La prise en charge du cancer de la prostate à haut risque: chirurgie

La prise en charge du cancer de la prostate à haut risque :
chirurgie ou hormonoradiothérapie
Management of high-risk prostate cancer: surgery or radiotherapy
with hormonal treatment
M. Soulié
1
, P. Richaud
2
et les membres du sous-comité « Prostate » du CCAFU
1
Département d’urologie, CHU de Toulouse, université Paul-Sabatier, Toulouse, France
2
Département d’oncologie-radiothérapie, institut Bergonié, Bordeaux, France
Reçu le 2 novembre 2011 ; accepté le 4 janvier 2012
Abstract: Among the different
treatment options recommended
for high-risk prostate cancer
(HRPC), radical prostatectomy (RP)
is recognized along with radiothera-
py, but its role is still controversial in
monotherapy and difficult to eva-
luate in combined treatments. The
results of clinical trials combining
an external radiotherapy with a
long-term androgen deprivation in
locally advanced tumours sustain
the principle of a multidisciplinary
management in HRPC. Clinical and
histological data associated with
the MRI assessment remain
essential and enhance the preope-
rative multidisciplinary decision, es-
pecially regarding nodal and distant
metastases. An enlarged RP with an
extended pelvic lymphadenectomy
can be considered a viable alterna-
tive to radiotherapy and hormonal
therapy. Morbidity of the procedure
is similar to RP for organ-confined
tumours, despite more erectile dys-
function due to non-sparing RP is
observed in most of the cases. On-
cological results of recent studies
show 10-year and 15-year specific
survival rates to be around 85%
and 75% respectively, similar to
those with hormonoradiotherapy.
For high-risk and locally advanced
prostate cancers, combined andro-
gen deprivation and radiotherapy
improved progression-free survival
and overall survival. Local control is
always necessary, but some
patients will benefit from local
aggressive treatment (surgery,
postoperative radiotherapy or high
dose radiotherapy), some may have
a shorter adjuvant treatment, and
probably some will need an intensi-
fication of general therapy: optimi-
zation of these approaches need
further randomized trials. To cite
this journal: Oncologie 14 (2012).
Keywords: High risk prostate
cancer –Radical prostatectomy –
Extended pelvic lymphadenecto-
my –Radiotherapy –Concomitant
hormonal treatment
Résumé : Parmi les modalités thé-
rapeutiques des cancers de la
prostate à haut risque, la prosta-
tectomie totale est reconnue au
même titre que l’hormonoradio-
thérapie, mais son rôle reste
controversé en monothérapie et
mal évalué dans le traitement mul-
timodal. L’association radiothéra-
pie et hormonothérapie de longue
durée est le traitement de réfé-
rence dans les cancers localement
avancés. Le bilan d’extension pré-
thérapeutique s’appuie sur les
données de l’imagerie et de la mé-
decine nucléaire, il vise à éliminer
les métastases ganglionnaires ou
à distance. Techniquement, la
prostatectomie totale commence
par un curage ganglionnaire éten-
du puis une exérèse tissulaire élar-
gie. La morbidité est comparable à
la chirurgie conservatrice sauf
pour la dysérection due à l’ab-
sence recommandée de préserva-
tion nerveuse. Les résultats des
séries intégrant la chirurgie au
traitement multimodal montrent
une survie spécifique à dix ans de
85 % et à 15 ans de 75 % compara-
bles à ceux de l’hormonoradiothé-
rapie. Pour les cancers localement
avancés ou à haut risque, l’addi-
tion d’une hormonothérapie à la
radiothérapie externe améliore la
survie sans progression clinique
et/ou biologique et la survie glo-
bale. Le contrôle local est toujours
nécessaire, et certains patients bé-
néficieront d’une attitude locale
« agressive » (chirurgicale, radio-
chirurgicale ou par escalade de
dose), d’autres d’un traitement
hormonal adjuvant plus court, cer-
tains probablement nécessiteront
une intensification du traitement
général : l’optimisation de ces ap-
proches thérapeutiques fait ac-
tuellement l’objet d’essais théra-
peutiques contrôlés. Pour citer
cette revue : Oncologie 14 (2012).
