Sladeczek Morgane
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2007-2008 UNIVERSITE DE NANTES LE ROLE DE LA BASE DE LA LANGUE DANS LA DEGLUTITION Par Morgane SLADECZEK LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • Pr. O. ARMSTRONG • Pr. O. BARON • Pr. C. BEAUVILLAIN • Dr F. CAILLON • Pr. D. CROCHET • Dr. H. DESAL • Pr. B. DUPAS • Dr E. FRAMPAS • Dr A. HAMEL • Dr O. HAMEL • Pr. Y. HELOURY • Pr A. KERSAINT-GILLY • Pr J. LE BORGNE • Dr M.D. LECLAIR • Pr. P.A. LEHUR • Pr. O. RODAT Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2007-2008 UNIVERSITE DE NANTES LE ROLE DE LA BASE DE LA LANGUE DANS LA DEGLUTITION Par Morgane SLADECZEK LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • Pr. O. ARMSTRONG • Pr. O. BARON • Pr. C. BEAUVILLAIN • Dr F. CAILLON • Pr. D. CROCHET • Dr. H. DESAL • Pr. B. DUPAS • Dr E. FRAMPAS • Dr A. HAMEL • Dr O. HAMEL • Pr. Y. HELOURY • Pr A. KERSAINT-GILLY • Pr J. LE BORGNE • Dr M.D. LECLAIR • Pr. P.A. LEHUR • Pr. O. RODAT Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique Je tiens à remercier Monsieur le Professeur O. HAMEL pour m'avoir fournit ce sujet captivant, ainsi que pour ses conseils et son aide. Je tiens à remercier également les docteurs M. LEFORT, P. HAMON et E. PEUVREL pour l'extrême gentillesse dont ils ont fait preuve à mon égard et pour l'aide considérable qu'ils m'ont fournit dans ma recherche de documents. Merci aussi à messieurs S. LAGIER et Y. BLIN, pour leurs conseils et le temps qu'ils ont bien voulu m'accorder. SOMMAIRE I. DEVELOPPEMENT EMBRYOLOGIQUE DE LALANGUE I.1. Développement de la muqueuse linguale. I.1.1. Embryologie des deux tiers antérieurs de la langue. I.1.2. Embryologie du tiers postérieur de la langue. I.2. Développement des muscles de la langue. II. RAPPELS ANATOMIQUES II.1. Situation. II.2. Anatomie descriptive. II.2.1. Anatomie externe. II.2.2. Anatomie interne. III. MATERIEL ET METHODE III.1. Matériel. III.2. Méthode. IV. RESULTATS IV.1. Situation de la base de la langue. IV.2. Le septum lingual. IV.3. Muscles de la langue. IV.4. La vascularisation artérielle. IV.5. L'innervation. V. RAPPELS SUR LA PHYSIOLOGIE DE LA DEGLUTITION V.1. Evènements principaux de la déglutition normale. V.2. Résumé des différentes phases de la déglutition. V.3. Rôle de la base de la langue dans le transport du bolus. V.4. Contrôle neurologique de la déglutition. VI. METHODES D'EXPLORATION DE LA DEGLUTITION VII. DISCUSSION La langue est un organe spécifique des vertébrés. A la fois buccal et pharyngé, cet organe formé de nombreux muscles possède une mobilité et une faculté de déformation importantes lui permettant d'assurer des fonctions extrêmement variées telles que la succion, la préhension des aliments, la mastication, la déglutition, ainsi que la phonation. C'est en outre un organe gnosique du tact et de la gustation. Nous nous intéresserons plus particulièrement au rôle de sa base dans le processus physiologique complexe de la déglutition, rôle qui intervient au moment charnière lorsque le processus volontaire de la mastication et de la préparation du bol alimentaire laisse la place au phénomène réflexe de la déglutition. Le moindre dysfonctionnement dans ce processus entraîne des problèmes pouvant mettre en jeu le mode de vie, la santé voir le pronostique vital du patient. I. DEVELOPPEMENT EMBRYOLOGIQUE DE LA LANGUE : La muqueuse linguale est issue de l’endoderme des premiers, troisièmes et quatrièmes arcs pharyngiens. Les muscles de la langue sont issus du mésoderme des cinq premiers somites occipitaux.(1). I.1. Développement de la muqueuse linguale : Dès le développement embryologique, il existe une distinction entre la muqueuse de la partie antérieure de la langue (les deux tiers antérieurs) et celle de la base de la langue (le tiers postérieur) : I.1.1. Embryologie des deux tiers antérieurs de la langue : Ils sont issus du premier arc pharyngien. Leur développement commence tardivement dans la quatrième semaine. A ce moment, le premier arc présente un renflement médian : le bourgeon médian de la langue ou le tuberculum impar. Au début de la cinquième semaine, on a l’apparition sur le premier arc d’une paire de renflements supplémentaires, les bourgeons distaux de la langue ou renflements linguaux latéraux. Ces renflements vont croître jusqu’à recouvrir le bourgeon médian et leur développement va donner naissance à la muqueuse des deux tiers antérieurs de la langue.(2) I.1.2. Embryologie du tiers postérieur de la langue : La copula, renflement médian du second arc apparaissant tard dans la quatrième semaine, est recouverte au cours des cinquième et sixième semaines par l’éminence hypopharyngienne, renflement médian des troisième et quatrième arcs. L’essentiel de la muqueuse du tiers postérieur de la langue provient du troisième arc car la croissance de l’éminence hypopharyngienne est principalement le fait de l’endoderme du troisième arc. Le quatrième arc ne fournit qu’un petit territoire de la partie la plus postérieure de la langue. On remarque que la langue définitive porte la marque de ses origines embryologiques (Larsen) : - Le sillon terminal marque la jonction entre le premier et le troisième arc et forme donc la limite entre le tiers antérieur et le tiers postérieur de la langue. - Le sillon médian marque quant à lui la jonction entre les parties distales des bourgeons droit et gauche. - Le foramen coecum, dépression située à la croisée du sillon médian avec le sillon terminal correspond à la marque du canal thyréoglosse de Bochdalek I.2. Développement des muscles de la langue : Les myoblastes de tous les muscles de la langue à l’exception du palato-glosse (2) sont issus du mésoderme dérivé du myotome des cinqs premiers somites occipitaux. Les cellules mésenchymateuses intramusculaires de la langue sont issues des crêtes neurales mésencéphaliques et rhombencéphaliques et se différentieront après migration en tissu de soutien intralingual et en glandes muqueuses. Les myoblastes et les cellules mésenchymateuses migrent vers le plancher pharyngien au cours du deuxième mois et entraînent le développement volumétrique des bourgeons de la langue. Précisons que la langue a un rôle prédominant dans la conformation buccale : elle détermine la position du palais et favorise la croissance mandibulaire. En cas d'anomalie du développement lingual, on assistera donc à des malformations importantes de la sphère buccale mais aussi de la face.