etude de l`infection des plaies non operatoires dans le service de

MINISTERE DE L’EDUCATION
REPUBLIQUE DU MALI
NATIONALE
***************
***************
UNIVERSITE DE BAMAKO
Un Peuple - Un But - Une foi
***************
***************
FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE
ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE
Année Académique 2005-2006
N°..............
ETUDE DE L’INFECTION DES PLAIES
NON OPERATOIRES DANS LE SERVICE
DE TRAUMATOLOGIE ET D’ORTHOPEDIE DE L’HOPITAL
GABRIEL TOURE
(Etude prospective à propos de 51 cas)
THESE
Présentée et soutenue publiquement le ....... /....../....... devant la Faculté
de Médecine, de Pharmacie et d’Odonto -Stomatologie (F.M.P.O.S.) pour
Obtenir le grade de DOCTEUR EN Pharmacie, Diplôme d’Etat.
Par :
GOUDOTE Alain Sègla Ebilola
Président du JURY
: Pr Moussa HARAMA
Membre du jury
: Dr Souleymane DIALLO
Co-directeur de thèse
: Dr Ibrahim ALWATA
Directeur de thèse
: Pr ABDOU A.TOURE
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION……………………………………………………………..1
OBJECTIF……………………………………………………………………..3
1.GENERALITES……………………………………………………………...4
2.CADRE D’ETUDE ET METHODE ……………………………………...70
2.1.CADRE D’ETUDE :…………………………….......................................70
2.1.1.DESCRIPTION PHYSIQUE DU SITE……………………………….70
2.2. POPULATION D’ETUDE ET OUTILS DE
COLLECTE DES DONNEES……………………………………………….72
2.3. METHODE D’ETUDE, TECHNIQUE DE COLLECTE DES
DONNEES, TRAITEMENT ET ANALYSE DES DONNEES…………….76
3.RESULTATS………………………………………………………………. 77
3.1. CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES …………... 77
3.1.1.L’AGE…………………………………………………………………...77
3.1.2.LE SEXE………………………………………………………………..77
3.1.3.LA PROFESSION……………………………………………………..77
3.1.4.L’ETHNIE……………………………………………………………...78
3.2.LA DUREE D’HOSPITALISATION…………………………………..78
3.3.LA LOCALISATION DE LA PLAIE……………………………….....79
3.4.LES ANTECEDENTS MEDICAUX…………………………………...79
3.5.Les signes cliniques…………………………………………………........80
3.6.Les examens bactériologiques…………………………………...............80
3.6.1. Le prélèvement de pus…………………………………………...........80
3.6.2. L’IDENTIFICATION DES GERMES APRES
L’ANTIBIOGRAMME ............…………………………………………. .. 81
3.7. TRAITEMENT ET SUIVI.......................................................................81
3.7.1.FAMILLES D’ANTIBIOTIQUES UTILISES……………………....82
3.8. PRESENCE DE COMPLICATIONS.……………………………….....82
3.8.1.DIFFERENTES COMPLICATIONS…………………………….......83
3.8.2. IMPACT DES DEUX TYPES
DE TRATEMENT SUR LA FREQUENCE DES
COMPLICATIONS…………………………………………………….........84
3.9. AMELIORATION DE L’ETAT INFECTIEUX…………………........84
3.10. IMPACT DES DEUX TYPES DE TRAITEMENT
SUR LA FREQUENCE DE L’AMELIORATION……………………...... 85
4.COMMENTAIRE ET DISCUSSION………………………………….... 86
4.1. INFLUENCE DE L’AGE........................................................................ 86
4.2.INFLUENCE DU SEXE……………………………………………....... 87
4.3.INFLUENCE DE LA PROFESSION………………………………...... 87
4.4.INFLUENCE DE L’ETHNIE………………………………………...... 88
4.5 .INFLUENCE DU SEJOUR
D’HOSPITALISATION………………………………………………….....88
4.6.INFLUENCE DES ANTECEDENTS MEDICAUX………………......89
4.7.GERMES ISOLES…………………………………………………........89
4.8.TRAITEMENT ET SUIVI……………………………………………..89
4.9.FAMILLES D’ANTIBIOTIQUES UTILISES…………………….....89
4.10.DIFFERENTS TYPES DE COMPLICATIONS…………………....90
4.11. TRAITEMENT TRADITIONNEL
ET COMPLICATIONS…………………………………………………......90
4.12.FORCE ET FAIBLESSE DE L’ETUDE………………………...........91
5. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS………………………......92
5.1.CONCLUSION……………………………………………………..........92
RECOMMMANDATIONS…………………………………………….........93
BIBLIOGRAPHIE .........................................................................................95
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
LISTE DES ABREVIATIONS
ATB : Antibiotique, antibiothérapie
BSLE : Bêta-lactamase à spectre élargi
C 3 : Fraction 3 du complément
C3b: Fraction 3b du complément
C5 : Fraction 5 du complément
CHU : Centre hospitalier universitaire
CMI : Concentration minimale inhibitrice
CO2 : Dioxyde de carbone
CSTS : Centre de Spécialisation des Techniciens de Santé
Fam. : Famille
FMPOS : Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odontostomatologie
Gram (+) : gram positif
Gram (-) : gram négatif
INFSS : Institut National de Formation en Science de la Santé
Ig G: Immunoglobuline G
IgE : Immunoglobuline E
IM : Intra-musculaire
/J : Par jour
LCR : Liquide céphalo-rachidien
INRSP : Institut National de Recherche en Santé Publique
IV : Intra-veineuse
Méti S : Sensible à la méticilline
5
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
MH : Müeller hinton ,milieu de culture bactérienne
ORL : Oto-rhino-laryngologie
PLP : Protéine liant la pénicilline
PO : Par voie orale
SCN : Staphylocoque à coagulase négative
Vit C : vitamine C
6
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
Introduction
La plaie est une solution de continuité des téguments produite par un agent mécanique; la
plaie peut être avec ou sans perte de substance cutanée, elle peut être compliquée de lésion
d’éléments sous-jacents. Ses risques sont l’infection et ses séquelles sont l’inévitable
cicatrice. [1]
Si l’infection est une hantise pour toute la chirurgie, en général, elle est plus
particulièrement redoutée en Orthopédie pour le terrain propice que constitue
l’utilisation de plus en plus fréquente des ostéosynthèses et par la gravité des
ostéites. Par ailleurs, l’infection prend dans les hôpitaux des pays en voie de
développement, une place à la mesure des problèmes inhérents à leurs conditions
de fonctionnement.[2]
L’infection d’une plaie quand elle est négligée peut conduire à l’infirmité par
suite d’une amputation et même à la mort par suite d’une septicémie. Ainsi,
l’infection des plaies diabétiques est fréquente et expose au retard de la
cicatrisation et à l’extension en profondeur notamment l’atteinte osseuse. Surtout
elle est la cause directe de l’amputation dans 50% des cas.[3]
Par ailleurs sur le plan démographique, l’infection de la plaie chez les blessés
sévèrement brûlés demeure la cause la plus commune de morbidité et de
mortalité après la 48ème heure et ce d’autant plus que la surface atteinte est
grande.[4]
Les infections hospitalières compliquent 5 à 10 admissions dans les institutions
de soins aigus. Les bactériémies nosocomiales constituent 8 à 10% de celles-ci ;
leur impact économique, uniquement basé sur un séjour hospitalier additionnel
moyen de deux semaines, se mesure en millions de dollars par année pour les
hôpitaux nord-américains. [5]
Vu, son impact sur le plan social, économique et morbide, nous devons nous
appesantir sur l’étude de l’infection des plaies en milieu hospitalier. De nos
jours peu d’études ont été faites au MALI à notre connaissance sur l’infection
des plaies non opératoires.
7
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
Le but de notre étude est de faire une approche statistique sur l’infection des
plaies non opératoires des traumatisés afin de mieux cerner le problème de
l’infection dans le milieu chirurgical.
Objectifs
1-) Objectif général
8
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
¾ Evaluer la fréquence de l’infection des plaies non opératoires dans le
service de Traumatologie et d’Orthopédie de l’Hôpital Gabriel Touré.
2-) Objectifs spécifiques
Les objectifs spécifiques suivants ont été fixés :
¾ Déterminer la fréquence de l’infection des plaies non opératoires
¾ Déterminer les facteurs favorisant l’infection des plaies non opératoires
Dans le service de Traumatologie Orthopédie de l’Hôpital Gabriel Touré.
¾ Identifier les principaux germes rencontrés dans les plaies non opératoires
du service de Traumatologie Orthopédie de l’Hôpital Gabriel Touré
¾ Apprécier l’évolution de la plaie en fonction du type de traitement
¾ Proposer les moyens simples de lutte contre ces infections hospitalières.
GENERALITES
1-Historique [6]
Le Français Louis Pasteur fit la découverte fondamentale qui opéra un vaste changement
dans la pratique médicale. A la suite d’une série d’expérience, de 1857 à 1863, Pasteur
prouva que l’air transportait facilement les micro-organismes invisibles à l’œil nu,
responsables de la fermentation alcoolique. Ces micro-organismes furent appelés
9
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
« germes ». Le rapprochement entre la thèse de germes de Pasteur et les suppurations des
tissus vivants furent l’œuvre de Lister. Ne pouvant utiliser la chaleur comme Pasteur pour
inhiber la croissance des germes dans les tissus vivants, Lister proposa l’emploi du phénol
concentré : Ce fut l’ère de l’antisepsie.
Ce fut un autre prussien, Koch qui amena chez lui le concept de la théorie des
germes. En 1877, Koch présenta sa thèse sur « la cause de l’infection des
plaies ». Il affirma que différents types de micro-organismes pouvaient causer
une infection et chacune avec sa caractéristique . Dès lors des progrès énormes
furent réalisés visant l’amélioration des méthodes de lutte contre l’infection.
Bergmann et collaborateurs élaborèrent et codifièrent les rites de la méthode de
stérilisation, favorisant ainsi l’application de l’asepsie moderne.
Avec les travaux de Erlich de 1904 à 1915, la chimiothérapie naquit. En 1929,
Alexandre Fleming découvrit la pénicilline. Le premier essai thérapeutique fut
fait le 12 Janvier 1941. Il s’agissait d’une infection staphylococcique grave. Le
succès fut éclatant. Une large utilisation de la pénicilline fut faite et les résultats
obtenus furent concluants. On pensa alors que le problème de l’infection était
définitivement résolu. En effet la conclusion de maîtrise de la prise en charge de
l’infection a été hâtive. Déjà en 1955, la nécessité de reprendre en considération
les infections acquises à l’hôpital devenait contraignante lorsque l’on prit
conscience de la sélection des germes résistants. L’infection d’une plaie est un
envahissement d’une solution de continuité des téguments par un microbe; elle
dépend de beaucoup de facteurs.
2-Facteurs de l’infection d’une plaie [2]
2-1-Les gîtes microbiens
En salle d’hospitalisation, l’infection est partout ; tout ce qui se trouve autour du
pansement est susceptible de le souiller. Tout d’abord, le malade lui-même, le personnel, les
visiteurs, la literie et les locaux eux-mêmes.
2-2-Le malade :
C’est la peau du malade qui en définitive doit constituer la barrière efficace
contre l’infection, à condition d’être toutefois débarrassée de ses propres germes.
Les règles les plus simples d’hygiène cutanée semblent être abandonnées par la
10
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
plupart des malades à leur entrée à l’hôpital. Pour beaucoup d’entre eux, la
maladie est une contre indication aux ablutions.
2-3-le personnel :
Il est certainement l’élément essentiel dans le problème qui nous préoccupe.
Tout dépend de lui : l’hygiène du malade, l’hygiène des salles, la discipline des
visiteurs et la qualité de réalisation des pansements.
2-4-Les visiteurs :
Le malade africain est certainement un malade favorisé car il n’est jamais
abandonné par les siens. La présence autour du malade de nombreux membres
de sa famille pendant une grande partie de la journée et même de la nuit est
certainement une tradition sympathique, mais combien dangereuse pour le sepsis
des salles d’hospitalisation. Pour s’en persuader, il suffit de regarder en fin de
journée, la literie sur laquelle on trouve de nombreux débris alimentaires et
même des ustensiles de cuisine.
2-5-La literie :
Le changement des draps des malades par le personnel soignant n’est pas
toujours assuré. Ce sont souvent les malades qui viennent avec leurs draps de la
maison. Ces draps sont susceptibles de transporter des microbes. Nos services ne
sont pas équipés en draps si bien que nous ne pouvons pas contrôler la propreté
des draps. Faute de moyen, le nursing ne pourrait pas être bien assuré.
Par ailleurs, les matelas en polystyrène favorisent la transpiration des malades et
ne pourraient que les exposer à tout genre d’infection.
2-6-Les locaux :
En plus de l’existence des salles communes de quatre à dix lits, l’augmentation
de la fréquentation des patients par leurs parents et la présence d’un ou de
plusieurs accompagnateurs est un facteur favorisant l’infection des plaies.
