diminution du tissu adipeux avec augmentation de la concentration des médicaments ;
•
Altération de la barrière hématoencéphalique en cas de kwashiorkor.
Le métabolisme, les effets pharmacocinétiques et effets secondaires de peu de médicaments ont été testés
chez les MS.
Il est fortement conseillé soit de :
1) traiter la malnutrition en premier, avant de donner les doses standard de médicament. Les
médicaments utilisés pour le traitement du SIDA et de la TB peuvent endommager le foie et le pancréas. Ces
maladies n’ont pas une issue fatale rapide (sauf pour la TB miliaire et la méningite TB). Leur traitement doit
être différé jusqu'au rétablissement du métabolisme normal, une semaine environ apré le début du traitement
nutritionnel.
2) donner des doses moins élevées si le traitement doit débuter au même moment que le traitement de la
malnutrition.
3 Beaucoup de médicaments doivent être évités jusqu’à ce que des études confirment leur innocuité et que
leurs dosages soient adaptés à la malnutrition sévère. Des médicaments comme le paracétamol ne marche pas
sur la plupart des malnutris durant la phase 1 et peuvent entraîner de sérieux dommages hépatiques.
4 Les médicaments peuvent être donnés à des doses standards aux patients en phase 2 ou
ambulatoire.
traités en
5.7 Phase de transition
57
Durant la phase de Transition, un nouveau régime diététique est introduit : le F100 ou ATPE.
Cette Phase prépare le patient au traitement de Phase 2 qui peut se faire soit en centres hospitaliers,
soit de préférence en ambulatoire. La phase de transition dure entre 1 et 5 jours – en général 2 à 3
jours.
Régime diététique
La SEULE différence avec la phase 1est le changement de régime : on passe de l’utilisation du F75
au F100 ou ATPE – tout le reste demeure inchangé et similaire au traitement de la phase 1 ;
Le volume des repas est le même, le nombre ainsi que l’heure des repas ne changent pas.
Cependant l’apport calorique augmente automatiquement à raison de 130 kcal / 130 ml / kg / jour et
le F100 permet de gagner du poids grâce à l’apport plus important en protéines, sodium, lipides et à
la densité des autres nutriments présents dans le F100 (ce qui n’est pas le cas avec le F75 durant la
phase 1). Au cours de la phase de transition, les oedèmes peuvent disparaître sans que l’on ait une
perte de poids. L’on peut aussi avoir une augmentation de poids jusqu’à la fonte totale des oedèmes
(sans perte de poids).
SOIT
1 On utilise le ATPE en phase de transition. Il est préférable que les enfants qui vont continuer
leur traitement en ambulatoire passent directement du F75 au ATPE plutôt que du F75 au F100
durant la phase de transition et ensuite en phase 2 au ATPE. Le tableau ci-dessous donne les
volumes totaux journaliers à donner.
2 Lorsque les patients prennent ce volume journalier, ils doivent être déchargés pour continuer leur
traitement à la maison. Le volume total de ATPE doit être donné à la mère et le volume pris doit
être surveillé 5 fois durant la journée (ceci est l’équivalent au test de l’appétit : colonne « appétit
modéré »).
3 Les enfants qui ne prennent pas suffisamment de ATPE peuvent recevoir du F75 pour combler le
déficit par rapport à leur apport. Il ne faut pas donner d’autres nourritures au patient durant cette
période. Ils doivent avoir à leur disposition de l’eau potable à volonté avant et après avoir pris
leurs ATPE.
SOIT
4 Utiliser le F100 (130ml = 130kcal) en Phase de Transition. On le reconstitue à partir d’un grand
sachet (456g) dans 2 litres d’eau ou un sachet plus petit (nouveau conditionnement) que l’on
dilue dans 500 ml d’eau.
5 Dans tous les cas, les enfants allaités doivent toujours être mis au sein avant le F100 et à la
demande.
Même si l’enfant reste en structure de santé pour la phase 2, le ATPE peut être donné en phase de
transition à la place du F100. Fréquemment, en particulier dans les centres de santé, le F100 est
donné les jours de la semaine et le ATPE la nuit et durant le week end pour un apport total
équivalent à ce qui est noté dans le tableau ci-dessous.
Si des patients refusent dès le début le ATPE, il faut leur donner à ce moment-là du F100 pendant un
à deux jours et ensuite essayer de réintroduire le ATPE.
D’autres enfants vont préférer le ATPE. Il est recommandé de donner au patient le régime qu’il
préfère – ceux-ci sont équivalents au niveau nutritionnel.
Attention : Le F100 ne doit jamais être donné à la maison. Il doit toujours être préparé et distribué
dans une unité d’hospitalisation. Le F100 ne doit pas être conservé dans sa forme liquide à la
température ambiante pendant plus de 3 heures avant d’être consommé : s’il y a un réfrigérateur et
une cuisine très propre, il peut à ce moment-là être gardé (au frais) jusqu’à 12 h. Le volume total
reconstitué pour le patient ne doit jamais être donné en une fois.
58
Le ATPE peut être aussi bien utilisé dans les programmes de traitement ambulatoire qu’hospitalier.
Tableau 10 : Volume de ATPE à donner par 24h en Phase de Transition
Classe de Poids
Pâte
Plumpy Nut
BP100
total
Kg
Gramme
Sachets
Barres
kcal
3 - 3.4
90
1.00
1.5
500
3.5 - 3.9
100
1.00
1.5
550
4 - 4.9
110
1.25
2.0
600
5 - 5.9
130
1.50
2.5
700
6 - 6.9
150
1.75
3.0
800
7 - 7.9
180
2.00
3.5
1000
8 - 8.9
200
2.00
3.5
1100
9 - 9.9
220
2.50
4.0
1200
10 – 11.9
250
3.00
4.5
1350
12 – 14.9
300
3.50
6.0
1600
15 – 19.9
370
4.00
7.0
2000
25 - 39
450
5.00
8.0
2500
40 – 60
500
6.00
10.0
2700
Les volumes donnés dans le Tableau 10 sont à donner sur une période de 24h. Ils représentent une
augmentation moyenne d’environ 1/3 en apport énergétique par rapport au volume donné en phase 1.
Cependant ceci varie entre 10 à 50% suivant le poids actuel du patient et le produit utilisé.
Il y a 3 produits qui ont été couramment utilisés :
1) “La pâte” qui est localement manifacturée en pâte anhydrique produite localement et à
base de poudre de lait écrémé, sucre, huile, avec un complément en vitamines & minéraux et pâte
d’arachides. Elle contient environ 5.4 kcal/gr. et est normalement distribué dans des pots en
plastiques d’environ 92 g.
2) Le “Plumpy’Nut®” qui est un produit commercial de Nutriset. Il vient en sachets de
500kcal, chaque sachet pesant 92g.
3) Le BP100® est un produit commercial produit par Compact. Il se présente en barres
compressés –chaque barre produisant 300 kcal.
Chacun de ces produits est nutritionnellement équivalent au F100, à l’exception d’une chose : ils ont
une teneur en fer qui est ajouté durant leur fabrication en usine ce qui équivaut à la teneur en fer pour
les enfants en phase 2. Si le F100 et le ATPE sont donnés ils peuvent être substitués sur la base
de 100ml de F100 = 20g de ATPE.
Tableau 11 : Volume de F100 à donner en Phase de Transition
59
Classe de Poids 8 repas par jour
(kg)
Moins de 3kg
6 repas par jour 5 repas par jour
F100 à concentration normal ne doit pas être donné –
Seul le F100 dilué doit être donné
60 ml par repas
75 ml par repas
85 ml par repas
3.5 – 3.9
65
80
95
4.0 – 4.4
70
85
110
4.5 – 4.9
80
95
120
5.0 – 5.4
90
110
130
5.5 – 5.9
100
120
150
6 – 6.9
110
140
175
7 – 7.9
125
160
200
8 – 8.9
140
180
225
9 – 9.9
155
190
250
10 – 10.9
170
200
275
11 – 11.9
190
230
275
12 – 12.9
205
250
300
13 – 13.9
230
275
350
14 – 14.9
250
290
375
15 – 19.9
260
300
400
20 – 24.9
290
320
450
25 – 29.9
300
350
450
30 – 39.9
320
370
500
40 – 60
350
400
500
3.0 - 3.4 kg
Le Tableau 11 vous donne les volumes de F100 (concentration = dilution dans 2 litres d’eau) à
donner aux patients en phase de transition.
Ils doivent en général être donné en 6 repas par jour (sans repas la nuit). Le Tableau 16 vous donne
les volumes de ATPE à donner par repas, si le F100 est donné en alternance avec le ATPE.
On peut aussi varier en donnant 5 à 6 repas de F100 dans la journée et ensuite 3 à 2 repas de ATPE –
ce qui fait 8 repas au total par jour. Le volume de F100 est alors lu dans le Tableau 15 et le ATPE en
gr dans le Tableau 12, les deux étant prévu pour 8 repas par jour suivant les classes de poids
appropriées.
60
Tableau 12 : Volume de ATPE à donner en Phase de Transition
Volume de ATPE (en gramme) à donner par repas lorsque le F100
est donné en alternance avec le ATPE
Classe de poids
8 repas/jour
5 repas/jour
6 repas/jour
3.0 to 3.4 kg
3.5 – 3.9
4.0 – 4.4
4.5 – 4.9
5.0 – 5.4
5.5 – 5.9
6 – 6.9
7 – 7.9
8 – 8.9
9 – 9.9
10 – 10.9
11 – 11.9
12 – 12.9
13 – 13.9
14 – 14.9
15 – 19.9
20 – 24.9
25 – 29.9
30 – 39.9
40 – 60
11
14
16
12
15
17
13
16
20
15
18
22
17
20
24
18
22
28
20
25
30
25
30
35
25
35
40
30
35
45
30
35
50
35
40
50
40
45
55
40
50
65
45
55
70
45
55
75
55
60
80
55
65
80
60
70
90
65
75
90
Traitement systématique
L’antibiothérapie doit être continué 4 jours de plus après la phase 1 ou jusqu’au transfert en
traitement ambulatoire (les patients qui sont suivis en CRENAS après avoir été dans une structure,
n’ont pas besoin d’être à nouveau sous antibiothérapie).
Surveillance
La surveillance qui se fait en phase 1 doit être maintenue en Phase de Transition.
Comme le patient prend plus que ce qui lui faut pour maintenir son poids, on doit s’attendre à une
augmentation de poids. Comme nous avons besoin de 5 kcal pour faire 1gr de nouveau tissus, le
gain de poids moyen, chez les patients marasmiques, durant la phase de transition, est d’environ
6g/kg/jour, si le patient prend tout ce qu’il doit prendre et lorsqu’il n’y a pas de malabsorption.
61
Critère pour repasser de la phase de transition à la phase 1
Repasser en phase 1 si le patient présente :
1
Un gain de poids de plus de 10g/kg/jour (soit un excès de rétention liquidienne) : à ce stade, il
n’y a pas assez d’apports énergétiques pour un gain de poids aussi élevé) ;
2
Une augmentation des oedèmes ;
3
L’apparition d’oedèmes de renutrition après fonte totale des oedèmes ;
4
Une augmentation rapide du volume du foie et de sa sensibilité ;
5
Tout signe de surcharge liquidienne, de défaillance cardiaque ou de détresse respiratoire ;
6
Le développement d’une distension abdominale ;
7
L’apparition d’une diarrhée de renutrition avec perte de poids (Attention ! On peut avoir des
selles liquides sans perte de poids – dans ce cas-là, ne pas agir)
8
Le développement d’une complication nécessitant une perfusion intraveineuse ou/et un
traitement médicamenteux, ou/et une thérapie de réhydratation
9
Le développement d’une perte de poids.
10 Une complication qui nécessite une perfusion IV.
11 Si l’on doit poser une SNG.
Il est fréquent que les enfants aient une augmentation du nombre de selles lorsqu’ils changent de
régime alimentaire. Ceci doit être ignoré si l’enfant ne perd pas de poids. Plusieurs selles liquides
sans pertes de poids ne sont pas un critère de passage de la phase de transition à la phase 1.
Critère pour progresser de la Phase de Transition à la Phase 2
1
Un bon appétit soit une consommation d’au moins 90% de ATPE ou F100 prescrit en phase de
transition.
2
Les patients avec présence d’oedèmes (kwashiorkor) doivent rester en phase de transition
jusqu’à ce qu’il y ait diminution régulière et définitive passant de 2 ou 3 degrés à 1degré
d’oedèmes.
Ö Pour ceux qui resteront en CNT, ils doivent rester en phase de transition jusqu’à
complète disparition d’oedèmes.
Ö Pour ceux qui seront suivis en ambulatoire, ils peuvent être déchargés lorsque leur
appétit est bon : c’est à dire qu’ils prennent tout leur apport nutritionnel en phase de
transition – il ne suffit pas uniquement de passer le test de l’appétit modéré et leurs
oedèmes sont réduits à 1 degré.
5.8 Phase 2 (Prise en charge en CRENI ou en CRENAS)
La prise en charge en phase 2 peut se faire
Ö en centres nutritionnels en utilisant soit du F100 soit du ATPE, soit les deux ;
Ö en ambulatoire en utilisant uniquement du ATPE. Il est préférable de prendre en
charge les enfants en phase 2 en ambulatoire. Ne donner jamais de F100 pour un
usage à domicile, utiliser uniquement du ATPE.
Les principes de prise en charge dans les structures de santé ou dans la communauté sont exactement
les mêmes. Le régime, l’organisation et les outils sont différents. Il faut qu’un bon système de
62
communication existe entre les équipes des CRENI et celles des CRENAS.
Un enfant qui est prêt à passer en Phase 2 doit toujours être traité à la maison lorsqu’il y a un
accompagnant capable de prendre l’enfant en charge à la maison. Il faut qu’il y ait :
1. Un accompagnant qui accepte le traitement ambulatoire,
2. De bonnes circonstances familiales qui permettent une bonne prise en charge
à domicile,
3. Suffisamment de ATPE,
4. Un programme CRENAS près du domicile du patient.
Un enfant traité à la maison qui se détériore ou développe une complication, doit être transféré dans
un centre CRENI/Pédiatrie pour quelques jours avant de recommencer la prise en charge en
ambulatoire. Les deux programmes doivent être bien complémentaires et intégrés afin de favoriser
un transfert sans problème. Le numéro d’enregistrement doit être le même durant ces mouvements
internes pendant le traitement (le Numéro Unique MAS).
Un enfant transféré d’un mode de traitement à un autre est toujours sous traitement pour cette
épisode de MAS ; on ne parle pas de « déchargé » pour un patient qui était d’abord pris en charge
dans un CRENI/Pédiatrie mais de « transfert vers » un CRENAS où la prise en charge se fait en
ambulatoire ; car il s’agit toujours du même programme.
Régime Diététique (F100 ou ATPE)
En Phase 2, les patients peuvent avoir un apport nutritionnel illimité.
S’il y a une diarrhée de “re-nutrition” significative avec perte de poids, le patient doit repasser en
phase de Transition ou Phase 1; les patients en ambulatoire qui perdent du poids sont transférés dans
des CRENI.
