Epidémiologie, diagnostic et prophylaxie de maladie coronarienne

C U R R I C U LU M
Forum Med Suisse No 21 23 mai 2001
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Epidémiologie, diagnostic et
prophylaxie de maladie coronarienne
en présence de diabète sucré de
type 2
M. Brändle, R. Lehmann, G. A. Spinas
Introduction
Le diabète sucré constitue en soi un facteur de
risque principal indépendant du développement de maladies cardiovasculaires. La maladie coronarienne est la principale cause de
mortalité chez les diabétiques. La prévalence
du diabète de type 2 dans la population occidentale n’a pas cessé d’augmenter au cours des
dernières décennies et continuera à augmenter
dans les prochaines années. L’apparition de
maladies cardiovasculaires chez les personnes
souffrant de diabète deviendra par conséquent
un problème toujours plus fréquent à l’avenir.
A cela s’ajoute le fait que contrairement à la
tendance générale, aucune diminution significative de la morbidité et de la mortalité de la
maladie coronarienne et de ses conséquences
telles que l’infarctus du myocarde et l’insuffisance cardiaque n’a pu être observée chez les
diabétiques au cours de ces dernières années.
Dans les développements qui suivent, nous
nous concentrons sur l’épidémiologie de la maladie coronarienne dans le diabète, nous expliquons l’indication d’un diagnostic cardiaque et
le choix correspondant de la méthode diagnostique appropriée chez les patients diabétiques,
et discutons les mesures de prophylaxie d’une
maladie coronarienne.
Epidémiologie
Abteilung für Endokrinologie/
Diabetologie, Departement
für Innere Medizin,
Universitätsspital Zürich
Korrespondenz:
Dr M. Brändle
Abteilung für Endokrinologie/
Diabetologie
Departement für Innere Medizin
Universitätsspital
CH-8091 Zürich
Quatre à huit pour cents de la population du
monde occidental souffre de Diabète sucré [1].
Plus de 90% de ces patients sont des diabétiques du type 2. Si un patient souffre de diabète, le risque de maladie coronarienne augmente dans une proportion double à quadruple
[2], et entraîne, indépendamment de l’âge, du
taux de cholestérol, de l’abus de nicotine et
d’une hypertension artérielle, une mortalité
cardiovasculaire trois fois plus importante chez
les hommes. Le Diabète sucré est un facteur
de risque de maladie coronarienne encore
plus prononcé chez les femmes que chez les
hommes. En comparaison avec les non-diabétiques, le risque relatif de mourir d’un événement coronarien augmente de six à sept fois.
La probabilité d’être affecté d’un infarctus du
myocarde aigu est elle aussi nettement plus
élevée chez les diabétiques, en comparaison
avec les non-diabétiques. Le risque est aussi
élevé que chez les non-diabétiques qui ont déjà
subi un infarctus du myocarde [3]. Parallèlement à l’incidence plus élevée de maladie coronarienne, le diabétique est également menacé par une affection plus étendue des artères
coronariennes sous la forme d’une maladie
diffuse touchant deux ou trois vaisseaux. En
outre, une neuropathie cardiovasculaire autonome est souvent déjà présente très tôt, qui
explique partiellement l’incidence augmentée
d’ischémie indolore et d’infarctus du myocarde
asymptomatiques chez le patient atteint de diabète.
Chez le diabétique qui a déjà eu un infarctus du
myocarde, la mortalité, en comparaison avec
les non-diabétiques, est deux à trois fois plus
élevée. La mortalité à un an s’élève à 44,2%
chez les hommes et à 32,6% chez les femmes.
La mortalité est plus élevée aussi bien avant
que pendant l’hospitalisation. La mortalité plus
élevée est expliquée par la présence plus fréquente d’insuffisance cardiaque gauche, de
choc cardiogène et de troubles de la conduction
du cœur. L’insuffisance cardiaque est la raison
principale de la diminution de l’espérance de
vie.
La raison du risque cardiovasculaire plus élevé
chez les diabétiques de type 2 réside d’une
part dans une association avec différents autres
facteurs de risque cardiovasculaire, telles que
l’hypertension artérielle, une dyslipidémie
(cholestérol global, LDL-cholestérol et triglycérides trop élevés, HDL-cholestérol abaissé) et
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adiposité centrale. La tension artérielle augmentée, la concentration augmentée de LDLcholestérol et abaissée de HDL-cholestérol
sont en l’occurrence les facteurs de risque principaux. D’autre part, le risque accru est aussi
provoqué par le Diabète sucré lui-même.
