Traitement endoscopique de l`obésité

221
••••••••
l’INSERM, apermisd’observerque
laprévalencedel’obésitéétait
passée de 8,2%en1997,à9,6%en
2000 età11,3%en2003,soitune
augmentation d’environ 5% paran
etquecettemaladie concernaitplus
de 5,3millionsde françaisde plus
de 15 ans.L’obésitémorbide (IMC >
40kg/m2)représentaiten 2003
environ 400 000 personnes,sa
prévalenceayantdoublé en 6ans,
progressantde 0,3%à0,6%entre
1997et2003 chezlesadultesde
plus de 15 ans(Dossierde presse.
EnquêteObEpi 2003 :l’obésitéetle
surpoidsen France. Mardi 17juin
2003,Hôtel Dieu,Paris). Cette
courbeascendantevas’accentuer
puisqu’en France15,2%desenfants
de 3à14 ansontunsurpoidsousont
obèses[2].Parailleurs,2cohortes
d’enfants de 5ansontétéétudiées
en 1989 eten 1999,àLille etil a
étéconstatéquelaprévalencede
l’obésitéetlaprévalencedusur-
poidsaugmentaientrespectivement
de 1,8à4,9% etde 9,6à16,9% en
10ans[3].
L’obésitéexposeaurisquedecom-
plications,avanttout cardiovascu-
laires(hypertension artérielle,coro-
naropathies,insuffisancecardiaque,
accidents thrombo-emboliques),
maisaussimétaboliques(diabètede
type 2,dyslipidémies),respiratoires
(apnéesdusommeil,insuffisance
respiratoire),digestives(reflux gas-
tro-œsophagien,stéatohépatitenon
alcoolique),ouostéo-articulaires[4,
5].Lesliensentreobésitéetcancers
ontparailleurs étédémontrésdans
Traitementendoscopique
de l’obésité
plusieurs études,notammentpour
lescancers ducôlon,dusein,de
l’ovaire,ducol utérin,de l’endo-
mètreetdesvoiesurinaires[4-6].
L’obésitéest associée àune mortalité
importante. Lebut dutraitementde
l’obésitéest d’augmenterle bien-être
de l’individu,d’améliorersescondi-
tionsmétaboliquesetde diminuer
lesrisquesde maladiesultérieures.Il
aétémontréqu’une priseencharge
chirurgicale de l’obésitémorbide
étaitassociée de manièresignifi-
cativeàune pertedepoidsetàune
diminution de lamortalitéàlong
terme [7,8].Dansune étude rétros-
pectivedecohorte,portantsur des
maladesatteintd’obésitésévère,
allantde 1982à2002,lamortalitéà
long terme diminuaitsignificati-
vementaprèsgastricby-pass
(9 949 malades)parrapport àun
groupe contrôle (9 628malades),no-
tammentcelle liée audiabète,aux
cardiopathiesetaucancer[8].Une
étude prospectivecontrôlée,la
SwedishObeseSubjects study,
portantsur 4047obèsessuivis
en moyenne pendant10,9ans,
2010traitésparchirurgie bariatrique
(groupe chirurgie),2037 traitésde
façon conventionnelle (groupe
contrôle) aobjectivéquelechange-
mentmoyen de poidsdansle groupe
contrôle étaitinférieur à2%,en
Objectifspédagogiques
–Connaîtrelesindications;
–Savoiridentifierlesbonscandidats;
–Connaîtrelesmodalitésde lapose
etlesrésultats ;
–Connaîtrelesmodalitésde prise
en charge.
Introduction
L’obésitéest définie comme unexcès
de massegrasseentraînantdes
conséquencesnéfastespour lasanté.
Enpratique,l’indicedemassecor-
porelle (IMC)est utilisépour estimer
lasurcharge pondérale oul’obésité
chezl’adulte. Ilsecalcule en divi-
santle poidscorporel (en kg) parla
taille (en mètre) aucarré(kg/m2).