S’il y a une diarrhée de “re-nutrition” légère, il ne faut pas la traiter sauf s’il y a réelle perte de poids.
Celle-ci demande à être à ce moment-là traitée et le patient doit repasser en Phase 1.
Si le patient présente une maladie sévère en Phase 2, particulièrement durant la première semaine, le
patient doit repasser en Phase 1 et sous F75 ; les patients en ambulatoire sont transférés dans un
CRENI pour une période courte.
Les enfants allaités doivent continuer à être allaités avant les repas de F100 ou ATPE. Ils doivent
aussi continuer à être allaités à la demande.
Régime diététique utilisé
F100 ou ATPE sont utilisés en Phase 2. Ne jamais donner de F100 à la maison, utiliser du ATPE.
F100 (100ml = 100 kcal) : Cinq à six repas de F100 sont donnés en général. Une bouillie peut être
donnée aux patients de plus de 8kg (approximativement 24 mois d’âge) si le patient la demande. Des
recettes alternatives sont données en annexes.
ATPE : Le ATPE peut être utilisé chez le patient pris en charge en ambulatoire ou en hospitalier.
Pour les patients traités en ambulatoire, expliquer aux accompagnants comment donner le ATPE à la
maison :
1
Le ATPE est une nourriture et un médicament pour les malnutris uniquement. Il ne doit pas
être partagé avec d’autres membres de la famille même si l’enfant ne prend pas tous les ATPE
qui lui sont offerts. Les sachets ouverts de ATPE peuvent être conservés sans problème et être
consommés plus tard – les autres membres de la famille ne doivent pas manger ce que le
patient n’a pas fini de consommer.
2
Laver avec du savon les mains et la figure de l’enfant avant le repas ainsi que les mains de
l’accompagnant. Garder le sachet le plus propre possible et recouvrez-le. Donner de l’eau à
63
boire à volonté.
3
Les enfants ont souvent un appétit modéré et mangent lentement. Donner des petits repas
régulièrement et encourager l’enfant à manger aussi souvent que possible (chaque 3 à 4
heures). L’enfant peut garder les sachets de ATPE et manger tranquillement pendant la
journée – il n’est pas nécessaire d’avoir des heures fixes de repas si les sachets sont
disponibles à toute heure de la journée. Dites à la mère comment l’enfant doit prendre le ATPE
chaque jour (le nombre de sachets est donné dans la table des classes de poids par volume de
ATPE).
4
Le ATPE est la seule nourriture que l’enfant a besoin de consommer pour guérir. Il n’est pas
nécessaire de lui donner autres choses à manger ; toute adjonction d’autres nourritures va
retarder sa guérison. Si vous donnez d’autres nourritures à l’enfant, donner toujours d’abord
le ATPE avant de donner le reste.
Pour les enfants qui ont fait un séjour en CRENI, une fiche de transfert doit être remplie avec son
numéro Unique de MAS. L’enfant doit être transféré avec suffisamment de ATPE jusqu’à la
prochaine consultation en CRENAS le plus proche de son domicile.
Pour les enfants qui ont été admis directement en phase 2 CRENAS, le nombre de sachets de ATPE
doit pouvoir suffir jusqu’à la prochaine visite en CRENAS.
5
Pour les enfants allaités, donner toujours le sein avant de donner le ATPE
6 Offrez toujours de l’eau propre à boire lorsque l’enfant prend les ATPE.
Pour les programmes ambulatoires, s’il y a un problème de sécurité alimentaire ou dans une
situation d’urgence, une ration de protection (en général CSB ou Unimix) doit être donnée à la
famille du malnutri pour prévenir le partage des ATPE avec les autres membres de la famille.
L’accompagnant doit être informé que la ration de protection n’est pas pour l’enfant mais pour le
reste de la famille seulement.
Volume à donner
Pour les patients hospitalisés, offrir le volume de repas donné dans le Tableau 13. Vous pouvez
donner soit du F100, soit du ATPE. L’enfant ne doit JAMAIS être forcé. Après le repas, il faut
toujours proposer au patient une quantité supplémentaire, si le patient en veut encore et prend ses
repas facilement et rapidement. Il peut prendre autant de F100 ou de ATPE qu’il veut.
Quand le ATPE est donné, il faut offrir autant d’eau qu’il veut pendant et après le repas jusqu’à ce
que le patient soit satisfait. Si le ATPE peut être conservé sans problème, le volume de plusieurs
repas peut être donné au patient en une fois. Le patient se servira lorsqu’il en aura envie à n’importe
quel moment. Le ATPE peut être donné en centre de jour et réservé pour les repas la nuit ou durant
les week-ends au moment des restrictions de personnels.
64
Tableau 13 : Volume de F100 ou ATPE à donner à chaque repas pour 5 à 6 repas par jour
Phase 2 (Prise en charge en hospitalier ou centre).
6 repas / jour
5 repas /jour
F100
F100
ATPE
ATPE
<3 kg
ml/repas
g/repas
ml/repas
g/repas
F100 ou ATPE ne doivent pas être donné sous 3kg
3.0 to 3.4
110
20
130
25
3.5 - 3.9
120
22
150
30
4.0 - 4.9
150
28
180
35
5.0 - 5.9
180
35
200
35
6.0 - 6.9
210
40
250
45
7.0 - 7.9
240
45
300
55
8.0 - 8.9
270
50
330
60
9.0 - 9.9
300
55
360
65
10.0 – 11.9
350
65
420
75
12.0 – 14.9
450
80
520
95
15.0 – 19.9
550
100
650
120
20.0 – 24.9
650
120
780
140
25.0 – 29.9
750
140
900
160
30.0 – 39.9
850
160
1000
180
40 - 60
1000
180
1200
220
65
Tableau 14 : Volume de ATPE à donner en Phase 2 (prise en charge ambulatoire)
Pâtes ATPE
Gr / jour
Gr / semaine
3.0 - 3.4
105
3.5 - 4.9
PLUMPY’NUT®
BP100®
Sachet / jour
sachet
/
barres / jour
semaine
barres
semaine
750
1¼
8
2
14
130
900
1½
10
2½
17 ½
5.0 – 6.9
200
1400
2
15
4
28
7.0 – 9.9
260
1800
3
20
5
35
10.0 - 14.9
400
2800
4
30
7
49
15.0 – 19.9
450
3200
5
35
9
63
20.0 – 29.9
500
3500
6
40
10
70
30.0 - 39.9
650
4500
7
50
12
84
40 - 60
700
5000
8
55
14
98
Traitement systématique
Pour les patients hospitalisés en structures de santé
1. Le Fer : doit être ajouté au F100 en Phase 2 à raison
- d’un comprimé de sulfate de fer écrasé (200mg) dans chaque 2 litres d’eau ajouté à un sachet de
F100 (soit 2,4 litres de F100 reconstitué).
- Si vous avez des volumes moins importants,
Ö comme par exemple 1000 à 200ml de F100, diluer un comprimé de sulfate de
fer (200mg) dans 4 ml d’eau et ajouter 2 ml de solution.
Ö Pour 500ml à 600ml de F100, ajouter 1 ml de solution.
Le ATPE est déjà enrichi en fer.
2. Déparasitage :
Le mebendazole ou l’albendazole est donné au début de la phase 2 pour les patients qui resteront en
centre nutritionnel (CRENI).
Pour les transferts des patients des centres CRENI vers un CRENAS traitement ambulatoire et ceux
admis directement en ambulatoire, le déparasitage se fait lors de la 2ième visite (après 7 jours).
On ne déparasite en principe que lorsque l’enfant commence à marcher.
Tableau 15: Traitement anti-helmintique
Age
Mebendazole
400mg OU
Albendazole
<1 an
1 à 2 ans >= 2 ans
A ne pas donner 1 comp. 1 comp.
A ne pas donner ½ comp. 1 comp.
66
/
Pour les patients DIRECTEMENT admis en phase 2 ambulatoire (CRENAS)
Voir le résumé dans le tableau de la section sur les patients hospitalisés (phase 1).
Les patients directement admis en CRENAS, ils reçoivent le traitement systématique des patients
hospitalisés en phase 1, soit :
3. Antibiotique : Amoxicylline pendant sept jours.
4. Acide Folique : 5 mg une fois durant la première visite (ceci est en option, car il y a déjà assez
d’acide folique dans les ATPE pour traiter les déficiences légères).
Ö
Si la dose le premier jour n’est pas prise, cela ne sert à rien de donner de l’acide
folique durant les autres visites puisque la dose qui se trouve dans les ATPE permet
de renouveler les réserves d’acide folique nécessaire en une semaine.
5. Vitamine A : une dose lors de la 4ième visite pour tous les enfants ;
Ö
à ce moment là, le patient déjà en phase de guérison doit pouvoir stocker
suffisamment de vitamine A au niveau du foie.
Ö
Il y a suffisamment de vitamine A dans les ATPE pour traiter une déficience subclinique (légère) en vitamine A.
Tout enfant avec des signes de déficience en vitamine A doit être traité en hospitalisation (CRENI)
car l’état de ses yeux peut se détériorer très rapidement.
Tout enfant admis directement en traitement phase 2 en ambulatoire doit aussi recevoir sa dose de
vitamine A, s’il y a une épidémie de rougeole.
6. La vaccination anti-rougeoleuse : Les patients en ambulatoire, âgés de plus de 9 mois doivent
être vacciner contre la rougeole lors de la 4ième visite, s’ils n’ont pas été vaccinés et ne sont pas en
possession de leur carte de vaccination.
Les patients admis directement en CRENAS ont moins de chance d’incuber une rougeole et ils ne
seront pas exposés aux infections nosocomiales.
La vaccination rougeole à l’admission est donc omise sauf s’il y a présence d’une épidémie de
rougeole.
Elle doit être donnée lorsque le patient est en phase 2 pour que le vaccin soit efficace (production
d‘anticorps).
7. Les anti-paludiques : la prophylaxie du paludisme ou le traitement peut être appliqué selon le
protocole national.
Les enfants ayant un paludisme doivent être admis en CRENI.
Dans les zones d’endémie palustre, les familles des enfants malnutris doivent toutes avoir des
moustiquaires imprégnées.
67
Surveillance en phase 2
Fréquence
En hospitalier
En ambulatoire
Peser et oedèmes
3 fois par semaine
Chaque semaine
Taille assise / debout est mesuré
Chaque 3 semaines
Selon les besoins
Chaque mois
La température corporelle est mesurée
Chaque matin
Chaque semaine
Les signes cliniques standard (selles, vomissements, Chaque jour
etc)
Chaque semaine
Le PB est pris
Chaque semaine
Le test de l’appétit est fait
Chaque semaine
pLa prise des repas est Chaque semaine
notée sur une fiche de
suivi
Critères de passage de la Phase 2 (en hospitalisation ou en ambulatoire)à la Phase 1 (en
hospitalisation)
1 Les patients hospitalisés en CRENI qui développent un signe de complication doivent
retourner en phase 1. Evidemment le traitement systématique de la phase 1 ne doit pas être à
nouveau prescrit pour ces patients.
2 Les patients pris en charge en ambulatoire qui développent des signes de complications
médicales sérieuses (pneumonie, déshydratation, etc. – voir tableau dans la section sur
admission / tri) doivent pouvoir être transférés vers un CRENI jusqu’à ce qu’ils puissent à
nouveau être transféré en phase 2 en ambulatoire (CRENAS). Si un patient traité en
CRENAS présente un des problèmes suivants, il doit être transféré et hospitalisé en CRENI :
3 Ne passe pas le test de l’appétit (« appétit médiocre »),
4 Les oedèmes augmentent ou se développent,
5 Une diarrhée de ré- nutrition se développe et conduit à une perte de poids,
6 Il remplit l’un des critères de “non réponse au traitement”
7 Il perd du poids après 2 prises successives,
8 Il a perdu plus de 5% de son poids corporel lors d’une visite hebdomadaire,
9 Il a un poids statique après 3 visites successives,
10 L’accompagnant est sérieusement malade ou décède ; son remplaçant demande
l’hospitalisation du patient.
5.9 Non réponses au traitement
C’est en général uniquement lorsque les patients remplissent les critères de “non réponse au
traitement” que l’on doit faire un examen clinique approfondi (anamnèse et examen clinique),
et/ou des examens de laboratoire.
La plupart des patients doivent être pris en charge par un personnel soignant très qualifié
(supervision adéquate). Ce personnel (infirmiers et médecins), le temps et toutes les ressources
disponibles sont alors dirigés vers ces quelques patients qui ne répondent pas au traitement standard.
« Une non réponse au traitement standard » est un « diagnostic » à part entière. Ceci doit être noté
sur la fiche de suivi de format A3 pour que ce patient soit vu et examiné par une équipe
expérimentée.
68
Pour les patients traité en ambulatoire (CRENAS), ce diagnostic de non réponse au traitement
demande en général un transfert en CRENI pour qu’une évaluation complète de son état soit faite ; si
des circonstances sociales inadéquates sont suspectées comme cause principale pour des patients
suivis en ambulatoire, une visite à domicile peut être faite avant le transfert en hospitalisation
(CRENI)
Tableau 16 Non réponses au traitement
Pour les Patients hospitalisés en CRENI
Critère de non réponse
Temps écoulé après l’admission
Non Réponse de forme « Primaire » (phase 1)
Ne reprend pas de l’appétit
Jour 4
Ne commence pas à perdre ses oedèmes
Jour 4
Les oedèmes sont toujours présents
Jour 10
Ne passe pas en phase 2 et prend plus de 5g/kg/j
Jour 10
Non Réponse de forme « secondaire »
Prend moins de 5g/kg/j après 3 jours successifs
Durant la Phase 2
Noter que le jour de l’admission est compté comme “Jour 0”.
Patients suivis en ambulatoire (CRENAS)
Critère de Non réponse au traitement
Temps
écoulé
l’admission
après
Non Réponse de forme « Primaire »
Ne prend pas de poids (patient non-oedemateux)
21 jours
Ne commence pas à perdre ces oedèmes
14 jours
Les oedèmes sont toujours présents
21 jours
Perte de poids depuis l’admission au programme (patient non- 14 jours
oedemateux)
Non Réponse de forme « secondaire »
Ne passe pas le test de l’appétit (test de l’appétit « médiocre »
À n’importe quelle visite
Perte de poids de 5%
À n’importe quelle visite
Perte de poids durant deux visites successives
Consutation en CRENAS
Ne prend pas plus de 2,5g/kg/j pendant 21jours (après perte des Consultation en CRENAS
oedèmes (kwashiorkor) ou après 14 jours (pour les marasmes)
69
Les causes de non réponse au traitement sont énumérées dans le tableau ci-dessous.
