24/10/2014 PRAUD Camille L2 CR : Julie Chapon Génétique

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GM–Enjeux éthiques des récentes évolutions techniques en génétique moléculaire
24/10/2014
PRAUD Camille L2
CR : Julie Chapon
Génétique moléculaire
P. Malzac
8 pages
Enjeux éthiques des récentes évolutions techniques en génétique moléculaire
Plan
A. L'encadrement
I. Les lois françaises de bioéthique
II. Le protocole additionnel d'Oviedo
B. Les principes pour la réalisation des tests génétiques
I. Primauté de l'individu
II. L’intérêt de la famille
III.
Le recueil du consentement
IV. Droit de ne pas savoir
V. Protection des personnes incapables de consentir
VI. Droit à l'information et au conseil génétique
VII.
Suivi individualisé
VIII.
L'utilité clinique
IX. Qualité des services offerts
X. Confidentialité et respect de la vie privée
XI.Non-discrimination et non-stigmatisation
A. L'encadrement
L'usage des tests génétiques en pratique médicale commence dans les années 80 et permet l'identification d'un
gène impliqué dans des pathologies et la recherche des mutations dans ces gènes. Au départ ces pratiques
n’étaient pas encadrées.
I. Les lois de bioéthiques françaises.
En 1994, lors de la mise en place des lois de bioéthique, le législateur souhaite d'emblée encadrer les tests
génétiques au regards des risques que leurs usages peuvent faire porter aux individus et à la société.
La loi de bioéthique est ensuite modifiée en 2004 et en 2011.
Les lois de bioéthique encadrent d'une part la pratique des tests génétiques, d'autre part le DPN, le DPI, l'aide
médicale à la procréation et les greffes de don d'organes.
Dans la loi de bioéthique, le législateur utilise le terme « d'examen des caractéristiques génétiques de la
personne », nous maintenant on simplifie et on parle de « tests génétiques » (dans les textes européens). Cette
formule résume la peur que le législateur a au moment de l'écriture de la loi, la peur que la connaissance du
patrimoine génétique des individus puisse être utilisée à son détriment, qu'il puisse faire l'objet de
discrimination. Par exemple : Si on fait une classification des individus en fonction de caractères génétiques on
risquerait d'arriver à une discrimination pour accéder à des avantages : prêts, assurances ; puis discrimination à
l'embauche, ou vis à vis du système de santé,...
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Cependant parler des « examen des caractéristiques génétiques de la personne » est un peu abusif, car on
explore le génome d'individu, on recherche des caractéristiques génétiques. Puis on en déduit des
caractéristiques de l'individu. Donc pour le législateur connaître les caractéristiques génétiques revient à
connaître les caractéristiques globales de la personne, ce n'est pas vraiment exact. Il ne faut pas oublier les
facteurs environnementaux, thérapeutiques... qui peuvent faire évoluer les caractéristiques d'un individu.
Bilan : le législateur a bien plus encadré les tests génétiques que les autres tests médicaux.
II. Le protocole additionnel à la convention d'Oviedo
Ces éléments là sont repris plus tard au niveau européen dans un texte européen du 27 novembre 2008, qui
s'appelle « le protocole additionnel à la convention d'Oviedo sur les droits de l'homme et de la biomédecine
relatif aux tests génétiques à des fins médicales ».
L'objectif de cette convention est de protéger les droits de l'homme au travers d'un usage correct des tests
génétiques. C'est-à-dire de protéger l’être humain dans sa dignité et son identité et de garantir à toutes
personnes, sans discrimination, le respect de son intégrité et de ses autres droits et libertés fondamentales à
l'égard des applications de la biologie et de la médecine.
Au niveau européen comme français, la protection des droits de l'homme est placée clairement en avant. On
imagine alors aux travers de ces textes, l'inquiétude provoquée par un usage incorrect de ces tests génétiques.
B. Les principes pour la réalisation des tests génétiques ou examen des caractéristiques génétiques de la
personne
On les retrouve à la fois dans la loi de bioéthique en France et dans le protocole d'Oviedo européen.
I. Primauté de l'individu
Ce premier principe va être mis en balance avec le 2ème .
