Memoire de Ren\351 Di Piazza - Plone

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UNIVERSITE PARIS V
FACULTE COCHIN- PORT- ROYAL
Transformation d’un foyer-logement en EHPAD : Rôle du médecin
coordonnateur dans la surveillance et le contrôle des diabétiques insulino-
requérants et non insulino-dépendants.
Suivi de 10 cas
Mémoire rédigé par le Docteur René DI PIAZZA
Diplôme inter universitaire de médecin coordinateur d’EHPAD
Année 2006-2007
Directeur de mémoire
Docteur X.Vatelet

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INTRODUCTION
Le travail qui suit n’a pas pour but de montrer quelles sont les bonnes pratiques de
soins en matière de diabète, ni la prétention de donner une marche à suivre
définitive quant au traitement du diabète.
Le fait d’être brusquement amené à traiter des différents rôles du médecin-
coordonnateur à l’intérieur d’une EHPAD en essayant d’oublier mon rôle de médecin
traitant, puis de suivre l’évolution de mes confrères libéraux, médecins traitants et
leurs méthodes, comparées à mes obligations et responsabilités vis-à-vis de
l’administration, des résidants, m’a amené à des réflexions successives et diverses,
quelques fois dispersées et sans organisation.
Tout cela s’est catalysé à travers l’étude de 10 cas de diabète qu’il a fallu remettre à
niveau ou toutefois essayer de cadrer avec mes confrères libéraux.
C’est donc à travers cette étude que j’ai essayé de mettre en application, en place,
petit à petit et non sans tâtonnement mon rôle de médecin coordonnateur.

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ETAT DES LIEUX
Le1er janvier 2007, le foyer logement LES TILLEULS, qui accueille 58 résidants, a
changé de statut et s’est transformé en EHPAD. La plupart des résidents du foyer
logement ont continué à vivre dans l’établissement après sa transformation.
La création de l’EHPAD a entraîné des modifications dans les habitudes des
résidents et des intervenants libéraux. Après une période durant laquelle les
infirmières libérales ont continué leurs actions, nous avons mis en place le service
soignant avec infirmière coordinatrice, infirmières d’équipe et aides soignantes.
Ensuite nous avons repris et commencé à structurer les dossiers médicaux des
résidents, qui ont alors été classés dans le cabinet médical, et, de ce fait, suivre, au
jour le jour, les livrets personnels des diabétiques insulinodépendants.
Ces livrets étaient tenus jusqu’alors par les infirmières libérales au domicile de la
personne âgée, mais à des heures parfois différentes d’un jour à l’autre. Nous avons
donc institué une régularité dans nos contrôles. Les dextros ont été faits
régulièrement, matin à jeun et soir avant dîner et si nécessaire, le midi avant repas.
CONSTAT
Les infirmières de l’établissement, qui pratiquaient les dextros, m’ont informé que,
chez les résidents insulinodépendants, les dextros révélaient des glycémies
variables avec des hypoglycémies ou/et, surtout, des hyperglycémies.
DEXTROGLYCEMIES
NOM Date Matin à jeun Soir avant dîner
Mme D : 10/04 3,39 4,58
11/04 3,51 4,37
12/04 2,89 2,04
Mme B : 10/04 3,02 2,96
11/04 3,16 3,56
12/04 2,30 2,31
Mme C 10/04 2,12 3,91
11/04 1,96 2,56
12/04 3,06 2,43
J’ai étudié les dossiers médicaux des diabétiques qui étaient en cours de traitement