(1) II. RAPPELS ANATOMIQUES : II.1. Situation : La langue est un organe impair et médian appartenant en partie à la cavité buccale (les deux tiers antérieurs) et en partie à l’oropharynx (le tiers postérieur). Elle comporte une base ou racine, un corps, un apex. (3) La base correspond au tier postérieur et le corps et l'apex correspondent aux deux tiers antérieurs. Elle possède également deux faces (une dorsale et une inférieure) et deux bords. Elle est recouverte de muqueuse. II.2. Anatomie descriptive : Comme le montre l'embryologie de la langue, il faut distinguer l'anatomie externe de la langue, visible, muqueuse, permettant de différencier aisément une partie antérieure et une partie postérieure, de son anatomie interne, essentiellement musculaire. II.2.1.Anatomie externe : Ar G 1 2 3 10 4 5 6 11 7 8 9 Langue, vue dorsale ( Rouvière, Delmas) 1. 2. 3. 4. 5. Epiglotte. Tonsille palatine. Pli glosso-épiglttique latéral. Vallécule épiglottique. Tonsille linguale. 6. Arc palato-glosse. 7. Sillon terminal. 8. V lingual. 9. Sillon médian. 10. Pli glosso-épiglottique médian. 11. Foramen coecum. Les reliefs de la muqueuse linguale permettent de distinguer clairement les deux tiers antérieurs de la langue (partie buccale) du tiers postérieur (partie pharyngienne). PARTIE BUCCALE : Horizontale, elle regarde vers le haut. Sa muqueuse est épaisse et adhère fortement aux muscles sous-jacents (3). Elle est couverte de papilles : filliformes, fongiformes, caliciformes ou circumvallées (les plus grosses). Elle est marquée par un sillon, le sillon médian supérieur, qui va du foramen coecum à la pointe de la langue. LIMITE ENTRE LA PARTIE BUCCALE ET LA PARTIE PHARYNGIENNE : Cette limite est formée par le sillon terminal en avant duquel on trouve les neuf papilles caliciformes formant le V lingual. Au sommet de l'angle formé par ce sillon, on a le foramen coecum (de Morgani) ou trou borgne, reliquat embryonnaire du canal thyréoglosse de Bochdalek (3). Le coude situé à la limite entre les parties horizontales et verticales de la langue répond à l'isthme du gosier. PARTIE PHARYNGIENNE : Verticale, elle regarde le pharynx. Sa muqueuse est moins adhérente que sur la partie buccale et elle est marquée par des follicules linguaux, structures lymphoïdes appelées tonsille linguale. II.2.2. Anatomie interne : La région profonde de la langue s’implante sur l’appareil hyoïdien et sur la mandibule. Certains auteurs (M.Laude, Devauchelle) distinguent cette région qu’ils considèrent comme étant la racine de la langue à proprement parler, de la base de langue partie libre recouverte de muqueuse et allant jusqu’aux replis glosso-épiglottiques. D’autres auteurs (3) ne font pas la distinction entre racine et base, les considérant comme un tout. Pour plus de commodité dans la description du rôle fonctionnel de la base de langue dans la déglutition, nous adopterons cette dernière description. SQUELETTE : Il s'agit d'une charpente squelettique ostéofibreuse formée par : - L'os hyoïde, - deux membranes fibreuses : a. la membrane hyo-glossienne. b. le septum lingual. • Membrane hyo-glossienne : Elle mesure environ 1 cm. Elle s'insère en bas sur le bord supérieur de la lèvre postérieure du corps de l’os hyoïde, entre les deux petites cornes. Puis ses fibres se dirigent vers l'avant et le haut avant de s'enfoncer dans l’épaisseur de la langue. • Septum lingual ( = septum médian ) : C'est une lame fibreuse, falciforme, verticale, médiane et sagittale (3). Sa base prend son origine au centre de la face antérieure de la membrane hyo-glossienne et sur le bord supérieur de l’os hyoïde. La terminaison du septum, se fait en avant au niveau de la pointe de la langue entre les fibres musculaires du génio-glosse. Son bord supérieur est convexe et se situe directement sous la muqueuse dorsale. Son bord inférieur est concave, et souvent croisé par les fibres des muscles génio-glosses. MUSCLES : Il y a 17 muscles de la langue ( 8 pairs et 1 impair ). Ils naissent de différents éléments : - des os voisins de la langue. - de la langue elle-même. - des muscles du pharynx. Classiquement, la plupart des auteurs décrivent des muscles intrinsèques (s'insérant exclusivement sur le squelette ostéo-membraneux de la langue, servant à la déformation de la langue (4)) et extrinsèques de la langue (possédant au moins une insertion musculaire en dehors du squelette ostéo-membraneus de la langue et modifiant la position de la langue), mais en réalité il semble n’y avoir qu’un muscle réellement intrinsèque de la langue (le muscle transverse de la langue). Tous les autres sont raccrochés par leurs fibres à des éléments de voisinage. • Le longitudinal supérieur (ou lingual supérieur) : C'est le seul muscle impair de la langue. Médian, il est formé par trois faisceaux (1): - deux faisceaux latéraux s’insérant sur les petites cornes de l’os hyoïde. - un faisceau médian s’insérant sur l’épiglotte et le replis glosso-épigottique médian. Ce muscle raccourcit la langue et ramène la pointe en haut et en arrière. • Le hyo-glosse : Il