Mots clés : Cancer de la prostate à
haut risque –Prostatectomie totale
–Lymphadénectomie pelvienne
étendue –Hormonoradiothérapie
Introduction
Depuis l’utilisation régulière du PSA
en pratique courante, une migration
spectaculaire des stades et des gra-
des du cancer de la prostate (CaP)
a été observée au moment du
Correspondance : [email protected]
Mise au point Update
■ Oncologie (2012) 14: 79–86
© Springer-Verlag France 2012
DOI 10.1007/s10269-012-2118-4
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diagnostic. La grande majorité des
CaP est diagnostiquée en 2011 à un
stade cliniquement localisé. Le
niveau d’agressivité et le risque de
progression de ces formes locali-
sées varient selon les critères clini-
ques définis par les groupes à
risques de D’Amico et al. [10].
Environ 15 à 20 % des cancers
nouvellement diagnostiqués répon-
dent aux critères de tumeurs à haut
risque de progression, définis par
un PSA supérieur à 20 ng/ml ou un
stade clinique T2c-T3a ou un score
de Gleason des biopsies de 8 à 10
[7,13,14,18,31]. Ces tumeurs sont
hétérogènes avec un risque élevé
de récidive biologique, clinique et
donc métastatique après le traite-
ment initial d’où le développement
de traitement adjuvant ou de rattra-
page. Il n’y a pas de consensus sur
le traitement optimal pour les CaP à
haut risque (CPHR) du fait de l’hété-
rogénéité de ces tumeurs. L’objectif
d’un traitement local efficace par
chirurgie ou par hormonoradiothé-
rapie est de maîtriser le risque de
progression locale et d’évolution
métastatique.
La prostatectomie totale est indi-
quée pour les tumeurs de petit
volume tumoral avec un bilan d’ex-
tension négatif chez des hommes
de moins de 70 ans. Un traitement
complémentaire par radiothérapie
et/ou hormonothérapie sera discuté
en fonction des résultats anatomo-
pathologiques et du PSA postopé-
ratoire [16,29–31]. Les patients pré-
sentant un CPHR doivent être
informés de cette approche multi-
modale décidée en RCPO. La réali-
sation d’essais cliniques optimisant
la prise en charge des CPHR est en
cours tant pour la chirurgie (AFU-
GETUG 20) que pour l’hormonora-
diothérapie. Pour les cancers loca-
lement avancés, l’adjonction d’une
hormonothérapie à une radiothéra-
pie a démontré son efficacité en
améliorant la survie globale des
patients par rapport à une radiothé-
rapie ou à une hormonothérapie
exclusive et constitue donc le stan-
dard de traitement [1].
Définitions
Les CPHR sont des tumeurs biolo-
giquement définies par l’acquisi-
tion d’un fort potentiel de récidive
et d’évolution métastatique qui
compromet les résultats du traite-
ment de première ligne en mono-
thérapie [14]. Ces tumeurs à haut
risque de progression exposent
les patients à un risque élevé de
mortalité spécifique, évalué sur
les données cliniques du stade,
de la valeur initiale du PSA et du
score de Gleason comme défini
par D’Amico et al. en 1998 [10]
(Tableau 1). La présence d’un
seul des critères cliniques suivants
définit un CPHR : stade clinique
T2c-T3a ou PSA supérieur à
20 ng/ml ou score de Gleason des
biopsies de 8 à 10.
Il est admis aujourd’hui que les
tumeurs cT3a (extension extra-
capsulaire limitée) font partie des
tumeurs à haut risque [16,29].