Ce principe signifie que lorsqu'on propose à une personne de réaliser un test génétique, le test ne peut être
réalisé que pour cette personne la, elle est forcement en première attention.
Les tests génétiques peuvent être réalisés dans plusieurs circonstances :
– à visée diagnostique : il va permet d'aider à poser un diagnostic. L’intérêt est clair, quand on a une
personne malade mais qu'on ne sait pas exactement de quoi elle souffre, on fait un test génétique qui
permet de caractériser plus précisément la maladie. L'individu est alors central puisqu'on cherche a
déterminer sa maladie.
–
Parfois, on le fait chez des individus qui ont une maladie génétique mais dont on connaît la maladie.
C'est le cas, d'un jeune garçon qui a des signes de myopathies, il commence à marcher mais tombe
beaucoup, il a du mal a se relever... On évoque alors une myopathie de Duchenne, on fait une
biopsie musculaire permettant d'établir le diagnostic avec certitude.
Mais pourquoi on le fait ? Le test vient confirmer le diagnostic et va surtout avoir un intérêt pour les membres
de la famille. Car les affections génétiques sont souvent héréditaires avec un partage d'une partie du patrimoine
génétique avec la famille. Si on identifie une maladie chez un cas index, on cherche alors l'origine génétique
précise de sa famille (d'où le test), et on peut ainsi faire un conseil génétique pour la famille. On aura déterminé
si elle vient de la mère, puis on regarde les tantes, et on les conseille pour leurs futures grossesses (DPI,
DPN,..).
Il existe plein d'autres exemples comme ça, où l’intérêt de l'individu est mis en balance avec l’intérêt de la
famille.
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Prenons le cas d'un jeune couple qui vient en consultation en génétique, avec la jeune femme enceinte ayant un
oncle maternel handicapé en institut. Elle ne le connaît pas vraiment, mais elle sait qu'il est porteur d'une
mutation génétique, et elle pense qu'elle est peut être porteuse du gène muté et donc susceptible de le
transmettre.
A ce moment là, on est amené à demander à ce que l'oncle ait un test génétique. Or ce monsieur a trouvé un
équilibre dans sa vie dans ce centre, n'a pas d'espoir thérapeutique, il ne demande rien... le test génétique
objectivement n'est utile que pour sa nièce.
II. Prise en compte de l'intérêt de la famille
Ce principe de prise en compte de l’intérêt de la famille a beaucoup évolué dans la loi de bioéthique au fur et à
mesure des différentes versions.
•
Dans la loi de 1994
Dans la loi de 1994, on estimait que la réalisation d'un test génétique est fait en premier pour l'individu
immédiatement concerné, et pouvait avoir un intérêt pour la famille. Les médecins (généticien) devaient alors
faire en sorte que l’information soit transmise à la famille mais sans plus d'obligations que cela. C’était une
démarche professionnelle, on s’intéresse à un patient et on va ensuite s'occuper de sa famille.
•
Dans la loi de 2004
Ensuite, en 2004, il y a quelques modifications à cause d'une histoire qui a défrayé le monde de la génétique. Le
législateur s'est demandé dans quelle mesure on devait pas plus insister sur cette information familiale ? Dans
quelle mesure des parents éloignés peuvent revendiquer d'être informés ? Si ce n'est pas le cas qui sont les
responsables ?
L'histoire qui a défrayée la chronique est une famille où dans une certaine branche de cette famille (B1)
un enfant est décédé en bas âge, dans un tableau de décompensation aiguë suite à une infection, vers 7-8ans. On
fait alors les examens post mortem nécessaires pour diagnostiquer sa maladie : une maladie métabolique rare
dans laquelle les personnes peuvent vivre de façon normale, mais dans certaines situations (fièvre, alimentation
particulière) le métabolisme est déstabilisé et cela entraîne le décès de la personne. Une fois le diagnostic posé,
les résultats auraient du être transmis aux autres branches de la famille (B2 notamment), car c'est une maladie
héréditaire. Mais ça n'a pas été fait par peur, négligence, conflits... Quelques années plus tard, dans la branche
B2 on assiste de nouveau à un décès d'un enfant mais le diagnostic n'est pas fait, puis un 2ème décès.. Pendant
ce temps là, dans la branche B1, cette famille avait pris les mesures nécessaires pour les autre enfants et donc il
n'y avait plus de problèmes, car des mesures de préventions existaient. Par la suite, la branche B2 a appris que
leurs enfants auraient pu être sauvés s'ils avaient été prévenu de l'existence de cette maladie familiale. Ils ont
décidé de porter plainte contre la branche B1 et leur médecin pour manque d'informations.
