S ommaire - n° 38 - Vol IX

J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 180
VERITE DANS LA SCIENCE, MORALITE DANS L’ART
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M.S. Ben Ammar
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Le Journal Maghrebin d’Anesthésie-
Réanimation et de Médecine d’Urgence
ISSN n° 0330-6690
Dépot légal n° 2744 du 07 Septembre 1995
Fondée en novembre 1993 à Tunis.
Responsable de
la publication
Abdelmajid Daoud
S o m m a i r e - n° 38 - Vol IX
Octobre 2002
EDITORIAL
PEUT-ON MIEUX GÉRER LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE ? 181
Dh. Ben Letaïfa
ARTICLES
INTERET DE L’ASSOCIATION D’UNE NEUROSTIMULATION AU BLOC
ILIOFASCIAL CHEZ L’ADULTE 182
M. Marmech
et Coll
LA RACHIANESTHESIE AMBULATOIRE DANS LA CHIRURGIE SOUS
OMBILICALE DE L’ADULTE A YAOUNDE 185
R. Atangana
et Coll
EFFICACITÉ DE LA CLONIDINE ASSOCIÉE À LA LIDOCAÏNE DANS LE BLOC
DU PLEXUS BRACHIAL 188
K1. Kolsi
et Coll
SEDATION CHEZ L’ ENFANT POUR EXAMEN IRM. 191
A.Caidi
et Coll
INTUBATION DIFFICILE IMPREVUE : PROBLEME DE PREDICTION ET
SCORE DE MALLAMPATI 194
F. Ben Salem
et Coll
L’ECLAMPSIE : ETUDE RETROSPECTIVE D’UNE SERIE DE 49 CAS 197
KH. Ben Jazia
et Coll
EFFET DE LA CURARISATION AU COURS DE L’INTUBATION SOUS
MASQUE LARYNGE FASTRACH 201
F.Ben Salem
et Coll
MISES AU POINT
CHIRURGIE DE LA HANCHE : QUELLE ANALGÉSIE POSTOPÉRATOIRE 204
PROPOSER?
O. Choquet
et Coll
LES OPIACES PAR VOIE PERIMEDULLAIRE EN OBSTETRIQUE 208
M, Ferjani
et Coll
LA DOULEUR POSTOPERATOIRE APRES CRANIOTOMIE 213
A. Caidi
et Coll
QUOI DE NEUF SUR L'ANALGÉSIE EN CHIRURGIE AMBULATOIRE ? 215
Dominique Fletcher
CAS CLINIQUE
CHOLECYSTITE AIGUE POST-CIRCULATION EXTRA-CORPORELLE 219
A.A. Alami
et Coll
LE SYNDROME D’APNEE OBSTRUCTIVE DU SOMMEIL CHEZ L’ENFANT 221
M S. Abdelmoula
et Coll
I NFARCTUS VEINEUX MESENTERIQUE ET GROSSESSE : UNE ASSOCIATION RARE 223
T. Chabbouh,
et Coll
SYNDROME HEPATO-RENAL CHEZ L’ENFANT 224
M.S. Abdelmoula ,
et Coll
PANCREATITE AIGUE APRES INTOXICATION AUX ORGANOPHOSPHORES. 227
M. Othmani,
et Coll
FLASH SUR
LA DEXMEDETOMIDINE : NOUVEL AGENT SÉDATIF ET ANALGÉSIQUE ? 229
M.S. Mebazaa
et Coll
PRESSE MEDICAL 235
INFORMATION 237
PROTOCOLE
DÉMARCHE ASSURANCE-QUALITÉ POUR LA PRISE EN CHARGE
DES DOULEURS POSTOPÉRATOIRES
239
RÉSUMÉS JANVIER 2002 241

Soulager la douleur est une préoccupation majeure de l’ensemble du corps soignant et particulièrement des
anesthésistes réanimateurs. Professeur Brian Ready l’avait déjà signalé il y a quinze ans en écrivant « Anaesthesists
are a logical choice to provide pain relief in the immediate postoperative period since they are familiar with the
pharmacology of analgesics,… »(1). Depuis, la création d’unités anti-douleur aiguë aux USA a permis un véritable pro-
grès dans la prise en charge de la douleur postopératoire (DPO) par le développement des techniques analgésiques et des
schémas d’organisation de la gestion de la DPO. Un rapide regard sur l’histoire nous permet de mieux apprécier ces
grandes avancées scientifiques. En effet la morphine a été utilisée pour la première fois en 1804 et le paracétamol en
1893. Les techniques d’analgésie périmédullaire ont été utilisées autour des années 1900 bien avant l’apparition des anes-
thésiques locaux. Les années 1980 ont vu apparaître l’analgésie auto-contrôlée par le patient et les premiers services spé-
cialisés dans la prise en charge de la douleur aiguë et enfin, le dernier né de ces grandes avancées est le concept d’anal-
gésie multimodale (1998). Le bénéfice de ces récents développements est illustré par deux travaux réalisés dans un ser-
vice de chirurgie en Allemagne(2). En 1989, quand les patients étaient interrogés sur l’intensité de leur douleur au deuxiè-
me jour postopératoire, 71% d’entre eux qualifiait la douleur de modérée et 19 % de sévère. En 1994 et après l’applica-
tion de « guidelines » 73% des patients avaient qualifié l’intensité de leur douleur de faible et six pour cent de sévère.
