AVC 2016 Dr Claire T. Moret Chalmin, honoraire. Neurologue neurophysiologiste Médecine aéronautique et spatiale [email protected] L’accident vasculaire cérébral (AVC) est l’affection neurologique la plus fréquente et une urgence médicale. L’hospitalisation rapide dans une structure adaptée constitue un facteur essentiel du pronostic ultérieur. AVC ● ● ● ● DEFINITION : Qu'est-ce qu'un accident vasculaire cérébral ? Un accident vasculaire cérébral ou AVC, communément appelé « attaque cérébrale », est une perte soudaine de la fonction du cerveau. Il est provoqué par un arrêt brutal de la circulation sanguine à l'intérieur du cerveau. L'arrêt de la circulation du sang ne permet plus un apport suffisant en oxygène et en éléments nutritifs. Cela entraîne la mort des cellules cérébrales, au niveau de la zone du cerveau touchée. La gravité de l'accident vasculaire cérébral va dépendre de la localisation et de l'étendue des zones cérébrales touchées. Un AVC est provoqué par l’interruption de la circulation du sang dans l’une des artères cérébrales ou une rupture. Le plus souvent (80% des cas), l’arrêt de la circulation du sang est dû à un caillot càd thrombus qui bouche une artère cérébrale. On parle d’AVC ISCHÉMIQUE ou encore d’infarctus cérébral. Dans les autres cas (20% des cas), l’AVC est dû à la rupture d’une artère cérébrale ou d'une malformation vasculaire cérébrale, arterio-veineuse, provoquant un saignement dans le cerveau. On parle alors d’AVC HÉMORRAGIQUE. HÉMORRAGIQUE Trois types d'AVC les plus fréquents+++ ● ● ● 1 La Thrombose cérébrale. Un caillot se forme dans une artère cérébrale sur une plaque de lipides(artériosclérose). 2 L'embolie cérébrale. Le caillot qui bloque l'artère s'est formée ailleurs et a été transporté par la circulation sanguine. Il provient souvent du coeur ou d'une artère carotide (dans le cou). 3 L'hémorragie cérébrale. Causée par une hypertension artérielle de longue date, elle peut aussi résulter de la rupture d'une artère du cerveau, là où se trouve l'anévrisme. 5 facteurs de risque de l'AVC+++ ● Hypertension artérielle. ● Pathologie cardiaque. ● Diabète sucré. ● ● Tabac (d'autant plus que associé à la pillule). Hypercholestérolémie. Explication de la Physiopathologie de l'AVC ischémique +++ ● ● ● ● Occlusion ou sténose d'une artère précérébrale et/ou artère cérébrale. Diminution du Débit Sanguin Cérébral (DSC). Manque d'oxygène et de glucose dans le cerveau. Mort du tissu cérébral (infarctus cérébral) ou ischémie cérébrale. URGENCE ● ● ● Il s'agit d'une maladie du cerveau qui survient brutalement et qui évolue rapidement en général en quelques minutes vers un état grave pouvant mettre en jeu le pronostic vital du patient. On peut espérer une reperméabilisation du vaisseau obstrué si le patient est admis dans une UNITÉ NEURO VASCULAIRE : UNV . Avant la constitution de lésions cérébrales irréversibles, dans les 4 HEURES qui suivent le début des symptomes. THROMBOLYSE. PHYSIOPATHOLOGIE (PLAN) ● 1 AVC ischémique AIT (Accident ischémique transitoire). ● 2 AVC hémorragique Lacunes cérébrales Hémorragie cérébrale (hématome intraparenchymateux, hémorragie sous arachnoïdienne). ● 3 Thrombose veineuse 1 AVC ISCHEMIQUE Rappel anatomique Rappel anatomique de la vascularisation du cerveau Angioscanner Polygone de Willis et territoires de distribution Mécanisme de formation du thrombus. Athérome : infiltration de la paroi de l'artère par des dépôts de cholestérol, de fibrine, de calcium et de cellules inflammatoires qui rétrécit la lumière de l'artère. Coupe anatomopathologique : histologie Progression du processus Zone de pénombre CONSEQUENCES ANATOMOPATHOLOGIQUES ● Les infarctus cérébraux provoquent des dommages parfois irréversibles au cerveau : les cellules nerveuses ne se renouvelant pas (ou très peu), leur mort par privation d’oxygène entraîne des pertes fonctionnelles. Zone corticale ischémiée. Visualisation d'une zone cérébrale ischémiée 3 heures après ischémie cérébrale focale. Dès ce stade, des neurones affectés par l'ischémie ont perdu leur immunomarquage anti-MAP-2 en rouge et astrocytes reactifs en bleu ainsi que des cellules microgliales