VERITE DANS LA SCIENCE, MORALITE S o m m a i r e - n ° 3 8 - Vo l I X Octobre 2002 EDITORIAL PEUT-ON MIEUX GÉRER LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE ? Dh. Ben Letaïfa ARTICLES INTERET DE L’ASSOCIATION D’UNE NEUROSTIMULATION AU BLOC ILIOFASCIAL CHEZ L’ADULTE M. Marmech et Coll LA RACHIANESTHESIE AMBULATOIRE DANS LA CHIRURGIE SOUS OMBILICALE DE L’ADULTE A YAOUNDE R. Atangana et Coll EFFICACITÉ DE LA CLONIDINE ASSOCIÉE À LA LIDOCAÏNE DANS LE BLOC DU PLEXUS BRACHIAL K1. Kolsi et Coll SEDATION CHEZ L’ ENFANT POUR EXAMEN IRM. A.Caidi et Coll INTUBATION DIFFICILE IMPREVUE : PROBLEME DE PREDICTION ET SCORE DE MALLAMPATI F. Ben Salem et Coll L’ECLAMPSIE : ETUDE RETROSPECTIVE D’UNE SERIE DE 49 CAS KH. Ben Jazia et Coll EFFET DE LA CURARISATION AU COURS DE L’INTUBATION SOUS MASQUE LARYNGE FASTRACH F.Ben Salem et Coll MISES AU POINT CHIRURGIE DE LA HANCHE : QUELLE ANALGÉSIE POSTOPÉRATOIRE PROPOSER? O. Choquet et Coll LES OPIACES PAR VOIE PERIMEDULLAIRE EN OBSTETRIQUE M, Ferjani et Coll LA DOULEUR POSTOPERATOIRE APRES CRANIOTOMIE A. Caidi et Coll QUOI DE NEUF SUR L'ANALGÉSIE EN CHIRURGIE AMBULATOIRE ? Dominique Fletcher CAS CLINIQUE CHOLECYSTITE AIGUE POST-CIRCULATION EXTRA-CORPORELLE A.A. Alami et Coll LE SYNDROME D’APNEE OBSTRUCTIVE DU SOMMEIL CHEZ L’ENFANT M S. Abdelmoula et Coll INFARCTUS VEINEUX MESENTERIQUE ET GROSSESSE : UNE ASSOCIATION RARE T. Chabbouh, et Coll SYNDROME HEPATO-RENAL CHEZ L’ENFANT M.S. Abdelmoula , et Coll PANCREATITE AIGUE APRES INTOXICATION AUX ORGANOPHOSPHORES. M. Othmani, et Coll 181 DANS L’ART C o m i t é d e r é d a c t i o n Rédacteur en chef M.S. Ben Ammar 182 185 188 191 194 197 201 204 208 213 215 Rédacteur en chef Adjoint M. Ben Miled Membres I. Aïssa A. Azzouzi A. Balma L. Barrou Dh. Beltaïfa M.R. Boubezari A. Chérif M. Daghfous A. Dehdouh M. Ferjani B. Griene K. Kolsi H. Maghrebi M. Marmech Editeur Publipresse : 9,rue de Bizerte - Bloc A Appt. 1/4 - 1 0 0 2 - Tu n i s - B é l v é d è r e Tél/Fax : 71 78 98 05 E-Mail : [email protected] Abonnement : 219 227 BP 40 Carthage 2016 - Tél/Fax 19-216 71 764 845 virement CCP : 2965-35 21 Carthag e- Tunisie Inscription auprés de : ● Algérie : SAARSIU ● Maroc : SMAR - internet : www.smar.org.ma ● Mauritanie : SARUM ● Tunisie : STAAR - internet : http://www.staar-tunisie.net/ Inscription à l’étranger Hors UMA : 80 dollars US/an FLASH SUR LA DEXMEDETOMIDINE : NOUVEL AGENT SÉDATIF ET ANALGÉSIQUE ? M.S. Mebazaa et Coll 229 Le Journal Maghrebin d’AnesthésieRéanimation et de Médecine d’Urgence ISSN n° 0330-6690 PRESSE MEDICAL 235 I N F O R M AT I O N 237 221 223 224 PROTOCOLE DÉMARCHE ASSURANCE-QUALITÉ POUR LA PRISE EN CHARGE DES DOULEURS POSTOPÉRATOIRES 239 RÉSUMÉS JANVIER 2002 241 Dépot légal n° 2744 du 07 Septembre 1995 Fondée en novembre 1993 à Tunis. Responsable de la publication Abdelmajid Daoud J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 180 EDITORIA S L PEUT-ON MIEUX GÉRER LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE ? oulager la douleur est une préoccupation majeure de l’ensemble du corps soignant et particulièrement des anesthésistes réanimateurs. Professeur Brian Ready l’avait déjà signalé il y a quinze ans en écrivant « Anaesthesists are a logical choice to provide pain relief in the immediate postoperative period since they are familiar with the pharmacology of analgesics,… »(1). Depuis, la création d’unités anti-douleur aiguë aux USA a permis un véritable progrès dans la prise en charge de la douleur postopératoire (DPO) par le développement des techniques analgésiques et des schémas d’organisation de la gestion de la DPO. Un rapide regard sur l’histoire nous permet de mieux apprécier ces grandes avancées scientifiques. En effet la morphine a été utilisée pour la première fois en 1804 et le paracétamol en 1893. Les techniques d’analgésie périmédullaire ont été utilisées autour des années 1900 bien avant l’apparition des anesthésiques locaux. Les années 1980 ont vu apparaître l’analgésie auto-contrôlée par le patient et les premiers services spécialisés dans la prise en charge de la douleur aiguë et enfin, le dernier né de ces grandes avancées est le concept d’analgésie multimodale (1998). Le bénéfice de ces récents développements est illustré par deux travaux réalisés dans un service de chirurgie en Allemagne(2). En 1989, quand les patients étaient interrogés sur l’intensité de leur douleur au deuxième jour postopératoire, 71% d’entre eux qualifiait la douleur de modérée et 19 % de sévère. En 1994 et après l’application de « guidelines » 73% des patients avaient qualifié l’intensité de leur douleur de faible et six pour cent de sévère. Cependant, si on peut être satisfait de ces acquisitions, il est clair qu’il reste encore des efforts à développer comme le souligne un travail analysé dans la presse médicale de ce numéro (3). A titre d’exemple, la séduisante technique d’analgésie auto-contrôlée par le patient (PCA) reste insuffisante sur les douleurs provoquées par la mobilisation et son prix encore élevé ne permet pas son utilisation dans des pays en voie de développement. La technique d’analgésie par voie sous cutanée, moins coûteuse que la PCA, est une technique qui peut être efficace sur la douleur après chirurgie lourde mais impose des règles strictes d’administration et de surveillance rendant son utilisation contraignante pour le personnel et pour l’heure inadaptée à la pratique clinique. D’un autre côté, l’analgésie péridurale considérée actuellement comme la technique d’analgésie de choix après chirurgie majeure pose la question de son échec dans 18,7 % des cas et ce, en rapport avec des difficultés techniques. Les anglosaxons insistent sur la nécessité de focaliser les efforts sur une meilleure organisation des structures, une approche multimodale et une implication multidisciplinaire mobilisant davantage chirurgiens et infirmiers. Ceci passe par une formation continue du staff soignant sur la physiopathologie de la douleur et les bases pharmacologiques des analgésiques. Les nouvelles conduite à tenir doivent être présentées de façon claire, simple et pratique afin de faciliter le travail de l’équipe soignante. L’information des patients sur la DPO et les moyens disponibles pour la vaincre est une initiative tout aussi importante permettant de diminuer leur stress et mieux gérer la DPO(4). En TUNISIE, comme dans beaucoup d’autres pays, et malgré les progrès réalisés, la DPO reste très souvent oubliée ou acceptée comme une fatalité à la fois par les soignants et les patients. Et même dans les services où l’analgésie est pratiquée, les prescriptions sont souvent inadaptées et l’évaluation de l’effet pharmacologique est aléatoire. Il est vrai que l’enseignement de la prise en charge de la DPO au sein des facultés de médecine et des écoles de santé est très insuffisant, voire même absent, et n’aide pas à prendre conscience de la nécessité absolue de traiter la DPO. d’autres facteurs interviennent dans le même sens et sont directement en rapport avec la faiblesse du système de soins ( difficultés financières, insuffisance des infrastructures en matériel, manque en personnel soignant). Ceci ne doit pas justifier l’absence de prise en charge de la DPO. Une prise de conscience de la nécessité de surmonter les obstacles par tous les intervenants particulièrement par les décideurs et les organisateurs des systèmes de soins est le seul moyen permettant de mettre en place des structures adéquates et une organisation adaptée à chaque structure garantissant la pratique de l’analgésie en toute sécurité. La STAAR est la première société savante a avoir pris conscience de la nécessité de traiter correctement la douleur. L’organisation des premières journées scientifiques de la douleur, des différents EPU intra-hospitaliers et le nombre important de publications dans ce journal en sont la preuve, mais cette action solitaire ne peut être suffisante pour toucher les objectifs fixés. Références bibliographiques : 1/Ready LB, Oden R, Chadwick HS, et al. Development of an anaesthesiologybased postoperative pain management service. 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Daoud. 1 Service d’Anesthésie-Réanimation , 2 Service d’Orthopédie - CHU H. Bourguiba Sfax - Tunisie Résumé Objectif : évaluer l’intérêt de l’association de la neurostimulation au bloc iliofascial chez l’adulte Patients et méthodes : étude prospective ouverte réalisée au bloc opératoire du service d’orthopédie- traumatologie du CHU Charles Nicolle, Tunis. Tous les patients proposés pour chirurgie du segment proximal du membre inférieur ont été inclus.Le bloc iliofascial a été pratiqué en préopératoire sous neurostimulation. Nous avons évalué les caractéristiques techniques du bloc, l’étendue de l’analgésie et les éventuels événements indésirables. Résultats : nous avons inclus dans ce travail 25 patients consécutifs. L’âge moyen était de 55 ± 22 ans avec un sex ratio de 1,1. La chirurgie des fractures fémorales était le type de chirurgie le plus fréquent (68%). Le temps de réalisation du bloc était de 6 ± 2 minutes. La profondeur de l’espace d’injection de la solution anesthésique était de 30 ± 6 mm. L’intensité minimale de neurostimulation à laquelle persiste une réponse motrice du type fémoral était de 0,35 ± 0,11 milliampères. Le délai d’installation de l’analgésie était de 10 ± 4 minutes. Les territoires sensitifs des nerfs fémoral et obturateur étaient bloqués chez 96% des patients, le nerf cutané latéral de la cuisse dans 88% des cas. Aucun incident n’a été relevé. Conclusion : l’association de la neurostimulation au bloc iliofascial permet chez l’adulte d’obtenir un niveau satisfaisant d’extension de l’analgésie aux trois principaux nerfs du plexus lombaire. Mots clés : analgésie, bloc iliofascial ,chirurgie orthopédique , neurostimulation J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 182 Summary Purpose : the aim of this study was to evaluate the practicality of the association of nerve stimulation with fascia iliaca compartment block in adults. Patients and methods : open prospective study carried out in the operating theatre suite of the department of orthopedics and traumatology in the teaching hospital Charles Nicolle. All the patients who had to undergo surgery on the proximal segment of the lower limb were included in this study. Fascia iliaca compartment block was performed preoperatively using nerve stimulation. The technical characteristics of the block, the extent of analgesia and the possible adverse effects were evaluated. Results : twenty five consecutive patients were included. Mean age was 55±22 years, sex ratio 1.1 .Sixty eight percent of the patients had to undergo surgery because of fractures of the femur. The block was achieved in 6 ± 2 min. The depth of fascia iliaca compartment was 30 ± 6 mm. The minimal intensity of nerve stimulation to which femoral motor response persisted was 0.35 ± 0.11 mA. Analgesia was obtained in 10 ± 4 min. Sensory block of the femoral, lateral femoral cutaneous and obturator nerves was obtained in 96%, 88% and 96% of the patients respectively. No adverse effects were noted. Conclusion : The association of nerve stimulation with fascia iliaca compartment block provides in adults, an extensive analgesia in the areas of the three principal nerves of the lumbar plexus. Key words : Analgesia, fascia iliaca compartment block, nerve stimulation, orthopedic surgery. J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 182 INTERET DE L’ASSOCIATION D’UNE NEUROSTIMULATION AU BLOC ILIOFASCIAL CHEZ L’ADULTE La prise en charge de la douleur post opératoire, occupe aujourd’hui une place essentielle dans le rôle de l’équipe médico-chirurgicale.En effet l’analgésie postopératoire est nécessaire non seulement pour le bien-être du patient mais aussi du fait des bénéfices qu’une bonne analgésie peut apporter en terme de résultat fonctionnel et de durée de séjour [1,2]. Parmi les techniques utilisées, l’analgésie tronculaire des membres, est largement reconnue pour son efficacité per et postopératoire associée à une faible incidence des effets secondaires [3] . Le bloc du plexus lombaire est l’une des techniques d’analgésie utilisées pour la chirurgie du segment proximal du membre inférieur. Les abords antérieurs du plexus lombaire sont les plus simples, et de ce fait les plus fréquemment réalisés. Chez l’adulte, l’abord antérieur le plus pratiqué est le bloc inguinal para vasculaire de Winnie ou bloc « 3 en 1 » [4] dont le taux de succès est très variable [5]. Le but de cette étude prospective ouverte réalisée au bloc opératoire du service d’orthopédie traumatologie de notre hôpital, J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 182 est d’évaluer chez l’adulte, l’intérêt de l’association de la neurostimulation au bloc iliofascial, en terme d’extension de l’analgésie aux territoires des trois principaux nerfs du plexus lombaire. PATIENTS ET MÉTHODES 1-1 Patients 1-1-1 Critères d’inclusion Nous avons inclus dans ce travail, tous les patients proposés pour une prothèse totale de hanche, une ostéotomie fémorale, une chirurgie des fractures de l’extrémité céphalique ou de la diaphyse fémorale ou une chirurgie du genou. 1-1-2 Critères de non inclusion Nous avons retenu , comme critères de non inclusion , le refus du patient, un âge inférieur à 18 ans, une infection cutanée locale ou adénopathie inguinale, un antécédent de neuropathie périphérique, de chirurgie vasculaire fémorale ou de chirurgie de hanche homolatérale ou la présence d’une contre-indication aux anesthésiques locaux. 1-2 Méthodes 1-2-1 Recueil des données Pour chaque patient nous avons relevé l’âge,le sexe, le Correspondance : Mounir Marmach: Service d’Anesthésie-Réanimation. Hôpital Charles Nicolle-Tunis [email protected] INTERET DE L’ASSOCIATION D’UNE NEUROSTIMULATION AU BLOC ILIOFASCIAL CHEZ L’ADULTE poids, la taille, les antécédents médicaux, la classe ASA ainsi que le type de chirurgie. 1-2-2 Description de la technique Le bloc iliofascial est réalisé en préopératoire, sous monitorage cardiorespiratoire (électrocardioscope, pression artérielle non invasive et saturation pulsée en oxygène). Le patient est installé en décubitus dorsal, le membre inférieur à opérer en légère abduction. Après repérage de l’épine iliaque antérieure et supérieure et de l’épine du pubis, la projection cutanée du ligament inguinal est dessinée sur la peau puis désinfectée. Le point de ponction est situé 0,5 cm en dessous de l’union du tiers externe et des deux tiers internes de cette ligne, à une distance d’environ 3 cm de l’artère fémorale. La ponction est réalisée selon un angle de 45° par rapport au plan cutané en direction céphalique à l’aide d’une aiguille de 50 millimètres, 22 Gauge, à biseau court reliée à un neurostimulateur. Un premier ressaut est perçu lors du passage du fascia lata, puis un deuxième traduit le franchissement du fascia iliaca. La solution anesthésique faite d’un mélange à parts égales de bupivacaïne à 0.5% et de lidocaine à 2 % adrénalinée au 1/200000, est injectée lentement après obtention d’une réponse motrice du type fémoral (ascension de la rotule) persistante à une faible intensité de neurostimulation (inférieure à 0,6 milliampères). L’injection de la solution anesthésique est précédée d’un test d’aspiration et d’une dose-test de 1ml de cette solution. Le volume total de la solution anesthésique injectée, est de 0,4ml/kg. 1-2-3 Critères d’évaluation Nous avons évalué : a) Les caractéristiques techniques du bloc incluant le temps de réalisation du bloc (ponction-injection), la profondeur de l’espace d’injection mesurée à l’aide d’une réglette, l’intensité minimale de neurostimulation à laquelle persiste une ascension de la rotule et le délai d’installation de l’analgésie. b) L’étendue de l’analgésie Les territoires sensitifs innervés par le nerf fémoral, cutané latéral de la cuisse et obturateur ont été étudiés. Ces territoires correspondent respectivement à la face antérieure, la face externe et la face interne de la cuisse. L’évaluation de l’analgésie est faite par le test du « piquetouche » répété toutes les deux minutes jusqu’à vingt minutes après l’injection de la solution anesthésique. L’effet analgésique, au niveau d’un territoire donné est retenu quand le patient ne fait plus la différence entre la piqûre et le toucher. c) Les éventuels incidents survenus : paresthésies, hématome, malaise vagal … RÉSULTATS Nous avons inclus dans cette étude 25 patients consécutifs. 2-1 Données générales L’âge moyen des patients était de 55 ± 22 ans avec un sex ratio égal à 1,1. Le poids moyen était de 71 ± 12 kg et la taille moyenne de 163 ± 9 cm. La majorité des patients était classée ASA I (76 %).Des antécédents de diabète sucré et ou d’hypertension artérielle étaient relevés chez 6 patients. La chirurgie des fractures fémorales était le type de chirurgie le plus fréquent (figure 1). M. Marmech fracture col fémoral fracture diaphyse fémorale chirurgie du genou 1 prothèse totale de hanche ostéotomie fémorale 1 9 6 8 2-2 Caractéristiques techniques du bloc Le temps de réalisation de la technique était de 6 ± 2 minutes. La profondeur de l’espace d’injection de la solution anesthésique était de 30 ± 6 mm. L’intensité minimale de neurostimulation à laquelle persiste une ascension de la rotule était de 0.35 ± 0.11 milliampères. Le délai d’installation de l’analgésie était de 10 ± 4 minutes. 2-3 Etendue de l’analgésie (Tableau I) 2-4 Incidents Tableau I : Etendue du bloc analgésique Territoire sensitif bloqué Nerf fémoral Nerf obturateur Nerf cutané latéral de la cuisse Patients N (%) 24 (96) 24 (96) 22(88) Aucun incident n’a été relevé lors de la ponction, ni après la réalisation du bloc analgésique. 3 DISCUSSION Plusieurs techniques d’analgésie postopératoire sont proposées pour la chirurgie du membre inférieur, mais aucune d’elles ne donne une réelle satisfaction. En effet, l’analgésie procurée par l’administration auto- contrôlée de morphine est moyenne après prothèse de hanche et toujours insuffisante après chirurgie du genou [6]. L’analgésie péridurale aux morphiniques s’associe à une fréquence élevée d’effets secondaires tels l’hypotension artérielle, le prurit et la rétention urinaire [7]. La surveillance du patient doit être rapprochée, ce qui est incompatible avec le nombre souvent insuffisant d’ infirmiers dans les services de chirurgie [8]. De plus la réalisation technique de l’analgésie péridurale nécessite une mobilisation du patient qui peut être très douloureuse et parfois dangereuse en cas de fracture du col du fémur. Enfin, après prothèse de hanche, le bloc bilatéral qu’entraîne la péridurale constitue un inconvénient puisqu’il peut empêcher la mobilisation précoce [9]. Les abords postérieurs du plexus lombaire [10-12] sont très efficaces, mais dangereux [12-14]. L’abord antérieur para vasculaire de Winnie [4] offre une analgésie unilatérale, mais d’extension très variable [5, 15], conduisant certains auteurs à rebaptiser ce bloc : « 2 en 1 » plutôt que « 3 en 1 ». En 1989, Dalens a décrit chez l’enfant un nouvel abord antérieur du plexus lombaire : le bloc iliofascial [16]. Cette technique consiste à injecter un volume suffisant d’anesthésique local dans un espace de diffusion compris entre le fascia iliaca et le corps du muscle iliopsoas. Ainsi, Dalens retrouve un blocage du nerf fémoral dans 100% des cas, du nerf cutané latéral de la cuisse dans 92% des cas et du nerf obturateur dans 75% des cas. Le bloc iliofascial de Dalens [16] qui semblait très proJ. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 183 INTERET DE L’ASSOCIATION D’UNE NEUROSTIMULATION AU BLOC ILIOFASCIAL CHEZ L’ADULTE metteur chez l’enfant, n’a pas donné les mêmes résultats chez l’adulte [5,17]. En effet, L’évaluation du bloc iliofascial chez l’adulte ne retrouve pas la même extension de l’analgésie que chez l’enfant, avec un bloc fémoral dans 88% des cas , un bloc du nerf cutané latéral de la cuisse dans 82 à 90% des cas et un bloc obturateur dans seulement 38 à 58% des cas [5,17]. La disparité de ces résultats peut être expliquée par l’utilisation de volumes d’anesthésiques locaux chez l’enfant (0,5 à 0,7 ml/kg) supérieurs à ceux utilisés chez l’adulte (0,4 ml/kg). De plus, la diffusion des anesthésiques locaux semble meilleure chez l’enfant en raison des structures anatomiques plus facilement clivables et distensibles que chez l’adulte. La technique de neurostimulation a amélioré l’efficacité et la sécurité des blocs nerveux périphériques grâce à un meilleur repérage des nerfs à bloquer. Cependant l’extension de l’analgésie reste peu prévisible lors du bloc inguinal para vasculaire (3 en 1 de Winnie) malgré la neurostimulation avec un bloc fémoral dans 90% des cas, un bloc cutané latéral de la cuisse dans 62% des cas et un bloc obturateur dans seulement 52% des cas [5]. Dalens explique l’inconstance des résultats observés avec la technique « 3 en 1 » de Winnie par la localisation variable de l’extrémité de l’aiguille. En effet, si l’anesthésique local est injecté sous le fascia iliaca, les trois principaux nerfs sont bloqués, si l’aiguille reste en deçà du fascia iliaca, dans la gaine du nerf fémoral, seul un bloc du nerf fémoral se développe [18]. Dans notre étude la combinaison du critère électrique (persistance de la réponse motrice du type fémoral à une faible intensité de neurostimulation) et des critères anatomiques décrits par Dalens a permis d’améliorer l’extension du bloc iliofascial. Nous avons relevé un taux plus élevé d’analgésie sur le territoire du nerf obturateur; ce territoire étant concerné par le bloc dans 96% des cas dans notre travail, alors qu’il ne l’était que dans 38% à 58% des cas lors du bloc REFERENCES 1. iliofascial de Dalens [5,17] et dans 52% des cas lors du bloc para vasculaire de Winnie [5].En plus, l’association de la neurostimulation à la technique classique du bloc iliofascial est facile à pratiquer comme en témoigne le temps de réalisation relativement court retrouvé dans notre travail (6 ± 2 minutes). Enfin la profondeur de l’espace d’injection de la solution anesthésique retrouvée dans notre étude (30 ± 6mn) est comparable à celle décrite lors du bloc iliofascial [19,20]. Dans la littérature aucune complication grave du bloc iliofascial n’a été décrite. A l’opposé le placement accidentel du cathéter dans l’espace péridural a été rapporté avec l’approche inguinale para vasculaire [21]. Les autres complications décrites lors de l’abord antérieur du plexus lombaire par voie de Winnie comprennent les lésions nerveuses directes et les hématomes. L’abord iliofascial rend les lésions nerveuses ou vasculaires très peu probables en raison d’une certaine distance séparant l’aiguille des structures neurovasculaires. La prise d’aspirine, d’antiagrégants plaquettaires ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ne constitue pas une contre indication au bloc iliofascial [22]. De même, l’anticoagulation ne représente pas une contre-indication absolue à cette technique contrairement aux abords postérieurs du plexus lombaire. 4 CONCLUSION L’intérêt principal du bloc iliofascial réside dans l’analgésie post opératoire des interventions portant sur le segment proximal du membre inférieur. Selon notre étude, l’association d’une neurostimulation au bloc iliofascial, permet chez l’adulte d’obtenir un niveau satisfaisant d’extension de l’analgésie aux trois principaux nerfs du plexus lombaire. Ce résultat est à confirmer par une étude comparative randomisée portant sur un plus grand nombre de patients. BIBLIOGRAPHIQUES Kehlet H. Acute pain control and accelerated post operative surgical recovery. Surg Clin North Am 1999 ; 79 : 431-43. 2. Capdevila X, Barthelet Y, Biboulet P, Ryckwaert Y, Rubenovitch J, D’Athis F. Effects of perioperative analgesic technique on the surgical outcome and duration of rehabilitation after major knee surgery. Anesthesiology 1999 ; 91 : 8 -15. 3. Singelyn F. Stratégie de l’analgésie postopératoire en chirurgie orthopédique lourde. In : Langeron O et Riou B. L’anesthésie pour chirurgie orthopédique. Paris : Arnette ; 1997 : 69-86. 4. Winnie AP, Ramamurthy S, Durani Z. 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Reg.Anesth 1997; 22 (4) : 372-7 LA RACHIANESTHESIE AMBULATOIRE DANS LA CHIRURGIE SOUS OMBILICALE DE L’ADULTE A YAOUNDE AMBULATORY SPINAL ANAESTHESIA IN ADULT SUB UMBILICAL SURGERY IN YAOUNDE R. Atangana*, J. Bahebeck*, V C. Eyenga*, G. Beyiha*A. Ndjolo*, F. Binam* * Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales - Université de Yaoundé I.- Cameroun Résumé But : Ce travail a pour but d’évaluer la faisabilité de la rachianesthésie ambulatoire, son intérêt ainsi que les complications liées à la pratique de cette technique dans une société à revenu limité. Méthodologie Il s’agit d’une étude prospective menée à l’Hôpital Général de Yaoundé pendant une période de 03 ans. Ont été inclus dans cette étude, tous les patients ASAI et II subissant une chirurgie de la région sous ombilicale. Les patients ont effectué une consultation anesthésique. Des instructions pré opératoires ont été données concernant le jeun pré opératoire et l’arrivée à l’hôpital le jour de l’intervention. A leur arrivée à l’hôpital, les instructions ont été vérifiées, les malades ont alors subi la rachi anesthésie avec 10 mg de Bupivacaïne 0,5%. 4 à 6 heures après l’intervention, les patients ont été libérés avec des instructions sur la prise en charge des complications post opératoires et le traitement de la douleur. Résultats : 146 patients ont été sélectionnés. Seuls 132 patients ont contribué à l’échantillonnage, 14 ayant été éliminés pour non respect des instructions pré opératoires. Ont été enregistrés 30 femmes pour 102 hommes âgés de 36 ans en moyenne. La cure herniaire a été l’étiologie la plus rencontrée. La durée moyenne des interventions a été de 88 minutes. Lors de la réalisation de la rachi anesthésie, il a été noté 03 cas d’échec, l’aiguille ne parvenant pas à traverser la barrière ligamentaire. Après rachi anesthésie 04 cas d’échec ont été aussi enregistrés. Au total 125 patients (94,69%) ont subi avec succès la technique de rachi anesthésie. Deux patients n’ont pas pu être libérés pour saignement post opératoire. 123 patients (93,18%) sont retournés à leur domicile et certains ont eu des incidents mineurs. Deux patients ont été réadmis pour saignement post opératoire. Conclusion : La rachi anesthésie ambulatoire est une technique efficace avec peu de complications. Elle peut être appliquée dans nos régions. Le regroupement familial est un élément à considérer dans notre environnement. Mots clés : Rachi anesthésie ambulatoire, chirurgie sous ombilicale, instructions pré opératoires, prise en charge post opératoire. J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 185 Summary Aim : The aim of this study is to evaluate the use of ambulatory spinal anaesthesia, the interest as well as the complications related to the practice of this technique in a community of average revenue. Methodology : It is a prospective study carried out at the Yaounde General Hospital, during a period of 3 years. Included in the study were all patients ASAI and II who were to undergo subumbilical surgery. An anaesthetic consultation was done for all patients, pre operative instructions were given concerning the pre operative fasting and the arrival at the hospital the day of surgery. At the arrival at the hospital the day of the intervention, the instructions were verified, then the patients underwent a spinal anaesthesia using 10mg Bupivacaïne 0,5%. 4 to 6 hours after surgery the patients were liberated with instructions on what to do concerning the post surgical complications, and the treatment of pain. Results : 146 patients were selected. Only 132 patients continued to the study group. 14 were eliminated for not respecting the pre operative instructions. There were 30 women and 102 men with an average age of 36 years. Heniorrhaphy was the most frequent pathology. The average time of operation was 88 minutes. During the process of spinal anaesthesia we had 03 cases of failure, the needle was not able to penetrate the ligament barrier. After spinal anaesthesia, we also recorded another 04 cases of failure. A total of 125 patients (94,69%) successfully received the spinal anaesthesia. Two patients were not released because of post surgical bleeding. 123 patients (93,18%) were sent home and some of them had minor complications. Two patients were readmitted for post surgical bleeding. Conclusion : Ambulatory spinal anaesthesia is an efficient technique with little complication. It can be applied in our region. Family status in an element to be considered in our community. Key words : Ambulatory spinal anaesthesia, sub umbilical surgery, pre operative instructions, post operative treatment. J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 185 INTRODUCTION La rachianesthésie ambulatoire se définit comme une technique anesthésique où le malade est admis dans une formation hospitalière, subit un geste chirurgical sous rachi anesthésie puis rentre à son domicile sans passer la nuit à l’hôpital. Si cette technique est très répandue dans les pays industrialisés, elle est encore embryonnaire dans les pays en développement car les patients n’obéissent pas toujours au profil souhaité. Ce travail a pour but J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 185 d’évaluer la faisabilité de la technique de rachianesthésie ambulatoire, son intérêt dans une société à revenu limité ainsi que les complications liées à cette pratique. METHODOLOGIE Il s’agit d’une étude prospective et descriptive, menée dans le Service d’anesthésie-Réanimation de l’Hôpital Général de Yaoundé, République du Cameroun, pendant une période allant de janvier 1999 à Décembre 2001, soit une durée de 03 ans. Toutes les correspondances seront adressées à : Dr ATANGANA René Hôpital Général de Yaoundé B.P : 5408 Yaoundé - République du Cameroun. LA RACHIANESTHESIE AMBULATOIRE DANS LA CHIRURGIE SOUS OMBILICALE DE L’ADULTE A YAOUNDE Etaient inclus dans cette étude, tous les patients ASA I et II âgés de plus de 18 ans, devant subir une chirurgie mineure de la région sous ombilicale. Etaient exclus de l’étude, les patients subissant une chirurgie majeure de la région sous ombilicale, les interventions hémorragiques, les patients ASA III et IV. Tous les patients ont subi une consultation anesthésique. Ont été précisés : le terrain, le niveau socio économique et intellectuel des patients, l’existence d’une personne accompagnatrice, l’existence d’une formation sanitaire proche du domicile et capable de prendre en charge une éventuelle complication post opératoire. Le consentement éclairé des malades a été recueilli . Les instructions pré opératoires ont été clairement données concernant le jeun pré opératoire, les médications habituelles, l’arrivée à l’hôpital le matin du jour de l’intervention et les modalités de prise en charge à l’arrivée à l’hôpital. Les patients à leur arrivée ont été admis à la salle de préparation du bloc opératoire. Le jeun préopératoire a été vérifié, puis une voie veineuse a été placée, les malades ont été alors transférés à la salle d’opération. La rachi anesthésie a été réalisée avec 10mg de Bupivacaïne 0,5% à l’aide d’une aiguille Whitacre 25 gauge. L’intervention terminée, les patients ont été transportés à la salle de soins post interventionels. 