Thesis - Archive ouverte UNIGE

Thesis
Influence de la broncho-pneumopathie chronique obstructive sur les
complications après chirurgie pour cancer pulmonaire
WIDIKKER, Igor
Abstract
Le broncho-emphysème, les maladies cardiovasculaires et le cancer pulmonaire partagent
certains facteurs de risque. Dans notre étude observationnelle de 1990 à 2004, nous avons
examiné l'impact de la sévérité du broncho-emphysème sur la mortalité précoce et les
complications pulmonaires après une résection pulmonaire à visée curative. Les patients
atteints du broncho-emphysème ont été classés en trois groupes (léger, modéré et sévère).
L'analyse logistique régressive multivariée a montré que le broncho-emphysème était un
facteur de risque important des complications respiratoires (17,2%) et de la mortalité à trente
jours (2,9%), au même titre que les maladies cardio-vasculaires, l'âge avancé (>70 ans) et
l'étendue de la chirurgie (pneumonectomie). Par contre, l'anesthésie péridurale thoracique
était associée à une diminution de la mortalité périopératoire et des complications
pulmonaires. Malgré une augmentation de la prévalence du broncho-emphysème, nous
avons observé une réduction de la mortalité et de l'incidence des complications pulmonaires
au cours des dernières [...]
Reference
WIDIKKER, Igor. Influence de la broncho-pneumopathie chronique obstructive sur les
complications après chirurgie pour cancer pulmonaire. Thèse de doctorat : Univ.
Genève, 2006, no. Méd. 10485
URN : urn:nbn:ch:unige-4279
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:427
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UNIVERSITE DE GENEVE
FACULTE DE MEDECINE
Section de Médecine Clinique
Département d’Anesthésiologie,
Pharmacologie et Soins Intensifs
Service d’Anesthésiologie
Thèse préparée sous la direction du Docteur Marc-Joseph LICKER, Privat-docent
" Influence de la broncho-pneumopathie chronique
obstructive sur les complications après chirurgie pour
cancer pulmonaire "
Thèse présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève pour obtenir le
grade de Docteur en médecine
par
Igor WIDIKKER
de
Genève
Thèse n° 10485
Genève 2006
UNIVERSITE DE GENEVE
FACULTE DE MEDECINE
Section de Médecine Clinique
Département d’Anesthésiologie,
Pharmacologie et Soins Intensifs
Service d’Anesthésiologie
Thèse préparée sous la direction du Docteur Marc-Joseph LICKER, Privat-docent
" Influence de la broncho-pneumopathie chronique
obstructive sur les complications après chirurgie pour
cancer pulmonaire "
Thèse présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève pour obtenir le
grade de Docteur en médecine
par
Igor WIDIKKER
de
Genève
Thèse n° 10485
Genève 2006
2
REMERCIEMENTS
Je tiens à remercier chaleureusement Monsieur le Docteur Marc-Joseph Licker qui a
suivi mon travail avec patience et précision. Merci Marc pour ton aide précieuse.
Je remercie aussi Monsieur le Professeur Jean-Marie Tschopp, Directeur du Centre
Valaisan de Pneumologie, et le Professeur Anastase Spiliopoulos, ancien Chef du
Service de Chirurgie Thoracique aux Hôpitaux Universitaires de Genève, pour
l’encouragement et le soutien qu’ils m’ont apportés tout au long de ce travail de thèse.
3
SOMMAIRE
Pages
RESUME
4
INTRODUCTION
5
1 Cancer pulmonaire et broncho-pneumopathie chronique obstructive
5
2 Traitement chirurgical du cancer pulmonaire
7
3 Résumé de l’étude genevoise
8
REFERENCES
11
TABLEAUX
14
PUBLICATION
17
4
RESUME
Dans une cohorte de 1'222 patients opérés pour un cancer pulmonaire de 1990 à 2004,
nous avons examiné l’impact de la sévérité de la broncho-pneumopathie chronique
obstructive (BPCO) sur la mortalité précoce et les complications pulmonaires. Les
patients atteints de la BPCO ont été classés en trois groupes (léger, modéré et sévère).