Cependant, si on peut être satisfait de ces acquisitions, il est clair qu’il reste encore des efforts à développer comme le
souligne un travail analysé dans la presse médicale de ce numéro (3). A titre d’exemple, la séduisante technique d’anal-
gésie auto-contrôlée par le patient (PCA) reste insuffisante sur les douleurs provoquées par la mobilisation et son prix
encore élevé ne permet pas son utilisation dans des pays en voie de développement. La technique d’analgésie par voie
sous cutanée, moins coûteuse que la PCA, est une technique qui peut être efficace sur la douleur après chirurgie lourde
mais impose des règles strictes d’administration et de surveillance rendant son utilisation contraignante pour le person-
nel et pour l’heure inadaptée à la pratique clinique. D’un autre côté, l’analgésie péridurale considérée actuellement
comme la technique d’analgésie de choix après chirurgie majeure pose la question de son échec dans 18,7 % des cas et
ce, en rapport avec des difficultés techniques.
Les anglosaxons insistent sur la nécessité de focaliser les efforts sur une meilleure organisation des structures, une
approche multimodale et une implication multidisciplinaire mobilisant davantage chirurgiens et infirmiers. Ceci passe par
une formation continue du staff soignant sur la physiopathologie de la douleur et les bases pharmacologiques des anal-
gésiques. Les nouvelles conduite à tenir doivent être présentées de façon claire, simple et pratique afin de faciliter le tra-
vail de l’équipe soignante. L’information des patients sur la DPO et les moyens disponibles pour la vaincre est une ini-
tiative tout aussi importante permettant de diminuer leur stress et mieux gérer la DPO(4).
En TUNISIE, comme dans beaucoup d’autres pays, et malgré les progrès réalisés, la DPO reste très souvent oubliée ou
acceptée comme une fatalité à la fois par les soignants et les patients. Et même dans les services où l’analgésie est pra-
tiquée, les prescriptions sont souvent inadaptées et l’évaluation de l’effet pharmacologique est aléatoire. Il est vrai que
l’enseignement de la prise en charge de la DPO au sein des facultés de médecine et des écoles de santé est très insuffi-
sant, voire même absent, et n’aide pas à prendre conscience de la nécessité absolue de traiter la DPO. d’autres facteurs
interviennent dans le même sens et sont directement en rapport avec la faiblesse du système de soins ( difficultés finan-
cières, insuffisance des infrastructures en matériel, manque en personnel soignant). Ceci ne doit pas justifier l’absence
de prise en charge de la DPO.
Une prise de conscience de la nécessité de surmonter les obstacles par tous les intervenants particulièrement par les déci-
deurs et les organisateurs des systèmes de soins est le seul moyen permettant de mettre en place des structures adéquates
et une organisation adaptée à chaque structure garantissant la pratique de l’analgésie en toute sécurité. La STAAR est la
première société savante a avoir pris conscience de la nécessité de traiter correctement la douleur. L’organisation des pre-
mières journées scientifiques de la douleur, des différents EPU intra-hospitaliers et le nombre important de publications
dans ce journal en sont la preuve, mais cette action solitaire ne peut être suffisante pour toucher les objectifs fixés.
Dh. Ben Letaïfa
Dhafer[email protected]
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 181
PEUT-ON MIEUX GÉRER LA DOULEUR
POSTOPÉRATOIRE ?
Références bibliographiques :
1/Ready LB, Oden R, Chadwick HS, et al. Development of an anaesthesiology-
based postoperative pain management service. Anesthesiology 1988 ;68 :100-106.
