de trouble humeur

Les troubles du lien précoce
une urgence pédiatrique ?
Sophie Denard
Réseau de Psychiatrie périnatale
Pôle Universitaire de Psychiatrie Adulte
CH Charles Perrens
Introduction

Le post-partum précoce une situation d’urgence
potentielle :


Décompensation psychiatrique aiguë, épisode inaugural
Pathologie psychiatrique chronique
Perturbation du lien mère enfant très
précocement
 Absence de base de sécurité



Protection de l’enfant en situation d’insécurité
Intérêt de la prévention précoce et du travail en réseau
La période périnatale : une période à risques

Environ 796 800 naissances / an

800 à 1500 psychoses puerpérales
5000 bébés naissant de mères souffrant de
schizophrénie
80 000 dépressions post-natales

Troubles borderline et discontinuité : nbre non


évalué
 RR
hospitalisation PP 1.6
 RR épisode psychotique 22
Stress prénatal « programming
influences » hormonales

Multiples études prospectives indépendantes :
lien stress prénatal chez la mère et



troubles cognitifs, comportementaux, et émotionnels
enfant
Persistance après ajustement : l’humeur
maternelle en post-partum
Début d’exploration des mécanismes sous-jacents
Le nouveau-né face à la vulnérabilité
maternelle
 bébé
était considéré comme un être passif
 le
nourrisson a une vie psychique et
relationnelle propre (Klein, Bowlby…)
 Interactions
: processus bidirectionnels,
notion de spirale transactionnelle
" Grâce aux "soins qu'il reçoit de sa mère, chaque enfant est en
mesure d'avoir une existence personnelle et commence donc à édifier
ce qu'on pourrait appeler le sentiment d'une continuité d'être »
Winnicot (1960)
La parentalité

Préoccupation maternelle primaire (Winnicot)

Parentalité (René Clément, 1985)


Processus selon lequel les parents peuvent faire une place
psychique à l'arrivée d'un enfant
Ensemble des dispositions affectives et psychiques des parents
nécessaires pour accompagner au mieux leurs enfants dans la vie
(Rousseau, 2001)
Altération
 Carences
 Maltraitances
 bébés chargés très tôt d'un rôle parental
Attachement



lien affectif spécifique persistant et non
transitoire avec une figure spécifique (Ainsworth
et al., 1978)
produit des interactions avec le caregiver, peut se
corriger et s’apprendre au fil des expériences de
vie (Bowlby J., 1977)
L’attachement sécure : l’individu désire
maintenir la proximité physique ou mentalisée
avec cette figure


Exploration de son environnement
accès à la métacognition
Troubles de l’attachement
développement au cours de l’enfance de
représentations négatives de soi ou des
autres
 stratégies inadaptées et infructueuses pour
traiter ses sentiments et pensées
 Absence de base de sécurité



crainte envers le parent, de la colère extrême,
une ambivalence, ou des comportements
qualifiés de désorganisés
vulnérabilité sur un plan
psychopathologique
Les interactions mère enfant

Différentes interactions :




interactions comportementales
affectives
imaginaires et fantasmatiques
La qualité des interactions fonction :



harmonie, et réciprocité
disponibilité maternelle, état psychologique et de
sa personnalité
état de vigilance du bébé et de sa disponibilité aux
interactions
Troubles des interactions

Hyperstimulation :



Hypostimulation :



Mère intrusive ne tenant pas compte des signaux du nourrisson
exprimant qu’il est débordé
Nourrisson: signes de tension de détresse, Hyperexcitabilité ou
inhibition
interprétations des comportements du bébé péjoratives (rejet)
Essoufflement spirale transactionnelle
Perturbation de la réciprocité et du déroulement temporel


cris et pleurs du bébé non pris en compte par la mère
Contacts physiques : discordance, absence d'ajustement postural,
raidissements
Les décompensations psychiatriques
potentielles…
Des urgences en post-partum précoce



7 premiers jours du post-partum: acuité auditive maternelle
augmentée spécifiquement pour les sons aiguës = cris des
nourrissons
Pouvoir des pleurs d'enfant à réveiller une nouvelle mère
augmenté
Seuil de détection olfactive pourrait aussi être augmenté

Blues:« On peut imaginer qu'il existe un dispositif biologique, dont
la mise en oeuvre dans le post-partum immédiat viserait à favoriser
l'échange affectif précoce entre la mère et l'enfant » Guedeney, 1989
La dépression post-natale (1)
 Tout trouble dépressif sans caractéristiques
psychotiques survenant dans l’année suivant la
naissance
 Attention diagnostics différentiels BIP II
 Prévalence: 10-15 % (O’Hara & Swain, 1996 ; Beck, 2001 ; Gaynes et al,
2005)
 Incidence: 14,5% 3 mois PP (Gaynes et al, 2005)
 Risque X 3 à 5 semaines / contrôles (Cox et al, 1993)
 2 X plus de risque dans les 5 ans qui suivent
Murray, 1995)
 60%: premier épisode de trouble de l’humeur
 Durée > 15 jours (critères DSM-IV EDM)
(Cooper &
La dépression post-natale (2)
 Asthénie intense, insomnie
 Hyperesthésie, labilité émotionnelle, irritabilité
 Anxiété
 Tristesse
 Aboulie, anhédonie, découragement
 Inquiétudes centrées sur le bébé
 Culpabilité
 Sentiment d'incapacité
Impact DPN chez le nouveau-né

