et sinus coronaire

Apport du scanner
multidétecteur dans
l’exploration du système
veineux coronaire
A Meurin (1), C Renard (1), T Bernasconi(1),
MA Auquier (1), A Villette (1), L Leborgne (2), A Rémond (1).
(1)
Service de Radiologie CHU AMIENS sud.
(2) Service de Cardiologie CHU AMIENS sud.
INTRODUCTION
INTRODUCTION
L’exploration scannographique des artères coronaires
est en passe de s’inscrire dans la pratique quotidienne
des radiologues.
L’étude scannographique du système veineux coronaire
reste marginale bien que les procédures
électrophysiologiques endocavitaires soient de plus en
plus fréquentes dans la prise en charge des troubles du
rythme cardiaque.
INTRODUCTION
Notre travail à consisté à montrer la faisabilité de
l’exploration du système veineux coronaire ainsi que les
limites de la technique sur des examens initialement
réalisés pour l’étude des artères coronaires.
Dans un même temps nous nous proposons de décrire
l’anatomie la plus fréquemment rencontrée ainsi que les
principales variantes.
Nous exposerons également tout l’intérêt d’étudier
certaines phases du cycle cardiaque pour la mesure du
sinus coronaire ainsi que l’utilité des outils de posttraitement actuels dans le bilan morphologique préalable
aux explorations endocavitaires.
PLAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Rappels anatomiques.
Revue iconographique scannographique.
Matériel et méthodes.
Résultats.
Intérêt des outils de post-traitement.
Conclusion.
Bibliographie.
RAPPELS
ANATOMIQUES
Rappels anatomiques
1.
2.
3.
4.
Sinus coronaire.
Grande veine cardiaque.
Petite veine cardiaque.
Variantes anatomiques.
SINUS CORONAIRE
TRAJET : sillon atrio-ventriculaire
postérieur gauche.
Sinus coronaire
Vascularisation du cœur (université d’Ottawa Canada)
SINUS CORONAIRE
RECOIT : la veine oblique de l’atrium
gauche (veine de Marshall).
Veine de Marshall
Vascularisation du cœur (université d’Ottawa Canada)
SINUS CORONAIRE
RECOIT : la ou les veines postéro-latérales
du ventricule gauche.
Veine postéro
latérale du VG
Vascularisation du cœur (université d’Ottawa Canada)
SINUS CORONAIRE
RECOIT : la grande veine cardiaque.
Grande veine
cardiaque
Vascularisation du cœur (université d’Ottawa Canada)
SINUS CORONAIRE
RECOIT : la veine inter-ventriculaire
postérieure.
Veine interventriculaire
postérieure
Vascularisation du cœur (université d’Ottawa Canada)
SINUS CORONAIRE
RECOIT : dans certains cas la petite veine
cardiaque.
Petite veine
cardiaque
Vascularisation du cœur (université d’Ottawa Canada)
SINUS CORONAIRE
TERMINAISON : dans l’atrium droit (où il
peut présenter une valve de Thébésius).
Vascularisation du cœur (université d’Ottawa Canada)
GRANDE VEINE CARDIAQUE
ORIGINE : pointe du cœur.
Vascularisation du cœur (université d’Ottawa Canada)
GRANDE VEINE CARDIAQUE
TRAJET : sillon interventriculaire antérieur
puis sillon atrio-ventriculaire gauche.
Vascularisation du cœur (université d’Ottawa Canada)
GRANDE VEINE CARDIAQUE
RECOIT : la ou les veines marginales
gauches.
Vascularisation du cœur (université d’Ottawa Canada)
GRANDE VEINE CARDIAQUE
TERMINAISON : dans l’atrium droit en se
drainant dans le SINUS CORONAIRE.
Vascularisation du cœur (université d’Ottawa Canada)
PETITE VEINE CARDIAQUE
ORIGINE : face antérieure droite du
ventricule droit.
Petite veine
cardiaque
Vascularisation du cœur (université d’Ottawa Canada)
PETITE VEINE CARDIAQUE
-
TERMINAISON : directement dans l’atrium
droit.
Petite veine
cardiaque
Vascularisation du cœur (université d’Ottawa Canada)
VARIANTES ANATOMIQUES
Trois grandes variantes anatomiques sont
décrites par Von Ludinghausen :
Variante 1 : la petite veine coronaire et la veine
interventriculaire postérieure se drainent dans le
sinus coronaire.
Variante 2 : la ou les petites veines cardiaques se
drainent directement dans l’atrium droit
indépendamment du sinus coronaire.