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La reprise de ces dossiers a montré des différences notables quant à l’exploitation
des glycémies, et une diversité assez grande dans les pratiques de contrôles par les
différents médecins traitants.
NOM DATE GLYCEMIE à jeun HbA1c
Mme D 03/07/07 2,29
18/07/07 2,11 9%
04/08/07 1,92 8,10%
17/08/07 1,13
Mme B 09/06/06 1,84 9,4%
21/06/07 1,5 9,6%
Mme C 06/04/07 1,02
20/04/07 1,93 6,9%
05/07/07 0,76
20/08/07 0,8 5,5%
Il s’agit là du constat effectué sur 3 personnes, mais sur l’ensemble des diabétiques
résidents dans l’EHPAD, et insulinodépendants nous retrouvons le même mode de
surveillance,
Devant ce constat, j’ai repris les dossier des personnes diabétiques non
insulinodépendantes pour vérifier quels étaient les différents contrôles effectués.
Cette étude a démontré un manque de rigueur dans ce suivi et surtout une grande
dispersion des pratiques en matière de prise en charge des résidants en EHPAD
Par ailleurs, nous avons accueilli, depuis le 1
er
janvier 2007, de nouveaux résidents
parmi lesquels des diabétiques insulino et non insulino dépendants. Il m’a paru utile
de faire la même démarche : contrôle de dextro au jour le jour et contrôle des
glycémies. Nous avons pu faire les mêmes remarques que pour nos résidents.
NOM DATE GLYCEMIE à jeun HbA1c
Mr L 15/11/06 1,32
12/07/07 1,13
Mr B 14/11/06 1,71 12,8%
21/02/07 1,21 9,3%
24/05/07 1,27 8,2

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Les résultats de toutes ces études nous montrent un défaut de périodicité dans le
suivi des examens, et souvent un manque d’homogénéité dans les mécanismes de
traitement ou dans les protocoles proposés par les médecins traitants, ce qui rend
plus difficile la compréhension et la tâche du personnel soignant.
Cela peut à terme entraîner des troubles anxieux chez la personne âgée, ainsi que
chez les soignants surtout si les protocoles d’urgence ne sont pas identiques. Le rôle
du médecin coordonnateur devient alors primordial, pour essayer d’uniformiser ces
pratiques et de les rapprocher des recommandations de l’ANAES. Ce d’autant que
la population à laquelle nous nous adressons est une population particulièrement
fragile.
Sachant quelles peuvent être les conséquences de ces insuffisances, en terme de
complications, et
Devant cette constatation, une réflexion sur les causes de ces résultats a été
engagée pour nous permettre de définir des objectifs, des soins et une stratégie pour
y remédier.
REFLEXIONS SUR LES CAUSES
Le foyer logement avait un fonctionnement individuel. Les repas se prenaient soit
dans le studio de la personne, soit par l’intermédiaire d’une restauration commandée
et prise sur place, tenant compte vraisemblablement des régimes ou des désirs des
résidents. Pour le suivi médical, chaque résident dépendait d’une infirmière libérale
et de son médecin traitant. Il possédait son dossier médical, à son domicile, ainsi
que son livret de suivi personnel de dextro.
La transformation en EHPAD a entraîné de nombreuses modifications :
o Regroupement des dossiers médicaux, au niveau du bureau du
médecin coordonnateur
o Mise en place d’une restauration sur place.
o Dextro par les IDE de l’EHPAD, qui contrôlent 2 à 3 fois par jour suivant
les besoins et transcrivent les résultats sur les livrets personnels, qui
restent dans le cabinet médical.
o Cependant, la surveillance biologique reste sous le contrôle du
médecin traitant, qui décide de la poursuite ou de la modification du
traitement
o Le médecin traitant a vu, dans la mise en place des soins médicaux,
une simplification de ses prescriptions, les infirmières de l’EHPAD lui
préparant une partie de celles-ci.
Au moment du passage d’une formule à l’autre, nous avons dû faire face à
plusieurs problèmes :
- Difficulté pour récupérer les dossiers des résidents
- Discussions avec les médecins traitants sur les différentes
techniques de surveillances de la glycémie
- La restauration a été organisée dans un premier temps par
l’intermédiaire d’un traiteur qui amenait des plateaux-repas
froids, avec une cuisine de réchauffage, sans considération de
régime particulier.