en vert sont visibles. AVC ischémique PAR EMBOLIE Dans certains cas, un fragment de plaque peut aussi se détacher et aller obstruer une des artères à l'intérieur du cerveau par un mécanisme embolique. Parfois, l'origine de l'accident vasculaire cérébral provient de la formation d'un caillot sanguin à distance du cerveau, par exemple dans le cœur. Ce caillot est ensuite véhiculé par le sang jusqu'au cerveau. Cela peut arriver notamment lorsque le cœur bat rapidement et de manière irrégulière (fibrillation auriculaire) auriculaire ou quand le patient est porteur d'une valve cardiaque. ETIOLOGIES Plaque carotidienne qui se détache. Fibrillation auriculaire : thrombus. Formation de thrombus Et d'embols: AUTRE ETIOLOGIE ● Dissection artérielle : clivage de la paroi artérielle par un hématome pariétal pouvant être favorisé par un traumatisme ou survenir spontanément.(rare) Signe d'alarme : Claude Bernard Horner. Occlusion en flamme de bougie ARM acces.ens-lyon.fr Signes d'alerte de dissection CI ● Douleurs (céphalées, algies faciales, cervicalgies) : ● signe de Claude-Bernard-Horner dans un cas sur deux. ● acouphènes pulsatiles unilatéraux (rare) ● Histoire clinique : manipulation vertébrale, auto temponneuses, montagne russe, tentative de strangulation etc AIT (Accident ischémique transitoire) ● ● Episode bref de dysfonction neurologique due à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne dont les symptomes cliniques aigüs durent typiquement moins d'une heure sans preuve d'infarctus sur l'imagerie. (Durée=15 minutes en général ; peut durer jusqu'à 24h) L'AIT déclenche le même type de prise en charge que l'AVC. C'est un signe d'alerte cérébrale avec risque de faire un AVC précocément dans les 48H (5% des cas) et davantage (de 5 à 30% des cas) dans la semaine suivante. 2 ● ● ● AVC Hémorragique Ils sont plus rares (20 % des cas). L'arrêt de la circulation du sang est dû à la rupture d'une artère du cerveau. La cause principale des AVC hémorragiques est une tension artérielle élevée. HTA. Dans certains cas, la rupture peut survenir sur une anomalie préexistante de l'artère : un anévrisme ou une malformation artério-veineuse. Les hémorragies cérébrales ou méningées (respectivement 15 % et 5 % des AVC) sont quant à elles liées à la rupture d’une artère cérébrale. Cette rupture concerne le plus souvent une artère de petit calibre, fragilisée par l’artériosclérose ou par une autre maladie des petites artères ( artériopathie) . La rupture d’une malformation vasculaire cérébrale préexistante ou un trouble de la coagulation (souvent lié à la prise de médicaments anticoagulants) peuvent également être à l’origine d’une hémorragie cérébrale. ANEVRISME CEREBRAL Hôpital MohamedV de Rabah NHI Artériographie Vascularisation Cerebrale neuro-chirurgie.org Attention : sujet jeune Anévrisme méconnu. Causes des AVC hémorragiques ● HTA x6 le risque de faire un AVC hémorragique+++ ● MAV ● Les cavernomes ● L'angiopathie amyloïde du sujet âgé*(I+H) ● TT anticoagulant ● Drogue ; Toxiques ● Tumeurs cérébrales. LACUNES CEREBRALES La cause principale des lacunes est l'HTA chez un sujet âgé radiopaedia.org Etiophysiopathologie Les infarctus lacunaires sont petits (<20 mm) dans la distribution distale des vaisseaux pénétrants profonds (lenticulostriés, perforants thalamiques, et dans les artères perforantes du pont). Ils résultent de l'occlusion d'une petite artériole terminale profonde à la base du cerveau et sont dues à la dégénérescence fibrinoïde chez un sujet âgé hypertendu. Hémiplégie proportionnelle isolée et évolution assez favorable vers la régression en quelques semaines. Malformations arterio-veineuses Mayo clinic Mayo clinic. Cavernome ou angiome caverneux Neurochirurgie. Angiopathie amyloïde Patiente de 70 ans. CAA connue. Hémorragie méningée Syndrome méningé aigu ● Céphalées d'apparition soudaine, « explosive », ● d'emblée maximale ● Raideur de la nuque ● Nausées avec vomissements en jets ● Photophobie ● Phonophobie ● Troubles de la vigilance (de l'obnubilation au coma) ● ● ● Autres signes parfois associés : - Signes végétatifs (brady ou tachycardie, instabilité de la TA, hyperthermie