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Modifications récentes de la responsabilité médicale
en matière administrative
● M. Bernard*
La responsabilité médicale hospitalière relève de la juridiction administrative, sauf exception. Elle est dominée par un certain
degré de protection de cet agent du service public qu’est le médecin hospitalier, par la notion de décision préalable, et par la
notion de faute détachable du service. Un exercice hospitalier peut voir également engager la responsabilité pénale de l’auteur
d’une faute. Des modifications importantes sont intervenues récemment, comme la disparition de la notion de “faute lourde”,
la notion de responsabilité sans faute, la notion de présomption de faute concernant notamment les questions d’infections
nosocomiales, et l’aléa thérapeutique.
RAPPEL SUR LES FONDEMENTS
DE LA RESPONSABILITÉ MÉDICALE
EN MATIÈRE ADMINISTRATIVE
L’existence d’une juridiction administrative tire son origine de
la notion de séparation des pouvoirs exécutif et judiciaire. C’est
l’arrêt BLANCO qui, en 1873, considère que la responsabilité de
l’État ne peut être régie par les principes établis par le Code civil,
et transfère à la juridiction administrative la construction de cette
organisation et la charge de cette mission.
La mise en jeu de la responsabilité du médecin exerçant dans le
secteur public relève exclusivement de la juridiction administrative (tribunal administratif, cour administrative d’appel, Conseil
d’État), sauf dans le cas où cette activité médicale exercée à
l’hôpital correspond à une activité privée, le litige éventuel relevant alors d’une juridiction de l’ordre judiciaire.
Le principe de base est que l’administration est responsable de
son agent, en cas de faute de service. Ce n’est donc pas le médecin qui sera poursuivi, mais l’administration hospitalière. Cette
situation constitue en outre un rempart entre l’usager et l’agent
du service public.
La prescription est quadriennale en matière administrative,
comme pour toutes les dettes de l’État.
En outre, tout comme en droit médical en matière civile, au moins
pour la plupart des situations, la charge de la preuve appartient à
la victime.
Pour être indemnisé :
le préjudice doit être “certain”, les séquelles devant être permanentes et pouvant être constatées en expertise ;
* Expert près la Cour d’appel de Paris, spécialisé en matière de Sécurité sociale.
E-mail : [email protected]
La Lettre du Pneumologue - Volume VII - no 5 - septembre-octobre 2004
le préjudice doit être “ d i r e c t ”, conséquence nécessaire et
immédiate des faits reprochés ;
le préjudice doit être “spécial”, en affectant individuellement
la personne qui l’invoque, ce préjudice pouvant être de tous
ordres, “anormal”, ne répondant pas à ce qu’on peut logiquement attendre des conséquences normales de l’exercice médical,
et également “appréciable en argent”, ce dernier élément étant
une exigence pour que le juge administratif puisse statuer.
SPÉCIFICITÉS DU DROIT MÉDICAL
ADMINISTRATIF
Le concept de la décision préalable
Le patient ou sa famille dépose un recours contre l’administration hospitalière et auprès d’elle en cas de contentieux sur une
activité médicale intervenue à l’hôpital. Le demandeur, par ce
recours, sollicite le versement d’une indemnité en réparation du
préjudice allégué.
Ce n’est qu’en cas de désaccord entre le demandeur et l’administration de l’hôpital que le juge administratif sera saisi, désaccord matérialisé par un refus de l’administration hospitalière
d’accéder à cette demande d’indemnisation. L’administré
demande au magistrat non seulement une compensation financière du préjudice allégué, mais également l’annulation de la décision initiale administrative hospitalière qu’il a souhaité contrer.
Le juge administratif pourra alors remplacer les décisions contestées par ses propres décisions. Cette demande de “statuer sur un
refus préalable” constitue donc une particularité, spécifique à ce
type de procédure, et distingue fondamentalement une action
administrative d’une action civile, dans laquelle le magistrat est
saisi directement des “prétentions” du demandeur. Après indemnisation, l’administration hospitalière peut éventuellement se
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retourner contre son agent défaillant. Ce risque justifie l’impérative nécessité d’une assurance professionnelle en responsabilité, contractée par le praticien.
