Les Plaies et Pansements

Les Plaies et Pansements
Forgeni 18 décembre
Insuffisance veineuse

Caractéristiques de l’ulcère:
›
›
›
›
Malléolaire (déclives)
Bord irréguliers,
Indolore
Superficiel
Insuffisance veineuse - suite


Antécédents
thrombotiques
Varices
La peau autour est
rarement normale
Insuffisance veineuse: troubles
trophiques


Des lésions dermo-épidermiques :
plaques érythématosquameuses,
prurigineuses
Des lésions de capillarite :
› la dermite ocre
› l’atrophie blanche
› les capillarites hypertrophiques

des lésions d’hypodermite :
› la lipodermatosclérose (hypodermite
scléreuse) véritable guêtre rétractile.
Chez un même malade, plusieurs types
de lésions peuvent s’associer.
Artériopathie



Terrain (FRCV, tabac..etc..), signes d’AOMI,
abolition pouls..
Localisation: pied, face antérieur de la jambe,
tendon d’achille
Caractéristiques: douloureux (sauf si
neuropathie), bords nets, peu exsudatif,
creusant
Ulcère mixte

A évoquer devant un traitement de l’ulcère
veineux inefficace ou ulcère douloureux

Examen Doppler!!
Autres causes:
microcirculatoires




Angiodermite nécrotique:
atteinte des petits
vaisseaux: douleurs face
ant jambe, livedo
Certaines hémopathies
Iatrogénie
…
Complications des ulcères
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


Surinfections
Douleurs
Allergie de contact: « ulcère suintant »
Complications de décubitus
Perte d’autonomie
Traitements

Traitement étiologique+++
› Veineux: compression, marche, proscrire jambes
déclives. Chirurgie
› Artériel: revascularisation, contrôle des FRCV


Ne pas nuire: pas d’antiseptique, d’antibiotique
locaux
Les pansements seuls sans prise en charge de
la cause ne suffiront pas. Si pas d’amélioration
après 2 à 3 semaines de traitement bien
conduit: reposer le diagnostic étiologique
Les Pansements
La cicatrisation

Les 3 phases de la cicatrisation
› Inflammation: production de fibrine et exsudation
› Bourgeonnement
› Epidermisation
Le bon pansement sur la
bonne plaie
16 12 2015
Comment choisir son
pansement

Deux critères:

Le lit de la plaie.

La gestion des exsudats.
Le lit de la plaie
L’échelle colorimétrique:




Noir= nécrose: déterger
Jaune= fibrine: déterger
Rouge et rose=bourgeons et épidémisation: protéger
Vert = infection : traiter
15
Les exsudats
Quantité (présence/absence/abondant…)
Qualité
Couleur
Fluidité/ viscosité
Adhérence
Odeur
Peau perilesionnelle macérée ou non
Etat des berges de la plaie
Il faut évaluer le pansement, sa fréquence de
réfection ;fuites; adhérence…..
Le confort du patient ,son ressentit
plaie
Pansement
absorption
Sèche
Hydrogel
Hydrocolloides
Interface
0
exsudative
Hydrocellulaire
+
Très exsudative
Alginate
Hydrofibre
superabsorbant
++
+++
++++
Les hydrogels
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
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Composés d’eau et de gélifiant (80% environ)
Créés le milieu chaud et humide nécessaire a la cicatrisation
(Winter 1960)
Sur plaies fibrineuses ou nécrotiques, sèches: favorisent la
détersion autolytique.
Tubes gel, plaques ,compresses.
hydrogel® de Convatec
(Boite de 10 tubes 29,30)
L’HydroClean® : même actions ,même indications
Billes de polyacrylate imbibées de ringer.
(plaies infectées ) (boite 10 10x10 29,30)
Les Hydrocolloides
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
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CMC (carboximethilcellulose )
Maintient du milieu chaud et humide
Protection des plaies à tous les stades de la
cicatrisation.
Plaies sèches non infectées.
Plaques adhésives ou pates.