2-7-Source d’infection
En orthopédie, l’existence d’un plâtre complique très souvent la réalisation d’un bon
pansement aseptique. La mauvaise réalisation d’une fenêtre après un traumatisme ouvert
est une source d’infection de la plaie non opératoire au cours des pansements. La poussière
de plâtre, fine et septique, vient saupoudrer le pansement et traverser les gazes. Par ailleurs,
11
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
les berges de cette fenêtre, effilochées et empoussiérées laissent de nombreuses souillures
sur les plaies. Les fenêtres, trop étroites également sont une cause fréquente de souillures
car le tampon qui est destiné à badigeonner la plaie vient régulièrement se souiller sur les
berges de la fenêtre. Mais même sans plâtre, les fautes d’asepsie sont possibles. Souvent les
aide-soignants, mal informés commencent le badigeonnage de leurs plaies par le centre et
continuent
de façon excentrique de telle sorte qu’ils vont souiller leur tampon à la
périphérie et reviennent au centre amener la collecte périphérique. Notre personnel fait
parfois une confiance trop grande aux antiseptiques : Il n’hésite pas à associer plusieurs
badigeonnages d’antiseptiques divers et puissants, éther, alcool à 90° , puis alcool iodé.
Nous sommes persuadés que l’abus de ces antiseptiques puissants contrarie la biologie de
la cicatrisation.
2-8-La rupture des barrières cutanéo-muqueuses avec présence de corps
étrangers
Elle crée une porte d’entrée majeure aux agents infectieux. Le passage de la
colonisation à l’infection est favorisé par les facteurs de virulence bactérienne, la
dévitalisation des tissus et la baisse de défense immunitaire du patient
polyagressé. Pendant le conflit du Vietnam, Fletis note une prédominance des
hémorragies dans les causes de mortalité des 24 premières heures.
De nombreux facteurs concourent à affaiblir les défenses immunitaires du
blessé :
-L’extension des blessures
-Leurs localisations multiviscérales
-Leur association fréquente à des brûlures et à un choc hémorragique
-Un terrain fatigué, malnutri soumis aux stress de combats. La multiplication
bactérienne au sein des plaies est dans un premier temps silencieuse et laisse au
premier plan le problème hémorragique et les états de chocs.
2-9-Autres conditions favorisant l’infection de la plaie [ 7, 8, 9]
12
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
Protéines : Chez l’homme, il faut une importante déficience protéinique pour
occasionner les troubles de cicatrisation. Thompson a démontré déjà en 1938 la
relation entre hypoprotéinémie, cicatrisation inadéquate et déhiscence de plaie ;
ce qui est soutenu par Localio en 1948 qui trouve une diminution des protéines
sanguines chez les malades dénutris présentant des déhiscences de plaies.
Vitamine C: Depuis plus de 200 ans, on a noté que des patients atteints de scorbut
guérissent mal leurs plaies.
La régénération épithéliale est retardée dans les cas d’hypovitaminose C.
Grillo et Watts ont par ailleurs montré que la rétraction des plaies est aussi
retardée, probablement par difficultés d’ancrage des bords de la plaie par le
collagène.
Ces troubles régressent après l’administration de vitamine C à forte dose
nécessaire pour couvrir les besoins métaboliques généraux chez les malades
(grands traumatisés et brûlés) même si ces malades étaient bien équilibrés avant
le traumatisme.
Structure chimique de la vitamine C (acide ascorbique) [8]
Structure chimique de la collagène [9]
L’âge : Chez les enfants, la cicatrisation de la plaie est plus rapide que chez les
personnes âgées parce que leurs cellules sont en pleine mitose.
13
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
L’œdème: L’œdème secondaire à une hypoprotidémie ou autre facteur
provoque un retard de guérison de la plaie car l’œdème est un signe de
l’inflammation et tant qu’il persiste la cicatrisation est impossible.
L’obésité: Elle peut contribuer largement aux troubles de cicatrisation telles les
déhiscences. La lymphorragie expose le malade à un écoulement persistant de la
lymphe et trouble la cicatrisation de la plaie. D’autre part, les réserves de graisse
recouvrent les muscles du patient et retardent la cicatrisation de sa plaie.
Facteurs humoraux: Après un traumatisme, il y a des interactions hypo-physosurrenaliennes qui font passer l’organisme par des phases diverses.
La cicatrisation de la plaie se situe presque entièrement dans la phase
catabolique, comme s’il avait une priorité de la plaie sur les réserves alors que le
reste de l’individu attend le 10ème ou même le 30ème jour avant de passer dans
sa phase anabolique.
La cortisone systémique ou locale amène des altérations au niveau des
fibroblastes, des capillaires et de la substance fondamentale. La cortisone à forte
dose retarde la cicatrisation soit :
-Par inhibition de la fibroplasie,
-Par effet anti-inflammatoire avec diminution de la dilatation capillaire et de la
perméabilité cellulaire.
Structure chimique de la cortisone [10]
3-Différents types d’infection
3-1-Infections nosocomiales à staphylococcus aureus résistants à la
méticilline [11]
14
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
Les infections à staphylococcus aureus présentant une résistance intrinsèque à la
méticilline constituent un des meilleurs choix pour illustrer les infections
nosocomiales. Parmi les nombreux arguments susceptibles de justifier cette
affirmation, on peut retenir que :
-le staphylococcus aureus est l’espèce la plus impliquée dans les transmissions
croisées ;
-au sein de l’espèce, les souches résistantes à la méticilline se rencontrent très
peu en dehors des établissements de santé ;
-les staphylococcus aureus résistants à la méticilline sont parmi les agents les
plus fréquemment rencontrés dans les infections nosocomiales ;
-Les souches résistantes à la méticilline présentent très souvent de nombreuses
résistances et posent donc à ce titre des problèmes thérapeutiques.
Les infections staphylococciques sont observées dans de multiples situations
cliniques, aussi bien en pathologie
communautaire
qu’en
pathologie
nosocomiale. Des contaminations plus rares, notamment vaginales, sont
associées à un tableau clinique particulier : le choc toxique staphylococcique. La
transmission inter-humaine se produit par contact direct ou par voie aérienne.
Lorsqu’un site contaminé, cutané ou muqueux, subit un traumatisme accidentel
ou chirurgical, le staphylococcus aureus gagne alors les tissus sous-jacents et
entraîne une infection locale capable de déborder les mécanismes locaux de la
phagocytose. Outre les infections cutanées ou sous-cutanées, les septicémies à
staphylocoque peuvent entraîner des infections métastatiques, notamment au
niveau, de l’appareil ostéo-articulaire, du poumon etc.
D’autre part, les staphylocoques à coagulase négatives (SCN) sont maintenant
reconnus comme de véritables agents pathogènes, impliqués notamment dans les
infections sur corps étrangers.
3-1-1-Physiopathologie de l’infection staphylococcique
Les différents éléments structuraux de la paroi de staphylococcus aureus et les
composants (enzymes et toxines) induisent chez l’hôte des effets pathogènes
marqués par :
-La rapide dissémination des métastases septiques.
15
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
-Le caractère destructif, profond et suppuré des foyers métastatiques ou de la
porte d’entrée, limitant in vivo l’activité d’antibiotique très actif in vitro.
-La persistance parfois prolongée du staphylocoque, surtout en présence d’un
corps étranger.
3-1-2-Facteur de l’hôte
Des facteurs propres à l’hôte sont susceptibles d’accroître la pathogénécité du
staphylocoque, de créer des tableaux cliniques spécifiques, d’expliquer les
infections récidivantes et les échecs du traitement.
™ Barrière cutanéo-muqueuse
L’invasion de l’hôte après colonisation implique la pénétration du microorganisme à travers les surfaces muqueuses et épithéliales.
Cette barrière peut être rompue au cours des plaies, brûlures, intubation, mise en
place de cathéters, toxicomanie IV…
™ Chimiotactisme
Après la barrière cutané-omuqueuse, la deuxième ligne de défense est constituée
par la phagocytose et la lyse bactérienne par les polynucléaires neutrophiles et
les macrophages.
Certaines pathologies provoquent la défaillance de ce système :
-Syndrome de Job : eczéma à rechute, avec infections cutanées répétées et abcès
froids. Les patients ont un taux élevé d’Ig E et une réponse chimiotactique de
leurs polynucléaires neutrophiles fortement diminuée.
-maladie de Chediak-Stenbrinck-Higashi : présence de granules géants dans les
phagocytoses.
™ Opsonisation
La reconnaissance de staphylococcus aureus par les phagocytes implique que la
bactérie soit couverte par le fragment C3b ou les IgG.
Aucun déficit de l’opsonisation ne prédispose spécifiquement aux infections à
Staphylococcus aureus : cependant, il favorise toutes les infections à pyogènes,
16
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
dont les staphylocoques (particulièrement les déficits en C3, C5 et les
agammaglobulinémies)
™ Bactéridie
Après avoir été phagocytés, la plupart des staphylocoques sont rapidement lysés
dans les vacuoles par des substances oxydantes.
Dans la granulomatose chronique, cette sécrétion d’ions superoxydes et de
peroxydes d’hydrogène ne peut avoir lieu, aboutissant à des infections
staphylococciques chroniques.
On retrouve également un déficit de la bactéricidie dans la leucémie
lymphoblastique et la leucémie myéloïde.
™ Immunités humorales et cellulaires
-Un grand nombre d’anticorps sont sécrétés, mais aucun n’est protecteur à
100%.
-L’immunité cellulaire est plus discutée, car elle pourrait être délétère en
favorisant l’extension des lésions cutanées nécrotiques.
™ Rôles des corps étrangers
La présence d’un corps étranger est un facteur important dans la pérennisation
de l’infection. Le plus souvent, l’infection survient précocement après un
traumatisme ou une intervention chirurgicale, peut être secondaire à une
contamination locale pendant la pénétration ou l’implantation du corps étranger.
Bien que la bactérie soit sensible in vitro, l’infection persiste malgré les
antibiotiques tant que le corps étranger reste en place ; dès son retrait, la
guérison est rapidement obtenue.
L’inoculum nécessaire pour obtenir une infection est également moindre en
présence de corps étranger.
Au moins trois mécanismes interviennent :
-Production de glycocalix (ou slime) par de nombreuses souches de
staphylococcus aureus et staphylococcus epidermidis, qui les protège des
antibiotiques et de la phagocytose.
-Liaison importante de staphylococcus aureus au fibrinogène et à la fibronectine
recouvrant les surfaces du corps étranger.
17
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
La fibronectine facilite l’adhésion de staphylococcus aureus aux végétations
valvulaires, il est un facteur important dans le développement de l’endocardite
infectieuse.
-Enfin, la présence d’un corps étranger non infecté empêche la lyse de la
bactérie par les phagocytes situés à proximité.
3-2-Infections à streptocoques [12]
Le genre streptococcus (S.) comporte de nombreuses espèces pathogènes pour
l’homme. Certaines sont associées avec une fréquence particulière à des
tableaux infectieux assez caractéristiques. Ainsi streptococcus pyogenes
(groupe A) a des propriétés toxinogènes et participe à la genèse d’atteintes
cutanées ou sous-cutanées comme l’érysipèle ou les fasciites nécrosantes. Sur
le plan clinico-épidémiologique, depuis la fin des années 1980 et le début des
années 1990, l’attention s’est portée sur les streptocoques du groupe A à
l’origine de fasciite nécrosante (« bactéries mangeuses de chair »)
3-3-Infections cutané-omuqueuses et sous-cutanées [11]
Les staphylococcies du follicule pileux comprennent les folliculites, lésions
inflammatoires recouvertes d’une fistule centrée par un poil, et les furoncles
dont l’évolution est marquée par la nécrose du follicule pileux qui est éliminé (le
« bourbillon »).
Un agglomérat de follicules ou de furoncles réalise un sycosis et un anthrax. Les
furoncles comportent le risque d’évolution vers une staphylococcie maligne de
la face qui peut se compliquer d’une thrombophlébite cérébrale.
La furonculose est une forme récidivante due à un portage chronique
staphylococcique ou à un déficit immunitaire.
Les panaris superficiels ou sous-cutanés sont des affections typiquement
staphylococciques.
L’hydrosadénite est une affection des glandes sudoripares localisées aux creux
auxiliaire se traduisant par des nodules inflammatoires qui évoluent vers
l’abcédation et la fistulisation.
L’impétigo est une dermatose fréquente de l’enfant à staphylococcus aureus seul
ou associé au streptocoque A. Il réalise des lésions périorificielles situées sur les
18
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
mains ou les zones cutanées lésées. Il s’agit de croûtes jaunes qui font suite à des
pustules.
3-4-Pyomyosites aiguës suppurées [11]
Elles sont très fréquentes dans les pays tropicaux, favorisées par la malnutrition
et les infections parasitaires, mais rares dans les pays occidentaux où l’infection
par le virus de l’immunodéficience humaine est un facteur prédisposant ;
staphylococcus aureus qui est responsable de l’essentielle des cas tropicaux est
moins fréquemment incriminé dans les cas occidentaux. Elle réalise des abcès
dans les loges musculaires dont le traitement est médico-chirurgical.
3-5-Infection ostéo-articulaire [11]
Les arthrites septiques peuvent résulter d’une dissémination hématogène
(en particulier en cas de cathéters à demeure, d’endocardites ou de drogues IV)
ou d’une inoculation directe (injection intra-articulaire, arthroscopie). Les
arthrites hématogènes dues dans la moitié des cas à staphylococcus aureus sont
favorisés par l’existence d’une arthropathie inflammatoire ou dégénérative sousjacente.
L’ostéomyélite aiguë hématogène est l’apanage de l’enfant et prédomine sur les
métaphyses des os longs.
On retrouve fréquemment lors de l’amnèse, un antécédent traumatique sur l’os
infecté. Le germe en cause est dans l’immense majorité des cas Staphylococcus
aureus.