L’analyse logistique régressive multivariée a montré que la BPCO était un facteur de
risque important des complications respiratoires (17,2% ; odds ratio [OR]=2,7 ; intervalle
de confiance [IC] : 1,3 à 6,6) et de la mortalité à trente jours (2,9% ; OR=1,9 ; IC : 1,2 à
3,9), au même titre que les maladies cardio-vasculaires, l’âge avancé (>70 ans) et
l’étendue de la chirurgie (pneumonectomie). Par contre, l’anesthésie péridurale
thoracique était associée à une diminution de la mortalité périopératoire et des
complications pulmonaires. Malgré une augmentation de la prévalence de la BPCO de
1990 à 1994 et de 2000 à 2004, nous avons observé une réduction de la mortalité
(3,7% versus 2,4% respectivement) et de l’incidence des complications pulmonaires
(18,7% versus 15,2% respectivement).
5
INFLUENCE DE LA BRONCHO-PNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE SUR
LES COMPLICATIONS APRES CHIRURGIE POUR CANCER PULMONAIRE
Introduction
1. Cancer pulmonaire et broncho-pneumopathie chronique obstructive
Le cancer pulmonaire est une cause fréquente de décès dans les pays industrialisés.
Chez l’homme, il s’agit de la tumeur la plus fréquente (1). Chez la femme, elle se situe
au 3ème rang et sa prévalence a augmenté ces dernières années en parallèle avec les
habitudes tabagiques ; la mortalité liée au cancer du poumon pourrait même dépasser
celle du cancer du sein (2). Alors que les tumeurs pulmonaires ne représentent que
13,2% de tous les cancers, 28% des décès par cancer sont attribués aux néoplasies
pulmonaires (3).
En Suisse, selon l’Office fédéral de la statistique et les Registres des tumeurs, plus de
3’000 nouveaux cas apparaissent chaque année ; l’incidence se situant à 68,5
cas/100’000 hommes et 17,1 cas/100’000 femmes (4,5).
En dépit des progrès réalisés en radio- et chimiothérapie, le pronostic des patients reste
sombre puisque la survie ne dépasse pas 14%, 5 ans après avoir posé le diagnostic (6).
Le carcinome pulmonaire non-à-petites cellules reste potentiellement curable à des
stades précoces grâce à l’exérèse chirurgicale. Mais seulement 15% à 25% des
patients peuvent bénéficier de cette option curative du fait de l’évolution silencieuse de
la maladie et donc d’un diagnostic trop souvent tardif (6). De plus, des co-morbidités
propres aux patients rendent la chirurgie, dans certains cas, trop « risquée ». Les deux
facteurs de risque les plus importants sont les maladies cardio-vasculaires et les
affections pulmonaires, en particulier la broncho-pneumopathie chronique obstructive
6
(BPCO). Dans le présent travail, nous allons plus spécialement aborder l’impact de la
BPCO sur l’évolution péri-opératoire.
La BPCO est une maladie chronique d’évolution progressive qui touche 6% de la
population mondiale; elle représente la quatrième cause de mortalité dans les pays
occidentaux et est une cause importante d’invalidité socio-professionnelle (7). La BPCO
englobe la bronchite chronique, l’emphysème et un sous-groupe de patients
asthmatiques. Les définitions de la BPCO fondées sur des critères cliniques,
fonctionnels et histologiques peuvent introduire une confusion nosologique chez un
même individu (8). Une obstruction des voies aériennes avec des symptômes telles
qu’une toux chronique productive, une dyspnée d’effort et/ou des sibilances
représentent le commun dénominateur de la BPCO. L’American Thoracic Society (ATS)
et l’European Respiratory Society (ERS) considèrent la BPCO comme une maladie
caractérisée par une obstruction progressive des voies aériennes et par une réduction
du flux expiratoire, éventuellement accompagnée d’une hyperréactivité bronchique (6,9).
La bronchite chronique est définie sur des critères purement cliniques (expectorations
quotidiennes pendant plus de trois mois par an et au moins deux ans consécutifs), alors
que l’emphysème est une entité anatomopathologique révélée par l’imagerie
radiologique (élargissement permanent des voies respiratoires au-delà des bronchioles
terminales, accompagnée d’une destruction de leurs parois sans fibrose évidente).