L’obésitécaractérisée,chezl’homme
etlafemme,parunIMC ≥30 kg/m 2 ,
peut êtredivisée en 3classes:I
(IMC de 30 à34,9),II(IMC de 35à
39,9) etIII (IMC ≥40,obésitéex-
trême). Selon cescatégories,le
risquedecomplicationsliéesàl’obé-
sitéest considérécomme élevé,très
élevéetextrême [1].AvecunIMC
entre25et29,9kg/m2,lessujets
sontconsidérésen surpoidsetsont
exposésàunrisquedemorbidité
plus élevéqueceux ayantun
IMC <25. L’obésitéest aussidite
morbide pour unIMC ≥40kg/m 2ou
>35kg/m2en présencedeco-
morbidités.
EnFrance,l’enquêteObEpi 2003,
réalisée parl’Institut Roche de
l’Obésitéencollaboration avec
D.COUMAROS,
N.TSESMELI,
D.TZILVES
(Strasbourg)
Tirésàpart :DimitriCoumaros,Serviced’hépatogastroentérologie,HôpitalCivil,Hôpitaux
Universitaires-67091 Strasbourg.

quée aprèséchecdutraitementmé-
dicalbien conduitetd’une durée
suffisante,en casd’obésitémorbide
avecunIMC supérieur à40kg/m2
ouentre35et40kg/m2lorsqu’il
existedesco-morbiditésnon contrô-
léesparle traitementmédical,avec
principalementhypertension arté-
rielle,diabètedetype 2,apnée du
sommeil,arthroseradiologiquement
prouvée,eten l’absencedecontre-
indication majeureàlachirurgie ou
de maladie endocrinienne non
contrôlée,etàcondition qu’unsuivi
post-opératoiresoitpossible. Selon
le groupe de travail,l’obésitédoit
êtrestable (ous’aggraver)depuis
5anspour envisagerune interven-
tion chirurgicale. Cesrecommanda-
tionssontsuperposablesàcellesdu
NationalInstituteofHealthet
de l’EuropeanAssociationfor
EndoscopicSurgery [4,13,14].
Deux grandstypesd’interventions
sontpratiquésen France. La chirur-
gie restrictivequipermetune dimi-
nution de lacapacitégastrique,avec
lesgastroplastiesparanneauajus-
table oulesgastroplastiesverticales
calibréesparagrafes,etlasleeve
gastrectomie actuellementen plein
développement.Adeux ans,l’effica-
citédes2typesde gastroplastie sur
lapertedepoidsest comparable
(réduction de l’excèsde poidsinitial
de l’ordrede50à60 %pour ces
deux techniques). Lesinterventions
mixtes,restrictivesetmalabsorp-
tives,quisontprincipalementrepré-
sentéesparle by-pass gastrique. A
deux ans,leur efficacitésur laperte
de poidsest supérieureaux tech-
niquesrestrictives,soitplus de 70 %
de l’excèsde poidsinitial[15-18].
Lesinterventionsmalabsorptives,
comportantune gastrectomie subto-
tale associée àune dérivation
intestinale avecdiversion biliopan-
créatique,avecpréservation dupy-
lore(«duodenalswitch»)ousans
(techniquedeScopinaro),résultant
en une pertedepoidspermanente
de 40%[19], sontpeuréalisées.
Initialementpratiquéesparlaparoto-
mie,cesinterventionssefontmajo-
ritairementsous cœlioscopie.
Traitementendoscopique
Ballon intragastrique(BG)
L’idée d’utiliserceprocédé pour
accélérerlasensation de satiétéet
obtenirunamaigrissementest basée
sur lesobservationscliniquesde bé-
zoardsgastriquesquientraînentune
pertedepoidssansinduirede
lésionsaétédécriteparNieben en
1982[20].En1984,Garren pro-
posaitle premierBG, le Garren
EdwardsGastricBubble,approuvé
parlaFDA en 1985,quidevaitavoir
unessorimportantetdonnerlieuà
de nombreusespublications[21].
Cesrésultats n’ontpasétéconfirmés
pardesétudesrandomisées,quine
retrouvaientpasde bénéficesur la
pertedepoidsparrapport aurégime
seul[22].Ildevaitêtreabandonné
en 1987dufaitde nombreusescom-
plicationsàtype d’ulcère,d’obstruc-
tion intestinale parmigration de
ballon dégonflé [23], etil en étaitde
même pour le BG Wilson Cook. A
cettedate,lescritèresd’unballon
«idéal» étaientdéfinisparungroupe
d’experts internationaux àlaconfé-
rencedeTarpon Springs[24].