3-6-Nécrolyse épidermique staphylococcique [11]
Elle affecte principalement le jeune enfant et dans de rares cas l’adulte
immunodéprimé ou insuffisant rénal. Elle est due à la production d’une
endotoxine exfoliatrice A ou B par staphylococcus aureus. La présentation
clinique initiale est celle d’une fièvre et d’un exanthème scarlatiniforme
généralisé. Rapidement apparaissent de vastes décollements épidermiques.
Le signe de Nikolsky est positif. Les muqueuses sont épargnées. On retrouve
Staphylococcus aureus producteur de l’exotoxine au niveau du site infectieux
qui constitue la porte d’entrée ; les hémocultures sont souvent positives chez
l’adulte.
19
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
3-7-Infections cutanées ou sous cutanées à germes anaérobies non sporulés [13]
Les localisations métastatiques d’une bactériémie au niveau de la peau sont
possibles : abcès sous cutanés, éruptions pustuleuses. Mais des localisations
primitives telles que des cellulites, des actinomycoses cutanées, des infections de
kystes sébacés, des hydrosadénites, des kystes pilonidaux sont aussi rencontrés.
Les atteintes cutanées le plus souvent concernées par les anaérobies sont des
ulcères de tout type, en particulier diabétiques, tropicaux, de décubitus, qui
constituent une porte d’entrée fréquente à une septicémie. Les bactéries les plus
fréquentes sont ici les Bactéroïdes fragilis. La cellulite anaérobie doit être
différenciée de la gangrène gazeuse à clostridies ; plus torpide, n’atteignant que
peu de tissus profonds, elle se manifeste comme un œdème douloureux souscutané, avec des signes inflammatoires et crépitement au toucher.
La mise à plat découvre un pus fétide, plein de coccis et de bacilles gram
négatifs anaérobies. L’antibiothérapie doit tenir compte de la présence de
Bactéroïdes fragilis.
La gangrène bactérienne syntagmatique est une forme chronique de gangrène
survenant en post-opératoire (chirurgie abdominale et thoracique) ; cliniquement
elle se présente comme une zone violacée, indurée, extrêmement douloureuse,
entourée d’un halo rouge; peu à peu, la gangrène se développe de centre, vers la
périphérie de la lésion. Les germes responsables sont classiquement les
streptocoques micro-aérophiles et les staphylocoques dorés qui agissent « en
synergie ». L’antibiothérapie peut être associé à une excision de larges tissus.
Enfin, l’ulcère de Meleney est une infection sous-cutanée chronique sans
gangrène, survenant le plus souvent après une intervention sur les adénopathies
cervicales ou axillaires. Les antibiotiques permettent de faire disparaître ces
ulcères.
Les myosites sont le plus souvent dues à des streptocoques anaérobies. Elles se
développent d’abord sous la forme d’un œdème isolé.
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Les fasciites nécrosantes sont généralement d’évolution aiguë avec une mortalité
élevée. Elles surviennent souvent sur une blessure et se manifestent par
décollement de la peau. Le traitement consiste à débrider et à éliminer les tissus
nécrosés. Une forme particulière est réalisée par la gangrène de Fournier, ou
gangrène fulminante du scrotum.
4-Classification des plaies [7, 14]
La plaie est une solution de continuité des téguments produite par un agent
mécanique, avec ou sans perte de substance.
On distingue globalement les plaies simples et les plaies complexes [7]
¾ Les plaies simples : Elles se limitent à l’effraction des tissus de
revêtement. Leurs bords peuvent être nets ou déchiquetés. Les coupures
par couteau, ciseau ou lame de rasoir sont des plaies simples à bords nets.
Les plaies déchiquetées ou contuses varient
d’un simple effilochage
cutané superficiel à un délabrement des tissus par avulsion. Elles sont
fréquemment souillées.
¾ Les plaies complexes : comportent outre la section cutanée, une atteinte
des tissus sous-jacents (tendons, nerfs, os etc.). Cette variété de plaie est
grave.
On peut classer les plaies comme suit [14] :
• En fonction de la cause Brûlure, plaies chirurgicales, plaies par balles,
coupure, plaies chimiques etc..
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Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
• En fonction de la communication avec le milieu extérieur :
-Les plaies fermées ou lésions internes (il n’y a pas de contact direct avec
l’environnement et la plaie.)
Exemple : Fracture fermée, contusion, hématome, entorse, hernie, abcès, lésions
vasculaires, luxation.
-Les plaies ouvertes ou lésions externes (la plaie est en contact direct avec le
milieu extérieur et le risque d’infection est plus important) Exemple : éraflures,
coupure, blessure occasionnée par un objet pointu, par un éclat, par une balle,
par des morsures et piqûres d’insectes, fracture ouverte.
• En fonction de la taille et de la forme
a- Plaies ponctiformes qui sont à leur tour classées en trois formes ci-dessous :
-Plaies ponctiformes cutanée
Elles présentent des lésions de différents stades.
Stade 1 : ponctiforme ou franche
Stade 2 : plaie avec berge contusionnée
Stade 3 : plaie avec perte de substance
-Plaie vasculaire
Elles présentent différentes lésions.
-Plaie d’une artère entraînant une hémorragie avec des risques de collapsus
-Plaie avec compression de l’artère entraînant une ischémie du membre
-Plaie neurologique avec des signes variables, avec parfois des sections ou
compression des nerfs (anesthésie, hypoesthésie, troubles moteurs, paralysie
distale du membre.)
b-Plaies délabrantes
c-Plaies ligneuses
d-Plaies étendues
• En fonction de la profondeur
-Plaies superficielles
-Plaies profondes
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• En fonction de la contamination microbienne
-Plaies aseptiques (exemple : plaies opératoires)
-Plaies septiques (contaminées ou infectées)
4-1-Quelques types de plaies et définitions [1]
4-1-1-Contusion superficielle des parties molles :
Lésion qui respecte la peau ; il n’y a pas de lésions de continuité de celles-ci.
4-1-2-Morsures :
C’est la dilacération des tissus par les dents et leurs caractères septiques.
4-1-3-Plaie avec lésions musculaires et tendineuses :
Plaies identiques par leurs signes et leur évolution aux plaies des parties molles.
4-1-5-Plaies articulaires :
Peuvent être de deux genres qui sont des plaies évidentes avec saillies osseuses
et issues de liquide sanguin novial et les plaies sèches.
4-1-6-Plaie chronique
exemple : Plaies diabétiques et autres plaies chroniques.
4-1-7-Abscès :
Amas de pus collecté dans une cavité néoformée aux dépens des tissus environnants
détruits ou refoulés.
5-Physiopathologie des plaies [7]
Dans les plaies simples ou plaies coupantes, la destruction cellulaire est minime,
les phénomènes inflammatoires qu’elles occasionnent se limitent à une zone de
quelques millimètres. L’exsudat est presque imperceptible et la cicatrice laisse
peu de trace. Il en est de même pour les plaies ponctiformes qui sont causées par
des objets pointus.
La plaie contuse s’accompagne de phénomènes vasomoteurs (spasmes artériels,
fermeture des sphincters capillaires, stase veineuse secondaire à une gêne de la
circulation de retour) qui peuvent causer la nécrose des tissus avoisinants et
favoriser l’infection.
23
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Dans les plaies des membres par avulsion, l’immense lambeau cutané qui
semble, au premier examen avoir une circulation adéquate peut les jours qui
suivent se nécroser surtout par insuffisance du retour veineux.
Cette gêne de la circulation de retour est due à des phénomèmes inflammatoires
locaux qui occasionnent des compressions et des thromboses vasculaires. Aussi,
ces grands lambeaux doivent parfois être convertis en greffe libre, sans quoi un
excellent travail de réparation initiale peut être compromis pour avoir sousestimé l’importance de ces phénomènes.
Dans les plaies par arme à feu ou autre agent de haute virulence, la force de
propulsion créée par la vitesse de la masse de l’agent et le mouvement qui lui a
été imprimé au départ crée au contact des tissus une réaction physique de
frottement qui engendre de la chaleur et une mortification cellulaire plus ou
moins étendue, difficilement appréciable dans les premières heures après le
traumatisme. Ces plaies sont considérées comme contuses.
6-Complications suite à une infection de la plaie [15, 16, 3]
6-1-Surinfection de plaie par aspergillus fumigatus en contexte traumatique [15]
Nous rapportons le cas d’une surinfection cutanée par aspergillus fumigatus, chez un
patient immunocompétent après un traumatisme avec gelures graves et mise en jeu du
pronostic fonctionnel articulaire d’un genou unique.
Malgré une évolution initialement favorable après parage des plaies, l’apparition
secondaire de zone de nécrose a fait évoquer une étiologie fongique confirmée par les
prélèvements. L’évolution a été favorable après une excision des nécroses et traitement par
l’association caspofungine-voriconazole. La rareté de ces infections cutanées sur un
terrain immunocompétent ne doit pas les faire méconnaître afin de les traiter par les
thérapeutiques antifongiques adaptés.
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6-2-Complication des contusions cutanées en traumatologie orthopédie [16]
-La nécrose :
Elle survient le plus souvent à la suite d’une contusion que l’examen clinique
n’aura pas toujours notée. Selon la perte de substance occasionnée, on tentera
une cicatrisation dirigée ou on s’orientera vers un traitement chirurgical plus
complexe.
-Persistance d’un corps étranger :
Il s’agit le plus souvent d’une mauvaise exploration initiale de la plaie. Il se
manifeste par une induration douloureuse ou une surinfection. Les tatouages
correspondent davantage à des particules colorées comme le charbon ou le
goudron qu’à un corps étranger.
-La cicatrice disgracieuse : Elle est hélas souvent imprévisible, mais elle est
favorisée par une peau contuse.
6-3-Complication de l’infection des plaies diabétiques [3]
L’infection des plaies diabétiques est fréquente et expose au retard de cicatrisation et
l’extension en profondeur, notamment l’atteinte osseuse. Surtout elle est la cause directe de
l’amputation dans plus de 50% des cas.
7-La durée de la cicatrisation [2]
Des délais de 30 jours à 45 jours sont le plus souvent nécessaires pour la
cicatrisation d’une plaie d’un malade hospitalisé. Ce qui veut dire que selon le
type de plaie cet intervalle doit être strictement respecté pour éviter une
infection secondaire de la plaie.
Pendant ce séjour de cicatrisation de la plaie, il faudrait aussi éviter l’infection
acquise à l’hôpital « Hospitalisme infectieux » ou infection nosocomiale.
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8-Prise en charge des plaies [17]
8-1-Plaies diabétiques
La prise en charge d’une plaie chez un patient diabétique se doit d’être globale : En plus
des mesures locales, il faut s’assurer que l’équilibre métabolique soit correct, faire le bilan
des complications du diabète, en particulier rénal qui peuvent alourdir le pronostic et
vérifier l’état nutritionnel des patients souvent âgés et dont l’apport protéique est parfois
insuffisant. Avant toute prise en charge de la plaie proprement dite, un bilan local initial
est indispensable, permettant notamment d’évaluer le degré d’extension de la plaie et sa
gravité, l’existence d’une infection associée. De ce bilan et de la classification de la plaie
dépendra la conduite thérapeutique.
Quatre étapes se succèdent dans la prise en charge :
-La décharge
-la détersion
-Le nettoyage
-Le recouvrement de la plaie.
Nous ne devons pas oublier de pratiquer l’insulinothérapie.
Devant une plaie infectée du pied chez le diabétique, l’attitude pratique et
l’antibiothérapie vont dépendre de trois éléments : la sévérité de l’infection, la
profondeur de la lésion et l’existence d’une ostéite. Ces critères permettent de
retenir schématiquement quatre situations cliniques.
Première situation : absence de signe infectieux, septique ou inflammatoire,
absence de signe d’ostéite. Dans ce cas l’antibiothérapie et les prélèvements
n’ont aucune indication.
Deuxième situation : infection modérée. Elle se traduit par une rougeur péri
lésionnelle, ou une augmentation de la chaleur locale, un œdème ou un
26
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
écoulement purulent modéré, mais sans signe d’extension profonde, régionale
ou générale.
Les prélèvements sont nécessaires et les soins locaux sont essentiels car souvent
suffisants. Si besoin, et notamment en cas d’impossibilité d’avoir une
surveillance quotidienne, une mono antibiothérapie peut être utilisée per os pour
une durée de 10 à 20 jours : le choix de la molécule est difficile car il doit
osciller entre l’efficacité et la crainte de la sélection des germes multirésistants.
On peut discuter entre autres le recours à l’association amoxycilline + acide
clavulanique
ou
une
céphalosporine
de
première
génération
ou
la
roxythromycine ou la clindamycine ou la pristinamycine qui sera cependant
réservée aux situations suspectes de résistance bactérienne.
Troisième situation : C’est une infection sévère. Il peut s’agir d’une infection
locale « menaçante »,
extension
en
profondeur
avec
exposition
d’une
aponévrose, d’un tendon ou de l’os, présence d’un abcès, d’un phlegmon, d’un
écoulement purulent important ou d’une nécrose faisant alors craindre une
ischémie associée. Il peut s’agir d’une extension régionale (adénopathie,
lymphangite) ou d’une extension systémique (fièvre, frissons, hypotension).
