La douleur en mémoire. - chu
publicité
Institut de Formation de Professions de Santé Formation infirmière 44 chemin du Sanatorium 25030 Besançon Cedex La douleur en mémoire. UE 3.4 S6: Initiation à la démarche de recherche UE 5.6 S6: Analyse de la qualité et traitement des données scientifiques UE 6.2 S6: Anglais Présenté par : DEUR Julie, ELIA Camille, ESSEIVA Marine Promotion 2013/2016 Formateur de guidance : Mme LAMY Aline Institut de Formation de Professions de Santé Formation infirmière 44 chemin du Sanatorium 25030 Besançon Cedex La douleur en mémoire. UE 3.4 S6: Initiation à la démarche de recherche UE 5.6 S6: Analyse de la qualité et traitement des données scientifiques UE 6.2 S6: Anglais Présenté par : DEUR Julie, ELIA Camille, ESSEIVA Marine Promotion 2013/2016 Formateur de guidance : Mme LAMY Aline DEDICACES ET EPIGRAPHES « Dans ce milieu où le regard écoute le langage du corps de l’enfant, où l’on écoute les paroles et les sciences autour de lui, on repère, avec la douleur, celle dont on trouve le reflet dans les soignants et les parents » Yolaine QUINIOU-PIZZOGLIO, Psychanalyste [34] « Chaque douleur est une mémoire » de Eric Fottorino / Un territoire fragile [35] REMERCIEMENTS Tout au long de ce travail, nous avons eu la chance de rencontrer des personnes qui nous ont écoutées, soutenues, guidées et aidées. Nous voulons donc les remercier. Nous remercions Mme LAMY, notre formatrice de guidance pour son aide et son accompagnement tout au long du mémoire. Nous remercions également les formateurs des Unités d’Enseignement concernées pour leurs cours et leurs réponses à nos questions. Merci à l’ensemble de l’Institut de Formation des Professionnels de Santé pour cet accompagnement durant ces trois années d’études. Nous tenions à remercier le CHRU de Besançon pour sa coopération et la disponibilité de ses professionnels pour les rendez-vous que nous avons pu avoir rapidement. Merci aux cadres de santé ainsi qu’aux professionnels interrogés sur le terrain dans les services concernés pour leur accord et leur participation à nos entretiens. Nous remercions également la personne ressource interrogée qui a su nous orienter et nous donner quelques pistes pour notre travail. Enfin, nous voulions remercier nos proches et amis pour leur soutien, leurs relectures, qui nous ont beaucoup aidé dans la rédaction et l’élaboration de notre mémoire. SOMMAIRE LEXIQUE Situation d’appel ......................................................................................................................... 1 Introduction et méthodologie ....................................................................................................... 3 I. DÉVELOPPEMENT DE L’ENFANT DE 3 A 6 ANS ............................................................. 4 1 Développement moteur et intellectuel ............................................................................... 4 2 Développement affectif ..................................................................................................... 4 3 Développement social ....................................................................................................... 5 II. LA DOULEUR ..................................................................................................................... 5 1 Législation......................................................................................................................... 5 2 Définition de la douleur ..................................................................................................... 6 3 Définitions de la douleur aiguë et chronique ...................................................................... 6 4 Définition de la douleur induite par les soins ..................................................................... 6 5 Les différentes composantes de la douleur ....................................................................... 7 6 Facteurs majorants ........................................................................................................... 8 III. PERCEPTIONS ET MANIFESTATIONS DE LA DOULEUR DE 3 A 6 ANS .................... 9 IV. ÉVALUATION DE LA DOULEUR .................................................................................. 10 1 Auto-évaluation ............................................................................................................... 10 2 Hétéro-évaluation ............................................................................................................ 11 V. MOYENS MÉDICAMENTEUX UTILISES DE 3 A 6 ANS .................................................. 12 1 Les antalgiques ............................................................................................................... 12 2 Médicaments de la sédation et de l’anxiolyse ................................................................. 12 3 Les Anesthésiques locaux .............................................................................................. 13 VI. MOYENS NON-MEDICAMENTEUX UTILISES DE 3 A 6 ANS ...................................... 14 1 L’hypno-analgésie ........................................................................................................... 14 2 La distraction .................................................................................................................. 15 3 La présence des parents ................................................................................................. 16 4 Les facteurs d’efficacité, avantages, inconvénients et limites .......................................... 16 VII. ATTITUDE DU SOIGNANT ............................................................................................ 17 VIII. APPROCHE SOCIOCULTURELLE DE LA DOULEUR EN PÉDIATRIE ....................... 18 Conclusion ................................................................................................................................ 20 BIBLIOGRAPHIE ANNEXES ABSTRACT LEXIQUE *Nociception (p6) : « perception des stimulations génératrices de douleur ». [33] *Neurotransmetteurs (p6) : « substance chimique, fabriquée par l’organisme, et permettant aux cellules nerveuses de transmettre l’influx nerveux, entre elles ou entre un neurone et une autre variété de cellules de l’organisme ». [32] *Myorelaxant (p13) : « relaxant musculaire qui agit sur leur tonicité ». [31] *Intrapsychiques (p15) : « interne à l’appareil psychique ; relatif au surmoi, au moi et au ça ». [30] 1 Situation d’appel 1 Ce matin je prends en charge l’enfant Ethan, âgé de 5 ans, hospitalisé dans un service de chirurgie pédiatrique pour amygdalectomie. A J3 de son intervention chirurgicale, sa sortie est prévue pour ce jour. Pour finaliser sa sortie, je récupère les papiers et consignes à donner aux parents et prends de quoi déperfuser Ethan. Je n’ai eu des éléments le concernant qu’à la relève du jour où il a également été dit qu’il avait déjà été hospitalisé dans ce service quelques mois auparavant. Je n’en sais pas la raison ; je le connais peu. Je sais que c’est un enfant qui craint beaucoup les soins et qui communique très peu avec le personnel soignant, c’est pourquoi je me prépare, avant de rentrer dans la chambre, à devoir être très rassurante avec lui. J’entre dans la chambre après avoir frappé et je salue le papa d’Ethan que je n’avais pas encore vu. Je me présente, indique que je suis étudiante en 3ème année et m’adresse ensuite à Ethan. Je commence par lui dire que je vais le déperfuser et que ce n’est pas un geste très douloureux. Je m’assure qu’il ait bien compris que le cathéter n’est qu’un tout petit tuyau en caoutchouc et non une aiguille, en lui montrant son jouet avec une épée flexible. Je prends bien le temps, en lui expliquant avec des mots simples et une attitude rassurante, puis prends place près de lui en m’asseyant pour être à sa hauteur. Son papa se tient debout, en retrait pendant que l’enfant reste silencieux. Je le sens très crispé. Je lui montre ensuite une compresse imbibée d’un antiadhésif en lui expliquant que cela va aider à décoller le pansement qui maintient sa perfusion (Tégaderm®). Ethan se crispe un peu plus lorsque j’approche ma première compresse de lui. J’oriente son attention sur ses jouets posés à ses côtés pour le distraire lorsque je décolle le tégaderm le plus délicatement possible ; il n’est pas du tout réceptif, reste très silencieux et très crispé. J’invite le papa en retrait à s’approcher d’Ethan pour le rassurer. Pendant que je continue de décoller le tégaderm, il se met à hurler. Je m’arrête et demande au petit garçon si je lui ai fait mal : “oui” me répond-il. Je décide tout en lui parlant d’une voix calme, de poursuivre mon geste le plus délicatement possible mais il continue d’hurler et se met à pleurer. Face à la douleur de l’enfant et surtout à la peur de ce soin, je me sens décontenancée et cherche la participation du papa pour m’aider à le distraire. Je demande à Ethan s’il a des loisirs, ce qu’il va faire en rentrant chez lui, s’il a des animaux de compagnie mais il ne répond à aucune question et continue de pleurer. Plus j’essaie de décoller le pansement, plus il pleure. Je stoppe une nouvelle fois mon geste et regarde l’enfant sans savoir quoi dire et quoi faire. Je sens le papa aussi désemparé que moi et très peu à l’aise avec la peur et la douleur de son fils. Pourtant, il tente une approche et prend son fils un peu plus contre lui en lui caressant le visage. J’en profite pour retirer le tégaderm de sa main. Il pousse un dernier hurlement avant que la perfusion ne se retire et que je puisse désinfecter et placer un pansement sec. Ethan s’arrête de crier et me regarde. Je comprends tout de suite qu’il ne s’attendait pas à ce que le retrait du cathéter ne fasse pas mal et qu’il avait surtout peur de la douleur. 