D1_-_UE5_-_Dargai_
publicité
UE 5 – Appareil locomoteur Dargai ! Date : 25/11/2015 Promo : D1 Ronéiste : Damien GONTHIER Thibault VISNELDA Plage horaire : 17-18h Fracture et luxation du membre supérieur 2ème Partie : Fracture et atteinte du poignet ! ! ! ! I) Fracture de l’avant-bras 1.Rappel : Degrés de mobilités 2.Fracture de l’adulte 3.Fracture de l’enfant 4.Complications à rechercher 5. Traitement a) Fracture en bois vert b)Plâtre II) Fracture du poignet 1. Fracture de l’extrémité distale du Radius a) Généralités b) Fracture de Pouteau Colles c) Fracture de Goyrand Smith d) Fracture de Gérard Marchant e) Fracture cunéenne externe ! ! ! 2. Fracture du scaphoïde carpien III) Atteinte pathologique de la main 1. Anatomie du poignet et de la main 2. Angles des doigts 3. L’effet Thénodese 4. Panaris et Phlegmon !1 I. Fracture de l’avant-bras ! 1. Rappel : Degrés de mobilités Mobilité du coude : ! ! - Flexion : 140 ° Extension : 0° / 5° - Pronation : 85° Supination : 90° ! 2. Fracture de l’adulte ! Il faut avant tout demander le coté dominant, la profession du patient, l’anamnèse. ! Il faut retenir que la fracture doit être opérée ou parfaitement réduite, puisqu’il peut y’avoir des cals vicieux très mal tolérés. Ils pourront être la cause de la perte partielle ou totale de la pronosupination, surtout si ça touche le radius. On préférera donc la chirurgie. ! Pour éviter cela : - La courbure pronatrice de l’avant bras doit être intacte - l’espace inter osseux doit être libre - Il ne doit pas y avoir d’atteinte des articulations radio ulnaires. ! Il est très important de pratiquer une radio des articulations du coude et du poignet lors d’une fracture d’avant bras, deux cas peuvent se présenter : ! ! ! Fracture de Galeazzi Fracture de Monteggia Fracture Radius Ulna Luxation Ulnaire distale Tête radiale !2 Radio ! ! ! ! ! Fracture ouverte de Galeazzi. ! ! ! ! ! ! Les fractures non déplacées se traitent par plâtre, ou après réduction puis plâtre. ! Toutes les complications peuvent se voir sur une fracture de l'avant bras. − Ouverture cutanée − Irréductibilité (interpositions) − Syndrome de Volkman − Pseudarthrose − Raideur en prono-supination − Synostose : c'est un pont osseux qui se met entre 2 os − Fractures itératives après ablation de plaques ! !3 ! 3. Fracture de l’enfant ! Fracture en bois vert retrouvée souvent chez les enfants, la réduction sur la radio de gauche est facile car elle est peu déplacée, et 45 jours après tout sera en ordre. ! Si la fracture est très déplacée il faudra opérer. ! Chez les adultes si la fracture est déplacée, il faudra opérer car il faut que l’os soit remis en place. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !4 ! ! ! ! ! Chez l’enfant on peut avoir une fracture de Monteggia et une tête radiale pas encore ossifiée. Il faut donc dans ce cas tracer une ligne au niveau du radius, elle doit passer au centre du condyle. On peut croire qu’il n’y a pas de luxation à la première photo mais une fois la ligne tracée, on voit que si. Elle est donc bien réduite sur la seconde radio. Normal ! ! Luxation Réduction Fracture du cubitus isolé, on demande quoi comme radio ? − Une radiographie d'avant-bras face profil − une radiographie des articulations sus et sous-jacentes. ! Vérifier que ça ne rentre pas dans une Monteggia. ! ! 4. Complications à rechercher ! Il faut rechercher les complications nerveuses comme l’atteinte d’un nerf: - déficit au niveau du pouce déficit de sensibilité au niveau de la pulpe de l’index (image des terrains sensitifs) écartement des doigts au niveau ulnaire, un trouble sensitif du 5ème doigt au niveau ulnaire ou le bord ulnaire du 4ème, déficit radial de l’extension du poignet au niveau radial trouble de la sensibilité de la commissure, la recoloration en moins de 3sec ! !5 ! 