retardée, polypnée, modifications de l'ECG) ● - Signes neurologiques (Babinski bilatéral, réflexes ostéotendineux vifs) ● - Anomalies du fond d'œil (hémorragies, œdème papillaire témoin d'HTIC) ● - Troubles oculaires (diplopie, ptosis (chute de la paupière supérieure)...) ● NB : Il existe des formes foudroyantes avec coma d'emblée ou mort subite par hémorragie massive 2 types d'AVC hémorragique Hemorragie intraparenchymateuse Hémorragie sous arachnoidienne Diagnostic ● Scanner cérébral +++ = systématique et demandé en ● urgence. Examen clé du diagnostic (hyperdensités au sein des espaces sous-arachnoïdiens) IRM dans certains cas, plus précis que le scanner ● PL = que si scanner cérébral normal. Attention contre-indiquée ● lors d'hypertension intracrânienne (LCR uniformément rosé avec présence d'hématies sur 3 prélèvements) ● ● Recherche étiologique : Angioscanner cérébral avec injection d'un produit de contraste = recherche un anévrisme rompu ● Artériographie cérébrale... ● ARM COMPLICATIONS ● ● ● - Hypertension intra cranienne (HIC) - Hydrocéphalie externe en urgence) - aiguë précoce (impose la mise en place d'une dérivation ventriculaire Récidive hémorragique: Risque maximum entre le 7ème et le 11ème jour. L'hémorragie est souvent plus sévère que l'initiale avec décès dans plus d'1/3 des cas ● - Vasospasme cérébral = vasoconstriction sévère et prolongée provoquant un nouveau déficit neurologique en rapport avec une hypoperfusion cérébrale d'aval et avec risque d'infarctus cérébral Généralement entre le 4ème et le 10ème jour d'évolution et dure 2 à 3 semaines ● - Autres complications précoces ● Hyponatrémie ● Troubles du rythme cardiaque ● Hyperthermie ● - Complications ● Hydrocéphalie chronique de l'adulte ● Troubles de la marche + troubles sphinctériens + troubles cognitifs=trépied symptomatique. à distance TTT de l'hémorragie méningée ● ● ● ● Prévention de la récidive Traitement précoce de l'anévrisme cérébral (dans les 48 heures), compte tenu du pronostic extrêmement grave d'un récidive TT endovasculaire = l'embolisation = grâce à un microcathéter, mise en place de petites spires métalliques (les coils) qui sont déployés dans l'anévrisme jusqu'à l'exclusion du flux sanguin par un maillage serré, afin d'entrainer la thrombose de l’anévrisme TT chirurgical = le clippage = pose d'un clip au niveau du collet de l’anévrisme interrompant ainsi la vascularisation de celui-ci (chirurgie à crâne ouvert) 3 Thrombose veineuse Thrombophlébite cérébrale Signe du triangle Thomas Ronzière : CHU de Renne. Histoire clinique : thrombophlébite cérébrale (historique) Polymorphisme+++ sur le plan clinique en raison de cette topographie mal systématisée sur le plan territorial et multiple (associations). Lors d'un AIC (accident ischémique constitué)+++ ● ● Des lésions sont visibles à l'imagerie (IRM surtout+++) Un déficit moteur apparaît. EPIDEMIOLOGIE ● ● ● ● ● ● Quelques chiffres En 2010, en France, il y a eu un peu plus de 130 000 hospitalisations complètes pour accident neuro-vasculaire soit 1 AVC toutes les 4 minutes. L’âge moyen de survenue d’un AVC est de 73 ans (70 ans pour les hommes et 76 ans pour les femmes). Entre 2002 et 2010, on observe une augmentation du taux d’hospitalisation avant 65 ans (+14,0 %) et une réduction pour les 65 ans et plus (-13,0 %). L'augmentation du nombre d'AVC avant 65 ans est plus importante chez les femmes (+17,7 %) que les hommes (+12,2 %). L’AVC est la première cause de handicap acquis non traumatique avec 30 000 patients qui gardent des séquelles lourdes. C'est un problème majeur de santé publique L'AVC en chiffres ● ● ● ● ● ● ● L'accident vasculaire cérébral (AVC), ou attaques cérébrales, touche 1 personne toutes les 5 secondes dans le monde. En France, chaque année, 155 000 nouvelles personnes sont touchées par un AVC, une toutes les 4 minutes, et 62 000 vont en décéder. Par an, 1 400 000 personnes sont touchées par un AVC en Europe et 12 millions dans le monde. L’OMS parle de pandémie et projette une augmentation de l’incidence des AVC : 23 millions en 2030 (pour mémoire 16 millions en 2005). Plus on agit vite, moins il y a de séquelles. Les AVC sont responsables de 10 à 12% de l'ensemble des décès en France soit plus de 50000 morts par an. C'est la troisième cause de mortalité après les maladies cardiaques et les cancers. C'est la deuxième cause de démence après la maladie d'Alzheimer. 