2 Professionnellement, j’ai un peu vécu cette situation comme un échec car je n’ai pas su suffisamment rassurer l’enfant pour qu’il soit apaisé ou moins craintif pendant le soin. Face à cette situation, je me suis vite sentie désemparée et je n’ai peut-être pas utilisé tous les éléments pour faire face à cette peur de la douleur. Malgré la connaissance théorique et pratique du soin, certaines composantes de la situation m’ont perturbée et mise en difficulté. D’un point de vue personnel, l’expression de la douleur par l’enfant me touche ; les cris, les pleurs, ces expressions qu’on retrouve de manière plus rare chez l’adulte, peuvent interférer dans mon soin. C’est pourquoi, j’ai appris à utiliser des moyens de distraction pour rassurer l’enfant et ainsi pour que le soin se déroule mieux. Cela me permet de me sentir moins perturbée par l’expression de douleur que peut laisser paraître l’enfant. Si j’avais connu de manière plus précise Ethan, j’aurais pu anticiper et le rassurer davantage face à cette peur de la douleur. J’aurais pu aussi me concentrer dès le départ sur la participation plus active du papa pour le rassurer en lui expliquant comment procéder, et aurais également pu proposer à l’enfant de décoller le tégaderm lui-même afin qu’il le fasse à son rythme. Cette situation m’a permis de comprendre que quel que soient les mots et les moyens utilisés pour éliminer la douleur, si la peur est présente, il est difficile de l’enlever de la tête d’un enfant. Il est très important d’évaluer cette douleur et la peur de celle-ci pour ensuite adapter la prise en charge. Il existe plusieurs moyens de distraction pouvant être efficaces face à l’appréhension que l’enfant a du soin. Pour cela, j’aurais dû demander l’aide de l’éducatrice du service ou d’une infirmière puéricultrice qui ont eu une formation sur la distraction et la gestion de la douleur pendant les soins (hypnoanalgésie) et j’aurais également pu m’inspirer de son attitude pour savoir comment agir face à une situation similaire. Suite à cette situation, nos questionnements ont été les suivants : comment s’est passée sa première hospitalisation et quelles en étaient les raisons ? Comment adapter la prise en charge d’un enfant qu’on connaît peu ? Dans quelles mesures peut-on parler d’une douleur induite par un soin ? Quelles composantes participent à la douleur et comment l’évaluer de manière efficace chez l’enfant avant, pendant et après le soin ? Quelles sont les méthodes utilisées pour faire face à la douleur de l’enfant ? Comment prévoir et anticiper les appréhensions de l’enfant lors d’un prochain soin ? La présence du parent est-elle nécessaire lors du soin ? Quelle position soignante adopter face à un refus de soin ? En quoi le stress du soignant influence t-il le bon déroulement du soin et comment le gérer ? La gestion de la douleur est-elle identique chez un enfant de 3 ans et chez un enfant de 6 ans ? Notre question de départ serait donc : “Comment déceler et prendre en charge de façon optimale une douleur induite par un soin chez l’enfant de 3 ans à 6 ans non atteint d’une pathologie chronique ?” 3 Introduction et méthodologie 3 La prise en charge de la douleur a longtemps été placée au second plan dans l’univers hospitalier. Petit à petit, elle a été prise en considération, prenant une place plus importante. De nombreux moyens ont été instaurés afin de déceler, prévenir et traiter au mieux celle-ci. De notre point de vue, la douleur tient et doit continuer de tenir une place primordiale dans le soin et dans la prise en charge globale d’un patient, particulièrement chez les enfants qui sont une population vulnérable et beaucoup plus sensible aux traumatismes que peut occasionner la douleur. Durant nos stages, toutes trois avons été confrontées à la douleur éprouvée par l’enfant lors de la réalisation d’un soin, que nous en soyons actrice ou observatrice. Il nous paraissait alors intéressant de développer cette partie de la prise en charge en pédiatrie. Concernant la méthodologie de notre travail, nous avons choisi le thème de la douleur, celle-ci étant présente au quotidien dans l’exercice de la profession infirmière. Nous avons ensuite précisé notre sujet en nous penchant sur la douleur induite par les soins car nos analyses de situations traitaient toutes cet aspect de la douleur et cela nous questionnait. Notre sujet principal étant défini, à savoir la douleur induite par les soins chez les enfants, il fallait ensuite déterminer la tranche d’âge à étudier, choix qui n’a pas été facile. En effet, nous avions choisi d’étudier les enfants de 3 à 6 ans, puis après discussion en groupe, nous l’avons élargi à 8 ans puis à 10 ans car nous craignions de ne pas trouver beaucoup d’informations. En débutant nos recherches, le contraire s’est avéré, notre tranche d’âge était donc trop élargie. Cette abondance de données s’explique par le fait que l’enfant de 3 ans entre tout juste dans la petite enfance, tandis que l’enfant de 10 ans est proche de l’adolescence ; ce qui faisait trop de différences entre les deux. Après discussion avec notre formatrice de guidance, nous sommes revenues à l’âge défini dans un premier temps, à savoir les enfants entre 3 et 6 ans. Cet intervalle nous a semblé approprié car un enfant de 3 ans ne s’exprime pas toujours clairement contrairement à un enfant de 6 ans ; la prise en charge de la douleur allait donc être différente. Nous avons, par la suite, élaboré un plan avec l’aide de notre formatrice de guidance. Puis, l’une d’entre nous a pu rencontrer une infirmière travaillant dans un service pédiatrique qui nous a donné quelques pistes pour notre plan et nous a conseillées concernant les personnes à interroger pour nos entretiens. Nous nous sommes ensuite lancées dans notre travail en définissant quelques termes importants: douleur, douleur induite par les soins, douleur aiguë et douleur chronique. 4 DÉVELOPPEMENT DE L’ENFANT DE 3 A 6 ANS I. 1. Développement moteur et intellectuel Entre 3 et 6 ans, les enfants passent la plupart de leur temps à jouer ; le jeu est donc au centre de leurs préoccupations. Il en existe différents types : le jeu fonctionnel qui fait appel aux fonctions sensori-motrices de l’enfant, le jeu de fiction qui se caractérise par l’imitation de certains mouvements et le jeu de réception qui fait appel à l’écoute de l’enfant (lorsqu’on lui raconte une histoire par exemple). Concernant son développement moteur, les mouvements de l’enfant vont devenir automatiques progressivement ; les mouvements qui permettent de marcher se mettent à jour constamment (vitesse, rythme…). Ceux-ci suivent en quelque sorte sa croissance et deviennent de plus en plus coordonnés, l’enfant devient donc plus habile. Puis, de 3 à 6 ans, le développement intellectuel de l’enfant se réalise à partir d’une image, d’un objet ou de quelque chose dans son environnement qu’il se représente de façon symbolique. Ce développement se termine par une concentration de l’enfant sur l’apparence des objets, des choses. Ceci est appelé la « pensée intuitive » [14]. Enfin, beaucoup d’enfants de moins de 4 ans sont capables d’appréhender des livres qu’ils apprécient alors qu’ils n’ont pas appris à lire, ceci fait partie du développement de la perception de l’enfant. 2. Développement affectif De 3 à 6 ans, le développement affectif de l’enfant permet un développement de sa personnalité. Il est composé de 3 stades : ● Le stade phallique qui est défini comme « la zone génitale dont les premières excitations et satisfactions sont en rapport avec la miction » [14]. De 3 à 6 ans, l’enfant a des comportements qui lui sont propres (exhibitionnisme…) ; ● Le complexe d’Œdipe : c’est durant celui-ci que l’enfant va éprouver des désirs amoureux et hostiles envers ses parents. Cette étape est primordiale pour la constitution et le développement de sa personnalité et de son identité ; ● La relation fraternelle est également importante chez l’enfant de 3 à 6 ans. En effet, elle correspond à la manière dont l’enfant va résoudre la rivalité avec ses frères et sœurs. Ainsi, cela va se retrouver dans sa façon de gérer les conflits en société (avec ses camarades d’école ...). 5 C’est à travers sa motricité qu’il va l’exprimer et c’est donc pour cela que les thérapeutes utilisent le dessin et le jeu (avec des personnages représentant les membres de la famille). 