5. Traitement a) Fracture en bois vert ! • Casser la corticale opposée à l’angulation pour pouvoir redresser. • Garder le périoste car il apporte le sang et permet la consolidation osseuse intact. • Ne pas aller trop loin. • Confection d’un plâtre. ! Chez l’enfant on peut tolérer les déplacements avec la croissance. Plus ils sont jeunes plus la tolérance est grande. ! ! ! ! ! b) Plâtre Si on décide de faire un plâtre, il faut que : - le coude soit à 90 °, - le poignet en extension et en pronation intermédiaire (= position de fonction). Le plâtre pour une fracture du coude, doit aller du pli de flexion des métacarpes prenant le poignet, le coude et monte très haut sur l'humérus. Il faut ensuite réaliser des radios de contrôle à J8, J15 et J20 à cause du risque de déplacement secondaire et faire attention au syndrome de Wolkman. ! ! !6 ! ! II. Fracture du poignet IL y a 2 types de fractures : - Fracture non articulaire (sujets féminins âgés) - Fracture articulaire (jeunes sportifs) ! ! ! ! 1. Fracture de l’extrémité distale du Radius a. Généralités Elle représente la fracture la plus retrouvée en traumatologie, soit 20 % des fractures après les fractures du col du fémur. La fracture est dorsale dans 80 % des cas avec un mécanisme en hyperextension. Elles sont le plus fréquentes chez le jeune (roller), mais elles sont aussi retrouvées chez le sujet âgé atteint d’ostéoporose, dans ce cas elles ne sont pas articulaires. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !7 ! b. Fracture de Pouteau Colles C’est une fracture métaphysaire sus articulaire (non articulaire), classiquement de 2,5 cm au dessus de l’articulation radio-carpienne , avec une bascule postérieure. Elle à plutôt lieu chez le sujet adulte ou âgé après une chute sur la paume. ! Fracture de Gérard marchand : c'est la même chose avec une fracture de la styloïde cubitale. ! On peut avoir deux déformations : - une sur le plan frontal ; on voit une translation externe partant vers l’extérieur et une horizontalisation de la ligne bistyloïdienne dûe à une saillie de l’ulna avec un aspect de main bote radiale (à gauche) - une sur le plan sagittal en dos de fourchette (à droite) à cause de l'ascension de la styloide radiale ! Classiquement on a une douleur au foyer de fracture et une perte des repères osseux du poignet. On voit l’image (ci-dessus) d’une personne non opérée cals vicieux position main bote radiale avec horizontalisation de la ligne bistyloidienne avec translation externe. Pour repérer une horizontalisation de la styloïde radiale on regarde si les styloïdes radiale et ulnaire sont au même niveau car normalement la styloïde radiale est plus basse. ! ! Il peut y avoir un chevauchement des corticales, autrement appelé comminution, c’est un tassement de l’os. (On le revoit en TD) ! A retenir : -Pouteau Colles => bascule postérieure -Goyrand Smith => bascule antérieure ! ! ! !8 On retrouve également des ligaments entre le cubitus et le carpe au niveau du poignets : Lgts Radio-carpiens. La fracture du radius est la deuxième après celle du col à cause du vieillissement de la population et de l'ostéoporose (75% des cas). Signe d'une fracture de Pouteau-colles : - Douleur à 2,5 cm au dessus de l'interligne radio-carpienne - Bascule postérieure (Dos de fourchette) - Inclinaison radiale du poignet - Horizontalisation de la ligne bi-styloidienne ! ! c. Fracture de Goyrand Smith Si il y a fracture avec bascule antérieure, on parle de fracture en ventre de fourchette (Goyrand smith). Elle se produit lors d’une chute sur le dos de la main. Dans la fracture de Goyrand Smith, toute l’épiphyse est cassée. Attention si c’est juste la partie antérieure, c’est une fracture marginale antérieure, ce qui est différent. Dans tous les cas, cela s’opère sinon le cal sera très mal toléré. Les complications après fracture du radius sont fréquentes car il y a des bascules qui passent inaperçues ce qui implique un traitement insuffisant. Si fracture non déplacée = traitement orthopédique (plâtres 4 à 6 semaines) Si déplacée = Opération. ! Type de complications : - Déplacement secondaire de la fracture (cal vicieux) qui sont fréquents. - Lésions tendineuses (rupture extenseur du pouce) - Lésion nerf Médian , Radial - Algodystrophie ( Douleur importante avec oedèmes du poignet et incapacité de bouger les doigts) ! ! !9 d. Fracture de Gérard Marchant ! Fracture de Gérard marchant : c’est une fracture du radius et un arrachement de la styloïde ulnaire. ! ! e. Fracture cunéene externe (non abordé) Les fractures cunéennes externe ont de temps en temps des mécanismes prolongés avec des atteintes des lésions ligamentaires associés (pas à retenir). ! ! ! 