Bilan d’extension
Imagerie
L’IRM est devenue un examen
incontournable pour faire le bilan
d’extension local de la lésion
tumorale [8]. Il est recommandé
de faire l’IRM six semaines après
les biopsies, mais l’IRM peut être
faite avant les biopsies si le TR est
évocateur d’un stade clinique T2
ou T3a [29]. La séquence T1 per-
met de différencier un artéfact lié
aux biopsies (hémorragie) d’un
aspect tumoral. En séquence T2,
la tumeur de la zone périphérique
est caractérisée par un hyposignal
nodulaire. L’IRM de diffusion per-
met d’obtenir une image tumorale
proportionnelle à la densité cellu-
laire. Les CPHR ont un coefficient
apparent de diffusion inférieur à
celui des tissus sains (sensibilité :
85 %). La combinaison des diffé-
rentes séquences fonctionnelles
(IRM standard et diffusion) amé-
liore la fiabilité de l’IRM, notam-
ment pour les CPHR [26].
Évaluation ganglionnaire
Le niveau de risque d’atteinte gan-
glionnaire augmente dans la classi-
fication de D’Amico et al. [10]. Les
CPHR ont un potentiel d’envahisse-
ment élevé au niveau des aires gan-
glionnaires ilio-obturatrices et
iliaques primitives (jusqu’à 30 %).
Aucun examen d’imagerie permet
aujourd’hui de prédire de manière
fiable cet envahissement avec
autant de précision que la lympha-
dénectomie étendue. La sensibilité
du scanner est d’environ 35 %.
L’IRM dynamique et la spectro-
IRM n’ont pas montré d’avantage
par rapport au scanner [8]. La
place du Pet-Scan à la
11
C-choline,
à la
18
F-fluorocholine et à de
nouveaux radiotraceurs est
encore en cours d’évaluation dans
l’évaluation ganglionnaire et le
bilan d’extension des tumeurs à
haut risque.
Évaluation osseuse
La scintigraphie osseuse est recom-
mandée pour les CPHR, surtout si le
PSA est supérieur à 20 ng/ml et/ou
le score de Gleason est supérieur
ou égal à 8 [16,20,29]. L’IRM permet
d’étudier la moelle osseuse du
corps entier avec une sensibilité
(100 %) et une spécificité (90 %) sup-
érieures à celles de la scintigraphie,
sauf au niveau des côtes et de la
voûte crânienne [19].
Tableau 1. Groupes à risque de progression des cancers de la prostate selon D’Amico et al. [10]
?
Risque de récidive biochimique Faible risque Risque intermédiaire Haut risque
Stade clinique < T2a et T2b ou T2c ou
PSA (ng/ml) < 10 et 10–20 ou > 20 ou
Score de Gleason biopsique < 7 7 > 7
Dossier Thematic file
80

Traitement chirurgical
L’objectif du traitement des CPHR
est de prolonger la survie qui est
conditionnée par le contrôle local
et la maîtrise du risque métasta-
tique à distance. Le contrôle local
est primordial surtout si le volume
tumoral est important et si le risque
métastatique ganglionnaire et à dis-
tance est estimé faible (absence de
grade 4 ou 5, vésicules séminales
libres). Les patients présentant un
CPHR ont un risque plus élevé de
décès spécifique imputable à la
récidive tumorale qu’à une autre
cause [6,13,31,34].
Le rationnel pour la chirurgie
des CPHR repose sur trois argu-
ments [14] :
•elle permet un excellent contrôle
local de la tumeur primitive ;
•elle définit l’extension de la mala-
die permettant de guider les théra-
peutiques complémentaires ;
•elle enlève les sources de pro-
duction du PSA notamment l’HBP
souvent associée, permettant ainsi
d’identifier rapidement la récidive
biologique et d’entreprendre rapi-
dement le traitement de rattrapage.
La technique de la PT doit être
adaptée à la situation carcinolo-
gique avec une lymphadénectomie
étendue systématique puis une
exérèse élargie aux tissus péripros-
tatiques sans préservation a priori
des bandelettes neurovasculaires
[13,30,34].
