Fiche Renouvellement Contraception Orale - SIDERAL

Renouvellement de la Prescription
d’une Contraception Orale par l’IDE
(Fiche Support de la Consultation)
Article L.4311-1 du Code de la Santé Publique (Extrait)
…
L'infirmière ou l'infirmier est autorisé à renouveler les prescriptions,
datant de moins d'un an, de médicaments contraceptifs oraux, sauf
s'ils figurent sur une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la
santé, sur proposition de l'Agence française de sécurité sanitaire des
produits de santé, pour une durée maximale de six mois, non
renouvelable.
…

2
Au Journal officiel du 12 janvier 2011 a été publié un décret n° 2012-35 du 10 janvier 2012 pris
pour l'application des dispositions du quatrième alinéa de l'article L. 4311-1 du code de la santé
publique qui introduit au Code la santé publique un nouvel article D. 4311-15-1 selon lequel «
Lorsque l'infirmier ou l'infirmière procède au renouvellement d'une prescription de médicaments
contraceptifs oraux dans les conditions prévues au quatrième alinéa de l'article L. 4311-1 du
code de la santé publique, il ou elle inscrit sur l'original de l'ordonnance médicale les indications
suivantes :
•
Son nom, son prénom et le numéro obtenu lors de l'enregistrement prévu à
l'article L. 4311-15 (enregistrement au tableau de l’Ordre);
•La mention " Renouvellement infirmier ” ;
•
La durée de ce renouvellement, exprimée en mois, et qui ne peut excéder six
mois ;
•La date à laquelle ce renouvellement est effectué.»
Liste des spécialités non renouvelables par l’infirmière.

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QUESTIONNAIRE :
Avez-vous fait dans les 5 dernières années un bilan biologique comportant
cholestérol total, triglycérides et glycémie à jeûn ?
☐Oui ☐
Non
Avez-vous connaissance d’antécédents familiaux d'hyperlipidémie
(cholestérol, triglycérides) ou de problèmes liés à des troubles de la
coagulation (embolie, thrombose) ?
☐Oui ☐
Non
Avez-vous vous-mêmes des antécédents de phlébite ou de thrombose
veineuse profonde ?
☐Oui ☐
Non
Avez-vous du diabète ?
     ☐Oui ☐
Non
Si non, présentez-vous l’un des facteurs de risque suivants :
☐Obésité (ce jour, P = ……….… Kg, T = ….…....… m, IMC = ………..… )
☐
Nouveau né de poids élevé
☐
Diabète gestationnel
☐
HTA (ce jour, TA = …………………. )
☐
Intolérance aux hydrates de carbone
Fumez-vous ?
☐Oui ☐
Non
Si oui, depuis quand et combien (Nb de Paquets Années = ………….….….)
Tolérez-vous la pilule ?
☐Oui ☐
Non.
Vous arrive-t-il d’oublier votre pilule ?
☐Oui ☐
Non.
DÉCISION DE L’IDE :
☐
Orientation vers le médecin traitant (Dr …………………………………….)
☐Renouvellement de la prescription sur présentation d’une ordonnance
médicale de moins d’un an (Spécialité : ………………………………………..)
☐
Vérification absence liste AFSSAPS (Cf. Arrêté Page 2)
☐
Commentaires, Observations (Cf. Page 5)
Le ……..…………..……. Identification IDE :

4
2
Recommandations pour la pratique clinique. Stratégies de choix des méthodes contraceptives
chez la femme. Recommandations Décembre 2004. Service des recommandations
professionnelles de l’Anaes (Extraits) :
S’agissant de la contraception œstroprogestative, les principales situations à risque cardio-
vasculaire lors de son utilisation comprennent :
- Pour le risque thrombo-embolique veineux :
•les thrombophilies documentées, qu’elles soient héréditaires (antécédents familiaux
thrombo-emboliques veineux profonds ayant touché 1 ou plusieurs sujets de moins de 50
ans) ou acquises,
•l’obésité (indice de masse corporelle [IMC = poids/taille2] > 30 kg/m2),
•un âge élevé (le risque augmente avec l’âge),
•une intervention chirurgicale avec immobilisation prolongée, le post-partum, un
avortement au 2e trimestre
- Pour le risque thrombo-embolique artériel :
•les antécédents personnels d’accident thrombo-embolique artériel(maladie coronarienne,
AVC, etc.),
•un âge élevé (notamment au-delà de 35 ans),
•une consommation de cigarettes ≥ 15 par jour (seuil OMS),
•l’hypertension artérielle (HT A) (> 140/90 mmHg) et les antécédents d’HT A,
•les antécédents personnels de migraine (y compris cataméniale),
•le diabète avec complications vasculaires éventuellement associées (rétinopathie,
néphropathie, neuropathie, etc.),
•la dyslipidémie,
•l’obésité,
•certaines affections cardio-vasculaires (coronaropathies, valvulopathies cardiaques,
fibrillation auriculaire, etc.),
•une anamnèse familiale positive (par ex. une thrombose artérielle chez un parent du 1er
degré à un âge relativement jeune).
La littérature ne permet pas de déterminer comment associer les facteurs pour l’estimation du
risque cardio-vasculaire global dans le cadre d’une prescription œstroprogestative.
Néanmoins, il est possible d’indiquer qu’un âge≥35 ans ou une obésité ou une consommation
excessive de cigarettes (≥ 15/j) ou un antécédent de migraine sans signe neurologique focal ne
constituent pas individuellement (en l’absence de cumul des facteurs de risque) une Contre-Indication à
une contraception œstroprogestative.
En revanche, constituent une Contre-Indication à la contraception œstroprogestative :
- l’association des facteurs précédents entre eux (notamment « âge ≥ 35 ans + consommation de
cigarettes ») ;
- la présence, même isolée, d’un facteur de risque parmi les suivants : migraine avec signes
neurologiques focaux, ou lorsqu’elle apparaît ou s’aggrave sous traitement (antécédent ou
épisode en cours), HT A (antécédent12 ou épisode en cours), diabète avec complications
vasculaires éventuellement associées (rétinopathie, néphropathie, neuropathie, etc.),
dyslipidémie.
Dans ces situations, l’utilisation d’une contraception œstroprogestative est en effet associée à un risque
cardio-vasculaire combiné supérieur au simple cumul des risques individuels (niveau de preuve 3).
L’apparition de ces facteurs de risque en cours de contraception doit conduire à interrompre le traitement.
En cas d’immobilisation prolongée, par ex. en raison d’une intervention chirurgicale, il est
indiqué d’interrompre le traitement œstroprogestatif et de lui substituer une autre méthode contraceptive.
Interactions médicamenteuses
En raison d’une diminution de l’efficacité contraceptive l’association d’une contraception hormonale
avec les traitements suivants est déconseillée :
- inducteurs enzymatiques (augmentation du métabolisme hépatique) : certains anticonvulsivants
(phénobarbital, phénytoïne, phosphophénytoïne, primidone, carbamazépine, topiramate), rifabutine,
rifampicine, griséofulvine, millepertuis (Contre-Indiqué).
- certains inhibiteurs de protéases du VIH (par ex. ritonavir, nelfinavir, lopinavir, elfavirenz et névirapine) :
risque de diminution de l’efficacité contraceptive due à une diminution du taux d’œstrogènes.
- modafinil : risque de diminution de l’efficacité contraceptive pendant le traitement et un cycle après
l’arrêt du traitement par le modafinil.

Nom – Prénom : …………………………………………………………………
Consultation du …………………………………………………………………
Commentaires, Observations :
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Identification de l’IDE : ……………………………………………………………