Littérature suggère que la DPN peut avoir un impact
délétère sur le développement cognitif
et moteur de l’enfant

Resultats Murray et al (2011) suivi 16 ans
• Garçons de mères DPN plus faible devpment à 16 ans
 Étude sur 497 dyades (Sutter-Dallay, Verdoux et al.,2008) : symptômes
dépressifs post-nataux à 6 sem pp prédisent
développement cognitif altéré à 2 ans
– 10 X moins de chances d’être dans les catégories hautes Bayley
– Association significative après ajustement sur l’état dépressif
maternel
Psychose puerpérale :
l’URGENCE (1)

Valdimarsdóttir, 2009
 Incidence des pathologies psychotiques augmente
immédiatement dans les suites de la naissance
d’un 1er enfant
 50% patientes sans ATCD personnels

1 - 2 / 1000 naissances

70%-80 %: manifestation inaugurale d'un
trouble bipolaire

2 à 3 semaines après l'accouchement
Psychose puerpérale :
l’URGENCE (2)

Début souvent brutal



Labilité de l'humeur, dysphorie, insomnie
Agitation, instabilité psychomotrice
Puis


Désorganisation, « confusion »
Caractéristiques psychotiques

50% histoire familiale de trouble de l'humeur

70 % femmes BIP si ATCD familial PP
(Jones & Craddock, Am. J. Psych., 2001)
Psychose puerpérale et nourrisson

Alteration des interactions

Manque de réciprocité, mère intrusive, sur-stimulation…

Mise en danger potentielle du nourrisson

Désorganisation du bébé, signes de détresse ou replis

Impact potentiel sur l’enfant à long terme

24-31 % de risque (1d°) de trouble humeur

7-22 % de risque (1 d°) de BIP: RR 10,3

Alteration de la régulation émotionnelle

Troubles du comportement

Troubles de l’attention
Mme J. 27 ans et Matthéo 4J

J4 pp : évaluation à la maternité pour insomnie
quasi complète depuis l’accouchement et troubles
du comportement





Agitation psychomotrice, refuse de confier son enfant
qu’elle allaite
Tension interne perceptible
Passe du rire aux larmes
Hallucination acoustico-verbales lui disant que Mattéo
est l’enfant du diable et qu’elle doit le purifier
Idées délirantes de thématique mystique d’apparition
brutale en 24h
Mme J. 27 ans et Matthéo 4J

ATCD personnels :





TS par IMV en 2006 non prise en charge
EDM en 2008
Épisode maniaque en 2009 (ttt thymorégulateur)
rupture de traitement depuis 1 ans face au désir de grossesse
URGENCE:






Protection immédiate de l’enfant (néonat, confié à la famille)
Transfert en SPDT au RME
Intérêt de la prévention précoce
Psychotrope et grossesse
Rencontre pédiatres en anténatal
Dédramatisation de l’allaitement artificiel
TGP Borderline

1 à 2% en population générale

Sémiologie :






instabilité émotionnelle et manque de contrôle des
impulsions.
la perturbation de l’image de soi
le sentiment envahissant de vide
s’engage dans des relations intenses et instables
efforts démesurés pour éviter les abandons
menaces répétées de suicide ou des gestes auto
agressifs
TGP Borderline


Interactions : discontinuité et une ambivalence

repli parental

réponses négatives intrusives aux demandes du nourrisson

confusion des rôles lors de réponses (enfant qui serait présent
pour combler les failles narcissiques maternelles)

réponses désorientées

comportements effrayés ou effrayants vis-à-vis du nouveau-né
Attachement de type désorganisé
Mme V. et Ethan

Vue en consultation pendant la grossesse
adressée par PMI de Lormont

Premier enfant 4 ans (même père) placé pour carences de soins
majeures à l’âge de 11 mois

Enceinte 5 mois
Mari extrêmement revendicatif et menaçant vis à vis du juge,
dépendance à l’alcool et au THC
Relation conjugale extrèmement conflictuelle



Violence

Ruptures itératives
 Multiples hospitalisations au CHCP sous contrainte pour:

alcoolisations massives

mises en danger itératives


TS à répétition par IMV et phlébotomie
Mme V. et Ethan

Symptomatologie :









Consommation d’alcool et de THC quotidienne
Scarifications
Labilité émotionnelle
Discours lisse normatif
« hyperinvestissement » de la grossesse décrit
Suivi PMI
Suivi en HDJ au RME de façon bihebdomadaire
(instauration d’un traitement)
Projet de foyer maternel travaillé en anténatal
Projet d’accueil mère enfant au RME en post-partum
immédiat pour évaluation des interactions et projet
Conclusion : la clef de la prise en
charge :
le travail en réseau
Décrets du 9 octobre 1998, n°98-899 et n°98-900,
imposent l’organisation en réseau de soins périnataux
 Le travail en réseau pourquoi?





Staff multidisciplinaire de la maternité



Dépistage de situations à risque en anténatal
Prévention précoce
la coordination des professionnels et interdisciplinarité
Étroite collaboration avec la PMI, pédiatre, SF, obstétriciens
et psy
Adressage en anténatal au RME
Psychiatrie de liaison à la maternité