Le législateur a donc décidé que lorsqu'une maladie risque de toucher une famille entière, les personnes ne
doivent pas donc pas se protéger seulement elles mêmes mais aussi les proches à risques. Elles ont un devoir
d'informations pour les proches. L’intérêt de la famille est donc devenu un peu plus important que dans la 1ere
version.
Les généticiens doivent donc insister pour que la transmission d'information passe dans les familles, ils donnent
des documents écrits pour la famille et s'assurent que l'information a été faite. Cependant l'obligation reste
toujours à la charge du patient, c'est une obligation morale mais pas légale.
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•
Dans la loi de 2011
En 2011, l’intérêt de la famille a encore été élevé d'un niveau. Actuellement, une famille connaissant un risque
génétique pour elle et qui n'informerait (de la maladie et des moyens de préventions existants) pas les autres
branches de sa famille pourrait être considérée comme responsable devant les tribunaux de manque
d'informations envers sa famille. Ce n'est donc plus une responsabilité morale mais une responsabilité juridique.
On ne doit donc plus uniquement protéger le malade mais également les tiers à risques.
Comparaison avec les risques d'injection par la SIDA. Au départ, si une personne transmettait sa pathologie à sa
/son partenaire (sans l'en avoir informé) n’était pas tenu comme responsable, mais maintenant elle serait
présentée devant la justice (cas de jurisprudence). On suit la même évolution des mentalités.
Le respect du secret vis à vis de la maladie s’arrête au moment où préserver ce secret compromettrait la vie d'un
tiers.
De nos jours, si la personne atteinte ne veut pas l'annoncer à sa famille elle même, elle peut demander à son
médecin de le faire à sa place.
III.
Le recueil du consentement = devoir d'informations en amont
Le consentement de la personne doit être recueilli par écrit préalablement à la réalisation de l'examen, après
qu'elle ait été dûment informée de sa nature et de sa finalité.
Le devoir d'information et le recueil du consentement sont des obligations de bases, nécessaires pour tous les
tests médicaux. On parle alors de personnes éclairées et de consentements éclairés.
Ici le consentement doit être recueilli par écrit et doit accompagner les analyses biologiques dans les
laboratoires. C'est le papier qui fait foi, la théorie va même jusqu'au fait que si un laboratoire ne reçoit pas le
consentement et l'échantillon à analyser en même, il n'a pas le droit de pratiquer l'examen.
• Cas des analyses ciblées :
Le consentement éclairé est facile à obtenir dans le cas d'analyse ciblée sur un gène, car on va chercher des
mutations données, on connaît alors les différentes éventualités de résultats sur lesquels on va tomber.
• Cas des explorations globales :
En ce moment, on développe de plus en plus, les explorations globales du génome permettent d'y rechercher
des délétions, des insertions, des mutations,… Mais dans ce cas là, il devient difficile d'informer précisément
les familles puisqu'on ne sait pas ce qu'on va trouver. Ce sont des techniques à cheval entre les techniques de
diagnostics et de recherches.
Par exemple si on cherche à expliquer une maladie probablement génétique d'un enfant ou d'un adulte, on peut
trouver dans l'exploration globale de son génome :
• la mutation à l'origine de la maladie
• des mutations dont on ne connaît pas la signification aujourd’hui
• des mutations dont on ne connaît pas la signification aujourd’hui mais dont on connaîtra la
signification demain
• des mutations dans des gènes autres que celles à l'origine de la maladie, mais qui peuvent avoir
des conséquences pour la personne concernée ou sa famille
exemple : enfant avec retard mental car on connaît le diagnostic précis de sa maladie mentale,
mais on va aussi trouver des mutations dans des gènes de prédispositions aux cancers.