2. Fracture du scaphoïde carpien Elle se produit lors d’une chute sur le poignet en extension, dans 70 % des cas c’est une fracture du col du radius (image). Elle touche le plus souvent chez le sujet jeune. On retrouve une douleur à la palpation de la tabatière anatomique. ! Si c’est une fracture du pole proximal du scaphoïde, c’est embêtant car la vascularisation se trouve au tiers inférieur et il y’aura un grand risque de nécrose. !10 III. Atteinte pathologique de la main ! 1. Anatomie du poignet et de la main ! Il prend un volontaire et c’est oim tahi, c’est parti pour l’anat fraté. ! ! ! ! ! ! On distingue une courbure carpienne, une courbure métacarpienne et une dans le plan carpo-métacarpo-phalangien qui sont importantes pour la préhension. Lors de la flexion des 4 doigts, elles convergent vers le tubercule scaphoïde ; si ce n'est pas le cas il y a anomalie de rotation. Les deux premiers métacarpiens sont fixes mais le 4ème et 5ème métacarpiens sont mobiles afin de bien enrouler l'objet lors de la préhension. !11 Le pouce est mobile dans tous les plans et permet de faire opposition grâce à l'articulation trapézo-métacarpienne. ! Mobilité du poignet : Flexion , extension, abduction et adduction. Mobilité des IP : -IPP 120° FLEXION et PAS D'EXTENSION -IPD 60 ° Position d'immobilisation : Position intrinsèque. ! Si fracture peu déplacée des 4ème et 5 ème métacarpiens, on peut les laisser comme ça mais si c'est une fracture du 2ème ou 3ème métacarpien, il vaudrait mieux les opérer. ! !12 Si fracture du col ou de P1 on immobilise en flexion pour détendre les interosseux et éviter les déplacements secondaires. ! Fracture de Benett : Fracture de la base du premier métacarpien du pouce ( comme la fracture de Rolando) . Le ligament trapézo-métacarpien est resté inséré, et le 1er métacarpien s'est subluxé. La Fracture de Benett se traite en rétablissant l'écartement maximum au niveau de la première commissure : ! ! ! Lors de cette fracture, la flexion est impossible et une opération est nécessaire. ! ! !13 Toutes les luxations sont des urgences. Sur une luxation métacarpo-phalangienne il ne faut pas tirer, car en tirant, les sésamoïdes vont s'incarcérer . ! Les entorses de doigts ne se traitent pas, on procède juste a des syndactilisations ; pas d'immobilisation. Pour repérer une horizontalisation de la styloïde radiale on regarde si les styloïdes radiale et ulnaire sont au même niveau car normalement la styloïde radiale est plus basse. ! - La styloïde cubitale est plus basse que la styloïde de l’ulna. (Si Horizontalisation -> Goyrand Smith.) - Mobilité entre première et deuxième rangée des carpes ; quand l’un se met en flexion, - ! l’autre se met en extension pour garder la longueur du carpe (important pour garder la force au niveau du poignet). Idem en inclinaison radiale. Pisiforme (insertion du fléchisseur ulnaire du carpe) Dépression entre les 2 tendons ; fossette de la crucifixion (biblique). Lieu et place du semi lunaire. NB : Poignet très complexe car il est composé d’enveloppes et de ligaments intrinsèques et périphériques. Problème compliqué il faut faire des arthroscanners. !14 Long et petit palmaire. (Visibles lors de la flexion du poignet) ! Le Nerf médian se situe en dessous. Et c’est le lieu des infiltrations pour endormir. La sensibilité de la commissure est donnée par la branche sensitive du nerf radial ; il faut faire attention lors de la pose de broche ! Le pliage des doigts converge vers le scaphoïde (hormis le pouce), cependant cela ne marche pas si il y a une fracture des métas. Ex : fracture du con (têtes des métas enfoncés) ! -Articulation la plus importante au niveau du pouce = trapézo métacarpienne qui a un rôle majeur dans la préhension. ! ! ! ! ! ! ! ! ! !15 2. Angle des doigts. ! Les angles de flexion: - 110° pour une flexion inter phalangienne proximale, - 80° pour une flexion inter phalangienne distale. ! Extenseur de la main : 2 bandelettes latérales se finissent par un tendon et une bandelette médiale. Si déficit IPP, c’est qu’il