L’hyperglycémie, mais aussi des facteurs liés
au diabète tels que l’hyperinsulinémie, un système de coagulation troublé et une fonction
thrombocytaire transformée jouent en l’occurrence un rôle. On a constaté dans différentes
études une association entre le niveau des valeurs HbA1c et le risque d’une maladie coronarienne. En cas d’augmentation d’une valeur
HbA1c pathologique d’un pour cent, le risque
de maladie coronarienne augmente de 10 à
11%.
Le taux de mortalité cardiovasculaire augmente
en outre avec le nombre croissant d’autres facteurs de risque (fumer, hypertension artérielle
ou dyslipidémie) de manière beaucoup plus
rapide que chez les non-diabétiques.
Diagnostic de la maladie
coronarienne
Etant données la prévalence élevée de la maladie coronarienne et la présence fréquente de
plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire
dans le diabète de type 2, le diagnostic cardiaque revêt une grande signification. Le diagnostic d’une maladie coronarienne asymptomatique chez un patient atteint de Diabète
sucré de type 2 peut permettre d’obtenir les
avantages suivants:
1. utilisation d’une prophylaxie médicamenteuse secondaire avec réduction des morbidité et mortalité coronarienne.
Tableau 1.
Indication pour le diagnostic cardiaque chez les patients souffrant
de Diabète sucré.
1. Symptômes cardiaques typiques ou atypiques/Angina pectoris
2. ECG de repos avec présomption d‘ischémie ou d‘infarctus
3. Oblitération artérielle périphérique ou carotissténose
4. Vie assise, >35 ans et commencement d’un programme d’entraînement sportif intense
5. En outre, deux ou plus des facteurs de risque cardiovasculaire suivants:
– Dyslipidémie: taux total de cholestérol >6,2, LDL-C >4,0, ou HDL-C <0,9 mmol/L
– Hypertension artérielle: tension artérielle >140/90 mm Hg
– Consommation de tabac
– Anamnèse familiale positive de maladie coronarienne
– Micro ou macro-albuminurie
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2. Début d’un traitement antiischémique.
3. Identification précoce de patients susceptibles de profiter d’une revascularisation coronarienne.
L’identification de diabétiques sans maladie
coronarienne connue, chez lesquels de plus
amples examens diagnostiques sont indiqués,
est souvent difficile et constitue un challenge
pour le médecin traitant. Les indications pour
un diagnostic cardiaque plus approfondi chez
le patient diabétique de type 2 sont réunies
dans le tableau 1 [4, 5].
Un ECG de repos devrait être réalisé chez tous
les diabétiques qui ont dépassé l’âge de 35 ans.
Des événements cardiaques précédemment
non connus (p.ex. état après infarctus du myocarde indolore) peut ainsi être diagnostiqué.
Tous les diabétiques qui, à l’ECG d’effort, présentent des transformations suggestives d’une
ischémie ou d’un infarctus, devraient faire
l’objet d’examens plus approfondis.
Si, chez un patient souffrant de diabète, il existe
l’indication d’un examen cardiaque plus approfondi, la question se pose de savoir quelle
méthode diagnostique choisir. En principe, la
méthode diagnostique est la même que pour
les non-diabétiques, à cette exception près que
les ECG d’effort ne peuvent souvent pas être
réalisés de manière aussi satisfaisante chez les
diabétiques. Un ECG d’effort, une échocardiographie sous effort et une scintigraphie d’irrigation sous effort sont les principaux tests diagnostiques non-invasifs. Une condition préalable importante à la réalisation d’un ECG
d’effort suffisamment explicite est la possibilité
d’interpréter clairement le segment ET de
l’ECG. Une grande partie des patients souffrant
de maladie coronarienne significative dans le
domaine du tronc principal de l’artère coronarienne gauche ou de maladie diffuse affectant
plusieurs vaisseaux peut être saisie par un ECG
d’effort. Pour un effort correctement dosé, une
ergométrie tout à fait insignifiante est une indication d’un pronostic favorable, malgré la
faible sensibilité lors du diagnostic d’une maladie d’un seul vaisseau. La scintigraphie d’irrigation au thallium-effort est un procédé
diagnostique judicieux chez les diabétiques. La
propriété clinique la plus importante de la
scintigraphie myocardique au thallium est la
quantification d’une irrigation anormale. Ceci
permet une stratification de pronostic du patient. L’utilité de l’échocardiographie sous effort
réside dans la saisie de l’état fonctionnel myocardique et dans la détection de troubles des
mouvements pariétaux induits par ischémie.