est formé par deux faisceaux (le plus souvent) (3): - Un faisceau basio-glosse, se fixant sur le corps de l'os hyoïde. - Un faisceau cérato-glosse, se fixant sur la face supérieure de la grande corne de l'os hyoïde. Certains auteurs (1) décrivent un faisceau chondro-glosse s'insérant sur la petite corne de l'os hyoïde qui sépare les deux faisceaux précédents. Il se termine dans l'épaisseur de la langue sur le septum lingual. Ce muscle abaisse la langue en la rapprochant de l’os hyoïde, la ramène en arrière quand le génio-glosse l’a propulsée. • Le stylo-glosse : Innervé principalement par le nerf glossopharyngien, mais reçoit aussi des fibres de l'hypoglosse et selon certains auteurs, des fibres du nerf facial. Il naît de l'apophyse styloïde et va jusqu'au bord latéral de la langue. Il possède trois types de fibres(1) : - Antérieures : - les plus courtes se mêlent aux fibres du palato-glosse. - les plus longues, vont jusqu'à la pointe de la langue. - Moyennes : se mêlent aux fibres du hyo-glosse et du lingual inférieur. - Inférieures et postérieures : s'insèrent sur la grande corne de l'os hyoïde. Action : 1. Dans le plan sagittal : - par le faisceau antérieur : il rétracte la pointe en haut et en arrière. - par le faisceau moyen : il élève la base des bords de la langue. - par le faisceau inférieur : il élève l’os hyoïde. 2. Dans le plan frontal : la base est soulevée par la sangle des deux stylo-glosses, rétrécit l’isthme du gosier et creuse la face dorsale d’une gouttière longitudinale • Partie glosso-pharyngienne du constricteur supérieur du pharynx : Ce muscle est issu du constricteur supérieur du pharynx. Il se prolonge sur le bord latéral de la langue et se mêle au stylo-glosse, au lingual inférieur et au génio-glosse. Il tire la langue vers l’arrière et rétrécit l’isthme du pharynx (1). • Le génio-glosse : C’est le plus volumineux des muscles de la langue (1). Il s'insère sur les apophyses génii supérieures de la mandibule et donne trois faisceaux de fibres : • Antérieur : s’insère sur la pointe. • Moyen : s’insère sur la face profonde de la muqueuse dorsale. • Postérieur et horizontal (inférieur) : s'insère sur le bord supérieur de l'os hyoïde. Action : - Faisceau antérieur : ramène la langue en bas et en avant - Faisceau moyen : propulse la langue hors de la cavité buccale. - Faisceau inférieur et postérieur : élève l’os hyoïde et la base de la langue. - Si contraction totale : le génio-glosse applique la langue sur le plancher buccal (1,3). • Le palato-glosse : Innervé par le plexus pharyngé qui contient des axones du IX, du X et du XI (4). Il naît en haut dans le voile du palais. Il donne deux faisceaux : - un faisceau longitudinal sur le bord latéral de la langue, au dessus du stylo-glosse . - un faisceau transversal vers le septum lingual (1). Action : - il rétrécit l’isthme du gosier (au cours de la succion). - il rapproche les bords libres des piliers antérieurs. - il élève la base de la langue. - il abaisse le voile. • Le longitudinal inférieur : Il va de la petite corne de l'os hyoïde à la pointe de la langue. Ce muscle abaisse et rétracte la langue. • L'amygdalo-glosse : Ce muscle est très rare (3). Il est issu de la face latérale de la capsule tonsillaire et se termine dans l'épaisseur de la langue. Il élève la base de la langue. • Le transverse : C'est le seul muscle réellement intrinsèque de la langue. Transversal, il va de la face latérale du septum lingual à la face profonde de la muqueuse du bord latéral de la langue. Il allonge et rétrécit la langue. VASCULARISATION : • Artérielle : Les artères vascularisant la langue sont issues le plus souvent de l'artère linguale, parfois aussi de la palatine ascendante et de la pharyngienne ascendante (1). L'artère linguale naît de la face antéro-interne de la carotide externe et représente un rapport important de la base de la langue à laquelle elle donne des rameaux dorsaux. • Veineuse : Les veines de la langue, valvulées, se drainent essentiellement par les veines linguales, profondes et superficielles, rejoignant les veines jugulaires internes, parfois isolément mais le plus souvent par un tronc commun thyro-linguo-facial (1). Les veines profondes drainent le sang veineux de la base de langue (ainsi que de l'épiglotte et de la région du V lingual) par l'intermédiaire des veines dorsales de la langue. • Lymphatique (4) : La plupart des vaisseaux lymphatiques se drainent dans le système veineux. La lymphe provenant du tiers postérieur de la langue se draine vers les nœuds lymphatiques profonds et supérieurs. INNERVATION : • Innervation motrice (1,3) : Les muscles de la langue sont parmi les plus innervés de l'organisme. Ils sont tous innervés par le nerf hypoglosse, douxième paire crânienne, à l'exception des muscles stylo-glosse et palato-glosse, innervés par le nerf glossopharyngien, neuvième paire crânienne. Le noyau du XII, somitique, est situé dans le plancher bulbaire. Le nerf glossopharyngien est à la fois sensitif et moteur. Son noyau moteur, bulbaire est situé au niveau de la partie supérieure du noyau ambigu. Certains auteurs disent qu'il innerve aussi le lingual inférieur. • Innervation sensitive (1,3): Les deux tiers antérieurs de la langue, en avant du V lingual sont innervés par le nerf lingual, branche terminal du nerf mandibulaire (V3) issu du trijumeau (cinquième paire crânienne). Le tiers postérieur reçoit son innervation sensitive du nerf glosso-pharyngien, IX. La partie la plus postérieure de la base de la langue et la région glosso-épiglottique sont innervées par le nerf laryngé supérieur, branche du nerf vague, X. Les impressions tactiles et thermo-algiques font donc relais dans le noyau du V pour le lingual et dans le noyau du faisceau solitaire