Tableau 17 Problèmes liés aux non répondants
Problèmes dûs aux structures de santé :
En hospitalisation (CRENI)
Ö Un environnement non propice aux patients SM ;
Ö Echec au traitement dans une structure séparée ;
Ö Fiche de suivi incomplète et mal remplie ;
Ö Personnel insuffisant (particulièrement la nuit) ;
Ö Personnel mal formé ;
Ö Balance non précise ;
Ö Produits de renutrition préparés de façon incorrecte ;
Ö Insuffisance de suivi
En ambulatoire (CRENAS)
Ö Mauvaise sélection des patients en ambulatoire,
Ö Test de l’appétit mal fait,
Ö Instructions données à l’accompagnant incorrectes,
Ö Le nombre de ATPE donnés au patient est incorrect,
Ö Intervalle entre les distributions en ambulatoire trop important
(ex. deux semaines d’intervalle entre les visites donnent des
résultats moins bons que des visites hebdomadaires)
Problèmes individuels :
En hospitalisation (CRENI)
Ö Produits thérapeutiques insuffisants,
Ö Les produits thérapeutiques sont consommées
l’accompagnant et les autres enfants non malades,
par
Ö Le patient consomme les repas de l’accompagnant,
Ö Déficiences en vitamines ou minéraux,
Ö Malabsorption,
Ö Traumatisme Psychologique (en particulier dans les situations
de réfugiés et de familles vivant avec le VIH/SIDA)
Ö Rumination
Ö Infections, plus particulièrement : diarrhée, dysenterie,
pneumonie, tuberculose, infections urinaires / otite moyenne
aiguë,
paludisme,
VIH/SIDA,
schistosomiases
/
leishmanioses, hépatite / cirrhose,
Ö Autres causes sous-jacentes importantes : anormalités
congénitales (ex. Trisomie 21), atteinte neurologique (ex.
Hémiplégie), maladies métaboliques congénitales.
70
En ambulatoire (CRENAS)
(En ajoutant les causes ci-dessus)
Ö Partage de la ration du patient avec le reste de la famille ;
Ö Les rivalités entre frères et soeurs qui prennent leur repas au
même moment ;
Ö Tout la famille prend son repas à partir d’un plat unique (ceci
est à éviter pour l’enfant malnutri : il doit toujours prendre
son repas séparément avec sa propre assiette pour que la mère
se rende compte de ce qu’il a pris).
Ö L’accompagnant qui ne s’occupe pas du patient ; notamment
lorsque les parents sont malades et que les frères et soeurs
doivent s’occuper de l’enfant malnutri.
Ö L’accompagnant
responsabilités.
est
pris
dans
d’autres
activités
et
Lorsqu’un patient ne répond pas au traitement, il faut pouvoir investiguer les causes sous jacentes et
traiter de façon appropriée le problème.
Chaque enfant avec un échec primaire de non réponse au traitement doit avoir un examen
approfondi (anamnèse et examen clinique).
En particulier, ils doivent avoir un examen approfondi pour détecter tout signe d’infections. Il faut :
(1) Examiner le patient prudemment. Mesurer la température, les pulsations cardiaques et le
rythme respiratoire.
(2) S’il est possible,
- Faire un examen microbiologique des urines pour essayer de diagnostiquer une
infection urinaire, faire des prélèvements sang avec culture.
- Examen et culture de crachats ou de liquide trachéal pour les cas suspects de TB ;
examiner la rétine pour retrouver les tâches en cas de tuberculose ; faire des radios du
thorax.
- Examiner le sang dans les selles, rechercher les trophozoïtes ou les kystes de Giardia ;
faire des cultures de selles pour rechercher les bactéries pathogènes.
- Procéder au test VIH, hépatique et de paludisme. Examen et culture « LCR ».
Une non réponse secondaire au traitement (détérioration / régression après avoir progressé de
façon satisfaisante en Phase 2 avec un bon appétit et un gain de poids en phase de transition pour les
patients en CRENI et détérioration après une réponse initiale en ambulatoire), est en généralement
due à :
Une fausse route due à une inhalation au niveau des poumons. La coordination neuro-musculaire
entre les muscles de la gorge et de l’oesophage n’est pas très bonne dans la MAS. Il est fréquent
que les enfants inhalent de la nourriture dans leurs poumons lors de la réhabilitation s’ils ont été :
Ö forcés à manger, particulièrement avec une cuillère ou en pinçant le nez ;
Ö tenus coucher lors de la prise des repas en leur donner des produits thérapeutiques
liquides.
71
L’inhalation de produits thérapeutiques (notamment sous forme liquide) est une cause fréquente de
pneumonie chez tous les patients malnutris. Ces derniers doivent être surveillés de près notamment
lors de la prise des repas, l’on doit s’assurer à ce qu’ils soient tenus de façon correcte. Le ATPE a
l’avantage de ne pas permettre de forcer l’enfant à manger et de ce fait le risque d’inhalation est
diminué.
Une infection aiguë qui a été contractée d’un autre patient dans un centre (c’est ce que l’on appelle
les infections “nosocomiales”) ou à la maison après la visite d’un parent ou d’un membre de la
famille.
Quelques fois lorsque le système immunitaire et inflammatoire reprend, il y a une “réactivation”
d’une infection lors de la réhabilitation ; un accès aigu de paludisme ou tuberculose (par ex., une
augmentation soudaine d’un abcès cervical ou le développement d’un sinus) peut arriver plusieurs
jours ou semaines après avoir commencer le régime thérapeutique.
Un nutriment limitant qui a été “utilisé” du fait d’une croissance rapide et qui n’a pas été présent en
volume suffisant dans le régime diététique. Ceci est très peu fréquent avec les produits diététiques
modernes (F100 et ATPE) mais cela peut arriver avec des produits fabriqués localement ou avec
l’introduction « d’autres produits thérapeutiques ».
Fréquemment, l’introduction du “plat familial”, de l’UNIMIX ou du CSB réduit la vitesse de
guérison de l’enfant malnutri. La même chose peut arriver à la maison lorsque l’enfant se nourrit à
partir du plat familial (qui est la même nourriture que l’enfant prenait lorsqu’il est devenu malnutri)
ou la traditionnelle « bouillie de sevrage ».
Pour les patients suivis en ambulatoire, la médicine traditionnelle, les autres traitements médicaux,
d’autres traitements et un changement des circonstances familiales peuvent affecter de façon
significative la guérison des enfants malnutris.
Action à prendre lorsque nous avons une non réponse au traitement
Les causes les plus fréquentes listées dans le tableau doivent être systématiquement examinées pour
déterminer et rectifier les problèmes.
1
Si cela n’est pas immédiatement suivi d’effets positives, il faut faire une évaluation externe par
quelqu’un qui a l’expérience de ce genre de programme et investiguer l’organisation ainsi que
le protocole.
2
Revoir la supervision du personnel avec des formations continues si nécessaire.
3
Re-calibrer les balances (et les toises).
Pour les patients en ambulatoire (CRENAS)
4
Faire le suivi des patients par des visites à domicile faits par les agents de santé communautaire
pour évaluer si l’enfant doit être transféré vers une structure de santé entre les visites en
CRENAS.
5
Discuter avec l’accompagnant sur les aspects concernant le contexte familial qui peuvent
affecter la santé et le suivi de l’enfant malnutri.
6
Un examen médical doit être fait de même que le test de l’appétit dans le centre de santé.
7
Un suivi à domicile est essentiel lorsque :
Ö L’accompagnant refuse l’admission de son enfant en structure hospitalière en dépis
des conseils ;
Ö Le patient est absent lors de son rendez-vous en CRENAS.
72
CRITERES DE SORTIE
AGE
Option 1
de 6 mois à 18 ans
CRITERES DE SORTIE
Ö P/T >= 85% ou P/T >=85% pendant deux pesées
successives (2 jours pour les patients en CRENI, 2
semaines pour les patients en ambulatoire).
et
Ö Absence d’oedèmes pendant 14 jours
Option 2
De 6 mois aux adultes
Ö
Poids cible atteint (voir en annexe)
et
Ö
Absence d’oedèmes pendant 14 jours
L’Option 1 est l’option préférée. Elle peut être utilisée, lorsque la structure a la capacité de mesurer
la taille des enfants.
L’Option 2 est utilisée en particulier chez les enfants qui ont été traités en équipes mobiles ainsi que
les enfants admis au PB dans les structures périphériques sans personnel qualifié pour prendre la
taille.
Tous les patients doivent être déchargés au CRENAS pour assurer un suivi de ces patients. Si le
CRENAS marche bien et que le nombre en est important, ces enfants peuvent être déchargés à 80%
de leur rapport P/T pendant deux pesées successives.
Suivi après la sortie
Les patients guéris doivent être suivis en CRENI et recevoir un apport nutritionnel pendant 4 mois
afin d’assurer leur surveillance nutritionnelle.
Pour les deux premiers mois : une visite tous les 15 jours,
Pour les deux prochains mois : une visite par mois,
Leur ration doit rester la même que la ration CNS. Il est préférable de les suivre de façon séparée
dans le registre CRENI et garder leur No UNIQUE MAS.
Si cela n’est pas possible, ils doivent être suivis en Centre de Santé.
Si les services de santé avancés et les postes de santé sont opérationnels, les patients sortis guéris
peuvent être suivis par les agents de santé communautaire.
73
6.
MALNUTRITION AIGUE SEVERE ET NOURRISSONS DE MOINS DE
SIX OU DE MOINS DE 3 KG
8.1 Nourrissons avec une accompagnante
Les nourrissons doivent être traités en hospitalisation et ne doivent pas être admis en traitement
ambulatoire. Le ATPE ne convient pas à ces enfants.
Les nourrissons malnutris sont trop faibles et ne peuvent pas téter de manière efficace pour stimuler
une production adéquate de lait maternel. La mère pense souvent qu’elle n’a pas suffisamment de
lait et est appréhensive sur son habilité à nourrir son enfant de façon adéquate. Le peu de production
de lait est due à la stimulation insuffisante par un nourrisson affaibli. L’objectif de ce traitement est
de remettre ces enfants à l’allaitement exclusif.
Le principal critère d’admission est la non réponse effective à l’allaitement maternel et le principal
critère de sortie est le gain du nourrisson uniquement par l’allaitement exclusif.
Critères d’admission
AGE
Nourrisson de moins
de 6 mois ou de moins
de 3 kg étant allaité
CRTIRES D’ADMISSION
Ö Le nourrisson est très faible pour téter de façon efficace.
(ceci est indépendant de son P/T)
ou
Ö Le nourrisson ne gagne pas de poids à la maison
ou
Ö P/T couché < 70% du pourcentage de la médiane
ou
Ö Présence d’oedèmes bilatéraux.
Ces nourrissons doivent être suivis dans un espace qui leur est réservé, séparés des autres
enfants plus grands et malnutris. Ceci peut être un coin réservé aux mères allaitantes.
Il n’y a pas de phases séparées dans le traitement de ces enfants avec la technique de
supplémentation par succion (TSS).
Phase 1 – Transition – Phase 2
Le but est de stimuler l’allaitement maternel et de supplémenter le nourrisson jusqu’à ce qu’il y ait
une production suffisante de lait maternel pour assurer une bonne croissance de l’enfant. La
production de lait maternel est stimulée par la technique de supplémentation par succion (SS) ; de ce
fait, il est important que le nourrisson soit mis au sein le plus souvent possible.
1
Mettre l’enfant au sein toutes les 3 heures, durant 20 minutes et plus fréquemment si le
nourrisson pleure ou semble vouloir téter plus ;
2
Une heure après, compléter avec du F100 dilué en utilisant la TSS ;
3
Après 30 à 60 minutes après avoir été allaité, donner du F100 dilué afin de maintenir le poids
du nourrisson en utilisant la technique de supplémentation par succion (TSS) ;
4
Préparer du F-100 dilué à raison de : 130ml/kg/jour (100kcal/kg/jour), divisé en 8 repas.
5
Ces nourrissons doivent être suivis dans un espace réservé à cet effet, séparé des autres enfants
74
plus grands et malnutris. Ceci peut être un coin réservé aux mères allaitantes. Il n’y a pas de phases
séparées dans le traitement de ces enfants avec la TSS. Il n’est pas nécessaire de commencer par le
F75 et ensuite de passer au F100 dilué sauf si les enfants présentent des oedèmes bilatéraux.
Préparation de F100 DILUE
- Diluer le sachet de F100 dans 2.7 l d’eau au lieu de 2l pour faire du F100 dilué.
- Pour faire de petites quantités de F100 dilué,
1
Utiliser 100ml de F100 déjà préparé et ajouter 35ml d’eau, ce qui fait 135 ml de F100 dilué.
Ne reconstituer pas de plus petites quantités.
2
S’il vous faut plus de 135ml, utiliser 200ml de F100 et ajouter 70ml d’eau, pour faire 270ml
de F100 dilué et ne faites pas attention pour le reste de lait préparé en trop.
Si vous n’avez pas de F100 dilué, vous pouvez utiliser des aliments lactés diététiques dilués selon
les instruction figurant sur les boites de lait infantile et vous donnez les mêmes quantités.
Si vous avez le choix, utiliser les aliments lactés diététiques pour prématurés. Cependant, le lait
infantile n’est pas fait pour promouvoir un rattrapage de retard de croissance. Le lait en poudre
non adapté aux nourrissons ne doit pas être utilisé.
Tableau 1 : Volume de F100 dilué (ou laits infantiles) à donner aux nourrissons durant la TSS.
La quantité NE doit PAS être augmentée lorsque le nourrisson prend du poids.
Classe de Poids (kg)
>=1.2 kg
1.3 to 1.5 kg
1.6 – 1.7
1.8 – 2.1
2.2 - 2.4
2.5 - 2.7
2.8 – 2.9
3.0 - 3.4
3.5 – 3.9
4.0 – 4.4
ml de F100 dilué par repas
(8 repas/jour)
F100 Dilué
25 ml par repas
30
35
40
45
50
55
60
65
70
Note: Le F100 non dilué n’est jamais utilisé chez les nourrissons (et les moins de 3 kg)
Surveillance
Les progrès de ces nourrissons doivent être surveillés de près par le gain de poids journalier.
1
Si l’enfant perd du poids pendant 3 jours consécutifs et semble avoir faim et prend son F100
dilué, ajouter 5 ml à chaque repas.
2
La supplémentation ne doit pas être augmentée durant le séjour au centre. Si l’enfant grossit
régulièrement avec la même quantité de lait, ceci veut dire que la production de lait maternel
augmente.
3
Si après plusieurs jours, l’enfant ne finit pas son supplément de F100 dilué, mais continue à
augmenter de poids, ceci signifie que l’allaitement maternel augmente et que le nourrisson a
assez de lait maternel.
4
Peser le nourrisson chaque jour avec une balance graduée à 10 g près (ou 20g).
5
Lorsqu’un nourrisson prend 20 g par jour (quelque soit son poids) : diminuer la quantité de
75
F100 dilué de moitié de l’apport de maintenance.
6
Si le gain de poids est maintenu (10g par jour quelque soit son poids) alors stopper
complètement la TSS.
7
Si le gain de poids n’est pas maintenu, il faut augmenter le volume de 75% des besoins de
maintenance pendant 2 à 3 jours et ensuite le réduire à nouveau si le gain de poids est
maintenu.
8
Si la mère est d’accord, il est conseillé de garder l’enfant dans le centre pendant quelques
jours pour être sûre qu’il continue d’augmenter de poids à l’allaitement exclusif. Si la mère
souhaite aller à la maison dès que l’enfant tête bien, alors il peut être déchargé.