Dans tous les cas l’hospitalisation urgente est nécessaire permettant de mettre le
patient en décharge d’appui, de faire les prélèvements immédiats, le bilan
radiologique et vasculaire et de discuter avec les chirurgiens l’indication d’une
exérèse rapide des tissus nécrosés. La décharge d’appui est indispensable. Une
antibiothérapie probabiliste doit être débutée par l’administration parentérale de
deux à trois antibiotiques. Il importe de réévaluer à 48h ou 72h l’adaptation des
molécules aux germes retrouvés, tout en limitant le plus possible le spectre de
leur activité.
27
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
Quatrième situation : suspicion d’ostéite. Certains signes cliniques sont très
évocateurs d’une ostéite : exposition de l’os ou d’une articulation, mobilité
articulaire complète, contact osseux dur et rugueux lors de l’exploration de la
plaie avec un stylet métallique stérile. La radiographie standard doit être
systématique devant une lésion du pied chez un diabétique. Une antibiothérapie
à bonne diffusion est indiquée dans cette dernière situation pour une durée de 6
à 10 semaines qui peut être réduite
de 2 à 3 semaines en cas d’exérèse
chirurgicale du foyer d’ostéite.
28
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
Iconographie 1 : Plaie suintante chez un diabétique
Iconographie 2 : Plaie gangreneuse et membre amputé chez un diabétique
8-2-Plaie de la face :
Très fréquente chez l’enfant et souvent de petite taille. Elles ne doivent pas pour
autant être négligées. Une suture par du fil à peau type Flexion tm 6 /0 permet le
plus souvent pour des plaies non contuses, une cicatrisation rapide sans
préjudice esthétique. Il faut éviter de raser les sourcils.
29
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
En cas de plaies importantes intéressant les lèvres, le nez, les paupières ou les
oreilles, et ce d’autant que la peau est déchiquetée ou qu’il existe des lambeaux
de vitalité douteuse, il est préférable de réaliser un bilan lésionnel et une
réparation chirurgicale sous anesthésie générale au bloc opératoire.
Iconographie 3 : Plaie large suturée de la face en voie de cicatrisation
8-4-Les plaies des membres inférieurs :
Les plaies des membres inférieurs chez l’enfant sont souvent secondaires à des chutes ou
des accidents de la voie publique. Ce sont fréquemment des contusions ouvertes et la vitalité
cutanée est mauvaise surtout sur la face antéro-interne du tibia où il n’y a pas de
couverture musculaire. Il faudra donc bien suivre ces enfants en consultation en raison du
risque de nécrose ultérieure. Un drainage par faisceau de crin (plaies déchiquetées) ou par
un redon type manovac tm (pour les lambeaux de décollement) est le plus souvent
nécessaire.
Iconographie 4 : Plaie de la face interne de la cuisse gauche
30
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
Iconographie 5 : Plaie nécrosée au niveau de la jambe
8-3-Plaies des mains :
Le bilan lésionnel ici est essentiel et il doit se baser sur l’examen clinique initial
et une exploration rigoureuse de la plaie. En cas de doute sur une lésion
vasculaire, tendineuse ou sur l’atteinte d’un nerf collatéral, une réparation au
bloc s’impose.
8-5-Morsures et griffures :
Les atteintes sont variables de la plus simple éraflure épidermique à la perte de
substance. Ces morsures exposent à un risque infectieux très important. Pour des
plaies ponctiformes, on évitera de réaliser une suture. Les plaies intéressant
31
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
la face pourront bénéficier d’une suture sous couvert d’un drainage par
faisceaux de crins et une surveillance régulière toutes les 24 heures.
Pour des plaies importantes il faudra faire un plan sous cutané et prévoir un
drainage. Selon la plaie une courte hospitalisation pourra être justifiée.
8-6-Pertes de substances :
L’avulsion cutanée de la pulpe des doigts chez l’enfant aboutit souvent à de
bons résultats grâce à une cicatrisation dirigée. Il faut bien suturer le lit de
l’ongle et repositionner celui-ci.
On peut exceptionnellement pour de grosses pertes de substances, après échec
de la cicatrisation dirigée, faire une greffe de peau (totalement prélevé au pli de
l’aine ou en résile prélevé sur la face antéro-interne
de la cuisse). Les pertes de substances sont illustrées par l’iconographie 6
ci-après.
Iconographie 6 : Perte de substance au niveau de la face
Interne du tibia
8-7-Abcès :
Il témoigne de l’évolution d’une plaie mal ou incomplètement traitée. La peau
est rouge, infiltrée, les douleurs sont intenses, pulsatiles, parfois une
lymphangite et des ganglions à la racine du membre sont témoins de la diffusion
de l’infection.
32
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
Il faut attendre la survenue de la fluctuation en plaçant deux doigts au centre de
la tuméfaction on applique avec l’autre main des secousses en périphérie, les
deux doigts centraux sentent les vagues.
Le traitement consiste en l’incision, l’effondrement des logettes, le drainage. Il
faut toujours attendre la fluctuation pour inciser.
9-Phase de la cicatrisation d’une plaie non suturée [2] :
Une plaie non suturée évolue en trois phases ci-dessous :
-Une phase de comblement et de granulation d’abord d’aspect inflammatoire, la
plaie est le siège d’une prolifération conjonctive riche en vaisseaux : c’est le
bourgeon charnu.
-Une phase de contraction des berges réalisant la perte des substances
-Une phase d’épidermisation qui se réalise de la périphérie vers le centre
réalisant la cicatrisation. C’est une cicatrisation de première intention.
9-1-La phase d’inflammation
L’inflammation est un mode de défense de l’organisme contre une agression
physique (traumatisme). Elle est caractérisée par les signes cliniques qui sont :
ƒ Gonflement provoqué par la formation d’exsudat ;
ƒ Rougeur et chaleur dues à la vasodilatation
ƒ Douleur due à une pression exercée sur les fibres nerveuses.
9-2-La phase de prolifération ou phase de granulation
La prolifération est la multiplication rapide de cellules par division sans
différenciation. Au cours de cette phase, les fibroblastes, stimulés par les
macrophages apparaissent en grande quantité. Ils produisent les fibres de
collagènes et de l’élastine. C’est par cette matrice de soutien du tissu conjonctif
que les macrophages, les cellules endothéliales et les fibroblastes se dirigent vers
le fond de la plaie. La formation de collagène dépend de la présence de
vitamine C, d’oxygène et de fer. La production de ces tissus atteint son pic à la
fin de la première semaine après l’apparition de la plaie.
33
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
9-3-La phase de maturation
La maturation est le processus menant au développement complet des cellules.
Les fibroblastes se différencient en myofibroblastes qui agissent comme des
petits faisceaux musculaires et provoquent la contraction de la plaie. C’est
également à ce stade que commence l’épithélialisation (formation de nouvelles
cellules épithéliales) qui protège la plaie contre la déshydratation et la
contamination par les micro-organismes. Dans le cas d’une plaie suturée, ce
processus se déroule dans les 24 heures.
9-4-Phase de la cicatrisation
La cicatrisation est la répartition spontanée d’un tissu de l’organisme atteint
d’une lésion, aboutissant généralement à une cicatrice.
Des couches de tissu plus profondes sont remplacées par du tissu conjonctif ou
cicatriciel.
10-Caractère d’une cicatrisation [2]
10-1-Cicatrisation de première intention :
Suite à une plaie suturée soigneusement, il n’y a pas de brèches entre les
berges, la cicatrisation est linéaire.
10-2-Cicatrisation de seconde intention :
Elle fait suite à une épidermisation de la périphérie vers le centre.
10-3-Cicatrisation pathologique :
Ce sont les cicatrices chéloïdes, étoilées, rouges, et saillantes. La cicatrisation
pathologique peut être consécutive à une infection persistante dans le cas où il y
a certains agents bactériens qui sévissent par leur pouvoir pathogène et leur
contamination préférentielle. Ces germes sont classés dans le tableau figurant à
la page suivante en fonction de leur pouvoir pathogène et de leur contamination
préférentielle.
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Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
11-Classification de quelques agents bactériens en fonction de leur pouvoir
pathogène et leur contamination préférentielle [4].
Bactérie en cause
-Clostridium protéolytique*
Clostridium sporogenes
Clostridium biformentans
-Clostridium toxigène*
Clostridium perfringens
Clostridium septicum
Clostridium sordellü
Clostridium histolitycum
Clostridium tetani*
Streptocoque bêta-hemolytique (n)
du groupe A
Autres bactéries :
-Staphylococcus aureus
-Bacille anaérobies gram négatif :
(bactéroïdes)
-Peptostreptococcus
-Entérobactéries (Acinetobacter)
-Pseudomonas aeruginosa
-Enterocoques
Pouvoir pathogène
Cellulite
Myosite
Gangrène
Gazeuse (myonécrose+signes
systémiques)
cellulite
myosite
Tétanos
Myosite
Cellulite gangreneuse
streptococcique
Infections localisées
parfois crépitantes avec
ou sans diffusion
septicémique
Contamination
préférentielle
Au
Secondaire
moment
de la
blessure(
primaire)
+++
_
++
_
++
_
++
++
+
++
++
+
+
+
+
+ /+
++
++
++
+
++
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Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
12-Résistance bactérienne [18, 19]
La résistance bactérienne aux
antibiotiques est un facteur majeur compliquant la
chimiothérapie antibactérienne et le contrôle des maladies infectieuses et de la
dissémination des souches multirésistantes . Elle se manifeste par son caractère naturel ou
acquis, son mécanisme et son support génétique.
12-1-Notion de résistance
Chaque antibiotique possède un spectre d’activité, c’est-à-dire un éventail d’espèces
bactériennes « sensibles » qu’il peut inhiber à certaines concentrations. Une espèce qui
n’entre pas dans le spectre d’activité d’un antibiotique est dite résistante.
12-2-Types de résistance
12-2-1-Résistance naturelle
La résistance naturelle est une caractéristique propre appartenant à l’ensemble
des souches d’une espèce bactérienne ou d’un même genre bactérien. Son
support est génétique, généralement chromosomique. Son mécanisme est
cependant variable.
12-2-2-Résistance acquise
La résistance acquise ne s’applique qu’à certaines souches au sein de la même
souche d’espèce bactérienne. Elle apparaît chez quelques souches d’une espèce
normalement sensible à un antibiotique. Elle est due à une modification
génétique : mutation ou apport de matériel génétique étranger.
12-3-Mécanisme de résistance
Trois mécanismes principaux sont responsables de la résistance aux
antibiotiques.
12-3-1-Modification de la cible des antibiotiques
Elle peut être due à une substitution de la cible, soit à la diminution de l’affinité
de la cible pour l’antibiotique (modification de cible de protection).
12-3-2-Diminution de la perméabilité bactérienne
36
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
Elle entraîne une diminution de la concentration d’antibiotique, qui devient insuffisant,
dans l’espace péri-plasmatique ou dans le cytoplasme. La diminution de la quantité
d’antibiotique à l’intérieur de la bactérie peut être due à la diminution de la perméabilité
bactérienne vis-à-vis de l’antibiotique de l’intérieur vers l’extérieur de la bactérie.
12-3-3-Synthèse d’enzyme inactivant les antibiotiques
Plusieurs de ces mécanismes de résistance peuvent coexister chez une même
bactérie et agir en « synergie », conférant une résistance plus élevée aux
antibiotiques d’une même famille mais également, surtout en cas de
modification de la perméabilité, à des antibiotiques de famille différente.
12-4-Support génétique
La cellule bactérienne contient un matériel génétique double : un chromosome
(le noyau) portant des informations génétiques et un ou plusieurs plasmides dans
son cytoplasme.
La résistance peut être codée soit par le chromosome bactérien, elle est dite
chromosomique, soit par le plasmide, elle est dite plasmidique.
12-4-1-La résistance chromosomique
Il peut s’agir :
- d’une mutation ponctuelle soit dans un gène de régulation entraînant, par
exemple, une hyper-production d’enzyme inactivant les antibiotiques, soit dans
le gène de structure modifiant le spectre d’une enzyme ;
- d’un remaniement du génome.
12-4-2-La résistance plasmidique
La résistance plasmidique peut être due à différents mécanismes :
- Une altération de la cible de l’antibiotique
- Une modification du transport de l’antibiotique (diminution de l’import actif
ou mise en œuvre d’un export actif)
-Une inactivation de l’antibiotique et la substitution de la cible de l’antibiotique.
Les plasmides de résistance peuvent se trouver au niveau du génome bactérien.
37
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
A l’inverse, on peut retrouver des transposons initialement localisés au niveau
du chromosome, sur des plasmides.
12-5-Résistance aux bêta-lactamines
12-5-1-Les bactéries à gram négatif
-Production de bêta-lactamases
C’est le mécanisme le plus important. Les bêta-lactamases sont des enzymes
d’inactivation du cycle bêta-lactame. Elles sont classées schématiquement en
pénicillinase et céphalosporinases.
™ LES PENICILLINASES
Elles hydrolysent préférentiellement les pénicillines et de manière plus faible les
céphalosporines de première génération.
Il existe une grande variété de pénicillinases, pouvant être spécifiques à un
genre ou largement distribuées. Elles sont inhibées par les inhibiteurs de bêtalactamase comme l’acide clavulanique, le tazobactam ou le sulbactam. Une
augmentation importante de la production de bêta-lactamase peut là aussi être
responsable de la résistance aux inhibiteurs de bêta-lactamase depuis quelques
années ; les bêta-lactamases à spectre élargi (BSLE) sont apparues, elles
inactivent la plupart des bêta-lactamines ; y compris les céphalosporines de
troisième génération et l’aztréonam. Elles sont généralement chromosomiques et
spécifiques d’une espèce.