Les résultats carcinologiques et
fonctionnels de la PT rapportés
depuis dix ans sont difficiles à ana-
lyser du fait de l’hétérogénéité
d’études non comparatives. En l’ab-
sence de séries comparatives et
randomisées, les résultats de la PT
avec ou sans traitement adjuvant
apparaissent superposables, dans
une population sélectionnée de
patients, à l’association radiothéra-
pie–hormonothérapie en termes de
survie sans récidive biologique et
de survie spécifique et globale
[4,6,13,14,34]. La morbidité de la
PT dans les tumeurs à haut risque
semble comparable à celle de la
PT pour les tumeurs localisées,
lorsqu’elle est réalisée par un chi-
rurgien expérimenté [4,6,14,30,34].
Les patients sélectionnés pour la
PT doivent être jeunes (moins de
70 ans) avec une longue espérance
de vie (au moins supérieure à dix
ans). Concernant les CPHR de
stade clinique T3, les recommanda-
tions de l’European Urological
Association (EAU) statuent que la
PT est envisageable chez des
patients jeunes avec les paramètres
suivants : ≤cT3a et PSA < 20 ng/ml
et score de Gleason des biopsies
≤8 [16]. Les recommandations de
l’Association française d’urologie
(AFU) en 2010 sont comparables
pour les paramètres préopératoires
(≤cT3a, N0, M0) en soulignant que
la chirurgie s’intègre dans un traite-
ment le plus souvent multimodal
qui sera discuté en RCPO [29].
Curage ganglionnaire
Compte tenu du risque élevé
d’envahissement ganglionnaire
dans les CPHR, la lymphadénecto-
mie iliopelvienne étendue permet
d’optimiser l’évaluation ganglion-
naire et donc le stade pathologique
par l’augmentation (multiplié par 2)
du nombre de ganglions prélevés
et le nombre de ganglions métasta-
tiques [15]. Les limites anatomiques
recommandées de la lymphadé-
nectomie étendue doivent au
moins emporter les ganglions ilio-
obturateurs au-dessus et au-
dessous du nerf et les ganglions
recouvrant l’artère iliaque interne
jusqu’à la bifurcation iliaque
comprise.
Le taux de complications du
curage étendu est supérieur par le
risque de lymphocèles [5].
L’intérêt thérapeutique du
curage ganglionnaire extensif n’est
pas démontré.
Particularités de la prostatectomie
totale dans les CPHR
La technique de la PT pour les CPHR
applique les principes de la chirur-
gie des cancers localement avancés
avec un curage ganglionnaire
étendu et une chirurgie élargie aux
tissus périprostatiques sans conser-
vation des bandelettes neurovascu-
laires, dans la majorité des cas
[6,13,14,30,34]. Le but de l’interven-
tion est de tout faire pour ne pas
avoir de limites chirurgicales (mar-
ges) positives [30,34]. La majorité
des CPHR correspond à des
tumeurs palpables développées
dans la zone périphérique de la
prostate et par conséquent avec
une tendance à s’étendre vers les
tissus postérolatéraux et prostato-
rectaux. Les bandelettes neurovas-
culaires doivent être réséquées lar-
gement, surtout du côté de la lésion
tumorale si elle est unilatérale. La
conservation du col vésical est réa-
lisée en fonction de la localisation
tumorale et des biopsies positives.
Concernant la voie d’abord de la
PT pour des CPHR, il n’y a pas de
donnée scientifique tranchante
pour recommander une voie
d’abord plus qu’une autre (ouverte,
laparoscopique ou robotisée). La PT
par voie rétropubienne est la tech-
nique utilisée dans la majorité des
séries publiées sur les CPHR,
notamment pour les tumeurs de
stade T3 [6,13,14,25,30,34,38].
Résultats de la chirurgie
des CPHR
Résultats carcinologiques
Une récente compilation de huit
séries américaines concernant
4 969 patients ayant eu une PT en
monothérapie pour un CPHR a
montré des taux de survie à dix
ans disparates [14] :
•survie sans récidive biochimique :
35 à 68 % ;
•survie sans métastases : 32 à
89 % ;
•survie spécifique : 57 à 95 % ;
•survie globale : 60 à 74 %.