9
Si l’on est certain que le nourrisson grossit à l’allaitement maternel exclusif, il peut être
déchargé, peu importe son poids ou son poids pour taille.
La technique de supplémentation par succion (TSS)
- La supplémentation est donnée par une SNG n°8 (la SNG n°5 est trop petite, elle peut être utilisé
mais le F100 dilué doit être passé à travers une compresse pour enlever les petites particules qui vont
boucher le tube),
- Le bout est coupé à 1cm et le bouchon est enlevé à l’autre bout de la SNG,
- Le F-100 dilué est mis dans une tasse. La mère tient la tasse à environ 10cm en dessous du
mamelon pour que l’enfant soit obligé d’aspirer lui-même.
- Le bout du tube est mis dans la tasse.
- L’autre bout est mis sur le sein de la mère qu’elle tient avec une main ; elle utilise l’autre main
pour tenir la tasse. On peut au début le fixer avec un bout de sparadrap.
- Lorsque l’enfant tête le sein, il tête aussi le tube étant dans sa bouche. Le lait est donc aspiré du
tube dans la tasse par l’enfant. C’est comme si le nourrisson prenait son lait à la paille.
- Au début la mère a besoin d’un assistant pour tenir la tasse et le tube en place. Elle doit
encourager la mère et lui donner confiance. Ensuite, les mères n’ont besoin de personne.
- Au début, la tasse doit être placée à environ 5 à 10 cm sous le mamelon pour que le lait n’arrive
pas trop vite dans la bouche du nourrisson. S’il est faible, il ne doit pas avoir à téter avec trop de
force pour avoir du lait. Lorsqu’il grossit et a plus de force, la tasse peut être mise plus bas jusqu’à
environ 30cm sous la poitrine.
- Cela peut mettre 1 à 2 jours pour que l’enfant et la mère s’habituent, mais l’important est de
persévérer.
- La meilleure personne pour montrer la technique à d’autres mères est une mère qui a utilisé ellemême avec succès la technique. A partir de ce moment-là, les autres mères la trouvent facile et la
copient.
- La mère doit être relaxée. Des instructions excessives sur le positionnement correct ou la position
d’attachement de la bouche du nourrisson sur le mamelon souvent inhibe les mères et leur fait
penser à la technique qu’il ne le faut. Chaque façon pour laquelle la mère trouve une position
confortable et une technique efficace, est satisfaisante.
- Si le régime est modifié, le nourrisson prendra quelques jours pour se réadapter au nouveau goût.
Il est préférable de continuer avec la même supplémentation pendant tout le traitement.
76
Cet enfant tête et en même temps reçoit du F100 dilué
(130ml/kg/j) par la TSS monter ou descendre la tasse va
déterminer la facilité avec laquelle le nourrisson reçoit
le supplément : pour des nourrissons très faibles, le lait
dans la tasse peut être de 5 à 10 cm au niveau de la
bouche du nourrisson. S’il est au-dessus du niveau, le
repas peut aller dans la bouche du nourrisson et donc il
peut y avoir danger d’aspiration ou de fausse route.
Traitement systématique
Ces enfants doivent être vus par une infirmière chaque jour parce qu’ils sont vulnérables.
1 Vitamine A: 50,000UI à l’admission uniquement,
2
3
4
Acide Folique : 2.5mg (1comp) en une seule dose unique
Sulfate de Fer : lorsque le nourrisson tête bien et commence à grandir. Utiliser le F100, qui est
déjà enrichi en sulfate de fer (phase II). Diluez- le dans 1/3 d’eau pour obtenir la dilution
correcte.
Les enfants de moins de 6 mois sont relativement peu nombreux ; et il est facile d’utiliser le
F100 préparé pour les autres patients plutôt que de calculer et d’ajouter du sulfate de fer dans
en petites quantités.
Antibiotiques: Amoxycilline (à partir de 2 kg) : 30mg/kg 2 fois par jour (60mg/jour) en
association avec la Gentamycine (ne pas utiliser le Chloramphénicol chez les jeunes
enfants)
La surveillance est la même pour les nourrissons que pour les autres patients en Phase 1.
Soins aux mères
Le but est que la mère AUGMENTE sa production de lait tant en qualité qu’en quantité. En général,
elles apprennent entre elles et ces nourrissons doivent être mis au calme dans une pièce séparée des
autres enfants Sévèrement Malnutris.
Le suivi de l’enfant après la sortie du CRENI doit se faire au niveau du poste de santé pendant au
moins 3 mois.
1 Prendre le PB de la mère et examiner si la mère présente des oedèmes,
2 Expliquer à la mère ce que l’on attend d’elle et l’objectif du traitement,
3 Ne pas culpabiliser la mère par rapport au statut de son enfant,
4 Encouragez la mère et montrer que la technique marche et que bientôt elle aura assez de lait
qui rendra son enfant en meilleur santé,
5 Soyez attentive à elle et présentez la aux autres mères,
6 Elle doit boire au moins 2 litres par jour (eau sucrée ou de SRO).
7 Elle a besoin d’un apport calorique d’environ 2500kcal/jour à raison de 2 bouillies – 1 repas
familial
8 La mère doit être supplémentée en Vitamine A :
1) Si l’enfant à moins de 2 mois : 200.000UI (il n’y a pas à ce stade de risque de grossesse)
2) Si l’enfant a plus de 2 mois : 25.000UI une fois par semaine
77
9 Une supplémentation en micronutriments est nécessaire pour améliorer la qualité du lait au
niveau des nutriments de type 1 : en effet ces nutriments sont en quantité variable dépendent
du statut nutritionnel de la mère. Il est très important que la mère soit bien nourrie durant
cette période et que toute déficience au niveau de l’enfant soit corrigée en donnant à la mère
une bonne nutrition.
10 La durée de séjour doit être aussi courte que possible.
Nettoyage de la sonde
Cette technique exige que les tubes soient nettoyés entre chaque TSS avec un jet d’eau chlorée passé
à travers le tube à l’aide d’une seringue. Il faut ensuite tourner le tube de façon à exercer une
pression centrifuge et ensuite l’exposer directement aux rayons de soleil.
Il faut aussi changer la SNG lorsqu’elle commence à être visiblement sale et opaque soit environ 3 à
4 jours. De plus amples études doivent être conduites afin de connaître le problème de contamination
de ces SNG.
Critères de sortie
AGE
Nourrissons de moins
de 6 mois ou de moins
de 3 kg étant allaité
CRITERES de SORTIE
Ö
Ö
Ö
il prend du poids sans TSS uniquement en étant allaité
il n’a pas de problèmes médicaux,
la mère ait assez de lait et est adéquatement
supplémentée en vitamines et minéraux, pour pouvoir
stocker les nutriments de type 1.
Note: il n’y a pas de critères anthropométriques pour la sortie des nourrissons allaités de façon exclusive qui prennent du
poids.
Le suivi de ces enfants est très important. La mère doit être suivie en structure de santé et recevoir
une nourriture de haute qualité pour améliorer la quantité et la qualité de son lait maternel.
6.2 Nourrissons avec accompagnante qui n’allaite pas
Critères d’admission
AGE
Nourrissons de moins
de 6 mois ou de moins
de 3 kg n’ayant
aucune chance d’être
allaité
CRITERES D’ADMISSION
Ö P/T couché (poids pour taille) < 70%
ou
Ö Présence d’oedèmes bilatéraux.
ou
Ö Nourrisson qui ne gagne pas de poids
Phase 1 - Transition – Phase 2
S’il n’y a aucune chance de pouvoir allaiter, les nourrissons sévèrement malnutris, de moins de 6
mois, doivent être traités selon le protocole standard avec les modifications suivantes.
Phase 1
Nourrissons amaigris, marasmiques, de moins de 6 mois peuvent prendre du F100 dilué en Phase 1.
Les nourrissons ayant des oedèmes et de moins de 6 mois doivent toujours avoir du F75 en phase 1.
78
Tableau 2 : Volume de F100 dilué ou de F75 à donner aux nourrissons non allaités en Phase 1
Classe de poids (kg)
=< 1.5 kg
1.6 to 1.8 kg
1.9 – 2.1
2.2 - 2.4
2.5 - 2.7
2.8 – 2.9
3.0 - 3.4
3.5 – 3.9
4.0 – 4.4
ml de F100 dilué par repas en
phase 1 (8 repas/jour)
F100 Dilué F100
30 ml par repas
35
40
45
50
55
60
65
70
NB. A défaut de F100 on peut donner les aliments diététiques pour nourrissons.
Phase de Transition – Phase 2
Durant la phase de Transition, seul le F100 dilué doit être utilisé. Le volume doit être augmenté
d’un tiers. Ces petits nourrissons ne doivent pas recevoir de F100 non dilué.
Pendant la Phase 2, le volume de F100 dilué est double par rapport à la phase 1.
Tableau 3 : Volume de F100 dilué à donner aux nourrissons non allaités en Phase 2
Classe de poids (kg)
=< 1.5 kg
1.6 to 1.8 kg
1.9 – 2.1
2.2 - 2.4
2.5 - 2.7
2.8 – 2.9
3.0 - 3.4
3.5 – 3.9
4.0 – 4.4
ml de F100 par repas en Phase 2
(6 à 8 repas/jour)
F100 dilué
60 ml
70
80
90
100
110
120
130
140
Critères de sortie
AGE
CRITERES DE SORTIE
Nourrissons de moins Ö Lorsqu’ils atteignent 85% de leur P/T couché, ils peuvent
passer au lait infantile.
de 6 mois ou de moins
de 3 kg n’ayant
aucune chance d’être
allaité.
Le suivi de ces enfants est très important et doit être organisé par les agents de santé
communautaires et en Unité de Santé de Base régulièrement.
79
7. MALNUTRITION AIGUE SEVERE ET VIH/SIDA
L’épidémie de VIH affecte la plupart des sociétés des pays en développement. Elle affecte
principalement les jeunes adultes actifs sexuellement. Ces adultes sont les accompagnants et parents
des enfants, les chefs de famille et protecteurs de la famille. Un parent malade ne peut pas travailler
et gagner de l’argent pour assurer le bien être de l’enfant, donc sans traitement, il est amené à
mourir. Le VIH qui affecte les communautés rend les gens de plus en plus pauvres. La prévalence
de la malnutrition sévère augmente chez les patients porteurs ou non du virus.
S’il y a un programme efficace pour le Counselling Volontaire (VCT) et, enfin, une prophylaxie et
un traitement des infections opportunistes, à ce moment-là, le VCT doit être offert à tous les patients
malnutris sévères et à leurs accompagnants. Là où le traitement anti-rétroviral est disponible, il doit
toujours y avoir le VCT associé avec l’identification et la prise en charge de la malnutrition sévère.
Il faut qu’il y ait un accompagnant qui doit suivre le patient SM. Si les parents sont porteurs du
VIH/SIDA, une aide supplémentaire doit être disponible pour le parent ayant une maladie récurrente.
Durant ces périodes de maladies, le patient ne peut pas être pas capable de s’occuper de son enfant.
les soins en ambulatoire (CRENAS/CRENAM) peuvent ne pas lui convenir. Là où une grand-mère
est disponible pour s’occuper de ses petits-enfants, il est difficile de lui demander de s’occuper de
ses enfants malnutris. Les services communautaires, et ONG locale, peuvent ne pas être disponible
dans de telles circonstances.
Toutes les sociétés ont des mécanismes traditionnels et des réseaux sociaux pour le soin des
orphelins. Cependant dans beaucoup de régions, le grand nombre d’orphelinats ont épuisé les
réponses culturelles bien au-delà de leurs capacités pour absorber le plus grand nombre de ces
enfants. Les orphelinats et institutions similaires admettent fréquemment un grand nombre de
malnutris sévères. Le personnel de telles institutions doit être formé dans les soins basiques des
malnutris sévères et doivent être capables de donner des soins en ambulatoires. Ils peuvent même
être la base d’un CRENAS.
Le même protocole peut être utilisé pour les patients VIH positif et négatif. Ils répondent bien au
traitement, en général, regagnent de l’appétit et du poids au même rythme que les patients VIH
négatif.
Ils doivent être dépistés aussi bien pour la tuberculose (TB) que pour le VIH, comme la co-infection
est particulièrement fréquente. TB, VIH et MAS sont liés et souvent se retrouvent chez les mêmes
patients.
Les médicaments qui sont utilisés pour la TB et le VIH sont très toxiques pour le foie et le pancréas.
Ces organes sont particulièrement affectés dans la MAS. Si le traitement anti-T ou ARV a
commencé chez le patient SM, ceux-ci peuvent développer des effets secondaires très sévères dûs
aux médicaments. Ceci conduit beaucoup de patients à abandonner le traitement. Or ni le VIH, ni la
TB ne sont des maladies aiguës fatales.
L’histoire de la TB non traitée montre qu’après deux ans, un tiers de TB décèdent, un tiers guérit
naturellement et le dernier tiers progresse vers une TB extra pulmonaire chronique. Si 33% décèdent
après 24 mois, ceci signifie qu’ils ont environ 1,5% de chance de décéder par mois. Un délai d’une
semaine ou plus avant de débuter le traitement aura donc très peu d’effet sur le taux de mortalité
(sauf si le patient a une méningite tuberculeuse ou une TB miliaire).
De la même façon, si l’on peut prévenir les infections opportunistes ou contrôler le VIH, le SIDA
n’est pas une maladie aiguë fatale dans les premiers jours. D’autre part, la mortalité avec le
traitement moderne de la MAS atteint souvent moins de 5% de létalité. Le traitement de la MAS
doit être prioritaire sur le traitement anti-TB qui peut être pris en charge plus facilement dans un
centre nutritionnel que l’inverse.
80
Il est préférable de commencer d’abord le traitement de la malnutrition sévère chez tous les patients
et de reporter l’introduction des ARV après une à deux semaines jusqu’à ce que les fonctions du
foie, pancréas et intestins soient redevenues normales pour pouvoir métaboliser les médicaments
sans problème.
Lorsque les traitement VIH et TB sont commencés, il faut utiliser les guides en vigueur au niveau
national.
Il y a des interactions majeurs entre les médicaments ARV et certains médicaments utilisés dans la
MS. Comme par exemple le coartem, l’albendazole et la rifampicine ne doivent pas être donnés au
même moment, de même que certains ARV. Ceci est encore une raison supplémentaire pour que le
traitement VIH et ARV soient retardés. Dans les endroits à forte prévalence SIDA, le danger réside
dans l’enrôlement du patient dans les deux programmes, à ce moment-là, une alternative pour les
traitement anti-paludique, anti-helminthique (mébendazole) et médicaments anti-TB qui doit être
mis en place.
Certains médicaments utilisés chez les patients VIH/SIDA ayant des infections opportunistes sont
particulièrement toxiques chez les patients SM (ex : amphotericine B). Il faut particulièrement faire
attention à l’utilisation de ces médicaments.
Le coût du traitement médical pour ces familles hospitalisées en clinique peut être particulièrement
élevé surtout si la clinique se trouve loin du domicile. C’est une des raisons pour lesquelles on
encourage le traitement en ambulatoire. Si l’enfant est VIH positif, il a de fortes chances que sa mère
soit elle aussi infectée. La clinique qui suit la mère devrait aussi pouvoir suivre l’enfant ; les parents
ne devraient pas avoir à faire deux visites à des cliniques différentes.
