20 ans d`existence des CLUD et après

LE CLUD A VINGT
ANS …ET APRÈS
Dr Olivier BREDEAU
PH Médecine Douleur
Hôpital Carémeau CHU Nimes
28 mai 1996
NOTRE SYSTEME DE SOINS EVALUE MAL
ET NE TRAITE PAS BIEN LA DOULEUR (p. 9)
Rapport d'information sur les problèmes
posés, en France, par le traitement de la
douleur
Lucien NEUWIRTH decembre 1994
GUERNICA PICASSO
Avril – juin 1937
Un acte fondateur
juin 1998
■ RECOMMANDATIONS RELATIVES A L’ORGANISATION DE LA
LUTTE CONTRE LA DOULEUR (CLUD) DANS LES
ETABLISSEMENTS PUBLICS ET PRIVES PARTICIPANT AU
SERVICE PUBLIC HOSPITALIE
■ COLLEGE NATIONAL DES MEDECINS DE LA DOULEUR
■ Pour faciliter l’organisation de cette prise en charge, le CNMD
incite ses membres à concourir à la création d’un COMITE DE
LUTTE CONTRE LA DOULEUR (CLUD) dans tout établissement
d’hospitalisation public ou privé, dès lors qu’il concourt au
service public hospitalier.
4/10/2002
Frida KALHO
The broken column 1944
Van Gogh. Aux portes de
l’éternité. 1890. Kröller-Müller
Museum.
Edward MUNCH
LE CRI 1893
Formation sur la douleur
Le Constat :
la douleur aux urgences
■ 90 % des patients admis en SAU sont algiques (Tempelhoff and
al : la douleur dans les SAU : état des lieux, étude multicentrique,
■ Douleur : symptôme prévalent chez 67% des patients (81% des
patients traumatisés, 47 % des patients médicaux) (Lhermite et al
: Evaluation de la douleur traumatique dans un SAU : incidence,
délai, qualité de prise en charge, Ann Fr Anesth Reanim 2000)
■ Mais oligoanalgésie +++ : 10 % des patients seulement
correctement soulagés à la sortie du SAU (Lhermite et al :
Evaluation de la douleur traumatique dans un SAU : incidence,
délai, qualité de prise en charge, Ann Fr Anesth Reanim 2000)
■ Retard à la prise en charge de la douleur : 5 heures dans l’étude
de Tait (Tait et al : Do patients with acute abdominal pain wait
unduly long for analgesia?, Coll Surg Edind 1999)
Développer une clinique de la
douleur
« Guérir rarement , soulager souvent ,
écouter toujours »
Louis PASTEUR
Comprendre la
physiopathologie de la douleur
« La science conduit au savoir ;
l'opinion conduit à l'ignorance. »
Hippocrate
Douleur : sensation et émotion
« La douleur est une expérience
sensorielle et émotionnelle
désagréable associé à un
dommage tissulaire présent ou
potentiel ,ou décrite en terme
de tel dommage » IASP 1979,
CLUD 1995.
Introduction aux mécanismes
de la douleur chronique
Intégration corticale du message nociceptif
qui assure la perception
En 3 étapes
Cognitive
Sensoridiscriminative
Émotionnelle
affective
Basbaum AI et al. Cellular and
Molecular Mechanisms of Pain.
Cell 2009;139(2):267-84.
Expériences
douloureuses
Qualité, durée,
intensité et
localisation
Tonalité désagréable
pénible, insupportable
Étude STOPNEP D.Bouhassira et all 2006
■ Enquête SOFRES : évaluation de la douleur chronique
– Douleurs de plus de trois mois
– Après un rappel 81% de retour de questionnaires( plus de 9000
questionnaires reçus- 96,8% analysable)
– 37,6% des personnes sondées présentent des douleurs
– 6,9% de douleurs aiguës et 31,7% des douleurs chroniques (DC)
■
■
35% des femmes
28% des hommes
– 25% des DC sont des DCNeuropathiques donc environ 7% de la
population générale (4 millions de personnes environ)
– DC prévalence : autour de 50 ans pour la DCN par rapport à 75 ans
pour la douleur générale
– Profil DCN : femme de 50 ans , travail pénible en milieu rural
22
Étude STOPNEP D.Bouhassira et all 2006
■ Enquête SOFRES : évaluation de la douleur chronique
– Douleurs de plus de trois mois
– Après un rappel 81% de retour de questionnaires( plus de 9000
questionnaires reçus- 96,8% analysable)
– 37,6% des personnes ILsondées
présentent
des….douleurs
N’Y A PAS
LA DOULEUR
– 6,9% de douleurs aiguësMAIS
et 31,7%
des douleurs
chroniques (DC)
DES DOULEURS
!
■
■
35% des femmes
28% des hommes
– 25% des DC sont des DCNeuropathiques donc environ 7% de la
population générale (4 millions de personnes environ)
– DC prévalence : autour de 50 ans pour la DCN par rapport à 75 ans
pour la douleur générale
– Profil DCN : femme de 50 ans , travail pénible en milieu rural
23
Outil diagnostique DN4
Hereto-questionnaire
2 questions d’interview
2 tests sensitifs (3 items)
Validé
Score ≥ 4/10:
Sensibilité : 82.9 %
Spécificité : 89.9 %
DN4: Douleur Neuropathique en 4 questions.