Le concept de consentement éclairé est donc mis à mal quand on explore globalement le génome. On ne peut
donc pas anticiper les conséquences possibles pour un individu ou sa famille des résultats trouvés.
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IV. Le droit de ne pas savoir
Il faut savoir qu'on a le droit de ne pas savoir, c'est l'idée qu'une personne qui aurait des risques génétiques dans
sa famille peut demander à rester dans l'ignorance de ses résultats. Cela s'applique beaucoup en médecine
prédictive.
Après les situations diagnostiques, on a aussi la médecine prédictive qui s'adresse à des personnes en bonnes
santé, sans symptômes, elles ont seulement l'inquiétude de développer une maladie génétique ou de la
transmettre à leur enfants, car elles ont un proche atteint. Du fait d'antécédents familiaux, ces personnes se
retrouvent dans des familles à risques. Ces personnes peuvent alors demander de connaître leurs risques ou
alors de renoncer à les connaître.
Exemple : famille dans laquelle il y aurait une forme familiale de la maladie Alzheimer. La forme héréditaire
d’Alzheimer est rare, précoce, se déclenche environ vers 50ans. C'est une forme autosomique dominante où 3-4
gènes sont impliqués. La grand mère était atteinte et le père développe également cette maladie. Sachant qu'elle
est autosomique dominante, sa fille a 1 chance sur 2 d'avoir reçu le gène muté et si c'est le cas, elle développera
forcement la maladie. La jeune fille de 20ans a alors le choix entre savoir si ça va arriver ou pas.
Connaître son statut à l'avance pourrait permettre d'adapter sa vie, de l'organiser avant de « perdre la tête » avec
DPN, DPI... Après d'autres personnes ne veulent pas savoir puisqu'à 20ans ce n'est pas utile de savoir. De plus
on considère que connaître son statut peut être un risque psychologique, c'est donc pour ça qu'il existe le droit
de rester dans l'ignorance.
•
Les démarches nécessaires :
L'ignorance est protégé par un protocole particulier. La personne désirant connaître son statut va voir le
généticien qui lui explique bien les conséquences. Ensuite on laisse 2 mois de réflexion à la personne au cours
desquels on s'assure que la personne a bien compris et qu'elle est toujours déterminée. Il y a alors la possibilité
de renoncer. Après ces 2 mois, on fait le test si la personne est toujours demandeuse. Et pour finir, on donne un
rendez-vous pour venir chercher les résultats, mais si la personne ne vient pas au rendez-vous on considère
qu'elle a renoncé à la connaissance de son statut et donc les résultats ne lui sont pas envoyés par la poste. A
chaque étape, la personne peut renoncer.
•
Cas des maladies curables :
Dans les maladies génétiques où l'on peut trouver des thérapeutiques (cancer familiaux), les choses sont
différentes : on ne peut pas empêcher le cancer de se développer mais on va pouvoir mettre en place une
surveillance précoce et régulière pour trouver les métastases le plus tôt possibles, opérer le plus tôt possible et
avoir un très bon pronostic. Dans ces cas, les médecins sont beaucoup plus intrusifs pour convaincre les patients
a faire des tests génétiques. Plus l'utilité pour la personne est élevée, plus le droit de ne pas savoir diminue.
V. Protection des personnes incapables de consentir
Les personnes incapables de consentir sont les mineurs et les majeurs sous tutelle au niveau légal.
Cependant il en existe d'autres comme les personnes qui commencent à développer une maladie d’Alzheimer
avec des troubles cognitifs débutants, ne sont pas sous tutelles car il faut en faire une demande. Donc pour la loi
ces personnes sont capables de consentir alors que dans la « vraie vie », ces personnes ne le sont pas forcement.
•
Les majeurs sous tutelles :
Pour les majeurs sous tutelle, ce sont des majeurs présentant des déficiences mentales et c'est donc le tuteur de
la personne qui va donner le consentement à sa place.