L’échocardiographie sous effort convient à peu
près au même titre que la scintigraphie d’irrigation sous effort pour la détection de patients
souffrant de maladie coronarienne affectant
plusieurs vaisseaux. L’algorythme pour le diag-
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Figure 1.
Algorithme pour le diagnostic
cardiaque chez les patients
atteints de Diabetes mellitus
de type 2.
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Patient asymptomatique
infarctus du myocarde indolore
ou
signes d’ischémie dans l’ECG
ou
ECG pathologique,
mais pas une ischémie claire
artériosclérose cérébral
ou periphérique
ou commencement avec
entraînement sportif ou
ECG pathologique
ou
≥ 2 facteurs de risque
cardiovasculaire
≥ 1 facteurs de risque
cardiovasculaire et ECG normale
Scintigraphie d’irrigation sous
effort ou échocardiographie
sous effort
ECG d’effort
Examin clinique regulier
Patient symptomatique
Angine de poitrine NYHA III–IV
ou angine de poitrine instable
ou signes d’ischémie dans
l’ECG ou angine de poitrine
et insuffisance cardiaque
Angine de poitrine NYHA I–II
et ECG normal ou presque
normal ou douleurs thoracique
atypique et ECG pathologique
douleurs thoracique atypique
et ECG normal
Attribuer à un centre cardiologique ou division intensive et
angiographique coronarienne
Scientigraphie d’irrigation sous
effort ou échocardiographie
sous effort
ECG d’effort avec plusieurs
facteurs de risque cardiaques
scintigraphie d’irrigation ou
échocardiographie sus effort
1) Si le ségment ET de l’ECG n’est pas conclusif ou si l’effort corporel n’est pas possible il faut mener
une échocardiographie ou une scintigraphie d’irrigation sous effort.
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nostic cardiaque conformément aux recommandations de la société américaine du diabète
(ADA) et de l’American College of Cardiology
(ACC) chez les patients symptomatiques et
asymptomatiques souffrant de Diabète sucré
est représenté dans la figure 1. Si des résultats
pathologiques sont décelés par la méthode diagnostique utilisée, on réalise généralement à
titre d’étape diagnostique suivante une angiographie coronarienne. Mais l’indication d’une
angiographie coronarienne doit toujours être
évaluée dans le cadre de la situation globale du
patient concerné.
Prophylaxie
Comment réduire les morbidité et mortalité
coronariennes nettement augmentées chez les
patients souffrant de Diabète sucré de type 2?
Parce que dans le Diabète sucré de type 2, le
risque de mortalité cardiovasculaire en pré-
Tableau 2.
Prophylaxie secondaire en présence de maladie coronarienne connue
respectivement après un infarctus du myocarde.
Inhibiteurs de l’agrégation thrombocytaire
Inhibiteurs de l‘HMG-CoA-réductase (statines)
β -bloquants
Inhibiteurs ACE
Quintessence
Chez les patients souffrant de diabète sucré de type 2, le risque de maladie
coronarienne est deux à quatre fois plus élevé. La maladie coronarienne
est la cause principale de morbidité et de mortalité.
La saisie des constellations de risque et d’autres facteurs de risques cardiovasculaires permet de déceler les diabétiques particulièrement menacés et
l’indication d’un diagnostic cardiaque plus approfondi peut être posé. Un
ECG d’effort, une échocardiographie sous effort et une scintigraphie d’irrigation sous effort sont les tests diagnostiques non-invasifs principaux.
La prévention primaire de la maladie coronarienne chez le diabétique
consiste en un traitement agressif de facteurs de risques cardiovasculaires
supplémentaires.
La prophylaxie secondaire de la maladie coronarienne comprend la
thérapie médicamenteuse à l’aide d’un inhibiteur de l’agrégation
thrombocytaire, d’un β -bloquant et d’un inhibiteur ACE. Les diabétiques
avec infarctus du myocarde aigu profitent d’une thérapie intensifiée à
l’insuline.