3. Développement social Le développement social se caractérise par le fait que l’enfant commence à aller vers l’autre. L’enfant de 3 à 4 ans ne va pas beaucoup échanger et ses rares échanges seront très limités. A partir de 4 ans, l’enfant échangera davantage et ses actions seront plus constructives. C’est avant 6 ans qu’il va développer son jugement moral qui va se définir en fonction de la place que l’enfant occupe dans son entourage. II. [ANNEXE 1] LA DOULEUR 1. Législation La prise en charge de la douleur lors des soins a fait l’objet de questionnements législatifs, on y retrouve plusieurs lois concernant l’évaluation, la prévention et le traitement de la douleur, ainsi que le rôle infirmier établi par des protocoles : ● La Charte de l’enfant hospitalisé, elle résume et réaffirme les droits des enfants hospitalisés. L’alinéa numéro 5 nous a paru important : « On essaiera de réduire au maximum les agressions physiques ou émotionnelles et la douleur » [11] [ANNEXE 2]; ● La Loi N°2004-806, Texte N° 4 du JO N° 1 85 du 11 août 2004 et, l’article L 1110-5 du Code de la Santé Publique, définissent la prise en charge de la douleur ; ● Le code de déontologie médicale, décret du 6 sept. 1995, modifié le 21 mai 1997, oblige le médecin à tout mettre en œuvre pour soulager au mieux son patient dans toutes circonstances ; ● Le Code de la santé publique, actes professionnels infirmiers, Article R4311-2, 5° Article R4311-8, l’infirmier est positionné en tant qu’acteur responsable de la prise en charge de la douleur tant physique que psychologique ; ● Le Plan de Lutte contre la douleur 2006-2010 : vise à améliorer la prise en charge des douleurs des populations les plus vulnérables notamment des enfants et des adolescents, circulaire DHOS/E n° 2002-266. 6 2. Définition de la douleur Dans un premier temps, la douleur se définit comme “une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes d’une telle lésion” [4]. La douleur est une sensation qui peut se retrouver au quotidien, elle peut être due à une chute, un traumatisme... Il existe différents types de douleur, les douleurs par excès de nociception* qui sont dues, par exemple, à un traumatisme, une inflammation, une effraction cutanée ; les douleurs neuropathiques causées par “lésion neurologique touchant le système de perception” [7]; les douleurs mixtes qui combinent les deux douleurs évoquées précédemment ; et les douleurs psychosomatiques qui n’ont pas de “cause objectivée mais la douleur est ressentie dans le corps” [7]. 3. Définitions de la douleur aiguë et chronique La douleur aiguë est caractérisée par sa place dans le temps, elle est récente et transitoire. Les messages douloureux sont transmis par les neurotransmetteurs*, ce qui provoque le ressenti de douleur. Elle est décrite comme « normale » dans le processus de protection de l’organisme ; elle permet d’engendrer des réactions protectrices pour éviter l’exposition à un stimulus ou les conséquences d’une agression. C’est une douleur “alarme”, souvent intense et brutale « une sensation vive et cuisante, qui s’inscrit dans un tableau clinique d’évolution rapide » [4]. Il existe des indicateurs physiques (visage contracté, grimaces, pleurs, cris…) et des indicateurs physiologiques (augmentation de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle…) de douleur aiguë chez l’enfant mais qui ne sont pas spécifiques. Une douleur est dite chronique lorsqu’elle dure plus de trois à six mois. Malgré un traitement antalgique, elle se maintient dans le temps. Elle peut être due à la modification du système nerveux central suite à une stimulation des récepteurs de la douleur prolongée. Chez l’enfant, elle est caractérisée par la disparition des expressions émotionnelles, un désintérêt pour le monde extérieur, une lenteur des mouvements et une régression de la motricité. [ANNEXE 3] 4. Définition de la douleur induite par les soins Elle se définit comme étant une douleur, « de courte durée causée par le médecin ou une thérapeutique dans des circonstances de survenue prévisibles et susceptibles d’être prévenues par des mesures adaptées » [10]. En comparant cette approche théorique avec nos entretiens, nous avons pu relever une définition de la douleur induite par les soins lors de l’entretien 1 : « c’est un enfant qui, sans qu’on s’occupe de lui, va bien […] puis dès qu’on a une 7 action sur lui, qui va se mettre à avoir des douleurs. » [sic] [37] Lors de l’entretien 2, la professionnelle ne l’a pas défini concrètement mais a tout de même souligné que la : « douleur est subjective […] » [38]. Les soins considérés comme nécessitant une prise en charge de la douleur au préalable sont les ponctions veineuses, artérielles, lombaires ; les injections intramusculaires, intraveineuses ; les poses de cathéters veineux ; les ponctions capillaires ; l’ablation de drains thoraciques ; les aspirations naso-pharyngées ; la pose et le retrait de sondes gastriques, urinaires ; les soins de plaie ou de cicatrice ; la réfection de pansements ; le retrait d’adhésifs collants ; la contention (plâtre, attelle...) ; le changement de bouton de gastrostomie ; les soins et mobilisations post-opératoires ; les petites chirurgies (sutures, curette, cryothérapie...). Cette liste n’est pas exhaustive. Nous pouvons citer les actes les plus couramment rencontrés en service : « […] Les prises de sang, les poses de plâtres […] les fractures déplacées […] les ponctions lombaires […] poses de voies d’abord […] sutures. » [38] 5. Les différentes composantes de la douleur Composante affective : elle englobe la cause de la douleur mais également le contexte dans lequel celle-ci arrive. La douleur constitue un signal d’alerte qui est essentiel à la survie et c’est pourquoi elle implique les systèmes émotionnels de la personne. Cette composante peut se prolonger et avoir des conséquences telles que l’anxiété ou la dépression. Composante sensorielle : elle correspond « aux mécanismes neurophysiologiques qui permettent le décodage de la qualité (brûlures, décharges électriques…), de la durée, de l’évolution (brève, chronique…), de l’intensité ou de la localisation des messages nociceptifs » [3]. Cette composante est en fait le ressenti d’un individu de la douleur sur son corps. L’individu ressent cela comme un signal d’alerte et non comme des manifestations sensorielles. Composante cognitive : le terme “cognitif” désigne « l’ensemble de processus mentaux qui accompagnent et donnent du sens à une perception en adaptant les réactions comportementales (processus d’attention, d’anticipation et de diversion…) » [3]. Par exemple, le langage permet d’aider l’enfant à mieux exprimer ce qu’il ressent et donc l’équipe médicale pourra mieux prendre en charge la douleur de celui-ci. Composante comportementale : elle comprend les manifestations verbales et non verbales observables chez la personne. En fonction de la douleur ressentie par l’enfant, les manifestations comportementales vont être différentes. En effet, si un enfant ressent une 8 douleur très vive, il va dans la majorité des cas crier, hurler ou encore s’agiter tandis que si c’est une douleur minime, il va peut-être uniquement pleurer, sans s’agiter. [ANNEXE 4] 6. Facteurs majorants Il existe de nombreux facteurs qui majorent cette douleur : ● L’absence de compréhension du soin : le fait que l’enfant ne se représente pas le soin qui va lui être prodigué, va entraîner un véritable stress pouvant interférer dans le déroulé de l’acte pratiqué. Moins l’enfant a d’informations et plus la crainte sera majorée ; la sensation douloureuse est donc accentuée par cette peur. Face à ce constat théorique, les entretiens ont pu nous confirmer que cet élément est très important dans l’approche de la douleur : « des fois il y a des enfants […] qui sont tellement angoissés […] alors qu’il n’a même pas de douleur, c’est tellement le stress, l’angoisse. » ; « […] l’enfant va le manifester franchement en disant ‘aie j’ai mal’, ça peut être aussi pas toujours une douleur vraie mais une angoisse, un stress, la peur de ce qu’on va lui faire. […] il a peur même si la douleur n’existe pas vraiment elle va […] apparaître […] ou être amplifiée parce qu’il est trop stressé et a vraiment peur. » [sic] [37] ● Le niveau de l’humeur et les émotions : les enfants qui sont tristes ou dans un état de tristesse plus important peuvent rendre douloureux un soin qui, au départ, ne devait être qu’une gêne ou ne provoquer qu’une sensation désagréable. Inversement, une douleur non soulagée peut rendre un enfant très triste, ce qui augmentera davantage les phénomènes douloureux. Les émotions jouent donc un rôle très important et sont parfaitement capables de provoquer une douleur qui n’existe pas. ● La mémoire de la douleur : la répétition de gestes douloureux conditionne l’enfant. C’est ainsi que lors d’un prochain soin, il sera très anxieux par anticipation en repensant au soin ultérieur qui avait été douloureux. Ces faits ont été confirmés lors des entretiens : « le problème de la douleur c’est qu’un enfant qui a eu mal lors des premiers soins, il va intégrer la douleur et après, il anticipe ». [37] ● L’anxiété des parents : si l’anxiété d’un papa ou d’une maman est perçue par son enfant, elle lui sera transmise et donc il sera plus craintif du soin qui lui sera prodigué et plus douloureux. Le parent est symbole de sécurité