Sur le plan fonctionnel, la BPCO comporte un syndrome obstructif défini par des
mesures spirométriques, soit un rapport VEMS1/CVF <88% du prédit pour les hommes
et <89% du prédit pour les femmes, selon les directives de la European Respiratory
Society (6). La Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) définit la
BPCO sur la base d’un rapport VEMS1/CVF < 70% (11). La sévérité de la BPCO est
7
classée selon les modifications du VEMS1 rapportée dans la littérature scientifique
actuelle :
BPCO
léger
modéré
sévère
très sévère
ATS
ERS
GOLD
VEMS1 (en % du prédit)
≥ 50
≥ 80
≥ 80
35-49
50-79
50-79
<35
<50
30-49
<30
ATS, ERS, GOLD (pour les définitions cf. plus haut)
Le cancer pulmonaire, la BPCO et les maladies cardio-vasculaires partagent certains
facteurs de risque, en particulier l’exposition à la fumée du tabac. Ainsi, le risque de
développer un cancer pulmonaire est augmenté de trois à quatre fois chez les patients
BPCO qui présentent également une prévalence plus importante de maladies
coronariennes, d’hypertension artérielle et d’insuffisance cardiaque (12).
2. Traitement chirurgical du cancer pulmonaire
Bien que la résection pulmonaire offre les meilleures chances de guérison pour les
patients atteints de carcinome non-à-petites cellules, il n’en demeure pas moins qu’il
s’agit d’une procédure complexe et non dénuée de risque puisque 20% à 50% des
patients présenteront des complications post-opératoires. Selon l’analyse d’une large
cohorte de patients opérés aux Etats-Unis et comparée à d’autres types d’interventions,
la chirurgie pulmonaire est grevée d’un taux élevé de mortalité opératoire (12% de
décès versus 10,1% en chirurgie abdominale, 5,7% en chirurgie vasculaire et 3,8% en
chirurgie orthopédique) (19). Les complications pulmonaires, en particulier chez des
patients BPCO, sont fréquentes et entraînent une prolongation du séjour hospitalier qui
grève lourdement le budget de nos hôpitaux (10).
8
La mortalité précoce (à trente jours post-opératoire) varie entre 2-12%, elle est attribuée
principalement à l’insuffisance respiratoire aiguë (« acute lung injury »), à l’infarctus
myocardique, aux arythmies, aux hémorragies et aux états septiques (18).
Le Tableau 1 présente les taux de mortalité et de morbidité majeure rapportés dans la
littérature lors de la chirurgie pulmonaire carcinologique.
Le Tableau 2 résume les résultats d’études de cohorte ciblées sur les taux de mortalité
et de morbidité pulmonaire des patients BPCO après chirurgie thoracique pour cancer.
3. Résumé de l’étude genevoise
Dans notre étude, nous avons récolté des données au cours d’une période de 15 ans
(de 1990 à 2004), incluant les patients opérés d’un cancer pulmonaire et nous avons
évalué :
1) la prévalence de la BPCO parmi les patients candidats à une résection
2) l’impact de la sévérité de la BPCO et d’autres facteurs de risque sur les complications
respiratoires et la mortalité peri-opératoire
3) l’évolution au cours du temps (1990-2004) de la prévalence des co-morbidités
préopératoires et l’incidence des complications post-opératoires majeures
Les critères de la European Respiratory Society ont été utilisés pour classer la sévérité
de la BPCO : léger (VEMS1 ≥ 80% du prédit), modéré (VEMS1 50-79% du prédit) et
sévère (VEMS1 ≤ 50% du prédit).
Nous avons observé une prévalence de 40% de BPCO modéré à sévère parmi les
opérés thoraciques. L’analyse logistique régressive multi-variée a révélé que la BPCO
était à la fois un facteur indépendant de mortalité péri-opératoire et de la survenue des
complications pulmonaires, au même titre que les maladies cardiovasculaires, l’âge
avancé (>70 ans) et l’étendue de la résection chirurgicale (pneumonectomie).