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sence simultanée d’autres facteurs de risque
augmente plus rapidement que chez les nondiabétiques, le traitement agressif de ces facteurs de risque est primordial dans un premier
temps.
Un abus chronique de nicotine augmente chez
les diabétiques non seulement le risque cardiovasculaire de quatre fois, mais également le
risque d’une maladie microvasculaire. Bien que
l’action favorable d’un arrêt de la nicotine à
titre de prévention primaire de la maladie coronarienne n’ait été explorée jusqu’à présent
que chez les non-diabétiques, les conséquences
chez le diabétique sont sans doute comparables, raison pour laquelle la consommation de
tabac devrait impérativement être arrêtée.
En présence d’une hypertension artérielle,
l’abaissement de la tension artérielle au dessous de 135/85 mm Hg est recommandée. Un
abaissement de la tension artérielle à 10/5 mm
Hg permet déjà d’atteindre une nette réduction
du risque cardiovasculaire dans l’étude UKPDS
(UK Prospective Diabetes Study) [6]. Les inhibiteurs ACE semblent, selon différentes études,
être particulièrement efficaces dans l’abaissement du risque cardiovasculaire et sont les
antihypertenseurs du premier choix. Pour atteindre cependant une diminution de la tension
artérielle en dessous de 135/85 mm Hg, plusieurs antihypertenseurs de classes d’action
différentes doivent souvent être utilisés.
Chez les diabétiques de type 2, la dyslipidémie
est un facteur de risque indépendant pour le
développement de maladies cardiovasculaires.
Bien qu’on ne dispose pas à l’heure actuelle de
données sur la prévention primaire de la maladie coronarienne par le traitement de la dyslipidémie dans le diabète de type 2, les mêmes
recommandations sévères sont valables pour
les diabétiques de type 2 en prévention primaire que pour les patients sans Diabète sucré
dans la prévention secondaire. Un traitement
médicamenteux à l’aide d’un inhibiteur de
l’HMG-CoA-réductase devrait être commencé
si les valeurs limites de deux des trois paramètres lipidiques suivants sont dépassées:
LDL-Cholestérol >3,0 mmol/L, cholestérol total
>5 mmol/L, Total-/HDL-Cholestérol >5,0 [7].
Bien qu’il existe une association linéaire entre
un contrôle glycémique plus mauvais et un
risque croissant de maladie coronarienne, on
ne dispose pas jusqu’à présent de données
claires, mais seulement de tendances d’une
diminution du risque de maladie coronarienne
lors de traitement du Diabète sucré à l’aide d’un
médicament à base de sulfonylurée ou d’insuline [8]. Seule exception connue, on a pu atteindre une réduction significative de tous les
événements cardiovasculaires et du taux d’infarctus du myocarde (p = 0,02 resp. p = 0,01)
dans l’étude UKPDS chez un groupe de diabétiques adipeux, traités à la melformine [9]. L’at-
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teinte d’un contrôle du sucre sanguin satisfaisant demeure cependant l’un des objectifs
principaux dans le traitement du diabète de
type 2, dans la mesure où il existe suffisamment
de points de repère plaidant en faveur d’une réduction couronnée de succès des conséquences
microvasculaires tardives [8].
En présence de maladie coronarienne connue
respectivement d’infarctus du myocarde subi,
différents médicaments sont utilisés dans le
cadre de la prévention secondaire. Les inhibiteurs de l’agrégation thrombocytaire occupent
une place établie dans le traitement de la maladie coronarienne [10]. La thérapie abaissant
le taux de cholestérol à l’aide d’un inhibiteur de
l’HMG-CoA-réductase (statines) en présence
d’une maladie coronarienne connue a donné
une réduction nette de la mortalité coronarienne et des infarctus du myocarde aigu respectivement des événements coronariens [11].