Les traitements complémen-
taires par radiothérapie et/ou hor-
monothérapie n’étaient pas tou-
jours précisés ou étaient
administrés dans 10 à 25 % des
cas. La série du Memorial Sloan
Kettering Cancer Center, de la Cle-
veland Clinic et de l’université du
Michigan regroupant 1 962 CPHR
montrait des taux de mortalité
Mise au point Update
81

spécifique à 10 et 15 ans de 8 % (IC
95 % : 7–10) et 19 % (IC 95 % : 14–24)
respectivement en utilisant les critè-
res de D’Amico et al. [6].
Concernant la PT réalisée pour
des tumeurs cT3, une surévaluation
du stade clinique est retrouvée dans
20 à 36 % des cas, finalement reclas-
sés pT2 [4,6,13,37]. Les taux de sur-
vie sont proches de ceux obtenus
par l’association hormonoradiothé-
rapie, qui est le traitement de réfé-
rence à ce stade (survie spécifique
après PT respectivement de 85 à
99 % à cinq ans, de 72 à 92 % à dix
ans et de 76 à 84 % à 15 ans)
[4,6,13,25,34].
Résultats fonctionnels
Avec l’amélioration des techniques
chirurgicales incluant la voie
d’abord laparoscopique, les taux
de complications de la PT pour les
tumeurs à haut risque sont sembla-
bles à ceux de la PT pour des
tumeurs moins évoluées, mis à
part les séquelles sexuelles [4,6].
Les complications postopératoires
les plus fréquentes sont l’inconti-
nence urinaire et la dysfonction
érectile, qui apparaissent immédia-
tement après la chirurgie et s’amé-
liorent avec le temps [34]. L’évalua-
tion rigoureuse préalable des
patients, l’expertise opératoire et le
volume chirurgical en cancérologie
sont des facteurs qui interviennent
dans la réduction de la morbidité et
l’amélioration des résultats carcino-
logiques et fonctionnels [30,34].
Traitements complémentaires
à la chirurgie
Hormonothérapie néoadjuvante
Une hormonothérapie néoadju-
vante avant la prostatectomie
totale, même pour un CPHR, n’est
pas recommandée en pratique cou-
rante, aucune étude n’ayant montré
un bénéfice en survie spécifique et
globale entre les patients traités et
ceux non traités [16,29].
Ce sont essentiellement les
résultats anatomopathologiques
de la pièce opératoire et la valeur
du PSA postopératoire qui vont
guider la stratégie des traitements
adjuvants ou de rattrapage, décidée
en RCPO.
Radiothérapie adjuvante
et de rattrapage
Trois essais randomisés majeurs
ont montré que la radiothérapie
adjuvante à la dose de 60 à 65 Gy
permettait de prévenir ou de
différer la récidive biochimique et
clinique : EORTC 22911, SWOG
S8794 et ARO 96-02, avec un béné-
fice sur la survie globale et la survie
sans métastases démontré dans
l’essai du SWOG S8794 [2,32,37].
Pour les patients pT3 R1, il n’est
pas prouvé que la radiothérapie
adjuvante ait une efficacité supé-
rieure à la radiothérapie de rattra-
page à la récidive biologique.
L’essai GETUG-AFU 17 qui compare
ces deux traitements devrait répon-
dre à la question.
Dans le cas d’une récidive locale
après PT, la radiothérapie de rattra-
page est une option efficace pour
améliorer le contrôle local et la sur-
vie sans récidive clinique. Il est
admis que la radiothérapie doit
être réalisée avant que le PSA à la
récidive n’atteigne 0,5 ng/ml [16,29].
Traitement hormonal adjuvant
Pour les patients pN1-2, l’étude de
Messing a démontré, avec un recul
de 12 ans, qu’un traitement hormo-
nal immédiat par analogues de la
LH-RH était bénéfique en termes
de survie globale (72,5 versus
49 %) et de survie spécifique (87,2
versus 56,9 %) comparativement à
un traitement hormonal différé à la
progression métastatique [22].