™ LES CEPHALOSPORINASES
38
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
Elles sont généralement chromosomiques et inductibles. Elles hydrolysent les
pénicillines et surtout les céphalosporines de première génération.
Lorsqu’elles sont hyperproduites, elles peuvent hydrolyser les céphalosporines
de 3ème génération et entraîner la résistance à ces antibiotiques.
-Diminution de la perméabilité
Elle entraîne une réduction de la diffusion de l’antibiotique dans l’espace périplasmatique et par la même occasion, une réduction de la quantité des bêtalactamines pouvant accéder à sa cible.
-Modification de la cible
Il existe sur la membrane cytoplasmique des bactéries des protéines liant la
pénicilline (PLP) qui sont les cibles spécifiques des bêta-lactamines. La
résistance aux bêta-lactamines peut être acquise soit par une augmentation de la
quantité des (PLP), soit à l’origine d’une perte d’affinité.
12-5-2-Les bactéries à gram positif
Cette résistance se fait par une production de pénicillinase et une modification des PLP à la
base de la résistance à la méthicilline pour le staphylocoque.
12-5-3-La méthicillino-résistance
Pour Staphylococcus aureus méthi-R, la résistance est due à la synthèse d’une nouvelle
PLP 2a pour laquelle les bêta-lactamines n’auraient qu’une faible affinité.
Il faut noter également l’existence des souches hyperproductrices de bêtalactamine, les souches BORSA (Borderline Staphylococcus aureus), qui
sécrètent une quantité importante de bêta-lacatmase qui n’ont pas de résistance
intrinsèque (pas de PLP 2a).
Pour ces souches il y a restauration de la sensibilité si l’oxacilline est associé à
un inhibiteur de bêta-lactamase. Il n’y a pas de résistance associée en général.
39
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
12-6-La résistance aux aminosides
12-6-1-Résistance naturelle aux aminosides
Elle concerne les bactéries anaérobies strictes et les bactéries aéro-tolérantes qui sont
naturellement résistantes aux aminosides.
Certains aérobies à gram négatif comme les souches de pseudomonas aeruginosa
sont résistantes à divers aminosides.
12-6-2-Résistance acquise aux aminosides
La résistance acquise se fait selon un certain nombre de mécanismes :
-Altération de la cible
-Interférence avec le transport de l’antibiotique dans la cellule,
-Détoxification enzymatique des antibiotiques (plasmides).
12-7-Résistance aux fluoroquinolones
Deux groupes de mécanismes de résistance ont été décrits pour les fluoroquinolones :
défaut ou mauvaise affinité de la cible, défaut de pénétration ou système d’efflux. A l’heure
actuelle, aucune enzyme d’hydrolyse des quinolones n’a été décrite.
12-8-Quelques résistances bactériennes acquises en pathologie infectieuse [19]
• Les staphylocoques résistants aux bêta-lactamines
Aussitôt l’apparition de la pénicilline G, en thérapeutique anti-infectieuse en
1945, se sont développées des résistances par sécrétion de pénicillinase.
Actuellement près de 100% des souches de staphylocoque dorés sont
résistants à la pénicilline, dans les pays industrialisés. Dans les pays en voie
de développement, la proportion de résistance est plus faible (par exemple
70% environ
en Afrique de l’Ouest). De plus, depuis une quinzaine
d’années ; s’est développée parmi les staphylocoques, surtout en milieu
hospitalier, une résistance aux pénicillines du groupe M qui restaient actives
sur les souches sécrétrices de pénicillinase.
Cette souche dite méti-R ou « oxa-R » ou « hétérogènes » (modification de la
cible moléculaire par mutation chromosomique) peuvent représenter jusqu’à
40
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
30% des staphylocoques dans certains hôpitaux. Elles compliquent beaucoup
le traitement des infections qu’elles causent (septicémies, ostéites…).
• Les bactéries responsables d’infections « nosocomiales » sont souvent
multi-résistante en milieu hospitalier : Klebsiella, Enterobacter, serratia,
acinetobacter, pseudomonas aeruginosa (pyocyanique)
13-Traitement de l’infection
Pour être efficace, le traitement médical doit être précédé des mesures strictes
d’hygiène et de prévention de l’infection :
-L’hygiène individuel (se laver les mains avant et après chaque soin administré à
un malade, porter des gants lors des prélèvements)
-Stériliser les matériels de soin après chaque soin.
-Autant le personnel que les malades doivent être vaccinés contre différentes
maladies infectieuses.
-Le personnel doit veiller à ce que les salles d’hospitalisation ne soient pas
souillées.
-Répartir les malades selon le degré d’infection.
13-1-Le traitement préventif
13-1-1-Les principales caractéristiques des antibiotiques utilisables en
prophylaxie à travers le tableau ci-dessous à la page suivante [4, 20]
Antibiotique
Bêta-lactamines
PénicillineG
Voies
d’administration
IM-IV
Demi-vie
Spectre d’activité.
Indications
Anaérobies(sauf
B.fragilis)
Avantages
Inconvénients
Très bonne diffusion Courte ½ vie
action
sur
les
41
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
PénicillineV
PO
½h
Pénicilline A
IM-IV-PO
1h-1h30min
Penicilline M
IM-IV-PO
½ h-1h
Carboxypénicilline
IV
1h-1h12min
Uréidopénicilline
IM-IV
Bacilles
gramsurtout
pseudomonas
48min-1h12min Spectre élargi à
celui des amino-et
carboxypénicillines
Céphalosporine
IM-IV-PO
de 1ère et 2ème
génération
1/2h-1h
Céphalosporine
IM-IV
de 3ème génération
1h-8h
Aminosides
2h-3h
IM-IV
Fluoroquinolones IV-PO
4à12
Nitro-imidazolés
7-8
(Métronidazol)
1214(ornidazol)
PO-IV
Streptocoques
Staphylocoque non
producteurs
de
pénicillinases
Cocci gram+ et
gram-,bacilles gramet non producteurs
de bêta-lactamase
Staphylocoques
principaux agents de Allergies
gangrènes
Spectre
élargi
à
quelques
entérobactéries
et
entérocoques
Active
sur
Staphylococcus aureus
Risque
sélectif
accru
Allergies
10à30%
de
staphylocoque
résistants
à
l’hôpital
Résiste à l’hydrolyse
des céphalosporinases
Bonne
élimination
biliaire et rénale
Antibioprophylaxie
digestive
Posologie
à
adapter en cas
d’insuffisance
rénale
Risque
sélectif
accru
Staphylocoque méti Les
céphamycines Non active sur les
S
sont actives sur les entérocoques
Stretocoques
bactéroïdes
Quelques
bacilles
gram Elargi aux bactéries 1injection/j pour la Risque
de
gramceftrixone(la
plus sélection
d’un
longue 1 /2 vie
mutant producteur
de
cephalosporinase(
P.aeruginosa)
Large
sauf
Mauvaise
anaérobies
et
diffusion dans les
streptocoques,
tissus graisseux,
inactivés
par
l’acidose locale
Oto
et
néphrotoxicité
Large
sauf Excellente diffusion. Sélection rapide
anaérobies
et Respect de l’équilibre des bactéries par
streptocoque
de la flore intestinale mutation(prix
élevé)
Bactéries
Résistance
anaérobies
y exceptionnelle
compris bactéroïdes longue1/2
vie
de
l’ornidazol(1injection/
J)Bonne
diffusion
tissulaire
Deux conditions sont primordiales pour une antibioprophylaxie efficace :
42
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
-L’antibiotique doit être efficace sur les bactéries visées de préférence
bactéricide.
-L’antibiotique doit arriver à une concentration efficace dans le site lésé et rester
en contact avec les bactéries suffisamment longtemps pour permettre d’attendre
le parage chirurgical et le relais par les mécanismes de défense de l’organisme.
Les conditions pharmacodynamiques constituent le principal élément limitant
l’action d’un antibiotique théoriquement efficace. En effet, l’état de choc, la
déficience circulatoire dans la zone lésée s’oppose à une bonne diffusion.
L’acidose est un important facteur d’inactivation d’antibiotique comme les
aminosides. La voie veineuse sera seule indiquée dans le cas des blessés en état
de choc, la voie intramusculaire étant autorisée chez les blessés équilibrés sur le
plan vasculaire et hydro-électrolytique . La voie orale qui nécessite une forte
absorption intestinale pour atteindre des concentrations suffisantes, n’est pas
toujours utilisable. La voie locale permet d’atteindre rapidement in situ de fortes
concentrations mais avec des problèmes de diffusion dans les zones délabrées et
nécrosées. Insistons sur le fait que la chirurgie, en éliminant des zones de
nécrose, et de compression favorise la diffusion du médicament. La récente
expérience de Falkands le confirme.
D’autres aspects pratiques sont à prendre en compte :
-Une longue demi-vie limitant la fréquence des injections
-La facilité d’administration
-L’absence de toxicité et une bonne tolérance
-Une gestion logistique facile. Bon rapport qualité, prix, disponibilité quantité et
facilité de stockage de quelques produits bien choisis.
-Un spectre d’activité étroit peut être un avantage, évitant la sélection des
bactéries résistantes aux antibiotiques susceptibles de créer des difficultés
thérapeutiques ultérieures ; cet élément est souligné par des auteurs israéliens,
suite au conflit isrélo-arabe de 1973.
13-1-2-La vaccination [20]
43
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
La vaccination antitétanique est obligatoire. C’est une anatoxine qui confère une
protection complète pendant au moins 10 ans, partielle entre la dixième et la
vingtième année. Il n’y a pas de contre indication à la vaccination antitétanique.
Les effets secondaires de la vaccination antitétanique sont rares mais nous
pouvons citer comme effets secondaires :
9 réactions cliniques, précoces (quelques heures), locales (infiltration
douloureuse) parfois générales, éphémères et bénignes, observées surtout
lors des revaccinations des adultes (1 à 3%)
9 réaction locale retardée (1 à 2 semaines)
9 accidents anaphylactiques exceptionnels
9 neuropathies périphériques (réversibles) : rares et discutées
13-2-Traitement curatif
13-2-1-Antibiothérapie « Antibiothérapie empirique » ne signifie pas toujours
une antibiothérapie (ATB) à large spectre, avec les molécules les plus récentes
ou l'emploi d'un amalgame d'antibiotiques (ATB). Elle doit être raisonnée en
fonction du foyer primitif, de la provenance du patient et de ses particularités, et
de l'écologie bactérienne de l'unité où le patient est hospitalisé.
· L'ATB empirique s'adresse soit à des patients ayant un état septique grave, soit
à des patients immunodéficients, soit lorsque l'infection intéresse un site aux
défenses immunitaires faibles ou inexistantes (méninges par exemple).
· L'ATB empirique est toujours associée aux traitements symptomatiques de
l'infection, et à l'éradication (lorsque cela est possible) du foyer infectieux.
· Elle est toujours précédée de prélèvements bactériologiques orientés.
· Le choix de l'ATB se fait en fonction de son spectre d'action, de ses propriétés
pharmacodynamiques et pharmacocinétiques.
44
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
· Le spectre d'action de l'ATB doit être adapté aux germes les plus fréquemment
rencontrés au niveau du site infectieux.
· L'association de deux ATB a trois avantages importants : l'élargissement du
spectre d'activité, l'accroissement de la vitesse de bactéricidie (synergie) et la
limitation de l'émergence de souches résistantes.
· Une infection nosocomiale nécessite toujours l'emploi d'une bithérapie en
particulier en cas de suspicion d'infection à P. aeruginosa ou à bacilles à Gram
négatif multirésistants.
· Après 48 heures, le traitement doit toujours être réévalué en fonction du
contexte clinique et bactériologique.
13-2-2-Critère de choix d’un antibiotique [21]
Lorsque le médecin décide d’utiliser un antibiotique, son choix doit être guidé
par trois critères majeurs : la nature du germe en cause, la nature du site
infectieux, le type de terrain sur lequel survient l’infection.
13-2-2-1-Choix d’un antibiotique en fonction de l’agent pathogène et de sa
sensibilité aux antibiotiques
L’antibiothérapie doit être adaptée au germe responsable de l’infection. La
connaissance de l’agent pathogène, et par suite sa sensibilité aux antibiotiques,
constitue l’un des critères souhaités, notamment en cas d’infections sévères.
45
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
™ Reconnaissance de l’agent pathogène
L’étiologie bactérienne est probable
En pratique de ville, il est de très nombreuses circonstances où le contexte
clinique, épidémiologique et saisonnier fournit une présomption suffisante
quant au germe responsable pour que l’on puisse se dispenser d’examens
bactériologiques, d’autant plus que leur réalisation est parfois délicate.
A l’hôpital, les examens bactériologiques ne sont pas toujours positifs, mais
la bactérie est suspectée sur les mêmes arguments. Il faut mentionner ici le
rôle possible du laboratoire dans le diagnostic de probabilité bactérienne. En
effet, l’examen direct visualisant les colonies, leur forme, leur aspect, les
colorations, en particulier de Gram, sont autant d’examens d’orientation
possibles.