Les rigueurs de l’obligation de moyens
dans l’exercice médical hospitalier
Le Conseil d’État est, comme la Cour de cassation, particulièrement attaché au maintien du critère d’obligation de moyens et non
de résultats. Mais cette situation impose des règles strictes de fonctionnement, concernant :
la nécessité de sécurité pour le patient lors de son hospitalisation, et notamment sa surveillance : hospitalisation en étage d’un
malade suicidaire sans sécurité spécifique, chute d’un lit, d’une
table d’examen ou d’une table de bloc opératoire, défaut de surveillance particulière du fait d’un terrain particulier ou d’un âge
extrême de la vie, défaut de surveillance d’un plâtre ou d’une zone
de ponction artérielle ;
le risque de retard à l’organisation des soins, médicaux ou paramédicaux, une mauvaise transmission d’information médicale,
un retard à la transmission de résultats ;
une mauvaise coordination entre les praticiens, du fait d’une
incompétence technique ou d’une mauvaise ambiance dans le service, faisant le lit d’erreurs ou de fautes médicales, et témoignant
d’une mauvaise organisation du service ;
un défaut de “qualité” de l’“auteur” d’un acte, lequel n’en perdra pas pour autant sa qualification d’acte médical et ne se transformera pas en simple acte de soins, cette situation témoignant
là aussi d’une mauvaise organisation du service, la délégation de
compétence se devant d’être encadrée de façon suffisamment
sécurisée.
Les deux exceptions à la règle du droit administratif
en matière de responsabilité médicale
1. Exercice privé d’un médecin à l’hôpital
Un médecin hospitalier est soumis aux règles du droit administratif s’il exerce dans le cadre d’une activité salariée, car il est acteur
du service public. Mais s’il a – même au sein de l’hôpital – une
activité libérale, c’est le droit civil qui s’exerce, au même titre que
dans le cadre d’une activité libérale en cabinet ou en clinique. La
détermination de ce statut est donc fondamentale pour savoir à
quel titre le médecin incriminé a agi, et donc de quelle juridiction
il relève, civile ou administrative.
L’arrêt du 9 avril 1986 du Conseil d’État précise que, si le dommage est en rapport avec l’activité libérale du médecin qui l’a
soigné, l’hôpital n’est pas responsable, et c’est le droit civil qui
s’applique, au nom de l’inexécution contractuelle, mais que, par
contre, si le dommage est lié à un “mauvais fonctionnement du
service public résultant d’une mauvaise installation des locaux,
d’un matériel défectueux, ou d’une faute commise par un membre
du personnel auxiliaire de l’hôpital mis à la disposition des médecins, chirurgiens et spécialistes”, la responsabilité de l’hôpital peut
être engagée, à la condition qu’il s’agisse de soins courants.
2. Faute détachable du service
Malgré une position relativement sécurisée d’“agent du service
public”, le médecin hospitalier peut engager sa responsabilité
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personnelle, au titre d’une faute n’ayant pas trait à une erreur de
“technique médicale” mais à un comportement fautif. Étrangère
à la fonction de soins, cette faute revêt un caractère strictement
personnel, et donc “détachable de la fonction”. Elle est rare, voire
exceptionnelle. Elle a un caractère d’une particulière – ou d’une
extrême – gravité. On peut citer :
une expérimentation sans consentement, ou avec consentement
mais sans utilité scientifique ;
une intervention chirurgicale lourde non urgente sans consentement, voire carrément avec refus explicite du malade ;
une attitude impardonnable consistant à abandonner un patient
dans un bloc opératoire où vient de se déclarer un incendie ou
une explosion ;
une erreur technique majeure ;
une erreur d’aiguillage entre les diverses salles d’un bloc opératoire ;
un refus de se déplacer en garde ;
un refus d’examen, en délégant la totalité des soins à un interne
sans en assurer le contrôle ;
une attitude intolérable à l’égard d’un patient ou d’une famille.