Les centres de soins et traitement SIDA ne doivent pas seulement recevoir la mère et l’enfant
ensemble, mais devrait pouvoir traiter aussi la MAS en ambulatoire selon le protocole. On devrait
avoir accès à des structures qui permettent de prendre soin des patients présentant des complications
et qui sont anorexiques ; ces patients nécessitent une prise en charge en hospitalisation aussi bien
pour le problème de MAS que pour le traitement VIH. De la même façon, les programmes anti-TB
doivent toujours dépister le statut nutritionnel et offrir le traitement DOTS et autres programmes TB.
En effet, les services de VIH, TB et MAS dans la plupart des régions devraient être intégrés de façon
opérationnelle et administrative.
81
8. STIMULATION EMOTIONNELLE ET PHYSIQUE
Lorsque l’enfant évolue vers la malnutrition aiguë, il réduit son activité. Lorsqu’il est vraiment
sévèrement malnutri, il ne joue plus, ne pleure plus, ne sourit plus, ne se plaint plus et ne réagit plus
– il devient léthargique et s’affaiblit. Parce qu’il ne pleure pas quand il a faim ou soif ou s’il est
stressé, la mère pense que son enfant n’a plus besoin d’attention. Les infirmières négligent aussi
l’enfant à l’hôpital pour la même raison. Les adultes répondent à la demande des enfants, si l’enfant
ne demande pas, il est ignoré. Ceci est la raison principale pour laquelle ces enfants doivent être
traités ensembles et séparés des autres enfants présentant d’autres conditions.
Parce que l’enfant ne joue pas, il n’a pas l’occasion d’apprendre. A la longue, ceci peut retarder le
développement mental et comportemental. La stimulation émotionnelle et physique à travers le jeu
devrait commencer durant la réhabilitation et continuer après la sortie, elle peut de cette façon
réduire les risques de dommages mentaux et émotionnels.
Beaucoup d’enfants ont été témoins d’évènements très traumatiques et émotionnels. Les enfants de
parents VIH/SIDA par exemple, peuvent avoir vu leur mère ou leur père tombés malades et mourir
dans des conditions très difficiles. Les orphelins sont aussi particulièrement vulnérables, car en
situation de famine, ils peuvent être les laissés-pour-compte des familles élargies (autres parents et
cousins éloignés).
Dans les situations d’urgence, ils peuvent être témoins d’extrêmes violences vis à vis de leurs
proches. Ces traumatismes psychologiques conduisent fréquemment à des désordres dus au stress
post-traumatique et, particulièrement chez les enfants plus âgés, cela peut constituer une entrave
majeure à la guérison.
Il est essentiel que le personnel de santé comprenne les besoins émotionnels de ces enfants et crée
une atmosphère joyeuse et favorable à l’éveil psychologique. Les accompagnants ne doivent jamais
être châtiés et le personnel ne doit jamais crier ou s’énerver contre eux. Les enfants qui ne sont pas
souriants, ont besoin de l’attention du personnel, que celui-ci les prenne dans les bras et leur
apportent l’affection nécessaire. Il faut mener des séances de conseils pour un changement de
comportement qui apprennent aux mères l’importance du jeu et de l’exploration comme faisant
partie intégrante de la stimulation émotionnelle, physique et mentale dont l’enfant a besoin. Dans le
centre CRENI, il est capital de faire en sorte que l’enfant soit stimulé et que cela fasse partie
intégrante du traitement. En Crénas aussi il est important que les mères comprennent cet aspect du
traitement.
Il est essentiel qu’elles soient avec leurs enfants en CRENI et qu’elles soient encouragées à nourrir
leurs enfants, les tenir, les entourer et jouer avec eux autant que possible. Les jouets doivent être
aussi bien dans les lits que dans la salle de jeux. Les jouets doivent être peu onéreux et sans danger,
confectionnés à partir de boites en carton, bouteilles en plastic, boites de conserves, vieux habits,
cubes en bois et autres matériels similaires. C’est ce qu’il y a de mieux car les mères peuvent les
fabriquer elles-mêmes et continuer à en faire après que l’enfant soit sorti du CRENI.
8.1 Stimulation émotionnelle et jeux
L’enfant ne doit pas souffrir pas de privations sensorielles. Le visage de l’enfant ne doit pas être
couvert ; il doit pouvoir voir et entendre ce qui se passe autour de lui. Il ne doit jamais être
emmailloté. L’enfant malnutri a besoin d’interagir avec les autres enfants durant sa réhabilitation.
Après les premiers jours de traitement, il doit avoir des temps de jeux et d’interaction avec les autres
enfants sur un matelas de jeux, et avec sa mère ou un animateur. Il n’y a aucune évidence que cela
augmente les infections nosocomiales
82
8.2 Activités Physiques
L’activité physique vise essentiellement à promouvoir le développement de l‘agilité motrice et peut
aussi promouvoir la croissance durant la réhabilitation. Pour des enfants plutôt immobiles, des
mouvements passifs de leurs membres ou la prise de bain à la température du corps aident souvent à
les stimuler.
Pour les enfants capables de se mouvoir sans problème, le jeux doit inclure des activités comme se
rouler ou faire des culbutes sur un matelas, donner un coup de pied dans un ballon ou le lancer,
grimper les escaliers et monter et descendre d’un talus. La durée et l’intensité des activités
physiques doivent augmenter suivant l’amélioration de l’état de l’enfant. Un membre de l’équipe
soignante doit être chargé de toutes ses activités pour les enfants malnutris. Les modèles de jouets
montrés dans l’annexe doivent être faits et utilisés pour les patients hospitalisés et ceux suivis en
ambulatoire
Les jeux sont une partie importante du développement de l’enfant, c’est un moyen d’apprendre,
d’explorer et c’est aussi une façon de s’exprimer.
Il est tout aussi important de fournir de l’espace dans le centre de nutrition où les enfants peuvent
courir ou jouer. Les chants en coeur, histoires etc. sont aussi utiles (il faut s’assurer qu’ils sont
culturellement accessible). « La thérapie par le jeu » aide les enfants malades ou psychologiquement
fragiles à guérir.
8.3 Environnement psychosocial
Il faut expliquer dès l’admission à la mère ou l’accompagnant le traitement et le temps que cela peut
prendre. C’est un élément essentiel de la réussite du traitement et qui améliore sa coopération. On
doit aussi informer la mère ou l’accompagnant sur la possibilité de suivre un traitement à domicile
pour son enfant durant la phase de réhabilitation.
Ainsi un bon accueil de la part du personnel hospitalier est essentiel pour éviter les abandons.
L’échange d’expérience avec les autres personnes accompagnantes ou les mères doit être facilité et
encouragé par le personnel du centre. Le personnel et la mère doivent s’occuper de l’enfant dans un
esprit de coopération mutuelle – la mère est la personne clé qui doit s’occuper de l’enfant après un
épisode aiguë.
La mère doit être encouragée à nourrir l’enfant, à tenir l’enfant dans la position qui maximise le
confort de l’enfant. Les moments des repas doivent être utilisés comme un temps privilégié de
socialisation pour le personnel, les accompagnants et les enfants. Dix à 20 mères, dans une phase,
doivent nourrir leurs enfants au même moment. Dès que le lait est distribué, les mères s’assoient en
cercle ou demi cercle avec le surveillant de phase au milieu et qui encourage les mères à donner à
manger à leurs enfants. Ceci est une des activités les plus importantes du ou de la surveillant (e) de
phase.
Il faut aussi offrir un environnement agréable. Il faut des salles avec des couleurs vives et des
décorations murales qui puissent attirer l’attention de l’enfant. Des jouets mobiles de couleur
peuvent être attachés au-dessus des lits.
83
84
10. EVALUATION ET SUIVI DU PROGRAMME
Evaluation et suivi de programme font partie intégrante de tout programme de nutrition.
Une propre interprétation des différents indicateurs est essentielle afin de détecter les problèmes existants et y
répondre par des actions rapides et ciblées. Les indicateurs peuvent être mis sous forme de graphique, pour
interpréter les tendances.
L’évaluation continue des résultats d’un programme permet d’ajuster de façon continue le programme et ainsi
de l’améliorer. Sans une telle évaluation continue, un suivi et réajustement, tout programme est incomplet et
inefficace. Les indicateurs de suivi doivent être re-transcrits en graphiques pour pouvoir interpréter les
tendances du programme. Il existe des méthodes assez sophistiquées qui ont été développées afin d’examiner
les données des programmes et déterminer où les problèmes se trouvaient. Au moindre doute, une visite de
terrain est nécessaire afin d’évaluer le programme.
10.1 Système de référence et suivi du programme
Un bon enregistrement et système de suivi sont capital pour une bonne prise en charge et facilite
l’accès à l’information. Celle-ci est compilée et analysée suivant les indicateurs de suivi d’un
programme de nutrition.
L’importance de l’enregistrement et du suivi du patient d’une structure et type de programme à un
autre est critique.
Lorsque les patients sont référés de la communauté vers les CRENAS ou vers les CRENI et ensuite à
nouveau vers les CRENAS en ambulatoire, il est difficile de suivre les progrès du patient et de
s’assurer que celui-ci n’échappe pas au système.
D’un autre côté, si pour chaque fiche de suivi du CRENI ou du CRENAS, chaque admission est une
nouvelle admission, les patients risquent alors d’être enregistrés 2 fois de suite ou plus comme un
nouveau cas.
Pour éviter ce problème, chaque patient reçoit un Numéro de MAS UNIQUE et celui-ci est attribué à
l’endroit où le patient reçoit son premier traitement. Il gardera ce numéro durant tous les transferts
internes au programme jusqu’à sa guérison. Chaque type de programme peut donner un numéro
d’enregistrement propre pour leur utilisation propre interne à leur programme, mais ils doivent aussi
mettre le Numéro de MAS UNIQUE sur toutes les formes de transfert et documents qui relatent du
suivi du patient.
Quelques fois un patient peut avoir un troisième numéro, comme par exemple s’il y a un CRENI
rattaché à l’hôpital départemental et que le patient a été transféré du CRENAS en ayant débuté son
traitement en phase 2 en ambulatoire, le patient aura à ce moment-là
a) un Numéro MAS UNIQUE donné au CRENAS,
b) un numéro d’enregistrement de CRENI et
c) un Numéro d’enregistrement hospitalier.
Ces numéros d’enregistrement doivent être gardés de façon distincte et notés dans les différents
endroits sur les fiches de suivi et les fiches de transfert. Le numéro critique est par contre le Numéro
MAS UNIQUE. Il doit toujours être reporté dans tous les documents des patients, comme par
exemple les patients en structures hospitalières, sur la fiche de suivi et sur le registre et la feuille de
transfert ; pour les patients en ambulatoire, dans la fiche de suivi individuel, le registre et la fiche de
transfert.
85
1. No MAS Unique – Pour le numéro unique de la MAS, on s’inspirera de l’expérience de
la surveillance épidémiologique intégrée :
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Région : 3 premières lettres
Département : 3 premières lettres
Structure sanitaire en entier
Numéro à cinq décimales
¾ Exemple : Pour le Gorgol = GOR/KAE/LEXEIBA/00001/2007
Le premier patient qui commencera le traitement dans la structure aura le numéro 000001.
Un code pour chaque district, CRENAS et CRENI doit faire partie d’une planification au niveau
national et en relation avec le bureau des statistiques.
2- Le No d’enregistrement de la STRUCTURE DE SANTE est donné pour les patients
hospitalisés et les patients en ambulatoire par la structure de santé (5 numéros digit suivi de l’année).
Ce nombre est utilisé en interne seulement mais pas dans les transferts ou dans les bases de données.
Ces deux sortes de nombres doivent être notés sur les fiches de suivi et dans les registres pour les
patients suivis en structure de santé et sur les fiches individuelles et registres en ambulatoire. Pour le
numéro d’enregistrement de la structure de santé, les informations figurant sur la fiche A3
doivent y être retrouvées.
La fiche de suivi CRENI est utilisée en format A3 et contient tous les fichiers et autres informations
de la prise en charge du patient. Chaque feuille doit durer 21 jours. Elle doit être remplie pour
chaque patient.
D’autres documents et dossier du patient ne doivent pas être utilisés ; le temps imparti est trop
précieux pour dupliquer des informations. L’expérience a montrée que là où il existait deux systèmes
de dossier, la mortalité était plus élevée et la qualité des soins moins élevée.
Elle est l’instrument essentiel standard qui rassemble toutes les informations du suivi du patient.
1) Elle permet de surveiller et contrôler le suivi du patient depuis son admission jusqu’à sa sortie ;
2) Elle donne les informations détaillées sur sa progression (changement de son état de santé et son
statut nutritionnel, le traitement durant les différentes phases avec le régime correspondant, le
traitement médical, les signes cliniques, la température, etc.).
3) Elle donne accès à l’information au médecin comme aux infirmières et aux nutritionnistes.
4) Elle permet aux cliniciens de rapidement savoir ce que le patient a besoin et permet au
superviseur de contrôler la qualité du travail.
5) La fiche de suivi et le registre contiennent toutes les informations dont on a besoin pour évaluer le
fonctionnement du centre de façon standardiser.
Le registre de CRENI donne les informations générales sur les patients,
IDENTIFICATION :
- Date d’admission
- No Unique de MAS
- No d’enregistrement de la structure
- Type d’admission :
•
Transfert d’une structure à l’autre ou Ré-admission d’abandon de <2 mois
•
Nouvelle admission : Marasmes – Oedèmes - Rechutes
- Nom
86
- Age
- Sexe
- Adresse : l’adresse doit être suffisamment détaillée pour que les agents de santé
communautaires puissant trouver la maison – s’il n’y a pas d’adresse, il faut alors détailler la
direction et une description de la maison
Les mesures ANTHROPOMETRIQUES à l’admission et à la sortie
Ö Poids
Ö Taille
Ö P/T %
Ö Oedèmes
Ö PB
Ö Date de sortie
Pour faciliter la saisie des données, il est facile de calculer le risque de mortalité (mortalité attendue)
et le gain de poids moyen à partir des données qui se trouvent dans le registre, sans avoir à réexaminer chaque fiche de suivi. Il est utile d’ajouter :
1 Le poids minimum
2 Date du poids minimum
DIAGNOSTIC : Type de malnutrition et tout autre problème médical
RESULTAT : abandons, sorties, guéris, décès, transfert médical, transfert vers une autre structure
pour continuer le traitement de la MAS (CRENAS, CRENI).
La sortie du Programme de Supplémentation Nutritionnelle n’est pas considérée comme un transfert
mais comme une sortie du programme de MAS pour un suivi en CRENAM/poste de santé.
Cependant, il est très important que le No de MAS UNIQUE soit noté dans le registre de
CRENAM/poste de santé. Si possible les programmes de supplémentation nutritionnelle doivent
avoir une section séparée pour le suivi de ces patients.
Un bon système d’enregistrement permet ainsi de faire les statistiques mensuelles du service et donc conduire
une évaluation continue du service.