70 à 80% de survivants rentrent chez eux avec un handicap pour la moitié d'entre eux et 20% de mortalité à 1 mois. VIDEO acronyme FAST ● Fixité du regard+déviation de la bouche+chute d'un bras : appeler le 15 7 symptomes possibles d'AVC+++ ● Anomalie faciale brutale : déviation de la bouche. ● Trouble brutal de la fonction motrice, faiblesse musculaire d'un côté du corps MS+ ou -MI. Hémiplégie ou hémiparésie ● Trouble brutal de la parole ou du langage(production ou compréhension ou les deux) aphasie, jargonophasie ou dysarthrie. ● Trouble brutal de l'équilibre. ataxie. ● Trouble brutal de la vision : cécité ou HLH D ou G ● Trouble brutal de la sensibilité, anesthésie ou paresthésies. ● Trouble brutal de la mémoire (ictus amnésique) VIP Donc 4 signes cliniques pouvant évoquer un AVC+++ ● ● Trouble du langage : aphasie. Atteinte de la sensibilité hémicorporelle, perte de la sensibilité d'un bras ou d'une jambe. ● Atteinte motrice, trouble de l'équilibre. ● Cécité transitoire, moins d'1 Heure. Facteurs de risques d'AVC Les principaux facteurs de risque de la survenue d’un AVC sont : ● L’HTA (la moitié des AVC surviennent sur une HTA chronique). ● Le tabac (facteur de risque de l’athérosclérose carotidienne). ● L’hypercholestérolémie. ● Le diabète. ● L’alcoolisme chronique. ● Les contraceptifs oraux. ● ● L'âge, la sédentarité. Les facteurs de risque se potentialisent entre eux. Ainsi, l’athérosclérose (formation de plaques d’athérome au niveau des artères dues le plus souvent à l’association HTA, âge et tabac par exemple) sont la première cause des AVC ischémiques. La Fibrillation Atriale constitue également une cause de l'AVC. Le FOP. Foramen Ovale Perméable Controverses en Neurovasculaire. Sujet jeune. Définition de l'Hémiplégie+++ L'hémiplégie est la paralysie affectant la moitié gauche ou la moitié droite du corps correspondant à une lésion cérébrale controlatérale Mécanisme physiopathogénique de l'hémiplégie +++ ● ● ● Due à la lésion de la voie pyramidale càd le faisceau neuronal qui va du cortex cérébral jusqu'à différents niveaux de la moelle épinière et qui commandent la contraction des muscles. La lésion siège du côté opposé aux membres atteints : ainsi une hémiplégie gauche correspond à une lésion cérébrale droite et inversement. Chaque moitié du cerveau commande la motricité de la moitié opposée du tronc et des membres parce que les voies motrices principales s'entrecroisent au niveau du bulbe. A ophtalmique Occlusion de l'Artère carotide droite Occlusion de l'Artère rétinienne Netter Séméiologie neurologique ● ● ● ● Déficit de la force musculaire:hémiplégie, hémiparésie, monoplégie, monoparésie. Brachiale ou crurale Déficit de la sensibilité : hypo-esthésie, anesthésie. Excès de sensibilité : douleur hyperalgie, paresthésie(sensations désagréable, piquottements... Déficit du langage : aphasie de Broca, mutisme, manque du mot ou aphasie de Wernicke, langage incompréhensible et trouble de la compréhension ou encore dysarthrie. ● Déficit de la mémoire : ictus amnésique. ● Déficit visuel : amaurose, HLH. Diplopie, vision double. ● Déficit de la motricité : apraxie càd incapacité d'effectuer certains mouvements bien que la mobilité soit conservée suite ● Vertige ou sensation d'ébriété. ● Chute brutale ou impossibilité de se lever(ex du lit). ● Perte de conscience. ● Trouble de la déglutition : dysphagie ou fausses routes. Complications de l'AVC : Hémianopsie Latérale Homonyme. Expliquer le processus physiopathologique+++ ● ● ● ● ● Moitié gauche du cerveau reçoit les sensations et est responsable des mouvements de la partie droite du corps et vice-versa. De la même façon la moitié gauche du cerveau voit les images du côté droit du champ visuel(CV) de chaque oeil et la moitié droite du cerveau voit les images du côté gauche du champ visuel de chaque oeil.. Ceci est du au fait que la moitié de l'information provenant de