Duoderm®
(Boite de 16 10x10 40,50)
Les hydrocellulaire
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
Mousses de polyuréthane.
Petite absorption des plaies humides
Préconisés en phase de bourgeonnement et en
protection lors de l’épidermisation.
Maintient le milieu humide au contact de la plaie
Attention à la fréquence des changements de
pansements.
Aquacel foam® /urgostart®/mepilex®
(boite de 16 12,5x12,5 62,55 A ou NA )
(Boite de 16 13x13 A:137,44/ NA:106,62)
(boite 16 7,5x8,5 border A 27,08)
Les alginates
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
Algues marines tissées.
Drainent 10 fois leur poids;
Détersion autolytique et action hémostatique.
Compresses ou mèches.
+/- associées a des fibres de CMC
Algosteril®
(boite de 16 10x10 53,85)
Les Hydrofibres
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Hydrofibres:
CMC tissées en compresses
Haut pouvoir absorbant
Gélification au niveau de la plaie ;facilitant la
détersion autolytique
Aquacel extra®
(boite 16 12,5x12,5 62,55 )
Les fibre à haut pouvoir d’absorption en
polyacrylate
Urgoclean®
(boite de 16 13x12 65,33)
Les Superabsorbants
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Nouveaux arrives sur le marche
La forme 20x20 peut absorber 500 cc
Billes de polyacrylate

DryMax®
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
(10x20 =52,37 les 10)
Les autres familles
Plaies atones ;
Urgostart®
Ialuset® crème et compresses (boite 10 10x10
26,66)
(tube 100gr
10,52)
 Plaies infectées:
Sorbact absorbant® (boite 10 10x20 52,37)
Sorbact hydrogel®
(boite 10 7,5x7,5 23,50)

Cas particuliers
On ne cicatrise pas en milieu humide:
Si la cicatrisation dirigée ne peut être menée chirurgie
vasculaire et /ou d’amputation en attente: Algosteril®
Actisorb®
(boite de 12 10x10 31,54)
Bétadine tulle® (boite de 10 10x10 5,99 à 11,90)
Sorbact absorbant®
Pied diabétique:
Momification
Absorption ,milieu humide à gérer avec précaution

La plaie aigue
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


Lavage Bétadine 4 temps souvent prescrit
même si inutile .
Pansement de protection
Urgotul lite border® (boite de 16 8x8
40,20)
Adaptic®
(boite de 10 10x10
16,28)
Cosmopore®
(boite de 10 10x8
6,48)
Les soins IDE
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

Douche
Pas d’antiseptiques; lavage à l’eau stérile
;au sérum physiologique ou à l’eau du
robinet; le lavage doit être « généreux »
Prescription IDE détaillée.
Prix UNCAM 2015 4 AMI + déplacement soit
env 15,10€ pour pansement complexe
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
Bon choix de pansement; fréquence de
réfection
Evaluation d’un protocole à 8 ou 10 jours
Consigner l’évolution sur une relève avec
photo si possible
Appliquer le traitement à l’ identique:
décharge contention ou/et compression.
conclusion
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
Pas de pansement cicatrisant
Connaitre le bon usage des produits et la
conduite à tenir selon la pathologie sous
jacente
Pluridisciplinarité
La surveillance/ evolution
attendue


Dépend du reste de la prise en charge: hors
pansement
Si prise en charge bien faite et persistance
de lésion, savoir chercher une complication
ou reposer le diagnostic étiologique
Les médicaments retardant la
cicatrisation
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

Cytotoxiques
Immunosuppresseurs
Autres moins connus:
›
›
›
›
Corticoïdes
AINS
Anticoagulants
Diphosphonates
Réponse aux questions

Evaluation des pansements:
› Rapport HAS 2007: très peu d’études de bon
niveau de preuve (en ouvert, faible puissance,
CJP pas toujours défini)
› Synthèse HAS 2011: ne recommandant pas au
sein d’une même classe de pansement car pas
de bénéfice d’une marque sur une autre.
› Concernant les avis publiés des nouveaux
pansements: ex Aquacel 2010. Détail des études
faible niveau de preuve
Arbre décisionnel
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
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Donc pas de consensus
Proposition de pratique locales
Pas d’erreur si pansement différent d’une
même classe
Ne pas hésiter à se reposer la question du
diagnostic ou de l’application des mesures
autres que le pansement si pas d’évolution
favorable.