9
Entre 1990 à 2004, nous avons observé une diminution significative de la mortalité périopératoire (de 3,7% à 2,4%, p<0.05) ainsi que des complications respiratoires (de
18,2% à 15,7%, p<0.05), alors que la prévalence de la BPCO et des maladies
cardiovasculaires a augmenté. La réduction des risques de mortalité et morbidité
respiratoire permet donc d’offrir l’opportunité d’une résection potentiellement curative à
des patients présentant des co-morbidités importantes. Cette évolution péri-opératoire
favorable reflète les progrès de la prise en charge multidisciplinaire (pneumologues,
anesthésistes, chirurgiens, infirmières et physiothérapeutes spécialisés) : optimisation
de la préparation pré-opératoire (entraînement à l’effort, éducation aux manœuvres de
recrutement alvéolaire pour la période postopératoire), détection plus précoce des
dysfonctionnements
organiques
« silencieux »
(hypovolémie
relative,
ischémie
myocardique, hypoxémie, apnée obstructive), analgésie péridurale thoracique, minithoracotomie antéro-latérale, et la standardisation des processus de soins périopératoires (démarche « Qualité »).
Dans la littérature médicale récente, des taux très variables de mortalité (1-20%) et de
complications respiratoires (6-30%) ont été rapportés en raison de critères imprécis
définissant les complications post-opératoires (par ex., la pneumonie) et les comorbidités pré-opératoires (13-17). Fréquemment, de petits collectifs de patients ont été
étudiés regroupant des indications opératoires hétérogènes (tumeurs malignes ou
bénignes, bulles d’emphysème, infections) et la prise en charge médicochirurgicale n’a
pas été décrite de manière exhaustive (ex., thoracotomie antérolatérale épargnant les
muscles thoraciques, approche postérieure ou thoracoscopie). Tenant compte de ces
aléas, nous avons adopté des critères objectifs pour définir les facteurs de risque ainsi
que la mortalité et les différents types de complications postopératoires (25).
10
Au cours de ces dernières années, nous avons observé qu’un plus grand nombre de
patients BPCO (y compris ceux avec un VEMS1 ≤ 35%) sont sélectionnés pour une
chirurgie thoracique curative (résection limitée/mineure) en raison de l’amélioration des
techniques de diagnostic, d’approche chirurgicale moins invasive et de la meilleure prise
en charge anesthésiologique. L’introduction, ces dernières années, de l’anesthésie
péridurale thoracique a contribué à réduire la mortalité à trente jours ainsi que les
complications respiratoires, en particulier chez des patients avec un VEMS1
préopératoire < 60%. Ce bénéfice pourrait être attribué à l’atténuation de la réponse
neuro-endocrine, à la modulation de l’état pro-thrombotique et à l’amélioration de la
fonction du diaphragme (20-23). Les indications à la chirurgie vont probablement
augmenter en raison du diagnostic plus précoce et plus fiable des tumeurs
pulmonaires (imagerie radiologique, scintigraphie) (24) et de la réduction des risques
péri-opératoires.
Même si, la morbidité et la mortalité péri-opératoires de ces patients semblent
actuellement « acceptables », des études randomisées contrôlées (multicentriques) sont
nécessaires pour tester l’efficacité et les risques induits par de nouvelles modalités de
prise en charge dans des groupes homogènes de patients. D’autre part, des études
incluant de larges cohortes (patients consécutifs, sans exclusion) sont également utiles
pour évaluer les facteurs de risque de complications majeures et tester l’efficacité
d’innovations technologiques ou de nouvelles procédures dans une démarche
d’amélioration continue de la qualité des soins.
En conclusion, notre étude met en évidence les éléments suivants : 1) l’augmentation
de la prévalence de la BPCO parmi les patients sélectionnés pour une chirurgie
thoracique 2) une régression de la mortalité opératoire et des complications
11
respiratoires après chirurgie thoracique au cours de ces 15 dernières années 3) la
BPCO comme facteur de risque important de morbidité respiratoire et de mortalité
précoce après chirurgie.