chaque oeil est transmise au côté droit du cerveau et l'autre moitié est transmise au côté gauche. L'Hémianopsie latérale homonyme est une condition dans laquelle une personne ne peut voir qu'une seule moitié du champ visuel, la droite ou la gauche, en raison d'une lésion du côté du cerveau qui reçoit les images provenant de l'autre côté. Ainsi une lésion de la moitié gauche du cerveau produit une perte visuelle de la moitié droite du champ visuel de chacun des deux yeux et une lésion de la moitié droite du cerveau produit une perte visuelle de la moitié gauche du champ visuel de chacun des deux yeux. HLH Imagerie par tenseur de diffusion avec tractographie Héminégligence+++ ● ● L'hémi-négligence est caractérisée par des difficultés à porter son attention, à explorer et à initier des mouvements dans l'espace controlatéral (ex : chute du lit en se levant) à la lésion cérébrale. Si la lésion est survenue du côté droit du cerveau la personne éprouvera des difficultés à orienter son attention vers le côté gauche. Pour les actes de la vie quotidienne, en tant que IDE quelles précautions prendre pour un malade qui présente une héminégligence?+++ ● ● ● ● Lors de la toilette. Se place du côté atteint. Si le patient peut participer, placer les affaires de toilette du côté sain.Vérifier qu'il ait effectué sa toilette en totalité. Lors des repas : annoncer le menu en montrant chaque plat ; excentrer le plateau peut aider le patient à le percevoir dans sa totalité. Modifier l'environnement : les objets importants, (sonnette, boisson, téléphone, urinal, calendrier... Du côté sain pour capter l'attention du malade. Se déplacer dans le champ visuel atteint pour stimuler le malade. Si possible, la porte de la chambre doit être du côté sain. Les signes ● ● ● BRUTALITE D'INSTALLATION Les signes ne permettent pas de distinguer un AVC hémorragique d'un AVC ischémique en général. Donc nécessité de l'imagerie cérébrale : IRM ou scanner sans injection. Pourquoi? ● ● ● Parce que le traitement va être différent si c'est un AVC ischémique ou un AVC hémorragique. Pour l'ischémie cérébrale on a seulement 4H pour réaliser une fibrinolyse. Le Tt est d'autant plus efficace qu'il est débuté très tôt. TDM et ou IRM avec ARM +++ ● ● Si le scanner sans injection est normal à l'entrée cela permet d'éliminer un AVC hémorragique. IRM+ARM le plus sensible et le plus spécifique. L'ARM fait en même temps que l'IRM permet de voir les vaisseaux et réalise le bilan étiologique. ● Un AVC ischémique constitué n'est pas visible radiologiquement dès les premières heures au scanner cérébral à la différence de l'IRM+++. L'imagerie permet de déterminer le diagnostic+++ ● ● ● ● Le traitement est différent selon le processus Hospitalisation de 48 à 72H afin de faire le bilan étiologique . L'AIT est une urgence.+++ Prévenir les complications Surveiller l'aggravation et se rapprocher du plateau technique de la neurochirurgie, de la réanimation ou de la neuro-radiologie interventionnelle. Examens complémentaires Scanner cérébral sans injection de produit de contraste : plage sombre (hypodensité) pour l'ischémie ; plage blanche (hyperdensité) pour l'hémorragie cérébrale. E.C.G. : recherche cardiopathie emboligène. Radiographie thoracique. Bilan sanguin : NFS, plaquette, TP, TCA, ionogramme, glycémie, urée, créatinine, enzymes. Echo-doppler cervical : recherche lésions athéromateuses ou signe de dissection. Echographie cardiaque transthoracique : recherche cardiopathie emboligène. Angiographie à résonance magnétique (ARM). IRM. Soins infirmiers Position demi-assise ou légèrement surélevé, repos strict au lit : maintenir une perfusion cérébrale correcte. Assurer une bonne ventilation (enlever l’appareil dentaire). Surveillance des paramètres neurologiques : Conscience : ordres simples. Mouvement des 4 membres. Elevation des bras (signe de Barré) Evaluer la tonicité : flasque (hypotonie) / spastique (hypertonie). Réaction au stimuli : tact, chaud / froid, bruit. Orientation temporo-spatiale et langage. « où êtes vous? » Réflexe pupillaire. Altération de la mobilité physique : Surélever le bras hypotonique pour éviter l’œdème et l’algo-neuro-dystrophie. Mettre le membre inférieur en alignement du corps pour éviter les positions vicieuses. 