De même certaines techniques de diagnostic rapide précédemment
mentionnées peuvent s’avérer d’un recours précieux, comme pour les
méningites. Au total, le praticien aboutit à un diagnostic de probabilité
bactériologique sur la confrontation de plusieurs facteurs comprenant :
• L’origine de l’infection, communautaire ou nosocomiale, cette dernière
favorisant les bacilles Gram négatifs résistants, les staphylocoques
méticillines-résistants, en fonction de la flore particulière à certains
services spécialisés et variant suivant la pression de sélection des
antibiotiques et l’utilisation des techniques médico-chirurgicales invasives
• La nature du site infectieux : ainsi certaines bactéries possèdent un
tropisme particulier lié à des propriétés d’adhérence bactérienne ou sont
capables de modifier les conditions locales :
Ex : Haemophilus influenzae, organisme commensal des voies aériennes
supérieures est capable de ralentir la fréquence de battements ciliaires, d’où
une adhérence accrue à l’épithélium.
46
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
Ex : Staphylococcus epidermidis est capable d’adhérer à la surface du
matériel étranger et de produire une substance appelée « extracellular sline
substance » adhérente à cette surface et possédant des propriétés biologiques
particulières.
• L’âge, notamment pour les infections ORL, ostéoarticulaires, bronchopulmonaires et méningées
• Le tableau clinique notamment l’existence simultanée de signes extérieurs
au seul organe touché
• Les antécédents, le terrain sous-jacent (tableau ci-dessous) : il faut
notamment tenir compte de la récidive éventuelle de l’infection et d’une
antibiothérapie récente.
47
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
Tableau : Etiologies bactériennes les plus fréquentes en fonction du terrain
Sous-jacent.
Germes régulièrement incriminés dans
Terrain
les infections sur ce type de terrain
Diabète
Staphylocoque, Pneumocoque, bacilles
gram négatifs
Cirrhose alcoolique
(Pneumopathies - Pneumocoque
aiguës, ascite
-Staphylocoque
infectée,
- Anaérobies
septicémie)
-Haemophilus influenzae
-Klebsiella pneumoniae
Splénectomisés
Pneumocoque + +
Haemophilus influenzae,
méningocoque
Drépanocytaires
Pneumocoque + +
Salmonelles
Gram positif
Staphylocoque + +
Hémodialysé chronique
(Shunt AV)
(80-90%)
Streptocoque
Gram négatif
Corynébactéries
E.coli
Cancers
-Bacilles gram négatifs
Traitements
(Entérobactéries, Pseudomonas)
Immunosuppresseurs
-Staphylocoque
-Bactéries intracellulaires
-Parasites = Pneumocystis carinii
Toxoplasmose
-Levure = candida, aspergillus
Héroïnomanes
Staphylocoque doré + +
Bacilles gram négatifs (BGN)
Shunts en neurochirurgie(dérivation
Méningites
Staphylocoque épiventriculo-péritonéales, etc)
Péritonites
dermidis + +
Abcès de paroi Staphylocoque doré
Mucoviscidose
Pseudomonas + +
Staphylocoque
48
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
• Le contexte épidémiologique particulier (ex : profession exposée, contact
avec des animaux, épidémie actuelle, etc.)
™ Rôle de la sensibilité de la bactérie dans le choix thérapeutique
La situation idéale pour le praticien est celle où la bactérie isolée permet une
étude de sa sensibilité à une gamme d’antibiotique.
Mais le plus souvent, le thérapeute est contraint de prescrire en l’absence
d’isolement bactérien mais sur forte suspicion de germe.
En ville
Pour la plupart des infections extra-hospitalières et pour les infections
hospitalières peu sévères, les germes ont une sensibilité connue et peu
évolutive. Le choix est donc opéré en fonction de la sensibilité habituelle du
germe présumé.
A l’hôpital
Pour les infections sévères notamment hospitalières, la sensibilité de la
bactérie mérite d’être mesurée. En effet de nombreux facteurs sont capables en
un lieu donné de modifier cette sensibilité habituelle :
-des facteurs liés aux conditions locales du site infectieux : inoculum bactérien,
ph, anaérobiose
-des facteurs liés à l’écologie bactérienne des services en fonction des habitudes
de prescription (pression de sélection antibiotique, résistance acquise)
-enfin les techniques de l’évaluation in vitro de la sensibilité.
49
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
13-2-2-2-Choix d’un antibiotique en fonction de l ‘accessibilité au site
infectieux
La nature du site infectieux conditionne doublement le choix de l’antibiotique.
D’une part, nous l’avons vu, en favorisant le type de germe en cause, d’autre
part en imposant l’utilisation d’antibiotique diffusant in situ.
En effet pour qu’un antibiotique soit actif, il est indispensable qu’il parvienne
sur les lieux de l’infection à concentration suffisante pour exercer son effet antibactérien.
L’étude de la diffusion tissulaire vise deux buts :
-Savoir si les concentrations obtenues in situ sont suffisantes (à posologie et voie
d’administration données) pour agir de manière efficace sur le germe.
-Mettre en évidence des phénomènes d’accumulation spécifique, d’intérêt
thérapeutique ou toxicologique.
-Des caractéristiques physico-chimiques des molécules : liposolubilité, solubilité
dans l’eau, caractère ionisé ou non, ph, taille et structure de la molécule ;
-Des propriétés pharmacocinétiques des molécules. Le volume apparent de
distribution est le paramètre habituellement utilisé pour apprécier la diffusion
tissulaire, mais d’autres interviennent aussi, comme la liaison aux protéines et
surtout la force de liaison.
Enfin, il faut savoir que, même parvenu au site infectieux, un antibiotique est
encore susceptible d’y subir l’influence des conditions locales (ph, anaérobiose,
effet inoculum, sécrétions d’enzyme inactivatrices..) qui peuvent expliquer un
échec thérapeutique.
50
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
Listes des antibiotiques diffusant dans le parenchyme cérébral par voie générale en cas de
suppuration intracrânienne :
Chloramphénicol Aminopénicilline
Uréidopénicillines
Imidazolés
Liste des antibiotiques diffusant dans le tissus ostéo-articulaire :
Quinolones systémiques
Synergistines
Lincosamides
Cyclines
Rifampicine
Fosfomycine
Acide fusidique
Aminosides
Bêta-lactamines
13-2-2-3-Choix d’un antibiotique en fonction du terrain sous-jacent
En fonction des états physiologiques et pathologiques, le choix de
l’antibiothérapie peut être fortement influencé, nécessitant soit son exclusion
soit des précautions toutes particulières.
™ Rôle de l’état physiologique
-Antibiothérapie chez l’enfant
Chez l’enfant, la pharmacocinétique rejoint celle de l’adulte. La plupart des
bêta-lactamines, les aminosides, les macrolides posent peu de problèmes.
Certains antibiotiques potentiellement toxiques ne doivent être utilisés qu’en
dernier recours (ex : Phénicolés), compte tenu de l’efficacité d’autres molécules
mieux tolérées (céphalosporines de 3ème génération).
51
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
Pour des infections sévères chez des enfants fragiles, l’utilisation de certains
molécules
nécessite
des
dosages
sériques :
aminosides,
vancomycine
(phenicolés).
-Antibiotique et allaitement.
Les antibiotiques utilisés chez une femme en état de grossesse sont répertoriés
dans le tableau ci-dessous selon la période de la grossesse.
Tableau : Antibiotiques utilisables au cours de la grossesse.
Antibiotiques
Période
Période Période Allaitement
embryonnaire fœtale Prénatale
+
+
+
+
Pénicilline G
+
+
+
+
Méthicilline
+
0
+
+
Oxacilline et cloxacilline
+
+
+
+
Ampicilline/Amoxicilline
+
+
+
+
Céphalosporine
+
+
+
+
Colistine
+
0
0
0
Aminosides
+
0
0
0
Cyclines
+
0
0
0
Phénicoles
+
0
0
0
Macrolides
+
0
0
0
Lincomycine-Clindamycine
+
0
+
0
Sulfamides/Cotrimoxazole
+
+
+
+
Rifampicine
+
+
+
0
Métronidazole
+
0
+
0
Furanes
+
0
+
0
Quinolones
0
Oxyquinoléines
+ : Antibiotiques autorisées sans arrière pensée pour la période considérée
0 : Antibiotiques pour lesquels la toxicité manifeste ou l’absence de
renseignements actuels n’autorise l’emploi que sur indication bactériologique
précise pour une infection engageant le pronostic vital maternel ou fœtal.
52
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
-Antibiothérapie du sujet âgé
Le vieillissement s’accompagne de modifications de la pharmacocinétique
responsables de variations de l’activité et de la toxicité des médicaments. Ces
variations sont différentes suivant les antibiotiques concernés. Les modifications
les plus fréquentes sont :
• Le ralentissement de l’absorption digestive,
• L’allongement de la demi-vie plasmatique
• La diminution de l’élimination urinaire
• L’augmentation des concentrations plasmatiques en rapport avec une
altération de la fonction rénale.
Il est plus prudent d’utiliser pour ces sujets des antibiotiques à spectre étroit.
Enfin pour les infections sévères, la voie parentérale est à préférer du fait des
variations de l’absorption digestive.
™ Rôle de l’état pathologique
-Antibiotique et insuffisance rénale
La plupart des antibiotiques sont éliminés de façon prédominante ou exclusive
par voie rénale. La néphrotoxicité directe de certains antibiotiques et les risques
toxiques extra-rénaux dus à l’accumulation du produit justifient des précautions
particulières en cas d’utilisation chez un patient présentant préalablement une
insuffisance rénale.
-Antibiotique et insuffisance hépatique
Aucun test fonctionnel hépatique ne permet d’estimer quantitativement la
réduction du métabolisme des médicaments au cours des maladies du foie. C’est
pourquoi il est prudent au cours des insuffisances hépatiques majeurs :
• d’éviter
les
antibiotiques
Chloramphénicol
fortement
(glycuro-conjugaison
métabolisés
à
90%,
par
alors
le
foie :
que
le
Thiamphénicol n’est pas métabolisé.), rifampicine (désacétylation à 2030%), Acide fusidique ;
53
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
• d’éviter ou de réduire la posologie des antibiotiques à élimination biliaire
exclusive
ou
prédominante,
en
particulier
s’il
existe
une
insuffisance rénale associée : Cyclines, Erythromycine, Oléandomycine,
Spiramycine, Métampicillline, Céfopérazone, Ceftriazone, Céfamandole.
-Antibiotiques et insuffisance cardiaque
L’apport sodé massif de certains antibiotiques justifie des précautions
particulières.
Il peut être responsable de fuite urinaire de potasium avec hypokaliémie pouvant
induire des troubles du rythme cardiaque (torsade de pointe, etc..),
d’hypocalcémie, d’hypophosphorémie.
13-2-2-4-Tableau répertoriant l’utilisation de quelques antiseptiques [22]
Type de lésion
Plaie
superficielle
Plaie profonde
Peau brûlée
Objectifs
Antisepsie sur plaie
non détergée
Antisepsie sur plaies
détergée
Famille antiseptique
Mercuriels
Amoniums quaternaires
Mercuriels
Alcool iodé-iodophoré
Chlorhexidine-hypochlorite
Lavage des cavités Hypochlorite
Chlorehexidine
Iodophorés
Balnéation(Hôpitaux Hypochlorite
d’infrastructure)
Chlorehexidine-iodophore
Protection au cours -Acétate de mafemide
du transport
(Sulfamylon) crème 11,5%
-Sulfadiazine
argent
(Flammazine) Flammazine
crème 1%.
-Sulfadiazine nitrate de
sérium (Flammaserium)
Qualité
souhaitées
Antisepsie
détergence
tolérance
++ ++ ++
+ + +/- + +
+ +/- + + +
+
0 +++
++ 0 +++
54
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
Spécialité des antiseptiques:
Mercuriels (Mercryl)
Iodophorés : Polyvinyl pyrolidone iodé (Bétadine)
Chlorhexidine (Hibutane)
Hypochlorite (Liqueur de dakin)
-Définition des antiseptiques :Ce sont des substances chimiques permettant la
désinfection locale des tissus vivants. Ils agissent par dénaturation des protéines,
blocage du métabolisme ou altération des membranes des microorganismes.
Exemple de dénaturation des protéines [23]
ADN intégral
A
T
C
G
Liaison d’hydrogène
T
A
G
C
A
T
C
G
T
A
G
C
ADN dénaturé
Avant l’utilisation d’un antiseptique, il est nécessaire de :
• Faire un lavage de la plaie au savon
• Faire un brossage de la plaie
• Faire le parage de la plaie
-Toxicité des antiseptiques : la toxicité des antiseptiques est augmentée par des
pansements occlusifs et la désinfection de larges surfaces cutanées (nouveaunés).
55
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
-Sensibilité des germes aux antiseptiques : Les microorganismes les plus
sensibles
aux antiseptiques sont les gram positifs. Certains virus, certains
champignons résistent, certaines bactéries Gram négatif le sont aussi. Par contre
les mycobactéries et les spores résistent à l’action des antiseptiques.
