Objectifs pédagogiques

THERAPEUTIQUE Objectifs pédagogiques
L’objectifdelamédecineestderepérerchezunpatientlessignes
d’unemaladieoulesmarqueursdefacteursderisque,etdetraiterou
deprévenirlesmaladies.
Encesens,l’instaurationd’untraitement,sasurveillance,son
évaluationsontdesmomentsessentielsdel’actemédical.
Lapratiquedelamédecineestmarquéeparplusieursimpératifs:
‐lanécessitépourchaqueprescripteurdeconnaîtrelesréférentielsde
traitementetd’avoirlacertitudequ’ilœuvreselonlesdonnées
actuellesdelascience(donclanécessitéd’actualiserses
connaissances);
‐laconnaissanceprécisedesmodalitésd’évaluationdes
thérapeutiques;
‐laconvictionqueladémarchethérapeutiqueestuniciste,transversale
etdépasselesdifférentesspécialités.
Ilestdoncessentield’enseignerauxétudiants:
1.ladémarchethérapeutique
Quelquesoitledomainepathologique,ladémarchethérapeutiqueest
uniciste.Quel’ontraiteouquel’onprévienneunemaladie
cardiovasculaire,respiratoire,infectieuse,ilestindispensable:
.derepéreraucoursdeladémarchediagnostiquelesélémentsqui
permettrontdesuivrel’évolutiondespatients,
.dedéfinirlesobjectifsthérapeutiques,
.dedéfinirlesmarqueursspécifiquesenfonctiondesquelsilsera
possibled’évaluerl’effetthérapeutique,
.dechoisirletraitementenfonctiond’unrapportbénéfice/risqueet
d’unniveaudepreuves,
.dedéfinirlemomentdel’évaluationdel’efficacitéthérapeutique,
.dedéfiniréventuellementlesmodalitésd’adaptationdutraitement,
.dedéfinirlesmodalitésdelareconnaissancedeseffetsindésirableset
doncdel’évaluationéventuelled’unnouveaurapportbénéfice/risque,
.dedéfinirlesrèglesd’arrêtd’untraitement.
2.Lesmodalitésduchoixthérapeutiquefondésurleniveaudepreuves
disponibles
Lechoixsefondesuruneconnaissancesuffisantedesméthodes
expérimentalesenrecherchecliniqueettoutparticulièrementdel’essai
clinique,maiségalementsurlerespectdesréférentielsdebonne
pratique,c’est‐à‐direl’utilisationvalidéeoptimaledestraitements
disponiblessurlemarché(évaluationayantconduitàl’Autorisationde
MisesurleMarché–AMM,connaissanceduniveaudeServiceMédical
Rendu–SMR,del’AméliorationduServiceMédicalRendu–ASMR,
connaissancedesRéférencesMédicales,desRecommandationsde
BonnesPratiques,évaluationdesdispositifsmédicauxetdesautres
techniquesthérapeutiques).
Lesthérapeutiquesnonmédicamenteusesdoiventêtreparfaitement
connuesetmisesenperspectiveaveclesmédicaments.Ilestessentiel
deconnaîtreleniveaudepreuvesdesdispositifsmédicaux,médecine
physique,diététique,voiredifférentestechniquesdepsychothérapie
comportementaleouautre,decrénothérapie.
3.L’adaptationpersonnaliséedelaprescriptionaupatientenfonction
desco‐morbidités,desmédicamentsassociés,dessituations
physiologiques(grossesse,vieillissement)oupathologiques
(insuffisancehépatiqueourénale)éventuelles.Ellecomporte
égalementunepriseencompte:
‐ del’informationaupatient.Elledoitêtre«loyale,claireet
appropriée».Cetteinformationdépendévidemmentduniveaude
compréhensionàchaqueentretien(compréhensionparfoisrendue
incertaineparl’anxiétéouunesituationdestress;parfoisdifficiledu
faitdesdeconditionssocio‐économiquesouparfoisdufaitdes
difficultéslinguistiquesouculturelles).