2/ Maier C, Kibbel K, MerckerS, Wulf H. postoperative pain therapy at general-
nursing stations. An analysis of eight years experience at an anaesthesiological
acute pain service. Anaesthesists 1994 ;43 : 385-97.
3/S.J. Dolin, J.N. Cashman, J.M. Bland. BJA ;2002,89(3) : 409-23. Effectiveness
of acute postoperative pain management : Evidence from published data.
4/ Practice guidelignes for acute pain management in the peri-operative setting.
American society of Anesthesiologists Task Force on pain management, Acute
pain section. Anesthesiology1995 ; 82 :1071-1081
EDITORIA
L

J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 4

J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 182
INTERET DE L’ASSOCIATION D’UNE NEURO-
STIMULATION AU BLOC ILIOFASCIAL CHEZ
L’ADULTE
La prise en charge de la douleur post opératoire, occupe
aujourd’hui une place essentielle dans le rôle de l’équipe
médico-chirurgicale.En effet l’analgésie postopératoire
est nécessaire non seulement pour le bien-être du patient
mais aussi du fait des bénéfices qu’une bonne analgésie
peut apporter en terme de résultat fonctionnel et de durée
de séjour [1,2]. Parmi les techniques utilisées, l’analgésie
tronculaire des membres, est largement reconnue pour
son efficacité per et postopératoire associée à une faible
incidence des effets secondaires [3] . Le bloc du plexus
lombaire est l’une des techniques d’analgésie utilisées
pour la chirurgie du segment proximal du membre infé-
rieur. Les abords antérieurs du plexus lombaire sont les
plus simples, et de ce fait les plus fréquemment réalisés.
Chez l’adulte, l’abord antérieur le plus pratiqué est le
bloc inguinal para vasculaire de Winnie ou bloc « 3 en 1
» [4] dont le taux de succès est très variable [5]. Le but de
cette étude prospective ouverte réalisée au bloc opératoire
du service d’orthopédie traumatologie de notre hôpital,
INTERET DE L’ASSOCIATION D’UNE NEUROSTIMULATION AU BLOC
ILIOFASCIAL CHEZ L’ADULTE
IMPORTANCE OF THE ASSOCIATION OF NERVE STIMULATION WITH
FASCIA ILIACA COMPARTMENT BLOCK IN ADULTS
M. Marmech, M. Othmani, M. Houissa, S. Ghédira, W. Kammoun, B. Kaabi, M. El kamel, A. Daoud.
1 Service d’Anesthésie-Réanimation , 2 Service d’Orthopédie - CHU H. Bourguiba Sfax - Tunisie
Résumé
Objectif : évaluer l’intérêt de l’association de la neurostimulation au bloc iliofascial chez l’adulte
Patients et méthodes : étude prospective ouverte réalisée au bloc opératoire du service d’orthopédie- traumatologie
du CHU Charles Nicolle, Tunis. Tous les patients proposés pour chirurgie du segment proximal du membre inférieur
ont été inclus.Le bloc iliofascial a été pratiqué en préopératoire sous neurostimulation. Nous avons évalué les carac-
téristiques techniques du bloc, l’étendue de l’analgésie et les éventuels événements indésirables.
Résultats : nous avons inclus dans ce travail 25 patients consécutifs. L’âge moyen était de 55 ±22 ans avec un sex
ratio de 1,1. La chirurgie des fractures fémorales était le type de chirurgie le plus fréquent (68%). Le temps de réa-
lisation du bloc était de 6 ±2 minutes. La profondeur de l’espace d’injection de la solution anesthésique était de 30
±6 mm. L’intensité minimale de neurostimulation à laquelle persiste une réponse motrice du type fémoral était de
0,35 ± 0,11 milliampères. Le délai d’installation de l’analgésie était de 10 ±4 minutes. Les territoires sensitifs des
nerfs fémoral et obturateur étaient bloqués chez 96% des patients, le nerf cutané latéral de la cuisse dans 88% des
cas. Aucun incident n’a été relevé.
Conclusion : l’association de la neurostimulation au bloc iliofascial permet chez l’adulte d’obtenir un niveau satis-
faisant d’extension de l’analgésie aux trois principaux nerfs du plexus lombaire.
Mots clés : analgésie, bloc iliofascial ,chirurgie orthopédique , neurostimulation
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 182
Summary
Purpose : the aim of this study was to evaluate the practicality of the association of nerve stimulation with fascia
iliaca compartment block in adults.