Deux systèmesde BG répondantà
cescritèresetdisposantdu
marquage CE sontactuellement
disponiblesFrance:le Bioenterics
IntragastricBalloon (BIB)utiliséen
Europe depuis1995 etcommercia-
liséparAllergan(900 €);le ballon
Héliosphèred’Hélioscopie (BH)mis
sur le marché en 2004(910€). Les
effets respectifsdes2typesde BG
sur le poids,lesco-morbiditésetla
tolérancen’ontfaitl’objetd’aucune
comparaison directe. Cesdispositifs
médicaux ne sontpasapprouvéspar
laFood and DrugAdministration.
Bioenterics
IntragastricBalloon (BIB)
La grande majoritédesétudesont
portésur le BIB.Deforme sphé-
rique,àbasedesilicone souple et
expansible,de surfacelisse,il est
placédansl’estomac parendoscopie
etgonflé d’une solution saline àrai-
son de 600 ml (400 à700ml) tein-
tée de bleude méthylène (10ml) qui
sert àcolorerlesurinesen casde
plus ouen moins,etquedansle
groupe chirurgie,lapertemaximale
de poidsétaitobservée après1ou
2ans:32 %pour le gastricby-pass,
25% pour lagastroplastie verticale,
20 %pour l’anneaugastrique. Après
10ans,ladiminution de poidsse
stabilisaità25%,16%et14 %res-
pectivement.Ilyavait129décès
dansle groupe contrôle et101dans
le groupe chirurgie (p=0.01). La
causelaplus commune de décès
étaitl’infarctus dumyocarde (groupe
contrôle :25;groupe chirurgie 13)
etle cancer(groupe contrôle :47;
groupe chirurgie 29) [7].
Lestraitements de l’obésitéserépar-
tissenten 3groupes:le traitement
conventionnel,lachirurgie baria-
triqueetle traitementendoscopique.
Traitementconventionnel
Lesrésultats de lapriseencharge
médicale de l’obésitésontdécevants,
lesmesureshygiéno-diététiquesne
permettantpasle maintien àlong
terme de lapertedepoidsquine
dépassepas5% dupoidsinitial[9].
Lestraitements médicamenteux de
l’obésitéactuellementdisponibles
permettentd’espéreraumieux une
pertedepoidsde l’ordrede5à10%
dupoidsinitial,maisilssont
souventmaltolérés[9-12].L’étude
Suédoise,portantsur une population
importanted’obèsessuivie pendant
10ans,aconfirmé le manqued’effi-
cacitéàlong terme de lapriseen
charge conventionnelle de l’obésité
[7].Toutescesoptionsontdéjàété
expérimentéessanssuccèsparles
maladesdansle passé,aupoint,
selon certains,quelachirurgie
s’imposed’embléesansqu’ilsoit
nécessairedelafaireprécéderd’une
nouvelle tentativederégime. Pour
d’autresaucontraire,lamiseen
placed’unrégime diététiqueàproxi-
mitéimmédiatedelachirurgie est
unimpératif [4].
Traitementchirurgical
Selon le rapport de l’ANAES 2001
(www.anaes.fr),lachirurgie est indi-
222
••••••••

intestinalesparmigration duballon.
Unavisfavorable avecrecomman-
dationsparticulièresaétérendupar
l’ANAES pour desindicationsspéci-
fiques,àsavoircellesde lachirurgie
de l’obésitémorbide,c’est-à-direun
IMC >40,ou>35avecco-morbidi-
tés,etlanécessitéd’une formation
etd’unenvironnementspécifiques,
d’une priseencharge globale du
malade parune équipe pluridiscipli-
naire,devantsepoursuivreaprèsles
6moisde traitementparBG.