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•
Les mineurs :
Pour les mineurs, ce sont les parents qui donnent le consentement. Cependant on peut concevoir qu'un mineur
de 3ans et qu'un mineur de 17ans, ce n'est pas la même chose. La loi prévoit que pour les mineurs qu'on puisse
prendre en compte :
– leur degré de maturité
– leur capacité de compréhension
– leur capacité d'analyse
Et donc pour ceux qui ont un certain degré de compréhension, ils vont pouvoir être informer en même temps
que leurs parents et participer à la délibération pour la décision. Mais ce sont quand même les parents à qui
revient le choix final.
Chez les mineurs et les majeurs sous tutelle, on va mettre l'accent sur le principe de primauté. C'est-à-dire
qu'on ne va leur faire des tests que si il y a une utilité directe et immédiate soit pour eux, soit pour leur famille.
Exemple : on reprend l'histoire de la maladie d’Alzheimer familiale. La sœur de 20ans majeure peut donc
demander à faire le test. Mais son frère de 13ans ne va pas pouvoir puisqu'il y a pas d’intérêt direct et immédiat
de faire le test, il va devoir attendre d'avoir 18ans.
VI.Droit à l'information et au conseil génétique = information en aval
Actuellement beaucoup de résultats produits sont des résultats que l'on est pas capable d'interpréter, car les
données scientifiques ne sont pas complètes. On ne sait donc pas quelles sont les conséquences pour la
personne et sa famille.
Cependant, en aval, donner l'information consiste à donner des conseils en génétiques.
VII.
Suivi individualisé.
Dans ce genre de tests, on est toujours à cheval entre la clinique et la recherche. On découvre de nouvelles
mutations et leurs significations à partir d'échantillon de patients récupérés en clinique. Les chercheurs publient
alors leurs découvertes mais oublient de prévenir les patients, car les prélèvements passent sans arrêt du secteur
clinique à la recherche, puis inversement. Ce n'est pas parce que certains patients atteints de maladies rares et
incurables dont on ne sait pas trop quoi faire, qu'ils doivent se sentir abandonner pour autant.
VIII.
L'utilité clinique
IX. La qualité des services offerts
Quand on fait des tests, il faut qu'ils soient de bonne qualité. Cependant comme la génétique évolue rapidement,
les technologies changent tous les 2 ou 3 ans, ce qui fait que parfois la qualité des analyses rendues n'est pas
aussi bonne que dans les autres disciplines biologiques. Ces dernières années, il y a eu des gros efforts pour
mettre en place des contrôles de qualité concernant ces analyses. Cependant en génétique, il n'y a pas de
contrôles de qualité au niveau national, ce sont les généticiens qui se sont organisés au niveau européen pour
les mettre en place.
Ils ont montré qu'il y avait quand même des erreurs : d'annotation de mutation, de commentaires, sur les
caractérisation des effets, …
X. La confidentialité et le respect de la vie privée
Les tests génétiques sont remis à la personne concernée uniquement ou au médecin prescripteur. La loi insiste
pour que la confidentialité soit encore plus respectée que dans d'autres disciplines médicale. C'est-à-dire, que
théoriquement l'ensemble de l'équipe n'a pas besoin d’être au courant de la maladie génétique, mais seulement
un petit nombre d'individu. Or en pratique, la confidentialité n'est pas aussi bien respectée mais ne doit quand
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même pas dépasser le cadre médical.
CR : parfois même c'est le patient qui ne respecte pas la confidentialité en publiant par exemple les résultats de
ses analyses sur des forums...
XI.La non discrimination et non stigmatisation
Avec les nouvelles technologies permettant de décrypter le génome entier de l'individu, on risque d'avoir des
problèmes au niveau de l'intimité génétique de chacun et par la suite d'arriver à des discriminations à
l'embauche, pour l'accès à des prêts, à des assurances...
Il y a une sorte de dérive génomique puisque la base des pathologies graves et incurables, une femme peut
décider de faire une IMG.
CR : il faut aussi prendre garde à ce que le tri d'embryon et le DPN ne deviennent pas l'objet de dérives
eugéniques.
Et pour la dédicace : Corentin et ses pages de garde de ronéo décorés par la valérie Damidot !
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