Variante 3 : la ou les petites veines cardiaques, la
veine interventriculaire postérieure et le sinus
coronaire se drainent indépendamment dans l’atrium
droit.
VARIANTES ANATOMIQUES
Variante 1
VIVP
PVC
ATRIUM
DROIT
SINUS CORONAIRE
VARIANTES ANATOMIQUES
Variante 2
PVC
VIVP
ATRIUM
DROIT
SINUS CORONAIRE
VARIANTES ANATOMIQUES
Variante 3
PVC
VIVP
ATRIUM
DROIT
SINUS CORONAIRE
REVUE
ICONOGRAPHIQUE
REVUE ICONOGRAPHIQUE
Sinus coronaire
Face inférieure du cœur
(volume rendering)
Sinus coronaire
Veine
Interventriculaire
postérieure
Veine
postérolatérale
REVUE ICONOGRAPHIQUE
Sinus coronaire
Reconstructions MPVR
Sinus coronaire
REVUE ICONOGRAPHIQUE
Sinus coronaire
Valve de
Thébésius
Sinus coronaire
Sinus coronaire après post traitement
type analyse de vaisseaux.
REVUE ICONOGRAPHIQUE
Grande veine coronaire
Grande veine
coronaire
Grande veine coronaire :
Reconstruction 3D VR du cœur
(vascularisation cardiaque soustraite)
REVUE ICONOGRAPHIQUE
Grande veine coronaire
Grande veine coronaire après
post traitement type analyse
de vaisseaux.
Sinus
coronaire
Grande veine coronaire
Veine
interventriculaire
antérieure
REVUE ICONOGRAPHIQUE
Grande veine coronaire
Veine interventriculaire
postérieure
Veine
posterolatérale
Sinus coronaire
Grande veine coronaire
Reconstruction 3D VR du système veineux coronaire
(artères soustraites)
REVUE ICONOGRAPHIQUE
Grande veine coronaire
Veine interventriculaire
postérieure
Veine interventriculaire postérieure (reconstructions MIP).
REVUE ICONOGRAPHIQUE
Veines postérolatérales et marginales
Veine marginale
Veine postérolatérale
Reconstruction 3D VR du système veineux coronaire
(artères soustraites)
REVUE ICONOGRAPHIQUE
Veines postérolatérales et marginales
Veine postérolatérale
Reconstruction MIP
MATERIEL ET
METHODES
MATERIEL ET METHODES
Population :
L’anatomie du système veineux coronaire à été
étudiée chez 60 patients consécutifs sur une durée
de deux mois.
Ces patients avaient antérieurement bénéficiés d’un
scanner cardiaque pour l’étude non-invasive des
artères coronaires.
La moyenne d’âge des patients est de 62 ans.
21 femmes pour 39 hommes.
MATERIEL ET METHODES
Population :
Les critères d’inclusion des patients de l’étude sont
ceux nécessaires à la réalisation d’un scanner
cardiaque :
Rythme cardiaque régulier < 80 / mn.
Capacité d’apnée supérieure à 20 secondes.
Absence d’insuffisance rénale.
Absence d’allergie au produit de contraste iodé.
MATERIEL ET METHODES
Technique d’acquisition :
Scanner 16 coupes (Lightspeed 16, GE Healthcare).
Acquisition hélicoïdale 16 x 0,625 mm.
Intervalle de reconstruction : 6 mm.
Synchronisation cardiaque.
120 KV.
380 à 440 mA selon le morphotype du sujet.
Rotation : 0,5 s.
Pitch : variable, adapté à la fréquence cardiaque.
MATERIEL ET METHODES
Technique d’injection :
Biphasique :
120 ml de Visipaque 320 (iodixanol, GE Healthcare) au débit
de 5 ml / s.
25 ml de Visipaque 320 dilué avec 25 ml de sérum
physiologique à 3,5 ml / s.
Déclenchement manuel de l’aquisisition à l’arrivée du bolus
dans l’aorte ascendante (Smart Prep®).
Technique de reconstruction :
10 phases du cycle cardiaque de 0 à 90 % de
l’espace RR.
MATERIEL ET METHODES
Post-traitement :
Sur station de travail Advantage Workstation.
Logiciel Card IQ Pro (ADW 4.2, GE Healthcare).
Le système veineux coronaire est dans un premier temps étudié
en reconstruction rendu volumique.
Reconstruction 3D VR du système veineux coronaire (face inférieure et postéro-latérale.)
MATERIEL ET METHODES
Post-traitement :
Dans un deuxième temps, chaque segment veineux est étudié
dans les trois plans de l’espace ainsi qu’en analyse de
vaisseaux afin d’évaluer le diamètre à l’ostium et leur calibre.