Structure chimique du pyrrolidone iodé Bétadine* [24]
Structure chimique du Merbromine sodique Mercurochrom* [24]
Structure chimique de l’hypochlorite de sodium Liqueur de Dakin* [24]
NaClO en soluté neutre et dilué
14-Classification des antibiotiques [19]
Bêta-lactamines
Pénicillines
Groupe G (pénicilines naturelles)
Groupe M
pénicilline G
IM-IV
Pénicilline V
Oral
Pénicilline-procaïne
IM
Benzathine –pénicillines
IM
Méticilline
IM-IV
56
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
Oxacilline
IM-IV-Orale
Cloxacilline
IM-IV-Orale
Dicloxacilline
Orale
Groupe A
ampicilline
(aminopénicillines)
amoxicilline IM-IV-orale
Carboxypénicillines
IM-IV-orale
métampicilline
orale
pivampicilline
orale
bacampicilline
orale
carbénicilline
IV
Ticarcilline
Uréidopénicillines
IV
mezlocilline
IV
Pipéracilline
Amidinopénicilline
IV
pivmecillinam
orale
Céphalosporine
1ère génération : céfalotine
IM-IV
Céfaloridine
IM-IV
Céfazoline
IM-IV
Céfapirine
IM-IV
Céfalexine
orale
Céfadroxil
orale
Céfaclor
orale
Céfradine
orale
Céfatrizine
orale
2ème génération :Céfamandole
Céfoxitine
IM-IV
IM-IV
57
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
Céfuroxime
IM-IV-orale
3ème génération : Céfotaxime
IM-IV
Ceftriaxone
IM-IV
Céfotétan
IM-IV
Latamoxef
IM-IV
Ceftazidine
IM-IV
Céfotiam
IM-IV-orale
Céfixime
orale
Cefpirome
IV
Monobactam
Azthréonam
IM-IV
Carbapénème
Imipénème
IV
Bêta-lactamines + inhibiteur de bêta-lactamase
Amoxicilline +acide clavulanique IV-orale
Ampicilline + sulbactam
Ticarcilline +acide clavulanique
Pipéracilline + tazobactam
IV-orale
IV
IV
Aminosides
Streptomycine
IM
Kanamycine
Gentamycine
IM
IM
Phénicolés
Chloramphénicol
Thiamphénicole
orale-IM
orale-IM-IV
Tétracyclines
Tétracycline
orale
Oxytétracycline IM-orale
Rolitétracycline IM-IV
58
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
Macrolides
Classique
Erythromycine orale-IV
Josamycine
orale
Nouveau
Clarithromycine
Synergistines
Pristinamycine orale
Virginiamycine orale
Lincosamides
Lincomycine orale-IM-IV
Clindamycine orale-IM-IV
Rifamycines
Rifamycine sv
IM-IV
Rifampicine
orale –IV
Rifabutine
orale
Quinolones
Acide nalidixique orale-IV
Fluoroquinolones
Péfloxacine orale-IV
Ofloxacine orale – IV
Norfloxacine oral
Nitro-imidazolés
Métronidazole
Orale-IV
Antituberculeux
Isoniazide orale-IM-IV
Anti-lépreux
Dapsone
orale
59
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
60
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
Structures des pénicilline
[25]
61
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
62
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
Structures chimiques des céphalosporines [24, 26]
Céphalosporines de première et deuxième génération [24]
63
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
Céphalosporine de troisième génération [26]
Céfotaxime
Structures chimiques des inhibiteurs de bêta-lactamase [24]
64
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
Structures de la famille des quinolones [24]
o Quinolones de première génération
65
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
o Quinolones de deuxième génération
Structure chimique des sulfamides [24]
Structures des nitro-imidazolés [24]
66
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
Structure chimique d’un phénicolé [24]
15-Pratique de l’antibiogramme [19]
L’identification du germe peut se faire suivant deux modalités :
ƒ Examen direct du produit pathologique au microscope
ƒ Reconnaissance du germe après culture sur milieu classique
Dans le premier cas, les formes des bactéries permettent de les identifier.
Après un examen direct des bactéries, on peut voir les aspects suivants
figurant dans le tableau ci-dessous :
Tableau : Eléments biologiques
Eléments biologiques
Examen direct de produit pathologique
Cocci Gram positifs :
Pneumocoque
Diplocoques lancéolés encapsulé
ou en courtes chaînes
En chaînettes plus ou moins longues
Streptocoque
En amas, en groupe ou isolés
Staphylocoques
Bacilles Gram négatifs :
Coccobacilles polymorphes en
Haemophilus
bâtonnets courts groupés en « banc
de poisson »
Coloration bipolaire
Entérobactéries
Bâtonnets fins, coloration uniforme
Pseudomonas
67
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
L’antibiogramme est un examen de laboratoire qui permet d’étudier la
sensibilité aux antibiotiques d’une souche bactérienne isolée chez un malade
infecté à partir d’un produit pathologique (sang, urines, pus, LCR….) .IL est
ainsi possible d’identifier les éventuelles résistances à tel antibiotique.
La méthode la plus courante est celle de la diffusion en gélose dite « méthode
des disques ». Elle consiste à ensemencer la souche bactérienne à étudier sur
une gélose de pétri, puis à déposer à la surface de celle-ci des disques de papier
buvard imprégné chacun d’une quantité définie de tel ou tel antibiotique. Après
un séjour à l’étuve (en général de 24 heures), la boîte est examinée.
Une culture dense bien visible s’est développée à la surface de la gélose, sauf
autour du disque qui contient un antibiotique actif et qui sont entourés d’une
zone d’inhibition plus ou moins étendue. En mesurant le diamètre de la zone
d’inhibition, et en le rapportant à un système d’étalonnage, on peut en déduire la
CMI (Concentration minimale inhibitrice) de la souche vis à vis de
l’antibiotique concerné, ou plus simplement le caractère sensible, intermédiaire
ou résistant à cette souche. Pour les antibiotiques complètement inactifs, la zone
d’inhibition peut être inexistante et la culture s’être développé autour du disque.
Actuellement se développent des techniques automatisées d’antibiogramme qui
tendent à remplacer la classique méthode des disques.
La méthode d’antibiogramme par la méthode des disques ne renseigne que sur
l’activité bactériostatique des antibiotiques.
Dans certains cas cliniques (endocardite bactérienne par exemple) et de façon
exceptionnelle, on peut pratiquer un antibiogramme en milieu liquide, avec
étude de la bactérie.
68
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
16-Classification des germes pathogènes chez l’homme [22]
16-1-Classification des formes cocci
Forme Gram
Culture
Cocci Positif Aérobie
Genre
Streptococcus
Staphylococcus
Enterococcus
Espèce
Pyogenes
Agalactiae
Bovis
Salivarius
mutans,
sanguin
Pneumoniae
Aureus
Epidermidis
saprophyticus
Faeccalis
Faecium
Anaérobie Peptostreptococcus
sp.
Peptococcus sp.
Neisseria
Méningiticus
Négatif Aérobie
Gonorrhoeae
Particularités
Groupement
en chaînettes
Groupement
en amas
Diplocoque
en grain de
café
Diplocoque
en flamme de
bougie
Branhamella
Actinobacter
Anaérobie Veillonellea
69
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
16-2-Classification des formes bacilles
Forme
gram Culture Genre
bacilles négatif Aérobie Pseudomonas
Legionella
espèce
Aeruginosa
Mallei /pseudomallei
Pneumohila
Pasteurella
Haemophillus
Multicida
Influenzae
Ducregi
Campylobacter Jeujuni coli fetus
Helicobacter
Pylori
Vibrio
Aeromonas
Plesiomonas
Brucella
Francisella
Moraxella
Bordetella
Cholerae
parahaemolyticus
Hydrophylia
Shigeloïdes
Melitensis
Arbotus
Bovis/suis
Tularensis
Catarrhalis
pertussis
Particularité
Fam
des
pseudonaceae
Fam
des
legionellaceae
Fam
des
pasteurellaceae
Fam
des
spirallaceae
Fam
des
vibrionaceae
Pousse
sur
milieu au CO2
70
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
classification des formes bacilles (suite).
Forme Gram Culture
Genre
Bacilles Positif Aérobie corynebactérium
Listéria
Bacillus
Gardenerella
Anaérobie Erysipelothrix
Nocardia
Négatif
Aérobies
Espèce /sérotype
Diphteriae
Monocytogenes
Anthracis cereus
Vaginalis
Rhusiopathiae
Asteroids
Brazilensis
Clostridium
Perfringens
Botulinum
Tetanii
Difficile
Actinomyces
Israéli
Propionobactérium Acnes
Lactobacillus sp
Escherichia
Coli
Klebsielle
Pneumonia
Rhinoséléromalis
Entérobacter
Cloacae
Serratia
Marceseus
Protéus
Miratodis
Citrobacter
Freundi
Morganella
Shigella
Salmonella
Typhi
enterica
Paratyphi
Typhimurium
Choleriae
Enteritidis
Arizona
Pestis
Enterocolitica
pseudotuberculosis
Particularité
Anaérobie
facultatifs
sporulés
pour
bacillus sp
Sporulé
Fam
des
entérobacteriaceae
71
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
Forme gram culture
bacille négatif Aérobie
Genre
calymmatobactérium
Streptobacillus
Spirillum
Anaérobie Bactéroïdes
Fusobactérium
Prevotella
espèce
Particularités
Granulomatis
monoliformis
Minor
Fragilis
Mecrophorum
Melaninogenica
72
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
16-3-Classification de quelques germes par famille
Fam
Spirochaetacceae
Genre
Treponema
Borrelia
Leptospira
Mycobactériceae
mycobactérium
Rickettsiaceae
Rickettsia
Bornetella
Chlamydiaceae
Coxellia
Escherichia sp.
Chlamydia
Mycoplasmataceae Mycoplasma
Ureaplasma
espèce
Pallidum
Pertenuae
Recurentis
Burgdorferi
Hispanica
Interrogans
biflexans
Tuberculosis
Bovis
Africanum
Leprae
Xenopi
Marinum
Ulcerans
Avium
intracellaire
kansasü
Prowasekü
Conorü
Typhü
Africae
Henselae
Quintara
Bacilliformis
burnetü
Particularités
Spiralés, mobiles
Coloration de zielh
neelsen,
pousse
lentement
en
culture
Intracellaires
Trachomatis
Pneumoniae
Psittaci
Hominus
Pneumoniae
genitalium
urealyticum
73
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
17-Diffusion des antibiotiques à travers les différents compartiments de l’organisme [22]
Diffusion tissulaire des antibiotiques
Tissus mous
Os
Urinaire
LCR
Prostate
Ampicilline
Fluoroquinolone Quinolone
Chloramphénicol Quinolones
Chloramphénicol Rifamycines
Cotrimoxazoles Sulfamides
Cotrimoxazoles
Cycline
Acide fusidique Nitrofuranes
Ampicillines
Cyclines
Macrolides
Fosfomycine
Aminosides
Ceftriaxone
Thiamphénicol Lincocine
Fosfomycine
Fosfomycine
Rifamycines
Sulfamides
fluoroquinolones
Fosfomycines
5-nitro
–
Sulfamides
imidazolés
Quinolones
5Nitroimidazolés
Acide fusidique
Bile
Ampicillines
Cefpérazone
Ceftriazone
Doxycycline
Minocycline
Rifamycine
Péfloxacine
Acide
fusidique
18-Mode de contamination [27]
18-1-Auto-infection
C’est lorsque le malade s’infecte par ses propres germes soit in situ, soit à partir
de l’environnement immédiat (surface de la peau, vêtements, lit. Ces infections
sont dues généralement aux germes saprophytes qui deviennent pathogènes par
suite d’une antibiothérapie itérative ou d’un traitement d’immunosuppresseur.
Les complications infectieuses respiratoires liées au décubitus et ses
conséquences sur le drainage des voies aériennes peuvent être des autoinfections.
18-2-Hétéro-infection
Dans ce cas, il s’agit d’un agent infectieux transporté d’un malade à un autre,
provoquant une infection dite croisée ou hétéro-infection. Il est rarement
transmis par contact direct ou par voie aérienne. Le plus souvent, le vecteur est
le personnel soignant par ses mains ou ses instruments de travail.
On parle d’infection manu portée ou d’infection transmise par le matériel
d’exploration ou de soins. C’est le mode de contamination majeur lors de
74
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
nombreuses épidémies et probablement le plus sensible aux mesures
prophylactiques.
18-3-Xéno-infection
Ce sont des infections sévissant sous forme endémique ou épidémique dans la
population extrahospitalière. Les agents infectieux sont importés à l’hôpital par
les malades, par le personnel, par des visiteurs qui en sont atteints ou qui en sont
en phase d’incubation. Ils se transmettent par voie aérienne, contact direct ou
indirect, mais vont trouver à l’hôpital des victimes particulièrement réceptives et
des conditions de transmission facilitées. Lorsque la maladie infectieuse est le
seul motif d’hospitalisation, les mesures immédiates d’isolement peuvent être
prises. Dans certains cas, l’infection est indépendante du motif d’hospitalisation.
18-4-Exo-infection
Cette infection est liée à des avaries techniques (stérilisation inefficace, filtre à
air non stérile, eau polluée).Les matériels à usage paramédical ou domestique
sont utilisés auprès des malades ; ils sont susceptibles d’être contaminés et
provoquent des infections nosocomiales souvent épidémiques.
18-5-Patient réceptif
Certaines pathologies entraînent une légère immunodépression : les malades à
risque sont les brûlés, les patients atteints d’escarres étendues. Les
polytraumatisés et les porteurs de dispositifs invasifs (assistance respiratoire,
sonde urinaire, cathéters divers), les insuffisants respiratoires, les vieillards et
surtout les nouveau-nés prématurés. Ils sont donc exposés à une infection
nosocomiale.
Le schéma de transmission de l’infection hospitalière ci-dessous :
75
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
Personnel
Environnement
Visiteur infecté
Xeno-infection
Patient infecté
Hétéro-infection
ou infection croisée
Patient
Réceptif
Auto-infection
Infection directe
ou indirecte
Matériel extérieur
au service ou à
l’hôpital : Exoinfection (air, eau,
aliments)
76
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
2.METHODOLOGIE
2.1-Cadre d’étude
Notre travail a été effectué dans le service de Chirurgie Orthopédique et
Traumatologique du Centre Hospitalier Universitaire Gabriel TOURE de
BAMAKO.