pour le IX et le X. • Innervation sensorielle (1) : Les voies gustatives empruntent les mêmes nerfs que les voie sensorielles. Elles se projettent dans la partie haute du noyau gustatif de Nageotte pour les deux tiers antérieurs de la langue et dans les parties moyenne et basse de ce noyau pour le tiers postérieur. RAPPORTS DE LALANGUE ET DE SA BASE : • Partie buccale : - • Partie pharyngienne : - • En haut : palais dur. En bas : plancher buccal. En avant : incisives. Latéralement : arcades dentaires. En haut : luette. En bas : face antérieure de l'épiglotte. Le bord supérieur correspond au V lingual et à l'isthme du gosier. Le bord inférieur est compris entre la base de l'épiglotte et le corps de l'os hyoïde. Partie profonde de la base de langue : Elle est contiguë à la région sublinguale et du coup en rapport plus ou moins immédiat avec tous les éléments de cette région (3) : - le conduit submandibulaire, - le nerf lingual, - le nerf hypoglosse, - l'artère linguale, - les vaisseaux sublinguaux, - la glande sublinguale. • Rapports osseux : Ces rapports sont aussi les points d'insertion des muscles de la langue. - La mandibule (muscle génio-glosse). - Os hyoïde (muscle hyo-glosse, longitudinal inférieur, faisceaux latéraux du longitudinal supérieur). - Processus styloïde et angle de la mandibule (muscle stylo-glosse). - Voile du palais (muscle palato-glosse). III. MATERIEL ET METHODE : III.1. Matériel : Manche de bistouri n°4 avec lame de 23. Pince à disséquer à bout mousse. Ciseaux. III.2. Méthode : - sujet n°1 : femme, 103 ans : Cette pièce, placée en décubitus latéral a été disséquée tout d'abord grâce à une incision tragomentonnière suivant la branche, l'angle puis le corps mandibulaire. La peau et le platysma ont été rabattus vers le haut. Puis après dissection des éléments les plus superficiels, l'incision première a été élargie à la commissure labiale afin de permettre un dégagement de la mandibule. Celle-ci a été desinsérée après retrait de ses insertions musculaires afin de libérer les éléments sous-jacents. - sujet n°2 : femme, 84 ans : Cette pièce a tout d'abord été congelée. Puis elle a été sciée dans un plan frontal afin de sectionner les épineuses des vertèbres cervicales. Celles-ci ont été ôtées par la suite de façon à permettre un abord postérieur du pharynx puis de la base de langue. Après cet abord postérieur du pharynx, la dissection a été poursuivie par un abord latéral, similaire à celui de la première dissection. IV. RESULTATS : Ht IV.1. Situation de la base de langue : Avt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Figure 1 : coupe sagittale de la face et du cou en vue sagittale droite. 1. 2. 3. 4. 5. Palais dur. Voile du palais. Luette. Mandibule. Oropharynx. 6. 7. 8. 9. 10. Epiglotte. Vallécule épiglottique. Os hyoïde. Vestibule laryngé. Cartilage thyroïde. Cette coupe sagittale permet d'apprécier les rapports de la partie buccale et pharyngienne de la langue : pour la partie buccale, on peut voir le palais dur, les incisives et le plancher buccal. Pour la partie pharyngienne, on peut voir la luette et l'épiglotte. Ht 1 D 2 3 4 5 6 7 Figure 2 : vue postérieure du pharynx ouvert avec rabattement de l'épiglotte sur le vestibule laryngé. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Luette. Base de la langue. Repli glosso-épiglottique médian. Vallécule glosso-épiglottique droit. Repli pharyngo-épiglottique. Recessus piriforme. Proéminence de la lame du cartilage thyroïde. Le bord inférieur de la base de la langue est marqué par les replis glosso-épiglottiques médian et latéraux (un repli médian et deux latéraux), minces lamelles élastiques unissant la langue à l'épiglotte (3). Ces replis forment les vallécules épiglottiques avec la membrane hyo-épiglottique, Ils rejoignent l'extrémité épiglottique des replis pharyngo-épiglottiques. La membrane hyo-épiglottique sépare les replis glosso-épiglottiques de l'espace hyo-thyroépiglottique sous-jacent. IV.2. Le septum lingual : Ht Avt Figure 3 : vue latérale droite du septum lingual. Le septum lingual sépare les deux génio-glosses droit et gauche. Epais à son origine, il va en s'amincissant jusqu'à se terminer par une extrémité effilée entre les génio-glosses au niveau de la pointe de la langue (3). Les fibres de ces deux muscles s'entrecroisent juste sous le septum, c'est pourquoi celui-ci a un aspect déchiqueté sur cette photo : il a été abîmé lors du retrait du génio-glosse droit. Septum lingual Génio-glosse gauche Ht IV.3. Muscles de la langue : Avt Figure 3 : vue latérale droite des muscles de la base de la langue. Stylo-glosse Longitudinal supérieur Hyo-glosse Génio-glosse Génio-hyoïdien Le muscle longitudinal supérieur est très mince, situé directement sous la muqueuse linguale et s'étalant sur toute la face dorsale de la langue. Le muscle hyo-glosse est aplati, en forme de quadrilatère et tendu de l'os hyoïde au bord latéral de la langue. Ses fibres s'orientent vers le haut et l'avant et se mêlent à celles du stylo-glosse et du longitudinal inférieur. Le muscle stylo-glosse est long, mince et cylindrique. Ses fibres sont orientées vers le bas et l'avant, passent en dehors de la région amygdalienne, de la paroi pharyngienne latérale et abordent la base de la langue en regard, en dehors et audessus du pilier antérieur du voile (3). Le muscle génio-glosse est aplati transversalement. Son insertion sur les apophyses génii est formée par de courtes fibres tendineuses(3). Il se situe au-dessus du muscle génio-hyoïdien. Ht Avt Muscle palato-glosse Figure 4 : vue latérale du muscle palato-glosse droit. Le palato-glosse est un muscle mince, grêle et fragile, qui descend dans l'épaisseur du pilier antérieur du voile du palais, ce qui le rend difficile à individualiser. Ses fibres se mêlent à celles du stylo-glosse (ôté ici) au niveau du bord latéral de la langue. IV.4. La vascularisation artérielle : Ht Avt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Figure 5 : vue latérale droite de la vascularisation artérielle linguale. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Artère faciale. Nerf facial. Nerf hypoglosse. Artère linguale. Artère carotide externe. Artère thyroïdienne supérieure. Artère carotide commune. Cartilage thyroïde. Glande thyroïde. Normalement, l'artère linguale naît de la carotide externe, 1cm au-dessus de l'artère thyroïdienne supérieure et un peu au-dessous de l'artère faciale (5). Parfois, on a l’existence d’un tronc commun thyro-lingual (très rare) ou linguo-facial (plus fréquent). Son origine répond au tubercule postérieur de la grande corne de l’os hyoïde (plus rarement elle peut naître au-dessus de la grande corne). Ht Avt 1 2 3 4 5 Figure 6 : vue latérale droite de la naissance de l'artère linguale. 1. 2. 3. 4. 5. Artère faciale. Mandibule. Ventre antérieur du muscle digastrique. Artère linguale. Artère thyroïdienne supérieure. L'artère linguale de ce sujet naît très près de l'artère thyroïdienne supérieure. Il n'y a pas de tronc commun, mais les origines des deux artères sont séparées d'à peine un millimètre. Après l’abandon d’un rameau sus-hyoïdien, l'artère linguale pénètre sous le muscle hyoglosse normalement au niveau de son bord postérieur, dans la région sus-hyoïdienne latérale (1,5). Ce point de pénétration sous le hyo-glosse peut varier : Ht 1 Avt 2 3 4 5 6 Figure 7 : vue latérale droite de la base de langue. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Muqueuse linguale. Muscle stylo-glosse. Faisceau cérato-glosse du muscle hyo-glosse. Faisceau basio-glosse de muscle hyo-glosse. Muscle mylo-hyoïdien. Artère linguale. Sur ce sujet, l'artère linguale pénètre sous le hyo-glosse entre les faisceaux cérato- et basioglosse. Mais le point d'enfoncement de cette artère sous le hyo-glosse reste toujours situé entre le ventre postérieur du muscle digastrique et la grande corne de l'os hyoïde.(5) L'artère linguale passe ensuite dans l'aire du triangle de Béclard, limité en arrière par le bord postérieur du muscle hyo-glosse, en avant par le ventre postérieur du digastrique et en bas par la grande corne de l'os hyoïde. Elle suit la grande corne de l'os hyoïde et passe ensuite dans le triangle de Pirogoff, limité en haut par le nerf hypoglosse, en avant par le bord postérieur du muscle mylo-hyoïdien et en bas par le tendon intermédiaire du digastrique. Entre les deux triangles, l'artère linguale donne des rameaux dorsaux dont le premier, le plus gros, porte le nom d’artère dorsale de la langue et est destiné à la vascularisation de la base de la langue et donne quelques rameaux au pilier antérieur du voile, à l’amygdale palatine et à l’épiglotte. Puis l'artère linguale pénètre dans la loge sublinguale au niveau du bord antérieur du hyoglosse et sous le mylo-hyoïdien. Elle abandonne alors l'artère sublinguale et se termine en prenant le nom d'artère ranine, plaquée contre le génio-glosse, à la pointe de la langue. Son diamètre est d'environ 3-4 mm à son origine et va en s'amincissant jusqu'à la terminaison (5). Les deux veines linguales profondes sont sattelites de l'artère ranine autour de laquelle elles s'anastomosent. Ht Avt 1 2 3 44 Figure 8 : Vue latérale droite de l'artère linguale. 1. 2. 3. 4. Artère ranine (linguale profonde). Artère sublinguale. Artère dorsale de la langue. Grande corne de l'os hyoïde. Sur ce sujet, les muscles hyo-glosse et stylo-glosse ont été retirés, on peut donc suivre en grande partie le trajet de l'artère linguale. Ce dernier semble légèrement différent de celui habituellement décrit : L'artère dorsale de la langue naît bien à son endroit habituel, mais l'artère sublinguale ne suit pas son trajet habituel : au lieu de naître au niveau du bord inférieur de l'artère linguale, elle naît au niveau du bord supérieur de cette dernière. L'artère dorsale de langue naît en regard du ventre postérieur du digastrique (retiré ici) et de la petite corne de l'os hyoïde (5). IV.5. L'innervation : Ht Avt Nerf lingual Nerf glossopharyngien Nerf hypoglosse Branche descendante du XII Figure 9 : vue latérale droite de l'innervation de la langue. Nerf laryngé supérieur Le XII sort du crâne par le canal condylien antérieur et traverse l'espace rétro-stylien, puis , décrivant une grande courbe à concavité antérieure, il passe entre la carotide interne et la jugulaire interne avant d'aborder la langue (1). Son trajet est parallèle au bord inférieur du ventre postérieur du muscle digastrique et il va délimiter avec les troncs veineux (veine jugulaire interne et tronc thyro-linguo-facial), le triangle de Faraboeuf, dans l'aire duquel on aperçoit la carotide externe (c'est à ce niveau qu'on la ligature) (1,5), ainsi que l'origine de la linguale. C'est également dans ce triangle que le XII abandonne la branche descendante innervant les muscles omo-hyoïdien, sterno-cléido-hyoïdien et sterno-thyroïdien. Il plonge dans la loge sous-mandibulaire, plaqué sur la face latérale du muscle hyo-glosse, en dedans des muscles mylo-hyoïdien et digastrique du cou, délimitant les deux triangles de Béclard et de Pirogoff.. Il est accompagné sur son trajet par les deux veines linguales superficielles (une au-dessus et une au-dessous) et abandonne, en se dirigeant vers la pointe de la langue, des rameaux nerveux à tous les muscles de la langue, même au stylo-glosse. Le IX sort du crâne par le foramen jugulaire puis forme un angle droit avant de descendre en décrivant une courbe concave en haut et en avant jusqu'à sa terminaison au niveau de la base de