1
Grande veine (1) et sinus
coronaire (2) après posttraitement type analyse de
vaisseaux.
2
1
2
MATERIEL ET METHODES
Post-traitement :
Le diamètre du sinus veineux coronaire est mesuré à sa partie
moyenne en systole (40% de l’espace RR) et en diastole (70%
de l’espace RR).
La valve de Thébésius est recherchée systématiquement.
Valve de
Thébésius
Sinus
coronaire
Sinus coronaire après post
traitement type analyse de
vaisseaux.
RESULTATS
RESULTATS
Qualité des examens
Sur l’ensemble des examens réalisés, tous
sont considérés comme interprétables.
La mesure du sinus coronaire ainsi que celle
de la veine interventriculaire postérieure et de
la grande veine cardiaque étant réalisable
pour tous les patients.
RESULTATS
Qualité des examens
Les examens réalisés sont classés en trois
niveaux de qualité :
Excellente
: examen permettant une étude
complète du système veineux coronaire, absence
d’artéfact.
Bonne : étude complète du système veineux
malgré la présence d’artéfacts ou d’un
rehaussement veineux non optimal.
Moyenne : étude incomplète, les vaisseaux de
plus gros calibre restant mesurables.
RESULTATS
QUALITE DE L’EXAMEN
Excellente
9
Bonne
39
Moyenne
12
Ininterprétable
0
Tableau 1: niveaux de qualités des examens réalisés.
RESULTATS
Limites rencontrées lors de l’interprétation :
Artéfacts liés aux irrégularités du rythme cardiaque ou
aux mouvements respiratoires.
Artéfacts respiratoires
RESULTATS
Limites rencontrées lors de l’interprétation :
Modification des rapports anatomiques par
refoulement des cavités cardiaques.
Hernie hiatale
RESULTATS
Limites rencontrées lors de l’interprétation :
La corpulence du patient peut entraîner un bruit
important gênant l’interprétation.
Morphotype
normal
Patient
corpulent
RESULTATS
Limites rencontrées lors de l’interprétation :
Une mauvaise opacification veineuse en raison d’une
insuffisance cardiaque ou d’une acquisition trop
tardive.
OBSERVATIONS ANATOMIQUES
Dans la série de patients étudiés :
Le
système veineux coronaire était visible
chez l’ensemble des patients.
Répartition des différents segments veineux :
Sinus
coronaire : 100% des cas.
IVP : 100% des cas.
Au moins une veine postéro-latérale : 87% des
cas.
Au moins une veine marginale : 77% des cas.
OBSERVATIONS ANATOMIQUES
1 Mgle + 1PL
26
43%
1 PL
13
22%
1 PL + 2 Mgles
8
14%
1 Mgle
5
8%
2 PL + 1 Mgle
5
8%
2 Mgles
1
1.7%
2 PL + 2 Mgles
1
1.7%
1 PL + 3 Mgles
1
1.7%
TOTAL
60
100%
Tableau 2: configurations anatomiques des veines postéro-latérales (PL) et marginales (Mgles).
OBSERVATIONS ANATOMIQUES
La configuration anatomique la plus fréquente est la
présence de deux veines de drainage du ventricule
gauche : une veine postéro-latérale et une veine
marginale se drainant dans la grande veine coronaire.
Veine marginale
Veine postéro latérale
Configuration anatomique la plus fréquente
OBSERVATIONS ANATOMIQUES
La deuxième
configuration anatomique
la plus fréquente est la
présence d’une seule
veine de drainage du
ventricule gauche.
Veine postéro latérale
OBSERVATIONS ANATOMIQUES
Sur les 60 patients étudiés, on dénombre 8
variantes anatomiques du drainage veineux du
ventricule gauche dans la grande veine
coronaire (tableau 2).
On observe une variation importante de calibre
des veines postéro-latérales et des veines
marginales d’un patient à l’autre, par opposition
à la veine interventriculaire postérieure de
calibre plutôt constant.
OBSERVATIONS ANATOMIQUES
La variante anatomique la plus fréquemment
retrouvée est la variante de type 2 de Von
Ludinghausen (clairement individualisée dans
plus de 80% des cas.)
Les variantes de type 1 et 2 n’ont pas été
observées dans notre série.
Veine
interventriculaire
postérieure
Grande veine
coronaire
Variante de type 2
(Reconstruction 3D VR)
Sinus coronaire
OBSERVATIONS ANATOMIQUES
Variante de type 2 :
La ou les petites veines coronaires se drainent
directement dans l’oreillette droite.