'varus équin. Mettre écharpe ou attelle de posture au membre supérieur autour du bras hémiplégique quand le patient est au fauteuil pour éviter l’hypertonie. Mettre les objets a portée de mains. Déficit en auto-soins : Toilette, change fréquent. Proposer bassin. Risques de troubles de la déglutition : A jeun 24h à 48 h avec perfusion en UNV Peut entraîner une broncho-pneumopathie de déglutition. Evaluer la conscience et la vigilance. Vérifier réflexe de la déglutition et surveiller si nausées. Essayer de faire avaler une crème ou une eau gélifiée sur prescription médicale. Risques de troubles de la conscience ou de la vigilance : Surveiller l'état de conscience toutes les 2 heures. Surveiller le réflexe pupillaire. Surveiller l'apparition de céphalée. Evaluer le score de Glasgow. Noter si le patient répond ou non aux ordres simples. Noter s'il y a une relation sociale normale. Anosognosie. Risques infectieux : Trouble de la déglutition favorise les infections pulmonaires : aspiration, oxygène. Si incontinent risque de rétention urinaire et donc infections urinaires : surveiller la diurèse, présence d'un globe vésical. Surveiller l'état cutané ( escarres fréquents dans les suite des hémiplégies) aux points de pression. Faire appel à un Kinésitherapeute. Prise de la température. Altération de la communication verbale : Noter si le patient parle, s'il est aphasique ou dysarthrique. Utiliser la communication non verbale, des moyens écrits ou des images. Faire répéter en commençant par la première syllabe sans fatiguer le patient. Faire appel à un orthophoniste pour la rééducation verbale suite aux aphasies. Risques de troubles de l’élimination : Surveillance de la diurèse. Feuille de bilan entrée / sortie. Faire une rééducation vésicale dès que le patient peut comprendre en lui présentant le bassin toutes les 3 heures. Surveiller les dates des selles. Alimentation riche en fibres. Risque d'anxiété : Etablir une relation d'aide, parler au patient même s'il ne peut pas répondre. Lui expliquer le programme de sa rééducation et les progrès qu'il peut en espérer. Faire appel à un psychologue si besoin et discuter avec le médecin d’un éventuel traitement antidépresseur. Risques thromboemboliques : Surveiller les signes : dissociation pouls / température, diminution du ballottement du mollet, rougeur, chaleur, douleur. Traitement anticoagulant. Mobiliser, surélever les membres. Score de Glasgow Utilisé quand le NIHSS est difficile à faire. Ce qu'il ne faut pas faire: Eviter sur bras hémiplégique Prise de sang Perfusions Glycémie capillaire Brassard tensionnel Réinstallations fréquentes pour éviter positions vicieuses et douleurs Complications Hypertension intracrânienne HIC: se manifeste par des troubles de la conscience, céphalées, nausées, bâillements. Vasospasme : réaction inflammatoire de l'artère au contact d'une hémorragie méningée. Crises comitiales (epilepsie) : peuvent aggraver le déficit focal, les troubles de conscience, les troubles de déglutition. Trouble de la déglutition. Pneumopathies : dues aux troubles de la déglutition : troubles respiratoires avec encombrement bronchique. Thrombose veineuse périphérique (embolie pulmonaire). Escarres. Thérapeutique+++ Anti-agrégant plaquettaire et anti-coagulants en prévention des récidives.. Le traitement à long terme de la récidive d'un AVC (accident vasculaire cérébral) est un traitement oral par antiaggrégants plaquettaires. Un traitement oral par antivitamine K est mis en route quand l'étiologie est due à une embolie cardiaque. +++ Fibrinolyse : dissolution du caillot de fibrine par fibrinolytiques. Avant 4H30 dernier délais.