
2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
par les polycliniques primaires du secteur public. Ces
polycliniques adhérent à la stratégie DOTS, les fourni-
tures de médicaments sont signalées comme régulières
et les polycliniques ont accès à un réseau de soutien se-
condaire étendu qui comporte un grand laboratoire
TB et, à proximité, des hôpitaux tertiaires.7 Toute-
fois, le système médical d’Afrique du Sud est extrê-
mement pluraliste et les options de traitement vont
de la médecine occidentale assurée dans les secteurs
privés ou publics aux médecines traditionnelles et
aux guérisseurs spirituels. Depuis 1994, le système de
santé a également subi une restructuration complexe
visant à la décentralisation de la fourniture de soins
et à l’élimination des inégalités systémiques.19 Gibson
décrit la manière dont ce processus de transformation
n’a fréquemment pas réussi à coïncider avec la réalité
de l’utilisation des services.20 La confusion au sujet de
la nouvelle structure et du point d’entrée correct pour
le traitement ainsi qu’une désillusion croissante en ce
qui concerne la qualité des soins publics primaires
ont été les thèmes principaux émergeant des investi-
gations de Gibson. Ceci peut expliquer l’utilisation
de services privés par environ 30% des personnes dé-
pourvues d’assurance médicale en Afrique du Sud.21
Le recours aux guérisseurs traditionnels ou spirituels
est également répandu, quoiqu’ Abrahams et coll.
aient conclu qu’ils sont habituellement complémen-
taires à l’égard des services biomédicaux et que l’auto-
médication joue un rôle similaire.22
Les descriptions du système médical et les construc-
tions culturelles de la maladie s’avèrent, selon la litté-
rature empirique qualitative, avoir un impact matériel
sur le recours aux soins.14,23 Il existe une abondance
croissante de littérature qualitative qui investigue la
qualité interpersonnelle et la con ance entre patient
et pourvoyeur de soins. Cette littérature suggère que
la qualité interpersonnelle est un concept à facettes
multiples incorporant des notions de con ance et des
perceptions de con dentialité, empathie, gentillesse et
respect. Gibson décrit les soins ef cients comme une
activité relationnelle exigeant de la con ance et de la
« compréhension mutuelle » entre le patient et le pour-
voyeur de soins.24 Gilson et coll. expliquent comment
la con ance entre patient et pourvoyeur trouve ses
racines à la fois dans la con ance interpersonnelle et
la con ance dans l’institution.25 Ils concluent qu’un
traitement respectueux est la demande centrale des
utilisateurs des soins primaires. De la même manière,
Thiede décrit la façon dont les relations patient/pour-
voyeur de soins sont basées sur l’échange d’informa-
tions et observe que les sociétés à culture diverse telles
que celles d’Afrique du Sud constituent des environne-
ments à faible niveau de con ance.26 De plus, deux
études provenant de Tanzanie insistent sur quelques
uns des mécanismes par lesquels la relation patient/
pourvoyeur de soins peut avoir un impact matériel
sur le recours aux traitements. Tibandebage et Mack-
intosh ont démontré de quelle manière la rupture des
relations entre patient et pourvoyeur de soins affecte
l’accessibilité et insistent sur les types systémiques
d’exclusion et d’abus,27 alors que Gilson et coll. ont
illustré la façon dont la satisfaction du patient in-
uence l’adhésion et l’ef cience des soins.28
Les thèmes de la con ance et de la qualité inter-
personnelle décrivent la recherche de soins comme un
phénomène social nécessitant interaction et communi-
cation. La littérature qualitative décrit d’autres struc-
tures comme le soutien social, les réseaux sociaux,
l’évaluation sociale, le capital social, la cohésion so-
ciale, l’inclusion et l’exclusion sociales et (au sein du
domaine de la santé) les groupes de prise en charge
du traitement et la rationalité sociale pour intégrer le
comportement d’individus dans l’environnement so-
cial plus large et pour comprendre l’impact réciproque
de l’individu et la société, l’un sur l’autre.14,29 Dans
l’étude de la TB, ces interactions affectent matérielle-
ment le diagnostic et l’adhésion thérapeutique. Les
facteurs sociaux courants permettant une recherche
effective des soins incluent un soutien nancier, ma-
tériel et émotionnel aux niveaux du patient, de la
f amille, de la collectivité et des systèmes de santé,
avec dans beaucoup de contextes des différences si-
gni catives en fonction du sexe en matière des sou-
tiens accordés.30,31
Toutefois, les relations sociales peuvent avoir des
dimensions négatives dans le contexte de la TB. La
crainte de la stigmatisation peut entraîner des retards
dans la recherche de soins, réduire l’adhésion théra-
peutique et affecter défavorablement les résultats.14,32
Macq et coll. font la différence entre stigmatisation
dans les faits et celle perçue/internalisée et concluent
que des croyances culturelles au sujet de la transmis-
sion sont le déterminant essentiel de la stigmatisa-
tion.33 Ils notent également que la stigmatisation de
la TB va fréquemment de pair avec d’autres caracté-
ristiques « stigmatisées », telles que le sexe ou la pau-
vreté. Il est important de noter qu’une étude prove-
nant de Thaïlande a signalé que la sigmatisation du
syndrome d’immunodé cience acquise (SIDA) pour-
rait accroître le risque de transmission de la TB en
raison des retards qu’elle entraîne dans la recherche
du traitement de la TB et/ou dans la non-adhésion au
traitement.34
Les préoccupations du patient concernant la possi-
bilité de stigmatisation ont entraîné dans beaucoup
de contextes un plus grand souhait de con dentia-
lité.14 Ceci a un impact sur le comportement dans les
contextes pluralistes. Une étude au Viet Nam a ob-
servé que les patients préfèrent un traitement privé
(non-DOTS) plutôt que de recourir au DOTS gratuit
dans le système public en raison de la plus grande
con dentialité qu’assurent les pourvoyeurs privés.35
La recherche en Thaïlande nous avertit: « . . . Une
prise de conscience croissante et une stigmatisation
du SIDA ainsi qu’une connaissance inadéquate de la
TB peuvent entraîner des retards dans la recherche