Lescontre-indicationsabsoluessont
représentéesparlaprésenced’une
pathologie graveévolutive,non liée
àl’obésitémettanten jeule pronos-
ticvitalàcourt oumoyen terme ou
risquantd’êtredécompensée parla
poseduBG, leshernieshiatalesvo-
lumineuses>4ou5cm,lesœso-
phagitesulcéréesde grade C–Dde
laclassification de LosAngeles,les
anomaliesdupharynxetde l’œso-
phage,lesvaricesœsophagiennesou
gastriques,lesanomaliesde lacoa-
gulation,lestraitements parcorti-
coïdesouanticoagulants aulong
cours,lesantécédents de maladie
inflammatoireousténosantedu
grêle,lagrossesseoule risquede
grossesseenl’absencedecontracep-
tion efficace,lestroublespsychia-
triques,etlesantécédents de chirur-
gie gastrique[25].Lesœsophagites
peusévères,lesulcèresetérosions
gastroduodénalesconstituentdes
contre-indicationsrelatives,ouseu-
lementtemporaires,danslamesure
oùellespeuventêtrecontrôléespar
desIPP avantlaposeduBG.De
même,destraitements parAINS
associésàuntraitementpréventif
parIPP tout aulong dutraitement
parBG ne constituentpasune
contre-indication.
Lescomplicationsde laposedeBG
peuventêtreliéesàl’anesthésie,à
l’endoscopie,ouauBG luimême.
Lescomplicationssévèressontrares.
La migration duballon peut entraî-
nerune obstruction œsophagienne
ouintestinale. Lesperforationsgas-
triquespeuventsurvenirsur unulcère
ouen l’absenced’ulcère. Sur une série
rétrospectivede2515patients,le
taux globaldecomplicationsétait
de 2,8% (70 cas),serépartissanten
fuiteéventuelle parrupture. La durée
d’utilisation maximale est de 6mois.
La pose,comme le retraitduBG, est
ungested’endoscopie intervention-
nelle quidoitsefairesous anesthé-
sie générale avecintubation carla
procédurepeut êtrelongue,sachant
quel’intubation etl’extubation tra-
chéalessontsouventdifficileschez
cesmalades.Ilfaut aussiprendreen
considération l’obésitémorbide avec
sesco-morbidités,tellesl’hyperten-
sion artérielle etl’insuffisancecoro-
narienne,quiexposentlespatients
aurisqued’hypoxémie etd’arythmie
en cours d’intervention. Unmonito-
ring constantetune réanimation
immédiatedoiventpouvoirêtre
assurés.La table d’opération doit
pouvoirsupporterdeschargesim-
portantesetêtresuffisammentlarge.
Une endoscopie hautedoitêtre
effectuée avantlaposeduballon
pour éliminertoutelésion suscep-
tible de lacontre-indiquer.L’écho-
graphie abdominale est unbon
moyen de surveillanceduBIB.Au
momentduretrait,quiprend du
tempspour viderle ballon puis
l’extraire,une pinceàcrochets spé-
cifiquefournie parle fabriquant
peut êtreutiliséoutout autrepince
àextraction de corpsétranger.
Leservicedenomenclaturedesactes
professionnelsde l’ANAES aréalisé
en 2004undossierd’évaluation de
laposed’unballon intragastrique
pour obésitéparœsogastroduo-
dénoscopie. Basée sur 8sériesde cas
(unpeuplus de 700patients)et
6présentationsde cas,portantsur
desindicationsvariées,obésitémor-
bide,obésiténon morbide (ouexcès
de poids),diminution de poidsavant
intervention chirurgicale (pour obé-
sitémorbide ouautre) elle apermis
d’observerune diminution moyenne
dupoidsentre9,5et19 kg,une
diminution moyenne de l’excèsde
poidsentre18et51 %,une diminu-
tion de l’IMC entre4et6kg/m2 .Les
effets indésirableslesplus fréquents
étaientlesnauséesetvomissements
(6,2à90%),lafuiteduballon (10à
32 %),desintolérancesayantnéces-
sitél’ablation (4,3à16%),etles
plus sérieux consistaienten 6perfo-
rationsgastriqueset7occlusions
5casde perforation gastrique,
19 casd’obstructiongastriquesur-
venantlapremièresemaine ettrai-
tésparextractionduBIB, 9casde
ruptureduBIB pouvantsurvenirà
n’importequel momentettraités
égalementparablation duBIB,
32 œsophagiteset5ulcèresgas-
triques[25].Dansune autressérie
rétrospectivede176 cas,90%des
maladesprésentaientdesvomisse-
ments lapremièresemaine,18 %en
avaientoccasionnellementdurant
plus de 3semaines,8% avaientune
hypokaliémie,1,1% une insuffisance
rénale fonctionnelle,12,5% seplai-
gnaientde douleurs abdominaleset
11,5% de reflux gastro-œsophagien
[26].Ilest parailleurs notable que
l’évacuation spontanée duBIB ait
étéobservée dans49 cassur 176
danscettesérie.