La faute détachable est donc exceptionnelle, et, en dehors de sa
qualification juridique, elle fait partie de ces “histoires invraisemblables” qui hantent les salles de garde. Par ailleurs, elle se
rapproche souvent bien dangereusement, notamment dans l’énumération qui précède, d’une qualification pénale, avec les risques
majeurs que celle-ci fait courir.
ÉVOLUTION DE LA JURISPRUDENCE ADMINISTRATIVE
EN MATIÈRE DE RESPONSABILITÉ MÉDICALE
Disparition de l’exigence de faute lourde pour engager
la responsabilité de l’hôpital
Jusqu’en 1992, le Conseil d’État exigeait la production d’une
faute lourde pour retenir la responsabilité médicale hospitalière
permettant l’indemnisation de la victime. Cette situation datait
de deux arrêts du Conseil d’État du 8 novembre 1935 établissant
que, pour que la responsabilité hospitalière soit engagée, il devait
être établi qu’une faute avait été commise :
faute simple s’il s’agissait d’un acte paramédical ;
mais nécessité d’une faute lourde pour un acte médical relevant
de la responsabilité d’un médecin.
Par un arrêt du 10 avril 1992, dit arrêt VERGOZ, la jurisprudence ainsi créée abandonne cette nécessité de “faute lourde” au
profit de la notion de “faute”, a priori dans le but d’améliorer les
chances pour les plaignants d’obtenir une indemnisation, en établissant que les faits incriminés “constituent une faute médicale
de nature à engager la responsabilité de l’hôpital”, et permettant ainsi d’élargir le champ d’application de la mise en jeu de la
responsabilité hospitalière. Toutefois, toute erreur ne constitue
pas une “faute médicale”, ce qui tend finalement à l’absence de
majoration de la pression sur le corps médical.
Cet arrêt bouleverse en apparence le paysage de la responsabilité
médicale au plan administratif, mais rétablit de fait une vérité,
puisque, dans la pratique, la “lourdeur” de la faute était au fil des
années dépossédée de son importance. Il a toutefois l’avantage
de ne plus infliger au médecin le qualificatif de “lourde” dans la
La Lettre du Pneumologue - Volume VII - no 5 - septembre-octobre 2004
définition de la faute pour laquelle il était poursuivi, et de ne plus
permettre au public de s’indigner qu’un médecin ne puisse être
poursuivi dès lors que la faute n’était que “simple”.
La teneur de cet arrêt VERGOZ a encore été confirmée par un
nouvel arrêt du Conseil d’État du 27 juin 1997.
La responsabilité sans faute et l’aléa thérapeutique
Initiée en 1990 par l’arrêt GOMEZ, de la cour administrative
d’appel (CAA) de Lyon, la notion de responsabilité sans faute
sera reprise trois ans plus tard par l’arrêt BIANCHI. Dans ce premier arrêt, la CAA expose que “l’utilisation d’une thérapeutique
nouvelle crée, lorsque ses conséquences ne sont pas encore entièrement connues, un risque spécial pour les malades qui en sont
l’objet lorsque le recours à une telle thérapeutique ne s’impose pas
pour des raisons vitales, et les complications exceptionnelles et anormalement graves qui en sont la conséquence directe engagent,
même en l’absence de faute, la responsabilité du service public
hospitalier”. L’arrêt BIANCHI, le 9 avril 1993, se prononce sur
les conséquences dramatiques (tétraplégie) d’une “simple” artériographie cérébrale, complication apparue en l’absence de toute
faute dans l’indication, la réalisation ou la surveillance de l’exploration. “Considérant que, lorsque l’acte médical nécessaire au
diagnostic ou au traitement présente un risque, dont l’existence
est connue, mais dont la réalisation est exceptionnelle, et dont
aucune raison ne permet de penser que le patient y soit exposé,
la responsabilité du service public est engagée.”
Ce nouvel arrêt constitue donc un pas de plus vers la notion de
responsabilité sans faute, si controversée par ailleurs. Il est dans
le même esprit que l’arrêt du 21 mai 1996 sur la présomption de
responsabilité en matière d’infection nosocomiale.