dans la représentation de la douleur que se fait l’enfant, si celui-ci a peur, l’enfant remet en question ce qui va lui arriver. En service il a été constaté que cette anxiété avait un impact : « ils le sentent, les enfants, lorsque les mamans sont angoissées ». [37] 9 ● Le contexte d’hospitalisation : le lieu dans lequel se déroule un soin est important afin que l’enfant distingue les périodes de soin et les périodes de la vie quotidienne. Il est primordial qu’il sache les différencier afin qu’il soit le plus détendu possible dans son environnement au cours de l’hospitalisation. Les services de pédiatrie sont conçus pour recréer une atmosphère plus ou moins similaire à celle du quotidien de l’enfant (mise à disposition de jeux, de salles de jeux…). De plus, la chambre de l’enfant est aménagée de façon à ce qu’il puisse “s’échapper” du contexte hospitalier (décorations murales…). Ces éléments participent à la réduction des tensions et du stress comme les citations ci-après l’appuient : « [...] je pense que c’est important que, quand il est dans sa chambre, il sait qu’on va lui fiche la paix, [...], que là il aura pas mal, qu’il est un peu dans sa chambre chez lui » ; « la salle de pansements […] a été faite pour que ce soit […] une idée de différencier […] il y a la chambre où on est bien et […] il y a la chambre où on fait les pansements. » [sic] [37] D’autres éléments entrent en jeu dans la majoration de la douleur d’après l’IDE rencontrée : « […] il y a les pleurs des autres enfants qui risquent de les angoisser. […] la blouse est également un obstacle ». [38] ● L’attitude du soignant : si le soignant entre dans la chambre de l’enfant pour effectuer un soin et qu’il paraît énervé, stressé, pressant, l’enfant va le percevoir et peut se braquer : « […] si ils voient qu’on est fine énervée parce qu’il y a 10000 personnes etc obligatoirement un moment ça va clasher. […] Prendre sur soi […] votre priorité doit être son enfant […] pas ce qu’il se passe dehors, pas ce qu’il se passe ailleurs » [sic] [38]. Il sera donc plus difficile pour le soignant d’agir pour que ce soin soit le moins douloureux possible. D’autre part, les représentations de l’enfant à l’égard du soignant, au cours de son hospitalisation, peuvent jouer sur le bon déroulement du soin. III. PERCEPTIONS ET MANIFESTATIONS DE LA DOULEUR DE 3 A 6 ANS De 2 à 7 ans l’enfant vit beaucoup dans l’imaginaire ; la douleur a alors une composante mystique, elle peut, par exemple, apparaître suite à une mauvaise action ou pensée que l’enfant a eu et pourrait disparaître des suites d’une pommade magique. C’est pourquoi le jeu dans le soin a une place primordiale pour aider à soulager la douleur procurée par ce dernier. De par son incompréhension face à la douleur qu’il ressent, l’enfant reporte la faute sur quelque chose ou quelqu’un : « Jusqu’à 6 ans, ils ont du mal à comprendre ce qu’on leur fait, ils ont pas la même appréhension dans le sens où ils ne savent pas vraiment ce qui les attendent. » [sic] [37]. Cette mise en responsabilité d’autrui peut parfois rendre l’enfant verbalement ou physiquement agressif en cas de douleur de par le fait qu’il ne fait pas de lien entre la cause, le traitement et la conséquence de sa douleur. Le rôle du soignant dans la prise en charge de la douleur de l’enfant est alors de comprendre les représentations qu’il s’en fait pour la traiter au mieux. 10 Les manifestations varient d’un enfant à un autre mais on peut y retrouver des similitudes comme les pleurs, l’agitation, les cris ou, au contraire, une crispation, une attitude figée, et une hypersensibilité de l’enfant lorsqu’on lui parle ou l’approche : « Ça peut se remarquer par soit […] il crie, pleure, il se débat ou alors […] un enfant qui va être prostré qui ne bouge plus du tout qui peut être figé qui a les bras contenu, qui ne bouge pas et puis au niveau du visage aussi c’est un enfant qui a les traits tirés et avec lequel on ne peut pas communiquer. […] même si c’est des sujets qui le passionnent ou qui l’intéressent, c’est difficile de rentrer en relation avec lui » [37]. De plus, nous avons approfondi les manifestations de la douleur chez les enfants de 3 à 6 ans en entretiens : « […] ils hurlent le temps de la suture […] et vous dites ‘t’as eu mal ?’ ‘Non’. […] il a commencé à hurler, c’est devenu son moyen d’expression […] ‘comme ça tout le monde est autour de moi’ » [38] ; « […] Bien souvent un enfant […] quand il tient le membre où il a mal, ça veut dire […] qu’il a quand même une grosse douleur. […] et puis il va plutôt aller dans les bras de ses parents vraiment pour rester en cocooning » [38]. IV. ÉVALUATION DE LA DOULEUR Évaluer nécessite de se mettre en relation et communiquer de façon chaleureuse. Pour avoir une évaluation efficace, il faut toujours évaluer au calme puis à la mobilisation avec le même outil. Il est nécessaire, pour être traitée, que cette douleur soit supérieure à 4/10 selon l’EVA (Echelle Visuelle Analogique). 1. Auto-évaluation Chez les enfants entre 4 et 6 ans, l’auto-évaluation peut être tentée ; elle consiste en une évaluation de la douleur par l’enfant lui-même. L’EVA est à utiliser conjointement avec un autre outil d’auto-évaluation. Si les scores obtenus par les deux méthodes sont convergents, elles peuvent être considérées comme fiables. Si les scores divergent, elles doivent alors être considérées comme non valides et seule l’hétéro-évaluation s’avère possible. Les principales échelles d’auto-évaluation sont : - L’échelle des visages à partir de 4 ans ; [ANNEXE 5] - L’échelle visuelle analogique pédiatrique (EVA) pour coter la douleur à l’aide d’un curseur, à partir de 6 ans ; [ANNEXE 5] - Le schéma du bonhomme pour situer la douleur s’utilise pour tous les âges et s’ajoute à l’une des autres échelles. [ANNEXE 5] 11 2. Hétéro-évaluation Chez les enfants de moins de 4 ans, seuls les outils d’hétéro-évaluation, basés sur l’association de comportements les plus indicateurs de douleur, sont actuellement validés. On y retrouve : - L’EVENDOL de 0 à 7 ans : elle est constituée de 2 temps, l’évaluation au repos et à la mobilisation. [ANNEXE 5] - L’échelle FLACC (Face-Legs-Activity-Cry-Consolability) de 2 mois à 7 ans, utilisée surtout pour la douleur aiguë. [ANNEXE 5] Pour appuyer notre théorie dans ces deux parties, nous avons constaté que tous les outils d’évaluation cités sont utilisés en service : « Ce sera surtout l’Evendol pour les 3 à 6 ans […] et EVA qu’on utilise ». [37] ; « […] vous pouvez avoir un enfant qui ne parle pas à 3 ans alors qu’à 6 ans en règle générale ils parlent […] celui de 6 ans va pouvoir vous décrire la douleur alors que celui de 3 ans (il) va falloir un petit peu creuser les choses, savoir où il a mal exactement. […] on a une échelle visuelle analogique […] l’échelle visuelle est en fait une échelle [...] qui […] montre les différents critères, s’il est prostré, s’il est consolable, s’il a une attitude antalgique. […] C’est l’Evendol. […] les petits, dès qu’ils arrivent à dire un chiffre ou dès qu’ils arrivent à montrer l’échelle des visages, on n’utilise pas l’Evendol. […] vous avez beaucoup d’enfants qui vous disent 9. [...] mais EVA à 9 cela veut dire que vous allez utiliser des antalgiques puissants. […] vous pouvez refaire une Evendol. […] Elle va plus vous permettre [...] de chiffrer plus précisément […] jusqu’à 6 ans c’est bien » [sic][38]. Nous pouvons relever dans ces citations qu’il est difficile pour l’enfant de 3 ans, qui commence seulement à parler, de nous décrire sa douleur. Le soignant devra donc prendre un temps avec lui afin de lui poser plus de questions et d’en savoir le maximum sur sa douleur pour adapter ensuite le traitement antalgique. De plus, il est compliqué pour les adultes et donc encore plus pour les enfants de chiffrer une douleur, donc par exemple, l’EVENDOL peut être utilisée en complément d’une EVA, pour vérifier si une douleur cotée par l’enfant à 9 est réellement à 9. Il faut savoir qu’un enfant de 3 ou 6 ans ne comprend pas vraiment ce que signifie une EVA à 8 ou 9, il peut donc utiliser un chiffre au hasard et mettre une EVA élevée en pensant que, comme cela, on s’occupera bien de lui. 12 V. MOYENS MÉDICAMENTEUX UTILISES DE 3 A 6 ANS 1. Les antalgiques Les différents traitements antalgiques médicamenteux utilisés chez l’enfant sont classés par paliers. Bien qu’ils soient similaires à ceux utilisés chez l’adulte, on y note des divergences du fait de la morphologie de l’enfant. En prévention d’une douleur provoquée par un soin, le soignant peut administrer les traitements suivants : Palier I : on retrouve principalement le Paracétamol qui est utilisé pour ses propriétés antalgiques et antipyrétiques. La dose à utiliser chez l’enfant est de 60 mg/kg/jour. La dose maximale est de 80 mg/kg/j. Afin d’avoir une action plus efficace, des anti-inflammatoires nonstéréoïdiens peuvent être ajoutés en complément pour avoir une action synergique ; à savoir l’acide Niflumique (NIFLURIL®) et l’Ibuprofene (NUREFLEX®, ADVIL®). Ces propos sont appuyés par un entretien mené en service : « On essaye d’alterner […] mais s’il a mal on peut mettre le Perfalgan et le Nubain […] on peut les ajouter. […] souvent quand ils savent que ça va être des enfants qui vont être très douloureux ils anticipent ». [sic][37] Palier II : la Codéine (l’EFFERALGAN CODÉINÉ® et le CODOLIPRANE®) est utilisée à partir de 6 ans et 14 Kg. Les doses préconisées sont de 3 mg/kg/jr en 4 à 6 prises et la dose maximale est de 6 mg/kg/jr ; le Tramadol (CONTRAMAL®, TOPALGIC®) vient en second choix dans l’utilisation des paliers II après la Codéine évoquée précédemment ; la Nalbuphine (NUBAIN®) est un dérivé morphinique couramment utilisé en pédiatrie. Il est utilisé par voie intra-rectale à la dose de 0,3 mg/kg avant de réaliser un soin douloureux. Palier III : la Morphine est utilisée chez l’enfant à partir de l’âge d’un an. Un délai d’une heure doit être respecté entre chaque prise pour contrôler l’apparition d’effets indésirables : la constipation, les nausées et vomissements, la somnolence, l’accoutumance, le myosis, les sueurs, le prurit. L’antidote de la Morphine est le NARCAN® (Naloxone). En prévention d’une douleur induite par un soin, les paliers I et II sont privilégiés et, ainsi, limitent les effets indésirables liés à un traitement réservé à des douleurs sévères. 