2. Les registres de CRENI : Eviter de surcharger le registre, car les informations figurant
sur le registre sont suffisantes. Toutefois :
¾ Prévoir au début du registre la formule du gain de poids.
¾ Séparer la case « Problèmes majeurs » en sous cases, où il sera inscrit le
Diagnostic/événement majeur qui survient au cours de la maladie.
Le registre de “CRENAS” donne des informations générales sur les patients traités en ambulatoire.
IDENTIFICATION
•
Date d’admission
•
No Unique de MAS
•
No d’Enregistrement de CRENAS
•
Type d’admission:
1 Transfert des CRENI ou Ré-admission d’abandons <2 mois
2 Nouvelles admissions : Sévèrement Amaigris – Oedèmes – Rechutes
•
Nom
•
Age
•
Sexe
•
Adresse : l’adresse doit être suffisamment détaillée pour que l’agent de santé ou aide
87
communautaire trouve la maison – s’il n’y a pas d’adresse, il faut alors qu’il y ait une
direction ou une description de la maison.
Mesures ANTHROPOMETRIQUES à l’admission et à la sortie :
Ö Poids
Ö Taille
Ö P/T %
Ö Oedèmes
Ö PB
Ö Date de sortie
Pour le CRENAS, adapter la fiche proposée au contexte mauritanien. Cependant, les
informations proposées paraissent suffisantes. En attendant, mettre l’accent sur la supervision,
source de motivation, de formation et d’information continue. Renforcer le système de
référence et de contre référence, avec surtout rétro information.
Pour le CRENAM, Il est proposé un suivi toutes les deux semaines avec le registre, en plus
faire un rapport mensuel de synthèse
RESULTATS : abandons, sortie guéris, référés vers CRENAM, décès, transfert médical, transfert
vers un CRENAS ou CRENI, non-répondant. Les sorties guéris, référés vers les CNS ne doivent pas
être considérés comme des transferts. Dans le cas des CRENAS, il y a une catégorie supplémentaire
– INCONNU. Ce terme est utilisé pour les patients absents et dont la visite à domicile n’a pas été
faite, afin de déterminer si le patient a abandonné, est parti vers un autre endroit ou s’il est décédé.
Rapport mensuel
Les statistiques sont obtenues à partir de la fréquentation des services et les rapports sont obtenus
directement à partir des registres et des fiches individuelles de suivi. Les indicateurs sont calculés
par groupes d’âges : les moins de 6 mois, les moins de 5 ans, les plus de 5 ans, séparément de même
que les adolescents et les adultes.
ADMISSIONS:
Nouvelle admission (B)
Les patients qui sont directement admis dans le programme pour commencer le traitement
nutritionnel sont les nouvelles admissions. Ils sont mis dans trois colonnes différentes
1. “Marasmes” (B1)
2. “Oedèmes” (B2)
3. “Rechutes” (B3)
Note: “Rechutes”: On considère une rechute un patient guéris qui a un nouvel épisode de MAS. Le
même “No Unique MAS” doit être utilisé avec un trait d’union après le numéro principal.
Ainsi le cas numéro Région/District/Structure/01245-2 est la deuxième admission pour le cas
Rég/District/Structure/01245. Si le No Unique MAS ne peut pas être trouvé, un nouveau No Unique
MAS lui ait donné, mais vous ajoutez « -2 » pour bien montrer qu’il s’agit d’une seconde admission
au programme.
Les enfants qui rechutent sont particulièrement vulnérable et le fait qu’ils rechutent doit être noté
dans le Problème Majeur sur la fiche de suivi – les rechutes doivent normalement commencer le
traitement du patient en CRENI.
88
Si le patient a abandonné le traitement avant d’avoir atteint son critère de sortie, il est considéré
comme ayant eu une épisode de malnutrition ; elle est différente, s’il est ré-admis après plus de 2
mois après avoir abandonné le programme. Elle est considérée comme le même épisode, si le patient
rechute en moins de 2 mois.
Transfert vers (C)
Les patients qui ont commencé le traitement de nutrition thérapeutique dans un centre ou PTA ou
autre structure et qui sont référés dans votre programme pour continuer le traitement qui a déjà
commencé.
Réadmission après abandon pour les < 2 mois
Si le patient s’est absenté avant d’atteindre les critères de sortie, il est considéré comme étant dans
le même épisode de malnutrition si le patent est ré-admis dans les 2 mois. Si le patient est présent
après ce temps, il s’agit d’un épisode différent de malnutrition.
SORTIES
Guéris (D1)
Les patients qui atteignent les critères de sortie ;
Référés (D2)
Les patients qui atteignent 80% après plus d’une pesée et qui sont référés en CRENAM jusqu’à 85%
du pourcentage de la médiane ;
Décès (D3)
Les patients qui décèdent dans le programme dans votre structure ou en transit dans une autre
structure mais n’a pas été admis dans cette autre structure. Pour les patients en ambulatoire, le décès
doit être confirmé par une visite à domicile.
Abandons (D4)
Les patients qui sont absents après 2 pesées consécutives (2 jours en hospitalisation et 14 jours en
ambulatoire), confirmé par une visite à domicile pour les patients en ambulatoire.
Inconnu (D5)
Les patients qui ne sont pas venus en ambulatoire à la date prévue mais le résultat de la sortie (qui
peut être soit un décès soit un abandon) n’est pas confirmé/vérifié par une visite à domicile.
Non-répondant (D6)
Les patients qui n’atteignent pas les critères de sortie après 40 jours en hospitalisation ou 2 mois en
ambulatoire. Les non-répondants des CRENAS doivent être transférés au CRENI pour une
investigation détaillée – le CRENAS déterminera la sortie du patient.
Transfert Médical (D7)
Les patients qui sont référés dans des structures de santé ou hospitalière pour raisons médicales et
celles-ci ne continuent pas le traitement nutritionnel ou ne s’occupe pas du retour du patient vers le
programme.
Transfert vers (E) – ce n’est pas une sortie. Le “transfert vers” du CRENAS qui ne retourne
pas au CRENAS peut être considéré comme une sortie inconnu, sauf si la sortie est connue.
Le patient qui commence le traitement nutritionnel thérapeutique dans un CRENAS et qui est référé
vers un autre site pour continuer le traitement.
“Transfert vers le CRENAS” (E1) : patient référé vers le CRENAS.
“Transfert vers le CRENI” (E2) : patient référé vers le CRENI.
TOTAL FIN DU MOIS (G)
= Total début du mois (A) + Total admissions (D) - Total sorties - Total Transfert vers (G)
Les statistiques peuvent être obtenues directement à partir des registres et des fiches de suivi.
Taux de guérison
Sont considérés comme guéris les patients qui ont atteint le critère de sortie
Taux de guérison = No de patients guéris dans le service / No de sorties
89
Taux de mortalité (ou de létalité)
Taux de mortalité = No de décès dans le service / No de sorties
Taux d’abandons
Un patient est considéré comme abandon, s’il est absent du programme après deux pesées successives (sans le
consentement du personnel soignant).
Taux d’abandon = No d’abandons / No de sorties
Taux de Transfert en hospitalier
Un patient qui est transféré est envoyé vers une structure de santé de référence. La proportion de
patients transférés est en général très petite si le programme fonctionne de façon appropriée
Taux de Transfert Médicaux = No de transférés Médicaux / No de sorties
Taux de Transfert vers CRENAS
Taux de Transfert vers = No de transférés vers / No de sorties
Durée de Séjour moyenne
Cet indicateur permet de calculer, pour les patients GUERIS UNIQUEMENT, la durée de séjour.
Durée Moyenne de séjour = Total du nombre de jours depuis l’admission des guéris / No de
patients guéris.
Moyenne du gain de poids
C’est un indicateur de choix pour évaluer la qualité des repas. Le gain de poids est calculé sur les
GUERIS.
Gain de poids (g/kg/jour) = [Poids de sortie (g) – poids minimum (g)] /
[Durée de séjour de date du poids minimum jusqu’à la date de sortie] * Poids minimum (kg)
Le gain de poids pour un patient est calculé en soustrayant le poids de sortie du poids minimum
multiplié par 1000 pour convertir en gain de poids en grammes.
Ceci est ensuite divisé par le poids minimum pour le convertir en gain de poids par kilo de poids
corporel.
En dernier lieu, ce gain de poids total est divisé par le nombre de jours entre le poids minimum et le
poids de sortie pour le convertir en g/kg/jour.
Ce taux moyen de gain de poids est ensuite calculé suivant la formule suivante :
Gain de poids moyen (g/kg/jour) = Total des gains de poids des guéris / No total de guéris
Rapport mensuel
Les rapports de chaque structure qui sont opérationnelles dans une aire de santé sont examinés et
collectés pour produire un rapport GLOBAL de tout le programme nutritionnel sur la prise en charge
de la malnutrition sévère. Le nombre de transferts d’une structure doit correspondre au nombre de
transferts vers une autre structure pour les enfants malnutris sévères. Lorsque les rapports sont
compilés directement, les transferts d’une structure vers une autre structure ne sont alors pas
rapportés ou calculés comme « sorties » du programme. La somme des décès (la plupart arrivant
dans les structures hospitalières), les abandons, les inconnus, les transferts médicaux et guéris est
mise dans les sorties du programme (ceux-ci sont aussi repris dans le rapport des CRENAS). Il est
utile de donner la durée de séjour des patients dans le centre de 24h pour s’assurer qu’ils ne soient
pas gardés de façon indéfinie dans les centres nutritionnels en phase 2 mais sont transférés de façon
appropriée vers le programme ambulatoire. Les rapports des différents programmes sont compilés et
analysés au niveau central.
90
Standards Minimum
Des valeurs de référence ont été développées dans le Project Sphère. Ils vous donnent des seuils qui
vous permettent de comparer à vos programmes. Ils vous donnent une indication de ce que vous
pouvez considérer comme « acceptable » et « mauvais ». Si vous suivez le traitement dans ce
manuel, vous devez atteindre une mortalité de moins de 5% dans les « bons » centres bien que le
taux de létalité dans les standards Sphère soit considéré comme « acceptable » à 10%, ceci n’est plus
le cas actuellement avec les meilleures pratiques de prise en charge de la malnutrition sévère.
Tableau 25 : Valeurs de Référence des principaux indicateurs ©Sphere project
Taux de guérison
Létalité
Taux d’abandon
Gain de poids
Durée de séjour
Couverture
Acceptable
> 75%
(< 10%)?
< 15%
>= 8 g/kg/jour
< 4 semaines
> 50-70%
Alarmant
< 50%
> 15%
> 25%
< 8 g/kg/jour
> 6 semaines
< 40%
Le taux de gain de poids dans les CRENAS est fréquemment de moins de 8g/kg/jour et la durée de
séjour de plus de 6 semaines. Ceci n’est pas alarmant en terme de programme individuel puisque les
patients sont traités à domicile. Cependant, un programme ambulatoire avec un gain de poids bas et
une durée de séjour prolongée devrait être évalué dans la mesure où nous aurons un nombre
important d’enfants dans le programme quelque soit le moment et ceci par conséquent augmentera
son coût en terme de personnel, de temps et de consommation de ATPE de façon considérable.
Remplissez chaque mois le rapport statistique (annexe 10) et envoyez le dans votre district de
Santé, au bureau régional et au Ministère de la Santé
91
ANNEXES
92
ANNEXE 1 : LES MESURES ANTHROPOMETRIQUES
1. EXAMINER LA PRESENCE D’ŒDEMES BILATERAUX
La Présence d’œdèmes bilatéraux est le signe clinique du Kwashiorkor. Le Kwashiorkor est toujours une
forme de malnutrition sévère. Ces enfants sont à haut risque de mortalité et doivent être traité dans
les CRENI.
Les oedèmes sont évalués à la face antérieure de la jambe ou sur le dessus du pied. On exerce une pression
moyenne de trois secondes2 (le temps qu'il faille pour prononcer cent vingt et un, 122, 123) et on relâche la
pression sur les deux jambes en même temps.
L'enfant présente un oedème si l’empreinte du pouce forme une dépression. Les oedèmes, pour avoir une
signification nutritionnelle, doivent être présents sur les deux jambes. Il faut donc toujours s'assurer de la
présence d’œdèmes sur la jambe opposée, et n'enregistrer un enfant comme présentant des oedèmes que si
ceux-ci sont bilatéraux.
La sévérité des oedèmes est liée au volume de liquide présent dans les jambes et pieds et leur distribution dans le
corps. Si la prise de godet n’est pas franche et que la dépression se remplit après 3 secondes, l’œdème est alors
léger. Si la prise de godet est franche et qu’elle dure plusieurs minutes et est présente dans d’autres parties du
corps, alors les oedèmes sont sévères. Les oedèmes modérés sont entre les deux.
Vous devez tester avec la pression de votre doigt !
Il ne suffit pas uniquement de regarder !
2
3 secondes est recommandé pour les enquêtes et est utilisé pour éviter les erreurs. Cependant, cliniquement il est important d’être
sûre de la présence ou de l’absence d’oedèmes et ce test doit être répété dans les différentes parties des pieds, jambes ; d’autres parts
une pression douce peut être maintenue pour plus de 30 secondes. Il est recommander de tester la présence d’oedèmes là où les os sont
présents.
93
2. PRENDRE LE PB
PB est utilise comme méthode alternative pour mesurer la maigreur. Il est utilisé en particulier chez
les enfants de 6 mois à 5 ans (enfants ayant une taille de plus de 65 cm).
1. Demander à la mère d’enlever les habits qui couvrent le bras gauche de l’enfant ;
2.
Calculer le milieu du bras gauche qui se trouve à mi-hauteur entre l'épaule et le coude (voir flèche 1 et 2) et
prener le milieu en utilisant un ruban et en le pliant en deux pour trouver le milieu et marquer le avec un stylo.
3.
Le bras doit être relaché.
4.
Utiliser le mètre ruban spécial que vous placez autour du bras.
5. Mettez bien les nombres pour que vous ne soyez pas obliger de lire les chiffres à l’envers.
6. La tension exercée sur le ruban du périmètre brachial doit être ni trop tendue, ni trop lâche.
7.
La mesure est enregistrée avec une précision de 0.1 cm.
8. Enregistrez immédiatement la mesure.
94
3. PRENDRE LE POIDS
Peser les enfants avec une balance salter de 25 kg graduée à 0.100 kg. N’oublier pas de réajuster la balance à
0 avant chaque pesée.
Une bassine en plastique peut être attachée avec 4 cordes qui passent sous la bassine. Elle doit être à
près du sol pour que l’enfnat se sente en sécurité. La bassine peut être lavée et est plus hygiénique et
confortable pour les enfants malades. Les culottes peuvent être utilisés lors des enquêtes
nutritionnelles. Liser le poids à 100 gr près, l’aiguille devant être au niveau des yeux.
Il est indispensable de vérifier les balances avec un poids standard chaque jour.