Pour les patients pT3, l’étude
EPC (Early Prostate Cancer), qui a
comparé le bicalutamide 150 mg
versus placebo après PT, a montré
que le risque de progression biochi-
mique et clinique était réduit de
25 % avec un suivi moyen de
7,4 ans, mais sans impact sur
la survie globale [21]. L’essai
AFU-GETUG 20, récemment ouvert,
va comparer une hormonothérapie
adjuvante (deux ans d’aLHRH) à la
surveillance en situation de tumeur
pT3b et/ou de score de Gleason
pathologique supérieur à 7, R0
N0 avec PSA postopératoire
indétectable.
Hormonoradiothérapie
L’hormonoradiothérapie est actuel-
lement le traitement de référence
des tumeurs localement avancées
(T3) et par extension des CPHR
chez les patients dont l’espérance
de vie est longue.
Le but de l’hormonothérapie
associée à la radiothérapie est
d’améliorer le contrôle local en ren-
forçant l’efficacité des techniques
de radiothérapie innovantes et de
réduire les échecs métastatiques,
sans peser d’un poids trop lourd
sur le confort et la qualité de vie
des patients. Depuis une vingtaine
d’années, nombre d’essais théra-
peutiques ont été conduits et
publiés confirmant le bénéfice de
l’association d’une hormonothéra-
pie à la radiothérapie, mais toutes
les questions posées par cette asso-
ciation ne sont pas résolues.
Essais thérapeutiques
Les plus anciens avec les données
les plus matures concernent des
patients porteurs de CPHR intégrant
des stades T3. Quatre grandes
études randomisées ont le nombre
de patients, la rigueur méthodo-
logique et le recul suffisant
(> 10 ans) pour permettre d’établir
le concept d’hormonoradiothérapie
comme un standard thérapeutique
dans cette indication en comparai-
son avec la radiothérapie exclusive
(Tableau 2). Elles comportaient un
bras témoin avec une radiothérapie
exclusive (45–50 Gy dans un
volume ganglionnaire pelvien, et
65–70 Gy dans un volume prosta-
tique) et un bras expérimental asso-
ciant la même irradiation à une hor-
monothérapie par aLHRH. Dans les
essais du RTOG 85-31 et de l’EORTC
22863, la radiothérapie était compa-
rée à une association avec un traite-
ment hormonal long (deux à trois
ans), alors que dans les essais du
RTOG 86-10 et du TROG, l’hormo-
nothérapie associée était courte
(quatre à huit mois) avec un objectif
Dossier Thematic file
82

de réduction tumorale avant radio-
thérapie et d’amélioration du
contrôle local [2,12,24,28]. Ces
études ont toutes mis en évidence
un bénéfice sur le contrôle local, le
contrôle biochimique et l’apparition
de métastases. Les études évaluant
une hormonothérapie longue
(EORTC et RTOG) ont mis en évi-
dence un bénéfice clair supérieur à
10 % sur la survie à dix ans.
Quelle durée d’hormonothérapie ?
L’agressivité biologique de la
tumeur se traduisant par un score
de Gleason élevé semble être le fac-
teur qui conditionne le plus la durée
de l’hormonothérapie adjuvante.
Ainsi dans l’essai RTOG 85-31, une
différence significative en termes
de survie globale n’a été observée
qu’au bout de dix ans de suivi pour
l’ensemble de la population, mais
dès cinq ans, pour les patients
avec un score de Gleason élevé
supérieur à 7 [24]. Dans l’essai
RTOG 86-10, le bénéfice en survie
globale apporté par une hormono-
thérapie courte n’était retrouvé que
dans le sous-groupe des patients
avec un Gleason inférieur à 7 [28].
En faveur de l’hormonothérapie longue
L’essai du RTOG 92-02 a comparé
une hormonoradiothérapie courte
(quatre mois) à une hormonoradio-
thérapie longue (24 mois) [17]. Les
résultats à cinq ans retrouvent en
faveur de l’hormonothérapie lon-
gue une amélioration significative
de la survie sans récidive (46,4 vs
28,2 %), de la survie spécifique
(94,6 vs 91 %) et du taux de méta-
stases (11,5 vs 17 %) sans bénéfice
sur la survie globale ; cependant,
pour les patients avec un score de
Gleason 8–10, la survie est statisti-
quement améliorée (à cinq ans :
81 vs 70,7 % ; p= 0,044 et à dix
ans 45 vs 32 % ; p= 0,006).