Patients and methods : open prospective study carried out in the operating theatre suite of the department of ortho-
pedics and traumatology in the teaching hospital Charles Nicolle. All the patients who had to undergo surgery on
the proximal segment of the lower limb were included in this study. Fascia iliaca compartment block was performed
preoperatively using nerve stimulation. The technical characteristics of the block, the extent of analgesia and the
possible adverse effects were evaluated.
Results : twenty five consecutive patients were included. Mean age was 55±22 years, sex ratio 1.1 .Sixty eight per-
cent of the patients had to undergo surgery because of fractures of the femur. The block was achieved in 6 ±2 min.
The depth of fascia iliaca compartment was 30 ±6 mm. The minimal intensity of nerve stimulation to which femoral
motor response persisted was 0.35 ±0.11 mA. Analgesia was obtained in 10 ±4 min. Sensory block of the femoral,
lateral femoral cutaneous and obturator nerves was obtained in 96%, 88% and 96% of the patients respectively. No
adverse effects were noted.
Conclusion : The association of nerve stimulation with fascia iliaca compartment block provides in adults, an exten-
sive analgesia in the areas of the three principal nerves of the lumbar plexus.
Key words : Analgesia, fascia iliaca compartment block, nerve stimulation, orthopedic surgery.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 182
est d’évaluer chez l’adulte, l’intérêt de l’association de la
neurostimulation au bloc iliofascial, en terme d’extension
de l’analgésie aux territoires des trois principaux nerfs du
plexus lombaire.
PATIENTS ET MÉTHODES
1-1 Patients
1-1-1 Critères d’inclusion
Nous avons inclus dans ce travail, tous les patients propo-
sés pour une prothèse totale de hanche, une ostéotomie
fémorale, une chirurgie des fractures de l’extrémité cépha-
lique ou de la diaphyse fémorale ou une chirurgie du genou.
1-1-2 Critères de non inclusion
Nous avons retenu , comme critères de non inclusion , le
refus du patient, un âge inférieur à 18 ans, une infection
cutanée locale ou adénopathie inguinale, un antécédent de
neuropathie périphérique, de chirurgie vasculaire fémorale
ou de chirurgie de hanche homolatérale ou la présence
d’une contre-indication aux anesthésiques locaux.
1-2 Méthodes
1-2-1 Recueil des données
Pour chaque patient nous avons relevé l’âge,le sexe, le
Correspondance :
Mounir Marmach:
Service d’Anesthésie-Réanimation. Hôpital Charles Nicolle-Tunis
mounir[email protected]

J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 183
poids, la taille, les antécédents médicaux, la classe ASA
ainsi que le type de chirurgie.
1-2-2 Description de la technique
Le bloc iliofascial est réalisé en préopératoire, sous moni-
torage cardiorespiratoire (électrocardioscope, pression
artérielle non invasive et saturation pulsée en oxygène).
Le patient est installé en décubitus dorsal, le membre
inférieur à opérer en légère abduction. Après repérage de
l’épine iliaque antérieure et supérieure et de l’épine du
pubis, la projection cutanée du ligament inguinal est des-
sinée sur la peau puis désinfectée. Le point de ponction
est situé 0,5 cm en dessous de l’union du tiers externe et
des deux tiers internes de cette ligne, à une distance d’en-
viron 3 cm de l’artère fémorale. La ponction est réalisée
selon un angle de 45° par rapport au plan cutané en direc-
tion céphalique à l’aide d’une aiguille de 50 millimètres,
22 Gauge, à biseau court reliée à un neurostimulateur. Un
premier ressaut est perçu lors du passage du fascia lata,
puis un deuxième traduit le franchissement du fascia ilia-
ca. La solution anesthésique faite d’un mélange à parts
égales de bupivacaïne à 0.5% et de lidocaine à 2 % adré-
nalinée au 1/200000, est injectée lentement après obten-
tion d’une réponse motrice du type fémoral (ascension de
la rotule) persistante à une faible intensité de neurostimu-
lation (inférieure à 0,6 milliampères). L’injection de la
solution anesthésique est précédée d’un test d’aspiration
et d’une dose-test de 1ml de cette solution. Le volume
total de la solution anesthésique injectée, est de 0,4ml/kg.