Lesmaladesdoiventêtresuivis,mais
ilsdoiventaussiêtreinformésde la
survenuepossible de symptômes
d’œsophagiteoude vomissements,
pouvantentraînerdesdésordres
électrolytiquesgravesetnotamment
deshypokaliémiessévères,oupou-
vantprovenirde lamigration duBG
etnécessiterson extraction endo-
scopique.
Durantlapériode de 6moisde trai-
tementparBIB, il seproduitune di-
minution importantede3à7points
de l’IMC [25-30].Danslapériode de
1anquisuitson retrait,il est
observéaumieux une stagnation
pondérale etaupire,une reprisede
poids,55 %desmaladesarrivantà
maintenirune pertepondérale de
plus de 10%à2ans[29,30].
Danslaméta-analyseCochrane sur
le traitementde l’obésitéparBG
parueenjanvier2007,9étudesran-
domiséesimpliquant395 malades
ontétéinclues.LeBG ne donnait
pasde meilleurs résultats quele
régime diététique. Lerisquerelatif
de complicationsmineurescomme
lesulcèresouérosionsétaitsigni-
ficativementaugmenté. Peude
complicationssérieusesétaient
observées,àtype d’obstruction intes-
tinale oude Mallory-Weiss.Ilétait
concluquemême sileBG pouvait
avoirunpetiteffetadditionnel sur
lapertedepoids,son coupdevait
223
••••••••

baissedel’IMC, importants dansles
2groupesetentraînantune diminu-
tion desco-morbiditéschez90%
desmalades,étaientsignificative-
mentplus élevésetplus rapides,
avecune toléranceunpeumeilleure
pour lachirurgie quepour le BIB,
dansle groupe sleevegastrectomie
[34].Parailleurs,une réduction im-
portanteduvolume dufoie aété
objectivée chezdessuper-obèses
avecIMC >50traitésparBIB pen-
dant6moispour faciliterl’abordla-
paroscopiqueavantby-pass gas-
trique[35].Mais,il n’yapas
actuellementde résultats d’études
randomisées.Unprotocole multi-
centrique,intitulé BIGPOM, d’« Eva-
luation médico-économiquedela
miseenplacetemporaire(6mois)
d’unballon intra-gastriquechezdes
patients ayantune obésitémorbide
sévèredansle cadred’une priseen
charge multidisciplinaireavantréa-
lisation d’unby-pass gastrique. Une
étude randomisée comparantune
priseencharge classiqueaux deux
typesde ballon gastrique» coordon-
née parB.Coffin etS.Msika, dans
le cadredesinnovationsdiagnos-
tiquesetthérapeutiquescoûteuses
duMinistèrechargé de lasanté,
vientde commencer[36].
LesindicationsduBIB, toujours en
utilisation temporaire,associé à
unrégime sous surveillanceetàun
programme de modification compor-
tementale,concernentdifférents
typesde patients [27,36]:
–Lesmaladessuper-obèses(IMC >
50ou60)quinepeuventsubir
aucune chirurgie de l’obésitédu
faitd’unrisqueopératoireélevé,
ouen préparation àune interven-
tion chirurgicale bariatriqueou
autre;
–Lesmaladesprésentantune obé-
sitémorbide (IMC >40)ouune
IMC >35etdesco-morbidités,en
préparation àune chirurgie de
l’obésitéouautre;
–Lesmaladesobèses(IMC entre30
et40)dontlasurcharge pondérale
s’accompagne de risquesmédi-
caux importants etn’ayantpas
réussiàmaigrirautrementde
façon durable.
–Lesmaladesporteurs d’undiabète
de type 2difficilementcontrô-
lable en raison dusurpoids.