Bouhassira et al. Pain 2005
24
Elaboration des protocoles
Ex: Scores IPAQSS 2008
■ Traçabilité de la douleur pour le CHU de
Nîmes
■ MCO : 27 %
■ SSR : 28%
100%
80%
73%
69%
Score Traçabilité de
l'évaluation de la Douleur
MCO
60%
40%
20%
40%
% dos s i e rs a ve c a u moi ns une
é va l ua ti on de l a doul e ur che z
l e pa ti e nt non a l gi que ou a u
moi ns 2 che z l e pa ti e nt a l gi que
31%
25%
0%
Test - MCO
2007
MCO
2008
MCO
2009
MCO
2010
MCO
2011
100%
80%
78%
60%
49%
40%
20%
43%
24%
0%
Test - MSR
2008
SSR
2009
SSR
2010
SSR
2011
100%
80%
77%
60%
40%
Score Traçabilité de
l'évaluation de la Douleur
SSR
% dos s i e rs a ve c a u moi ns une
é va l ua ti on de l a doul e ur che z
l e pa ti e nt non a l gi que ou a u
moi ns 2 che z l e pa ti e nt a l gi que
Score Traçabilité de
l'évaluation de la Douleur
HAD
42%
Scores IPAQSS
Douleur 2011
(Renouvellement des
données en 2014)
% dos s i e rs a ve c a u moi ns une
é va l ua ti on de l a doul e ur che z
l e pa ti e nt non a l gi que ou a u
moi ns 2 che z l e pa ti e nt a l gi que
20%
0%
HAD
2010
HAS - HAD
2011
26
La démarche qualité
ANAES 2005
■ Trois principes méthodologiques caractérisent la
démarche d’amélioration continue de la qualité :
■ toute activité, dans un établissement, peut être décrite
sous la forme d'un processus,
■ ce processus est analysé dans son fonctionnement actuel.
Cette analyse permet
•
d'identifier les dysfonctionnements en situation réelle et de définir
les actions
•
•
d'amélioration avec les personnes concernées,
l'efficacité de toute amélioration doit être objectivée par
une mesure.
Un projet pour le CLUD de 2017
■ Nous avons travailler ensemble la forme
■ Il nous faut ensemble travailler le fond :l’éthique de
la douleur
■ Pour redistribuer les rôles
■ Pour être avec le patient autonome dans une
recherche de liens et dialogue sur sa douleur, pour
mieux le soulager.
Résistances au changement
M. Moutet A. Golay
2012
■
La résistance à un changement d'un soignant est une source d'information précieuse
et un indicateur de la qualité de sa relation avec son patient : résistance «à qui ?», «à
quoi ?», «contre quoi ?», «contre qui ?».
Le sujet douloureux et la subjectivité
Georges Canghilem
voir dans toute maladie un homme
augmenté ou diminué , c’est en
partie se rassurer »
«
« c’est le sujet qui détermine la
frontière entre normal et
pathologique dés lors qu’il éprouve
un pathos , c’est à dire un sentiment
d’anormalité … »
Le principe de fragilité
Paul Ricoeur
« la fragilité est constitutive de notre humanité , elle
devient un principe éthique d’agir … »
L’altérité : reconnaitre la douleur de l’autre
Notre propre vulnérabilité
Nos limites dans l’acte technique de soins
Prendre soin de l’autre : CARE
Prendre soin : care
d’après A. Comte Sponville
(Essai sur L’amour)
Idées reçues :
Nous aimons les malades ?
Nous avons une morale commune?
Nous avons une éthique commune?
Notre Devoir :
la politesse d’évaluer la douleur
Un droit pour le malade
La douleur est le 5ème signe vital
chez l'arracheur de dents
Théodore Rombouts
1597 - 1637
Empowerment
•
Québec : extrait d’un article de 2004 sur la qualité des soins aux
malades chroniques, lu sur le site de la BDSP.
•
L’empowerment résulte d’un processus d’aide qui permet à une
personne de prendre sa situation en main, c’est-à-dire d’agir de
son propre gré afin d’atteindre un plus grand contrôle de sa vie ;
d’effectuer des choix éclairés et délibérés et de croire qu’elle
peut influencer positivement son avenir (Paul et al., 1997) ;
•
Empowerment est un terme anglophone qui n’est pas encore
traduit en français de manière adéquate. Les vocables français
d’habilitation, d’appropriation et d’autogestion lui sont parfois
associés, mais ils ne traduisent pas l’essence totale du mot.
Nous avons donc choisi, dans cette étude, de conserver le mot «
empowerment » qui parfois pour des fins de langue française
sera traduit par le terme habilitation.
•
Gagnon, J., Grenier, R, (2004) Recherche en soins infirmiers, 76,
50-67Élaboration et validation d’indicateurs de la qualité des
soins relatifs à l’empowerment dans un contexte de maladie
complexe à caractère chronique.
L’éducation thérapeutique
L’alliance thérapeutique
Charles CUNGI 2010
Relation soigné-soignant
Dimension professionnelle : statut et compétences.
Dimension affective : relation empathique , authentique et
chaleureuse .
Position du soignant et ciment de l’équipe
Travailler ensemble dans le champ de la douleur
« quand je suis fragile
, c’est alors que je suis plus fort »
f
2 corinthiens 12,10
faire travailler ensemble des compétences diverses
équipe pluridisciplinaire
structures douleurs
Groupes de travail
Projet :
améliorer nos connaissances
Améliorer la communication au malade
Mettre en place pour les infirmières les pratiques avancées
Merci à l’équipe du CLUD
Joël LHERMITTE ( président)
Eric VIEL
Laure SEGURA
Francine BUEB
Plus tout ceux qui participent
régulièrement à nos travaux …
Plus ceux qui sont partis
Katia LIDON
Julien DELONCA