ques (accumulation de niacine, catalase thermosensible,
nitrate réductase) et surtout sur les techniques d’hybridation
moléculaire. Ces dernières réalisées à partir de milieu solide
ou liquide, utilisent soit le principe d’hybridation ARN/
ADN dont le gène cible est l’ARN 16S (AccuProbe
®
,
Gen-probe, bioMérieux), sans étape d’amplification
préalable et avec une lecture par chimiluminescence, soit
le principe d’hybridation ADN/ADN ciblant la région inter-
génique 16S-23S (InnoLiPA
®
, Innogenetics) ou le gène gyr
B (Genotype Mycobacterium
®
, Hain-diagnostika). Ces deux
dernières méthodes nécessitent une amplification préalable
et une lecture de bandes spécificiques sur nitrocellulose.
Les autres méthodes d’identifications génotypiques disponi-
bles reposent sur la détection du gène mpt40, de régions de
délétions (RD1, 4 ou 9), de séquences répétées (IS 6110),
sur la détection de mutations des gènes pncAetoxyR, sur
l’analyse du polymorphisme de restriction du gène hsp65 ou
sur le séquençage des gènes codant hsp65 ou l’ARN 16S.
L’antibiogramme utilisant la méthode des proportions
reste la méthode de référence. Il permet de caractériser
l’antibiotype bactérien 3 à 6 semaines après la positivité
de la primoculture. L’antibiogramme en milieu liquide
permet de raccourcir ce délai de réponse à 1 à 2 semaines,
mais aussi d’élargir la gamme des antibiotiques testés
avec notamment des molécules de deuxième intention en
cas de souches résistantes. Enfin, des méthodes d’hybri-
dation (Genotype MTDRplus
®
, Hain-diagnostika) qui
mettent en évidence des mutations conférant une résis-
tance à la rifampicine (gène rpoB)ouàl’isoniazide
(katG et/ou inh A) peuvent être réalisées parallèlement à
l’antibiogramme ou parfois directement sur le prélève-
ment si celui-ci est pluribacillaire, et permettent de rendre
un résultat en 24 heures [16].
Le point de vue du clinicien
La localisation neuroméningée, de diagnostic difficile et
de mauvais pronostic, doit être évoquée sur un faisceau
d’arguments épidémiologiques, cliniques, biologiques et
radiologiques.
Les signes cliniques de tuberculose du SNC sont peu
spécifiques et ne permettent pas à eux seuls de porter le
diagnostic. Le mode de révélation le plus fréquent est une
altération de l’état général accompagné d’un état subfé-
brile et de céphalées persistantes depuis une dizaine de
jours. Les signes neuroméningés sont variables associant
ou non un syndrome méningé, une altération de la cons-
cience, des signes basilaires, des convulsions et parfois
des signes déficitaires focalisés. Le contexte épidémiolo-
gique est ici fondamental et recherchera les facteurs de
risque d’infection, à savoir une infection tuberculeuse
dans l’entourage, un antécédent personnel de tuberculose,
la résidence en région francilienne ou guyanaise, un
voyage en zone de forte prévalence, une infection VIH
associée ou un traitement par corticoïdes, immunodépres-
seur ou anti-TNF.
En l’absence de signes de focalisation, la ponction lom-
baire doit être réalisée et permet d’éliminer une méningite
purulente. Comme nous l’avons vu précédemment, la
mise en évidence de BAAR dans le LCR est un élément
clé dans la prise en charge, mais est rarement positive.
L’hypercellularité avec prédominance de lymphocytes,
l’hyperprotéinorachie, l’hypoglycorachie et l’hyponatré-
mie renforcent la suspicion diagnostique. L’imagerie céré-
brale par résonance magnétique retrouve fréquemment
une hydrocéphalie, des lésions méningées, souvent de la
base du crâne, avec une prise de contraste en T1 après
injection de gadolinium, un (ou des) tuberculome(s) et
des signes d’hypoxie ou d’infarctus cérébraux avec hyper-
signal en T2.
Le bilan étiologique doit également comporter une image-
rie thoracique à la recherche de lésions pulmonaires, pré-
sentes dans 50 % des cas, et d’adénopathies profondes, un
fond d’œil, une sérologie VIH systématique (après accord
du patient), une intradermoréaction à la tuberculine.
L’interprétation de cette dernière est souvent difficile,
compte tenu de l’absence d’information précise sur l’état
de vaccination par le BCG. Chez le patient infecté par le
VIH, l’IDR n’a de valeur que si elle est positive avec un
seuil à 5 mm. Le dosage de l’interféron γn’est intéressant
que pour rechercher la présence de formes extrapulmonai-
res chez l’immunocompétent. Notons enfin que la tuber-
culose demeure la première infection opportuniste du
sujet VIH avec des formes multifocales dans 30 % des
co-infections VIH-tuberculose.
Dans ces deux observations, les patients présentaient un
état subfébrile, des céphalées depuis une semaine, asso-
ciés dans un cas à des troubles de conscience, et dans
l’autre à une désorientation temporospatiale puis à des
convulsions.
Ces tableaux d’encéphalites souvent subaiguës doivent
faire évoquer :
–chez le sujet de retour d’Afrique subsaharienne, un
paludisme ou une tuberculose neuroméningée (TNM)
chez le patient VIH ;
–chez le migrant, une méningite purulente, une méningo-
encéphalite herpétique, une listériose chez le sujet VIH,
une trypanosomiase et une TNM surtout si le liquide est
lymphocytaire, avec hypoglycorachie, hyperprotéinora-
chie et hypochlorurorachie.
Les deux patients ont pu bénéficier d’un traitement anti-
tuberculeux précoce. Pour la première patiente, la notion
de voyage en Afrique associé une séropositivité VIH a
incité à réaliser très précocement la recherche de BAAR
Difficulte
´s diagnostiques et the
´rapeutiques des me
´ningites tuberculeuses
Ann Biol Clin, vol. 68, n
o
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