Ballon Héliosphère(BH)
Ilest formé de 2poches,une externe
en silicone,recouverted’une sub-
stancebiocompatible limitantla
porositéetayantuneffetlubrifiant,
etune interne constituée de filmsen
polyuréthane,montéessur une valve
auto-obturante. Son introduction et
son retraitsefontdanslesmêmes
conditionsqueleBIB, parvoie en-
doscopique. La durée préconisée est
de 6moiségalement.Ilest gonflé à
l’air(900 ml). Leretraitsefaità
l’aide d’une pinceàcrochets spéci-
fiquelivrée parle fabriquant.Les
indicationsduBH etduBIB sont
similaires.Ildevaits’adresseràdes
patients de 18 à55 ans,maislesin-
dicationsde BIB etde BH peuvent
êtreportéesjusqu’à65ansselon
l’ANAES, etjusqu’à75ans,aumaxi-
mum,dansl’étude BIGPOM [36].
Une allergie connueoususpectée au
matériel type silicone etlaplongée
sous-marine constituentdescontre-
indications.
F.Mion amontré,dansune étude
préliminaireportantsur 32 patients,
queleBH étaitsûr etentraînaitdes
pertesde poidsparaissantcompa-
rablesàcelle duBIB.Douzemois
aprèsablation duBH, 30 %desma-
ladesmaintenaientune pertede
poids>10%[37].Une étude obser-
vationnelle prospectivemulticen-
triquefrançaiseest actuellementen
cours [38].
Ballon Endogast
Ceballon commercialiséparDistri-
class en Franceest gonflé àl’air.Sa
miseenplacecombine lestech-
niquesde posedeBG, de gastrosto-
mie percutanée endoscopiqueet
d’implantation d’unsiteetimplique
l’intervention mixted’unendosco-
pisteetd’unchirurgien. Eneffet,le
ballon est insufflé àl’aide d’une
chambreenfouie sous lapeauetre-
liée auballon paruncathéter.Cette
prothèsetotalementimplantable
intra-gastriqueajustable afait
l’objetd’une étude préliminairede
êtreprisen compteparrapport àun
programme de modificationsali-
mentairesetcomportementales.En
fait,lesétudesretenuesdanscette
méta-analysedataienttoutes,sauf
une,d’avant1990[19,30].Une
étude prospective,en double aveugle,
randomisée,en cross-over,compa-
rantBIB etprocéduresham,portant
sur 32 patients âgésde 25à50ans,
ayantunIMC initialentre40et45,
amontréqueleBIB étaitune
méthode sureetefficace,entraînant,
en 3mois,unpourcentage de perte
d’excèsde poidsetune diminution
de l’IMC significatives,alors qu’au-
cune diminution significativen’était
observée dansle groupe sham. Les
auteurs en concluaientqueleBIB
avaitsaplacedansle traitementde
l’obésitémorbide etdanslaprépara-
tion desmaladesàune chirurgie ba-
riatrique[31].Al’inverse,dansune
étude en double aveugle,randomi-
sée,sur 21maladesprésentantune
obésitémorbide,comparantBIB et
sham,etmontrantquelasensation
de satiétéinduiteparlaposedeBIB
étaittemporaire,non liée àdesmo-
dificationsdutaux de ghréline,la
pertepondérale à4moisétaitla
même dansle groupe BIB etle
groupe contrôle [32].
La placeduBIB danslapréparation
àlachirurgie bariatriqueest l’objet
d’étudesrétrospectives.Encompa-
rantungroupe de maladessuper-
obèsestraitésparBIB pendant
6moispuispargastroplastie par
anneauajustable àungroupe histo-
riquedemaladestraitésd’emblée
pargastroplastie paranneauajus-
table,il aétéconstaté,aprèsBIB,
queletaux de conversion de coelio-
scopie en chirurgie ouverteetle
taux de complicationsperopératoires
étaientsignificativementmoindres;
le pourcentage d’excèsde poids
perduinduitparle BIB étantsimi-
laireàceluiobtenu6moisaprès
gastroplastie de premièreintention
[33].Dansune autreétude,portant
sur dessuper-obèsesavecIMC >50,
comparantungroupe historiquede
patients traitésparBIB etungroupe
traitéparsleevegastrectomie lapa-
roscopique,il aétémontréquela
pertedepoids,le pourcentage
d’excèsde poidsperduetla
224
••••••••

Satiety Inc.sonten développement.