1-2-3 Critères d’évaluation
Nous avons évalué :
a) Les caractéristiques techniques du bloc incluant le
temps de réalisation du bloc (ponction-injection), la pro-
fondeur de l’espace d’injection mesurée à l’aide d’une
réglette, l’intensité minimale de neurostimulation à
laquelle persiste une ascension de la rotule et le délai
d’installation de l’analgésie.
b) L’étendue de l’analgésie
Les territoires sensitifs innervés par le nerf fémoral, cuta-
né latéral de la cuisse et obturateur ont été étudiés. Ces
territoires correspondent respectivement à la face anté-
rieure, la face externe et la face interne de la cuisse.
L’évaluation de l’analgésie est faite par le test du « pique-
touche » répété toutes les deux minutes jusqu’à vingt
minutes après l’injection de la solution anesthésique.
L’effet analgésique, au niveau d’un territoire donné est
retenu quand le patient ne fait plus la différence entre la
piqûre et le toucher.
c) Les éventuels incidents survenus : paresthésies, héma-
tome, malaise vagal …
RÉSULTATS
Nous avons inclus dans cette étude 25 patients consécutifs.
2-1 Données générales
L’âge moyen des patients était de 55 ± 22 ans avec un sex
ratio égal à 1,1. Le poids moyen était de 71 ± 12 kg et la
taille moyenne de 163 ± 9 cm. La majorité des patients
était classée ASA I (76 %).Des antécédents de diabète
sucré et ou d’hypertension artérielle étaient relevés chez
6 patients. La chirurgie des fractures fémorales était le
type de chirurgie le plus fréquent (figure 1).
2-2 Caractéristiques techniques du bloc
Le temps de réalisation de la technique était de 6 ± 2
minutes. La profondeur de l’espace d’injection de la solu-
tion anesthésique était de 30 ± 6 mm. L’intensité mini-
male de neurostimulation à laquelle persiste une ascen-
sion de la rotule était de 0.35 ± 0.11 milliampères. Le
délai d’installation de l’analgésie était de 10 ± 4 minutes.
2-3 Etendue de l’analgésie (Tableau I)
2-4 Incidents
Aucun incident n’a été relevé lors de la ponction, ni après
la réalisation du bloc analgésique.
3 DISCUSSION
Plusieurs techniques d’analgésie postopératoire sont pro-
posées pour la chirurgie du membre inférieur, mais aucu-
ne d’elles ne donne une réelle satisfaction. En effet,
l’analgésie procurée par l’administration auto- contrôlée
de morphine est moyenne après prothèse de hanche et
toujours insuffisante après chirurgie du genou [6].
L’analgésie péridurale aux morphiniques s’associe à une
fréquence élevée d’effets secondaires tels l’hypotension
artérielle, le prurit et la rétention urinaire [7]. La sur-
veillance du patient doit être rapprochée, ce qui est
incompatible avec le nombre souvent insuffisant d’ infir-
miers dans les services de chirurgie [8]. De plus la
réalisation technique de l’analgésie péridurale nécessite
une mobilisation du patient qui peut être très douloureu-
se et parfois dangereuse en cas de fracture du col du
fémur. Enfin, après prothèse de hanche, le bloc bilatéral
qu’entraîne la péridurale constitue un inconvénient puis-
qu’il peut empêcher la mobilisation précoce [9].
Les abords postérieurs du plexus lombaire [10-12] sont
très efficaces, mais dangereux [12-14].
L’abord antérieur para vasculaire de Winnie [4] offre une
analgésie unilatérale, mais d’extension très variable [5,
15], conduisant certains auteurs à rebaptiser ce bloc : « 2
en 1 » plutôt que « 3 en 1 ».
En 1989, Dalens a décrit chez l’enfant un nouvel abord
antérieur du plexus lombaire : le bloc iliofascial [16].
Cette technique consiste à injecter un volume suffisant
d’anesthésique local dans un espace de diffusion compris
entre le fascia iliaca et le corps du muscle iliopsoas.
Ainsi, Dalens retrouve un blocage du nerf fémoral dans
100% des cas, du nerf cutané latéral de la cuisse dans
92% des cas et du nerf obturateur dans 75% des cas.
Le bloc iliofascial de Dalens [16] qui semblait très pro-
1
1
6
9
8
fracture col fémoral
fracture diaphyse
fémorale
chirurgie du genou
prothèse totale de
hanche
ostéotomie fémorale
Tableau I : Etendue du bloc analgésique
Territoire sensitif bloqué Patients N (%)
Nerf fémoral 24 (96)
Nerf obturateur 24 (96)
Nerf cutané latéral de la cuisse 22(88)
INTERET DE L’ASSOCIATION D’UNE NEUROSTIMULATION AU BLOC ILIOFASCIAL CHEZ L’ADULTE M. Marmech