L’étude de l’EORTC 22961 a
comparé en termes de non-
infériorité une hormonothérapie
courte de six mois à une hormono-
thérapie longue (trois ans) :
1 117 patients T1c-T2b, N1-2 ou
T2c-T4, N0-2 ont été inclus et 970
randomisés [3]. La non-infériorité
n’a pas pu être démontrée puisqu’à
cinq ans il existe une différence sta-
tistiquement significative tant en
termes de survie globale (85,3 vs
80,6 %), de survie sans progression
clinique (81,8 vs 68,9 %) que de sur-
vie sans progression biologique
(78,3 vs 58,9 %) en faveur du traite-
ment hormonal de trois ans.
Une hormonothérapie adju-
vante prolongée est donc bénéfique
pour les patients à haut risque en
particulier ceux dont le score de
Gleason supérieur à 7.
En faveur de l’hormonothérapie courte
Plusieurs études utilisant les ago-
nistes de la LHRH pour une durée
de trois à huit mois plaident en
faveur d’une hormonothérapie néo-
adjuvante par rapport à une radio-
thérapie exclusive : l’étude RTOG
86-10 déjà citée a été confirmée
par trois autres études (Tableau 3).
L’étude du Trans-Tasmanian
Radiation Oncology Group
(TTROG) comparait zéro, trois et
six mois de traitement néoadjuvant :
une hormonothérapie courte de
trois ou six mois améliore la survie
sans rechute biologique (52 et 56 vs
38 %) et la survie sans progression
clinique(19et52 vs32%) parrapport
à une radiothérapie seule [12]. La
survie spécifique est améliorée
dans l’essai du TROG mais unique-
ment pour le bras comportant six
mois de traitement.
Une étude canadienne ne mon-
tre pratiquement aucune différence
entre trois et huit mois de traite-
ment hormonal sauf pour les
tumeurs à haut risque qui profitent
d’un traitement plus long en survie
sans progression clinique ou
spécifique [9].
Enfin, dans un essai comportant
206 patients porteurs d’un cancer
T1b-2b (UICC 1992) N0-X M0,
score de Gleason 7 ou supérieur à
7 et PSA supérieur à 10 ng/ml,
D’Amico et al. ont comparé l’effica-
cité d’une radiothérapie conforma-
tionnelle à 70 Gy associée à une
hormonothérapie par a-LHRH de
six mois (deux mois avant, deux
mois pendant, deux mois après) à
la même radiothérapie avec hormo-
nothérapie à la rechute [11]. Avec
un recul médian de 7,6 ans, la survie
sans rechute et la survie globale
sont améliorées par l’hormonothé-
rapie de six mois : le nombre de
décès toutes causes confondues
est inférieur dans le bras HT-RT
(30 versus 44 dans le bras RT ;
Tableau 2. Hormonoradiothérapie prolongée (> 2 ans) : essais randomisés
?
Études Effectif Groupe pronostique Traitements Survie
globale
Commentaires
RTOG 85-31 945 Haut risque RT
vs
RT + AS sine die
39
vs
49 %
AS ↑survie globale des patients
traités par RT
EORTC 22863 415 Haut risque RT
vs
RT + AS 3 ans
62
vs
78 %
AS ↑survie globale des patients
traités par RT
RTOG 92-02 1 534 Haut risque RT + AS 4 mois
vs
RT + AS 24 mois
32
vs
45 %
AS longue ↑survie globale pour
les Gleason > 7
EORTC 22961 973 Haut risque RT + AS 6 mois
vs
RT + AS 36 mois
80,5
vs
85,3 %
AS longue ↑survie globale
par rapport
à AS courte
Mise au point Update
83