Les β -bloquants sont très efficaces dans la thérapie de longue durée de la maladie coronarienne respectivement après un infarctus du
myocarde. Après infarctus du myocarde subi,
ils réduisent de 33% la mortalité chez tous les
patients et de 36% à 48% chez les personnes
atteintes de Diabète sucré. Chez les personnes
atteintes de Diabète sucré et de maladie coronarienne, la mortalité après trois ans dans le
groupe des β -bloquants était nettement inférieure (7,8%) que dans le groupe placebo (14%)
[12]. Pour ces raisons, les diabétiques avec ma-
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ladie coronarienne connue devraient recevoir
un traitement aux β -bloquants en l’absence de
contre-indications. Une perception diminuée
d’hypoglycémie ou une maladie occlusive périphérique constitue en l’occurrence une contreindication. La poursuite d’une thérapie avec un
inhibiteur ACE après un infarctus du myocarde
réduira aussi nettement la mortalité chez les
diabétiques en comparaison avec les non-diabétiques (après six mois, 20% contre 0%). On
trouve en outre moins de récidives d’infarctus
sous traitement aux inhibiteurs ACE (tabl. 2).
Dans l’étude DIGAMI, on a pu atteindre une réduction de la mortalité de 30% chez des patients
diabétiques avec infarctus du myocarde aigu
grâce à une thérapie à l’insuline intensifiée (perfusion d’insuline-glucose pour au minimum 24
heures et ensuite thérapie intensifiée à l’insuline s.c. pendant trois mois) [13]. Pour cette raison, tous les patients atteints de Diabète sucré
qui subissent un infarctus aigu du myocarde,
devraient être traités à l’insuline pendant au
moins trois mois.
Le grand nombre et la complexité des facteurs
qui influencent la maladie coronarienne chez le
diabétique exige d’une part un diagnostic précoce du diabète sucré et de la maladie coronarienne, et d’autre part un traitement large et
agressif des facteurs de risque cardiovasculaires, afin d’influencer avec succès l’évolution
naturelle de la maladie.
Références
1 King H, Aubert RE, Herman WH.
Global burden of diabetes, 19952025: prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes
Care 1998;21:1414-31.
2 Pyörälä K, Laakso M, Uusitupa M.
Diabetes and atherosclerosis: an
epidemiologic view. Diabetes Metab
Rev 1987;3:463-524.
3 Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T,
Pyörälä K, Laakso M. Mortality
from coronary heart disease in
subjects with type 2 diabetes and in
nondiabetic subjects with and
without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:22934.
4 American Diabetes Association.
Consensus development conference on the diagnosis of coronary
heart disease in people with diabetes. Diabetes Care 1998;21:
1551-9.
5 Ruiz J, Keller U, Bulliard C, et le
Consensus Group Macrovascular
Complications in Patients with Diabète sucré. Prévention et dépistage
de la maladie coronarienne chez le
patient diabétique. Schweiz Ärztezeitung 2000;81:2596-600.
6 UK Prospective Diabetes Study
Group. Tight blood pressure control
and risk of macrovascular and
microvascular complications in
type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ
1998;317:703-13.
7 Battegay E, Bertel O, Darioli R,
Gutzwiller F, Keller U, Mordasini R
et al. Empfehlungen 1999 zur Behandlungsindikation des Risikofaktors Cholesterin. Schweiz Ärztezeitung 1999;80:549-52.
8 UK Prospective Diabetes Study
(UKPDS) Group. Intensive bloodglucose control with sulphonylureas or insulin compared with
conventional treatment and risk of
complications in patients with type
2 diabetes (UKPDS 33). Lancet
1998;352:837-53.
9 UK Prospective Diabetes Study
(UKPDS) Group. Effect of intensive
blood-glucose control with metformin on complications in overweight
patients with type 2 diabetes
(UKPDS 34). Lancet 1998;352: 85465.
10 MacDonald TM, Butler R, Newton
RW,
Morris
AD;
for
the
DARTS/MEMO
Collaboration.
Which drugs benefit diabetic patients for secondary prevention of
myocardial infarction? Diabet Med
1998;15:282-9.
11 Pyörälä K, Pedersen TR, Kjekshus J,
Faergeman O, Olsson AG, Thorgeirsson G. Cholesterol lowering
with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease. A subgroup
analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Diabetes Care 1997;20:614-20.
12 Jonas M, Reicher-Reiss H, Boyko V,
Shotan A, Mandelzweig L, Goldbourt U, et al. Usefulness of betablocker therapy in patients with
non-insulin-dependent
diabetes
mellitus and coronary artery disease. Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) Study Group. Am J
Cardiol 1996;77:1273-7.
13 Malmberg K for the DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction)
Study Group. Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after
acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ
1997;314:1512-5.