4 à 6 heures après l’intervention, l’aptitude à la rue a été testée. Les malades sont retournés alors à leur domicile avec des instructions sur les complications post opératoires et le traitement de la douleur. Toutes les données ont été inscrites sur des fiches techniques et ensuite analysées à l’aide de tests statistiques habituels. RESULTATS ● Profil démographique 146 patients ont été sélectionnés. Il a été noté que 66 patients (45,20%) étaient facilement joignables par téléphone, 86 patients (58,90%) avaient un niveau socio économique bas. 62 (42,46%) ne pouvaient ni lire ni écrire. 112 patients (76,71%) étaient accompagnés et 23 (15,75%) résidaient à côté d’une formation sanitaire. Tous les patients n’avaient jamais entendu parler d’anesthésie ambulatoire et laissaient le choix de la technique anesthésique à l’anesthésiste. Enfin la compréhension des instructions pré opératoires a été suffisante et a été appliquée par 132 patients. Seuls ces 132 patients ont définitivement constitué l’échantillonnage de ce travail. Ont été recensés, 30 femmes pour 102 hommes, soit un sex ratio de : M/F : 3, 4 L’âge moyen était de 36 ans ± 8 ans avec comme âges extrêmes 18 et 71 ans. 83 patients (62, 87%) étaient ASAI et 49 (37, 12%) étaient ASAII. Etiologies : Les patients ont été opérés pour : - cure de hernie inguinale (n = 38) ; - ablation du matériel d’ostéosynthèse (n = 22) - ostéosynthèse (n = 32) ; - curage osseux pour ostéite (n = 10) ; - cure hémorroïdaire (n = 11) ; - cure d’une fistule anale (n = 8); - réparation du tendon d’Achille (n = 4) ; - cure d’une fistule vaginale (n = 7). La durée moyenne de l’intervention chirurgicale a été de 88 minutes ± 18 minutes. ● R. Atangana ● La rachi anesthésie : 96 ponctions ont été faite en position assise et 36 en décubitus latéral, au niveau de l’espace inter-vertébral L4 – L5. Il a été noté 03 (2,27%) cas d’échec de la ponction, l’introducteur ne parvenant pas à franchir la barrière ligamentaire. Chez ces patients, il a été réalisé une anesthésie générale. 04 (3, 03%) cas d’échec ont été noté après rachi anesthésie et il a été procédé un passage à l’anesthésie générale. Ainsi, au total 125 patients (94, 69%) ont bénéficié de la technique de rachi anesthésie avec succès. Ces patients ont reçu un remplissage vasculaire moyen de 633 ± 46ml avec les solutés cristalloïdes ringer lactate avant la réalisation de la rachianesthésie. Ce pré remplissage a été suivi par l’administration de 1232 ± 33ml de ringer lactate au cours des interventions, donnant une vitesse de remplissage de 14ml ± 1, 83ml par minute. La durée du bloc sensitivo-moteur a été de 133 ± 26 minutes. ● Complications Les complications per opératoires ont été : - vomissements (n = 5) ; - hypotension (n = 2) ; - frissons (n = 4). Les complications dans la salle de soins post interventionnels : - frissons (n = 4) ; - saignement (n = 2) ; - hypotension (n = 3). Les deux patients ayant présenté un saignement post opératoire immédiat ont eu une révision de la plaie opératoire sans adjonction de l’anesthésie, car le bloc sensitivo moteur était encore efficace mais ces patients ne sont pas rentrés à leur domicile le jour de l’intervention. 123 patients (93,18%) ont pu être libérés le jour de l’intervention. Au soir du jour de l’intervention, deux patients ont du être réadmis pour saignement au niveau de la plaie opératoire. Les autres complications notées à domicile ont été : - douleurs (n = 4) ; - rétention urinaire (n = 8) ; - céphalées (n = 12). Ces complications ont été traitées à domicile. Au deuxième jour post opératoire, aucun patient n’a présenté des complications. La satisfaction anesthésique a été notée chez 97 malades (78%) ayant subi la rachi anesthésie. DISCUSSION Ce travail concernant la rachi anesthésie ambulatoire est le premier effectué dans notre pays. Alors qu’elle est très répandue dans les pays développés (1) cette technique reste très peu utilisée dans notre milieu car la plus part des patients ne remplissent pas les conditions requises pour une anesthésie ambulatoire (2). Cependant certains paramètres existant dans nos milieux peuvent être des atouts importants dans la réalisation de cette technique à savoir la présence d’une personne accompagnatrice ou la possibilité du malade de migrer pendant quelques jours chez un membre de la famille résidant à proximité d’une formation sanitaire. Ce regroupement familial résout à coup sûr le problème du niveau socio – économique ou de J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 186 LA RACHIANESTHESIE AMBULATOIRE DANS LA CHIRURGIE SOUS OMBILICALE DE L’ADULTE A YAOUNDE l’instruction des malades. En effet, la plus part de temps, un membre de la famille peut lire ou écrire et de ce fait peut comprendre et faire appliquer les instructions pré opératoires ou post opératoires. Ainsi bien que 42,46% de nos patients aient été analphabètes, aucun problème dû au manque de compréhension des instructions post opératoires reçues n’a été noté. Du point de vue pratique, en chirurgie sous ombilicale ambulatoire, la rachi anesthésie est une alternative efficace à l’anesthésie générale. Elle diminue la survenue des nausées, vomissements et douleurs post opératoires qui entraînent le plus souvent des ré hospitalisations (2). Dans ce travail seuls 02 patients (1,51%) ont été ré hospitalisés et ceci pour une cause chirurgicale et non anesthésique. Elle est de réalisation facile et les taux de réussite sont très élevés pouvant aller jusqu’à 99% (4). 125 (94,69%) ont subi cette technique dans notre étude avec succès. Les échecs rencontrés dans notre étude ont été de deux ordres : d’abord d’ordre anatomique, l’aiguille ne parvenant pas à franchir la barrière ligamentaire fréquent chez les personnes âgés ; ensuite d’ordre technique liée à la taille de l’aiguille. En effet, les ponctions ont été faites REFERENCES 123456- R. Atangana avec une aiguille 25 gauge, donc relativement fine. Il est retrouvé dans la littérature que les taux des échecs importants sont obtenus avec des aiguilles de très petit calibre (5, 6, 7). La dose de Bupivacaïne a été réduite, permettant de diminuer le temps de l’anesthésie. Ceci est également retrouvé dans la littérature (7). Toute fois, le temps de l’anesthésie a bien couvert le temps opératoire et il n’y a pas eu conversion à l’Anesthésie Générale. Les complications à type de céphalées et rétentions urinaires ont été retrouvées. Ces complications sont habituelles (8, 9) et constituent quelques fois une limite à la technique. Elles ont constitué un handicap à notre étude. Néanmoins, le taux de satisfaction a été de 78% bien meilleure que celui de certains travaux effectués sur l’évaluation de la qualité en anesthésie (10 ). CONCLUSION La rachi anesthésie ambulatoire est une technique efficace, avec peu de complication. Elle diminue de façon notable le coût de la santé. Cette technique devrait être encouragée dans les pays à faible revenu. BIBLIOGRAPHIQUES Laxenaire M C, Auroy Y, Clergue F, Péguignot F, Jougla E, Lienhart A : Anesthésie des patients ambulatoires. Ann Fr Anesth Réanim 1998 ; 17 : 1363 – 1373. Caidi A, El Mourabit C, Chikhaoui H, Kablaj S, Ismaili H, Maazouzi W : La chirurgie pour cataracte peut-elle être réalisée en ambulatoire dans notre hôpital ? J Magh A Rea 2002 ; Vol IX (36) : 98. Bridenbaugh L D : Regional Anesthesia for out patient surgery. A summary of 12 years experience. Can Anesth Soc J 1989 ; 30 : 548 – 552. Flaaten H, Raeder J : Spinal anaesthesia for out patient surgery. Anaesthesia 1985 ; 40 : 1108 – 1111. Pittoni G, Toffoletto F, Calcarella G, Zanette G, Girion P : Spinal anesthesia in out patient knee surgery : 22 gauge versus 25 gauge sprotte needle. 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J Magh A Rea 2002 ; Vol IX (36) : 79. 3ème CONGRES NATIONAL DE MEDECINE D’URGENCE ET DE CATASTROPHE Hôtel Sheraton de Casablanca Contact : Pr Houcine Louardi : [email protected] Du 28 Février au 1er Mars 2003 Thèmes : Accidents collectifs et catastrophes : Aspects tactiques et logistiques Centre de régulation médicale ● Douleur thoracique ● Antibiotiques, antalgiques, et anti-inflammatoires aux urgences ● Traumatismes crânio-cérébraux ● Intoxications dans un but suicidaire ● Choc hémorragique ● Examens radiologiques chez le polytraumatisé aux urgences Session spéciale pour les infirmiers ● ● J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 187 EFFICACITÉ DE LA CLONIDINE ASSOCIÉE À LA LIDOCAÏNE DANS LE BLOC DU PLEXUS BRACHIAL EFFICACITY OF CLONIDINE ADDED TO LIDOCAINE FOR BRACHIAL PLEXUS BLOCK K.Kolsi1, M. Chaabène1, H. Cheikhrouhou 1, M. Zribi 2, M. Chaâri 1, Bouzgenda 1,H. Agrebi 1, H. Keskes 2, A. Karoui 1. 1 Service d’Anesthésie-Réanimation , 2 Service d’Orthopédie - CHU H.Bourguiba Sfax Tunisie Résumé L’objectif de cette étude prospective, randomisée et en simple aveugle a été d’évaluer l’efficacité de l’association de 150 mcg de clonidine à 40 ml de lidocaïne 1,5% dans le bloc du plexus brachial . 40 patients consécutifs,de la classe ASA1 ou 2, âgés de 20 à 60 ans, programmés pour chirurgie de la main ou avant-bras ont été inclus dans cette étude. Les critéres d’exclusion :prise d’analgésique, refus de l’anesthésie loco-régionale,trouble psychiatrique. Les motifs de l’ecart : la conversion en anesthésie générale, la non coopération du sujet et le non suivi du protocole.Les blocs du plexus brachial sont tous réalisés par voie axillaire sans utilisation de neurostimulateur. Les patients ont été randomisés en 2 groupes.G1(n=20):40 ml de Lidocaïne 1,5% seul ; G2(n=20):40 ml de Lidocaïne 1,5% avec 150 mcg de clonidine. On a relevé le délai et la durée du bloc sensitif (Bse)par le test du toucher-piquer aux deux membres supérieurs de façon symétrique et du bloc moteur (BM) et la durée totale de l’analgésie jusqu’à 48heures. Notre étude confirme l’efficacité de la clonidine en bloc axillaire ; en effet, elle prolonge la durée du bloc sensitif 159 mn versus 116 mn (p=0,004) et la durée totale de l’analgésie post opératoire 13,7 versus 9,1 heures (p=0,0001). Mots clés :Clonidine , lidocaïne, bloc du plexus brachial J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 188 Summary Summary : The aim of the present study was to evaluate the efficacy and safety of 150 mcg of clonidine added to 40 ml to 1,5% lidocaine for axillary perivascular plexus block. Forty ASA physical status I and II patients were randomly allocated in a single-blinded fashion into two groups. In group 1 :G1 (n=20) brachial plexus was performed using 40 ml of lidocaine 1,5% and in group 2 : G2 (n=20) brachial plexus was performed using 40 ml of lidocaine 1,5% plus 1 ml (150 mcg) of clonidine. Patients receiving chronic analgesic therapy or with psychiatric disease were excluded. Motor and sensory block , as well as the duration of analgesia ( time to first analgesic request) were recorded. The sensory block produced with the addition of 150 mcg of clonidine was longer 159 min versus 116 min (p=0,004) and the total duration of post operative analgesia 13,7 versus 9,1 hours (p=0,0001). Key words : Clonidine, lidocaine, brachial plexus block. J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 188 INTRODUCTION Plusieurs études expérimentales ou cliniques ont montré que les agonistes des récepteurs alpha2 sont capables de prolonger la durée d’action des anesthésiques locaux. La clonidine, agoniste a2, est utilisée comme adjuvant de l’anesthésie loco-régionale et dans la plupart des blocs périphériques (1,2,3). L’objectif de cette étude prospective, randomisée a été d’évaluer l’efficacité de l’association de 150 mg de clonidine à 40 ml de lidocaïne 1,5% dans le bloc du plexus brachial. MATÉRIEL ET MÉTHODES Après accord du comité d’éthique local et consentement éclairé 40 patients consécutifs,de la classe ASA1 ou 2, âgés de 20 à 60 ans, programmés pour chirurgie de la main ou avant-bras ont été inclus dans cette étude. Les critéres d’exclusion :prise d’analgésique, refus de l’anesthésie loco-régionale,trouble psychiatrique. Les motifs de l’ecart : la conversion en anesthésie générale ou échec du bloc (n=2), la non coopération du sujet et le non suivi du protocole.Les blocs du plexus brachial sont tous réalisés par voie axillaire sans utilisation de neurostimulateur. L’artère axillaire est palpée et suivie aussi haut que possible dans l’aisselle ; sans cesser de palper l’artère axillaire, on introduit un cathéter 20G just au dessus de celle ci, la diriger vers le sommet du creux axillaire parallèlement à l’axe du paquet vasculo-nerveux. La pénétration dans la gaine vasculo-nerveuse est habituellement perçue comme une perte de résistance. Les patients ont été ranToutes les correspondances seront adressées à : Dr K. Kolsi - Service d’Anesthésie-Réanimation CHU. H. Bourguiba-Sfax-Tunisie domisés en 2 groupes.G1 (n=20):40 ml de Lidocaïne 1,5% seul ; G2 (n=20):40 ml de Lidocaïne 1,5% avec 150 mcg de clonidine.On a relevé le délai et la durée du bloc sensitif (Bse)par le test du toucher-piquer aux deux membres supérieurs de façon symétrique et du bloc moteur (BM) et la durée totale de l’analgésie définie par la réapparition de la douleur et la réclamation d’analgésique et jusqu’à 48heures au maximum. Tous les patients ont été prémédiqués par hydroxysine 1mg/kg per os une heure avant l’anesthésie. Le monitorage comprend un électrocardioscope (Dérivation D2), une mesure automatique de la pression artérielle (dinamap) et un saturomètre. On a noté la pression artérielle systolique(PAS), diastolique(PAD) et moyenne(PAM) en mm Hg et la fréquence cardiaque (FC) en bpm en per opératoire ainsi que la SpO2 en %. Analyse statistique : Les résultats sont exprimés en moyenne + DS. Les tests statistiques utilisés sont : le test de Chi deux pour comparer les variables qualitatives et ANOVA pour les variables quantitatives (* p<0,05 a été retenu significatif). RÉSULTATS On n’a pas noté de différence significative entre les deux groupes concernant les données démographiques et la durée de chirurgie (Tab. I). J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 188 EFFICACITÉ DE LA CLONIDINE ASSOCIÉE À LA LIDOCAÏNE DANS LE BLOC DU PLEXUS BRACHIAL Tableau I :Données démographiques et durée de chirurgie. Age ans Sexe ASA 1 / 2 Poids kg Taille cm Durée chir mn G1 G2 p 36,3+11,8 17 / 3 19 / 1 75,3+9,7 172,8+6,4 40+28,5 36,2+12,4 15 / 5 18 / 2 70,8+10,1 171,0+6,1 44,5+27 0,9 0,7 0,5 0,2 0,3 0,4 La procédure chirurgicale a été similaire entre les deux groupes. Deux patients ( un de chaque groupe)ont été écarté de l’étude à la suite de l’échec du bloc axillaire nécessitant la conversion en une anesthésie générale. On a trouvé une augmentation significative de la durée du bloc sensitif (159 versus 116 mn P=0,004 )et la durée totale de l’analgésie post opératoire définie par la réapparition de la douleur et la réclamation d’analgésique par le patient (13,7 versus 9,1 heures P=0,0001) pour le groupe recevant la clonidine (Tab. II). Pas de différence pour le délai et la durée du bloc moteur. Tableau II : Caractéristiques du bloc sensitif (Bse) et moteur (BM) et durée d’analgésie. G1 G2 P Délai 11,6+5,4 12,9+4,9 0,44 Bse mn Durée 116+28,4 159+57,6 0,004 Délai 7,3+7,4 11,8+11,3 0,14 78,7+69,8 0,34 BM mn Durée 59,6+56,6 Durée totale analgésie (H) 9,1 + 2,7 13,7 + 3,2 0,0001 Pas de différence notée quant à la pression artérielle moyenne (PAM) et la fréquence cardiaque (FC) à tout moment durant toute la période d’étude. Le tableau III résume ces variables pendant les 60 premières minutes. Aucun effet indésirable n’a été noté dans les deux groupes. En particulier, pas de sédation, pas d’hypotension artérielle (chute de plus de 30% par rapport à la valeur préopératoire), pas de bradycardie inférieure à 50 bpm et pas d’épisodes de désaturation retrouvées dans le groupe recevant la clonidine. Tableau III : Pression artérielle moyenne, fréquence cardiaque et SpO2 (en %) per opératoire G1 G2 P T-2 PAM FC SpO2 100,5+14,3 78,6+11,9 98,1+1,2 103,4+16,2 73,7+9,9 97,4+ 0,8 0,5 0,1 0,8 T0 PAM FC SpO2 99,2+16,1 78,3+10,5 96,1+0,8 102,1+15,7 79,2+12,4 97,8+1,4 0,6 0,8 0,7 T10 PAM FC SpO2 97,8+15,3 78,6+12,1 96,0+1,8 103,5+17,4 80,2+11,2 97,7 + 1,3 0,3 0,6 0,8 J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 189 K. Kolsi T20 PAM FC SpO2 99,8+13,4 78,1+11,6 97,2+1,6 102,1+10,6 80,6+12,7 96,4 + 1,1 0,6 0,5 0,7 T30 PAM FC SpO2 102,2+10,9 75,3+11,5 97,8+0,9 99,1+15,9 78,1+10,6 96,6+0,7 0,5 0,4 0,9 T40 PAM FC SpO2 101,2+11,2 75,2+12,1 96,2+0,6 102,1+15,7 75,5+9,2 96,1+ 0,7 0,6 0,9 0,8 T60 PAM FC SpO2 100,2+10,7 73,5+9,8 97,8+1,4 94,9+11,3 75+9,5 96,2+0,7 0,1 0,6 0,8 T0 : Moment du bloc axillaire, PAM en mmHg, FC en bpm, SpO2 en % DISCUSSION L’efficacité de la clonidine est démontrée dans la pratique de divers blocs périphériques (5).Notre étude a montré aussi l’efficacité de la clonidine associé à la lidocaïne dans le bloc axillaire ; en effet, elle prolonge la durée du bloc sensitif et la durée totale de l’analgésie post opératoire. L’effet analgésique de la clonidine an niveau des blocs périphériques semble résulter d’une action locale plutôt que centrale(3) ; en effet, la clonidine dans le bloc régional intra veineux ne potentialise pas l’action analgésique de la lidocaïne (6). D’autre part, Scott S. et al ont montré que les concentrations plasmatiques de la clonidine injectée par voie locale est sont très inférieures aux concentrations plasmatiques minimales nécessaires à l’action analgésique de la clonidine lorsqu’elle est injectée par voie parentérale (6,7). Plusieurs mécanismes ont été proposé dans la littérature. Une vasoconstriction locale : basée essentiellement sur des études pharmacocinétiques (8,9). Ainsi, la clonidine entraîne une diminution de l’absorption de l’anesthésique local. Une interaction synergique avec la lidocaïne : La clonidine possède un effet anesthésique local propre. Elle renforce et facilite le blocage de l’anesthésique local par ouverture des canaux potassiques. Gaumann et al. Démontre sur un modèle de fibre nerveuse C isolée que la clonidine augmente le blocage de la lidocaïne (10,11). Enfin, il peut s’agir d’une action spinale de la clonidine : après un transport axonge rétrograde lent vers l’espace épidural et sous arachnoïdien (12,13). Le mécanisme d’action spinal de la clonidine a été bien établi par des études animales et humaines qui ont montré l’existence de récepteurs pré et post synaptique a2 adrénergique au niveau de la substance gélatineuse de la corne dorsale de la moelle. A ce niveau, la clonidine diminue la libération de la substance P des neurones afférentes (14,15). Bernard JM et al ont établi qu’une dose de clonidine entre 30 et 90 mg associée à la lidocaïne est efficace et dénuée d’effets indésirables dans le bloc du plexus brachial (16). Certaines études de dose réponse de la clonidine ont montré que l’augmentation de la dose de la clonidine peut s’accompagner d’un certains nombre d’effets indésirables comme l’hypotension artérielle (16,17 ), bradycardie (8), EFFICACITÉ DE LA CLONIDINE ASSOCIÉE À LA LIDOCAÏNE DANS LE BLOC DU PLEXUS BRACHIAL sédation (8,16) et épisodes de désaturation (16) mais aussi d’une augmentation de la durée de l’analgésie (18,19,20). Les effets secondaires de la clonidine sont sans gravité mais peuvent compromettre un programme de chirurgie ambulatoire(5). Une dose de 150 mg peut être considérée comme la dose optimale procurant le maximum d’effet analgésique sans aucun effet indésirable ; en effet, dans notre étude aucun incident tel qu’une hypotension, une bradycardie ou une sédation n’a été observé. Dans la littérature, aucune neurotoxicité n’a été rapporté après utilisation de la clonidine en péri neuronale. Plusieurs travaux ont prouvé l’efficacité de la clonidine comme adjuvant dans le bloc du plexus brachial en terme de prolongation de la durée de l’analgésie (3,4,8,21). Gaumann et al (8) ont montré que l’addition de la clonidine à la lidocaïne 1,5% pour le bloc du plexus brachial prolonge le bloc sensitif de 187mn à 266 mn . Dans notre étude, la clonidine a augmenté la durée du REFERENCES 1. K. Kolsi bloc sensitif passant de 116 à 159 mn. En revanche, Erlacher W. et al (22) n’ont pas trouvé aucun avantage à l’adjonction de 150 de clonidine à 40 ml de ropivacaïne 0,75% dans le bloc du plexus brachial. Ceci peut être expliqué vraisemblablement par un effet vasodilatateur propre de la lidocaïne par rapport à la ropivacaïne ; il s’en suit un bénéfice plus net de l’adjonction de la clonidine à la lidocaïne vs ropivacaïne. Ceci peut plaider encore pour le mécanisme analgésique vasoconstricteur local de la clonidine . CONCLUSION L’association de 150mg de clonidine à 40 ml de lidocaïne 1,5% dans le bloc du plexus brachial représente une technique intéressante particulièrement pour l’amélioration de l’analgésie postopératoire sans effets secondaires. Une dose totale de 150mg de clonidine procure une efficacité optimale sans aucun risque d’effet indésirable. BIBLIOGRAPHIQUES Maze M, Tranquilli W. Alpha 2 adrenoreceptor agonists. Defining the role in clinical anesthesia. Anesthesiology 1991 : 74 : 581-605. 2. Goldfarb G. et al. Duration of analgesia after femoral nerve block with bupivacaine : effects of clonidine added to the anesthetic solution. Anesthesiology 1989 ;71 :A643. 3. Syngelin FJ, Dangoise M, Gouverneur JM.- Adding clonidine to mepivacaine prolongs the duration of anesthesia and analgesia after axillary brachial plexus block. Reg. Anesth 1992 ; 17 : 148-150. 4. Eledjam JJ.,Deschodt J., Viel EJ, Lubrano JF. 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Résumé But de l’étude : La sédation des enfants pour IRM pose de nombreux problèmes: longueur de l’ examen, difficulté d’accessibilité… La mise au point de protocole de sédation garantissant immobilité et sécurité est indispensable. Les auteurs se proposent d’évaluer la qualité et la sécurité de la sédation par un protocole utilisant l’hydrate de chloral (HC) avec supplémentation par l’association kétamine (K)-midazolam (M). Matériel et méthodes : Cette étude prospective a été réalisée sur six mois. Les enfants ont reçu par voie orale l’hydrate de chloral à la dose initiale de 50 mg/kg. 25mg/kg étaient administrés une heure plus tard en l’absence d’endormissement. En cas d’échec, l’association ketamine-midazolam était utilisée. L’oxygène a été administré systématiquement. Le monitorage comportait la Spo2, la fréquence respiratoire et la fréquence cardiaque. La qualité de la sédation était définie par l’absence de mouvements lors de l’examen. Lieu d’étude : service d’ anesthésie, hôpital des spécialités de Rabat Résultats : 122 IRM ont été réalisées chez des enfants âgés entre 50 j et 5 ans. L’examen était demandé pour une pathologie intra crânienne chez 113 patients (92,6%). 24 patients ont nécessité l’injection de gadolinium. huit enfants étaient épileptiques, cinq présentaient un retard psychomoteur et un enfant était suivi pour une cardiopathie congénitale cyanogène. La sédation à l’hydrate de chloral seul a été satisfaisante chez 91 enfants (74,5%) avec un délai d’endormissement de 15 à 35 min. La sédation à l’HC seul a été jugée satisfaisante chez 91 enfants (74,5 %). Les échecs étaient en rapport avec : un réveil lors de la ponction veineuse chez 18 enfants sur 24 ayant nécessité l’injection de Gadolinium, une absence d’endormissement chez 13 enfants (11 âgés de plus de deux ans dont quatre épileptiques, deux enfants de moins de deux ans avec retard psychomoteur). Aucun cas de vomissement n’a été noté. Un seul enfant ayant reçu de l’hydrate de chloral puis kétamine+midazolam a présenté un épisode désaturation. Conclusion: La sédation par HC seul a été jugée satisfaisante dans 74,5% des cas avec une sécurité optimale. Les limites de ce type de sédation sont la nécessité de la pose d’une voie veineuse, le retard psychomoteur et l’âge supérieur à deux ans. La suplémentation par voie IM ou Ivde l’association K+M a permis la réalisation de l’examen dans des conditions satisfaisantes chez tous les enfants. Mots-clés : sédation, IRM, enfant. J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 191 Objectives:Sedation of children for RMN exam occur many problems: long time for the exam, difficult accessibility. Making protocols of sedation may guarantee stillness and security. The authors propose an evaluation of quality and security of sedation with a protocol using chloral hydrates (CH) and additional dose of ketamine (K)+ midazolam (M) if CH alone failed.. Material and methods: prospective study over six months was conducted. The children received chloral hydrate 50mg/kg peros. One hour later 25mg/kg were administered when they don’t sleep. If this protocol failed, the association ketamine- midazolam was used. The monitoring includes SpO2, respiratory rate and cardiac rate. The quality of sedation is defined regarding the absence of movements. setting: service of anesthesiology, specialities hospital, Rabat. Results: 122 RMN were realized in children aged between 50 days and five years. The exam was done for intracranial pathology in 92.6 per cent of cases. 24 patients required gadolinium injection, eight children were epileptic, five presented backwardness. The chloral hydrate sedation was satisfying in 91 cases (74,5%) with a delay of 15 to 35 minutes. This sedation failed for 13 patients: 11 children aged more than two years, four were epileptic. 18/24 patients awaked when they had puncture for gadolinium injection. The association ketamine+midazolam was then used. No vomiting was noted. One case of desaturation was related to chloral hydrate sedation plus ketamine+midazolam association. Conclusion: CH sedation is satisfying in 74,5% of cases. The security is optimal. However, limits are: necessity of venous puncture, backwardness and age over two years. Additional dose of K-M can be used then. Key-words: sedation, pediatric RMN. J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 191 SEDATION CHEZ L’ENFANT POUR EXAMEN IRM. Le recours à la sédation pour examen IRM chez l’enfant est de plus en plus fréquent du fait de l’élargissement des indications. Par ailleurs cet examen intéresse des enfants de plus en plus jeunes, donc non coopérants. L’examen IRM pose de nombreuses difficultés pour l’anesthésiste : un temps d’examen long (1h en moyenne), le confinement dans un tunnel de deux mètres de long rendant impossible le contrôle manuel des voies aériennes, la nécessité d’une sédation profonde permettant l’immobilité du patient afin d’obtenir des images de bonne qualité et d’éviter un réveil occasionné par le bruit émis par l’apJ. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 191 pareil. Tous ces impératifs rendent indispensable la mise au point de protocoles de sédation garantissant une immobilité parfaite sans compromettre les conditions de sécurité optimale(1). L’hydrate de chloral (HC) est une préparation pharmaceutique de faible prix utilisée en thérapeutique depuis de nombreuses années comme sédatif hypnotique ou analgésique. Si son administration répétée est inacceptable ( effet cancérigène prouvé chez l’animal), son utilisation à dose unique en cas de nécessité d’une immobilisation prolongée pour la réalisation d’ investigations para cliniques reste justifiée (2, 3 ). Les auteurs se proposent d’évaluer la qualité et la sécuri- Ahmed Caidi, Service d’anesthésie Réanimation, Hôpital des Spécialités, Rabat, Maroc. SEDATION CHEZ L’ ENFANT POUR EXAMEN IRM té de la sédation par un protocole associant hydrate de chloral et supplémentation éventuelle par kétamine(K)+ midazolam(M) , chez les enfants pour examen IRM. MATERIEL ET METHODE Il s’agit d’une étude prospective réalisée sur une période de 6mois (novembre 2001 avril 2002). Dans une salle hors-champs, les enfants accompagnés de leurs parents et après examen clinique, ont reçu par voie orale de l’hydrate de chloral à la dose initiale de 50 mg/kg. Une deuxième dose de 25 mg/kg a été administrée une heure plus tard en l’absence d’endormissement. En cas d’échec, l’association ketamine (K) par voie intra musculaire à la dose de 2 mg/kg et midazolam (M) par voie rectale à la dose de 0,3 mg/kg a été utilisée. En cas de nécessité de voie veineuse pour l’injection de gadolinium, K et M ont alors été utilisés par voie intra veineuse à la dose de 1mg/kg et 0,15 mg/kg respectivement. Lors de l’installation de l’enfant sur la table d’examen, un soin particulier a été porté à la position de la tête maintenue en extension et à la liberté des voies aériennes. De l’oxygène a été administré systématiquement par voie nasale à un débit de 3-5l /mn. L’hypothermie a été prévenue par simple couverture. Le monitorage comportait la surveillance de la saturation artérielle en oxygène, ( oxymetre de pouls Nellcor 190 ‰),de la fréquence respiratoire et de la fréquence cardiaque. Les informations suivantes ont été recueillies : ● âge et antécédents de l’enfant ● délai et durée de l’endormissement , durée de l’examen IRM, ● incidents et accidents survenus au cours de la sédation. ● qualité de cette dernière définie par l’ absence de mouvement lors de la réalisation de l’examen, et jugée par l’absence d’artéfact sur les images. RESULTATS 122 examens IRM ont été réalisés chez des enfants âgés entre 50 jours et cinq ans. 68 enfants (55,7 %) âgés de moins de deux ans, et 54 enfants (44,3%) âgés de deux à cinq ans. La moyenne d’âge a été de 3,2 ans. 72p.100 sont de sexe masculin. L’IRM a été demandée pour une pathologie intracrânienne chez 113 patients (92,6 %) et pour une pathologie médullaire chez neuf enfants (7,4 %). L’examen a été réalisé avec injection de gadolinium chez 24 patients. Huit enfants avaient des antécédents d’épilepsie et étaient traités par phénobarbital et/ou valproate de sodium, cinq enfants présentaient un retard psychomoteur, et un enfant était suivi pour une cardiopathie congénitale cyanogène. La durée de l’examen a été de 35 à 55 mn (moyenne de 45 mn). L’endormissement a été obtenue plus rapidement chez les enfants de moins de deux ans : 15 à20 mn Vs 25 à 35 mn pour les enfants plus âgés. La durée a été plus longue chez les enfants de moins de deux ans :65 à 90 mn Vs 45 à 50 mn pour les autres. La sédation à l’HC seul a été jugée satisfaisante chez 91 enfants (74,5 %). Les échecs étaient en rapport avec : un réveil lors de la ponction veineuse chez 18 enfants sur 24 ayant nécessité l’injection de Gadolinium, une absence d’endormissement chez 13 enfants (11 âgés de plus de deux ans dont quatre épileptiques, deux enfants de moins de deux ans A. Caidi avec retard psychomoteur). La supplémentation par l’association K-M a permis la réalisation de l’examen dans des conditions satisfaisantes chez tous les enfants. La tolérance digestive a été bonne, aucun cas de vomissement n’a été noté et aucun incident n’est survenu. Un épisode de désaturation avec encombrement a été noté chez un seul enfant qui a reçu l’association M-K, avec amélioration rapide après aspiration bucco-pharyngée et augmentation du débit d’oxygène. Tous les enfants ont quitté l’hôpital le jour même de l’examen après un délai de deux heures. DISCUSSION La sédation utilisant des agents anesthésiques est considérée comme une anesthésie. Cependant ses objectifs (anxiolyse, confort, traitement de l’agitation) sont différents de ceux de l’anesthésie générale(4). La sédation comporte un risque d’hypoxie important d’environ 10 p. 100 (5) et une grande fréquence d’inadéquation ou d’échec. L’IRM représente actuellement le lieu le plus fréquent de sédation chez l’enfant. Les dispositions du lieu et les impératifs techniques imposés par l’IRM représentent des difficultés majeures. L’IRM génère un champs magnétique puissant. Les objets ferromagnétiques doivent donc rester en dehors de ce champ dont les limites sont connus pour chaque appareil. Beaucoup de dispositifs médicaux contiennent des composants électroniques qui sont perturbés par le champ magnétique. Ces dispositifs doivent donc répondre à la norme « MR safe » . Il convient toutefois de tester sur place le fonctionnement de ces appareils dans cet environnement particulier (6). Le choix d’un protocole de sédation dépend de plusieurs paramètres. L’âge et le type de pathologie avec son retentissement (gène respiratoire, hypertension intra-crânienne) sont importants à considérer. La technique idéale doit permettre une immobilisation parfaite avec maintien d’une respiration spontanée, sans avoir d’incidents ni d’effets secondaires. La plupart des études ont rapporté un taux d’échec important avec le midazolam seul, malgré des doses élevées(7), et ce quelque soit la voie d’administration (IV, IM ,orale nasale ou rectale). Beeb (8 ) a rapporté un protocole de sédation utilisant l’hydrate de chloral à la dose de 50 à100 mg/kg chez les enfants de moins de deux ans et chez les enfants plus âgés le pentobarbital par voie veineuse à la dose de 1 à 6 mg/kg (par bolus de 1 mg/kg) auquel a été associé du fentanyl en cas d’échec, ou le thiopental par voie rectale à la dose de 25 mg/kg. Le taux d’échec le plus élevé a été obtenu avec le thiopental par voie rectale (14%) . Avec le penthobarbital+/- fentanyl le taux d’échec était de 7,4p.100. Le taux le plus bas a été obtenu avec l’hydrate de chloral par voie orale (2,3%). Il a noté deux cas de vomissements avec l’association pentobarbital-fentanyl, un cas de désaturation et un cas d’apnée. Dans la série de Patey(9) qui a comporté 564 examens IRM, la sédation a été réalisée chez des enfants de deux mois à 13 ans par une perfusion de propofol 100mcg/kg/mn après un bolus de 1 mg/kg. cinq complications graves ont été rapportées (arrêt cardiaque et convulsions). Haesler (10 ) a montré que l’administration par voie rectale de M à la dose de 0,5 mg/kg et K 5 mg/kg avec une suplémentation par voie veineuse de K (20 mcg/kg/mn ) et de M (4mcg/kg/mn ) procurait une sédation correcte et bien tolérée. Pour Ruppech(11) J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 192 SEDATION CHEZ L’ ENFANT POUR EXAMEN IRM A. Caidi une sédation efficace dans les meilleures conditions de sécurité a pu être obtenue par l’association etomidate 0,2mg/kg et midazolam 0,2 mg/kg administrés par voie veineuse. Ouedrago(12) a proposé l’utilisation de gamma hydroxybutyrate (G-OH), sous forme d’un mélange de la forme injectable avec du sirop de glucose et de caramel, administré par voie orale à la dose de 100mg/kg et a rapporté une efficacité de 94p.100, un délai d’endormissement de 26 mn en moyenne et d’une durée moyenne de155mn. Les effets secondaires ont été mineurs et acceptables. Dans notre série l’HC seul s’est révélé efficace pour la sédation des enfants de moins de cinq ans dans 74,5p.100 des cas. Une dose de 50 à 75 mg/kg a été suffisante. La sédation a été obtenue au bout d’un délai assez acceptable, plus court pour les enfants de moins de deux ans. Elle était profonde et couvrait la durée de la réalisation de l’examen, sans risque de réveil qui pouvait être occasionné par le bruit émis par l’appareil. A la dose utilisée, il a été bien toléré puisque aucun cas de vomissement n’a été noté, et présentait une sécurité optimale jugée par l’absence d’incident, notamment de dépression respira- REFERENCES 1. 2. 4. 5. 6. 7. toire. Le réveil a été de bonne qualité avec récupération d’un état de conscience et des réflexes de protection permettant une sortie rapide de l’hôpital. Cependant la sédation à l’HC a été inefficace en cas d’antécédents d’épilepsie, de retard psychomoteur, chez les enfants plus âgés et en cas de nécessité de prise de voie veineuse. Dans ce dernier cas l’utilisation de la crème EMLA permettrait d’éviter le réveil intempestif provoqué par la ponction. La supplémentation par l’association K-M a été constamment satisfaisante. CONCLUSION L’hydrate de chloral est un produit peu coûteux efficace et maniable pour la sédation des enfants pour examen IRM. La durée et la profondeur de la sédation sont bien adaptées aux conditions de réalisation de l’IRM. Le réveil est d’excellente qualité. L’adjonction de M+K, produits de moindre inocuité ne doit être envisagée qu’en cas d’échec, notamment lorsqu’une prise de voie veineuse est nécessaire. Ce protocole adopté dans le service permet la réalisation de cet examen chez tous les enfants BIBLIOGRAPHIQUES Smith J, Callaghan L .Development of clinical guidelines for the sedation of children. Br J Nurs 2001 ; 11 : 376-83. Gauillard J, Cheref S, Vacherontrystram MN, Martin JC. Chloral hydrate : a hypnotic best forgotten ? .Encephale 2002; 28 :200-4. 3. Lettre aux prescripteurs : conditions d’utilisation de l’hydrate de chloral. Afssaps sept 2001. Bruder N. La sédation est-elle de l’anesthésie ?. Ann Fr Anesth Réanim 2002,21 :456-7. Keeter S, Benator RM, Weinberg SM, Hartenberg NA. Sedation in pediatric CT national survey of current practice. Anesthesiology 1990, 175:745-52. Wolfgang F, Wolfgang J.Anesthésie pour IRM chez l’enfant : un problème parfois difficile. 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Réa. - VOL IX - P. 193 INTUBATION DIFFICILE IMPREVUE : PROBLEME DE PREDICTION ET SCORE DE MALLAMPATI UNEXPECTED DIFFICULT INTUBATION : PREDICTION PROBLEM AND MALLAMPATI SCORE F.Ben Salem, L.Grati, M.louzi, C.Arfaoui, S.Feki, M.Rmiza, K.Chérif, S.Toumi, M.Gahbiche Service d’Anesthésie-Réanimation, Centre Hospitalo-Universitaire de Monastir - Avenue du 1er juin 5000 Monastir, Tunisie Résumé Objectifs : le but de cette étude est de déterminer les circonstances de survenue d’une intubation difficile imprévue et d’apprécier la valeur du score de mallampati dans la prédiction d’une telle situation à risque. Matériel et méthodes : C’est une étude prospective effectuée dans les différents blocs opératoires du CHU de Monastir du 1er janvier au 31 juillet 2001. Les variables ont été recueillies à partir des feuilles d’anesthésie collectées au cours de cette période. L’évaluation du score de Mallampati a concerné tous les patients examinés en préopératoire par un médecin. Les patients qui ont présenté une intubation difficile imprévue (IDI) ont été réévalués après leur réveil. Le recueil et l’analyse statistique ont été réalisés à l’aide d’un logiciel Epiinfo 6.04. Résultats : Parmi les 3257 patients ayant eu une anesthésie générale avec l’intention d’une intubation trachéale ; l’intubation a été considérée difficile 40 fois (1.2%). L’absence de visualisation de la glotte (grade III et IV de Cormack) a été rencontrée dans 15 cas (0.42%). Le caractère imprévu de la difficulté a été noté dans 31 cas (0,95% et 77,5% des intubations difficiles). La réévaluation à posteriori des patients étiquetés IDI a montré la présence de signes d’intubation difficile dans 80.6% des cas. L’étude du score de Mallampati et sa corrélation avec le groupe III et IV de Cormack ont montré qu’un stade de Mallampati strictement supérieur à 1 a une sensibilité de 100%, une spécificité de 60.8%, une valeur prédictive positive de 6% et une valeur prédictive négative de 100%. Conclusions : Nos résultats ont montré un pourcentage élevé d’intubation difficile imprévue. Dans la majorité des cas, la difficulté aurait pu être prévue par une meilleure évaluation préopératoire. Le score de mallampati qui est le critère prédictif le plus utilisé en routine est un test de dépistage insuffisant. Un stade I permet néanmoins d’éliminer une intubation réellement difficile. Mots clés : intubation difficile, Signe de Mallampati J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 194 Summary Design : The aim of this study is to determine the circumstances of unexpected difficult tracheal intubation and to appreciate the value of mallampati scoring system in the prediction of such risky situation. Methods: this prospective study had been carried out during seven months. Data were collected from the anaesthetic papers. Mallampati scoring system concerned all patients who had been examined by an anaesthetist at the preanaesthetic visit. The patients who presented an unexpected difficult tracheal intubation had a second evaluation after waking. Epinifo was used for statistics. Results: A total of 3257 patients were enrolled to have anaesthesia with tracheal intubation. The difficulty occured in 40 cases (1.2%). The Cormack grade III or IV at laryngoscopy was seen in 0.42%. The unexpected character of difficulty was retrieved in 31 cases (0,95% et 77,5% of difficult intubations). The second exam of these patients revealed signs of difficulty in 80.6%. The study of correlation between Mallampati score and Cormack grade III or IV showed that a rank higher than one had a sensitivity of 100%, a specificity of 60.8%, a positive predicting value of 6% and a negative predicting value of 100%. Conclusions: Our results showed an elevated percentage of unexpected difficult tracheal intubation. In the most of cases, the difficulty could be realized if a better evaluation had been done. Mallampati scoring system is unable to detect all cases, but helps to eliminate a real difficulty. Key words: Difficult intubation, Mallampati sign J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 194 INTRODUCTION L’intubation difficile (ID) associée à la difficulté de ventilation et de l’oxygénation est l’une des principales causes de décès imputables à l’anesthésie [1]. La situation est encore plus difficile à gérer lorsque celle-ci n’a pas été prévue en préopératoire. L’objectif de cette étude est de déterminer les circonstances de survenue d’une intubation difficile imprévue (IDI) et la valeur prédictive du score de mallampati dans la détection des patients à risque. MATERIEL ET METHODES C’est une étude prospective réalisée dans les différents blocs opératoires du CHU de Monastir, durant une période de 07 mois du 1er janvier au 31 juillet 2001. Les variables ont été recueillies à partir des feuilles d’anesthésie collectées au cours de cette période dans le service Faouzi Ben Salem Adresse de correspondance : Centre Hospitalo-Universitaire De Monastir Avenue du 1er Juin 5000 Monastir, Tunisie Téléphone : 98 33 36 38 - Télécopie : 73 46 06 78- Email : [email protected] d’Anesthésie-Réanimation. Les paramètres étudiés ont été les suivants : données démographiques, scores ASA, type et nature urgente ou programmée de l’intervention, données de l’évaluation préopératoire avec en particulier l’appréciation de la difficulté d’intubation lorsqu’elle est faite par un médecin résident ou spécialiste. Le score de Mallampati [2] a été spécialement étudié puisqu’il s’agit du paramètre le plus fréquemment évalué lors de l’appréciation préopératoire de la difficulté d’intubation (un dessin des quatre stades existe dans tous nos imprimés de consultation). Nous avions exclus de l’étude les patients ayant subi une anesthésie loco-régionale et/ou générale sans l’intention d’une intubation trachéale. Une ID a été définie comme l’échec d’une première tentative le plus souvent secondaire à une difficulté exposition glottique [3-4]. L’emploi d’une procédure inhabituelle(mandrin, position de Jackson, pression cricoïde…) a été pris en J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 194 F. Ben Salem INTUBATION DIFFICILE IMPREVUE : PROBLEME DE PREDICTION ET SCORE DE MALLAMPATI compte pour affirmer la difficulté. La qualité de l’exposition glottique (avec une lame de laryngoscope de type Macintoch) selon la classification de Cormack [5] a été appréciée par le médecin présent sur les lieux, et le caractère prévu ou imprévu de l’ID a été noté. En postopératoire, une deuxième évaluation des critères de difficulté ( score de Mallampati, limitation de l’ouverture buccale, distance thyromentonnière…) a été faite chez les patients ayant présenté une IDI. Les données statistiques ont été traitées à l’aide d’un logiciel Epi info 6.04. Les indices de la qualité d’un test ont été utilisés pour étudier la corrélation entre les stades de mallampati et la difficulté d’intubation, ainsi que les grades de Cormack. RESULTATS Nombre de patients 11 Ch générale Figure 1: Grades de Cormack retrouvés lors des intubations difficiles 25 25 20 14 15 10 5 1 0 cormack II cormack III cormack IV L’incidence la plus élevée d’ID a été observée en gynéco-obstètrique (figure 2) Figure 2 : Pourcentage d’intubation difficile dans les différents blocs opératoires 3 Orthopédie 2 Ch pédiatrique ORL Ophtalmologie 8 Gynéco-obstèt. Intubation difficile 6 Urologie Parmi 6005 anesthésies pratiquées durant la période d’étude, 3257 patients ont eu une anesthésie générale (AG) avec l’intention d’une intubation trachéale. L’ID a été retrouvée chez 40 malades, soit une prévalence globale de 1.2%. L’absence de visualisation de la fente glottique (grade III et IV de Cormack) a été rapportée dans 15 cas, soit 0,45% de toutes les intubations trachéales (figure 1). Nombre de patients Figure 3 : proportions d’intubation difficile prévues et imprévues dans les différents blocs opératoires prévue 2 Neurochirurgie imprévue 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Dans 64.5% des IDI ( 20 cas), le premier contact du médecin avec le patient a eu lieu sur table d’opération. L’intubation a été réussie dans 84% avec des moyens simples (mandrin, position de Jackson, pression cricoïde) ; 2 à 4 tentatives ont été effectuées dans 96,8% des cas. L’intubation était impossible dans 16% des cas d’IDI. Deux interventions ont été pratiquées sous masque laryngé, et trois autres ont été différées et réalisées sous fibroscopie ( 2 fois) et sous masque laryngé Fastrach (1 fois). Les complications observées ont été des épisodes de désaturation transitoires (Sao2< 90%) dans 22.58% des cas, des pertes dentaires dans 2 cas et un retard de réveil dans 1 cas. La deuxième évaluation des 31 patients après leur réveil, ajoutée à celle des 9 malades ayant une ID prévue a montré la présence de signes d’ID chez 32 malades (80.6%). L’étude de la qualité du score de Mallampati a pu être étudié chez 580 patients. Sa corrélation avec une ID a montré qu’un stade de Mallampati strictement supérieur à 1 a une sensibilité de 87,1%, une spécificité de 68,8%, une valeur prédictive positive de 11,2% et une valeur prédictive négative de 98,8% dans la prédiction d’une intubation difficile. Le même score a une sensibilité de 100%, une spécificité de 60,8%, une valeur prédictive positive de 6% et une valeur prédictive négative de 100% dans la détection des groupes III et IV de Cormack. Autres 0 Ch pédiatrique DISCUSSION 0,37 Ophtalmologie Orthopédie ORL Neurochirurgie 0,76 0,82 0,85 0,99 Ch générale 1,65 Urologie 1,8 Obstètrique 1,82 Pourcentage avec une fréquence de 1.82% ( 9 cas d’ID dont 7 césariennes sous anesthésie générale). Parmi les 40 cas d’ID, celle ci était imprévisible chez 31 patients ( 77,5%). Le caractère imprévu de l’ID a été perçu notamment dans les blocs de gynéco-obstètrique (88,9%), d’urologie (85,7%) et de chirurgie générale ( 78,6%) ( figure 3). J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 195 Malgré notre utilisation d’une définition large d’une ID (pour des raisons de sécurité dans un milieu anesthésique partiellement médicalisé), l’incidence de celle-ci dans notre étude est proche de celle retrouvée dans différentes études qui la situeraient entre 0,5 et 2% en chirurgie générale avec un pourcentage plus élevé en obstétrique (3 à 7%) [6]. L'incidence d’une laryngoscopie difficile est moindre ( 0,45% dans notre étude), puisqu’elle témoigne de la difficulté réelle de l’intubation avec l’absence de visualisation de la glotte dans les groupes III et IV de Cormack. Le résultat le plus important de cette étude réside dans le taux élevé d’IDI ( 77,5%), ce qui représente une situation plus difficile à gérer qu’une difficulté prévue avec un plus grand risque d’échec d’intubation et de ventilation, et par conséquent de morbidité et de mortalité anesthésique. Les conséquences de la pathologie chi- F. Ben Salem INTUBATION DIFFICILE IMPREVUE : PROBLEME DE PREDICTION ET SCORE DE MALLAMPATI rurgicale urgente qui ne peut être différée sans risque est un élément important à prendre en compte. Dans ce cadre, les résultats d'une vaste étude sur la prédictibilité de la difficulté d’intubation (18500 patients) a montré qu’une ID est imprévue dans seulement 1,3% des cas [7]. Cette faible incidence témoigne de la possibilité de prévoir une ID dans la majorité des cas. Ceci a été confirmé par la réévaluation de nos patients après leur réveil avec la détection de signes d’ID chez 80.6% des patients. En ce qui concerne la valeur des signes cliniques, la plupart des auteurs soulignent qu’un critère isolé ne peut pas détecter une ID dans tous les cas [8,9]. Lorsqu’un signe très spécifique est positif, il y’aurait certainement une difficulté d’intubation. Cependant ce signe ne permet pas de détecter tous les patients à risque, et l’on peut se trouver devant une difficulté imprévue. Au contraire, un signe très sensible retrouvera tous les patients à risque, mais imposera des précautions souvent inutiles tant en matériel qu’en personnel. Parmi les signes sensibles, celui de Mallampati, score très connu dans la pratique courante aussi bien par les médecins que par les techniciens REFERENCES 1 2 3 4 5 6 d’anesthésie, semble être le plus utile pour ne pas méconnaître les cas les plus difficiles ( grade III et IV de Cormack). Sa VPN de 100% dans notre étude permettrait en particulier d’éliminer une véritable ID lorsque le score est égal à I. Une étude chez la femme a montré que le score de Mallampati a une sensibilité de 84% dans la détection d’une ID [10]. Récemment une classe 0 a été proposée en adjonction aux 4 stades de Mallampati modifiés par Samsoon et Young[4]. Cette classe 0 était parfaitement corrélée à un grade I de Cormack [11]. Pour améliorer la spécificité, un gain pourrait être obtenu en associant le signe de Mallampati à un autre critère tel qu’une ouverture buccale limitée < à 3,5cm [10]. A ce titre, l’utilisation de l’échelle de Wilson [12] pourrait être proposée. En conclusion, la classification du stade de Mallampati associée à la recherche des autres signes d’intubation difficile (même sur table d’opération en position assise) permet le plus souvent de transformer une IDI en ID prévue dont la prise en charge est complètement différente avec une stratégie de prise en charge adaptée et sécuritaire. BIBLIOGRAPHIQUES Caplan RA, Posner Kl, Ward RJ, Cheney FW. Adverse respiratory events in anesthesia: a closed claim analysis. Anesthesiology 1990 ; 72:828-33. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can J Anaesth 1985 ; 32:429-34. Deller A, Schreiber MN, Gramer J, Ahnefeld FW. Difficult intubation : incidence and predictability. A prospective study of 8 284 adult patients. Anesthesiology 1990; 73:A1054. Samsson GLT, Young JRB. Difficult tracheal intubation : a retrospective study. Anaesthesia 1987; 42 : 487-90. Cormack RS, Lehane J. 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Predicting difficult intubation. Br J Anaesth 1988 ; 61 : JAMU 2003 - SAMU 03 Avec la collaboration de Société Tunisienne de Gynéco-Obstétrique Société Tunisienne de Pédiatrie Groupe d’Etude de Néonatologie Sousse 3 mai 2003 Matinée : Les urgences gynéco-obstétricales 1ère séance : Modérateurs : ● La grossesse extra utérine ● Pré-éclampsie et éclampsie ● Douleurs et grossesse 2ème séance : Modérateurs : ● Les métrorragies du 3ème trimestre ● L’hémorragie de la délivrance ● Fièvre et grossesse Après-midi : Les urgences périnatalogiques ème 3 séance : Modérateurs : 14h30 : Quelle trousse pour aborder une naissance ? 14h50 : Réanimation néonatale à la naissance : Le consensus actuel 15h30 : Conférence : La prise en charge immédiate du nouveau-né en détresse vitale 4ème séance : Modérateurs : 16h45 : Conférence : Les urgences chirurgicales néonatales : Quelle place pour le médecin urgentiste à la naissance ? 17h30 : Les voies d’abord veineux en urgence néonatale 17h50 : Mise en condition et transfert du nouveau-né K. MONASTIRI N. GUEDICHE N. KHROUF A. REKIK M. DOUAGI N. SALEM Contact : Mohamed Nejib KAROUI : E-mail : [email protected] J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 196 L’ECLAMPSIE : ETUDE RETROSPECTIVE D’UNE SERIE DE 49 CAS ECLAMPSIA : A RETROSPECTIVE STUDY OF 49 CASES Kh. Ben Jazia, D. Ben Letaifa, A. Ernez, Ch. Missaouis, A. Slama , H. Jegham . Service d’Anesthésie-Réanimation, C.H.U. Farhat Hached - Sousse - Tunisie Résumé Objectifs : Etudier les aspects épidémiologiques et thérapeutiques ainsi que le pronostic materno-fœtal de l’éclampsie. Méthodes :Etude rétrospective concernant 49 dossiers de patientes éclamptiques hospitalisées entre Janvier 1993 et Décembre 2001 au service d’Anesthésie-Réanimation C.H.U. Farhat Hached de Sousse. Résultats : L’incidence de l’éclampsie était de 68,7/100 000 accouchements, l’âge moyen des patientes était de 29 ans. Vingt deux patientes étaient primigestes (44,8%). La crise d’éclampsie a eu lieu avant 37 semaines d’aménorrhée dans 24 cas (48,9 %). Trente neuf patientes ont présenté leur crise d’éclampsie en pré-partum (62,2%) et à domicile dans 20 cas (40,8 %). Le taux de morbidité maternelle est de 44,8 %. Les complications maternelles sont : le Hellp syndrome huit cas, l’œdème aigu des poumons trois cas, la coagulation intravasculaire dissiminée deux cas, l’hématome rétroplacentaire deux cas et l’insuffisance rénale aiguë six cas. Nous avons enregistré un décès maternel par hémorragie grave, soit une mortalité de 2 %. La mortalité néonatale était de 31 %. Conclusion : L’éclampsie est une urgence médico-obstétricale à l’origine d’une lourde morbidité et mortalité maternelles et fœtales. Elle nécessite une prise en charge multidisciplinaire. Mots clés : Eclampsie- Epidémiologie – Réanimation – Pronostic materno-foetal J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 197 Summary Objective : Epidemiologic and therapeutic aspects and prognosis of eclampsia. Methods : Retrospective study concerning 49 cases of eclampsia treated between January 1993 and December 2001 at the intensive care unit of Farhat Hached Hospital. Results : The incidence of eclampsia is 68.7/100000 deliveries. The mean maternal age was 29 years. 22 women were multiparus (44.8 %). Gestational age at the time of seizures was under 37 weeks gestation in 24 cases (48.9 %). 31 women had antepartum seizures (62.2 %). 20 women had seizures at home (40.8 %). Maternal morbidity rate was 44.8 %. There were eight Hellp syndrome, three pulmonary oedema, six acute renal failure, two abruptia placenta and two disseminated intravascular coagulopathy. There were one maternal death due to haemorrhage. The maternal death rate was 2 %. The neonatal death rate was 31 %. Key words : Eclampsia – Epidemiology - Intensive care – Maternal-foetal prognosis J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 197 INTRODUCTION L’éclampsie est un accident aigu paroxystique compliquant la maladie vasculo-rénale gravidique. Elle est définie par la survenue dans le péripartum d’un état convulsif généralisé de type grand mal et/ou de trouble de la conscience sans aucun rapport avec un problème neurologique pré-existant. Cet accident peut survenir au cours du travail ou dans la période du post-partum jusqu’au dixième jour. Les crises convulsives peuvent être uniques, multiples ou subintrantes réalisant un état de mal éclamptique [1]. Complication redoutable de la toxémie gravidique, l’éclampsie est encore responsable d’une lourde morbidité et mortalité materno-fœtales. Le but de ce travail est d’étudier les caractéristiques tant épidémiologiques que thérapeutiques et d’évaluer le pronostic materno-fœtal à propos de 49 cas d’éclampsie pris en charge dans l’Unité de Soins Intensifs Obstétricaux du CHU Farhat Hached Sousse. MATERIEL ET METHODES Il s’agit d’une étude rétrospective, basée sur l’analyse de 49 dossiers consécutifs de patientes toxémiques ayant présenté une crise d’éclampsie. Ces patientes ont été prises en charge au service d’anesthésie réanimation du CHU Farhat Hached de Sousse pendant la période allant de janvier 1993 à décembre 2001. Le diagnostic d’éclampsie a été retenu devant la survenue de convulsions sur un terrain de toxémie gravidique. Les patientes, ayant présenté des convulsions en rapport avec un problème neurologique pré-existant, ont été exclues. Les données ont été recueillies à partir des dossiers d’hospiJ. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 197 talisation. Les variables étudiées étaient : ● L’âge, la gestité, la parité, le terme de la grossesse, les antécédents médicaux et gynéco-obstétricaux. ● Le moment de survenue de la crise par rapport au travail, le nombre de crises, la présence ou non de signes prémonitoires et le profil tensionnel. ● Le bilan biologique de routine comportant une numération formule sanguine avec taux des plaquettes, le taux de fibrinogène et le taux de prothrombine. ● Le bilan hépatique comportant le dosage des transaminases, de la biluribine et de la lactico-deshydrogénase ● Le bilan rénal avec dosage de l’urée sanguine, de l’acide urique, de la créatininémie et de la protéinurie. ● Le traitement utilisé. ● Le mode d’accouchement : voie basse ou césarienne, le contexte de l’urgence étant considéré. ● Les complications maternelles et fœtales. Les résultats sont exprimés en moyenne pour les valeurs quantitatives et en pourcentage pour les valeurs qualitatives. RESULTATS Au cours de la période d’étude, 49 patientes ont été hospitalisées pour crise d’éclampsie sur un total de 71377 accouchements soit une fréquence de 68,7 pour 100000 accouchements. L’éclampsie complique 2,2 % des toxémies gravidiques (2213 cas) admises dans notre service. L’âge moyen de nos patientes était de 29 ans. Il était compris entre 20 et 35 ans chez 42 patientes (85,7 %) et inférieur à 20 ans dans trois cas (6,1 %). Vingt deux Toutes les correspondances seront adressées à : Khaled Ben Jazia CHU Farhat Hached - Sousse - Tunise E. mail : [email protected] L’ECLAMPSIE : ETUDE RETROSPECTIVE D’UNE SERIE DE 49 CAS patientes (44,8 %) étaient primigestes. Cinq patientes étaient multipares (parité supérieure à trois). Deux patientes avaient une grossesse gémellaire. Le terme au moment de la crise a été inférieur à 37 semaines d’aménorrhée (SA) dans 24 cas( 48,9 % ), inférieur à 28 semaines dans deux cas (4%) et imprécis dans 13 cas (26,5 %). 