Cours de Néphrologie IDE
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Cours de Néphrologie IDE Dr. L. Albano Insuffisance rénale chronique (IRC) • • • • • • • • • Définition Conséquences Biologie Clinique Etiologies Examens complémentaires Maladies rénales et HTA Surveillance clinique et biologique Facteurs d’aggravation IRC: définitions • Conséquence de la réduction du nombre de néphrons fonctionnels • Résulte de l’évolution d’une atteinte chronique qui touche les 2 reins • Pas de signe clinique au début de la maladie mais altération de la clairance de la créatinine • Réduction de la filtration glomérulaire • Perturbation des fonctions de production hormonale IRC: conséquences • Après plusieurs mois ou plusieurs années d’évolution les principales conséquences de l’IRC commencent à se manifester: – Métaboliques: • Perturbations de l’équilibre hydrosodé • Perturbations de l’équilibre acido-basique • Toxicité des déchets azotés (urée) • Ostéodystrophie rénale – Hématologiques: • Anémie, troubles de l’immunité et de l’hémostase – Cardiovasculaires: • HTA, athérome IRC: signes cliniques • • • • • • • • Polyurie Asthénie, Anorexie Pâleur Dyspnée Oedèmes HTA Nausées, vomissements Neuropathie: fourmillements, impatience • Prurit crampes, IRC: signes biologiques • SANG: – – – – – – ➚ créatinine, urée Acidose Hyperkaliémie Hyperphosphorémie Hypocalcémie Hyponatrémie Anémie IRC: principales causes • Néphropathies vasculaires: – HTA ancienne • Néphropathie diabétique • Glomérulonéphrite chronique • Néphrite interstitielle chronique: – Obstructive: lithiase, cancer – Métabolique: hypercalcémie – Toxique: médicamenteuse, plomb • Néphropathies héréditaires: – Polykystose rénale, syndrome d’Alport • Maladies de système: – Lupus, amylose, myélome, vascularite • Néphropathie de reflux diabétiques IRC: examens complémentair es Maladies rénales et HTA (1) • HTA cause néphropathie: et conséquence de – Néphroangiosclérose (néphropathie vasculaire) est la conséquence d’une HTA ancienne, insuffisamment contrôlée – HTA très rénales: fréquente au cours des • Causes: – Anomalies de perfusion du néphron – Libération accrue de rénine – Diminution d’excrétion d’eau et de sel • Conséquences: – Artériolosclérose – Aggravation de l’insuffisance rénale – Hypertrophie du ventricule gauche maladies Maladies rénales et HTA (2) • Prévention et traitement: – But: contrôler l’HTA < 130/80 mmHg: • Mesures non médicamenteuses: – Amaigrissement – Activité physique – Réduction de l’alcool – Réduction des apports en sodium • Médicaments: – Diurétiques – Inhibiteurs de l’enzyme de conversion, bêtabloquants, inhibiteurs calciques IRC: surveillance clinique • Régulière pour prévenir traiter les complications ou • Évaluer la rapidité d’évolution • Tenter de ralentir sa progression • Préparer à la suppléance IRC: anémie • Clinique: – Asthénie, pâleur, vertiges – Dyspnée à l’effort – Douleurs thoraciques • Due à une production insuffisante d’EPO • Mais rechercher une autre cause • Traitements: – Fer( per os ou IV) + EPO (SC ou IV) IRC: métabolisme phosphocalcique • Anomalies du métabolisme PCa pour éviter: – Ostéodystrophie rénale – Lésions cutanées – Lésions vasculaires Vitamine D Calcitriol Traitements de l’IRC évoluée • Quand les néphrons sont détruits à plus de 90% la fonction rénale supplée par: – une épuration extra rénale: • Hémodialyse • Dialyse péritonéale – ou une transplantation rénale doit être Hémodialyse (HD) • Depuis 40 ans • En centre: – Clinique ou hôpital – Médecin en permanence – Patients « lourds » • A domicile: – Aide familiale • Autodialyse: – Centre avec infirmière HD: principes • Faire circuler le sang du patient dans un circuit extra-corporel où il est épuré • Épuration réalisée par le artificiel: récipient partagé compartiments par une membrane • D’un côté, le sang l’autre le dialysat: du rein en 2 malade; de – Des échanges s’effectuent selon un gradient de concentration • Transfert: – substances dissoutes sang vers dialysat – eau du le • 3 séances/semaine de 4 heures HD: préparation (1) • Nécessité d’un abord vasculaire: – Permanent – D’accès facile – De débit suffisant HD: préparation (2) 1. Fistule artério-veineuse (FAV): • – Partie distale de l’avantbras – Anesthésie locale – Fonctionnelle 1 à 3 mois après sa création Prothèse vasculaire (« goretex ») 1. En l’absence de veine superficielle de bonne qualité HD: préparation (3) • Cathéters (KT) profonds si vasculaire: veineux abord – Impossible – Inutilisable – Non encore crée • 1 ou 2 KT dans les gros troncs veineux: – Jugulaire – Fémoral – Plusieurs semaines HD: modalités pratiques d’ 1 séance 1. Avant la séance: • • Poids, TA Mise en route du circuit sanguin extracorporel: • Examen de l’abord vasculaire: – – – • • Désinfection Ponction en 2 aiguilles: – – • • Inflammation Perméabilité Cicatrisation Sortie de sang Retour du sang épuré Anticoagulation du circuit Fin de séance: • • • • Restitution et rinçage du circuit sanguin Ablation des aiguilles Compression prolongée du point de ponction Poids, TA HD: surveillance d’1 séance • Complications: – Hypotension artérielle: • Sensation de chaleur • Nausées • Bâillements • Brouillard visuel – Crampes – Céphalées Nutrition du patient hémodialysé • Apports en eau et sel: – Prise de poids entre 2 séances = 2 à 3 kg max – Alimentation peu salée – Si diurèse nulle: boissons 750 cc/j – Si diurèse diurèse conservée: 750 cc + volume – Si néphropathie par perte de sel: compenser • Apport en K: pauvre • Apport en phosphore limités • Apport en protéines: 1,2g/kg/j • Apport calorique: 35 kcal/kg/j Dialyse péritonéale (DP) • À domicile • Permet le maintien d’une vie sociale et professionnelle • L’efficacité peut diminuer au cours du temps: – Hémodialyse – Transplantation rénale DP: principe et technique • Faire stagner de façon répétée du dialysat dans la cavité péritonéale • L’épuration est continue • La membrane péritonéale sépare le dialysat du sang contenu dans les capillaires péritonéaux • C’est à travers elle que s’effectuent les échanges d’eau et de substances dissoutes, selon un gradient de concentration Dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA): principe et technique (2) • Manuelle , patient ou infirmière • Accès à la cavité péritonéale par un KT souple implanté chirurgicalement dans la région ombilicale (KT de Tenckoff) • Le patient remplit de dialysat sa cavité péritonéale par gravité • Il peut déambuler pendant plusieurs heures, la cavité péritonéale remplie de dialysat se charge de déchets DPCA: principe et technique (3) • Lorsque l’équilibre des concentrations est atteint, le dialysat doit être renouvelé • Le patient vide sa cavité abdominale par gravité • Puis avec soin, il remplace la poche remplie par une poche contenant un nouveau dialysat • HYGIENE+++ DP: modalités • DPCA: – Dialysat doit être renouvelé dès que les concentrations entre sang et dialysat sont à l’équilibre – 4/j • Dialyse péritonéale automatisée (DPA): – Dialyses effectuées l’aide d’un cycleur: • Injection dialysat • Plusieurs et 8h et aspiration cycles entre à du 20h FIN épisode III