95
4. PRENDRE LA TAILLE COUCHEE ET DEBOUT
Pour les enfants de moins de 85cm3,
On place la toise à plat sur le sol. On allonge l'enfant sur la toise avec l'aide de la mère, les pieds du côté du
curseur. L'enfant doit être au milieu de la toise. L'assistant prend la tête de l'enfant entre ses mains au niveau des
oreilles et la maintient bien en place contre la partie fixe de la toise, l'enfant regardant droit devant lui. Le
mesureur place ses mains juste au-dessus des chevilles de l'enfant ou sur les genoux. En maintenant bien les
jambes, il place le curseur à plat contre le dessous des pieds de l'enfant en s'assurant que ceux-ci ne sont pas
décollés. Il effectue alors la lecture. Le reste des procédures d'enregistrement est similaire à la mesure en
position debout.
3
85 cm correspond à 24 mois si un enfant n’a pas de retard de taille. Même si cela est la pratique la plus fréquente, il est recommandé
de ne pas utiliser l’âge comme critère pour changer de la taille couché à la taille debout. Il faut que cela soit standardisé uniquement en
utilisant la taille et non l’âge pour que les enfants de plus de 24 mois est leur taille couché mesurée ainsi que les moins de 24 mois.
96
Pour les enfants de85 cm ou plus,
On installe la toise sur une surface plane. Les chaussures de l'enfant sont enlevées. On place les
pieds de l'enfant sur la base de la toise, bien à plat contre le plan postérieur. L'assistant maintient les
chevilles et les genoux de l'enfant pendant que le mesureur maintient la tête et positionne le curseur.
La position de l'enfant sur la toise est importante. La tête, les épaules et les fesses doivent toucher la
toise. Le mesureur annonce la mesure au 0.1 cm les plus proches. L'assistant note la mesure sur la
feuille de recueil, la répète et la montre au mesureur pour vérification.
97
5. CALCULEZ LE POIDS / TAILLE %
La taille :
Pour utiliser l’indice P/T, il faut arrondir la taille à un chiffre entier (ou à sa demie) le plus
proche, en respectant la règle suivante :
Taille en cm
80.0
80.1
80.2
80.6 et 80.7 sont arrondis à la
décimale la plus proche de
rapprochent de 80.5 cm
80.8 et 80.9 sont arrondis à la
décimale la plus proche de 81.0
cm.
80.3
80.4
80.5
80.6
80.7
80.1 et 80.2 sont arrondis à la
décimale la plus proche de 80.0
cm.
80.3 et 80.4 sont arrondis à la
décimale la plus proche de 80.5
cm.
80.8
80.9
81.0
Le poids :
n Quand le poids est exactement celui de la colonne (exemple 1), le rapport P / T se notera "= à 100
%" ou "100 %".
o Quand le poids n’est pas exactement celui des colonnes et qu'il se trouve donc entre 2 poids
inscrits sur la charte (exemple 2), le rapport P/T se notera "compris entre 70 et 75%" ou "entre 7075%".
p Quand le poids est inférieur au poids de la dernière colonne (exemple 3), le rapport P/T se notera
"< 70%".
98
6. CALCULER LE POIDS/TAILLE %
Table de poids pour taille pour enfants de 49 à 130 cm - Enfants ayant une taille de plus de 84.5cm doivent être mesurés debout
Taille (cm)
MEDIANE
POIDS CIBLE
49
49.5
50
50.5
51
51.5
52
52.5
53
53.5
54
54.5
55
55.5
56
56.5
57
57.5
58
58.5
59
59.5
60
60.5
61
61.5
62
62.5
63
63.5
64
64.5
65
65.5
66
66.5
67
67.5
68
68.5
69
100%
3.2
3.3
3.4
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.6
4.7
4.8
4.9
5.1
5.2
5.3
5.5
5.6
5.7
5.9
6
6.2
6.3
6.5
6.6
6.7
6.9
7
7.2
7.3
7.5
7.6
7.8
7.9
8
8.2
85%
2.7
2.8
2.9
2.9
3.0
3.1
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
4.0
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.8
4.9
5.0
5.1
5.2
5.4
5.5
5.6
5.7
5.9
6.0
6.1
6.2
6.4
6.5
6.6
6.7
6.8
7.0
MALNUTRITION MODEREE
70 à 79 %
80%
2.6
2.6
2.7
2.7
2.8
2.9
3.0
3.0
3.1
3.2
3.3
3.4
3.4
3.5
3.7
3.8
3.8
3.9
4.1
4.2
4.2
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
5.0
5.0
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.8
5.8
6.0
6.1
6.2
6.3
6.4
6.6
75%
2.4
2.5
2.6
2.6
2.6
2.7
2.8
2.9
2.9
3.0
3.1
3.2
3.2
3.3
3.5
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
4.0
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.7
4.7
4.9
5.0
5.0
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.9
5.9
6.0
6.2
70%
2.2
2.3
2.4
2.4
2.5
2.5
2.6
2.7
2.7
2.8
2.9
2.9
3.0
3.1
3.2
3.3
3.4
3.4
3.6
3.6
3.7
3.9
3.9
4.0
4.1
4.2
4.3
4.4
4.6
4.6
4.7
4.8
4.9
5.0
5.1
5.3
5.3
5.5
5.5
5.6
5.7
MALNUTRITION
SEVERE < 70 %
60%
1.9
2.0
2.0
2.0
2.1
2.2
2.2
2.3
2.3
2.4
2.5
2.5
2.6
2.6
2.8
2.8
2.9
2.9
3.1
3.1
3.2
3.3
3.4
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
4.0
4.0
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.7
4.8
4.9
Taille (cm)
MEDIANE
POIDS CIBLE
69.5
70
70.5
71
71.5
72
72.5
73
73.5
74
74.5
75
75.5
76
76.5
77
77.5
78
78.5
79
79.5
80
80.5
81
81.5
82
82.5
83
83.5
84
84.5
85
85.5
86
86.5
87
87.5
88
88.5
89
89.5
100%
8.3
8.5
8.6
8.7
8.9
9
9.1
9.2
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
9.9
10
10.1
10.2
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
10.9
11
11.1
11.2
11.3
11.4
11.5
11.5
11.6
12
12.1
12.2
12.3
12.4
12.5
12.6
12.8
12.9
13
85%
7.1
7.2
7.3
7.4
7.6
7.7
7.7
7.8
8.0
8.1
8.2
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
8.8
8.9
9.0
9.1
9.2
9.3
9.4
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
9.8
9.9
10.2
10.3
10.4
10.5
10.5
10.6
10.7
10.9
11.0
11.1
MALNUTRITION MODEREE
70 à 79 %
80%
6.6
6.8
6.9
7.0
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
7.7
7.8
7.8
7.9
8.0
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.6
8.7
8.8
8.9
9.0
9.0
9.1
9.2
9.2
9.3
9.6
9.7
9.8
9.8
9.9
10.0
10.1
10.2
10.3
10.4
75%
6.2
6.4
6.5
6.5
6.7
6.8
6.8
6.9
7.1
7.1
7.2
7.3
7.4
7.4
7.5
7.6
7.7
7.8
7.9
8.0
8.0
8.1
8.2
8.3
8.3
8.4
8.5
8.6
8.6
8.6
8.7
9.0
9.1
9.2
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
70%
5.8
6.0
6.0
6.1
6.2
6.3
6.4
6.4
6.6
6.7
6.7
6.8
6.9
6.9
7.0
7.1
7.1
7.3
7.4
7.4
7.5
7.6
7.6
7.7
7.8
7.8
7.9
8.0
8.1
8.1
8.1
8.4
8.5
8.5
8.6
8.7
8.8
8.8
9.0
9.0
9.1
MALNUTRITION
SEVERE < 70 %
60%
5.0
5.1
5.2
5.2
5.3
5.4
5.5
5.5
5.6
5.7
5.8
5.8
5.9
5.9
6.0
6.1
6.1
6.2
6.3
6.4
6.4
6.5
6.5
6.6
6.7
6.7
6.8
6.8
6.9
6.9
7.0
7.2
7.3
7.3
7.4
7.4
7.5
7.6
7.7
7.7
7.8
99
Taille (cm)
MEDIANE
POIDS CIBLE
90
90.5
91
91.5
92
92.5
93
93.5
94
94.5
95
95.5
96
96.5
97
97.5
98
98.5
99
99.5
100
100.5
101
101.5
102
102.5
103
103.5
104
104.5
105
105.5
106
106.5
107
107.5
108
108.5
109
109.5
100%
13.1
13.2
13.3
13.4
13.6
13.7
13.8
13.9
14
14.2
14.3
14.4
14.5
14.7
14.8
14.9
15
15.2
15.3
15.4
15.6
15.7
15.8
16
16.1
16.2
16.4
16.5
16.7
16.8
16.9
17.1
17.2
17.4
17.5
17.7
17.8
18
18.1
18.3
85%
11.1
11.2
11.3
11.4
11.6
11.6
11.7
11.8
11.9
12.1
12.2
12.2
12.3
12.5
12.6
12.7
12.8
12.9
13.0
13.1
13.3
13.3
13.4
13.6
13.7
13.8
13.9
14.0
14.2
14.3
14.4
14.5
14.6
14.8
14.9
15.0
15.1
15.3
15.4
15.6
MALNUTRITION MODEREE
70 à 79 %
80%
10.5
10.6
10.6
10.7
10.9
11.0
11.0
11.1
11.2
11.4
11.4
11.5
11.6
11.8
11.8
11.9
12.0
12.2
12.2
12.3
12.5
12.6
12.6
12.8
12.9
13.0
13.1
13.2
13.4
13.4
13.5
13.7
13.8
13.9
14.0
14.2
14.2
14.4
14.5
14.6
75%
9.8
9.9
10.0
10.1
10.2
10.3
10.4
10.4
10.5
10.7
10.7
10.8
10.9
11.0
11.1
11.2
11.3
11.4
11.5
11.6
11.7
11.8
11.9
12.0
12.1
12.2
12.3
12.4
12.5
12.6
12.7
12.8
12.9
13.1
13.1
13.3
13.4
13.5
13.6
13.7
70%
9.2
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7
9.7
9.8
9.9
10.0
10.1
10.2
10.3
10.4
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
10.9
11.0
11.1
11.2
11.3
11.3
11.5
11.6
11.7
11.8
11.8
12.0
12.0
12.2
12.3
12.4
12.5
12.6
12.7
12.8
MALNUTRITION
SEVERE < 70 %
60%
7.9
7.9
8.0
8.0
8.2
8.2
8.3
8.3
8.4
8.5
8.6
8.6
8.7
8.8
8.9
8.9
9.0
9.1
9.2
9.2
9.4
9.4
9.5
9.6
9.7
9.7
9.8
9.9
10.0
10.1
10.1
10.3
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
10.9
11.0
Taille (cm)
MEDIANE
POIDS CIBLE
110
110.5
111
111.5
112
112.5
113
113.5
114
114.5
115
115.5
116
116.5
117
117.5
118
118.5
119
119.5
120
120.5
121
121.5
122
122.5
123
123.5
124
124.5
125
125.5
126
126.5
127
127.5
128
128.5
129
129.5
130
100%
18.4
18.6
18.8
18.9
19.1
19.3
19.4
19.6
19.8
19.9
20.1
20.3
20.5
20.7
20.8
21
21.2
21.4
21.6
21.8
22
22.2
22.4
22.6
22.8
23.1
23.3
23.5
23.7
24
24.2
24.4
24.7
24.9
25.2
25.4
25.7
26
26.2
26.5
26.8
85%
15.6
15.8
16.0
16.1
16.2
16.4
16.5
16.7
16.8
16.9
17.1
17.3
17.4
17.6
17.7
17.9
18.0
18.2
18.4
18.5
18.7
18.9
19.0
19.2
19.4
19.6
19.8
20.0
20.1
20.4
20.6
20.7
21.0
21.2
21.4
21.6
21.8
22.1
22.3
22.5
22.8
MALNUTRITION MODEREE
70 à 79 %
80%
14.7
14.9
15.0
15.1
15.3
15.4
15.5
15.7
15.8
15.9
16.1
16.2
16.4
16.6
16.6
16.8
17.0
17.1
17.3
17.4
17.6
17.8
17.9
18.1
18.2
18.5
18.6
18.8
19.0
19.2
19.4
19.5
19.8
19.9
20.2
20.3
20.6
20.8
21.0
21.2
21.4
75%
13.8
14.0
14.1
14.2
14.3
14.5
14.6
14.7
14.9
14.9
15.1
15.2
15.4
15.5
15.6
15.8
15.9
16.1
16.2
16.4
16.5
16.7
16.8
17.0
17.1
17.3
17.5
17.6
17.8
18.0
18.2
18.3
18.5
18.7
18.9
19.1
19.3
19.5
19.7
19.9
20.1
70%
12.9
13.0
13.2
13.2
13.4
13.5
13.6
13.7
13.9
13.9
14.1
14.2
14.4
14.5
14.6
14.7
14.8
15.0
15.1
15.3
15.4
15.5
15.7
15.8
16.0
16.2
16.3
16.5
16.6
16.8
16.9
17.1
17.3
17.4
17.6
17.8
18.0
18.2
18.3
18.6
18.8
MALNUTRITION
SEVERE < 70 %
60%
11.0
11.2
11.3
11.3
11.5
11.6
11.6
11.8
11.9
11.9
12.1
12.2
12.3
12.4
12.5
12.6
12.7
12.8
13.0
13.1
13.2
13.3
13.4
13.6
13.7
13.9
14.0
14.1
14.2
14.4
14.5
14.6
14.8
14.9
15.1
15.2
15.4
15.6
15.7
15.9
16.1
100
ANNEXE II Table POIDS–TAILLE pour adolescents
Taille
(cm)
100%
Médiane
85% (cible)
80%
<mod
70%
<Sévère
sexe
110.0
110.5
111.0
111.5
112.0
112.5
113.0
113.5
114.0
114.5
115.0
115.5
116.0
116.5
117.0
117.5
118.0
118.5
119.0
119.5
120.0
120.5
121.0
121.5
122.0
122.5
123.0
123.5
124.0
124.5
125.0
125.5
126.0
126.5
18.4
18.6
18.7
18.9
19.0
19.2
19.3
19.5
19.6
19.8
20.0
20.2
20.3
20.5
20.7
20.9
21.1
21.3
21.5
21.7
21.9
22.1
22.3
22.5
22.7
23.0
23.2
23.5
23.7
24.0
24.2
24.5
24.7
25.0
Taille
(cm)
127.0
127.5
128.0
128.5
129.0
129.5
130.0
130.5
131.0
131.5
132.0
132.5
133.0
Taille
(cm)
100%
Médiane
85%
(cible)
15.6
15.8
15.9
16.0
16.2
16.3
16.4
16.6
16.7
16.8
17.0
17.1
17.3
17.4
17.6
17.7
17.9
18.1
18.2
18.4
18.6
18.8
19.0
19.1
19.3
19.5
19.7
19.9
20.1
20.4
20.6
20.8
21.0
21.2
14.7
14.8
15.0
15.1
15.2
15.3
15.5
15.6
15.7
15.8
16.0
16.1
16.3
16.4
16.6
16.7
16.9
17.0
17.2
17.3
17.5
17.7
17.8
18.0
18.2
18.4
18.6
18.8
19.0
19.2
19.4
19.6
19.8
20.0
12.9
13.0
13.1
13.2
13.3
13.4
13.5
13.6
13.8
13.9
14.0
14.1
14.2
14.4
14.5
14.6
14.7
14.9
15.0
15.2
15.3
15.5
15.6
15.8
15.9
16.1
16.2
16.4
16.6
16.8
16.9
17.1
17.3
17.5
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
141.0
141.5
142.0
142.5
143.0
143.5
144.0
144.5
145.0