43 patientes (87,7 %) ont eu des manifestations prémonitoires à type de céphalées, bourdonnements d’oreilles, de troubles visuels ou de douleurs épigastriques. La première crise d’éclampsie est survenue à domicile chez 20 patientes (40,8 %), dans une maternité périphérique dans huit cas (16,3 %) et dans notre maternité chez 21 patientes (42,8 %). La crise a eu lieu en prépartum dans 31 cas (63,2 %), en per partum dans huit cas (16,3 %) et en post-partum dans dix cas (20,4 %). Trente sept patientes ont présenté une seule crise (75,5 %), alors que 12% d’entre elles ont eu une crise récidivante (24,4 %). Le plus souvent il s’agissait de récidive à l’arrivée dans le service après une crise survenue à domicile ou pendant le transport. Chez six patientes la tension artérielle était normale avant la crise (12,2 %). Elle était très élevée (PAD > 120/mmhg) dans 15 cas (30,6 %). Une protéinurie supérieure à 3,5 g/l a été retrouvée dans 21 cas (42,8 %). Le traitement de la crise était basé sur l’administration de diazépam le plus souvent à la dose de 10 mg en IVD. Le clonazepam a été utilisé à la dose de 1 mg dans deux cas et le midazolam à 5 mg dans quatre cas. Pour prévenir les récidives, le sulfate de magnésium a été administré par voie intra-veineuse continue à la dose de 0,5 à 1g /h chez toutes les patientes. Le traitement de l’hypertension a été basé sur l’administration de la nicardipine (loxen®) en bolus de 1mg en IVD et /ou en perfusion continue à la dose de 1 à 5mg/H pour maintenir la PAD entre 90 et 100 mmHg. La ventilation artificielle a été nécessaire chez 13 patientes (26,5 %) pendant une durée moyenne de trois jours. Son indication était soit un trouble de la conscience soit une défaillance respiratoire. Dix patientes ont reçu une transfusion de produits sanguins pour hémorragie du péri-partum. Plusieurs séances d’épuration extra rénale ont été réalisées chez une patiente ayant présenté une insuffisance rénale aiguë par nécrose tubulaire aiguë. Le mode d’accouchement a été une césarienne en urgence dans 85,7 % des cas (42 cas). Dans les sept cas restants l’accouchement a eu lieu par voie basse (14,3 %). La durée d’hospitalisation en USI a été en moyenne de six jours. Vingt deux patientes ont présenté des complications donnant un taux de morbidité maternelle de 45 %. Les complications maternelles ont été dominées par le Hellp syndrome (HS) dans huit cas dont cinq formes incomplètes, l’œdème aigu des poumons (OAP) dans trois cas, la coagulation intravasculaire dissiminée (CIVD) dans deux cas et l’insuffisance rénale (IRA) dans six cas dont un a nécessité le recours à l’hémodialyse. Cette insuffisance rénale était organique dans un seul cas et a nécessité le recours à l’hémodialyse. Dans notre série nous avons enregistré un décès maternel secondaire à une hémorragie grave de la délivrance compliquée de CIVD donnant une mortalité de 2 % et de 0,04 % des toxémie gravidiques sévères observées pendant la même période. Il s’agissait d’une primipare âgée de 25 ans, admise pour accouchement d ’une grossesse gémellaire de 38 SA, qui a accouché 30 minutes après son Kh. Ben Jazia admission et a présenté au moment de la délivrance une crise d’éclampsie suivie d’une hémorragie de grande abondance faite de sang incoagulable. Le bilan biologique a montré une hémoglobine à 5 g/100 ml, taux de prothrombine à 24 %, TCA 127 sec. Elle a eu une révision utérine associée à une transfusion massive avec 11 culots globulaires, 15 plasma frais congelés et à une ventilation artificielle. La patiente est décédée six heures après son admission dans un tableau de choc hémorragique grave. La mortalité péri-natale était de 31%. elle était liée essentiellement à la prématurité et à l’hypotrophie. Parmi les 18 femmes qui avaient une uricémie élevée ( > 350 µmol/l ) quatre présentaient une mort fœtale in utéro (MFIU). DISCUSSION L’éclampsie est une complication redoutable de la prééclampsie sévère. Sa fréquence est très variable selon les séries, 49 pour 100 000 naissances selon Douglas [2], 303 pour 100 000 naissances selon Sibai [3]. La fréquence dans notre série était de 68,9 pour 100 000 naissances comparable à celle trouvée par Dima Abid Said [4] et Audrey [5] respectivement 63 et 56 pour 100000 naissances. Il s’agit de la cause la plus fréquente des convulsions de la gravido-puerpéralité. La crise d’éclampsie peut survenir en pré, en per ou en post-partum jusqu’au 10éme jour (tableau I). Tableau I : Moment de survenue de la crise par rapport à l’accouchement en % Douglas [2] Farid Mattar [6] Vern [7] Henderson [10] Neji [14] Notre série Pré-partum Per-partum Post-partum 38 72 53 38 90 63,3 18 72 36 18 1,66 16,3 44 28 11 44 8,33 20,4 Elle survient avant 37 semaines d’aménorrhée dans 50 % des cas [2,3] et avant 32 SA dans 28 % des cas [6]. La crise est unique dans 50 à 77 % des cas en fonction des séries [2,3,6]. Les signes prémonitoires de l’éclampsie ont été identifiés chez 87,7 % de nos patientes. Cela est comparable aux résultats de la littérature avec 85 % [2]. La crise peut être inaugurale et constituer le premier signe de la prééclampsie [2,7]. On note parmi les facteurs de risque de l’éclampsie, l’âge des patientes avec multiplication du risque par cinq lorsqu’il est inférieur à 20 ans, l’obésité, le diabète, le non suivi des grossesses et la race noire [1,4,5] Le mécanisme principal d’apparition de l’éclampsie est expliqué par des lésions cérébrales d’origine hémorragique et ischémique par vasospasme. Ces lésions, souvent observées au cours de la pré-éclampsie, sont confirmées par l’étude au doppler transcrânien de la vélocité du flux sanguin des artères cérébrales moyennes. Il est significativement augmenté chez les patientes pré-éclamptiques par rapport aux femmes menant une grossesse sans hypertension [1]. La survenue de pics hypertensifs s’accompagne d’une perte de l’autorégulation du débit sanguin cérébral et peut déclencher une crise convulsive [1.6]. Dans 42 % des cas la pression artérielle est normale avant la crise. Elle n’est très élevée (PAD > 120mmhg) que J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 198 L’ECLAMPSIE : ETUDE RETROSPECTIVE D’UNE SERIE DE 49 CAS Kh. Ben Jazia dans 19 % des cas [1]. Dans notre série elle était normale dans 12,2 % des cas et très élevée dans 30,6 % des cas. La tension artérielle et la protéinurie sont plus élevées chez les patientes ayant présenté leur crise en anté-partum par rapport à celles ayant convulsé en post-partum [1,3]. Les associations morbides à la crise d’éclampsie, tel que le montre le tableau II, sont constituées principalement d’OAP, HRP, HS, CIVD, syndrome de Mendelson et d’IRA. La gravité de l’éclampsie est augmentée par l’association de signes de souffrances viscérales (rénale, hépatique, cardio-respiratoire et neurologique) et des anomalies de l’hémostase. Le pronostic maternel est d’autant plus grave que les associations lésionnelles sont multiples [2,4,8-11]. Tableau II : Pourcentage d’associations morbides Sibai [3] Douglas[2] N=254 N=382 Hellp syndrome CIVD HRP OAP IRA Syndrome de mendelson Vern[7] N=53 Mattar[6] Neji [14] Notre N=399 N=60 sérieN=49 9,8 5.1 9.8 4.3 4.7 7,1 8.6 ND 4.7 6.3 18 ND 7,5 5,6 1,8 11 6 10 5 4 4 ND 4 1 2 16,3 4 4 6,1 12,2 2 1 3,7 ND 1 2 La mortalité maternelle par éclampsie a nettement diminué, alors que l’incidence de cette pathologie est restée stable au cours des vingt dernières années. Elle était de 1,4/100000 accouchements dans notre série. La survenue de la crise en extra hospitalier augmente la morbidité et la mortalité materno-fœtales [1,2,6]. Dans notre série 57 % des cas ont eu la première crise d’éclampsie avant leur prise en charge dans notre maternité. Parmi d’autres facteurs pronostiques retrouvés il y a le moment de survenue de la crise par rapport au travail et le terme de la grossesse. Pour Douglas [2] les crises survenant en anté-partum sont souvent plus sévères. En effet, les crises sont multiples, l’accouchement par césarienne en urgence est la règle et la morbidité mortalité fœto-maternelles est importante. Pour Sibai [3] les femmes, ayant convulsé avant l’accouchement avaient une grande incidence d’HTA sévère et de protéinurie. La morbidité maternelle est plus lourde avec plus d’HRP (12% vs 6% ) et de HS (14% vs 4% ). Les patientes ayant présenté leur crise en post-partum présentaient un déficit neurologique plus fréquent (9% vs 2%). Ceci suggère que la physiopathologie de la crise du post-partum pourrait être différente de celle du pré-partum [6]. Selon Douglas [2], la survenue de la crise avant 37 SA est associée à plus de complications maternelles (47% vs 26% ). Pour Mattar, le terme inférieur à 32 SA était associé à plus de complications maternelles avec plus d’HRP (17% vs 8%), HS (20% vs 7% ) et IRA (8% vs 2% ) [6]. MacKay a trouvé une augmentation de la mortalité liée à la pré-éclampsie et à l’éclampsie, avec l’âge maternel, le mauvais suivi de la grossesse, l’âge gestationnel inférieur à 28 SA et la femme de race noire. Dans ce cas le risque est multiplié par 3,1 par rapport à la femme de race blanche [13]. Selon les résultats de l’enquête nationale tunisienne sur la mortalité maternelle en 1993-1994, menée par le ministère de la santé publique, la mortalité liée à l’éclampsie est estimée à 4,9 pour 100 000 naissances vivantes soit plus du tiers des causes de la mortalité maternelle par HTA gravidique [12]. Les causes de cette lourde mortalité sont J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 199 les hémorragies cérébrales, l’œdème cérébral, l’œdème pulmonaire, l’inhalation pulmonaire, l’insuffisance rénale aiguë et l’insuffisance hépatique. La mortalité péri-natale, incluant les morts fœtales in utero et les morts néo-natales, est toujours plus élevée que la mortalité maternelle. Elle est liée à l’hypotrophie, la prématurité et la souffrance fœtale aiguë contemporaine de la crise convulsive. La qualité de la prise en charge médicale dans les structures d’accueil influence grandement le pronostic. Le traitement de l’éclampsie est médico-obstétrical. Il est basé sur l’évacuation urgente et immédiate de la grossesse sans tenir compte du terme ni de la réanimation materno-fœtale. L’accouchement était obtenu le plus souvent par césarienne (87 % des cas) dans notre série et 68% dans la série de Neji [14]. L’objectif du traitement médical est triple : Traiter l’hypertension menaçante, interrompre la crise et prévenir ses récidives. Le but du traitement anti-hypertenseur est d’amener et de maintenir la PAD entre 90 et 105 mmHg ou la PAM entre 105 et 125 mmHg. Les inhibiteurs calciques du groupe dihydropiridine et en particulier la nicardipine constituent actuellement le traitement de choix de l’hypertension menaçante.[1]. La nimodipine largement utilisée dans la prévention du vasospasme de l’hémorragie méningée semble particulièrement intéressante. Elle entraîne une diminution de la PAM par diminution des résistances artérielles et une diminution du vasospasme des artères cérébrales confirmée par les mesures du Doppler trans-cranial [1]. Le traitement de la crise convulsive se doit d’être rapidement efficace. Les benzodiazepines sont les anticonvulsivants de choix. Le diazépam est prescrit de première intention, le clonazepam constitue une bonne alternative du fait de sa courte durée d’action et de son faible risque de dépression respiratoire à la dose de 1mg. Les effets des benzodiazépines sur la ventilation sont souvent délétères avec un risque de dépression respiratoire et de pneumopathie d’inhalation. Le recours à l’intubation trachéale et à la ventilation artificielle est indiqué en cas de troubles de la conscience persistants avec un score de Glasgow < 9, en cas de crises répétées et/ou pour permettre l’utilisation d’anticonvulsivants à fortes doses. Pour les anglo-saxons, le sulfate de magnésium (MgSo4) constitue le traitement de choix aussi bien pour la cessation de la crise que pour la prévention des récidives. L’étude multicentrique réalisée par « the eclampsia trail collaborative groupe » est venue confirmer cette attitude. Au cours de cette étude le MgSo4 a été comparé au diazépam et à la phénytoïne dans le traitement de la crise. Les résultats étaient en faveur du MgSo4 concernant la récurrence des crises. En revanche la mortalité maternelle était équivalente dans les trois groupes [15]. L’efficacité du MgSo4, comparé à un inhibiteur calcique est liée essentiellement à son effet vasodilatateur cérébral [16]. L’utilisation du Sulfate de magnésium dans la prévention des crises convulsives chez les pré-éclamptiques sévères ne fait pas l’unanimité. Lucas a montré une supériorité du sulfate de magnésium par rapport à la phénytoïne [17]. Il reste à démontrer que les bénéfices de son utilisation sont supérieurs à ses risques, compte tenu du faible pourcentage de cas de pré-éclampsie qui se compliquent d’éclampsie [18] L’arrêt du sulfate de magnésium est possible en toute sécurité dès que la tension artérielle devient inférieure à 150/100 mmHg, que la diurèse spontanée est efficace, qu’il n’y a plus de céphalées, de troubles visuels ou de douleurs épigastriques et que les réflexes ostéotendineux sont normalisés [19]. L’ECLAMPSIE : ETUDE RETROSPECTIVE D’UNE SERIE DE 49 CAS Kh. Ben Jazia CONCLUSION une meilleure connaissance des facteurs de gravité des pré-éclampsies indiquant l’extraction fœtale dans les meilleurs délais et grâce surtout à une prise en charge multidisciplinaire. L’éclampsie est une urgence médico-obstétricale à l’origine d’une lourde morbidité et mortalité materno-fœtales. Son pronostic peut être amélioré grâce à REFERENCES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 BIBLIOGRAPHIQUES Pottecher T, et Launoy A. Réanimation des formes graves de pré-éclampsie : Conférence d’experts, la collection de SFAAR, Elsevier sep 2000, page 107-28 Douglas KA, Redman CW. Eclampsia in the United Kingdom, BMJ 1994; 309: 1395-1400. Sibai BM, Sarinoglu C, and Mercer BM. Pregnancy outcome after eclampsia and long term prognosis, Am. J . Obstet Gynecol .1992 ; 166 : 1757-63. Dima AS, Annegers JF, Cantrell DC, Frankowski RF, and L. James Willmore LJ. Case-Control Stady Of Risk Factors For Eclampsia , Am . J . Epidemiol . 1995 ; 142 : 437-41. Am J Obstet Gynecol 1990;163(2):460-65 Saftlas AF, Olson DR, Franks AL, Atrash HK, Pokras R. Epidemiologie of preeclampsia and eclampsia in the United States, 1979-1986 Mattar F; Sibai, BM . Eclampsia Risk Factors For Maternal Mobidity , Am J . 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Pregnancy-related mortality from preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 2001 Apr ; 97 (4) : 533-8. 14 Neji K, Maghrebi H, Boudhraa K, Barouni M, Ajroud C, Ben Ammar J, Oueslati H, Reziga H. Prise en charge de l’éclampsie. A propos de 60 cas. J Magh A Réa. Vol VIII:103-107 15 The eclampsia trial collaboration group : wich anticonvulsivant for women with eclampsia ? Evidence from the collaborative eclampsiatrial. Lancet 1995; 345 : 1455-63 16 Treisser A. Le sulfate de magnésium en obstétrique : enfin le temps de la reconnaissance. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1997;26:120-122 17 Lucas MJ, Leveno KJ, and Cunningham GF. A comparition of magnesium sulfate with Phenytoin for the prevention of eclampsia . NEJM 1995;333(4):201-6 18 Kirk D. Ramin MD. The prevention and management of Eclampsia. Obstetrics and Gynecology clinics 1999;26-3 19 Isler CM, Barrileaux PS, Rinehant BK, Magann EF, Martin JN. Post partum magnésium sulfate prophylaxis : a prospective trial utilizing clinical parameters to indicate duration of therapy for hypertensive diseases of pregnancy. Obstet Gynecol 2001 Apr ; 97 (4 suppl 1) : S44 11 2ème congrès STMU Hammamet 7-8 Mars 2003 Président Comité d’organisation : Fekri ABROUG : [email protected] Vendredi Matin OAP aux urgences -Diagnostic positif -Diagnostic de mécanisme -traitement Controverse : VNI aux urgences Oui Non Cas clinique Bibliographie Conférence : L’enseignement de Médecine d’Urgence aux étudiants de médecine : nécessité et contraintes N Rekik S Elatrous S Nouira M Besbes B Nemitz 13H : Ouverture officielle Vendredi Après-Midi Réanimation de l’arrêt circulatoire (Actualités) -vasopressine -hypothermie -fibrinolyse Rôle des D dimères dans le diagnostic positif de l’Embolie Pulmonaire Cas clinique Table ronde : Service d’accueil des urgences : stratégie d’organisation des moyens humains et matériel et d’évaluation 1-stratégie d’organisation des moyens humains et matériels et équipements 2- comment optimiser le fonctionnement des urgences 3- Evaluation des urgences Conférence : le médecin des urgences face à son malade Samedi matin Examens complémentaires aux urgences : 1-Conditions de recommandations d’un examen complémentaire 2-Liste minimale au service d’Urgence 3-les nouveaux marqueurs de nécrose et dysfonction cardiaque aux urgences Controverse : La médecine d’urgence : spécialité à part entière ? Oui : B Nemitz Non : Z Jerbi Conférence : La médecine d’urgence : spécialité à part entière ? L’entorse de la cheville :Examen clinique Imagerie Traitement Conférence (30min) : Immunothérapie anti-tétanique : intérêt du test rapide d’évaluation du statut vaccinal P. Plaisance MS Ben Ammar N Somrani S Bouchoucha G Bleichner T. Skhiri F Abroug M Ben Miled H Gamra G Ghanouchi Ch Kaddour J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 200 EFFET DE LA CURARISATION AU COURS DE L’INTUBATION SOUS MASQUE LARYNGE FASTRACH CURARE EFFECTS WHEN USING THE INTUBATING LARYNGEAL MASK AIRWAY F.Ben Salem, L.Grati, C.Arfaoui, M.louzi, M.Rmiza, S.Feki, S.Toumi, K.Chérif, M.Gahbiche Service d’Anesthésie-Réanimation, Centre Hospitalo-Universitaire de Monastir, Av. du 1er juin 5000 Monastir, Tunisie Résumé : Objectifs : Cette étude prospective a pour but d’évaluer le taux de succès et les complications de la mise en place du masque laryngé Fastrach (MLF) avec ou sans nécessité de curarisation dans le cadre d’une intubation facile. Matériel et méthodes : Après leur consentement éclairé, 24 patients ASA I ou II programmés pour une chirurgie viscérale ont eu une induction anesthésique à base de propofol (2 mg/kg) et fentanyl (2 _g/kg). Les 12 premiers patients ont reçu de l’atracurium 0,6mg/kg (groupe 1, n=12) ; les 12 autres malades n’ont pas reçu de curare (groupe 2, n=12). Un dispositif masque laryngé fastrach (MLF) taille 4 avec une sonde d’intubation en silicone a été inséré pour tous les patients. Outre la durée et le nombre de tentatives pratiquées pour réussir l’intubation, les incidents observés au cours de la manœuvre totale ont été notés. Résultats : Les deux groupes étudiés ont été comparables concernant les variables démographiques. L’intubation a été réussie dans 83,4% des cas dans les deux groupes. Le taux de succès global, le nombre et le temps requis pour assurer le contrôle des voies aériennes ont été similaires dans les deux groupes. Le groupe « sans curare » a nécessité des réinjections de propofol de façon significative durant l’intubation et lors du retrait du masque laryngé. Conclusion : L’utilisation d’un pachycurare n’augmente pas le taux de succès de l’intubation trachéale à travers un MLF. Cependant, la curarisation a permis d’assurer de meilleures conditions d’intubation. Mots- clés : intubation, masque laryngé, curare J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 201 Summary : Objectives : This prospective study was designed to determine the success rates and complications when tracheal intubation is performed using the intubating laryngeal mask airway (ILMA) in nonparalyzed as well as paralyzed patients with normal airway anatomy. Methods : 24 healthy consenting adult undergoing abdominal surgery were induced with propofol 2 mg/kg and fentanyl 2 µg/kg intravenously. The first twelve patients were administered atracurium 0.6 mg/kg. The other patients were not paralysed. After insertion of the ILMA device, tracheal intubation was attempted using a silicone tube. In addition to recording the time and number of attempts required to secure the airway, the incidence of complications during placement of the tracheal tube and removal of the ILMA was noted. Results : The two study groups were comparable demographically. Tracheal intubation was successful in 83,3%. The overall success, rates and times required to secure the airway were similar in the two groups. The nonparalysed group experienced significantly supplemental bolus doses of propofol during intubation and removal of the ILMA device. Conclusion : The use of non-depolarizing muscle relaxant did not significantly improve the succes rate in performing tracheal intubation through the ILMA. However, it improved quality of intubation. Key words : intubation, laryngeal mask, curare J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 201 INTRODUCTION Le masque laryngé fastrach (MLF) est un nouveau dispositif d’intubation orotrachéale à l’aveugle. Il a été spécialement conçu pour résoudre les problèmes posés par une intubation difficile [1]. Outre la ventilation à travers le masque laryngé, le MLF permet une intubation avec succès aussi bien dans les cas faciles que difficiles [2]. La question du protocole anesthésique qui permet une meilleure utilisation de ce dispositif est encore débattue, d’où l’objectif d’étudier l’apport de la curarisation pour faciliter sa mise en place. MATERIEL ET METHODES Après accord du comité d’éthique local et consentement éclairé des patients, l’étude a été réalisée chez 24 sujets adultes ASA I et II programmés pour une chirurgie viscérale de durée théorique supérieure à une heure. Les critères d’exclusion ont été l’intubation difficile prévisible et les sujets ayant un « estomac plein ». L'induction anesthésique a été réalisée par un résident et un spécialiste pour tous les patients. Après préoxygénation, les malades ont reçu du propofol (2 mg/kg) et fentanyl (2 µg/kg). Les 12 premiers patients ont été curarisés avec 0,6 mg/kg J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 201 d’atracurium (groupe 1, n=12). Les 12 autres malades n’ont pas reçu de curare (groupe 2, n=12). Le MLF a été mis en place selon les recommandations du fabriquant . Un MLF taille 4 a été utilisé pour tous les patients, le coussinet du masque laryngé préalablement dégonflé et lubrifié a été introduit dans la bouche contre le palais osseux dans un mouvement rotatoire vers l’arrière et dans le plan sagittal. Après avoir gonflé le coussinet et assuré une ventilation correcte (Sao2>95% et Petco2 entre 35 et 40mmHg), l’intubation a été réalisée avec une sonde armée lubrifiée glissée à travers le masque laryngé. La position de la sonde d’intubation a été confirmée par le capnogramme. Les paramètres étudiés ont été les suivants : variables démographiques ; les scores ASA et de Mallampati ; le succès ou l’échec de l’intubation ; la durée et le nombre de tentatives pratiquées ainsi que les incidents observés au cours de la manœuvre totale. L’analyse statistique a été basé sur le test t de student pour la comparaison des variables quantitatives. Le test de chi-carré pour un intervalle de confiance de 95% et le test exact de Fisher ont été utilisés pour les variables qualitatives. Faouzi Ben Salem Adresse de correspondance : Centre Hospitalo-Universitaire De Monastir Avenue du 1er Juin 5000 Monastir, Tunisie Téléphone : 98 33 36 38 - Télécopie : 73 46 06 78 - Email : [email protected] EFFET DE LA CURARISATION AU COURS DE L’INTUBATION SOUS MASQUE LARYNGE FASTRACH RESULTATS Les deux groupes de patients étaient comparables concernant les données démographiques (âge, sexe), scores ASA et Mallampati (Tableau I). Tableau I : Variables démographiques, scores ASA et Mallampati dans les deux groupes Age (ans) Sexe, H/F (n) Mallampati I/II (n) ASA I/II (n) Groupe 1 (n=12) Groupe 2 (n=12) 47 ± 21 3/9 3/9 8/4 40 ± 18 6/6 4/8 8/4 F. Ben Salem Tableau II : Taux de réussite, durée moyenne, et incidents de l'intubation à travers le MLF dans les deux groupes Taux de réussite (n) Durée moyenne d’intubation (s) Toux-mouvements (n) Désaturation (n) Réinjections de propofol (n) Groupe 1 (n=12) Groupe 2 (n=12) 10 10 99+49 0 1 84+42 4 0 0 7* Résultats exprimés en moyenne ± DS ou en nombre (n). Aucune différence significative entre les deux groupes. *Différence significative entre les deux groupes (p<0,05) L’intubation a travers le MLF a été accomplie dans 20 cas (83,3%), avec un taux de réussite identique dans les deux groupes (10 insertions avec succès et deux échecs dans chaque groupe). Les échecs sont survenus chez quatre patients ayant un indice de masse corporelle supérieur à 32. L’intubation trachéale sous laryngoscopie a été nécessaire dans trois cas et la ventilation par MLF a été poursuivie sans intubation chez un patient dont l’intervention a été jugée de courte durée. La mise en place et l’intubation à travers le MLF ont été réalisées dès la première tentative dans tous les cas d’insertion réussie dans le groupe 2 ( figure 1). Depuis la mise sur le marché du masque laryngé, de nombreux cas cliniques en ont rapporté l’intérêt pour résoudre les problèmes d’intubation. Cependant, des taux d’échecs élevés allant de 10 à 70% ont été rapportés [3,4] témoignant de la difficulté technique rencontrée avec le masque laryngé standard ; d’où l’idée de fabriquer un masque laryngé spécialement conçu pour l’intubation à l’aveugle. En effet, le MLF est une adaptation du masque laryngé permettant la ventilation et l’intubation des patients, quand cette dernière risque d’être difficile. Cependant, pour un meilleur usage de ce dispositif, l’anesthésiste pourrait s’interroger sur la nécessité d’une curarisation, en principe contre-indiquée dans le cadre d’une intubation difficile prévue. L’importance de reconnaître la possibilité d’intubation sans curare chez des patients sans critères de difficulté prévisible pourrait nous aider à répondre à cette question. Les premières études sur le MLF ont utilisé des pachycurares et ont rapporté des taux de succès d’intubation de 93 à 99% [5-7]. Dans une étude prospective randomisée [8], Van Vlymen a montré que la curarisation (Rocuronium à la dose de 0,4mg/kg) n’améliorait pas significativement le taux de succès de l’intubation chez ce type de malades, mais qu’elle diminuait la dose de propofol nécessaire au retrait du masque laryngé après intubation ainsi que les réactions de toux et de mouvements. Dans notre étude, l’échec de l’intubation sous MLF a été observé chez 4 patients (2 dans chaque groupe). Ils ont été facilement expliqués par une taille inadaptée du MLF pour tous les morphotypes; le MLF de taille 4 du utilisé dans notre étude étant habituellement réservée aux adultes de 46 à 70 kg [9,10]. Le taux de succès de 83,3% était identique dans les deux groupes au prix de réactions de toux et de mouvements et surtout de réinjections de propofol dans le groupe sans curare afin de faciliter le retrait du masque laryngé. Quant aux performances dans l’exécution de la technique jugée sur le nombre de tentatives et la durée totale de la manœuvre, on a noté une amélioration dans le groupe sans curare ( bien que la différence n’était pas significative). Ceci témoigne de l’expérience acquise au fil du temps qui s’est révélée dans ce deuxième groupe. Des études antérieures sur les conditions d’intubation sans curare sous laryngoscopie ont montré que des doses élevées d’hypnotiques et de morphiniques sont nécessaires pour diminuer l’incidence des mouvements de toux et/ou de « bucking » (hyper-extension du torse) lors du passage de la sonde d’intubation à Nombre de patients Groupe 1 10 9 Groupe 2 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 tentative 2 tentatives Figure 1 : Nombre de tentatives cumulées d’intubation avec succès à travers le masque laryngé Fastrach Dans le groupe 1, sept patients ont été intubés à travers le MLF dès le premier essai ; une 2ème tentative d’intubation a été nécessaire chez les trois autres patients. Les réinjections de propofol étaient nécessaires chez sept patients du groupe 2, soit pour juguler des réactions de toux et de mouvements lors de l’introduction de la sonde d’intubation, soit pour faciliter le retrait du masque laryngé à travers la bouche pour résoudre un spasme massétérien. Une patiente du groupe 1 a présenté un épisode de désaturation transitoire après échec d’introduction de la sonde d’intubation à travers le masque laryngé à trois reprises ( tableau II). DISCUSSION J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 202 EFFET DE LA CURARISATION AU COURS DE L’INTUBATION SOUS MASQUE LARYNGE FASTRACH travers les cordes vocales [11-13]. Le retrait du masque laryngé est une étape supplémentaire spécifique à l’utilisation du MLF. Les réactions de toux et de spasme des muscles masséters qui ont été notées à ce moment dans le groupe sans curare peuvent être expliquées aussi bien par l’irritation pharyngée du masque laryngé que par la possibilité de mobilisation de la sonde d’intubation vers la carène lors de la stabilisation de celle-ci par le tube poussoir [8]. La nécessité d’une réinjection « prophylactique» de propofol ou l’administration de curare avec une sonde d’intubation déjà en place pourrait servir à ce moment précis de la manœuvre à l’abolition des réactions de toux, de spasmes des masséters et de mouvements REFERENCES 1. 3. 4. 5. 6. 7. malencontreux qui peuvent aller jusqu’à l’extubation accidentelle [8]. CONCLUSION Le MLF a été récemment introduit dans la pratique clinique pour réaliser une intubation à l’aveugle à travers un masque laryngé. La curarisation n’améliore pas le pourcentage de réussite de la mise en place du MLF. Par contre, elle réduirait les incidents associés à l’intubation et au retrait du masque laryngé. Dans le cadre d’une intubation difficile prévue, l’utilisation du MLF sans curare est envisageable avec un renforcement de la narcose BIBLIOGRAPHIQUES Brain AIJ, Verghese C, Addy EV, Kapila A: The intubating laryngeal mask. 1. Development of a new device for intubation of the trachea. 