+++ Equilibre hydroélectrolytique : la déshydratation entraîne une hypoperfusion cérébrale. Oxygénothérapie en cas de trouble respiratoire avec hypoxémie. Masque à oxygène. Traitement de l'hypertension artérielle : antihypertenseur. Pas en situation aigüe+++( DSC) Traitement des hyperglycémies : aggrave et risque l’extension de la nécrose. Terrain diabétique. Traitement diurétique ou osmotique en cas de risque d'hypertension intracrânienne. Traitement des crises d'épilepsie. Traitement des pneumopathies de déglutition par antibiotiques après hémocultures. Traitement préventif des thromboses veineuses profondes. Rééducation : kinésithérapie, orthophonie, neuropsychologue. Soutien psychologique du patient et de la famille par rapport à l’handicap. Psychologue. Diététicienne, assistante sociale. En résumé : complications de décubitus possibles après AVC chez une personne hémiplégique+++ ● ● ● Complications cardiovasculaire : phlébite, thromboses veineuses profondes, embolies pulmonaires. Complications respiratoires : encombrement pulmonaire. Complications digestives : constipation, fécalome, reflux, dysphagies, nausées, anorexie. ● Complications cutanées : escarres, infections. ● Complications urinaires : infections urinaires, globe vésical. ● ● ● ● Complications rhumatologiques : ankylose, raideurs articulaires, atrophie musculaire, rétractions tendineuses. Complications orthopédiques : épaule hémiplégique. Complications psycho affectives : apathie, pleurs, irritabilité, découragement. Douleur : neuropathique, psychologique. UNV : prise en charge pluridisciplinaire Pôle Neurosciences CHU Nice UNV Dc M.H.Mahagne Création des UNV selon cadre législatif : 2 sortes d’UNV UNV de Référence Régionale Permanence médicale, IRM à disposition 24h/24 Seule habilitée à effectuer les thrombolyses Unité de soins intensifs et unité post-aigue UNV simple Permanence ou astreinte médicale +/- IRM En rapport avec UNV régionale pour thrombolyses STROKE CENTER TELEMEDECINE 3 niveaux de prises en charge A.I.T. = Accident Ischémique Transitoire : traiter++ + malgré tout. A.V.C. Aigu = Accident Vasculaire Cérébral de moins de 3 heures A.V.C Constitué = Accident Vasculaire Cérébral en phase d'aggravation, de récupération ou de stabilisation. Explication de la thrombolyse+++ Méthode thérapeutique consistant en l'injection d'une substance thrombolytique appelée également fibrinolytique (fibrinolyse) càd substance capable de dissoudre un caillot sanguin. Généralités Rt-PA : Actilyse* AMM en 2003 Utilisation: voie générale. Pose de perfusion. IDE. Seul traitement possible actuellement Rigueur de décision indispensable (balance bénéfice-risque) décision collégiale Problème : petit nombre de patients concernés 3 à 5%. NIHSS Utilisé en phase aigüe Pour la décision de thrombolyse Pour évaluer l'efficacité Durée de passation 5 à 10 minutes' Items du score NIHSS ● 1 Niveau de conscience ● 6 Motricité des MI D+G ● 2 Oculométrie ● 7 Ataxie des membres ● 3 Champ visuel ● 8 Sensibilité ● 4 Paralysie faciale ● 9 Langage ● 5 Motricité des MS ● 10 Dysarthrie D+G ● 11 Extinction et négligence Tenir compte de la première réponse. Ne pas aider le patient. Certains items ne sont cotés que s'ils sont présents ex : ataxie ou négligence. NIH : Dénomination. NIH Description. NIHSS Contrindications de la thrombolyse Heure de l’AVC non connue Déficit régressif ou mineur Epilepsie Trauma Crânien ou Infarctus du myocarde de moins de 3 mois Risque hémorragique pré existant (trouble de la coagulation, traitement par AVK…) Hypo ou hyperglycémie Protocole Actylise Avant l’administration: Scanner ou IRM – Bilan biologique (Coag, NFS, Iono) Installation et pesée du patient, température, dextro Poser 1 voie veineuse à chaque bras Poser sonde urinaire et sonde naso gastrique Surveillance scope et tension artérielle Contentions avec précaution si agitation Fin d’administration : Bilan COAG et NFS Surveillance tension toutes les 30 min pendant 6h Puis toutes les heures pendant 24h Surveillance apparition hémorragie (risque de transformation hémorragique). Surveillance Neurologique La Thrombectomie ● ● ● ● En fonctionde l'imagerie et de la localisation du thrombus possibilité par la neuroradiologie interventionnelle d'extraire le thrombus Passage par l'artère radiale ou fémorale( si possible rasage et pose d'une SAD (sonde à demeure) Rarement association des deux traitements, fibrinolyse IV et geste neurovasculaire Le patient en post interventionnel peut être hospitalisé en réa ou en USINV. Technique de la thrombectomie