y a problème de bandelette médiale. ! Bandelette : Si il y’a un déficit de pliage doigts, c’est qu’il y’a un problème de bandelette terminale. ! ! ! - Fléchisseur profond inséré sur la dernière phalange (le testing consiste à plier le bout du doigts) - Fléchisseur superficiel inséré sur IPP, est composé de 2 bandelettes sur la 1ère phalange ! ! ! (testing blocage des autres doigts et pliage du dernier) 3. L’Effet Ténodese. Si on fléchit le poignet, tous les tendons extenseurs sont stimulés avec une cascade harmonieuse, et inversement en extension. Si il y a une atteinte, il n’y aura pas d’effet ténodese. ! https://www.youtube.com/watch?v=wNM7wfgegxw ! Prof : Son temps de recoloration est un peu élevé, tu fumes ? Moi : Non. Prof : tu as un syndrome de Raynaud ? Moi : Non Prof : Alors vous savez pourquoi ? (au reste de la classe) Jeremy : le sang est ailleurs… Prof : Non c’est sans doute à cause de la clim. ! !16 (Repère d’olister, hors programme) ! Si l’os n’est pas exposé lors d’une fracture des doigts on n’est pas obligé d’opérer. Ensuite il parle de l’implantation de doigt qui est sa spécialité (microchir), c’est pour ça qu’il était sensible à mon possible problème de vascularisation. ATTENTION au fumeur ! ! Début de nécrose de l’index. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Une morsure de requin. !17 ! 4. Panaris et Phlegmon ! ! Définition du panaris : Infection des parties molles de la main ou au niveau des doigts, il peut y en avoir de trois types : - Panaris péri unguéal - Panaris sous unguéal - Panaris en bouton de chemise ! Définition du phlegmon infection : une infection qui se développe dans une partie anatomique de la main ou des doigts, soit les gaines synoviales des tendons ou les espaces cellulleux de la main. ! ! ! Infection de la loge thénar -> ! ! ! ! ! !18 Survenue d’un panaris ou d’un phlegmon doit faire rechercher un terrain favorisant (diabète, éthylisme, immunosuppression). ! Les infections surviennent lorsqu’un germe pénètre dans la flore du patient (ex : jardinage) - Toujours vérifier vaccin tétanos. - ¾ du temps monobactérie, ¼ du temps polybact. - 65 % staphylo 15 % strepto 12 entérobact. ! * On peut voir 3 stades dans le panaris : ! -inflammatoire (réversible) ! Avec des signes inflammatoires locaux (rougeur, chaleur, œdème) sans fièvre et des douleurs spontanées, mais pas de douleurs la nuit. C’est un stade réversible (spontanément ou par le traitement), mais en quelques heures on peut passer au stade suivant ! ! ! ! ! ! ! ! - collecté (irréversible) C’est une inflammation plus marquée de pus palpable (fluctuation) • Douleur intense, pulsatile, insomniante ++ • Signes régionaux : ganglion en amont épitrochléen et axillaire, lymphangite • + signes généraux : fièvre à 38°c, rare GB ! C’est un stade irréversible et la chirurgie indispensable pour évacuer la collection. ! ! !19 ! - diffusion (irréversible) ! L’infection se propage aux tissus de voisinage – à la peau : fistulisation – à l’os (ostéite) = RX – aux articulations (arthrite) =douleur articulaire spontanée et à la mobilisation + RX – aux tendons et gaine phlegmon, nécrose tendon / infection = déficit moteur ! ! ! Ex : Panaris péri unguéale collecté, sensation de douleur pulsatile et insomniante, avec des signes régionaux possibles (palper les adénopathies axillaires et epitrochléenne). Toujours rechercher signes de lymphangites (infection des tissus). Il peut y avoir un signe de fébricule. Si la collection est mûre, alors il faudra faire une excision et pratiquer une ablation du pus et des tissus infectés. Ensuite on laissera ouvert et mettre pansement gras. ! Stade de complication diffusion à la peau fistulisation à l’os ostéite, soit articulation arthrite soit au tendon = phlegmon des gaines. ! Toujours rechercher complication au niveau des culs de sacs et faire une radio pour rechercher complications précédentes. ! Problème du phlegmon propagation de l’infection dans la gaine est une urgence (perte d’usage) diapo 73 ! Pour vérifier palpation du pli palmaire et pli poignet pour 5ème doigts, c’est une urgence chirurgicale (ouverture nettoyage de la gaine). ! !20 (Traitement pas à savoir) !21