Il faut rappeler toutefois également les critères imposés par l’arrêt
GOMEZ, nécessaires pour pouvoir engager la responsabilité de
l’hôpital en l’absence de faute :
que les suites possibles n’aient pas été entièrement connues ;
que le recours à cette méthode n’ait pas été imposé par des raisons vitales ;
que les conséquences dommageables directes de cette méthode
aient eu un caractère exceptionnel et anormalement grave.
Dans la pratique, il est bien rare que ces trois éléments soient réunis,
ce qui permet de ne pas craindre que le juge administratif soit
entré dans la logique de réparation systématique de l’aléa au profit du patient et/ou aux dépens du médecin.
Car il faut rappeler que la juridiction administrative, tout comme
la juridiction judiciaire, exclut du contrat passé entre médecin et
patient la notion d’aléa thérapeutique (Cour de cassation,
8 novembre 2000).
En l’absence de ces éléments, la responsabilité de l’hôpital ne
pourra être recherchée que sur la base d’une faute.
Les infections nosocomiales hospitalières
C’est l’un des terrains de choix de la notion de présomption de
faute : survenue chez un patient d’un événement dommageable sans
aucun lien avec la raison pour laquelle il était venu à l’hôpital.
La présomption de faute pèse alors sur l’hôpital, ce qui est bien
sûr sévère, puisqu’il est en pratique quasi impossible de maîtriser
toutes les sources possibles de contamination. Dans ce même cas,
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le juge judiciaire a fait le même choix, par son arrêt de la Cour
de cassation du 21 mai 1996 : “(...) Une clinique est présumée
responsable d’une infection contractée par un patient lors d’une
intervention pratiquée dans une salle d’opération, à moins de prouver l’absence de faute de sa part”. Ce chapitre concerne en fait
tant les infections bactériennes que les infections virales et, de
fait, la question du dossier du sang contaminé par le VIH. La cour
administrative d’appel de Paris a, par un arrêt du 12 février 1998,
renforcé la nécessité du lien de causalité.
Le devoir d’information
L’obligation d’information vient, outre une simple question de
bon sens et d’honnêteté vis-à-vis du patient, du Code de déontologie, qui rappelle que le médecin doit à son patient une information loyale, adaptée et aussi complète que possible.
L’information s’exerce à trois niveaux : état de santé du patient,
nature exacte des traitements, risques inhérents aux explorations
complémentaires ou aux traitements.
Le médecin doit informer son patient de tout risque grave, quelle
que soit sa fréquence, comme l’ont clairement précisé deux arrêts
du Conseil d’État du 5 janvier 2000 : “Lorsque l’acte médical envisagé, même accompli dans les règles de l’art, comporte des risques
connus de décès ou d’invalidité, le patient doit en être informé
dans des conditions qui permettent de recueillir son consentement
éclairé, (que) si cette information n’est pas requise en cas d’urgence,
d’impossibilité ou de refus du patient d’être informé, la seule circonstance que les risques ne se réalisent qu’exceptionnellement
ne dispense pas les praticiens de leur obligation (d’information)”.
Cette obligation d’information se calque en fait depuis ces arrêts du
5 janvier 2000 en matière de responsabilité hospitalière sur les exigences de la responsabilité en matière de droit civil, comme l’avait
établi la Cour de cassation dans son arrêt du 7 octobre 1998.
C’est à l’hôpital d’établir que le médecin a procédé à cette information, cette position du Conseil d’État (9 juin 1998) se calquant
là aussi sur la position de la Cour de cassation (25 février 1997).
La définition de la gravité du risque se pose pour définir la limite
au-delà de laquelle ce risque “grave”, même s’il n’est qu’“exceptionnel”, doit être mentionné. Nous mettrons à part les impératifs très spécifiques de la chirurgie esthétique, qui ne seront pas
détaillés ici.
Rappelons également pour mémoire la question du consentement,
indispensable à obtenir dans notre activité professionnelle, notamment hospitalière, consentement qui sera éventuellement écrit, en
particulier dans le cadre d’expérimentations.