2. Médicaments de la sédation et de l’anxiolyse La sédation se définit comme « l’ensemble des moyens médicamenteux ou non, destinés à assurer le confort physique et psychique de l’enfant et à faciliter les techniques de soins » [22]. L’anxiolyse quant à elle se définit de la sorte : « sédation [...] hypnose utilisée pour 13 réduire l’anxiété [...] » [29]. Dans le cas de la douleur induite par un soin chez l’enfant, on retrouve deux médicaments entraînant les critères recherchés et évoqués ci-dessus. Le mélange équimolaire au protoxyde d’azote/oxygène (MEOPA®) est aussi appelé Kalinox® ou encore Entonox®. Le protoxyde d’azote est communément appelé « gaz hilarant » [22] et son utilisation se trouve principalement en anesthésie de part ses propriétés sédatives, analgésiques, euphorisantes et anxiolytiques. Il est généralement appliqué « [...] pour les sutures, des fois pour les perfusions et les prises de sang et puis pour les poses de plâtre. » [38]. Tout d’abord, pour être efficace, il est nécessaire d’attendre 3 minutes d’inhalation avant de débuter un soin douloureux puis de continuer l’inhalation pendant toute sa durée. A son arrêt, l’enfant retrouve son état “normal” presque immédiatement. Les effets indésirables sont peu fréquents et disparaissent dans les minutes qui suivent l’arrêt de l’inhalation du mélange : vertiges, euphorie, rêves, paresthésies, accentuation de la sédation, nausées/vomissements, perceptions sensorielles modifiées, angoisse, agitation. Toute utilisation de MEOPA® se pratique sur prescription médicale et il s’avère déconseillé de l’utiliser en inhalation continue plus de 60 minutes par jour pendant 15 jours de suite. Il peut être utilisé en association avec les anesthésiques locaux (EMLA®) à chaque fois qu’une effraction cutanée est réalisée. L’utilisation du MEOPA® ne dépend pas uniquement du choix du soignant : « y’ a pas vraiment de protocoles. […] si ils sont stressés rien quand on décolle le petit pansement [...] c’est comme si on leur arrachait la peau […] dans la mesure où le patient demande, on l’écoute, il pense qu’il a besoin d’Entonox®, il le dit qu’il a besoin d’Entonox®, on met l’Entonox®. On lui propose […] C’est eux qui décident. ». [sic] [37] L’hypnovel® (Midazolam) permet un apaisement de la douleur chez l’enfant, il est notamment utilisé dans la prévention d’une douleur provoquée par un acte invasif. Il est utilisé dans un soin en raison de ses propriétés hypnotisante, anxiolytique, myorelaxante* et parfois amnésiante. Des effets indésirables principalement respiratoires et cardio-vasculaires peuvent apparaître dans des cas infimes et notamment lors d’association avec des morphiniques. L’antidote est l’ANEXATE® (Flumazénil). 3. Les Anesthésiques locaux La lidocaïne : chez l’enfant, elle existe en forme injectable et en gel urétral. La forme injectable est utilisée pour les sutures ou avant une ponction ou une injection. Cependant, elle peut provoquer une douleur lors de l’injection car elle est acide. La posologie est de 2ml/5kg. La forme urétrale est utilisée lors des soins de sondes et lors de l’ablation de celles-ci. Toutes deux agissent au bout de 3 minutes. 14 En service, l’utilisation de la lidocaïne est fréquente : « […] pour les sutures, il y a la xylo de contact, pour les prises de sang il y a l’EMLA® si on a le temps […] il faut aussi se rendre compte quand on a des urgences relatives et des urgences vitales […] ». [sic] [38] Effectivement, le temps peut être compté et les traitements peuvent mettre du temps à être efficaces, comme l’EMLA®. L’EMLA® est un anesthésique local de la peau saine chez l’enfant. Il existe sous 2 formes de présentation : EMLA® crème et EMLA® patch (utilisé en anesthésie locale de petite surface). L’anesthésie débute après 1h de pose et persiste 1 à 2 h après le retrait. On peut distinguer ici l’association entre le patch EMLA® et l’Entonox® que nous avons évoqués en théorie : « On a l’habitude de fonctionner justement avec les patchs EMLA® […] avec l’Entonox® dès qu’un enfant a besoin. […] on leur propose systématiquement pour une prise de sang ou pose de voie veineuse le patch EMLA® + l’Entonox® s’ils ont besoin. » [sic] [37] Associés aux antalgiques énoncés, il existe des co-antalgiques. Ils sont utilisés pour accroître l’efficacité des antalgiques. Il s’agit des co-antalgiques médicamenteux (corticoïdes pour l’effet anti-œdémateux, benzodiazépines pour l’effet anxiolytique,…) et non- médicamenteux (massages, kinésithérapie…). De plus, des techniques non médicamenteuses de prise en charge de la douleur existent. [voir ANNEXE 6] VI. MOYENS NON-MEDICAMENTEUX UTILISES DE 3 A 6 ANS 1. L’hypno-analgésie L’hypnose peut être définie comme « un processus relationnel accompagné par une succession de phénomènes physiologiques, tels qu’une modification du tonus musculaire, une réduction de la perception sensorielle, une focalisation de l’attention dans le but de mettre en relation un individu avec la totalité de son existence et d’en obtenir des changements physiologiques, des changements de comportement et de pensée » [25]. Elle correspond à un passage de concentration active à un passage de détente et de passivité. Cet état de détente est plus fréquent chez un enfant étant donné sa difficulté d’identification entre le réel et l’imaginaire. Pour arriver à cette forme de détente, il faut que l’enfant collabore avec le soignant. Il y a un soignant qui fait le soin et un soignant prédisposé à s’occuper de l’hypno-analgésie dans sa totalité. En service, ces pratiques sont affirmées : « […] on est toujours deux pour qu’il y en ait une qui soit vraiment au soin pis l’autre qui soit vraiment 15 à l’hypno-analgésie. » [sic] [37]. Tout au long de la thérapie, l’enfant reste conscient. Ce processus fait appel à ses mécanismes physiologiques et psychologiques et ainsi il sera capable de mieux réagir face à une douleur (l’atténuer, la supprimer…). L’hypnose va principalement jouer sur la composante émotionnelle de la douleur et va donc réduire le stress de l’enfant face à un soin. Elle agit également sur l’attention et la capacité d’interprétation de l’enfant qui sont des processus lui permettant de mieux arriver à contrôler, gérer une douleur qu’elle soit aiguë ou chronique ; celle-ci lui deviendra alors plus confortable et facile à supporter. Cette technique peut être pratiquée par tous les professionnels y étant formés et connaissant le développement de l’enfant. Cette technique non médicamenteuse est très efficace dans la prise en charge de la douleur induite par un soin. Afin d’obtenir la meilleure efficacité possible, le soignant va devoir s’adapter au monde réel et imaginaire de l’enfant. Elle peut s’associer à des traitements médicamenteux comme le MEOPA®. 