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Anesth Analg 1998; 86:45–9 Pré –Programme du XXeme Congrès National d’Anesthésie Réanimation le 15 - 16 - 17 Mai 2 003 - Hôtel EL MECHTEL – Tunis Thèmes Principaux : ● Le Grand brûlé ● L’éthique en réanimation Président du comité scientifique : Chokri KADDOUR : [email protected] Invités étrangers : ● Pr. M. PINAUD ● Pr. S. BELOUCIF ● Pr. J. MARTY ● Dr J.J. JORROT ● Pr. P. DUVALDESTIN ● Pr. C. ECOFEY ● Pr. D. BRACCO ● Pr. R. CHIOLERO ● Pr. L. PUYBASSET COMMUCATIONS LIBRES Le Jeudi 15 Novembre 2002 Prise en charge d'une pneumopathie communautaire hypoxémiante Les corps étrangers trachéobronchiques chez l'enfant : stratégies de sauvetage ● Embolie pulmonaire : stratégies actuelles de prise en charge ● Asthme aiguë grave aux urgences : ● ● Le vendredi après midi 16 mai 2002 LE GRAND BRULE Réaction de l'organisme face à la brûlure ● La prise en charge des brûlés aux urgences : Aspects pratiques ● Spécificités anesthésiques chez le brûlé. ● Le samedi matin 17 mai 2002 ETHIQUE EN REANIMATION ● Les enjeux éthiques en réanimation ou les principes d'éthique en réanimation ● Limite de viabilité et éthique en réanimation néonatale ● Le triage des patients à l'heure de la pénurie ● Faut-il inclure la dimension religieuse dans les décisions médicales ? ATELIERS ● ● Intubation Difficile : MAGHERBI - BEN SALEM Monitorage des Curares : BEN FADHEL – BEN LETAIFA CONFERENCES D’ACTUALISATION Le vendredi matin 16 mai 2002 : PHARMACOLOGIE Utilisation rationnelle des curares : ● Les morphiniques : pharmacologie comparée ● Balance optimale entre halogénés et morphiniques : du concept à la pratique ● Produit anesthésique et AMM chez l'enfant INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUË AUX URGENCES ● J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 203 Le samedi après midi 17 mai 2002 ANESTHESIE EN DEHORS DU BLOC OPERATOIRE Anesthésie pour endoscopie ● Anesthésie pour IRM chez l'enfant ● Anesthésie pour explorations radiologiques ● Anesthésie pour explorations douloureuses chez l'enfant : ● Nutrition du patient grand brûlé ● CONTROVERSES EN ANESTHESIE REANIMATION L'association anesthésie générale / anesthésie péridurale a-t-elle encore une place ? ● Nouvelles modalités du traitement des états septiques graves. ● Réanimation liquidienne en neuroanesthésie : Mythes et stratégies : ● Neuromonitoring : vers quel futur ? ● MISE AU P o i n t MISE AU CHIRURGIE DE LA HANCHE : QUELLE ANALGÉSIE POSTOPÉRATOIRE PROPOSER? O. Choquet*, K Bennourine *, A. Rochwerger** * Département d’anesthésie-réanimation ** Service de chirurgie orthopédique et traumatologique Hôpital de la Conception, CHRU, Marseille - France Résumé La douleur postopératoire après chirurgie de la hanche est d’intensité modérée à forte pendant les premières 48 heures. Elle justifie par conséquent pleinement la prescription d’une analgésie post opératoire efficace afin d’assurer un confort de qualité à l’opéré. Les techniques de bloc de plexus lombaire tendent à supplanter les autres techniques d’analgésie postopératoire (Péridurale ,rachianalgésie ou l’analgésie auto-contrôlée intraveineuse).Elles permettent de procurer aux malades une analgésie de qualité qui peut couvrir les 12 premières heures (voie postérieure) voire les 24 premières heures(voie antérieure) ,mais également une épargne très significative de la consommation de morphiniques et par conséquent moins d’effets secondaires. L’insertion d’un cathéter est indispensable pour prolonger d’avantage la durée de l’analgésie. Cependant des études supplémentaires sont nécessaires pour confirmer cette efficacité J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 204 Summary postoperative Pain after hip surgery is of moderated to strong intensity during the first 48 hours. It consequently justifies the prescription of one effective post-operative analgesia to insure a comfort in the operated. The techniques of lumbar plexus blockade tend to supplant the other techniques of postoperative analgesia (epidural, saddle block or intravenous patient controlled analgesia) .It allows to get for the patients an analgesia of quality which can cover first 12 hours (posterior way) even first 24 hours (previous way), but also a very significant saving of the consumption of opioids and consequently less side effects. The insertion of a catheter is essential to prolong of advantage the duration of the analgesia. However supplementary studies are necessary to confirm this efficiency. J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 204 En France, le nombre annuel de fractures de l'extrémité supérieure du fémur, estimé à cinquante mille, devrait doubler d'ici cinquante ans en raison de l'augmentation de la durée de vie. Plus de cent mille prothèses totales de hanche sont implantées chaque année, dont dix pour cent sont des reprises de prothèses. L'anesthésiste qui exerce en orthopédie est de fait quotidiennement concerné par la chirurgie de la hanche. La réussite de l'acte chirurgical reste la principale préoccupation de l'opéré. Cependant, les patients sont de plus en plus nombreux à exiger de ne plus souffrir après l'intervention. A travers le monde, la prise en charge de la douleur postopératoire s'organise dans les établissements de santé, sous la pression des médias et des pouvoirs publics. Des sociétés savantes éditent des recommandations sur ce thème. La conférence de consensus de la SFAR fait référence à plusieurs reprises au choix raisonné des techniques et à leur rapport risque/bénéfice. A présent, l'anesthésiste-réanimateur doit non seulement informer le patient, lui proposer la technique d'anesthésie la plus adaptée au terrain et à la chirurgie, mais aussi envisager l'analgésie postopératoire dès la consultation, et acquérir son consentement. Les usages en ce qui concerne l'analgésie postopératoire après chirurgie de l'articulation coxo-fémorale vont de la prescription analgésique à minima par voie orale à l'analgésie péridurale, la morphine intrathécale, l'analgésie contrôlée par le patient par voie intraveineuse (ACP IV) et les blocs nerveux périphériques. Nous allons présenter ces différentes alternatives pour la chirurgie de la hanche et proposer une attitude pratique à partir des données de la littérature . L'INNERVATION DE LA HANCHE La connaissance des territoires d'innervation intéressés par la chirurgie (voies d'abord et articulation coxo-fémorale) est essentielle pour opérer ces patients sous bloc Correspondance : O. Choquet Département d’anethésie-réanimation Hôpital de la Conception, CHRU, Maseille-France périphérique. Mais l'essentiel des douleurs postopératoire est lié au délabrement de l'articulation opérée, en particulier au niveau de la capsule et de la synoviale. L'innervation de la hanche est relativement complexe. En effet, l'articulation coxofémorale est innervée par des branches des plexus lombaire et sacré : ● à sa partie antérieure les nerf fémoral L2 à L4 (nerf du droit antérieur), et obturateur L2L3L4 (nerfs articulaires et obturateur accessoire) ● à sa partie postérieure par le nerf sciatique L4 à S3 (rameau articulaire), et par les nerfs fessier supérieur et du carré fémoral natifs aussi du plexus sacré. La racine de la cuisse est innervée par les nerfs ilio-hypogastrique et génito-fémoral L1-L2, surplombés par le territoire du nerf sous-costal T12. L'innervation cutanée de la fesse est assurée par les nerfs cluniaux originaires des nerfs spinaux postérieurs L1 à L3. La peau de la racine de la de la cuisse est innervée par les nerfs cutané latéral de la cuisse (fémorocutané), fémoral (crural), obturateur et cutané postérieur de la cuisse L4 à S2 (petit sciatique). Il existe trois voies d'abord principales pour la prothèse totale de hanche. La voie antérieure qui passe entre le sartorius et le droit antérieur, est peu délabrante rendant ainsi les luxations exceptionnelles. La voie externe passe en avant du moyen fessier. La voie postérieure, la plus souvent choisie car plus simple, traverse le grand fessier et passe en arrière du moyen fessier. LES CONTRAINTES CHIRURGICALES Schématiquement, les interventions sont séparées en 2 grands groupes : Les interventions mobilisatrices comprennent les arthrolyses et les arthroplasties, et les autres concernent les ostéosynthèses en traumatologie, les interventions conservatrices (forage, acétabuloplastie, ostéotomie). En postopératoire immédiat, le membre doit demeurer J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 204 CHIRURGIE DE LA HANCHE : QUELLE ANALGÉSIE POSTOPÉRATOIRE PROPOSER? généralement en extension et en légère abduction, rotule au zénith, en évitant toute mobilisation inopportune lors du transport et des soins. Certaines positions sont prévenues pendant les premiers jours postopératoires afin d'éviter des contraintes trop importantes au niveau du matériel en cas d'ostéosynthèse ou une luxation pour les arthroplasties. Selon la voie d’abord, certaines postures inadéquates favorisées par la douleur sont évitées : tendance à la rotation externe, adduction de la hanche, flexion du genou. Les opérés sont verticalisés le plus rapidement possible afin d'éviter les complications de décubitus (phlébite, escarres, défaillance cardiorespiratoire). La sonde vésicale n'est indispensable qu'en cas d'incontinence urinaire. En cas d'arthrolyse, une rééducation précoce est instaurée le plus tôt possible pour restaurer les amplitudes articulaires. La mise au fauteuil est précoce pour les fractures du massif trochantérien, si possible le lendemain de l'intervention. La déambulation est débutée dès que l’appui est autorisé. En cas de fragilité du montage, on recommande les contractions isométriques au lit et le transfert aidé au fauteuil. Les objectifs de la kinésithérapie après prothèse de hanche sont aussi la restauration des capacités antérieures du patient, la prévention des luxations et la prévention des chutes, en particulier chez les personnes âgées. La rééducation est généralement amorcée rapidement, dès la 24e heure, par des contractions isométriques des fessiers et du quadriceps au lit. En l’absence de douleurs invalidantes, la marche protégée peut débuter dès que l’état général le permet,. En postopératoire immédiat, la rééducation d’une arthroplastie peut s’assimiler à une verticalisation sans passer par les phases habituelles de récupération myoarticulaire après arthroplastie. La sortie est autorisée vers le 10e jour et la rééducation poursuivie au mieux dans un centre de rééducation. LES PARTICULARITÉS DE LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE Après chirurgie de la hanche, l'intensité et la durée de la douleur sont moindres qu'après chirurgie du genou ; l'EVA moyen est de 2,6 ± 2 (0 – 6) et la consommation horaire de morphine de 1,2 ± 1 mg/h (genou : EVA 5 ± 1,5 ; morphine 4,6 ± 1,6 mg/h). On considère habituellement que la douleur est d'intensité modérée et de durée supérieure à 48 heures . Cependant, des douleurs fortes surviennent chez 50 % des patients au repos et chez 70 % des patients à la mobilisation . La douleur est maximale jusqu'à à la 6e heure et décroît à partir de la 36e heure. Au 2e jour, la consommation en morphinique est presque nulle . Après arthroplastie totale de la hanche, la technique d'analgésie n'a pas d'influence significative sur la réhabilitation postopératoire (flexion de la hanche, déambulation, durée d'hospitalisation). Contrairement à la chirurgie du genou, l'objectif principal ne sera pas d'accélérer la récupération postopératoire mais restera limitée à assurer le confort postopératoire, c'est à dire d'assurer une analgésie efficace avec une incidence faible d'effets indésirables et de problèmes techniques . LES TECHNIQUES D'ANALGÉSIE L'analgésie péridurale L'analgésie épidurale procure une analgésie d'excellente qualité après chirurgie de la hanche , mais est peu employée dans cette indication à cause de ses effets secondaires, de ses risques, des contraintes lies à la surveillance du patient en secteur d'hospitalisation, et de la concurrence des autres techniques d'analgésie. L'administration d'anesthésique local peut s'accompagner d'épisodes d'hypotension artérielle, d'un bloc moteur, J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 205 O. Choquet d'escarres aux points d'appui, et de compression vasculonerveuse. Les morphiniques entraînent, surtout pour la morphine, un risque de dépression respiratoire, des nausées, et un prurit. Les deux agents provoquent des rétentions d'urines. Leur association permet de diminuer la fréquence des effets adverses, sans toutefois les faire disparaître. Les incidents liés au cathéter sont assez fréquents (latéralisation, retrait accidentel …). La plupart des patients d'orthopédie sont traités par anticoagulants, qui laissent planer le menace d'un hématome intra-rachidien compressif. Les autres accidents sont rarissimes mais graves : abcès épidural, méningite, syndrome de la queue de cheval, et rachianesthésie totale. Ainsi, le caractère fonctionnel de la chirurgie orthopédique et l'existence d'autres alternatives doit faire réfléchir sur la justification de la voie épidurale pour cette chirurgie fonctionnelle . La rachianalgésie La rachianesthésie est une technique d'anesthésie adaptée à la chirurgie de la hanche et très utilisée. L'adjonction à la bupivacaïne de 0,1 mg de morphine est la dose optimale qui assure, avec sécurité, une excellente analgésie et diminue de façon importante les besoins en morphiniques intraveineux . Les effets secondaires sont particulièrement fréquents et gênants (rétention d'urine, prurit, nausées-vomissements, somnolence) . De ce fait, l'incidence des effets secondaires tempère l'enthousiasme pour cette technique d'analgésie. La rachianesthésie continue a été proposée mais son rapport bénéfice/risque semble très bas d'autant qu'elle impose de maintenir un cathéter en sous-arachnoïdien . Bloc du plexus lombaire par voie postérieure Le plexus lombaire, issu des nerfs lombaires L1 à L4, se constitue entre les deux chefs du muscle psoas, en avant des processus transverses des vertèbres lombaires. Il peut être abordé à deux niveaux, par voie antérieure au niveau du trigone inguinal ou par voie postérieure paravertébrale. Par voie postérieure sur un patient en décubitus latéral sur le coté sain, le plexus lombaire est repéré en avançant l’aiguille isolée de 100 mm de longueur reliée au stimulateur de nerfs en regard de l’apophyse épineuse de L4. Le point de ponction se situe 3-4 cm environ en dehors de l’apophyse épineuse de L4. L’aiguille est introduite dans un plan paramédian strictement antéropostérieur jusqu’à rencontrer l’apophyse transverse, l’aiguille est retirée puis réintroduite pour contourner le processus transverse et obtenir à environ 70-100 mm de profondeur une contraction isolée du quadriceps . Le bloc du plexus lombaire par voie postérieure est de plus en plus pratiqué car il permet une anesthésie plus complète et plus constante que lors d'un abord par voie antérieure. Les nerfs fémoral, cutané latéral de la cuisse et obturateur sont bloqués dans presque 100 % des cas . Une extension à L1 et au tronc lombo-sacré est rare et imprédictible. L'association d'un bloc lombaire par voie postérieure à un bloc sciatique à la fesse permet en théorie la chirurgie de tout le membre inférieur. L'anesthésie cutanée en regard de l'incision chirurgicale peut être assurée simplement par une large infiltration sous cutanée d'anesthésique local au bord supérieur de la crête iliaque lors des voies d'abord chirurgicales postérieures pour arthroplastie. Les nerfs ilio-hypogastrique et sous-costal peuvent aussi être infiltrés lors des voies d'abord latérales pour fracture pertrochantérienne . Cette abord plexique n'est pas exempt d'incidents. Le plus fréquent est la diffusion péridurale favorisée par un abord en L4-L5 et par une ponction trop médiale ; ce bloc doit donc être évité chez les patients âgés et/ou à l'hémodynamique précaire. Une grande prudence est requise du fait de la riche vascularisation de la CHIRURGIE DE LA HANCHE : QUELLE ANALGÉSIE POSTOPÉRATOIRE PROPOSER? région (le plexus lombaire est croisé par la veine lombaire ascendante) et de la proximité du canal rachidien. Une ponction basse (L5) et une direction caudale de l’aiguille permettent de stimuler le tronc lombo-sacré qui entre dans la constitution du nerf sciatique. Une contraction des adducteurs témoigne aussi d'une ponction trop médiale. Nous évitons d'injecter sur ces réponses pour lesquelles le risque de diffusion intrathécale ou péridurale semble majoré. Plusieurs complications ont été publiées, dont la rachianesthésie totale, l'hématome du psoas avec parésie crurale et l'hématome rénal. La chirurgie de la fracture du col fémoral est possible en associant les blocs lombaire et parasacré à une infiltration en regard de la crête iliaque . Un bloc lombaire par voie postérieure associé à une anesthésie générale légère est une option fiable et efficace pour la chirurgie de la hanche 13. Stevens et Al rapportent l'intérêt de analgésique du bloc lombaire en injection unique réalisé en préopératoire ; chez les patients qui n'ont pas de bloc, les besoins per-opératoires en fentanyl sont 3 fois plus élevés et la douleur en salle de réveil est nettement plus intense ; les patients du groupe traité ont des scores de douleur moindres en postopératoire précoce (EVA moyenne à 1,1 ± 2,1 versus 5,7 ± 2,9 mm) et consomment moins de morphine que les patients du groupe contrôle dans les douze premières heures. Le bloc lombaire par voie postérieure a un effet d'épargne morphinique per-opératoire et procure donc une analgésie précoce efficace après arthroplastie de hanche. Ce bloc lombaire a été évalué après prothèse totale de hanche . Les auteurs réalisent le bloc en salle de réveil chez les patients les plus algiques. Tous reçoivent systématiquement des analgésiques non morphiniques et de la morphine à la demande. Les patients bloqués sont moins nombreux à nécessiter un complément morphinique et présentent plus souvent des douleurs légères. Une autre étude confirme que le bloc lombaire améliore l'analgésie précoce postopératoire, la consommation de morphine restant modérée au delà de la 12ème heure . Cependant le gain en terme d'analgésie ne serait pas contrebalancé pas les risques potentiels du bloc . En effet, l'injection unique retarde de quelques heures l'apparition des douleurs importantes, ce qui en pratique retarde plus que ne solutionne le problème. L'acmé de la douleur survient dans le secteur d'hospitalisation. Une perfusion continue d'anesthésique locaux apparaît être la solution idéale. Toutefois, la mise en place d'un cathéter plexique lombaire pour prolonger l'analgésie n'est pas habituelle. Une étude récente a montré que l'administration dans un cathéter lombaire de naropeine 2mg/ml à la seringue électrique après arthroplastie totale de la hanche assure une analgésie optimale et fiable, grevée de peu d'effets secondaires . Cependant, les techniques postérieures du plexus lombaires sont perçues comme délicates à réaliser et plus risquées, surtout lorsqu'on les compare aux approches par voie antérieure. Bloc des branches du plexus lombaire par voie antérieure Par voie antérieure, les principales terminales du plexus lombaire peuvent être bloquées juste sous le ligament inguinal (bloc inguinal paravasculaire ou "3 en 1", bloc iliofascial) . Il s'agit en fait de variantes du bloc fémoral qui sont improprement nommés blocs du plexus lombaire. Dans les 2 approches, l'anesthésie obtenue correspond à une diffusion de la solution sous le fascia iliaca et rarement à une diffusion plexique lombaire . Ils assurent une analgésie excellente des fractures du fémur et représentent la méthode d’analgésie de choix des interventions qui portent sur le genou et la cuisse. Ces blocs sont très O. Choquet faciles et peu risqués. Dans le bloc fémoral et inguinal paravasculaire, le point de ponction est dans le pli de flexion de la cuisse (pli inguinal, articulaire ou de l'aine), juste en dehors de l’artère fémorale. L'aiguille est introduite avec une inclinaison proximale jusqu’à obtenir une ascension de la rotule par contraction du quadriceps à intensité minimale, idéalement après avoir perçu le passage du fascia iliaca. Un volume de 15 à 20 ml est suffisant pour bloquer le nerf fémoral. Le volume est de 20 à 30 ml pour espérer un multibloc. L'extension de l'anesthésie concerne alors le nerf fémoral dans 95 % des cas, le nerf cutané latéral de la cuisse dans 70 % des cas. Il est maintenant parfaitement démontré que le nerf obturateur est rarement bloqué, et ce de manière totalement imprévisible. Dans le bloc iliofascial, la solution anesthésique est déposée sous le fascia iliaca. Le point de ponction se situe 1 cm sous l’union 1/3 latéral, 2/3 médial de du ligament inguinal. Sans stimulateur de nerfs, l’aiguille non isolée à biseau court est introduite perpendiculairement à la peau. Deux ressauts sont perçus au passage du fascia lata puis du fascia iliaca ; l’aiguille est alors en place. Le bloc iliofascial entraîne presque constamment un bloc simultané des nerfs fémoral et cutané-latéral de la cuisse chez l'adulte, mais rarement du nerf obturateur. Le mécanisme de l'analgésie n'est pas clair : extension aux territoires nerveux et/ou simple levée de la contracture quadricipitale par le bloc fémoral 17. La plupart des études sur l'efficacité analgésique de ces abords antérieurs dans la chirurgie de la hanche concernent le bloc inguinal paravasculaire. Le bloc iliofascial n'a pas été évalué dans la chirurgie de la hanche, mais son efficacité est équivalente au bloc "3 en 1" pour la chirurgie du genou. Plusieurs études confirment que le bloc inguinal paravasculaire après prothèse totale de hanche et fracture du massif trochantérien diminue la consommation péri-opératoire de morphiniques . Après fracture du massif trochantérien, le bloc réduit la consommation de morphine et 50 % des patients ne nécessitent aucun antalgique pendant les 24 premières heures . Une analgésie péri-opératoire efficace et prolongée est obtenue après arthroplastie avec de faibles doses de morphiniques en associant un bloc réalisé avant l'anesthésie générale à ACP IV à la morphine en postopératoire 31 ; l'adjonction de clonidine à la bupivacaïne retarde sensiblement la première demande d'antalgique. Cependant, dans une autre étude, le bénéfice reste de courte durée et limité aux premières heures postopératoires . L'épargne morphinique périopératoire est certain mais sans bénéfice clinique patent chez le patient exempt de pathologie cardiovasculaire ; le bloc "3 en 1" en injection unique associé à une anesthésie générale légère ne semble pas la technique de choix pour l'arthroplastie totale. Comme par voie postérieure, la mise en place d'un cathéter fémoral (abord iliofascial ou paravasculaire) semble nécessaire pour prolonger l'analgésie. L'administration de bupivacaïne, ou au mieux de naropeine peut être réalisée par injections itératives, en continu ou en analgésie autocontrôlée. Comme pour tous les cathéters, l'entretien de l'analgésie par bolus itératifs doit être abandonné car il mobilise le personnel pour les réinjections et expose au risque de surdosage lié à une injection intravasculaire accidentelle. L'entretien par seringue électrique (0,1 ml/kg/h) présente l'avantage de la simplicité, mais l'analgésie se réduit en quelques heures au seul nerf fémoral sans grever la qualité de l'analgésie . L'analgésie autocontrôlée sur cathéter fémoral améliore la satisfaction des patients tout en réduisant la consommation d'anesthésique local, mais nécessite de disposer de pompe d'autoanalgésie en nombre suffisant . Le cathéter fémoral a été J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 206 CHIRURGIE DE LA HANCHE : QUELLE ANALGÉSIE POSTOPÉRATOIRE PROPOSER? évalué après arthroplastie totale de hanche. Le cathéter est généralement insuffisant à lui seul pour assurer une parfaite analgésie mais les besoins en morphiniques sont diminués en postopératoire . Comparé à l'ACP IV à la morphine et à l'analgésie péridurale, les scores de douleur au repos et au mouvement sont satisfaisants avec l'ACP IV mais sont plus faibles avec le cathéter fémoral 5. L'administration de compléments morphiniques et les échecs sont moins fréquents avec cette technique qu'avec la péridurale. L'ACP IV et principalement la péridurale s'accompagnent d'une incidence nettement plus élevée d'effets secondaires que le cathéter fémoral. Le cathéter fémoral représenterait donc la technique antalgique de choix pour les 48 premières heures après chirurgie de la hanche . Il faut pourtant signaler que ces travaux proviennent de la même équipe et que la solution administrée associe un morphinique et de la clonidine à la bupivacaïne. L'effet systémique des adjuvants contribue probablement à l'efficacité analgésique observée. La perfusion continue de bupivacaïne sur un cathéter fémoral ne semble d'ailleurs pas améliorer l'analgésie après la chirurgie de la fracture du col fémoral . Ces différences peuvent s'expliquer par l'inconstance de l'extension de l'anesthésie au nerf obturateur. L'analgésie parentérale morphinique La voie sous-cutanée est bien codifiée, facile à réaliser, très utile en cas de douleurs sévères peu fréquentes et peu coûteuse. Cette voie peut être optimisée par l'utilisation d'un cathéter court sous-cutané. Cependant, 30 à 60 % des DPO intenses nécessitent des compléments de morphine. Les limites pour la prescription durant les deux premiers jours d'une chirurgie douloureuse sont : le délai d'action (1h pour l'effet maximal), la variabilité interindividuelle et intra-individuelle d’absorption et de biodisponibilité nécessitant des ajustements fréquents de la dose de morphine, le non respect de la prescription (disponibilité insuffisante ou crainte excessive des effets secondaires de l’infirmière). L’ACPIV évite ces écueils. L‘ACP IV s’est largement répandue. Elle nécessite des règles strictes de prescription et de surveillance pour en assurer une sécurité optimale. Le principe de l'ACP IV repose sur la possibilité offerte à chaque patient de contrôler sa douleur par une titration continue de la dose nécessaire, adaptée à la variabilité de la demande en antalgique. La ACP IV assure un soulagement partiel, plutôt qu'un contrôle complet de la douleur. Néanmoins, le taux de satisfaction est très élevé, supérieur à 90 %. Ses indications sont celles de l’administration sous-cutanée, la seule limite étant le nombre de pompes disponibles. Elle améliore la qualité de l'analgésie, le confort et la satisfaction des patients, sans modifier l'incidence des effets secondaires par rapport aux modes traditionnels d'administration de morphiniques. La morbidité, la récupération postopératoire et la durée d'hospitalisation ne sont pas modifiées. L’ACP IV s’inscrit légitimement dans les plans d’assurance qualité portant sur la douleur postopératoire en orthopédie. Les analgésiques non morphiniques et l'analgésie multimodale Les antalgiques non morphiniques (ANM) doivent être, sauf contre-indication, associés aux précédentes techniques afin d'optimiser l'analgésie, en particulier après les chirurgies les plus douloureuses. En ACP IV, les études sont concordantes pour reconnaître une diminution des besoins en morphine de l'ordre de 25 à 30 % résultant de l'administration concomitante d'AINS, sans augmentation de l'incidence des effets secondaires. Le paracétamol possède un effet antalgique postopératoire, réduit la consomJ. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 207 O. Choquet mation de morphiniques et l'association avec un AINS est plus efficace que l'emploi du seul AINS. Le paracétamol doit être utilisé préférentiellement par voie orale car la biodisponibilité y est excellente. La supériorité analgésique que confère l'administration intraveineuse n'est pas évidente, mais son coût est supérieur. Les ANM sont également indiqués pour compléter l'analgésie fournie par voie péridurale ou périnerveuse. L'analgésie balancée adaptée au cas par cas est donc devenue la règle. Quelle stratégie adopter ? L'analgésie péridurale postopératoire doit sûrement être abandonnée cette la chirurgie fonctionnelle à cause de ses effets adverses, de sa gestion délicate en secteur d'hospitalisation et de ses complications éventuelles. Pour une ostéosynthèse du col du fémur, un bloc fémoral améliore l'analgésie periopératoire. Il permet aussi de mobiliser plus facilement le patient pour réaliser une rachianesthésie. En raison d'une efficacité souvent partielle et limitée dans le temps du bloc en postopératoire, le recours à l'analgésie multimodale avec un morphinique doit être systématique. Pour une prothèse totale de hanche, le bénéfice en termes de confort et d'analgésie d'un bloc fémoral (injection unique ropivacaïne - clonidine) est indiscutablemais limité à la période postopératoire précoce. L'injection unique par voie antérieure, très peu risquée, doit donc être systématique pour toute chirurgie de la hanche. La mise en place d'un cathéter fémoral pour les 48 premières heures est préférable car l'analgésie est correcte, le taux d'effets indésirables faible et les besoins morphiniques minimisés. L'ACP IV et le cathéter offrent tous deux une analgésie de qualité. Le cathéter procure une meilleure analgésie à la mobilisation avec peu d'effets secondaires, sans toutefois de bénéfice démontré sur la morbidité ou la récupération fonctionnelle postopératoires. La réalisation d'un bloc lombaire par voie postérieure avant l'incision permet une anesthésie générale allégée et une analgésie précoce de qualité. La pose d'un cathéter lombaire permet une analgésie optimale. Cependant, ces techniques ne doivent être entreprises que par des praticiens rompus aux techniques locorégionales et d'autres études sont nécessaires pour évaluer leur rapport bénéfice/risque et préciser les indications. Dans notre structure, les rares désarticulations de hanche bénéficient toutefois d'un cathéter lombaire pour tenter de prévenir les douleur du fantôme post-amputation. Il serait aussi intéressant d'évaluer le cathéter lombaire après arthrolyse de hanche ; il est vraisemblable que l'anesthésie locorégionale facilite la mobilisation précoce et permette de conserver les amplitudes articulaires obtenues en fin d'intervention chirurgicale, comme cela a été démontré pour la chirurgie de genou (prothèse et ligamentoplastie). CONCLUSION Un bloc fémoral peut être proposé pour améliorer l'analgésie précoce des fractures de l'extrémité supérieure du fémur. Le cathéter fémoral est une excellente technique pour optimiser l'analgésie après arthroplastie totale de la hanche. Une alternative séduisante est d'associer l'injection unique pré-opératoire (bloc fémoral ou iliofascial) à l'analgéise contrôlée par le patient par voie intraveineuse pendant 24–48 heures. Cette association satisfait la plupart de nos patients. D'autres études sont nécessaires pour définir la place des abords du plexus lombaire par voie postérieure. Au quotidien, le choix final dépend aussi d'autres facteurs, parmi lesquels la motivation, le savoirfaire et les moyens sont décisifs LES OPIACES PAR VOIE PERIMEDULLAIRE EN OBSTETRIQUE PERI MEDULLAR OPIOIDS IN OBSTETRICS M. Ferjani, I. Labene, A. Jebali, M. Ben Kraiem, K. Lamine, A. Balma, M. Dhahri. Service d’Anesthésie-Réanimation. Hôpital Militaire de Tunis - Tunisie Résumé : Les morphiniques par voie péri-médullaire ont une action analgésique pure sans bloc moteur ni sympathique. Le sufentanil est le seul à avoir une AMM (Europe) pour la voie intrathécale (IT), par cette voie l’effet est plus rapide et intense que les anesthésiques locaux par voie péridurale. En pratique, pour le début du travail, le sufentanil (IT) à la dose de 5 µg est rapidement efficace et la durée de l’analgésie est de 1,5 à 2 heures. A une phase avancée du travail, l’association de 5 µg de sufentanil avec 2,5mg de bupivacaine en IT est la technique de choix pour une efficacité optimale. Par voie péridurale, les morphiniques permettent de diminuer les concentrations et les doses des anesthésiques locaux. Les retombées positives d‚un moindre bloc moteur pour la mère sont la déambulation et une plus grande autonomie. Il est important d‚insister sur les risques concomitants à l’utilisation des morphiniques par voie médullaire, en particulier, la dépression respiratoire, les nausées vomissements et le prurit. Mots- clés : morphiniques - Analgésie - Rachianesthésie - Anesthésie péridurale - Obstétrique. J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 208 Summary : The perimedullar opioids have an analgesic pure action without conduction or sympathetic block. The sufentanil is the only one that had permission of intrathecal (IT) use in Europe, by this way the effect is faster and intense that by peridural way. In practice, for the beginning of work, sufentanil (IT) with the amount of 5 µg is quickly active and analgesia duration is from 1,5 to 2 hours. With advanced phase of work, the association of 5 µg of sufentanil with 2,5mg of bupivacaine in IT is the technique of choice for an optimal effectiveness. By peridural way, the opioids make possible the decrease of concentrations and the amounts of the anaesthetic effects. The positive repercussions of a less driving block for the mother are the ambulation and a greater autonomy. It is significant to insist on the concomitant risks with the use of opioids by medullary way, in particular, the respiratory depression, nauseas vomiting and the prurit. Key words : Opioids - Analgesia - epidural anaesthesia - spinal anaesthesia - Obstetrics J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 208 Dès le début des années 1980, plusieurs auteurs ont cherché à développer l’emploi de la morphine par voie intrathécale pour s’affranchir du besoin en anesthésique locaux (AL) [1,2,3]. C’est en 1976 que Yaksh et Rudy [4] ont démontré l’efficacité de la morphine en intrathécal chez le rat, ceci est basé sur la mise en évidence des récepteurs opiacés spécifiques au niveau de la corne postérieure de la moelle. Chez la femme enceinte la morphine par voie intrathécale a été utilisée pour la première fois par Scott et Coll [2]. Le tableau (I) résume l’historique de l’utilisation de la morphine chez l’homme. Tableau (I) : Historique de l’utilisation de la morphine par voie périmédullaire chez l’homme. 1971 Découverte des récepteurs opioïdes [21] 1973 Mise en évidence des récepteurs opiacés dans le cerveau [22] 1976 Mise en évidence des récepteurs dans la corne postérieure de la moelle épinière [23] 1979 Première utilisation d’opioïdes par voie périmédullaire chez l’homme [7] 1980 Première utilisation de la morphine en intrathécal pour le travail [24] Malgré des premières publications encourageantes, l’injection intrathécale de morphine était accompagnée de nombreux effets secondaires : (délai d’action lent, analgésie incomplète, prurit et nausées prolongées, dépression respiratoire retardée). Ces inconvénients ont freiné l’utilisation intrathécale des morphiniques en obstétrique vers la fin des années 1980. Correspondance : M. Ferjani Sce d’anesthésie-réanimation Hôpital Militaire de Tunis - Tunisie MECANISME D’ACTION L’action analgésique des morphiniques administrés par voie rachidienne est médiée par les récepteurs situés dans la moelle principalement au niveau de la substance grise de la corne dorsale. Ces récepteurs existent en grand nombre au niveau de la substance gélatineuse de Rolondo, ceux -ci sont de type µ (mu), * (delta) et k (kappa). Au niveau médullaire, 70 à 90 % des récepteurs sont de type (µ), 5 à 30 % sont de type (*) et 5 à 9 % de type (k). L’action spécifique des morphiniques sur les fibres douloureuses thermo-algiques (A * et C) et le fait qu’ils épargnent toute autre fibre (b, Aa, Ab) explique que contrairement aux anesthésiques locaux, ils n’entravent pas la force musculaire et ne créent pas de bloc sympathique. En revanche, il existe une synergie intéressante entre morphiniques et AL par voie périmedullaire.A l’échelle cellulaire, les morphiniques modifient les courants ioniques, en inhibant les fibres afférentes (A * ) et C par l’inhibition de la libération de la substance P qui est le médiateur principal impliqué dans la transmission de l’influx nociceptif. Au niveau post-synaptique, ils produisent une hyperpolarisation membranaire par l’ouverture des canaux K+, et diminuent la fréquence de l’amplitude des potentiels d’action des cellules de la substance gélatineuse de Rolando. PHARMACOCINETIQUE 1 - Voie Intrathécale La liposolubilité est le déterminant principal de la diffusion et de l’action pharmacologique des morphiniques par voie rachidienne. Les autres caractéristiques tels que le poids et la taille de la molécule, le degré d’ionisation et l’affinité pour les récepteurs morphiniques interviennent à un degré moindre [8]. Les morphiniques sont classés en trois groupes en fonction de leur liposolubilité (Tableau II) [8] : J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 208 LES OPIACES PAR VOIE PERIMEDULLAIRE EN OBSTETRIQUE M. Ferjani Tableau II : Morphiniques par voie péridurale [8]. Morphinique Morphine Péthidine Aflentanil Fentanyl Sufentanil Liposolubilité 1 3 90 800 1500 Dose en Délai d’action Durée d’action bolus (mg) (min) (h) 2-5 50 -100 0,5 - 1 0,05 - 0,1 0,01 - 0,05 30 - 60 5 - 10 5 5 5 6 - 24 6-8 2-4 4-6 4-6 liposolubilité faible (morphine) ; intermédiaire (péthidine, alfentanil), et liposolubilité élevée (sufentanil, fentanyl). Une substance administrée dans l’espace péridural a plusieurs devenirs possibles (dans le LCR, dans les veines péridurales, dans les graisses ...) comme le montre la figure 1. Figure (1) : voies de diffusion des morphiniques administrés par voie péridurale [8] Artères spinales Circulation générale Veines péridurales Cornes postérieures Morphiniques en péridurale diffusion à travers les méninges Cerveau Cerveau fixation non spécifique Graisses péridurales QUEL MORPHINIQUE PAR VOIE RACHIDIENNE ? 1 - Voie Intrathécale Par voie intrathécale et pour des doses comprises entre 0,3 et 1 mg la morphine agit en moyenne au bout de 30 min et pour une durée d’action prolongée allant de 16 à 24 h, alors que le sufentanil qui est le seul morphinique de synthèse pour lequel la voie (IT) est autorisée à la dose de 5 à 10 µg agit en 5 à 10 min pour une durée plus courte 2 à 3 h. Avec 10 µg de sufentanil, D’Angélo et al [9] montrent qu’une injection intrathécale pendant la phase de dilatation du travail produit une analgésie beaucoup plus rapide et encore plus profonde (EVA ª 0) que celle fournie par une injection de 30 mg de bupivacaïne par voie péridurale (figure 2). Cet effet spectaculaire est régulièrement retrouvé avec le sufentanil [10,11] Figure (2) : Evolution de la douleur au 1er stade du travail : 10 µg de sufentanil intrathécale versus 100 Péri : Bupivacaïne 30 mg Rachi : sufentanil 10 µg Douleur (EVA) 80 (*) (mm) 60 (*) 20 (*) 0 0 10 20 30 40 Temps (min) (*) p< 0,05 (VS) Sufentanil. J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 209 50 60 30 mg de bupivacaïne par voie péridurale [9]. Une dose théoriquement équipotente de Fentanyl, soit 2,5 fois celle de sufentanil semble moins efficace [12]. Ainsi Leicht et al [13] montrent que le délai d’installation de l’analgésie avec 10 µg de sufentanil est plus court qu’avec 25 µg de fentanyl (12 min versus 17 min) et que le fentanyl ne permet jamais d’obtenir une analgésie complète. Cette supériorité du sufentanil par rapport au fentanyl est retrouvée par Sharkey et al [14] lorsqu’ils associent 0,25 mg de morphine. Cette différence d’efficacité n’est pas significative dans l’étude de Honet et al [15] comparant 5 µg de sufentanil à 10 µg de fentanyl. Le sufentanil est nettement plus efficace par voie intrathécale que par voie péridurale ou intraveineuse. Camman et al [10] ont comparé l’efficacité de 10 µg de sufentanil par ces trois voies d’administration lors du travail. La voie intrathécale entraîne une diminution rapide des douleurs (scores EVA ª 0 en moins de 10 min) avec une durée d’analgésie de 1 à 2 heures, alors que les autres voies sont inefficaces. Les « doses » utilisées de sufentanil en intrathécal dans les différents travaux de la littérature sont faibles (2 à 7 µg), ces doses sont justifiées par un travail qui a mis en évidence une discrète altération de la réponse ventilatoire au CO2 [16] et la description d’un épisode transitoire de gêne respiratoire associé à un trouble de la déglutition [17]. A partir de 6 cm de dilatation, Honet et al [15] ont clairement montré que la rachianalgésie au sufentanil seul est souvent insuffisante ; plus encore, elle ne demeure efficace au second stade du travail allant de la dilatation complète à l’accouchement inclus que pour 20 % des parturientes. Ce phénomène ne peut pas être expliqué uniquement par une augmentation quantitative de la stimulation douloureuse car à ce niveau d’avancée du travail 20 à 25 mg de bupivacaine par voie péridurale donnent paradoxalement de meilleurs résultats. Seule, une variation qualitative de la douleur et du mécanisme d’action des deux techniques peut donc rendre compte de ce phénomène [18]. Cette différence est attribuée à une meilleure efficacité des anesthésiques locaux par rapport aux morphiniques sur la douleur somatique qui prend le pas sur la douleur viscérale au cours de l’avancement du travail [15]. Ceci explique également que la péthidine (Dolosal) qui possède une activité anesthésique locale in vitro, conserve la même efficacité durant la phase active de la dilatation cervicale (6 à 10 cm). Néanmoins, l’efficacité de la pethidine pour l’accouchement lui-même est faible (30 %) ce qui suggère des mécanismes neurophysiologiques plus complexes non encore élucidés.En plus La péthidine entraîne très fréquemment des nausées [11,15]. Abouleish et al [19 ] montrent dans une étude ouverte portant sur 37 parturientes en travail avancé (dilatation cervicale à 6 + 2 cm) que l’association de 2,5 mg de bupivacaine à 10µg de sufentanil intrathécal permet d’obtenir constamment une analgésie efficace et rapide [ 20 ]. De plus cette analgésie demeure efficace pour le second stade du travail y compris pour l’accouchement lui même. Ainsi, 60 % des parturientes n’ont pas nécessité de complément d’analgésie par le cathéter de péridurale qui n’a été utilisé qu’en cas de césarienne, de forceps, ou au bout de 123 min en moyenne. En pratique, pour le début du travail , le sufentanil en (IT) à la dose de 5 µg est rapidement efficace et la durée de l’analgésie est de 1,5 à 2 heures. Cette durée peut être prolongée par l’adjonction de clonidine (petite dose = 30 µg) ou de morphine, au prix d’une majoration des effets secondaires. Dans le cadre du travail avancé, l’association de 5 µg de sufentanil avec 2,5 mg de bupivacaine en rachianalgésie est la technique de choix pour une efficacité optimale. LES OPIACES PAR VOIE PERIMEDULLAIRE EN OBSTETRIQUE M. Ferjani Dans notre étude personnelle, la méthode de l’équipe d’Abouleish permet une excellente efficacité avec 90 % de parturientes qui accouchent après la minirachianalgésie (Sufenta 5 µg + Bupivacaine 2,5 mg) sans nécessiter de complément d’analgésie par le cathéter péridural. Par ailleurs, comme le montre le tableau ( III ), 5 µg de sufentanil nous semble être la dose optimale. Tableau III : Rachianalgésie du travail avancé (5µg de sufentanil versus 10 µg). Etude personnelle. Groupe 5 µg Groupe 10 µg Sufentanil Sufentanil (p) n = 22 n = 19 Durée de 107 ± 18 l’analgésie (min) 99 ± 12 0,12 Echec 3 (13 %) 1 ( 5 %) 0,87 Hypotension 4 (18 %) 3 (15 %) 0,76 Prurit 8 (42 %) 19 (86 %) 0,01 Les tentatives pour augmenter la durée moyenne d’efficacité de la rachianalgésie, qui est de l’ordre de 1,5 à 2 heures avec 5 à 10 µg de sufentanil ont rencontré jusqu’à présent un succès modeste [9, 15, 17]. L’utilisation des morphiniques par voie intrathécale offre l’avantage de l’absence complète de bloc moteur. L’absence de bloc moteur semble volontiers perdurer au delà de la période de relais c’est à dire durant l’analgésie péridurale ultérieure [18]. Plusieurs travaux ont montré que la rachianalgésie préalable permet d’obtenir une diminution de la dose totale de bupivacaine administrée par voie péridurale au cours du travail [9, 15, 17]. Dans le travail de Collis et al [18] , les groupes n’étaient pas comparables en terme de produits administrés par voie péridurale (bupivacaïne 0,1 % + fentanyl 0,0002 % versus bupivacaïne 0,25 %) et montrent que le bloc moteur est moins fréquent en PRC qu’avec la péridurale conventionnelle sur toute la durée du travail (figure 3 ). Figure (3) : Fréquence du bloc moteur (PRC versus APD conventionnelle) 100 BLOC MOTEUR 80 APD conventionnelle PRC 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 Temps (h) 7 8 2 - Voie Péridurale : L’analgésie en obstétrique obtenue par l’injection de morphine par voie péridurale à doses comprises entre 2 et 10 mg est de qualité médiocre, d’installation lente (au moins 60 min) et ne couvre que la première partie du travail, nécessitant une analgésie de complément lors de l’expulsion. L’utilisation de posologies élevées expose à une fréquence élevée et inacceptable d’effets secondaires. L’analgésie obstétricale procurée par la péthidine par voie péridurale est d’installation rapide (10 min), elle est plus importante et plus constante qu’avec la morphine. Cependant, la durée d’action et l’efficacité de la pethidine sont totalement dose dépendantes. A la dose de 25 mg elle est quasi-inefficace comparée à la bupivacaïne 0,25 %, la pethidine procure 50 % de satisfaction avec 50 mg et 100 % d’efficacité pour une dose de 100 mg (durée de 150 min). Au cours du travail, 100 à 200 µg de Fentanyl par voie péridurale entraîne une analgésie d’apparition rapide (5 à 10 min) mais de courte durée (60 à 140 min), insuffisante pour la 2ème phase du travail. Le sufentanil a été utilisé à des doses variant de 5 à 50 µg. L’analgésie apparaît dès la 3ème minute et atteint son maximum en 30 min. La durée d’action est dose-dépendante (5 - 15 µg = 1 heure, 40 - 50 µg = 2 heures). En somme, les morphinomimétiques seules par voie péridurale en obstétrique ne sont pas efficaces en routine. L’efficacité de l’association du fentanyl aux anesthésiques locaux au cours du travail a été confirmé par plusieurs études, Reynolds [ ] a montré que 50 à 100 µg de fentanyl complétant une analgésie induite par la bupivacaïne à 0,25 % fait disparaître les douleurs basses d’origine proprioceptive. Milon [ ] a démontré qu’une dose de fentanyl supérieure à 50 n’apporte aucun bénéfice supplémentaire quant à la qualité de l’analgésie. Cohen [17] dans une étude prospective et randomisée que 50 à 100 µg de fentanyl associés à 9 ml de bupivacaïne à 0,25 % n’améliore pas statistiquement l’analgésie en comparaison avec la bupivacaïne 0,25 % seule. 3 - Bloc Moteur Les retombées positives d’un moindre bloc moteur pour la mère sont importantes avec une déambulation et une plus grande autonomie, mais l’amélioration de la mécanique obstétricale ne semble pas en faire partie, la durée du travail ainsi que le taux d’extraction instrumentale ou de césarienne ne sont pas modifiées [9, 18]. Le développement des protocoles de déambulation pendant le travail fait suite à plusieurs recherches, entre autres : l’application clinique de la péri-rachianalgésie (PRC) combinée et la reconnaissance de l’efficacité des opioïdes intrathécaux employés seuls ou combinés à de faibles doses d’anesthésiques locaux. Les études qui comparent l’analgésie ambulatoire à des techniques plus classiques montrent une plus grande satisfaction de la patiente et un besoin moins fréquent de cathétérisme vésical. Bien que les opioïdes intrathécaux procurent un début plus rapide et une plus grande profondeur de l’anesthésie que la technique péridurale traditionnelle, plusieurs auteurs remettent en question la ponction de l’espace sous arachnoïdien en raison des effets secondaires potentiels de la PRC qui sont rapportés : la somnolence, la dépression respiratoire, la dysphagie, l’hypotension, la bradycardie foetale, l’hypertonie utérine et la méningite. Certains auteurs utilisent une technique « légère » d’analgésie péridurale, ce qui implique un plus grand usage de morphiniques en péridural avec ou sans de très faibles doses d’anesthésiques locaux, en s’assurant que la patiente conserve toutes ses capacités motrices. Breen et Coll ont comparé le fentanyl péridural (bolus : 75 µg, perfusion : 2,5 µg/mL à 15 mL/h) versus la bupivacaïne péridurale (0,04 %), le fentanyl (1,7 µg/mL) et l’adrénaline (1,7 µg/mL) administré en un bolus de 15 ml suivi d’une perfusion de 15 ml/h-1. La faiblesse de la flexion de la hanche a empêché la déambulation chez 17 % des patientes dans le groupe sous bupivacaïne, fentanyl et adrénaline et n’est pas survenu dans le groupe sous fentanyl. Une patiente du groupe sous analgésie combinée est tombée, après avoir bien marché pendant deux heures. Il est important d’exiger des critères sévères pour permettre la déambulaJ. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 210 LES OPIACES PAR VOIE PERIMEDULLAIRE EN OBSTETRIQUE M. Ferjani tion pendant le travail qui sont : l’absence de contre-indications obstétricales. (Comme une présentation non engagé), aucun changement de plus de 10 % entre les pressions sanguines en position couchée et debout, la capacité de lever la jambe des deux côtés, la possibilité de faire une flexion des genoux prés du lit, enfin le plus important critère, la présence d’une personne qui accompagne la patiente. Les études publiées sur l’analgésie péridurale ambulatoire n’ont pas montré de changement significatif de l’accouchement instrumental ou opératoire chez les patientes qui marchent pendant le travail. Il est important d’insister sur les risques concomitants à l’utilisation des morphiniques par voie périmédullaire, en particulier la somnolence de la mère, le prurit, la dépression respiratoire et à mesure que les doses cumulatives augmentent la dépression néonatale. EFFETS SECONDAIRES DEPRESSION RESPIRATOIRE (DR) : Le risque de DR semble plus fréquent aprés administration IT que par voie péridurale. Gustaffson et coll [25] rapportent ainsi une incidence de 0.25% à 0.46% par la voie péridurale contre 5.5% pour la voie IT. Au rapport d'équipotences prés (dose de morphine 30 fois plus par voie sous-arachnoïdienne que péridurale), les deux voies périmédullaires ont la même incidence d’effets indésirables . En revanche, la voie rachidienne s'accompagne davantage d'effets indésirables que la PCA IV. La morphine entraîne plus de désaturation artérielles en O2 par voies rachidiennes que par voie IV avec le mode PCA [26 - 27]. Les morphiniques créent tous une dépression de la commande ventilatoire, objectivée par les courbes de réponse ventilatoire à l'hypercapnie[16]. Des apnées ont été rapportées avec tous les morphiniques administrés par voie périmédullaire, quelle que soit leur liposolubilité [28,29]. Avec les morphiniques liposolubles, elles surviennent durant les 4 premières heures [30], avec la morphine, elles sont tardives entre la 6ème et la 18ème heure [31]. L'incidence de ces apnées n'est pas réellement connue, elle dépend bien évidement de la dose. Il n'est pas rapporté d'effet dépresseur respiratoire retardé aprés sufentanil intrarachidien, probablement parce que la diffusion rostrale du sufentanil dans la LCR est beaucoup moins rapide que sa résorption vasculaire [32]. Le tableau IV Tableau IV : Fréquence des bradypnées aprés administrations de morphine par voie périmedullaire. Référence Stenseth et col (36) Rawal et col (64) Rawal et col (64) Ready et col (65) De Leon et col (66) Nombre voie d'admi- Dose (m/24h) bradypnée Naloxone de patients nistration (%) (%) 1085 PD 4-18 0.9 0.7 14200 PD 4 0.09 0.09 1105 IR 0.2-0.8 0.36 0.36 1106 PD 7-13 0.2 0.2 4227 PD* 6-14 0.07 0.07 PD : péridurale; IT: intrarachidiénne; * En association avec de la bupivacaine. regroupe la fréquence des bradypnées rapportées avec la morphine dans des séries au collectif important. En cas d'apnée, la dose de 0.4 mg de naloxone IV est habituellement utilisée pendant plusieurs heures, si possible en perfusion, en adaptant, chaque heure, la dose nécessaire. Le tableau V regroupe les DR publiées après PRC. J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 211 Tableau V : Dépression respiratoire (DR) après opioïde par voie spinale (PRC) Age (ans) Parité Opioïde (IV) TRT Kastiris. S. Can J Anaesth 20 ans Sufenta 10 µg 23 min 1998. 45 : 9,880-883 G4 P1 Bupiva 2,5 mg 0 Naloxone (0,4 mg) Greenhalgh Anaesthesia 1996;51.173-5 0 Naloxone 0 Stimulation verbale Hays.RL. Anesthesiology 1994;81 : 511-2 Ferouz. F. Anesth. Analg. 1997;85:1088-90 LU. JK. Aneshtesiology. 1997;87:170-2 (2 cas) LU.JK Anesthesiology. 1997;87:170-2 (2 cas) Opioïde (Dose µg) Délai DR (min) 19 ans Sufenta 10 µg 19 min G2 P1 Bupiva 2,5 mg 21 ans G3 P2 Sufenta 15 µg 17 ans G1 P0 Sufenta 10 µg Immédiat Dolosal 50 mg (-150 min) - Sufenta 10 µg Bupiva 2,5 mg Fenta 100 µg Naloxone (-1h, -3h) - Sufenta 10 µg 10 min Bupiva. 2,5 mg 30 min 5 min Fenta 50 µg (-2 h) IOT Naloxone PRURIT Son incidence varie selon les séries de 0 à 100%, le rôle de la dose de morphine administrée est discuté, [33]. L'étiopathogénie est mal élucidée, probablement médiée par un mécanisme central qui est une migration céphalique de la morphine et une interaction avec le noyau trigéminal [34]. Le noyau trigéminal ainsi que la racine du nerf trigéminal sont le siège de nombreux récepteurs morphiniques, expliquant le siège de prédilection du prurit à la région faciale innervée par le nerf trigéminal [34]. La conduction neuronale de cette sensation se fait depuis les terminaisons nerveuses libres vers le système nerveux central par les fibres C non myélinisées du faisceau spinothalamique antérolatéral. Le prurit apparaît quelques heures aprés administration (IT) parfois même avant l'installation de l'effet analgésique et dure autant que celle-ci ou moins [35]. LES NAUSEES ET VOMISSEMENTS Leur incidence est de 30%. Ils sont la conséquence de la présence de morphine au niveau de la trigger zone située dans le plancher du 4éme ventricule. La fréquence des nausées est plus élevée chez la femme, et sont la conséquence de la migration céphalique de morphine et son interaction avec l'aréa postréma [38]. La stimulation systémique vestibulaire et la diminution de la vidange gastrique par la morphine jouent également un rôle [39,40]. LA RETENTION URINAIRE Son incidence varie de 0 à 80% selon les séries, elle est indépendante de la dose de morphine utilisée. Elle est secondaire à l'interaction de la morphine avec les récepteurs morphiniques au niveau de la région sacrée [44] responsable d'une inhibition du système nerveux parasympathique entraînant un relâchement du detrusor et une augmentation de la capacité vésicale. Le sondage vésical est quelquefois nécessaire. LA NEUROTOXICITE L'administration de morphine par voie (IT) permet une analgésie dite sélective. Elle entraîne des myoclonies et des hyperalgies aux concentrations élevées (30mg/ml) et pour des doses importantes (20 à 80 mg/j) chez l'homme. Cette neurotoxicité est attribuée à un métabolite de la morphine, le 3-glucuronide. Chez l'homme, la morphine a été incriminée dans la genèse de lésions médullaires LES OPIACES PAR VOIE PERIMEDULLAIRE EN OBSTETRIQUE M. Ferjani dont les manifestations cliniques associent : troubles sensitivo-moteurs, myoclonies, spasmes, parésies ou paralysies. D'autres études prouvent le contraire, la morphine (IT) a été administrée pendant 90 jours à de fortes doses sans observer de manifestations de neurotoxicité, même les études histologiques sur la moelle en post-mortem n'ont pas mis en évidence de lésions, par conséquent il est rare d'observer les signes de neurotoxicité aux doses habituellement utilisées [46]. LES AUTRES EFFETS INDESIRABLES L’activation d'un herpès labial latent chez la femme enceinte et une diminution de la vidange gastrique et du transit gastro-intestinal. Néanmoins ce dernier effet est moindre qu'avec les morphiniques par voie générale. Associés aux anesthésiques locaux, les morphiniques ne créent pas de diminution du transit intestinal et au contraire des reprises plus précoces du transit intestinal ont été rapportées avec l'association morphinique-bupivacaine par voie péridurale qu'avec un morphinique par voie sous-cutanée ou intraveineuse (47-48). Il semble que REFERENCES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. l'administration des morphiniques par voie spinale pourrait être à l'origine d'une bradycardie foetale secondaire à une hypertonie utérine probablement en rapport avec une diminution du taux de catécholamines chez la mère. Les récentes études analysant l'incidence des bradycardies foetales et des césariennes urgentes n'ont pas trouvé une augmentation significative de ces complications . CONCLUSION Les morphiniques par voie périmédullaire ont une place importante dans l’analgésie du travail. L’utilisation des morphiniques liposolubles par voie spinale a permis de développer la péri-rachianesthésie combinée au cours du travail. Une analgésie spectaculaire est rapidement obtenue en moins de 5 minutes, une profonde analgésie de meilleure qualité que la péridurale (EVA ª0) et surtout une absence de bloc moteur qui en pratique entraîne une satisfaction des patientes. Le sufentanil est le produit de choix, utilisé à faible dose (5 µg) il entraîne peu d’effets secondaires. En cas de travail avancé, l’association de bupivacaïne (2,5 mg) au sufentanil est indispensable pour être efficace BIBLIOGRAPHIQUES Abboud T.K, Shnider M, Dailey P.A et al. Intrathecal administration of hyperbaric morphine for the relief of pain in labour. Br. J. Anaesth. 1984, 56, 1351 - 1359. Scott P.V, Bowen F.E, Cart Wright P et al. Intrathecal morphine as sole analgesic during labour. Br. Med. J. 1980 . 281, 351-353. Baraka A, Noueihid R, Hajj S. Intrathecal injection of morphine for obstetric analgesia. 