‐ delarecherchesystématique,dudépistagedelapathologie
iatrogène,ainsique,bienentendu,desaprévention,enexposantau
patientlesdangersd’unemauvaiseobservance.Laresponsabilitédu
médecincomporteaussiladéclarationdeseffetsindésirablesobservés.
‐ desmesuresdepréventionquipeuventêtreune«tendanceforte»
delamédecinedel’avenir.
3.L’aspectéthiquedeladécisionthérapeutique
Toutedécisionthérapeutiqueestl’intégrationdedifférentes
composantespersonnellesdupatient–psychologiques–familiales–
sociales–ainsiqued’aspectsliésauprescripteur,àlasociétéetaux
choixéconomiquesetpolitiques.
Encesens,toutedécisionthérapeutiqueestunjugementdevaleuret
estdoncéthique.Cetaspectdevraêtredéveloppédansl’avenir(àcet
égard,l’enseignementmisenœuvreparGuyLlorcaàLyonestoriginal
etnovateur).
4.L’aspectéthiquedeladécisionthérapeutique
Toutedécisionthérapeutiqueestl’intégrationdedifférentes
composantespersonnellesdupatient–psychologiques–familiales–
sociales–ainsiqued’aspectsliésauprescripteur,àlasociétéetaux
choixéconomiques.
Encesens,toutedécisionthérapeutiqueestunjugementdevaleuret
estdoncéthique.Cetaspectdevraêtredéveloppédansl’avenir.
5.Lecadrejuridiqueetréglementairedelaprescription
Laconnaissanceprécisedesrèglesdeladispensationpharmaceutique
estindispensable,demêmequelesrèglesdepriseenchargeparles
organismessociauxetlesprescriptionsparticulières(médicaments
d’exception,ATUenmilieuhospitalier…).
6.Lecadre«économique»delaprescription
Iln’estpluspossibleàl’heureactuelle,quelquesoitsonmode
d’exerciceprofessionnel,deprescriresansprendreencomptel’impact
socio‐économiquedecetteprescription.
Cettenotionparfois«secondaire»devientprégnantepourlesannéesà
venir.Lesétudiantsdoiventêtrefamiliarisésaveccesexigences.
(Ilestparexempleessentield’entraînerlesétudiantsàl’idéedu«coût
dechaqueordonnance».
6.Lecadrescientifique,juridiqueetréglementairedusuivideseffets
indésirables
Connaissancedesstructureschargéesdurecueildesinformationsetdes
procéduresdedéclarationcorrespondantes(pharmacovigilance,
matériovigilance,hémovigilance).
7.Lesmodalitéspratiquesdelarédactiond’uneordonnance
Leprescripteurdoitêtreentraînéàcetterédactionetauxconditionsde
sabonneréalisation(lectureduVidal‐prescriptioninformatisée‐
contrôledesréférentiels…).Uneattentionparticulièredoitêtreportée
àlapossibilitédecumuldeprescriptionsparplusieursmédecinsetaux
possibilitésd’automédication.
8.Lesprincipesdel’évaluationthérapeutique
Lechoixdestraitementsmédicamenteuxetnonmédicamenteux
d’aujourd’huietdedemainestessentielàlapratiquemédicalequi
évolueconsidérablementaucoursd’unecarrière.
Lesrèglesd’évaluationdesnouvellesthérapeutiquesdoiventêtre
connuesdetoutmédecinquiauraàdéterminerseschoixdel’aveniret
àdécrypterlesinformationsdesrevuesmédicales–del’Internet–des
déléguésmédicaux–descongrèsetréunionsdiverses.
Laconnaissancedecesrèglesserasameilleurearmedanslesdécisions
des30à40annéesdesaviedepraticien.