CONCLUSION
Cette responsabilité hospitalière est plus protectrice pour le médecin que la responsabilité civile. Mais pour autant, à travers toutes
ses particularités, elle tient compte de l’évolution récente de la
société à travers la jurisprudence de ces dernières années, notamment concernant l’abandon de la faute lourde, l’aléa thérapeutique
ou le devoir d’information. On a vu combien la notion de faute
détachable, qui peut donner lieu à de sévères discussions, reste
malgré tout cantonnée dans des domaines très spécifiques, et a
priori sur des chemins “peu fréquentés”.
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CO N C LU S I O N G ÉN É RA L E S U R L ES TR O I S A SP EC T S 1 D E LA RE S PO N S A BI L I TÉ MÉ D I CA L E
On peut donc constater que les instances judiciaires ou administratives à l’égard de médecins ne sont pas exceptionnelles, que l’exercice soit libéral ou hospitalier, cette distinction déterminant la juridiction compétente. Les fondements de la justice applicable au corps médical ne doivent plus nous être inconnus, et il nous faut, au même titre que
nous améliorons notre compétence dans notre domaine d’activité médicale, parfaire nos connaissances en nous informant des modifications les plus importantes intervenant dans le paysage médico-juridique. Cela peut nous aider à
prendre la bonne décision, notamment en termes de précaution ou de prévention. Il est par ailleurs inconcevable d’exercer sans être assuré, et il est indispensable de vérifier auprès de son assurance que le contrat est adapté aux spécificités du type d’exercice que l’on a choisi. Enfin, il nous faut parler avec nos patients, parler et parler encore, les
informer, recueillir la preuve de cette information, mais aussi et surtout établir un contact du meilleur niveau possible (ce n’est pas toujours facile...) afin de ne pas partir à la base sur une relation imparfaite, qui ne pourra que
s’envenimer en cas de problème pouvant impliquer notre responsabilité professionnelle.
1. Les deux autres aspects (aspect civil, aspect pénal) sont parus dans La Lettre du Pneumologue n° 3 (mai-juin) et n° 4 (juillet-août) 2004.
NOUVELLES
D E L ’ I N D U ST R I E P H A R M AC E U T I Q U E
Communiqués des conférences de presse, symposiums, manifestations organisés par l’industrie pharmaceutique
Tuberculose : Aventis Pasteur MSD
vous informe
Tests tuberculiniques
Les nouvelles mesures retenant l’injection par
voie intradermique pour seule technique d’administration des tests tuberculiniques, Monotest®
ne sera plus disponible à compter du mois
d’octobre 2004.
Le test tuberculinique intradermique Tubertest®
est commercialisé en France depuis le début de
l’année 2003. Il est rappelé que Tubertest® est
une tuberculine entièrement liquide, qui a démontré de bons résultats d’efficacité et de tolérance
comparativement à la tuberculine de référence
de l’OMS (RT-23).
Vaccin BCG
Le vaccin BCG Pasteur intradermique sera remplacé (fin novembre 2004) par le vaccin BCG SSI.
Le vaccin BCG SSI, premier vaccin BCG ayant
une autorisation de mise sur le marché euro-
péenne, est un des quatre principaux vaccins BCG
utilisés dans le monde. Ce vaccin, produit par
le Statens Serum Institut de Copenhague, est déjà
utilisé dans de nombreux pays depuis 50 ans,
et est actuellement commercialisé dans plus de
15 pays européens.
Pour toute information complémentaire :
0825 TUBTEL (0825 882 835), Service information
tuberculose Aventis Pasteur MSD.
Les articles publiés dans “La Lettre du Pneumologue” le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs.
Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays.
© octobre 1998 - EDIMARK S.A.S. - Imprimé en France - EDIPS - 21800 Quetigny - Dépôt légal : à parution
Un encart publicitaire 4 pages, intitulé “Sevrage tabagique”, est inséré au centre de ce numéro, entre les pages 198 et 199.
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