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Anesthesiology 1995; 83 : 757 - 65. J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 212 LA DOULEUR POSTOPERATOIRE APRES CRANIOTOMIE POSTOPERATIVE PAIN AFTER CRANIOTOMY A. Caidi, S. Kabbaj, H. Ismaili, W. Maazouzi. Service d’anesthésie Réanimation, Hôpital des Spécialités, Rabat - Maroc. Résumé La DPO après craniotomie est souvent négligée et mal pris en charge. La plupart des études récentes rapportent que la DPO est présente chez 80-95 p.cent des patients craniotomisés dont les 2/3 se plaignent de douleur modérée à sévère. La DPO après craniotomie peut retentir directement sur la morbidité et la mortalité post opératoires en majorant l’œdème cérébral et le risque hémorragique. Les recommandations actuelles de l’analgésie post opératoire sont pour une association d’antalgique dans le cadre d’une analgésie multimodale.. Les techniques d’infiltration pariétale permettent de prolonger l’analgésie post opératoire et de faciliter le relais par les antalgiques systémiques. Le paracétamol seul est insuffisant pour soulager les patients. Le tramadol suscite ces dernières années beaucoup d’intérêt. Un travail récent prouve l’efficacité dans l’analgésie post opératoire après craniotomie de l’association paracétamol-tramadol. Mots-clés : douleur postopératoire, analgésie postopératoire, craniotomie. J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 213 Summary The pain after craniotomy is often neglected. The most recent studies show that the pain is present at 80 to 95 per cent in craniotomy, the 2/3 of these patients were with moderate to sever pain. The pain after craniotomy can detain in the morbidity and the mortality postoperative increasing the brain oedema and haemorrhagic risk. The current recommendations for post operative analgesia are for multiform analgesic. The parietal infiltration techniques may extend the postoperative analgesia and to hand over by the systemic analgesics. The paracetamol alone is insufficient to relieve the pain. Recent studies suggest the efficacy of tramadol in the post operative analgesia after craniotomy in association with paracetamol. Key-words: postoperative pain, postoperative analgesia, craniotomy. J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 213 LA DOULEUR POSTOPERATOIRE APRES CRANIOTOMIE. La douleur postopératoire (DPO)après craniotomie est souvent négligée et mal prise en charge car mal évaluée. En neurochirurgie, elle peut retentir directement sur la morbidité et la mortalité post opératoire (1, 2). En effet la DPO après craniotomie peut être responsable d’accès hypertensif et de tachycardie qui peuvent majorer l’œdème cérébral et l’hypertension intracrânienne,(3). Par ailleurs la DPO est responsable d’agitation qui gène l’examen neurologique et entrave le diagnostic précoce d’une éventuelle complication. De ce fait le contrôle efficace et rapide de la DPO après craniotomie s’impose pour au moins deux raisons : ● prévenir les effets secondaires et néfastes de la DPO ● faire la part entre ce qui revient à la DPO et ce qui peut révéler une complication. Dunbar (4) rapporte une étude rétrospective comparative après chirurgie intra et extra crânienne et constate que l’intensité de la DPO est moins importante qu’après intervention de reconstruction faciale ou lombaire. Les patients qui subissent une craniotomie frontale nécessitent néanmoins une analgésie agressive. La plupart des études récentes montrent que 80 à 95% des patients craniotomisés se plaignent de DPO (5, 6, 7), et que les 2/3 de ces malades présentent des douleurs modérées à sévères. En effet, Benedittis, (5) relève dans une étude réalisée sur un collectif de 37 patients opérés pour différents types de lésions intracrâniennes que 63,6% ont présenté des douleurs modérées à sévères et seulement 5% des patients ne présentent aucune douleur. Après craniotomie l’incidence de la douleur est maximale durant les 12 premières heures, puis régresse progressivement. A la 48ème heure 30p.cent des patients seulement se plaignent encore de douleur. J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 213 La DPO est principalement superficielle, localisée au niveau du site chirurgical . Elle intéresse les muscles péricrâniens et les tissus sous cutanés. Les régions temporales et occipitales sont réputées les plus douloureuses en raison de l’importance du traumatisme musculaire à ces niveaux. La douleur est fréquemment décrite comme pulsatile et paroxystique, mais elle peut être continue, progressive et diffuse. Le sexe et l’age influent significativement sur la fréquence et l’intensité. Ce sont surtout les patients jeunes et de sexe féminin qui se plaignent le plus. Le type d’anesthésie influe également. En neurochirurgie, le remifentanil, morphinique de courte durée d’action, est habituellement préconisé. Il permet un réveil rapide permettant une extubation rapide et un examen neurologique précoce. Cependant, l’arrêt du remifentanil à la fin de l’intervention, du fait de l’absence d’analgésie résiduelle est suivi en quelques minutes de DPO difficilement contrôlable (8). L’analgésie post opératoire peut faire appel à des techniques d’anesthésie locale ou à l’administration d’antalgiques par voie systémique. L’infiltration du scalp avant la stimulation chirurgicale permet de bloquer la survenue ou de diminuer l’intensité de la douleur per et post opératoire(9). A la fin de l’intervention elle permet de prolonger l’analgésie postopératoire et de faciliter le relais par les antalgiques systémiques. L’infiltration de l’incision avec la bupivacaine 0,25% associée à l’adrénaline 1/200000 avant la fermeture (9) ou la ropivacaine à 0,75 % après la fermeture(6) réduit considérablement l’intensité de la DPO de façon prolongée et assure un réveil de meilleure qualité. L’antalgique idéal en neurochirurgie doit permettre un contrôle efficace de la DPO sans effets secondaires délétères notamment la dépression respiratoire qui peut majorer la pression intracrânienne et la somnolence excessive. Le paracétamol représente l’analgésique le plus souvent Correspondance : [email protected] LA DOULEUR POSTOPERATOIRE APRES CRANIOTOMIE POSTOPERATIVE PAIN AFTER CRANIOTOMY utilisé de première intention. Les grands atouts de ce produit sont sa faible toxicité, son administration par voie rectale ou orale(voie rapidement possible en neurochirurgie). L’utilisation par voie injectable du propacétamol n’augmente pas la puissance antalgique, mais raccourcit le délai d’action. Cependant le paracétamol seul est insuffisant dans la prise en charge de la DPO après craniotomie(3). Quant aux AINS, il est préférable de ne pas les utiliser après craniotomie à cause du risque du saignement (conférence d’experts SFAR 2001, niveau de recommandation III). Les antalgiques de palier II tiennent une place considérable parmis les thérapeutiques antalgiques. La codéine et le dextropropoxyphéne sont les plus utilisés. L’arsenal thérapeutique s’est enrichi de nouvelles molécules dont le tramadol qui possède un effet opioide agoniste et un effet monoaminergique central. Les résultats des différentes études restent controversés. Dans la série de Ferber et coll (10) une dose de 1 mg/kg permet une analgésie efficace après craniotomie sans entraîner d’effet ni sur la fréquence respiratoire ni sur l’hémodynamique cérébrale. Pour Sunchin et coll (11) la puissance du tramadol équivaut à celle de la codéine. Alors que pour Jeffrey et coll (12), après craniotomie, la dose de 50 mg est d’efficacité inférieure à 60 mg la codéine et une dose de 75 mg induit plus de troubles digestifs sans amélioration de la qualité de l’analgésie post opératoire. Le nefopam, analgésique central non morphinique connaît actuellement un regain d’intérêt. Cependant en raison de son action anticholinergique, il peut être responsable d’effets secondaires gênants notamment une somnolence, une confusion et parfois des crises convulsives(13) ce qui limite sont utilisation après craniotomie. D’une façon générale, les agents de palier I et II, administrés isolement, sont insuffisants pour la prise en charge de la DPO. Une étude récente réalisée par Verchere et coll (2) montre que l’association au paracétamol 30mg/kg , soit du tramadol 1.5mg/k administré en perfusion lente avant la fin de l’intervention ou de la nalbuphine 0.15 mg/k injectée après l’arrêt de la perfusion du rémifentanil améliore la qualité de l’analgésie post opératoire après craniotomie tout en diminuant l’incidence des effets secondaires. Les antalgiques morphiniques, bien que très efficaces, restent insuffisamment utilisés du fait de la crainte des REFERENCES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. A. Caidi effets secondaires. Les morphiniques peuvent être administrés par voie sous-cutanée, intra musculaire, intra veineuse ou même per os. Stoneham (14) rapporte que la morphine administrée selon les techniques contrôlées par le patient (PCA) est une alternative efficace à la codéine par voie intra musculaire. Goldsack (15) montre qu’une dose de 10 mg de morphine par voie IM procure une analgésie efficace et prolongée sans entraîner de dépression respiratoire ni somnolence. De même, pour David(16), 10mg de morphine ou 100 à 150 mcg de fentanyl administrés après arrêt du remifentanil sont suffisants sans altérer le réveil. Le rémifentanil en perfusion à la dose de 0.05-0.2 mg /kg débuté immédiatement après l’extubation procure une analgésie de même qualité que celle obtenu avec des bolus de 0.15 mg/kg de morphine sans entraîner ni dépression respiratoire ni somnolence(2). L’administration systématique d’antalgique suivant un protocole préétabli est préférable à une administration à la demande. La prescription d’analgésique s’intègre actuellement dans une stratégie d’analgésie multimodale. Du fait de la prédominance superficielle au niveau du site chirurgical de la douleur, les techniques d’infiltration pariétale doivent faire partie des modalités d’analgésie post opératoire. La seule étude qui s’est intéressée à l’association anesthésie locale-analgésie systémique est celle rapportée par Honnma (7) qui associe quatre procédures réalisées à des temps différents : ● administration d’AINS par voie orale 2h avant l’intervention. ● réalisation d’un bloc des nerfs orbitaires par bupivacaine. ● infiltration du scalp par lidocaine avant l’incision ● une anesthésie locale par bupivacaine après fermeture L’efficacité de ce protocole est démontrée par l’ auteur. En conclusion un contrôle rapide et efficace de DPO après craniotomie est indispensable La prise en charge de la DPO après craniotomie doit être une préoccupation constante de l’anesthésiste réanimateur. Une analgésie efficace ne peut être assurée par un seul moyen. Les techniques d’infiltrations pariétales associées aux antalgiques de palier I et II procurent une analgésie satisfaisante. BIBLIOGRAPHIQUES Beaussier M . 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La douleur reste un facteur limitant du fait de son caractère parfois prolongé et de l'handicap fonctionnel dont elle est responsable. L’analgésie après chirurgie ambulatoire est basée sur deux volets. Un volet intra-hospitalier dont l’objectif est de permettre une analgésie rapide avec un minimum d'effets secondaires ne compromettant pas ainsi la sortie de l'hôpital. On peut différencier les administrations pré et per opératoires d'analgésiques, les techniques d'analgésie loco régionale et le complément d'analgésie en salle de réveil et dans l'unité de chirurgie ambulatoire. L’analgésie après le retour à domicile où l'utilisation de la voie orale est obligatoire avec des combinaisons analgésiques qui permettent de contrôler une majorité de patient. L'organisation de cette prise en charge extrahospitalière ne peut réussir que grâce à une communication précise entre le centre hospitalier prenant en charge le patient et les interlocuteurs du patient en ville (médecin généraliste, infirmière). Mots- clés : chirurgie ambulatoire, douleur, analgésie, analgésie loco régionale, retour à domicile, organisation J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 215 Summary Ambulatory surgery is expanding. Pain remains a limiting factor because of its character sometimes prolonged and some functional handicap for which it is responsible. Analgesia after ambulatory surgery is based on two shutters. An intra-hospitable shutter .It’s objective is to allow a rapid onset of analgesia with a minimum of side effects not compromising so the exit of the hospital. One can differentiate pre and per operating administrations of painkillers, loco regional techniques of analgesia and the complement of analgesia in recovery room and in the ambulatory surgery unit. Analgesia after the return at home where the use of the oral way is compulsory with combinations of painkillers which allow to control a majority of patient. The organization of this extra hospital coverage can succeed only due to a precise communication between the hospital complex taking care of the patient and of the interlocutors of the patient in city (general practitioner, nurse) .. Key-words : ambulatory surgery, Pain, analgesia, loco regional analgesia, organization J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 215 NTRODUCTION La chirurgie ambulatoire permet au patient de retourner à son domicile le jour de l’intervention. Cette approche séduit les patients et se développe surtout dans les pays Anglo-Saxons. L’évolution des techniques chirurgicales et anesthésiques permet de proposer cette approche à des patients opérés de chirurgie de plus en plus délabrante. Le problème de l’analgésie en ambulatoire se voit donc en pleine évolution du fait de l’augmentation de fréquence et des besoins antalgiques accrus pour ce type de chirurgie. Cet exposé va tenter de repositionner le problème de l’analgésie en chirurgie ambulatoire en insistant sur la fréquence, la durée des symptômes douloureux, leurs conséquences, la phase intra-hospitalière de la prise en charge et la période du retour à domicile. Tout au long de l’exposé, les notions d’information et d’organisation seront prioritaires. EVOLUTION DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE La majorité des études concernant la chirurgie ambulatoire viennent d’Amérique du Nord ou ce type d’approche va croissant. On estime à 60-70 % la fréquence de la chirurgie ambulatoire dans cette partie du monde. Les différences entre les systèmes de santé, la logique financière prioritaire en Amérique du Nord donne une impulsion supplémentaire à cette démarche de la chirurgie ambulatoire. En Europe et plus précisément en France, il existe une différence entre le milieu privé et public avec une fréquence respective de la chirurgie ambulatoire de10-15 % en Centre Hospitalier universitaire et de 30-40 % en secteur privé. Les critères de sélection des patients à qui l’on propose la chirurgie ambulatoire ont également évolué. Ainsi en comparant 1970 à nos jours, seule l’existence potentielle de complications chirurgicale semble être un frein. Ainsi, la durée, la nécessité d’une transfusion, la chirurgie non programmée, la réalisation dans un centre universitaire ne sont plus des limites à la réalisation de la chirurgie ambulatoire. Les causes du succès de la chirurgie ambulatoire sont avant tout le grand niveau de satisfaction des patients, les contraintes budgétaires du milieu hospitalier avec un transfert de charge sur la médecine de ville et le J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 215 milieu familial, l’efficacité des soins avec une faible morbidité (1), et l’évolution des pratiques anesthésiques (locorégionale, produits d’action courte, fast-tracking) et chirurgicale (endoscopie, arthroscopie, coelioscopie). Au total les indications actuelles de la chirurgie ambulatoire concernent une vaste population allant de l’enfant de plus de 6 mois au patient âgé avec en orthopédie : la chirurgie de la main, les arthroscopies ; en chirurgie viscérale : les hernies, la coelioscopie ; en chirurgie gynéco-obstétricale : la coelioscopie ; en chirurgie ORL-stomatologique : l’endoscopie, les amygdales et végétations. DOULEUR APRÈS CHIRURGIE AMBULATOIRE : INCIDENCE, DURÉE, CONSÉQUENCES L’incidence globale appréciée dans différentes études Européennes (2,3) ou Nord Américaines (4,5,6) semble être de 30 % pour la douleur modérée à sévère et de 5-10 % pour la douleur sévère. On a pu identifier des cas particuliers ou la douleur postopératoire semblait sévère fréquente et prolongée (3,7,8). Ceci a été décrit par exemple, après amygdalectomie ou chirurgie de la main (3,7). Ainsi sur une population de patients opérés d’une rhizarthrose du pouce, il a été observé des douleurs sévères dans près d’un patient sur deux pendant plusieurs jours (3). Après amygdalectomie, l’évolution de l’EVA moyenne montre des scores de douleur élevés persistant pendant près d’une semaine après l’intervention (7). Après chirurgie ligamentaire en orthopédie, il a été observé des douleurs prolongées en postopératoire d’une chirurgie ambulatoire (8). La douleur postopératoire peut occasionner des consultations extrahospitalières dont la fréquence varie de 4,3-38 % selon les études (9). Les infirmières libérales sont également sollicitées avec une moins grande fréquence évaluée à 1,4 %(9). Parmi les causes de ces consultations extrahospitalières, la douleur est un facteur important. Cette douleur postopératoire peut d'ailleurs occasionner des échecs de la chirurgie ambulatoire avec une fréquence limitée (0,3-2,6 %). Il faut néanmoins noter à ce propos que les patients bien que douloureux en postopératoire ne sont pas toujours demandeurs de modification de prise en charge et n’enviCorrespondance : D. Fletcher E. mail : [email protected] QUOI DE NEUF SUR L'ANALGÉSIE EN CHIRURGIE AMBULATOIRE ? sage pas en particulier d’abandonner l’idée d’une chirurgie ambulatoire avec les avantages qui s’y rattachent (3). Le retour à domicile prime sur la qualité de l'analgésie et même après des suites opératoires douloureuses, les patients n'envisagent que rarement un autre type de prise en charge (3). Les conséquences fonctionnelles de la chirurgie ambulatoire et de la douleur provoquée ont été analysées dans les suites de chirurgies dites mineures comme la cure de hernie inguinale et la coelioscopie (4,10). Il a été observé un handicap fonctionnel significatif persistant près d’une semaine. Ainsi il a été décrit une limitation des activités domestiques qui ne sont qu’à 40 % de la normale à 7 jours d’une cure de hernie inguinale (4,12,11). Les patients décrivent un impact clinique significatif de la douleur dans près de 50 % des cas (4,2,11). Enfin, les troubles du sommeil liés à la douleur postopératoire ont été identifiés dans 20-30 % des cas (4). De plus il a été abordé récemment la possibilité d'une chronicisation de la douleur après des chirurgies réalisées pour certaines en ambulatoire comme la cure de hernie inguinale ou la cholécystectomie (13). Il a été ainsi décrit une incidence de douleur chronique ( > 6 mois) de 11,5 % et 30 % en moyenne pour ces eux interventions respectivement avec des variations de 0-37 % et 3-56 %. Parmi les facteurs éventuels de chronicisation, l'intensité de la douleur à la phase aiguë est mise en avant. ORGANISATION DE L’ANESTHÉSIE POUR CHIRURGIE AMBULATOIRE La consultation d'anesthésie La préparation de l’anesthésie passe toujours par la consultation d’anesthésie, l’objectif sera de définir la stratégie anesthésique et d’informer le patient sur les modalités de l’anesthésie en ambulatoire. Les critères de sélection des patients sont à la fois médicaux et sociaux. L’information est le point central de la prise en charge anesthésique. Elle débute lors de la consultation et doit se poursuivre durant le séjour à l’hôpital et au-delà (14). L’absence d’information est en effet un élément majeur d’insatisfaction pour les patients opérés en ambulatoire. (14,15). Elle doit être formalisée par écrit et définir les conditions d’accompagnement, les contraintes (jeûne, prise des traitements). On se doit également d’évoquer dès la consultation les possibles causes d’échec de la chirurgie ambulatoire avec le risque de nausée vomissements, d’hémorragie de douleur nécessitant une hospitalisation. On doit également évoquer dès la consultation les modalités de l’analgésie après la sortie de l’hôpital. Les techniques d'anesthésie Les techniques d’anesthésie peuvent être locale pure, locale et sédation (monitored anesthesia care MAC), locorégionale (ALR), générale (AG). D’après les enquêtes, l’AG est majoritairement utilisée (60-70 %) (11). Les techniques d’ALR se développent néanmoins et l’enquête sur la pratique de l’anesthésie en France a bien montré une nette augmentation (x 12 en 14 ans) de l’utilisation des blocs périphériques. L’anesthésie locale seule ou avec sédation (MAC) est également en développement en Amérique du Nord. En comparant ces différentes approches on a pu observé une rentabilité optimale de l’AL avec un minimum d’effet secondaire et une sortie rapide ; l’anesthésie locorégionale pose le problème de sa réalisation, mais permet une analgésie postopératoire immédiate et peut être une influence sur la morbidité postopératoire ; l’anesthésie générale permet une réalisation rapide, mais peut engendrer plus d’effets secondaires en postopératoire. Ce type de résultat a été retrouvé pour la chirurgie anorectale montrant la supériorité du MAC par rapport à l’ALR ou l’AG (16); la hernie inguinale sous locale avec des durées de séjour minimales dans les Dominique Fletcher deux cas (< 90 min) (10,17). Pour la chirurgie arthroscopique du genou on retrouve un avantage sur l’analgésie en faveur de l'ALR alors que l’AG permet une réalisation plus rapide (18). Les effets secondaires ont une incidence similaire dans les différents groupes. Le coût de l'anesthésie générale est supérieur. Il ressort de ces différentes études que l'analgésie postopératoire immédiate est mieux prise en charge par les techniques d'ALR quelles soient locales ou régionales. L'évolution des produits disponibles pour l'anesthésie générale permet d'avoir des réveils plus rapide (remifentanil, desflurane). L'impact clinique se limite néanmoins à une réduction de la durée de réveil précoce (extubation, réponse verbale) alors que l'impact sur la durée globale en SSPI ou à l'hôpital n'est pas significatif (18,20,21,22). ORGANISATION DE L’ANALGÉSIE POUR CHIRURGIE AMBULATOIRE Analgésie intra-hospitalière L'objectif de l'analgésie intra-hospitalière est de permettre une analgésie rapide avec un minimum d'effets secondaires ne compromettant pas ainsi la sortie de l'hôpital. On peut différencier les administrations pré et peropératoires d'analgésiques, les techniques d'analgésie locorégionale et le complément d'analgésie en salle de réveil et dans l'unité de chirurgie ambulatoire. L'administration préopératoire d'analgésique a été utilisée dans l'espoir de prévenir les phénomènes douloureux selon le concept de l'analgésie préventive. Les antalgiques classiques (paracétamol, anti-inflammatoires, morphiniques) ne permettent pas d'obtenir un effet analgésique prolongé en rapport avec un effet préventif cliniquement significatif. D'autres part, l'effet anti-agrégant des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) compromet leur utilisation en préopératoire étant donné le risque accru de saignement. La mise à disposition prochaine des inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase permettra sans doute une administration préopératoire en toute sécurité même si le gain clinique sur l'analgésie reste modéré. L'utilisation préopératoire de morphinique (fentanyl transmuqueux, morphine orale) ne semble pas influencer favorablement l'analgésie postopératoire après respectivement la chirurgie amygdalienne (23) et la coelioscopie (24). Une anticipation de l'analgésie nécessite une administration précoce des antalgiques en peropératoire. Cette anticipation est utilisable pour les antalgiques non morphiniques comme le paracétamol, les AINS, le néfopam. L'utilisation de combinaison analgésique permet certainement d'accentuer l'effet analgésique obtenu permettant ainsi une réduction des besoins en morphiniques complémentaires en salle de réveil. Cette réduction de l'utilisation des morphiniques en postopératoire est importante en chirurgie ambulatoire car elle limite le risque de nausées vomissements qui peuvent être un facteur interdisant la sortie de l'hôpital (25). Une place à part doit être faite à l'utilisation de la kétamine en peropératoire. En effet, son effet antagoniste sur le récepteur N-Méthyl-DAspartate (NMDA) semble permettre des effets analgésiques prolongés au-delà de l'effet analgésique du produit. On peut parler d'un effet antihyperalgésique de la kétamine plus que d'un effet analgésique. Son utilisation spécifiquement en chirurgie ambulatoire a été testée dans deux études (26,27) permettant d'objectiver un effet analgésique prolongé (24 h), dose dépendant, apparaissant dès la dose de 75 mcg/kg (27) et permettant une amélioration fonctionnelle postopératoire avec mobilisation plus aisée (26). Ainsi il semble que l'administration de 75-150 mcg/kg de kétamine en peropératoire permette donc d'améliorer l'analgésie, de réduire la titration de morphine en postopératoire, de réduire les besoins en analgéJ. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 216 QUOI DE NEUF SUR L'ANALGÉSIE EN CHIRURGIE AMBULATOIRE ? siques à distance durant la phase extrahospitalière et d'influencer favorablement la reprise d'activité durant les 24 premiers heures. cette administration peropératoire de faibles doses de kétamine n'induit aucun problème de tolérance. L'analgésie locorégionale permet à différents niveaux l'utilisation des anesthésiques locaux. Leur principal intérêt est l'effet analgésique puissant au repos et au mouvement et l'absence ou la réduction d'utilisation des morphiniques limitant ainsi les effets secondaires. L'infiltration par les anesthésiques locaux peut se faire directement dans le site opératoire que ce soit par administration dans la parois (hernie, inguinale, chirurgie proctologique) (28,29) soit dans l'articulation (genou, épaule) (30,31,32). Les infiltrations locales ont été montrées efficaces pour quelques heures postopératoires. Les solutions utilisées sont la bupivacaïne 0,25-0,5 % et la ropivacaïne 0,5-0,75 %. Les volumes varient de 20-40 ml selon les cas. Les situations chirurgicales où ces infiltrations semblent les plus efficaces sont la chirurgie proctologique et la cure de hernie inguinale pour lesquelles, il a été décrit des analgésie de 12-24 h. En revanche des infiltrations de la loge amygdalienne semblent être peu efficaces voir induire des taux toxiques d'anesthésique local (33,34). L'utilisation d'adjuvant dans ces infiltrations pariétales en particulier de morphinique n'offre pas de gain sur l'analgésie . L'administration intrapéritonéale a été trouvée efficace dans le cas de chirurgie coelioscopique simple ou avec ligature de trompe (35,36). Les produits utilisés ont été la lidocaïne (80 ml 0,5 % adrénalinée) ou la bupivacaine (0,5 % 20 ml) avec l'obtention d'une analgésie prolongée de 24 h et une diminution en ambulatoire de la douleur référée d'épaule (35). L'administration intraarticulaire d'anesthésique local est efficace de façon reconnue aussi bien pour l'arthroscopie simple que pour les meniscectomie (29,30,31,32). Les produits utilisés sont la bupivacaïne 0,25 % 20-40 ml administré en fin d'intervention. Il a été montré utile d'associer des adjuvants comme la morphine intraarticulaire efficace à partir de 1 mg pendant une période de plusieurs heures (31) ou la clonidine efficace à la dose de 1 mcg/kg (30) avec possibilité d'observer un effet additif entre ces deux types de molécules (30). Les blocs périphériques sont de plus en plus souvent utilisés avec une fréquence d'utilisation qui augmente de 14 fois en 16 ans. Ces techniques offrent une analgésie postopératoire immédiate efficace. On peut de plus prolonger l'effet des anesthésiques locaux en utilisant des adjuvants tels que la clonidine en tronculaire qui permet un effet analgésique significatif par action tronculaire périphérique dès la dose de 1 mcg/kg. En revanche, l'utilisation de morphiniques par voie tronculaire ne semble pas offrir d'effet analgésique propre si ce n'est pas son action centrale. Une approche complémentaire est celle du bloc sélectif permettant lors de la technique de multistimulation du bloc huméral d'offrir une analgésie prolongée sur les troncs nerveux concernés par la chirurgie (37). Le principe est d'utiliser la bupivacaine pour les troncs nerveux qui sont sur le territoire douloureux et une solution d'action plus courte sur les autres troncs nerveux. L'analgésie en salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) doit être considérée comme une analgésie de secours. En effet, l'utilisation des analgésiques non morphiniques à ce stade est sans doute trop retardée et seule l'administration complémentaire de morphinique à des doses n'induisant pas d'effets secondaires paraît licite. L'objectif de cette titration morphinique en SSPI est d'obtenir rapidement une analgésie complémentaire avec un minimum d'effets secondaires. On a comparé l'efficacité et la tolérance de la titration utilisant la morphine et celle utilisant le fentanyl (38). Le résultat est une efficacité et J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 217 40 Dominique Fletcher une tolérance initiale similaire dans les deux groupes. En revanche, la douleur retardée dans l'unité de chirurgie ambulatoire est plus importante après fentanyl avec nécessité plus fréquente d'un traitement de secours. La durée de séjour est la même. Les nausées vomissements sont plus fréquents lors du retour à domicile avec la morphine. La conclusion des auteurs est de privilégier la morphine avec une limitation par une dose plafond estimée à 0,15 mg/kg. Analgésie après le retour à domicile L'analgésie après le retour à domicile reste sans doute le maillon faible de l'analgésie en chirurgie ambulatoire. La difficulté concerne surtout l'information des patients et la possibilité de réaliser un traitement antalgique systématique et efficace. Nous évoquerons les modalités d'information, la mise à disposition de kit de traitement, la particularité de la prise en charge des enfants, l'analgésie orale optimale après le retour à domicile et l'utilisation potentielle de l'ALR. L'information et son corollaire l'éducation des patients reste le maillon faible de la chirurgie ambulatoire. Chez l'adulte, il a été observé que dans 50 % des cas, l'information était mal dispensée. Ce déficit d'information conduisait à la difficulté de suivre les prescriptions et à l'absence de traitement même en cas de douleur (14). Dans le milieu pédiatrique, l'information des parents est également insuffisante avec l'absence de notion sur le traitement systématique, la nécessité d'un traitement nocturne (15,39). Certains auteurs ont tenté de développer un outil d'évaluation permettant aux parents de mieux suivre leur enfant (15). En détaillant les dysfonctionnements observés dans le milieu pédiatrique sont l'existence d'une douleur plus importante que prévue, une prescription mal faite avec un traitement systématique rarement prescrit (13 %) et une majorité de traitement à la demande. L'absence d'information des parents conduit certains d'entre eux à s'appuyer sur les données des laboratoires pour donner des antalgiques à leur enfant; or les recommandations des laboratoires amènent souvent un sous dosage des traitements (15). L'utilisation de la voie orale est obligatoire après le retour à domicile. La gamme des produits disponibles est assez vaste allant du paracétamol, AINS au morphiniques de palier 2 (codéïne, dextropropoxyphène) au topalgic et à la morphine orale. La notion importante concerne la prise systématique et les associations potentialisant l'effet analgésique comme paracétamol + AINS, codéïne + paracétamol. Cette association d'analgésique doit être utilisée en prise systématique pendant au moins 24-48 heures au moment des repas en insistant sur la prise au coucher qui permet de limiter les troubles du sommeil. L'utilisation du topalgic a été bien évaluée dans une étude spécifique de l'analgésie en chirurgie ambulatoire (40). Ce produit est actif, mais semble engendrer un taux d'effet secondaires à type de nausées vomissements assez significatif (20 %). L'évolution de la chirurgie ambulatoire vers un type de chirurgie plus délabrant expose les patients à des douleurs plus intenses. L'efficacité des associations analgésiques classiques semble dans certains cas dépassée (3). Il faut alors envisager de proposer la morphine orale comme produit analgésique à domicile. La présentation du Sévrédol ou de l'ActiSkenan est tout à fait adaptée à ce type de traitement. Il n'existe pas de donnée sur ce sujet, mais l'utilisation de la morphine orale sera certainement amenée à se développer. On discute également l'utilisation de forme retard comme dans une étude où l'oxycodone à forme retard a été montré efficace et bien tolérée par rapport à la forme à libération immédiate (8). L'utilisation de l'analgésie locorégionale à domicile est encours d'évaluation. Des données préliminaires ont démontré que l'administration d'anesthésique local était QUOI DE NEUF SUR L'ANALGÉSIE EN CHIRURGIE AMBULATOIRE ? possible soit en continu avec des systèmes à rétraction élastique soit avec des bolus déclenchés par le patient (41,42,43). L'utilisation a été décrite pour les blocs périphériques du membre supérieur. On doit d'emblée évoquer que ce type de traitement nécessite une coordination parfaite avec les structures de soins, les médecins généralistes et les infirmières libérales. On peut discuter de la limite à la réalisation de chirurgie ambulatoire nécessitant de telles techniques d'analgésie. Quoiqu'il en soit, des évaluations sont en cours et permettront sans doute une meilleure appréciation de l'intérêt de ces techniques. L'organisation de la prise en charge extrahospitalière Seule une communication précise entre le centre hospitalier prenant en charge le patient et les interlocuteurs du patient en ville (médecin généraliste, infirmière) peut permettre une bonne prise en charge du patient. La douleur est un des symptômes à évoquer. Il semble nécessaire que lorsque des techniques sophistiquées comme l'analgésie locorégionale sont utilisées en postopératoire, des liens précis REFERENCES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. sur20. 