la langue. Le nerf lingual, aborde la langue sous la muqueuse, dans le sillon gingivo-lingual postérieur au niveau de la dernière molaire. Il existe fréquemment une anastomose entre le nerf lingual et le nerf hypoglosse (1), ce fut le cas de mes deux sujets : Ht Avt Nerf lingual Anastomose XII Figure 10 : Anastomose entre le V3 et le XII en vue latérale droite. V. RAPPELS SUR LA PHYSIOLOGIE DE LA DEGLUTITION : La déglutition correspond à l’ensemble des mécanismes amenant le contenu buccal préalablement mastiqué à l’œsophage puis à l’estomac tout en assurant la protection des voies aériennes contre l’inhalation. V.1. Evènements principaux de la déglutition normale (10): Figure 11 : Evènements principaux de la déglutition 1. Le bolus est contenu dans la cavité orale. La langue mobile, aidée des muscles du plancher buccal est accolée en avant et en sur le palais dur et déprime le bolus vers l'arrière. L’isthme oropharyngé est fermé. La respiration n’est pas encore suspendue. arrière 2+3 Le bolus est propulsé dans le pharynx par le mouvement des 2/3 antérieurs de la langue. Ouverture de l’isthme oropharyngé. Fermeture du rhino-pharynx qui suspend la respiration : c'est l'occlusion vélo-pharyngée. Début de l’élévation du larynx. 4+5 Fermeture des voies aériennes. Mouvement supérieur et antérieur du larynx. Bascule de l’épiglotte sur le vestibule laryngé. Début du péristaltisme pharyngé aidant à la propagation du bolus vers le bas. La base de la langue entame son mouvement postérieur. 6 Le bolus est dans l’hypopharynx puis l’œsophage, après ouverture du SSO. La base de langue recule et chasse le bolus dans l'hypopharynx. Les muscles constricteurs du pharynx continuent leurs contractions péristaltiques. Le larynx a atteint son élévation et sa position antérieure maximales, protégé par l'épiglotte qui, avec l'aide de la base de la langue recouvre le vestibule laryngé. 7 La contraction du constricteur supérieur du pharynx achève la clairance du pharynx. Le larynx est toujours clos et la respiration suspendue. 8. Le bolus est maintenant entièrement dans l’œsophage. Il n’y a pas de résidu oropharyngé. Le SSO est clos, le larynx et le rhinopharynx sont ouverts. Le larynx est en cours de descente vers sa position de position de repos. La respiration a repris. (9) V.2. Résumé des différentes phases de la déglutition : La déglutition se divise en trois phases étroitement intriquées les unes aux autres : la phase buccale ou orale, la phase pharyngée et la phase oesophagienne. La phase orale est sous contrôle volontaire. La phase pharyngée est réflexe. La phase oesophagienne est essentiellement sous le contrôle du système nerveux autonome. La base de langue a un rôle primordial au cours de la phase pharyngée, mais permet également la fermeture de la cavité buccale au cours de la phase orale en s’accolant à la face inférieure du voile du palais (muscle palatoglosse). PHASE ORALE La phase orale ou buccale comprend un temps de préparation du bol alimentaire (mastication et insalivation) et un temps de transport oral de ce bolus vers le pharynx par la langue qui s’applique progressivement sur le palais d’avant en arrière. Au cours de cette phase, la fermeture de l’oropharynx est assurée par l’apposition du voile du palais sur le dos de la langue, afin d’éviter la pénétration d’aliments dans le pharynx quand le larynx est encore ouvert. Ce temps oral se termine au moment où le bolus franchit l’isthme du gosier, limité en haut par la luette et de chaque côté par les arcs palato-pharyngiens du voile (3). PHASE PHARYNGEE Cette phase est déclanchée lorsque le bolus entre en contact avec les récepteurs sensitifs de l’isthme du gosier, de l’oropharynx et de la margelle laryngée. Le temps pharyngé transporte les aliments à travers le pharynx jusqu’à l’œsophage tout en assurant la protection des voies aériennes. Ce temps est marqué par trois évènements principaux (8) : • - La fermeture vélo-pharyngée : le voile s’applique contre la paroi postérieure du pharynx permettant la fermeture du naso-pharynx, la base de langue n'intervient pas. • - On a tout d'abord une inhibition respiratoire centrale afin d'exclure les voies respiratoires (apnée de déglutition). La glotte se ferme, grâce à l'adduction des plis vocaux et des plis ventriculaires. Les muscles arythéno-épiglottiques et thyro-épiglottiques commencent à rabattre l'épiglotte vers l'arrière. L’ascension et la projection antérieure du larynx ainsi que le recul de la base de langue placent le larynx sous la masse linguale et achèvent la bascule de l'épiglotte sur le vestibule laryngé. • - - - L’occlusion laryngée : La propulsion du bolus : La base de langue se plaque contre la paroi postérieure du pharynx afin de propulser le bolus dans le pharynx et d'empêcher un retour intrabuccal de ce dernier. Le péristaltisme pharyngé, contraction successive et synergique des constricteurs supérieur, moyen et inférieur du pharynx, débute au moment du recul de la base de la langue. Notons que l'élévation du larynx et de l'os hyoïde vers l'avant permet un élargissement du pharynx et crée ainsi une aspiration du bolus vers l'hypopharynx. Cette élévation va également participer à la relaxation du muscle crico-pharyngien facilitant ainsi l'ouverture du sphincter supérieur de l'œsophage (SSO) marquant la fin de la phase pharyngée et le début de la phase oesophagienne. Ainsi la base de la langue intervient dans deux de ces évènements : son recul participe à l'occlusion laryngée et ainsi à la protection des voies respiratoires et sa déformation vers l'arrière, en synergie avec les contractions péristaltiques du pharynx permet la propulsion du bolus dans l'hypopharynx. V.3. Rôle de la base de la langue dans le transport du bolus (6) : Précisons qu'il y a, dans la littérature, très peu de données sur l'action de la langue durant le transport du bolus. En fait la propulsion du bolus dans le pharynx, est le résultat de l'élévation séquentielle de la partie antérieure, moyenne et postérieure (base) de la langue. Les mouvements des parties antérieures et moyennes sont cependant différents de ceux de la base de la langue. En effet, la partie antérieure de la langue est beaucoup plus déformable que la partie postérieure. Ceci étant probablement lié au fait que la base de la langue est reliée par ses muscles à des éléments extrinsèques (palais, pharynx, processus styloïde, os hyoïde) limitant sa déformation (4,6). En fait, il semblerait qu'au moment de la propagation du bolus vers le pharynx, les parties antérieure et moyenne de la langue, en s'accolant au palais, servent à maintenir le bolus dans la cavité buccale et à stabiliser la langue, permettant à la base de langue de compléter le mouvement de propulsion du bolus. La base donne ainsi un véritable coup de piston vers l'arrière, dont la force est encore augmentée par l'action synergique des éléments adjacents. ANATOMIE FONCTIONNELLE Les muscles impliqués dans le recul et la déformation postérieure de la base de la langue varient selon les auteurs. Ces mouvements impliquent en outre d'autres muscles que les seuls muscles de la langue. Pour simplifier à l'extrême, on peut résumer les évènements musculaires de cette façon : • • • • • • Le longitudinal supérieur rétrécit la langue. La partie glosso-pharyngienne du constricteur supérieur du pharynx tire la langue vers l'arrière. Le palato-glosse et l'amygdalo-glosse élèvent la base de la langue. Le hyo-glosse abaisse la langue, mais ici, il va contribuer à l'élévation de l'os hyoïde. Le stylo-glosse, par son faisceau moyen élève les bords de la base de langue et forme une gouttière permettant le glissement du bolus dans le pharynx; par son faisceau inférieur, il élève l'os hyoïde. Le génio-glosse, par son faisceau inférieur, élève l'os hyoïde et la base de la langue. D'autres muscles, n'appartenant pas à la langue vont, en agissant sur le plancher buccal et l'os hyoïde, avoir une action sur l'élévation de la base de langue au cours de cette phase Pharyngée (8) : - le mylo-hyoïdien (V) : élève la base de langue, le plancher buccal et l'os hyoïde. - Le digastrique (V,VII) : élève l'os hyoïde et la base de langue. - Le génio-hyoïdien (XII) : élève l'os hyoïde et la langue. - Le stylo-hyoïdien (VII) : élève l'os hyoïde et la base de langue. V.4. Contrôle neurologique de la déglutition (9) : Les systèmes de contrôle de la déglutition sont extrêmement complexes et pas encore tout à fait élucidés. La phase pharyngée marque le passage entre une phase volontaire buccale et une phase réflexe. La base de la langue a un rôle indéniable dans le déclanchement de cette phase. C'est en effet le contact du bol alimentaire avec les récepteurs sensitifs des piliers du voile, des parois latérales et postérieures de l'oropharynx, de la base de la langue et de la margelle laryngée (zone réflexogène de Wassileff) qui, par l'intermédiaire des nerfs laryngé supérieur et glossopharyngien va déclancher ce réflexe de déglutition, lequel ne nécessite par ailleurs aucun contrôle cortical. Le centre bulbaire de la déglutition comprend deux noyaux entourés par la formation réticulée : - Le noyau du faisceau solitaire dans la région dorsale : il est considéré comme le maître de la déglutition. - Le noyau ambigu dans la région ventrale : considéré comme le modulateur de la déglutition. Ces deux noyaux sont reliés par des interneurones et sont en connexion avec les centres de la respiration et de la phonation de façon à permettre une coordination entre ces différentes fonctions. Notons que les systèmes extrapyramidal et cérébelleux ont une influence sur les noyaux bulbaires. Il semblerait que les structures corticales ne soient pas indispensables au mécanisme de déglutition, mais joueraient un rôle facilitateur de l'initiation de cette dernière. VI. METHODES D'EXPLORATION DE LA DEGLUTITION : Principales explorations instrumentales (9,10) : • La nasofibroscopie : Cet examen, permet de : - préciser les caractères anatomiques du carrefour aéro-digestif. - visualiser la morphologie, la motricité et la sensibilité des régions vélopharyngées et pharyngolaryngées (il est réalisé sans anesthésie locale). - vérifier le fonctionnement de la base de langue. - chercher une éventuelle stase de sécrétions, une inflammation, un œdème. - vérifier l'efficacité de la toux. Limites de cet examen : on ne peut pas visualiser les fausses routes directes ni l'ouverture du SSO. • Vidéoradiographie de la déglutition : La vidéoradioscopie ou radiocinéma permet d'analyser la morphologie et la dynamique de l'ensemble du mécanisme de déglutition grâce à l'ingestion de produit de contraste baryté de consistance variable. Cet examen permet de visualiser : - le trajet du bolus depuis la cavité buccale. - le réflexe de déglutition. - la propulsion pharyngée. - la fermeture laryngée, - la dynamique du SSO, Ht - la présence de fausses routes, même asymptomatiques. Avt Figure 12 : Repères anatomiques du pharynx en incidence de profil (10) • La manométrie pharyngo-oesophagienne : On peut : - explorer la musculature oesophagienne (muscles lisses). - Explorer la musculature pharyngée (muscles striés : contractions beaucoup plus rapides). Grâce à ça, on peut : - enregistrer les variations de pression du pharynx, - la coordination pharyngo-oesophagienne, - le degré de relaxation du SSO et du sphincter inférieur de i'œsophage (SIO), - la motricité de l'œsophage au repos et au cours de la déglutition. Limites de cet examen : on ne peut pas