145.5
146.0
146.5
147.0
147.5
148.0
148.5
149.0
149.5
150.0
150.5
151.0
151.5
152.0
152.5
153.0
153.5
154.0
154.5
155.0
155.5
156.0
156.5
157.0
157.5
34.1
34.4
34.8
35.1
35.4
35.8
36.1
36.5
36.8
37.1
37.5
37.8
38.2
38.5
38.9
39.2
39.5
39.9
40.3
40.6
41.0
41.3
41.7
42.1
42.4
42.8
43.2
43.6
44.0
44.2
44.6
45.0
45.4
45.8
29.0
29.2
29.5
29.8
30.1
30.4
30.7
31.0
31.3
31.6
31.9
32.2
32.4
32.7
33.0
33.3
33.6
33.9
34.2
34.5
34.8
35.1
35.4
35.8
36.1
36.4
36.7
37.1
37.4
37.6
37.9
38.2
38.6
38.9
100%
Médiane
85% (cible)
80%
<mod
70%
<Sévère
sexe
Taille
(cm)
100%
Médiane
85%
(cible)
25.3
25.5
25.8
26.1
26.4
26.7
27.0
27.3
27.6
27.9
28.2
28.5
28.8
21.5
21.7
21.9
22.2
22.4
22.7
22.9
23.2
23.4
23.7
24.0
24.2
24.5
20.2
20.4
20.7
20.9
21.1
21.3
21.6
21.8
22.1
22.3
22.5
22.8
23.0
17.7
17.9
18.1
18.3
18.5
18.7
18.9
19.1
19.3
19.5
19.7
19.9
20.2
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
158.0
158.5
159.0
159.5
160.0
160.5
161.0
161.5
162.0
162.5
163.0
163.5
164.0
46.2
46.6
47.1
47.5
48.0
48.4
48.8
49.3
49.8
50.2
50.7
51.1
51.6
39.3
39.6
40.0
40.4
40.8
41.1
41.5
41.9
42.3
42.7
43.1
43.5
43.9
80%
<mod
27.3
27.5
27.8
28.1
28.3
28.6
28.9
29.2
29.4
29.7
30.0
30.3
30.5
30.8
31.1
31.4
31.6
31.9
32.2
32.5
32.8
33.1
33.4
33.7
34.0
34.3
34.6
34.9
35.2
35.4
35.7
36.0
36.3
36.7
80%
<mod
37.0
37.3
37.7
38.0
38.4
38.7
39.1
39.4
39.8
40.2
40.5
40.9
41.3
70%
<Sévère
sexe
23.9
24.1
24.3
24.6
24.8
25.0
25.3
25.5
25.8
26.0
26.2
26.5
26.7
27.0
27.2
27.4
27.7
27.9
28.2
28.4
28.7
28.9
29.2
29.4
29.7
30.0
30.2
30.5
30.8
30.9
31.2
31.5
31.8
32.1
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
m
m
m
m
m
70%
<Sévère
sexe
32.4
32.7
33.0
33.3
33.6
33.9
34.2
34.5
34.8
35.1
35.5
35.8
36.1
m
m
m
m
m
m
m
m
m
m
m
m
m
101
133.5
134.0
134.5
135.0
135.5
136.0
136.5
137.0
137.5
138.0
138.5
139.0
139.5
140.0
140.5
29.1
29.4
29.7
30.1
30.4
30.7
31.0
31.4
31.7
32.1
32.4
32.7
33.1
33.4
33.7
24.7
25.0
25.3
25.6
25.8
26.1
26.4
26.7
27.0
27.2
27.5
27.8
28.1
28.4
28.7
23.3
23.5
23.8
24.1
24.3
24.6
24.8
25.1
25.4
25.6
25.9
26.2
26.4
26.7
27.0
20.4
20.6
20.8
21.1
21.3
21.5
21.7
22.0
22.2
22.4
22.7
22.9
23.1
23.4
23.6
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
mf
164.5
165.0
165.5
166.0
166.5
167.0
167.5
168.0
168.5
169.0
169.5
170.0
170.5
171.0
171.5
52.1
52.6
53.1
53.6
54.1
54.6
55.1
55.6
56.2
56.7
57.3
57.8
58.4
59.0
59.6
44.3
44.7
45.1
45.6
46.0
46.4
46.9
47.3
47.7
48.2
48.7
49.2
49.6
50.1
50.6
41.7
42.1
42.5
42.9
43.3
43.7
44.1
44.5
44.9
45.4
45.8
46.3
46.7
47.2
47.6
36.5
36.8
37.2
37.5
37.9
38.2
38.6
38.9
39.3
39.7
40.1
40.5
40.9
41.3
41.7
m
m
m
m
m
m
m
m
m
m
m
m
m
m
m
Cette table est faite à partir des standards NCHS. Le taille/age et le poids/age sont amalgames afin de
déterminer ensuite le P/T. Les sexes sont combines afin de faire une table unisexe par rapport à 1.5% du poids
corporelle.
102
Annexe 3 : Fiche de CRENI et fiche de CRENAS
103
No de MAS Unique
FICHE DE SUIVI TRAITEMENT DE LA MALNUTRITION SEVERE CRENI
Pbl Majeurs
No d'enregistrement……………………………………………………. District
Date d'admission___/___/___
Date de sortie___/___/___
Fiche No………………………….…………………………………….
Centre……………………………………
Hr……………….
Guéri
Abandon
Nom du Patient…………………………………………………..
Nouvelle adm.
□ Rechute
Décédé
Hr……….
□
CRENI / CJ CSI / SNT / Pédiatrie
Nom des Parents……………………………………………………………
Transfert Méd
Readm Abandon <2mois □
Vers……………
Transfert de Crenas □
(jj/mm/an)
Transfert Crenas/Creni
Vers……………
Adresse…………………………………………………………………. Age
Si oui, No enreg. Crenas…………/………./……Référence Crenam
…………………………………………………………………………………
Date de Naissance __/__/__
Sex…………………………….
Vers……………
Complément alimentaire………………………..…………Site: …………………………………………………………………
Distance de la maison……………….
…………..
Allaitement………….
Anthropométrie
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Cause
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
20
21
Date
Taille (cm)
Poids (Kg)
P/T (% )
PB (mm)
Oedèmes (0 à +++)
Poids cible
à
%
Graphe du poids
……….
104
Date
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Phase
F100/F75/F100D/PN/..
ml/repas
Nb/repas/jour
ml/jour
Fer ajouté….
Régime Nutritionnel
Time
1
A=Absent
V=vomit
R=refut
SG=Sonde ga
IV= IV Perf
2
3
4
Amount
taken
100%
5
6
X X
X X
3/4
X X
X
1/2
X
X
1/4
X
=ml=extra
7
8
9
10
Bouillie……….
SellesIIII
Vomit IIII
Déshydraté - à ++
Surveillance
Toux - à +++
Choc Sept. - à ++
Resp./min>40 >50
Anémie - à +++
Temp Mat. Ax/Rec
Temp A-M Ax/Rec
Candidose …-/+
Rebord du foie (cm
105
Traitement systématique
Traitement Spécifique
DATE
1
Vit A……….iu
x
Acide Folique mg (po)
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
x
Amox
Malaria rx
Malaria rx
Déparasitage II
Résomal ml
IV Perf/Transf
SNG
Hb
Labo
2
1
Palu
TB test
OBSERVATION:
106
DATES de VACCINATION
Carte
O
N
Naiss
1
2
3
4
BCG
POLIO
DPT
Extra
Rougeole
Extra
SORTIE
DATES
SIG.
Vitamin A donnée
O
N
Vaccination à jour
O
N
Allaitement à la sortie
O
N
EDUCATION DONNEE
Cause de malnutrition
Diarrhée, IRA, Fièvre
Dermatose, ORL
Jeux et stimulation
Nutrition chez l'enfant
Soin de l'enfant
Hygiène
MST
Planning Familial
Autre …………………..
Version 1999/1.0
107
108
No Unique MAS_______/________/_______/________
Visite Adm
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Date (jj/mois)
Taille (cm)
Poids (kg.g)
Changement
poids (+ / 0 /- )
Oedemes (0/+)
PB (mm)
P/T (%)
Poids cible
(kg.g)
Diarrhée
(0 à nb jr)
Selles/jr
(0, 1-3,3-5,5+)
Vomit
(0 à nb jr)
Fièvre
(0 à nb jr)
Toux
(0 à nb jr)
Appétit
(bon/mod/médio
Conj pâle
(0 à ++)
Resp. /min
Temp. C˚
Résultat Test
Palu. (0/-/+)
Test de Appétit
(Passe/Echec)
Test Appétit (g/
sachet/ barre)
Choix Accomp.
(CRENI/CRENAS)
RUTF (nb
sachets)
Autres rations
Amoxi dose
109
Trt Palu dose
Acide folique 5mg
°
Vitamin A dose
RAPPORT STATISTIQUE MENSUEL - TRAITEMENT DE LA MALNUTRITION AIGUE SEVERE - PROGRAMME THERAPEUTIQUE
REGION
PARTENAIRE / STRUCTURE DE SANTE
DISTRICT
Rapport préparé
PARTENAIRE/
STRUCTURE DE SANTE
MOIS / ANNEE du rapport
NOM DU SITE
TYPE OF PROGRAMME
CNT ‫ڤ‬
PTA ‫ڤ‬
SNT ‫ڤ‬
PED. ‫ڤ‬
Autre….
Autre….
DATE D'OUVERTURE
Nouvelles admissions
Total au
Groupe d'âge début du
mois(A)
P/T<70%
ou
PB<110mm
ou
PB<180mm
(B1)
OEDEMES
(B2)
AUTRES (B3)
Sorties (D)
Rechute
(B4)
Réadmission
Transfert de
Total
(B5)
(B6)
admissions
après
PTA/CNT
(C)
abandons
/SNT/PED.
<2mois
REFERES
VERS
CRENAM
P/T 80%
(D2)
GUERIS
(D1)
ABANDONS
(D4)
DECES
(D3)
Transfert vers (E)
INCONNUS
(D5)
NONREPONDANT
(D6)
Transfert
Total à la
Transfert
Total sortie
vers
fin du mois
TRANSFERT
vers
(F)
(E2)
(G)
(E1)
MEDICAL (D7)
CRENI/SNT/
crenas/CSI
Péd.
< 6 mois
6-59 mois
5-10 ans
11-17 ans
> 18 ans
TOTAL
%
%
%
%
%
%
%
%
Nouvelles admissions = Patient admis directement au programme pour commencer le traitement nutritionnel. Marasmes (B1), Kwashiorkor (B2) ou Rechutes (B3) les admissions sont notées dans les 3 différentes colonnes
Réadmission après abandons (B4) = Patient qui a abandonné le traitement nutritionnel et qui est réadmis dans une période de moins de 2 semaines pour les CRENI/SNT/Péd. ou de moins de 2 mois pour les CRENAS/CSI
Si l'abandon dépasse cette période de 2 semaines pour les patients en CRENI/SNT/Péd. Ou de 2 mois en CRENAS/CSI, il faut alors l'enregistrer comme une nouvelle admission.
Transfert de (B5) = Patient qui ont commencé le traitement nutritionnel thérapeutique dans un site différent et qui est transféré vers votre programme pour continuer le traitement. Ceci peut être un transfert de Creni/SNT/Péd. en Crenas/CSI OU de Crenas/CSI en Creni/SNT/Péd.
Guéris (D1) = Patients qui ont atteint les critères de sortie
Décès (D2) = Patient décèdé dans le programme. Pour les patients en crenas/csi, le décès doit être confirmé par une visite domicile.
Abandons (D3) = Patient absent après 2 poids consécutifs (2 jours pour le patient en CRENI/SNT/Péd.) et 2 semaines pour les CRENAS/CSI), confirmés par une visite domicile
Inconnu (D4) = Patient qui a abandonné le programme mais la sortie n'est pas confirmée (s'agit'il d'un abandons ou d'un décès) / vérifié par une visite domicile
Non-répondant (D5) = Patient qui n'a pas attenint les critères de sortie après 40 jours en CRENI/SNT/Péd ou en CRENAS qui refuse de se faire transférer en CRENI/SNT/Péd. si non réponse au traitement en ambulatoire.
Transfert Médical (D6) = Patient qui est référé dans une structure de santé/hôpital pour des raisons médicales et cette structure ne continue pas le traitement nutritionnel.
Transfert vers (E) = Patient qui a commencé le traitement nutritionnel thérapeutique dans votre programme et qui est transféré vers un autre site pour continuer le traitement.
Transfert des CRENI/SNT/Péd vers les CRENAS/CSI (E1) :quand un patient initiallement admis dans votre programme en CRENI/SNT/Péd. (Phase 1) est référé vers une autre Phase 2 /CRENAS/CSI
Transfer des Crenas/CSI vers les Creni/SNT/Péd.(E2): when a patient was initially admitted in your out-patient programme (Phase 2) and is referred back to in-patient programme for closer follow-up
Total la fin du mois (G) = Total au début du mois (A) + Total admissions (C) - Total des sorties (F)
Average weight gain and average length of stay
(only for children 6-59 months cured)
Average weight gain
Average length of stay
g/kg/day #
day #
Weight gain = {discharge weight(g) - admission weight(g)} / {admission weight (kg) x nb of days between admission and discharge day}
Average weight gain = sum of weight gains/ Nb of 6-59 months cured Average length of stay = sum of length of stay/ Nb of 6-59 months cured
110
Rapport Mensuel CRENAM
Nom/type de centre…………………..
Nom du partenaire……….…………..
e d’Age
(longueur/taille)
Adresse……………………………….………. Mois/année…….……../……
Nom du camp........................................……
Admissions (B)
Total
debut du
mois
(A)
P/T:70-79%
PB:1111.9cm
PB
<21cm
Sorties (H)
Total
Fin du
Mois
TOTAL
AUTRES TOTAL GUERIS DECES ABANDONS TRANSFER
NON
T
REPONDA
(B)
(H)
(D)
(E)
(F)
NT
RECHU
(G)
F
G
Autres
RE-ADMISSION
APRES
ABAN
(I)
6-59mois
(65-<110cm)
60mois–10ans
110cm - <130 cm)
Suivi
Autres*
TOTAL
– H = I *Autres : à spécifier
%
%
%
%
%
Durée moyenne de séjour :
= Somme des nombres de jours de l’admission au dernier jour pour les enfants guéris / par le nombre d’enfants guéris
CSB
Huile
Sucre
Stock initial
Stock reçu
Total disponible
Pertes/Avaries post-distribution
Stock restant
Préparé par …………………………..
Signature…………………………………………………
Total
Date………../……………/…………..
111