Veine
interventriculaire
postérieure
Sinus coronaire
Reconstruction 3D VR du système veineux coronaire
Petite veine
coronaire
OBSERVATIONS ANATOMIQUES
Une valve de Thébésius est observée
dans 38% des cas.
Valve de Thébésius
Valves de Thébesius de
différentes morphologies
OBSERVATIONS ANATOMIQUES
70% RR
Nous avons mesuré le diamètre moyen du sinus
coronaire en systole (40% RR) et en diastole (70%
RR) (2).
La taille du sinus coronaire est supérieure sur les
mesures réalisées sur les phases à 40% de
l’intervalle RR.
Cette phase apparaît donc comme la phase de choix
pour l’étude scannographique du sinus coronaire.
40% RR
Phase
(% RR)
40%
70%
Diamètre moyen
du sinus
coronaire
14.1 mm
13 mm
INTERET DES
OUTILS DE
POST-TRAITEMENT
POST-TRAITEMENT
Sinus coronaire :
Le sinus coronaire représente la voie d’abord dans la
plupart des explorations électrophysiologiques
endocavitaires pratiquées en cardiologie.
Au cours de notre revue de l’anatomie veineuse
coronaire nous avons pu constater qu’il était sujet à
des variations morphologiques susceptibles
d’engendrer des problèmes lors du cathétérisme.
POST-TRAITEMENT
Sinus coronaire :
Le calibre du sinus coronaire peut être de
morphologie différente en fonction des sujets.
Un sinus coronaire étroit peut être potentiellement
responsable de difficultés de cathétérisme.
Sinus coronaire
étroit
POST-TRAITEMENT
Sinus coronaire:
La valve de Thébésius est également sujette à des
variations de taille lorsqu’elle est présente, donc
potentiellement source de difficulté de cathétérisme
du sinus coronaire.
Les outils de post-traitement permettent également
de visualiser l’angulation du sinus coronaire à son
origine.
On remarque qu’en cas de sinus coronaire borgne le
drainage veineux s’effectue via la veine de Marshall
dans le tronc veineux brachio-céphalique.
POST-TRAITEMENT
Sinus coronaire:
Valve de Thébésius
Angulation du
sinus coronaire
Angulation du sinus
veineux coronaire à
l’ostium.
Valves de Thébésius de différentes taille.
POST-TRAITEMENT
Veines de drainage du ventricule gauche :
Les nouvelles techniques de stimulation cardiaque
triple chambre ou de resynchronisation ventriculaire
dans l’insuffisance cardiaque évoluée réfractaire avec
bloc de branche gauche nécessitent une stimulation
du ventricule gauche.
La sonde de stimulation ventriculaire gauche est
positionnée au contact de la paroi ventriculaire par le
biais de ses veines de drainage.
La configuration anatomique du drainage veineux et
le calibre des veines marginales et postéro-latérales
apparaissent très variables.
POST-TRAITEMENT
Veines de drainage du ventricule gauche :
Les outils de post-traitement cardiaques actuels nous
permettent une étude fiable et précise du calibre des
vaisseaux coronaires.
Mesure du calibre de la veine postéro-latérale (post traitement type analyse de vaisseaux).
POST-TRAITEMENT
Veines de drainage du ventricule gauche :
Veine marginale de bon calibre
et veine postéro-latérale grêle.
Veine
marginale
POST-TRAITEMENT
Veines de drainage du ventricule gauche :
Veine postéro-latérale de bon calibre
au détriment de la veine marginale.
Veine
postéro-latérale
POST-TRAITEMENT
Veines de drainage du ventricule gauche :
La connaissance du nombre ainsi que du calibre des
voies de drainage veineux du ventricule gauche est
une information préalable importante afin de sécuriser
le geste interventionnel.
L’examen scannographie cardiaque permet de
localiser les zones éventuellement infarcies et
amincies du ventricule gauche en regard des veines
de drainage.
Ceci permet de faciliter le choix de la veine à
cathétériser lors du placement de la sonde de
stimulation ventriculaire gauche au cours de la
procédure.
CONCLUSION
Conclusion
Les nombreuses variations de morphologie et de
configuration anatomique du sinus coronaire ainsi que
des veines de drainage du ventricule gauche mettent en
lumière tout l’intérêt d’une étude scannographique
préalable aux gestes invasifs empruntant le système
veineux coronaire.
Le scanner apparaît comme un examen de choix fiable
et reproductible dans l’étude du système veineux
coronaire.
Grâce aux outils de post-traitement, la morphologie et le
calibre du sinus coronaire et de ses affluents peuvent
être appréciés.
BIBLIOGRAPHIE
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