9.Lesprincipesdel’évaluationdespratiquesprofessionnelles(EPP)en
Thérapeutique
L’apprentissagedesméthodologiesd’EPPconstitueraunenjeu
professionnelmajeurpourlesannéesàvenir.L’EPPmèneraà
l’organisationdessoins.UneEPPdepriseenchargethérapeutique
devraêtredéveloppée.
Lesobjectifscommunsetprincipesgénérau
x
Objectifspédagogiquesdel’enseignementdela
thérapeutiqueàlafacultédemédecinede
Grenoble.
PrFrançoiseCarpentier,DrRaphaelBriot,
DrMaximeMaignan
V1.du08/02/2012

Objectifs pédagogiques
THERAPEUTIQUE
L’enseignementdelathérapeutiqueatoutsaplaceaucoursdes
étudesmédicalescars’ilesttoutàfaitévidentquelesjeunesmédecins
sontd’abordformésdansledomainedeladémarchediagnostique,leur
connaissanceesttoujoursplus«fragile»etaléatoiredansledomaine
delapriseenchargethérapeutiquedespatients.
Enpratique:
.durantl’enseignementdesscienceshumainesetsocialesdepremière
année,lathérapeutiqueseprêteparticulièrementbienàuneréflexion
surl’histoiredelamédecine,l’épistémologie,l’éthique,l’économie
médicaleet,defaçonplusgénérale,surlessystèmesdesanté.Les
enseignantsdeThérapeutiquedeGrenoblepourraientinterveniràce
niveauenaccordaveclesenseignantsdepharmacologie;
.en2
ème
et3
ème
année,l’enseignementdeThérapeutiqueestconcerné
directementet«naturellement»parlemodule1etlemodule11du
nouveauprogrammedu2
ème
cyclemaiségalementparlesdossiers
thérapeutiquesetl’épreuvedelecturecritiquedemêmequetoutesles
situationsoùladécisionthérapeutiquedoitêtremiseenvaleuretla
thérapeutiqueestunchampprivilégiépourl’enseignementdela
psychologiemédicaleetceluidesméthodesexpérimentales.Elle
s’intègredansunenseignementdispenséparlesenseignantsde
thérapeutiqueenD2avecunmodulethérapeutiquespécifiqueet
clairementidentifié,aveclaparticipationàlaLCAetdansles
enseignementsdeFIHUauseindumodule11.LaLCApermetaux
étudiantsdes’entraineràl’épreuvedelecturecritiquedel’examen
nationalclassant.LaplacedelaToxicologieestaussicapitaledanscet
enseignementautraversdesthèmesquereprésententlessurdosages
médicamenteuxetlesintoxicationsmédicamenteuses,deleurs
reconnaissancesetdeleurstraitementsspécifiques(parexempleles
antidotes).DesARCsontproposésauxétudiantsdupôleT5lorsdeleurs
passagesdanslesstructuresd’urgences.Ilestproposéaumêmetitre
quelaréalisationd’observationspédagogiquesderéaliserune
observationthérapeutiqueauseindupôleUrgences/SAMU/SMURet
derévisertouslesdeuxanslabanquededonnéesduCSCT;
‐durantletroisièmecycle,laprescriptionestuneactivitéquotidienne,
quecesoitdansledomainedesituationsd’urgenceoudansledomaine
desprescriptionsplusclassiques,àl’hôpitaletchezlepraticienpourles
internesdemédecinegénérale.Lesétudiantsdoiventdoncêtre
entraînésauchoixdumédicament,àlarédactiond’uneordonnanceet
auxmodalitésdesurveillance,demanièreàacquérirl’aptitudeàla
décision.Uneformationspécifiqueestmiseenplacedepuisplusieurs
annéesauseindupôleUrgences/SAMU/SMURpourlesinternesde
médecinegénéraledanslecadredeleurstageobligatoiredansune
structured’urgences.UnDUde«ThérapeutiqueetUrgences»vient
d’êtremisenplace(2011/2012);ilspréparentlesfutursmédecinsàla
priseenchargethérapeutiquedecertainesurgencesvitaleset/ou
communes.