REFERENCES
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14
Tableau 1. Taux de mortalité et de morbidité majeure rapporté dans la littérature
Revue d'études sur la mortalité et morbidité après résection pulmonaire
Auteur
Période
Patients
N
Mortalité
%
1979-81
1988-89
1989-91
2'220
783
331
3.7
3.8
0.9
1990-91
1988-92
106
291
5.7
1.8
30
13
22
11
Duque JL et coll.
Wada H et coll.
1993-94
1994
605
7'099
6.6
1.3
8
n.r.
17
n.r.
Ploeg AJ et coll.
Ferguson MK et coll.
1991-96
1980-01
344
619
7.9
6.8
30
17
19
14
Stephan F et coll.
Sekine Y et coll.
Birim O et coll.
Licker M et al.
1994-96
1992-97
1996-01
1990-04
266
244
205
1'222
7.5
6.6
2.4
2.9
n.r.
37
23
10.8
25
30
6
17.2
Ginsberg RJ et coll.
Deslauriers J et coll.
Kearney DJ et coll.
Busch E et coll.
Yano T et coll.
Morbidité
%
Cardiovasc.
Pulmonaire
n.r.
n.r.
9
17
13
9
•
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quality control. Surgical Oncology 2002;11:263-266
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of
nonsmall
cell
lung
cancer
in
2001.
15
•
•
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2006;81(5) :1830-7
16
Tableau 2. Tableau comparatif des études concernant des patients présentant
une BPCO et opérés pour un cancer pulmonaire
Source
Cerfolio
et al
(13)
Sekine
et al
(17)
Linden
et al
(14)
Magdeleinat
et al (15)
Koizumi
et al
(16)
Solli et
al (26)
Présente
étude
Nb de patients
73
78
100
106
30
31
97
VEMS1
préopératoire
prédit, %
43
49
26
40
44
49
41
Type d’incision
O
O
O/
VATS
O
O/
VATS
O
O
Résection
majeure*, %
14
37
0
20
3
67
23
Mortalité
opératoire, %
2,4
14,1
1,0
8,5
20,0
0
3,1
Fuite
d’air, %
21
15
22
16
17
10
11
Pneumonie %
3,5
12
4
25
20
3,2
8
Ré-intubation
ou > 24 h
ventilation, %
29
17
n.a
21
n.a
n.a
2,1
Besoin
d’oxygène, %
8
28
11
n.a
n.a
n.a
6
*Résection majeure= pneumonectomie ou bi-lobectomie ; O= thoracotomie ouverte ;
VATS= vidéo-chirurgie ; n.a.= pas de données
17
PUBLICATION
18
Rapport concernant la thèse présentée par Igor Widikker pour l’obtention du
grade de Docteur en Médecine à la Faculté de Médecine de Genève.
Au cours des années 2004 et 2005, Igor Widikker (I.W ) a suivi avec soin,
dévouement et humanité les patients opérés de cancer pulmonaire aux Hôpitaux
Universitaires de Genève (Service de Chirurgie Thoracique) et au Centre Valaisan de
Pneumologie de Montana. Les formulaires standardisés de recueil de données préintra- et postopératoires ont été vérifiés et transférés dans une base de données par ses
soins.
Après l’analyse statistique et une discussion des résultats, I.W. a effectué un premier
travail de recherche d’articles ciblés sur les complications majeures et précoces après
chirurgie thoracique, suivi par l’extraction d’éléments pertinents à l’étude genevoise et la
création de tableaux synoptiques (comparant les résultats de différents groupes). Cette
démarche a été utile pour aiguiser le sens critique d’I.W. dans la lecture d’articles
scientifiques
et
juger
les
limites
des
études
cliniques
non-randomisées
(observationnelles).
Au cours de ces 2 années de collaboration, j’ai pu apprécier la fiabilité d’I.W. pour la
mise à jour de la base de données, ses progrès pour la recherche de la littérature et
l’interprétation de nos observations locales confrontées à celles d’autres investigateurs.
Je souhaite à Igor une excellente poursuite dans sa formation post-graduée et un
plein épanouissement professionnel et social.
Dr. Marc Licker, Privat-Docent
Service d’Anesthésiologie
Hôpitaux Universitaires de Genève