L’expériencepréliminairedeJ.
Devièresur TOGA, chez21malades
avecunIMC de 35à53,paraîten-
courageante,avecdespertesde
poidsoud’IMC conséquentes,un
maintien partiel oucompletde la
ligne d’agrafage cheztous lespa-
tients,sanseffets secondairesgraves,
etavecune amélioration desindex
de qualitédevie [41].
Conclusion
Parmi lestraitements endoscopiques,
le BG, qu’il s’agisseduBIB oudu
BH, est laseule méthode actuelle-
mentrépandue. Selon l’ANAES, les
indicationsduBG sontconstituées
parl’obésitémorbide,caractérisée
parunIMC >40,ou>35avecco-
morbidités.Cesindicationssont
superposablesàcellesde lachirur-
gie bariatrique,pour laquelle,
cependant,il est souligné quel’obé-
sitédoitêtrestable (ous’aggraver)
depuis5ansavantd’envisagerune
intervention. Parailleurs,une for-
mation etunenvironnementspéci-
fiques,ainsiqu’une priseencharge
globale dumalade parune équipe
pluridisciplinaire,devantsepour-
suivreaprèsles6moisde traitement
parBG, sontrecommandées.LeBG
ne doitpasêtrelaisséenplaceplus
de 6moispour éviterlesrisquesde
ruptureetde migration. Ils’agit
d’untraitement,toujours temporaire,
quioccupe actuellementunplacede
plus en plus importantedanslapré-
paration dessuper-obèses(IMC >50)
àlachirurgie parby-pass gastrique.
Desétudesvisantàprouverl’effica-
citéréelle duBG dansle traitement
de l’obésitéetdanslapréparation
desmaladesàlachirurgie baria-
triquesontnécessaires.
RÉFÉRENCES
1. Calle EE, ThunMJ, Petrelli JM,
RodriguezC, HeathCW,Jr.Body-mass
indexand mortality in aprospective
cohort of U.S.adults.NEngl JMed
1999;341:1097-105.
faisabilitéportantsur 57malades.
Septcasd’infection sous-cutanée
ainsique3casd’érosion auniveau
duport ontétédénombrés[39].
Toxine botulique(BTX)
La toxine,de type Aen particulier,a
étéutilisée dansle traitementde di-
versesconditionsassociéesàune
spasticitéexcessivedesmuscles
lissesoustriés.Elle provoque
temporairementune paralysie locale
dumuscle injectéeninhibantlali-
bération d’acétylcholine auniveau
de lajonction neuro-musculaire.
L’hypothèsequ’elle devraitaussiin-
hiberle péristaltisme médié par
l’acétylcholine,quiest principale-
mentresponsable de lamotricité
gastrique,aétéémise. Aprèsdes
étudesexpérimentaleschezle rat,
puisdesétudespiloteschez
l’homme,une étude contrôlée ran-
domisée en double aveugle aété
conduitechez28maladesatteints
d’obésitémorbide (IMC moyen 43,6)
traitésplacebooupar200 UI de
BTX injectéesparvoie endoscopique
danslaparoi antrale etfundique.
Huitsemainesaprès,ladiminution
de poids,d’IMC, etlasensationde
satiétéétaientstatistiquementsupé-
rieureschezlessujets traités.De
plus,chezcessujets,lacapacitégas-
triquemaximale aux liquidesétait
diminuée etle tempsde vidange
gastriqueprolongé,significative-
ment,etaucuneffetsecondaire
n’étaitconstaté[40].
Techniques
d’endoscopie chirurgicale
Divers travaux expérimentaux ont
étéeffectuéschezl’animaldansle
but de réaliserparvoie endolumi-
nale desmontagesde type gastro-
plastie ouréduction duvolume gas-
triquepour le traitementde l’obésité
en utilisantdivers moyensde suture
telsl’Endo-Cinch,oule Plicator,uti-
lisésdansle traitementendosco-
piquedureflux,oule système Eagle
Claw.Denouveaux instruments de
suturetelsle StomaphyXde
EndoGastricSolutions,oule set
d’agrafeuseflexible trans-oral
contrôlé parendoscopie TOGA de
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