2. La distraction La distraction peut se définir comme « toute technique ou approche qui vise à diriger l’attention de l’enfant vers un événement ou un stimulus non agressif de l’environnement immédiat » [20]. On n’associe jamais la distraction à un déni de la douleur. Son but est d’emmener l’attention de l’enfant sur quelque chose de positif, d’agréable, d’un soin vécu comme désagréable et douloureux. Dans la tranche d’âge traitée, elle s’avère encore plus efficace en pratique : « […] un enfant de 3 ans, il a peur mais si on arrive à capter son attention, il va partir assez facilement, […] si c’est quelque chose qui l’intéresse. […] » [37]. Les méthodes de distraction utilisent un ou plusieurs stimuli sensoriels : la vue, l’audition, le toucher, l’odorat, le goût. Elles peuvent être directes (massage, acupuncture, la chaleur ou le froid) : « on utilise beaucoup les poches chaudes et les poches froides » [37], intrapsychiques*, comportementales, cognitives ou imaginaires (faisant appel à des représentations). Le jeu, beaucoup utilisé par l’enfant, peut être appliqué lors d’un soin douloureux. En effet, il représente un moyen de communication et c’est à travers lui que l’enfant explore le monde réel et se développe. Pour lui, il est associé au mot “confiance”. Il existe différents types de distractions : la distraction passive, durant laquelle la musique, la télévision, les objets attractifs sont utilisés et la distraction active, qui implique l’enfant dans celle-ci (chanter, souffler des bulles…). « […] on essaye de trouver un moyen de distraction […] avec plein de petits jouets, des petits livres, […] pour faire des bulles […] on prend un peu tous les âges. » [37]. La distraction doit être attractive pour l’enfant et doit prendre en compte tous les éléments (état de fatigue,...) afin d’être la plus efficace possible lors du soin. 16 3. La présence des parents Lorsqu’on parle de moyens non-médicamenteux contre la douleur, la présence des parents n’est pas automatiquement inclue mais elle peut s’avérer indispensable lors d’un soin douloureux : « L’infirmière est là pour soigner l’enfant […] le parent, on l’englobe dans le soin » [38]. Le parent est gage de sécurité et d’assurance pour l’enfant, il se sentira beaucoup plus calme et détendu et appréhendera moins le soin qui lui paraît douloureux. Le parent peut réussir à réduire l’anxiété de l’enfant par l’humour, l’inciter à adhérer à la distraction, on retrouve aussi l’importance du contact verbal rassurant et du contact visuel. Il doit toujours être actif s’il veut être aidant pour son enfant : lui tenir la main, le réconforter : « […] elle (la maman) est présente, elle sait ce qu’il se passe, elle est rassurée, le petit aussi il est rassuré. » [sic] [37] Cependant, certains parents ne savent pas quoi faire lorsqu’un acte est prodigué à leur enfant ou sont encore plus stressés que lui ; il est alors préférable de leur demander de sortir car le stress engendré pourrait porter préjudice au bon déroulement du soin : « Ce qui est important aussi dans la douleur c’est aussi comment sont les parents, parce qu’il y a des parents qui sont encore plus angoissés que les petits et qui ne sont pas aidants. […] il ne faut pas forcer une maman, il ne faut pas non plus mettre une maman dehors » [sic] [37]. [voir ANNEXE 6] 4. Les facteurs d’efficacité, avantages, inconvénients et limites Chaque enfant est différent et réagira différemment, c’est pourquoi il est primordial de s’adapter à chacun d’entre eux, à son environnement et au soin qui pourrait être source de douleur. Ces techniques non-médicamenteuses comportent de nombreux avantages : en effet, n’ayant aucun effet indésirable, elles sont gages de sécurité. De plus, elles permettent à l’enfant et son entourage de se sentir moins angoissés et plus en confiance. Ceci favorisera donc la coopération de l’enfant et il récupérera mieux avant et après le soin. Pendant le soin, l’enfant apprendra de nouvelles stratégies qui seront mises à profit dans des situations similaires. Puis, lors de l’utilisation de ces techniques, l’enfant va pouvoir se redécouvrir et ainsi il va trouver sa place dans le monde des adultes, elles vont servir de liens entre l’enfant et le soignant. Bien qu’efficaces et complémentaires aux traitements médicamenteux, elles comportent cependant, quelques limites et inconvénients. En effet, les enfants présentant un retard de développement ou un déficit sensoriel se voient dans l’impossibilité d’avoir recours à certaines de ces pratiques. S’ajoutent alors les enfants qui n’ont pas une capacité de concentration suffisante pour entrer dans la distraction proposée. 17 De plus, les formations du personnel ne sont pas toujours disponibles bien qu’elles soient nécessaires et la créativité du soignant peut s’avérer limitée dans un temps donné. Enfin, nous retrouvons la limite de la douleur excessive qui entraîne, dans les cas les plus extrêmes, un échec total de l’utilisation des techniques non-médicamenteuses seules. Cependant, ces limites évoquées ne semblent pas se présenter souvent en pratique, et les techniques nonmédicamenteuses ont un effet bénéfique plus que limitant même si certains enfants n’y adhèrent pas du tout : « c’est un plus, les médicaments plus les moyens non médicamenteux » [37]. Par exemple, nous pouvons citer : « […] pour l’hypno-analgésie, il n’y a pas de […] contraintes […]. un plus par rapport à un soin » [38]. VII. ATTITUDE DU SOIGNANT Un soignant est un professionnel « qui pratique des soins aux autres » [12]. Les représentations extérieures que les gens se font d’une infirmière en pédiatrie relèvent d’une vision enfantine dans un contexte idyllique ; mais la réalité est tout autre. En effet, la prise en charge de l’enfant nécessite une connaissance et des compétences spécifiques. En plus de l’aspect somatique du soin, la dimension psychique et sociale tient également une place primordiale dans l’hospitalisation de l’enfant. La problématique rencontrée par les professionnels soignants est de pouvoir anticiper et agir sur la douleur et l’appréhension que les soins peuvent engendrer. L’instauration d’une relation de confiance par les soignants sert à éviter que l’enfant vive les soins comme un sentiment d’abandon face à un environnement inconnu, elle permettra une meilleure coopération dans les soins et une diminution du stress et de la perception de la douleur ressentie par l’enfant. La répétition des soins au quotidien peut vite devenir un exercice banal pour le soignant mais qui n’en est pas moins pour l’enfant, qui lui, subit ce soin, peut-être pour la première fois avec ses craintes et ses représentations: « c’est hyper important que les premiers (soins) se passent vraiment dans la douceur » [sic] [37]. Le soignant se doit donc d’être à l’écoute, d’observer, de rassurer, de prendre le temps et surtout d’expliquer avec des mots simples ce qu’il va se passer : « les petits […] faut vraiment prendre du temps, leur expliquer » [37]. La communication non verbale a également sa place : un regard, un sourire, un geste apaisant peut tout de suite agir sur l’angoisse et donc la douleur de l’enfant. Le rôle du soignant en pédiatrie est, par ces attitudes, de faire oublier la blouse blanche qui impressionne très souvent les enfants ; cette posture aide l’enfant à se sentir en sécurité face à la personne étrangère qu’est le soignant. Afin de prévenir ou de soulager la douleur, le soignant peut mettre en place certaines actions comme veiller à ce que l’enfant participe volontairement à ces techniques, gagner sa confiance, disposer du temps nécessaire, utiliser des suggestions positives : « […] faut toujours 18 être positif pour jamais dire sous formes négatives […] » [37], éviter les promesses excessives, adapter la stratégie à chaque cas, utiliser une combinaison de techniques (peluche, jeux, divertissement,…), obtenir la participation des parents et savoir que le résultat désiré peut ne pas être obtenu au premier essai. De plus, nous constatons que parler en équipe, laisser le relais à une collègue lorsqu’un soin est douloureux et se passe mal, aide beaucoup les soignants dans la prise en charge de cette douleur : « (après un soin douloureux) on n’est pas bien on est mal aussi, et puis ça cogite, ça reste […] je me rappelle du grand […] il hurlait de douleur […] on peut rien faire donc c’est vrai qu’on se culpabilise » ; « […] des situations qui se passent mal […] c’est vrai que c’est compliqué […] on passe la main, […] il ne faut pas être agressif quoi, quand on supporte plus faut dire à sa collègue prends le relais »[sic] [37]. VIII. APPROCHE SOCIOCULTURELLE DE LA DOULEUR EN PÉDIATRIE Depuis de nombreuses années, une accélération du flux migratoire en lien avec le changement économique est apparue, entraînant une demande de prise en charge culturelle différente dans les établissements de soins. L’expression de la douleur n’est pas universelle ; l’enfant peut l’exprimer différemment en fonction de son degré de tolérance, de son vécu, de ses précédents traumatismes, de son mode de vie et de sa culture. La lutte contre la douleur chez l’enfant peut s’avérer difficile en l’absence de la prise en compte des dimensions culturelles, religieuses et sociales des patients pouvant mettre rapidement les soignants en difficulté. Une connaissance des cultures et de leur pratiques peut s’avérer utile pour les introduire dans les soins : « Chaque culture est différente […] il faut respecter mais dans la limite […] (qu’elle) ne contrarie pas les soins sur l’enfant » [sic] [38]. Par exemple, au sein de la culture musulmane, la douleur n’est pas une sanction mais elle est prédestinée. L’individu ne doit pas se rebeller devant les souffrances, il doit lutter contre ses douleurs avec ses moyens sans se lamenter. La barrière de la langue peut être l’un des premiers facteurs de mise en difficulté entraînant un obstacle à la compréhension, l’écoute et l’explication des soins : « […] on essaye de faire appel à des traducteurs. […] le parent […] peut traduire. […] il y a des choses qui sont universelles […] les doudous, […] les tétines. » ; « […] il faut que les parents puissent comprendre ce que vous voulez de l’enfant. […] » [38]. Mais, lorsqu’on demande à un proche d’être l’interprète entre l’équipe, l’enfant et sa famille cela peut poser problème car la dimension affective rentre en compte. De plus, la représentation de la maladie, des soins, des