mesurer le degré de propulsion pharyngée, l'ouverture du SSO et l'ascension laryngée. Autres explorations instrumentales : • Imagerie par résonance magnétique nucléaire dynamique : Permet une bonne exploration anatomique. Mais il y a des limites pour les explorations dynamiques, liées à la vitesse d'acquisition des images : plus on cherche à augmenter le nombre d'images par secondes, plus la qualité de l'image est mauvaise. De plus la position de décubitus dorsale est une contre-indication pour nombre de patients présentant des troubles de la déglutition. • Echographie : Il s'agit d'une échographie de la langue et des muscles du plancher buccal. Cet examen donne une image incomplète de la cavité orale mais permet d'observer les mouvements antéropostérieurs de la langue ainsi que de l'os hyoïde. • Cinéscintigraphie de la déglutition : Grâce à cet examen, on peut mesurer le temps de transit physiologique d'un bolus marqué au technétium 99m afin de détecter les fausses-routes asymptomatiques. Cependant la base de la langue reste pratiquement inaccessible à un examen de routine. VII. DISCUSSION : La pathologie de la base de la langue : Les pathologies de la déglutition sont extrêmement complexes. La plupart sont d'origine neurologique et ceci vaut aussi pour celles liées à la base de langue. Mais on retrouve aussi toute la pathologie cancéreuse et les séquelles de la chirurgie qui y est liée. Ci-dessous, quelques exemples (9) : • Défaut de fermeture des voies aériennes : à plusieurs niveaux : - Défaut de fermeture antérieure de la cavité buccale. Défaut de fermeture postérieure de la cavité buccale Défaut de fermeture du rhinopharynx. Défaut de fermeture laryngée. Défaut des mécanismes d'expulsion. Défaut de fermeture postérieure de la cavité buccale : Normalement, au cours de la phase de préparation du temps buccal, l'arrière de la langue s'appose à la paroi inférieure du voile du palais, empêchant ainsi la pénétration prématurée du bolus dans le pharynx. En cas de déficience de cette fermeture vélo-linguale, on peut avoir la pénétration de particules alimentaires dans le pharynx puis dans le larynx ouvert, entraînant ainsi des fausses routes trachéales avant le déclanchement du temps pharyngé. Ce défaut de fermeture peut être dû à des lésions structurelles ou neurologiques du voile ou de l'arrière de la langue. • Défaut de transport pharyngé : - Défaut de propulsion linguale. Défaut de propulsion pharyngée. Défaut de recul de la base de langue. Défaut de propulsion linguale : Il s'agit d'une diminution de la force de propulsion générée par la déformation de l'arrière de la langue au cours du temps oro-pharyngé. De ce fait, une partie du bolus a tendance à stagner dans l'oropharynx et dans les vallécules glosso-épiglottiques après le temps pharyngé entraînant une sensation de blocage pour le patient. Défaut de recul de la base de langue : Ce recul survient normalement au moment de l'élévation et de la projection antérieure du larynx et participe à la fermeture laryngée sus-glottique Si problème, c'est une diminution de la déformation vers l'arrière de la base de la langue qui est à l'origine des troubles.. Il persiste alors une stase dans les vallécules glosso-épiglottiques. Ces deux mécanismes peuvent être à l'origine de fausses routes, par inhalation des aliments ayant stagnés au-dessus de l'entrée du larynx, lors de la reprise respiratoire. Conclusion : L'étude de l'anatomie de la langue et de sa base a permis de mettre en évidence leur extrême complexité et la difficulté qu'il y a à faire une distinction purement anatomique entre la partie antérieure et la partie postérieure de la langue, notamment sur le plan musculaire. La distinction existe cependant et est corrélée à une fonctionnalité différente notamment dans le processus de déglutition. Au cours de ce phénomène, la base de langue en relation étroite avec les éléments adjacents, permet une propulsion puissante du bol alimentaire dans le pharynx, mais protège aussi les voies respiratoires de l'inhalation. Cette partie de la langue a donc un rôle fondamental dans la déglutition et toute atteinte, chirurgicale ou neurologique entraîne des dysfonctionnements importants. Pourtant la base de langue est pratiquement inaccessible à tout examen et demeure de ce fait un organe mystérieux du point de vue anatomique et fonctionnel. REFERENCES 1. B. DEVAUCHELLE, Langue et dysmorphie, Masson (p.5-27). 2. LARSEN, Embryologie humaine, de boeck (p.352, p.372-374). 3. H. ROUVIERE, A. DELMAS, Anatomie humaine descriptive, topographique et fonctionnelle. Tome 1, Tête et cou, Masson (p.469-478, P.594-605). 4. MOORE, DALLEY, Anatomie médicale, aspects fondamentaux et applications cliniques, Masson (p.1002-1008). 5. G. PATURET, Traité d'anatomie humaine, Tome III, Fascicule 1, Appareil circulatoire (à l'exclusion des veines) (p.276-285). 6. G. PATURET, Traité d'anatomie humaine, Tome III, Fascicule II, appareil circulatoire (veines), appareil de la phonation, appareil respiratoire, corps thyroïde-parathyroïdes, thymus-méiastin. 7. ERIN M. WILSON, PhD, CF-SLP, and JORDAN R. GREEN, Ph.D., CCC-SLP, Coordinative Organisation of Lingual Propulsion during the Normal Adult Swallow, Dysphagia 2006 : 226-236, DOI : 10.1007/s00455-006-9053-4. 8. L. CREVIER-BUCHMAN, S. BOREL, D. BRASNU, Physiologie de la déglutition normale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-801-A-10, 2007. 9. V. WOISARD, M. PUECH, La réhabilitation de la déglutition chez l'adulte, le point sur la prise en charge fonctionnelle, Solal, le monde du verbe (p.23-25, p. 38-50, p.5764, p.71-89). 10. N. KOTZKI, Ph. POUDEROUX, J.-M. JACQUOT, Les troubles de la déglutition, problèmes en médecine de rééducation, Masson (p.3-14, p.34)