2.1.1-Situation géographique
Le Centre Hospitalier Universitaire Gabriel TOURE est situé au centre
administratif de la ville de BAMAKO :
-on retrouve à l’Est le quartier Médina coura
-à l’Ouest l’Ecole Nationale d’Ingénieurs ( ENI )
-au Nord le service de garnison de l’Etat major de l’armée de terre.
-au sud, le Tranimex qui est une société de dédouanement et de transit.
Le service de Traumatologie et de Chirurgie est lui-même divisé en deux unité :
L’unité située au rez de chaussée du pavillon BENITIENI FOFANA et l’unité
annexe située en face du bureau des entrées au-dessus du bloc de réanimation.
2.1.2-Les locaux
Le service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique est composé de
deux unités :
- Traumatologie annexe comportant un bureau pour le chef de service, deux
bureaux pour les assistants chefs de clinique, une salle de garde pour les
médecins en spécialisation de chirurgie, une salle de garde des internes, un
bureau pour le major, une salle de soins, un secrétariat et enfin dix salles
d’hospitalisation.
77
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
- Pavillon BENITIENI FOFANA comportant un bureau pour un assistant chef
de clinique, un bureau pour le neurochirurgien qui est rattaché au service, un
bureau de consultations externes, une salle de garde des infirmiers, une unité de
masso-kinesithérapie, une salle de plâtrage, un bloc opératoire commun avec les
autres services de chirurgie et enfin neuf salles d’hospitalisation.
2.1.3-Le personnel
Le service de Chirurgie Orthopédie et Traumatologie comprend :
-Un professeur agrégé en chirurgie orthopédique et traumatologique
-Trois assistants chefs de clinique
-Un neurochirurgien
-Sept kinésithérapeutes dont deux faisant fonction de plâtrier
-Trois infirmiers d’état
-Un secrétaire de service
-Trois infirmiers du premier cycle
-Cinq aides soignants
-Trois manœuvres
-les étudiants en fin de cycle à la FMPOS faisant fonction d’internes.
Les service reçoit aussi des stagiaires de la FMPOS, du CSTS, de l’IFSS et
de l’école des infirmiers du premier cycle et de la Croix Rouge Malienne.
2.1.4-Les activités
Dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique les activités se
déroulent quotidiennement comme suit :
-les consultations externes d’orthopédie et de traumatologie ont lieu du lundi au
jeudi
-Les interventions chirurgicales se déroulent du lundi au jeudi
-Les consultations externes de neurochirurgie ont lieu tous les mercredis
78
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
-les activités de plâtrage ont lieu tous les jours ouvrables et un service
d’astreinte est assuré le week-end et jours fériés de huit heures à quatorze
heures.
-La visite des malades hospitalisés par les assistants chefs de clinique s’effectue
tous les jours
-les activités de rééducation ont lieu tous les jours ouvrables
-la visite générale des malades s’effectue tous les vendredis.
2.2- Méthodologie
Notre étude s’est déroulée du 15 avril 2004 au 22 Mars 2005 dans le service de
Chirurgie Orthopédique et Traumatologique du Centre Hospitalier Universitaire
Gabriel TOURE. Elle portait sur cinquante et un patients ayant une plaie non
opératoire infectée. Une fiche d’enquête sous forme de questionnaire a été
utilisée ainsi qu’un logiciel Epi info version 6. Nous avons effectué des
prélèvement de pus qui étaient chaque fois envoyé à l’INRSP pour la réalisation
d’un antibiogramme suivant le protocole ci-dessous.
Protocole de réalisation de l’antibiogramme
A. Matériels :
Anse de platine
Mueller Hinton (MH) en boîte de pétri de 9cm de diamètre (épaisseur de la
gélose 4mm)
Eau physiologique stérile (0,9%) 10ml
Etalon MacFarland
Disque d’antibiotique
Pince
Pipette de transfert stérile
Pied à coulisse
79
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
B. Mode opératoire :
1. Milieu Mueller Hinton :
• Régénérer le milieu MH à la température du laboratoire ou à l’étuve
pendant 30 minutes
2. Préparation de l’inoculum :
• Toucher les sommets de 3 à 5 colonies de même aspect de la culture
primaire du germe à tester
• Les transférer dans 10 ml d’eau physiologique
• Homogénéiser au vortex
• Comparer la suspension ainsi obtenue à l’étalon de turbidité 0,5
McFarland
• Ajuster si nécessaire la densité de la suspension en y ajoutant soit des
bactéries soit de l’eau physiologique
3. Ensemencement :
• Tremper un écouvillon stérile dans l’inoculum ;
• Eliminer l’excès d’inoculum en pressant et en faisant rouler l’écouvillon
contre les parois du tube ;
• Ensemencer en stries sur toute la surface du milieu à trois reprises en
faisant tourner à chaque fois la boîte de 60° après chaque application ;
• Passer ensuite l’écouvillon sur le bord de la gélose ;
• Laisser sécher 5 minutes à la température du laboratoire, le couvercle
étant fermé.
5. Incubation :
• Mettre les boîtes à l’étuve à 35-37°C pendant 18h à 24h avec la
couverture en bas ;
• Ne pas empiler plus de deux boîtes les unes sur les autres dans l’étuve.
80
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
6. Lecture et interprétation
• Mesurer en mm le diamètre d’inhibition de chaque disque d’antibiotique à
l’aide d’une règle ou d’un pied à coulisse.
• Ces mesures doivent être effectuées sur la face inférieure de la boîte, sans
ouvrir le couvercle
• Comparer les diamètres obtenus aux diamètres critiques de l’abaque
(Comité de l’antibiogramme de la Société Française de Microbiologie) et
interpréter le résultat en sensible, intermédiaire ou résistant.
NB :
-Pour les Proteus mirabilis et vulgaris, on fera abstraction du voile
bactérien pouvant couvrir la plage d’inhibition lors de la lecture du
diamètre.
-La repousse des colonies de Serratia marcescens autour du disque de
colistine (image en corcade) traduit la résistance constante de cette espèce
au groupe des polypeptides.
-Une légère croissance à l’intérieur de la zone d’inhibition des sulfamides
et du co-trimoxazole ne sera pas prise comme résistance.
81
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
C. Contrôle de qualité interne
1. Souches de référence :
Escherichia coli (ATCC 25922)
2. préparation de l’inoculum :
• Laisser décongeler un aliquot de la souche de référence pendant 15 à 20
minutes.
• A partir de l’aliquot ensemencer le bouillon (Bouillon Cœur-cervelle ou
Trypticase-soja) avec une bille couverte par la souche.
• Incuber le bouillon à 35-37°C pendant 8h à 24h.
• Isoler la culture sur gélose trypticase soja et l’incuber pendant 24h, 3537°C.
• Faire une suspension de la colonie dans l’eau physiologique stérile (0,9%)
et procéder de la même manière comme indiqué au point B ( Mode
opératoire )
¾ NB : Ce contrôle de qualité est à faire une fois par semaine. Les
résultats obtenus doivent être consignés dans un registre. Lorsque
les diamètres d’inhibition mesurés ne tombent pas régulièrement
dans les limites acceptables de l’antibiotique, des mesures
appropriées doivent être entreprises pour améliorer la qualité du
test.
2.2.1-Critère d’inclusion
Ont été retenus dans notre étude:
Les patients présentant une plaie non opératoire infectée et ayant été hospitalisés
dans le service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique.
82
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
2.2.2-Critères de non inclusion
N’ont pas été inclus tous les patients reçus en consultation externe et ayant une plaie
opératoire.
2.3.METHODES
Il s’agit d’une étude prospective du 15 avril 2004 au 22 avril 2005. Pour mener
cette étude nous avons utilisé la méthode interrogative sous forme de
questionnaire que nous remplissions au fur et à mesure à l’occasion d’une
hospitalisation d’un malade. Les données ont été saisies sur Word et Excel et
analysées sur le logiciel Epi info version 6 avec un risque alpha = (0,05)
83
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
3. RESULTATS
3.1.Caractéristiques socio-démographiques
Tableau I : Répartition des patients selon les tranches d’âge
Tranche d’âge
Effectif
%
0-10
2
3,92
10-20
5
9,80
20-30
3
5,88
30-40
4
7,84
40-50
11
21,57
50-60
20
39,22
>60
6
11,76
Total
51
100
Les tranches d’âge varient de 3 à 75 ans avec une moyenne de 33,530. La tranche d’âge la
plus représentée était celle de 50-60 avec un taux de 39,22%
Tableau II : Répartition des patients selon le sexe
Sexe
Masculin
Féminin
Total
Effectif
33
18
51
%
64,7
35, 3
100
Avec un sexe ratio de 1,83 % en faveur des hommes, le sexe masculin était le plus
représenté avec un pourcentage de 64,7 %.
Tableau III :Répartition des patients selon la profession
Profession
Effectif
(%)
Secteur informel
38
74,51
Fonctionnaire
4
7,84
Scolaire
9
17,65
Total
51
100
La plupart des malades infectés exerçaient dans le secteur informel avec une
fréquence plus élevée de 74,51%
Tableau IV : Répartition des patients selon l’ethnie
84
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
Ethnie
Effectif
%
Bambara
27
52,9
Sarakolé
5
9,8
Peuh
1
2
2
3,9
Malinké
12
23,5
Sénoufo
1
2
Bozo
1
2
Tamachek
2
3,9
Total
51
100
Sonrhaï
Dans notre population d’étude les bambara étaient les plus concernés,
représentant plus de la moitié de la population.
3.2. Durée d’hospitalisation
Tableau V : Répartition des patients selon la durée d’hospitalisation
Durée en jours
Effectif
%
0 -20
2
3,92
20-30
1
1,96
30-40
2
3,92
40-50
3
5,88
50-60
5
9,80
60-70
3
5,88
70-80
5
9,80
80-90
6
11,76
90-100
6
11,76
100-110
8
15,686
>110
10
19,607
Total
51
100
L’infection revêt une importance avec la durée la plus élevée. Pour 110
jours et plus, on a une fréquence de 19,6%.
3.3.Localisation de la plaie
85
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
Tableau VI :Répartition des patients selon la localisation de la plaie
Localisation da la plaie
Effectif
%
Tête
5
9,8
Tronc
0
0
Membre
46
90,2
Total
51
100
Les membres inférieurs des patients de notre population d’étude étaient les
plus touchés par les plaies infectées avec un taux de 90,2%
3.4. Antécédents médicaux
Tableau VII : Répartition des patients selon les antécédents médicaux
Antécédents médicaux
Effectif
%
Diabète
9
17,6
Traumatisme
35
68,6
Immunodépression
7
13,7
Drépanocytose
7
13,7
Traitement traditionnel
31
60,8
Les principaux antécédents médicaux sont le traumatisme et le traitement traditionnel
avec des taux respectifs de 68,6% et 60,8%.
86
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
3.5. Signes cliniques
Tableau VIII: Répartition des patients selon les signes cliniques
Signes cliniques
Effectif
%
Tuméfaction
23
45,1
Chaleur
12
23,5
Fistule
9
17,6
Déformation
14
27,5
Douleur
43
84, 3
Les principaux signes cliniques sont la douleur (84, 3 %), la tuméfaction
(45,1%). En revanche la chaleur et la fistule représentent respectivement 23,5%
et 17,6% des cas.
3.6.Examens bactériologiques
3.6.1.Prélèvement de pus
Tableau IX : Répartition des patients selon le prélèvement de pus
Prélèvement de pus
Effectif
%
Oui
38
74,5
Non
13
25,5
Total
51
100
74,5% des patients avaient effectué leur antibiogramme.
87
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
88
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
Tableau X : Répartition des germes après identification
Germe
Effectif
%
Proteus mirabilis
10
25,31
Proteus vulgaris
4
10,53
Proteus
vulgaris+citrobacter
freundii
1
2,63
Salmonela ssp
4
10,53
Staphylococcus aureus
19
50
Total
38
100
Le staphyloccocus aureus était le mieux représenté dans la moitié des cas.
3.7.Traitement suivi
Tableau XI : Répartition des patients selon le traitement suivi
Type de traitement
Effectif
%
Traitement traditionnel
31
60,8
Traitement moderne
20
39,2
Total
51
100
La plupart des malades avant l’hospitalisation avaient suivi un traitement
traditionnel avec une fréquence de 60,8%.
89
Thèse de doctorat en pharmacie - FMPOS
3.7.1. Famille d’antibiotiques utilisés
Tableau XII : Répartition des familles d’antibiotiques utilisées
Familles d’antibiotiques
Effectif
%
Bêta-lactamines
3
5,9
Aminosides
8
15,68
Lincosamides
2
4
Quinolones
22
43
Nitro-imidazoles
4
7,84
Quinolone+Nitroimidazoles
2
4
Quinolone+Aminosides
10
19,6
Total
51
100
Dans la thérapeutique, les quinolones dominent largement les autres familles
d’antibiotiques avec une fréquence de 43%. L’association la plus utilisée est
celle de « Quinolone-aminosides » avec un taux de 19,6%.
3.8. Présence de complication suite à l’infection
TableauXIII : Répartition des patients selon la présence de complication
Complication
Effectif
%
Oui
39
76,5
Non
12
23,5
Total
51
100
Les trois-
90