L’enseignementdoitvenirenassociationetencomplémentde
l’enseignementdelapharmacologiecliniqueetpourraitsefairepardes
APPcommuns.
Lesitemsactuelsregroupentl’ensembledesitemsdumodule11ettout
particulièrementlapartie1dumodule11(thérapeutiquegénérale)au
coursdumodulethérapeutiqueencoursdeD2(coursthéoriqueset
votes):
N°167.Thérapeutiquesmédicamenteusesetnonmédicamenteuses
Cadreréglementairedelaprescriptionthérapeutiqueet
recommandations
N°168.Effetplaceboetmédicamentsplacebo
N°169.L’évaluationthérapeutiqueetlesniveauxdepreuve
N°170.Ladécisionthérapeutiquepersonnalisée.Observance
médicamenteuse
N°171.Recherched’unterrainàrisqueetadaptationthérapeutique.
Interactionsmédicamenteuses
N°172.Automédication
N°173.Prescriptionetsurveillancedesanti‐infectieux
N°174.Prescriptionetsurveillancedesanti‐inflammatoiresstéroïdiens
etnonstéroïdiens
N°175.Prescriptionetsurveillanced’untraitementanti‐thrombotique
N°176.Prescriptionetsurveillancedesdiurétiques
N°177.Prescriptionetsurveillancedespsychotropes
N°178.Transfusionsanguineetproduitsdérivésdusang:indications,
complications.Hémovigilance
N°181.Iatrogénie.Diagnosticetprévention
N°182.Accidentsdesanticoagulants
LescoursdeFIHUsontorganiséssousformedecascliniques
conformémentauxrèglementsdelafaculté,enaccordaveclesautres
pôlesd’enseignementsafindenepasavoird’effet«doublon»etsont
répartisauniveaudesdifférentsenseignants(anesthésistes‐
réanimateurs,réanimateursmédicaux,thérapeutes‐urgentistes):
N°184.Agitationetdélireaiguë
N°185.Arrêtcardio‐circulatoire
N°188.Céphaléeaiguëetchronique
N°189.Conduitesuicidairechezl’adolescentetl’adulte
N°191.Crised’angoisseaiguëetattaquedepanique
N°192.Déficitneurologiquerécent
N°193.Détresserespiratoireaiguëdel’adulte.
N°195.Douleursabdominalesetlombairesaiguëschezl’adulte
N°196.Douleurabdominaleaiguëchezunefemmeenceinte
N°197.Douleurthoraciqueaiguë
N°198.Dyspnéeaiguë
N°199.Étatconfusionnelettroubledeconscience
N°200.Étatdechoc
N°201.Évaluationdelagravitéetrecherchedescomplications
précoces:
• chezunbrûlé
• chezunpolytraumatisé
• chezuntraumatiséabdominal
• chezuntraumatisécranio‐facial
• chezuntraumatisédesmembres
• chezuntraumatisédurachis
• chezuntraumatiséthoracique
• devantuneplaiedespartiesmolles
N°203.Fièvreaiguëchezl’adulte
N°204.Grossejamberougeaiguë
N°205.Hémorragiedigestive
N°206.Hypoglycémie
N°207.Infectionaiguëdespartiesmolles(abcès,panaris,phlegmondes
gaines)
N°209.Malaise,pertedeconnaissance,crisecomitialechezl’adulte
N°211.ŒdèmedeQuinckeetanaphylaxie
N°213.Plaies,piqûresetmorsures.Préventiondelarage
N°214.Principalesintoxicationsaiguës
N°215.Rachialgie
N°219.Troublesdel’équilibreacido‐basiqueetdésordreshydro‐
électrolytique
Modalitésactuellesetpropositions
LesItemsensei
g
nésendeuxièmec
y
cle