traitements et les savoirs sur le corps diffèrent selon les cultures pouvant entraîner des conflits. Tout ceci peut engendrer de l’angoisse que ce soit chez l’enfant ou sa famille qui a du mal à s’adapter et à pratiquer ses rites au sein de l’établissement : « […] dans les cultures d’origine maghrébine, [...] les grands frères 19 s’occupent des petits et nous ici on ne peut pas accepter […] il faut qu’ils soient majeurs. […] des fois les liens sont très forts entre deux frères et sœurs et quand on demande au frère de partir […] des fois c’est un peu compliqué. (Pourtant) c’est peut-être le grand frère qui saurait le divertir […] il s’en occupe tout le temps, il le connaît bien, même plus que la maman […] » [sic] [37]. Pour finir, il serait une erreur de croire que toutes les familles pratiquent automatiquement tous les rites de leur culture et, à l’inverse, qu’elles pratiquent ceux de la culture de leur société d’accueil : « Ne pas imposer ce que nous, on juge comme chemin obligatoire […] aucun schéma culturel […] on peut prendre des choses bien de chacun » [38]. Il est important pour le soignant d’observer, d’écouter, d’être neutre face à ces divergences et de pouvoir s’adapter au mode de vie de chaque individu soigné afin de comprendre la réalité socioculturelle et de garantir une prise en charge de qualité. L’adaptation de l’équipe face aux divergences peut se faire par des moyens mis en place spontanément ou à la demande de la famille, on relève notamment en service un exemple : « […] la dernière fois j’avais une maman allaitante qui était voilée […] j’avais des externes hommes […] elle m’a demandé et ben qu’on tape à la porte avant de rentrer pour qu’elle ait le temps de se remettre. […] J’ai marqué sur la porte ‘veuillez taper avant d’entrer’ […] je respecte […] » [sic] [38]. 20 Conclusion 20 Tout au long de ce travail, nous avons pu constater que la prise en charge ainsi que les moyens mis en place pour déceler la douleur se développaient de plus en plus au sein des services de pédiatrie. Il en est de même pour les techniques non médicamenteuses mises en place afin de la soulager. En effet, l’hypno-analgésie, la distraction, la présence des parents sont autant de moyens auxquels chaque soignant se réfère de façon croissante en association ou non avec les moyens médicamenteux contre la douleur induite par les soins. Cependant, ces techniques ne sont pas aidantes si le soignant n’a pas une attitude adaptée et s’il ne prend pas en compte la dimension culturelle de l’enfant. Au fil du temps, ces techniques non médicamenteuses se propagent mais malgré tout, elles ne sont pas encore présentes dans tous les services. L’ouverture d’esprit quant à l’acceptation de nouvelles pratiques de soins basées sur des concepts non scientifiques (celui des magnétiseurs, barreurs de brûlures, rebouteux,…) pourrait laisser entrevoir un accès à de nouvelles façons de soigner et de prendre en charge la douleur au sein des établissements hospitaliers. Ces médecines alternatives offrent la possibilité aux professionnels non médicaux d’être inclus dans la prise en charge des patients hospitalisés et de faire découvrir leurs méthodes peu reconnues et parfois non tolérées en raison de leurs caractères irrationnels. D’ici quelques années, pourrions-nous imaginer que ces nouvelles pratiques tiennent une place légitime dans un contexte de prévention et de traitement de la douleur induite par un soin ? 21 BIBLIOGRAPHIE [1.] PETITPREZ Karine. HAS Haute Autorité de Santé, Note de cadrage, prise en charge de la douleur chez l’enfant : Alternatives au palier 2, En vue d’une fiche Mémo, Octobre 2014 [en ligne]. Disponible sur : http://www.has- sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201502/prise_en_charge_de_la_douleur_chez_lenfant_-_alternatives_au_palier_2__note_de_cadrage.pdf (Consulté le 27/12/2016). [2.] Céline Capuçon. HAL [en ligne]. Disponible sur : http://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas00592190/document (consulté le 30/12/2015) [3.] Institut UPSA de la douleur. 1. Généralités [en ligne]. Disponible sur : http://www.institut-upsadouleur.org/Media/Default/Documents/IUDTHEQUE/OUVRAGES/Ptd/institut-upsaouvrage-pratique-traitement-douleur-chap-1.pdf (consulté le 30/12/2015). [4.] A LANGLADE, A SERRIE, C THUREL. Le dictionnaire de la douleur. Issy-lesmoulinaux : 2001, 123 pages (Consulté le 2/01/2016). [5.] Institut UPSA. Les douleurs induites, CPI, 2008, 192 pages (consulté le 2/01/2015 ; pages 133 et 11). [6.] Dr Chantal Wood, Dr Laurence Teisseyre. CNRD Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur [en ligne]. Disponible sur : http://www.cnrd.fr/Developpementcognitif-de-l-enfant.html (Consulté le 3/01/2016) E. Fournier-Charrière ; B. Tourniaire et le groupe Pédiadol. Douleur de l’enfant, [7.] l’essentiel. Association SPARADRAP, 2015, 78 pages (Consulté le 10/01/2016). Rue de écoles, 2011 . Les grandes étapes du développement de l’enfant de 3 à 6 [8.] ans [en ligne]. Disponible sur : http://www.jeunesprofs.be/medias/images/etapes- developpement-3a6-ans.jpg (Consulté le 10/01/2016). [9.] Michel Vidailhet, Colette Vidailhet et Marguerite Maret. Nouveaux cahiers de l’infirmière : Soins infirmiers en pédiatrie et en pédopsychiatrie. MASSON, Numéro 25, 2ième [10.] édition juillet 2000. 214 pages (Consulté le 20/01/2016). Martine QUINTARD et Michel OLIVIER ; DOULEUR INDUITE [en ligne]; Disponible sur : http://www.medecine.ups- tlse.fr/du_diu/fichiers/Quintard/Quintard_douleur_induite.pdf (Consulté le 28/01/2016). [11.] Pays-Bas. 8. Autres documents [en ligne]. Disponible sur : http://social- sante.gouv.fr/IMG/pdf/Promouvoir_la_bientraitance_dans_les_ets_de_sante_Annexes22-2.pdf (p. 5/244, consulté le 28/01/2016). [12.] Auteur non communiqué. L’internaute. com [en ligne]. Disponible sur : http://www.linternaute.com/dictionnaire/fr/definition/soignant/ (Consulté le 29/01/2016). 22 [13.] ARNAL Lydia. De l’utilisation de l’hypnose dans les soins infirmiers [en ligne]. Disponible sur : http://www.infirmiers.com/pdf/tfe-lydia-arnal.pdf (consulté le 29/01/2016). [14.] Nathalie Van Opstal Fulco. Les textes sur lueur [en ligne]. Disponible sur : http://lecerveau.mcgill.ca/flash/capsules/articles_pdf/dev_moteur02.pdf (Consulté le 22/02/2016). [15.] dans Bénédicte Lombart, Nadège Maunoury, Thierry Moreaux. Pour guider les enfants le monde de la santé [en ligne]. Disponible sur : http://www.sparadrap.org/Professionnels/Formations/Nos-formations/Hypnoanalgesie-etdistraction-en-pediatrie (consulté le 24/02/2016). [16.] P. THIBAUT et B. LOMBART. Modalités de prévention et de prise en charge de la douleur lors des soins [en ligne]. Disponible sur : http://www.pediadol.org/Modalitesde-prevention-et-de.html (Consulté le 26/02/2016). [17.] P. Thibault, R. Carbajal, P. Cimerman. Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur-Prévention et prise en charge de la douleur provoquée par les soins [en ligne]. Disponible sur : http://www.pediadol.org/Centre-National-de-Ressourcesde.html (Consulté le 26/02/2016). [18.] DR. Daniel ANNEQUIN. Gestion des actes douloureux. Approches thérapeutiques simples [en ligne]. Disponible sur : http://www.pediadol.org/Gestion-desactes-douloureux.html (Consulté le 26/02/2016). [19.] Françoise Galland, Myriam Blidi. Distraire les enfants lors des soins douloureux, résultats du concours National organisé par l’association SPARADRAP [en ligne]. Disponible sur : http://www.pediadol.org/IMG/pdf/U2009_Sparadrap.pdf (Consulté le 28/02/2016). [20.] Didier Cohen-Salmon. Psycho-corporels et comportementaux-Utilisation des techniques de distraction et de jeux [en ligne]. Disponible sur : http://www.cnrd.fr/Utilisation-des-techniques-de.html (Consulté le 3 mars 2016). [21.] 12, Bruno Vincent, Chantal Wood. L’évaluation de la douleur chez l’enfant, volume numéro 5, septembre-octobre 2009 [en ligne]. Disponible sur : http://www.jle.com/fr/revues/mtp/edocs/levaluation_de_la_douleur_de_lenfant_283715/article.phtml?tab=texte (Consulté le 6/03/2016). [22.] Agnès Suc, Michel Vignes, Delphine Thiboud. Chapitre 14 : Douleur de l’enfant évaluation et traitements antalgiques [en ligne]. Disponible http://www.medecine.ups-tlse.fr/DCEM2/module6/arielle/chapitre_14.pdf 28/03/2016). (Consulté sur : le 23 [23.] Philippe Douste-Blazy, Paul Pionchon, Ministère de la santé et de la protection sociale. La douleur en questions [en ligne]. Disponible sur : http://social- sante.gouv.fr/IMG/pdf/la_douleur_en_questions.pdf (Consulté le 28/03/2016). [24.] Dr. D. ANNEQUIN. Pédiadol [en ligne]. Disponible sur : http://www.pediadol.org/L-enfant-qui-somatise.html (Consulté le 30/03/2016). [25.] POUSSINES Edith. Ecole d’Infirmiers anesthésistes, L’hypnose en pédiatrie [en ligne]. Disponible sur : http://www.laryngo.com/tip/hypnoseped.pdf (Consulté le Phase 5, 2001, 3/04/2016) [26.] Claire Chauffour-Ader, Marie-Claude Daydé. Petit précis de la douleur. LAMARRE, 2009, 284 pages (consulté le 06/04/2016 ; Page 10 et 13). [27.] ROETYNCK Julie. DOCPLAYER, Yolaine QUINIOU-PIZZOGLIO, psychanalyste. DOC PLAYER [en ligne]. Disponible sur : http://docplayer.fr/10799717-Yolaine-quinioupizzoglio-psychanalyste.html (Consulté le 