Surveillance en post thrombectomie ● ● ● Surveiller les constantes Surveiller le pansement compressif à l'orifice d'entrée du geste endovasculaire radial ou femoral par sonde. Noter l'heure de l'ablation du pansement compressif. Vérifier que pas de saignement. Vérifier le pouls (pédieux ou radial) Pour les AVC Hémorragiques ● ● ● ● Surveiller toutes les 2 heures le signes cliniques Surveiller la conscience+++ car risques d'aggravation les 48 premières heures( patient réveillable, réponse aux ordres simples ex serrer la main, réactivité des pupilles). Maintenir la TA en dessous de 14 . Si TA supérieure parfuser du Loxen ou parfois de l'Eupressyl. Soulager la douleur ( céphalée). Cas d' aggravation d'un AVC risque d'oedème cérébral avec engagement cérébral ● ● ● ● Prescrire du Mannitol 10% IV toutes les 4H pendant 48H. Craniectomie de décompression de sauvetage réalisée en neurochirurgie après accord de la famille et des neurologues. Hospitalisation en Réa après craniectomie. La craniectomie est possible dans les aggravations des AVC hémorragiques mais aussi des AVC ischémiques malins chez un patient jeune de moins de 60 ans ou l'ischémie peut provoquer un oedème conduisant à une compression cérébrale. CONCLUSION IFSI Dijon le 12 Novembre 2014 M A Perron et MH Bernasconi CHU Dijon Prévention : hygiène de vie +++ Les actions permettant de réduire les risques d'AVC: ● ● ● ● ● 1 Ne fumez pas et ne laissez pas les autres fumer autour de vous. 2 Limitez l'absorption d'alcool à 2 verres par jour pour l'homme et 1 verre par jour pour la femme. 3 Gardez un poids correct (IMC= indice de masse corporelle). Etre en surpoids risque de déclencher une HTA , des problèmes cardiaques et du diabète. Ces conditions favorisent les AVC. 4 Faites une activité physique régulière qui augmente votre rythme cardiaque. Faites 30 minutes d'exercice si possible tous les jours de la semaine. La marche est un bon choix. Vous pouvez aussi avoir d'autres activités comme la course, la natation, la course cycliste ou le tennis ou des sports d'équipe. 5 Mangez de la nourriture bonne pour le coeur. Ils comprennent , des légumes, de la nourriture riche en fibre, de la nourriture limitée en sel, en graisse saturée, en graisse trans, et en cholesterol. Mangez du poisson deux fois par semaine. Des poissons gras, qui contiennent de l'acide gras omega 3. Ces poissons incluent le maquereau, la truite de lac, le hareng et les sardines. ● 6 Surveiller et diminuer la TA ; se rapprocher de 120/80. ● 7 Se faire vacciner contre la grippe après 65 ans. Sigles Définitions+++ ● ● ● ● ● ● ● ● ● Aphasie : trouble de compréhension et de la parole. (Broca : mutisme ; Wernicke : jargon) Broca en général pas de tr de la compréhension. Wernicke : le patient ne comprend pas tout ce qu'on lui dit. Les réponses ne sont pas adaptées aux questions posées. Un patient aphasique peut parler.+++ Apraxie : incapacité d'effectuer certains mouvements bien que la motricité soit conservée. Anosognosie : méconnaissance par le malade de sa maladie. Agraphie : impossibilité d'exprimer des idées ou des sentiments en utilisant des mots écrits ou des signes. Dysarthrie : difficultés de parole due à une paralysie ou un spasme des organes de la phonation(langue, lèvres, voile du palais) Hémianopsie : affaiblissement ou perte de la vue dans une moitié du champ visuel des deux yeux. Diplopie : perception de deux images pour un seul objet. Dysphonie : difficultés de la phonation (émission de sons et de la voix) quelle qu'en soit son origine. Dysphagie : troubles de la déglutition. Internet : visualiser le fonctionnement des Stroke centers nationaux et internationaux. Suivre les conférences En raison des innovations permanentes. CONCLUSION Nous avons fait une revue des différents tableaux cliniques et la physiopathologie des AVC aigüs relevant des stroke centers ainsi que la prise en charge chronique des AVC sans oublier les cas particuliers qui seront dirigés dans les services de neurologie classiques pour des traitements spécifiques. Retenons les définitions séméiologiques et l'acronyme FAST. Evolution constante et rapide de la discipline neurovasculaire.