17/04/2016). [28.] VIDAL. La base de données en ligne des prescripteurs libéraux [en ligne]. Disponible sur : https://www.vidal.fr/ (Consulté le 29/12/2016-8/01/2015-25/02/201627/02/2015-23/03/2016). [29.] Aucun auteur communiqué. Dictionnaire santé [en ligne]. Disponible sur http://www.dictionnaire-sante.com/definition-anxiolyse (Consulté le 1/05/2016). [30.] Aucun auteur communiqué. Dictionnaire de français LAROUSSE [en ligne]. Disponible sur : http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/intrapsychique/43981 (Consulté le 15/05/2016). [31.] HORDE Patrick. Le journal de femmes [en ligne]. Disponible sur : http://sante- medecine.journaldesfemmes.com/faq/21732-myorelaxant-relaxant-musculaire-definition (Consulté le 10/05/2016). [32.] Aucun auteur communiqué. Vulgaris médical [en ligne]. Disponible sur : http://www.vulgaris-medical.com/encyclopedie-medicale/neurotransmetteur (consulté le 15/05/2016). [33.] Aucun auteur communiqué. Dictionnaire de français LAROUSSE [en ligne]. Disponible sur : http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/nociception/54738 (consulté le 15/05/2016). [34.] QUINIOU-PIZZOGLIO Yolaine. Docplayer [en ligne]. Disponible http://docplayer.fr/10799717-Yolaine-quiniou-pizzoglio-psychanalyste.html sur : (Consulté le15/05/2016). [35.] FOTTORINO Eric. Le Monde.fr, Citations [en ligne]. Disponible http://dicocitations.lemonde.fr/citations/citation-77302.php (consulté le15/05/2016). sur : 24 [36.] Patrice van Eersel, Marie Borrel, Hors-Série Santé de CLES : « L’hôpital s’ouvre aux guérisseurs » [en ligne]. Disponible sur : http://www.cles.com/enquetes/article/lhopital-s-ouvre-aux-guerisseurs (consulté le 18/05/16). [37.] Entretien 1 : IPDE [38.] Entretien 2 : IDE [39.] TYRODE Sophie, CHUPIN Céline. Quand l’enfant disparaît. Mémoire de fin d’études en soins infirmiers. IFSI CRF VESOUL années 1999/2000, Soutenance année 2000, 34 pages. [40.] TYRODE Sophie. Cohésion et continuité dans les soins, un enjeu important dans l’accompagnement de l’allaitement maternel. Mémoire de fin d’études en école de puériculture. Ecole de puériculture de Vesoul années 2001-2002, 56 pages. [41.] Lieux de stage antérieurs de 2 membres du groupe du 14/09/2015 au 20/11/2015 Le dessin de couverture a été réalisé par un membre du groupe : ELIA Camille Cette bibliographie est classée en fonction des dates de consultations de chaque support. 25 ANNEXES ANNEXE 1 1 ANNEXE 2 1 ANNEXE 3 2 Caractéristiques de la douleur aigue et de la douleur chronique Causes Evolution Réactions Retentissement psychologique Objectif thérpeutique Douleur aigue Signal d’alarme : utile, protectrice, participe au diagnostic Unifactoriel Transitoire Tachycardie, polypnée, mydriase, sueurs Anxiété Curatif Douleur chronique Douleur qui est maladie : inutile, pas de fonction, ni objectif biologique Plurifactoriel Permanente, récurrente, répétitive Entretien : cercle vicieux Dépression Pluridimensionnel (somato-psycho-social) ANNEXE 4 1 Les différentes composantes de la douleur Composante affective Composante cognitive DOULEUR Composante comportementale Composante sensorielle ANNEXE 5 Echelles d’évaluation de la douleur 1 Echelle des 6 visages Echelle visuelle analogique Echelle FLACC ENVENDOL Schéma du bonhomme ANNEXE 6 Moyens médicamenteux et non-médicamenteux contre la douleur 1 Les anesthésiques locaux : - La lidocaïne - L’EMLA ANTALGIQUES : - Palier 1 : Paracétamol ; antiinflammatoires non stéréoïdiens - Palier 2 : Codéine ; Tramadol ; Nalbuphine - Palier 3 : Morphine Médicaments de la sédation et de l’anxiolyse : - Le mélange équimolaire oxygène et protoxyde d’azote (MEOPA, ENTONOX) - L’hypnovel DOULEUR L’hypno-analgésie La distraction La présence des parents ANNEXE 7 1 TRAME POUR LES ENTRETIENS : Profil professionnel et service : 1. Pourriez-vous me décrire votre parcours professionnel ? 2. Quelles sont les pathologies prévalentes du service ? 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. La douleur induite par les soins chez l’enfant : Comment décririez-vous la douleur chez un enfant de 3 à 6 ans ? Qu’est-ce que pour vous une douleur induite par un soin ? Existe-t-il des outils d’évaluation de la douleur dans le service ? lesquels ? Quels sont les protocoles disponibles dans le service concernant la PEC de la douleur induite par un soin ? Y-a-t-il des progrès faits concernant la prise en charge de la douleur chez les enfants ? Est-ce que la prise en charge de la douleur est la même à chaque âge ? Que mettez-vous en place en premier en prévention d’une douleur induite par les soins ? Douleur chez un enfant d’une culture différente : 10. Comment prenez-vous en charge la douleur chez un enfant de cultures différentes ? 11. Ce changement de prise en charge vous met-il en difficulté, vous fait-il peur ? Soignant : 12. Quels sont vos ressentis lors d’un soin qui s’avère avoir été douloureux pour l’enfant ? 13. Comment gérez-vous la situation lorsqu’un soin se passe mal ? Moyens médicamenteux et non médicamenteux : 14. Quels sont les moyens médicamenteux qui existent dans le service pour pallier à cette douleur induite par un soin ? 15. Quels sont les moyens non-médicamenteux qui existent dans le service pour pallier à cette douleur induite par un soin ? 16. Avez-vous été formé à ces techniques non-médicamenteuses ? 17. Pourriez-vous les définir en nous donnant leurs avantages et leurs inconvénients ? 18. Est-ce que vous et vos collègues utilisez couramment ces techniques non médicamenteuses ? Famille : 19. Quelle est la place de la famille au moment du soin ? 20. Quel impact la famille a-t-elle sur l’enfant, sur le soignant et sur le déroulement du soin ? 2 1 ABSTRACT Handle and find out the pain induced by treatment in children between 3 and 6. To deal with pain is stated in the nursing roles’ legislation and we can also find a rule about it in the charted of hospitalized children. Pain may be due to surgery or illness for example, but it also can be induced by treatment and care. The purpose of the study is to limit the pain induced by treatment and find out different ways to detect and avoid it at best. First of all, we decided to interview a nurse who is working in the pediatric emergency room, and a pediatric nurse working in a pediatric surgery department. Both are employees of the hospital. There were about twenty questions concerning the support of the pain induced by treatment, the way to measure it, the prevention methods and also the role of the family during a care. Cultural approach and caregiver role were mentioned too. Then, we made a table to compare the answers of the two nurses and notice the similarities and differences of these two units in the same hospital. The main results of our research showed that the pain induced by treatment is supported differently depending on the child’s age. Medicated and non-medicated means are set up. Moreover, the family has an important role as well as the caregiver’s approach. Last but not least, culture is to consider during a care due to its influence in the representation of pain. The nurse has an important role to handle the pain induced by treatment and also to detect it. They need to have a lot of knowledge about child due to the support difference by ages. Déceler et prendre en charge la douleur induite par un soin chez l’enfant de 3 à 6 ans. Le traitement de la douleur est régit dans la législation du rôle infirmier et nous retrouvons également une règle la concernant dans la Charte de l’enfant hospitalisé. La douleur peut être due à une chirurgie ou une maladie par exemple, mais elle peut aussi être induite par les soins. Le but de cette étude est de limiter la douleur induite par les soins et trouver différentes façons de la déceler afin de l’éviter au maximum. Premièrement, nous avons décidé d’interroger une infirmière travaillant aux urgences pédiatriques et une puéricultrice travaillant dans un service de chirurgie pédiatrique. Toutes deux sont employées du même hôpital. Il y avait environ vingt questions concernant la prise en charge de la douleur induite par les soins, les différentes échelles, les moyens de prévention et également concernant le rôle de la famille pendant un soin. L’approche culturelle et le rôle du soignant ont aussi été mentionnés. Ensuite, nous avons élaboré un tableau pour comparer les réponses des deux infirmières et noter les points communs et différences de ces deux services du même hôpital. Les principaux résultats de nos recherches ont montrés que la douleur induite par les soins est prise en charge de manière différente en fonction de l’âge de l’enfant. Des moyens médicamenteux et non-médicamenteux sont mis en place. De plus, la famille a un rôle important, autant que l’approche soignante. Dernièrement, mais pas des moindres, la culture est à considérer pendant un soin du à son influence dans les représentations de la douleur. L’infirmière à un rôle important dans la prise en charge de la douleur mais aussi dans la façon de la déceler. Il y a besoin de beaucoup de connaissances à propos du développement de l’enfant pour la différence de prise en charge en fonction des âges. Mots clés : douleur, soins, enfant, prise en charge.