21. bis22. 23. Dominique Fletcher soit établis entre les différents intervenants. Ainsi, les équipes françaises qui ont développé l'analgésie locorégionale en ambulatoire se sont lancé dans des formations spécifiques des infirmières libérales amenées à suivre les patients. Au total, que ce soit pour la partie intra ou extrahospitalière, l'organisation des soins est capitale pour permettre une prise en charge optimale des patients. CONCLUSION La chirurgie ambulatoire est en expansion. La douleur reste un facteur limitant du fait de son caractère parfois prolongé et de l'handicap fonctionnel dont elle est responsable. La prise en charge demande une organisation, une information optimale. L'utilisation de techniques simples avec voie orale, combinaisons analgésiques permet de contrôler une majorité de patient. Une place existe sans doute pour des molécules plus puissantes type morphine orale et l'utilisation de techniques d'analgésie locorégionales en ambulatoire. BIBLIOGRAPHIQUES Warner MA, Shields SE, Chute CG. Major morbidity and mortality within 1 month of ambulatory surgery and anesthesia. JAMA 1993;270:1437-1441. Rawal N, Hylander J, Nydahl PA, Olofsson I, Gupta A. Survey of postoperative analgesia following ambulatory surgery. 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Réa.- -VOL VOLIXIX- -P.P.218 41 CAS C l i n i q u e CAS CHOLECYSTITE AIGUE POST-CIRCULATION EXTRA-CORPORELLE (A PROPOS D'UNE OBSERVATION) POST-OPERATIVE ACUTE CHOLECYSTITIS AFTER CARDIOPULMONARY BYPASS A.A. Alami, J. Haddani, M. Abidallah, B.A.Mehadji. Service de Chirurgie Cardio-Vasculaire Hôpital Ibn Rochd - Casablanca - Maroc Résumé La cholécystite aiguè post-opératoire est une affection rare, potentiellement gravissime et de diagnostic parfois difficile. Son traitement est le plus souvent chirurgical. Nous rapportons le cas d'un patient de 55 ans opéré d'un remplacement valvulaire mitral et repris pour hémostase chirurgicale qui a présenté une cholécystite aiguè à la 24ème heure post-opératoire. Le traitement a été médical. Nous avons passé en revue les données épidémiologique, pathogénique et diagnostique ainsi que les moyens thérapeutiques des cholécystites aiguès post-opératoires. Mots clés : Cholécystite - Chirurgie cardiaque - Complications. J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 219 Summary Postoperative acute cholecystitis is a rare and potentially serious complication. Its diagnosis may be difficult and its treatment is more often surgical. We report the case of 55 years old man operated for mitral walve replacement and reoperated for hemostasis who presented acute cholecystitis at the 24 post-operative hour. The treatment was only medical. A review of the clinical pathogenesis, diagnosis and treatment is included. Keys words : Cholecystitis - Cardiac surgery - Complications. J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 219 INTRODUCTION La chirurgie à cœur ouvert fait partie des interventions les plus couramment réalisées à travers le monde depuis ces 10 dernières années (1). Les complications de cette chirurgie essentiellement liées à la circulation extra-corporelle peuvent intéresser tous les organes. Les complications digestives surviennent dans 0,2 à 6% des cas. (2). Elles se présentent le plus souvent sous forme d'hémorragie digestive, d'ischémie mésentérique, de pancréatite, de nécrose entérocolique ou d'iléus paralytique (2). Les cholécystites post-circulation extra-corporelles sont rares (3) et de mécanisme imprécis (4) d'où une multitude d'hypothèses. Nous rapportons un cas de cholécystite aiguè alithiasique chez un homme de 45 ans survenue à la 24ème heure post-opératoire après un remplacement valvulaire mitral. CAS CLINIQUE Mr. M.A. âgé de 55 ans est admis pour rétrécissement mitral serré calcifié. Il a été opéré pour remplacement valvulaire mitral par valve mécanique carbomedics n° 33. Le temps de clampage était de 75 mn et le temps de CEC de 130 mn. Les suites immédiates ont été marquées par un saignement modéré ainsi qu'un bas débit cardiaque qui a nécessité le recours aux inotropes : Dobutamine et Dopamine. La persistance du saignement a nécessité la reprise chirurgicale du patient à la 8ème heure post-opératoire. Après décailloutage, l'exploration chirurgicale a mis en évidence une minuscule plaie de la face postérieure de l'aorte en rapport avec une ponction transfisciante par l'aiguille de cardioplégie. Le patient a récupéré une bonne fonction hémodynamique après hémostase. A la 24ème heure post-opératoire, le patient a présenté des douleurs abdominales prédominant au niveau de l'hypochondre gauche associés à un état fébrile à 38°C sans troubles du transit. L'abdomen était souple. Le bilan biologique a montré : Bilirubine totale = 10 UI/l, SGOT : 250 UI/l, PA à 150 UI/l, leucocytes = 12 000, Hb = 51 g, Ht = 38%. Le reste du bilan était normal. Trois hémocultures ont été réalisées et sont revenues négatives. L'ECG était normal. Une échographie abdominale a montré une cholécystite alithiasique avec une paroi vésiculaire mesuré à 6 mm et un aspect de sludge intravésiculaire associé à un épanchement péritonéal de moyenne abondance en périvésiculaire, au niveau de la gouttière pariéto-colique droite et au niveau du douglas. L'échocardiographie a montré un bon fonctionnement valvulaire prothétique, un gradient transmitral maximum à 10 mmHg et un gradient moyen à 4 mmHg. Le PHT était de 65 ms et la fraction d'éjection a été évaluée à 43%. Le traitement a consisté en un traitement médical comprenant une biantibiothérapie : Gentamycine amoxil-acide clavulanique et un traitement antispasmodique et antalgique parentéral. L'apyrexie a été obtenue à la 48ème heure et les douleurs abdominales se sont progressivement atténuées pour disparaître vers le 4ème jour post-opératoire. Une surveillance échographique quotidienne a montré la régression progressive de la taille vésiculaire ainsi que de sa paroi pour retrouver un aspect normal au 9ème jour post-opératoire. L'antibiothérapie a été maintenue pendant 15 j. Le patient est sorti au 17ème jour post-opératoire. Il a été revu en consultation au 1er puis Tirés à part : J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 219 Dr. A. ALAMI, Pharmacie Tlet Bouskoura, Bouskoura Centre, Casablanca, Maroc CHOLECYSTITE AIGUE POST-CIRCULATION EXTRA-CORPORELLE (A propos d'une observation) au 3ème mois post-opératoire. Son état clinique a été jugé normal. DISCUSSION La cholécystite aiguè post-opératoire est rare (3). AL FERY (5) dans son étude sur les complications digestives après chirurgie cardiaque portant sur 5719 cas ne retrouve aucun cas de cholécystite aiguè post-opératoire. BARIE (3) a noté 3 cas sur 31710 patients opérés avec une circulation extra-corporelle. Il a défini un groupe à risque comprenant les sujets de sexe masculin, opéré pour remplacement valvulaire ou compliqué d'un bas débit post-opératoire. Le mécanisme précis de la cholécystite post-opératoire est inconnu (3). Quatre grands facteurs étiologiques sont évoqués. Il s'agit de la stase biliaire, de l'ischémie gastrique, d'un mécanisme inflammatoire et de l'alimentation parentérale. La stase biliaire : peut résulter de l'iléus post-opératoire. La ventilation mécanique avec une pression expiratoire positive est également un facteur reconnu de stase biliaire (6). La stase entraîne des modifications chimiques de la bile dont le catabolisme aboutit au lysophosphatidyl choline qui exerce une action irritative sur la paroi vésicale sous forme d'infiltrat inflammatoire pouvant évoluer vers la nécrose (7). L'ischémie cystique : Les états de choc ainsi que les états d'hypoperfusion viscérale sont fréquemment retrouvées dans les cholécystites aiguès post-opératoires toute chirurgie confondue (8). La vasoconstriction des vaisseaux à destinée digestive qu'il provoque ischémie intestinale qui favorise la translocation bactérienne et ainsi une invasion microbienne de la vésicule biliaire elle-même fragilisée par l'ischémie. Un mécanisme inflammatoire a été évoqué par TAOKA (9). Dans une étude expérimentale chez le chien, il a montré que la survenue de la cholécystite aiguè postopératoire était liée à la revascularisation après ischémie aiguè prolongée de la circulation mésentérique. Ce méca- REFERENCES 123456- A.A. Alami nisme semble transposable aux phénomènes d'ischémie reperfusion myocardique. L'alimentation parentérale : Ce type de perfusion est responsable de cholécystite aiguè post-opératoire chez plus de 30% des cas (10). Les données histologiques des cholécystites aiguès post-opératoires s'opposent à cell movins dans la pathogénie des cholécystites aiguès post-opératoires. Le diagnostic de cholécystite aiguè post-opératoire peut être difficile devant une symptomatologie clinique frustre voire absente. Le diagnostic repose essentiellement sur les données de l'imagerie médicale. A l'échographie, le diagnostic est posé devant la distension vésiculaire, l'épaississement de la paroi est 3,5 mm associé à une collection périvésicale. La TDM peut également être utilisée à visée diagnostique. La plupart des auteurs (3, 4, 5) traitent les cholécystites aiguès post-opératoires par cholécystectomie ou cholécystostomie. Cette dernière pouvant être réalisée sous anesthésie locale ou générale. Devant le jeune âge du patient, l'absence de sepsis et de germes identifiés aux examens bactériologiques, nous avons opté pour le traitement médical avec un suivi clinique et échographique quotidien. Le bon état général et hémodynamique de notre patient ainsi que la régression rapide des signes cliniques et échographiques nous ont confortés dans notre attitude qui a permis de faire l'économie d'une nouvelle intervention chirurgicale chez un patient opéré à 2 reprises en moins de 24 heures. CONCLUSION La cholécystite post-opératoire après chirurgie cardiaque est une affection rare, potentiellement gravissime, de diagnostic parfois difficile. Son traitement le plus souvent chirurgical peut être médical chez les sujets en bon état général sans signe de sepsis, à condition d'une surveillance clinique et échographique à intervalle régulier et rapproché. BIBLIOGRAPHIQUES Krasna M.J., Flauckaum L., Traoskin S.Z. - Gastrointestinal complications after cardiac surgery. Surgery, 1988, 104 : 773-78. Herkkinen L.O., ALA-Kuilju K.O. - Abdominal complications following cardio-pulmonary by pass in open heart surgery. Scand. J. Thor. Cardio-Vasc. Surg., 1987, 21 (1-7). 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Lyon Chir., 1972, 68 (2) : 106-11. 9- Taoka H. - Experimental study on the pathogenesis of acute acalculous cholecystitis with special reference to the roles of microcirculatory disturbances, free radicals and membrane lound phospholipase A2. Gastro-Enterol. Jpn, 1991, 26 : 633-44. 10- Thurston W.A., Kelly E.N., Silver M.M. - Acute acalculous cholecystitis in a premature infant treated with parenteral nutrition. Can. Med. Assoc. J., 1986, 135 : 332-34. J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 220 LE SYNDROME D’APNEES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL CHEZ L’ENFANT SLEEP APNEA SYNDROME IN CHILDREN M S. Abdelmoula, N.Tebib, H. Ben Turkia , M F. Ben Dridi . Service de pédiatrie. CHU La Rabta. Tunis - Tunisie Résumé Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) chez l’enfant est le plus souvent en rapport avec une hypertrophie adénoamygdalienne. En l’absence d’un traitement, il expose à des complications notamment cardio-vasculaires pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Le diagnostic est essentiellement clinique. Le traitement est le plus souvent chirurgical (adenoamygdalienne). Mots clés : Syndrome d’apnées obstructives du sommeil - Enfant J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 221 Summary The cause of sleep apnea syndrome (SAS) in children is usually an enlarged tonsils and adenoid vegetations In the absence of treatment, the patient may develop cardiovascular complications. Diagnosis of SAS rests on clinical findings Tonsillectomy and adenoidectomy have been commonly recommended treatments. Key words : Sleep apnea syndrom- Children J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 221 INTRODUCTION Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil chez l’enfant (SAOS) est le plus souvent en rapport avec une hypertrophie adéno-amygdalienne. la symptomatologie clinique associe à des degrés variables, ronflements, difficultés respiratoires, et pauses respiratoires nocturnes avec une respiration buccale diurne. La présence quotidienne de ces signes suffit à poser le diagnostic de SAOS. Dans les formes sévères, on note une hypersudation, une somnolence et une cyanose. Les complications sont dominées par le retentissement cardio-vasculaire. Nous rapportons l’observation d’un enfant ayant présenté un SAOS en rapport avec une hypertrophie adéno-amygdalienne avec HTAP sévère. OBSERVATION Enfant A.R. âgé de 3 ans qui présente dans ses antécédents une détresse respiratoire néonatale d’origine infectieuse, ayant nécessité une ventilation artificielle pendant 3 jours et des rhinopharyngites à répétitions avec ronflements nocturnes. Dans les antécédents familiaux une soeur âgée de 5 ans qui présente des angines et des rhinopharyngites à répétition. Il a été hospitalisé à l’âge de 2 ans et 1/2 dans un tableau d’insuffisance cardiaque. Par ailleurs l’examen note une obésité et une macrocranie à + 4 DS d’origine familiale et une importante hypertrophie amygdalienne. L’échographie cardiaque a mis en évidence une HTAP à 78 mmHg avec une dilatation importante des cavités droites et une insuffisance tricuspidienne (IT). A l’ECG on a relevé des signes électriques d’hypertrophie auriculaire et ventriculaire droite. Les gaz du sang : PH = 7,43 ; PCO2 = 46 mmHg ; PO2 = 97 mmHg ; HCO3_ = 31,5meq/l ; SaO2 = 97 %. A la radiographie du cavum, une hypertrophie importante des végétations adénoïdes. L’enregistrement polygraphique du sommeil a mis en évidence une désaturation nocturne avec un index d’apnée hypopnée à 3,5 (durée de l’apnée > 10 sec). Il a été mis sous aldactone, lopril et digoxine dans l’attente d’une cure chirurgicale des végétations adénoïdes et des amygdales . J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 221 A.R a gardé un fond de dyspnée s’aggravant à l’effort et surtout pendant le sommeil avec des accès de cyanose,SaO2 (≈ 70 %), de sueurs et des troubles de la conscience, au point que les parents appréhendaient dans un premier temps les moments de la sieste puis l’empêchaient carrément. Il a été mis sous corticothérapie orales 2 mg/Kg/j, oxygénothérapie , et instillations nasales (déxaméthasone + adrénaline). Ce traitement a permis une amélioration spectaculaire avec des nuits calmes. Il a bénéficié d’une ablation des végétations adénoïdes et d’une amygdalectomie à J 15 de corticothérapie . L’échographie cardiaque de contrôle le lendemain de l’intervention note, une PAP à 25 mm Hg et des cavités droites de dimensions à la limite supérieure de la normale, et une IT minime. Une deuxième échographie cardiaque de contrôle pratiquée à J 30 post opératoire est revenue normale (après arrêt de tout traitement). A.R est devenu asymptomatique sur le plan respiratoire. COMMENTAIRE La fréquence du SAOS chez l’enfant se situe entre 2 et 5 %.(1,2) Il touche essentiellement l’enfant entre 2 et 8 ans. Il est le plus souvent en rapport avec une hypertrophie adéno-amygdalienne qui réalise un obstacle à la circulation de l’air au niveau des voies aériennes supérieures. Cet obstacle conduit à l’augmentation de la dépression inspiratoire afin de maintenir un débit aérien suffisant et par conséquent une tendance plus importante à collaber les voies aériennes supérieures (VAS). A l’éveil l’activité des muscles dilatateurs des VAS induit une force d’abduction adaptée au maintien de l’ouverture des VAS. Lors du sommeil, surtout en sommeil paradoxal, la diminution de l’activité de ces muscles conduit à une obstruction partielle (hypopnée) ou totale (apnée) à l’origine d’une hypoxie chronique. L’apnée obstructive se termine par une réaction d’éveil clinique ou seulement éléctro-encéphalographique. Il en résulte une désorganisation et une fragmentation du sommeil responsable de troubles de la vigilance et du comportement diurne (3). Le diagnostic de SAOS est essentiellement clinique. L’interrogatoire retrouvera des symptômes à type de ronflements, de difficultés respiratoires nocturnes. La surveCorrespondance : Dr Ahmed Ben Abdelmoula .Service de pédiatrie. CHU La Rabta. Tunis - Tunisie LE SYNDROME D’APNEES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL CHEZ L’ENFANT nue de pauses respiratoires est souvent rapportée. Dans les cas plus sévères, comme c’est le cas de notre observation, l’enfant présente une hypersudation, des troubles de la conscience à type de somnolence et une cyanose. Des infections récidivantes des VAS sont retrouvées dans 83 % des cas (4). Les complications cardiovasculaires, défaillance cardiaque aigue essentiellement droite, voire mort subite peuvent révéler le SAOS comme c’est le cas de notre observation (5,6,7). L’examen clinique permettra de noter la taille des amygdales, de préciser la coloration, de rechercher le retentissement de l’hypoxie chronique sur la morphologie de la face (rétrognatisme avec mal- formations orthodentiques), sur l’appareil cardiovasculaire, sur la croissance et le développement psychomoteur. Le retard staturopondéral est retrouvé dans 25 à 56 % des cas. (3) Les examens complémentaires ne sont pas pratiqués de façon systématique. L’enregistrement polygraphique du sommeil effectué pendant un sommeil naturel permet de poser avec certitude le diagnostic de SAOS. Examen coûteux, il n’est indiqué. que dans les cas douteux notamment dans les suspicions d’apnée d’origine centrale. Le caractère obstructif de l’apnée ou l’hypopnée est reconnu par le maintien de contractions diaphragmatiques. L’oxymétrie nocturne permet la mesure des désaturations artérielles en oxygène durant les apnées. Lorsqu’il est associé à un enregistrement du pouls, il a une sensibilité de 70 % et une spécificité de 90 %(8,9,10,11). REFERENCES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. M S. Abdelmoula L’échographie cardiaque permet d’évaluer le retentissement cardio-vasculaire. Une hypertrophie ventriculaire droite, radiologique et/ou électrique a été observée dans 55 % des cas d’une série de 22 patients (12). L’HTAP est le plus souvent rapidement réversible après le traitement, dans les 24 à 48 heures (13) Les étiologies sont dominées par l’hypertrophie adénoamygdalienne (60-70 %)suivie par les dysmorphies maxillo faciales (15/20 %), les maladies neuromusculaires, la laryngomalacie et les maladies générales (obésité, myxoedème, willi-Prader) (14,15,16,17). Le traitement étiologique, consistant le plus souvent en une levée d’obstacle chirurgicale, est l’amygdalectomie associée en général à l’adénoïdectomie. Les autres interventions répondent à la cause du SAOS. Dans les cas où cette chirurgie est insuffisante, la pression nasale positive continue permet d’éviter le collapsus des VAS, sinon la trachéotomie court circuite tous les obstacles. les résultats du traitement étiologique sont bons avec une rapide amélioration clinique gazométrique et polygraphique. CONCLUSION le diagnostic de SAOS peut être porté facilement sur la symptomatologie clinique. L’étiologie est dominée par l’hypertrophie adéno-amygdalienne. En l’absence d’une prise en charge adéquate, il expose à des complications graves notamment cardiovasculaire. Le traitement consiste le plus souvent en une adénoamygdalectemie avec une suite favorable. BIBLIOGRAPHIQUES Pitson D., Ali N.J., Streadling J.R.-The prevalence of snoring, sleep disturbance and sleep related breathing disorders and their relation to daytime sleepiness in 4 to 5 years old children. Reunion de la British sleep society, leeds, 24-26 Septembre 1990. Abstract Benediktsdottir B., Gistason T.-Sleep related breathing disturbances among children 6 months to 6 years ld. 10è congrès de la European sleep Research society, Strasbourg, 20-25 mai 1990. Abstract. Bobin S., Gaultier Cl., Dommergues J.P., Attal P.-A propos du syndrome d’apnées obstructives du sommeil de l’enfant. Ann Pediatr (Paris), 1991 ; 38 :N° 10, 688-91. Brouillette R.T., Hanson D., David R., Klemia L., Szatkowski A., Fernbach S., Hunt C.E.- A diagnosis approach in children with suspected obstructive sleep apnea. F. Pediatr., 1984; 105: 10-4. Messer J.- Mort subite par apnées obstructives chez l’enfant. Arch. Fr. Pediatr., 1984; 41: 587-90. Messer J., Erny Ph., Stierle J.L., Alt R.- Hypoventilation alvéolaire du sommeil au cours de l’obstruction pharyngée par hypertrophie lymphoïde chez l’enfant. Arch. Fr. Pediatr. 1984; 41: 333-6 Tishler P.V., Redline S., Ferrette V., Hans M.G., Altose M.D.- The association of sudden unexpected infant death with obstructive sleep apnea. 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Réa. - VOL IX - P. 222 INFARCTUS VEINEUX MESENTERIQUE ET GROSSESSE : UNE ASSOCIATION RARE T Chabbouh 1, A Cherif 1, M Daghfous 1, N Shimi 1, R Nouira 2, N Najah 2, A Daoud 1 1- Service d’anesthésie- réanimation, Hôpital « Charles Nicolle », Tunis - Tunisie 2- Service de chirurgie « Beau séjour », Hôpital « Charles Nicolle », Tunis - Tunisie Résumé L’infarctus veineux mésentérique est une pathologie rare . Les facteurs favorisants sont les mêmes que ceux des thromboses veineuses périphériques. Nous rapportons le cas d’une patiente de 25 ans , sans antécédents , admise en gynécologie à un terme de 28 SA pour mort fœtale in utero compliquant une toxémie gravidique sévère, l’évacuation a été réalisée par voie basse sans incidents . La patiente est opérée en chirurgie pour douleur abdominale persistante avec découverte en peropératoire d’un infarctus veineux mésentérique nécessitant une résection étendue du grêle , elle est mise en postopératoire sous héparine à doses curatives et sous antibiothérapie ; décédée à J8 postopératoire dans un état de défaillance multiviscérale . Parmi les complications thromboemboliques de la grossesse , l’infarctus veineux mésentérique constitue un accident exceptionnel mais auquel il faut penser devant tout syndrôme abdominal inhabituel . Mots clés : grossesse, complications thromboemboliques , infarctus mésentérique . J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 223 Summary Mesenteric venous thrombosis is a very rare disorder in pregnancy , particularly when not associated with any preexisting thrombophilia or autoimmune state . We describe a patient of 25 years, at the term of 28 weeks of pregnancy , operated because of abdominal pain , requiring a resection of over 2 m of gangrenous small bowel ; who died of septic shock and its respiratory and renal complications . Early diagnosis of mesenteric vascular occlusion is difficult because of non-specific signs either clinical or biological . In all cases , anticoagulation is the basis of treatment . Mortality rates remain heavy despite medico-surgical treatment . Key words : pregnancy , embolism , mesenteric infarction . J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 223 INTRODUCTION L’infarctus veineux mésentérique constitue une pathologie rare. Les facteurs favorisants sont les mêmes que ceux des thromboses veineuses périphériques. Son association à la grossesse est exceptionnellement citée dans la littérature. Elle développe ensuite un état de choc septique avec instabilité hémodynamique, ARDS et insuffisance rénale aiguë anurique. La patiente a été reprise à J8 post-opératoire. On retrouve une extension de la nécrose qu’on résèque avec une double iléostomie . Elle est décédée le jour même dans un tableau de défaillance multiviscérale. OBSERVATION Mme B.I, âgée de 25 ans, primigeste, primipare, sans antécédents pathologiques, notamment pas d’accidents thrombo-emboliques, a été admise au service de gynécologie à un terme de 28 semaines d’aménorrhée pour douleur abdominale et vomissements évoluant depuis 4 jours. On porte le diagnostic de mort fœtale in utéro compliquant une préeclampsie sévère, et l’évacuation par voie basse a été réalisée sans incidents.La patiente a été transférée le jour même en chirurgie pour douleur abdominale persistante. L’examen à l’admission trouvait une patiente agitée, tachycarde, avec des chiffres tensionnels élevés et oligurie. L’échographie abdominale a montré une lésion hypo-échogène, hétérogène du segment IV du foie associée à un épanchement intrapéritonéal de grande abondance. On retient le diagnostic d’hématome sous-capsulaire du foie compliquant une toxémie gravidique sévère, mais la biologie notamment la NFS, les bilans hépatique, rénal et d’hémostase étaient normaux. Le scanner abdominal a montré un foie sain et un épanchement intra-péritonéal de grand abondance. L’évolution s’est faite vers la persistance des douleurs et de la distension abdominales sous aspiration gastrique, l’aggravation de l’agitation, et l’apparition d’une détresse respiratoire motivant l’intubation et la ventilation assistée. Une laparotomie exploratrice pour abdomen aigu a été donc indiquée. A l’intervention, il s’agit d’un infarctus veineux mésentérique étendu du grêle qu’on résèque sur 2m avec une double iléostomie. En post-opératoire, elle a été mise sous héparine à doses curatives, triple antibiothérapie et gardée ventilée à des FiO2 élevées. J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 223 DISCUSSION L’ischémie aiguë mésentérique est une urgence chirurgicale au pronostic sombre nécessitant un diagnostic et un traitement précoces, le taux de mortalité demeure toujours important il est cependant plus élevé si l’étiologie est une embolie artérielle. Les thromboses veineuses ne sont responsables que de 10 à 20% des infarctus mésentériques. La revue de la littérature relève 2 cas d’IVM survenus en cours de grossesse (1, 2) et 2 autres cas survenus en post- partum (3, 4).Dans tous ces cas, on ne retrouve pas d’anomalie constitutionnelle de l’hémostase. CONCLUSION Parmi les complications thrombo-emboliques de la grossesse, l’infarctus veineux mésentérique constitue un accident rare mais dont le diagnostic reste difficile en raison de sa sémiologie non spécifique. Il faut cependant y penser devant toute symptomatologie abdominale inhabituelle compliquant une grossesse. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1234- Granbard ZG, mesenteric venous thrombosis associated with pregnancy and contraception – A cas report. S.Afr.Med J 1987. Engelhardt IC, pregnancy and mesenteric venons thrombosis, South Med J 1989. MC Gurgan P, idiopathic mesenteric thrombosis following cesarean section, IR J Med sci 1999. Appleberg 11, mesenteric venons thrombosis and suppression of lactation using distil boestrol. S.Afr.J.Surg.1971 Correspondance : Dr T Chabbouh, Service d’anesthésie- réanimation, Hôpital « Charles Nicolle », Boulevard « 9 avril 1938 », 1006, Tunis SYNDROME HEPATO-RENAL CHEZ L’ENFANT HEPATO RENAL SYNDROM M.S. Abdelmoula, Tinsaf., H. Azzouz, N.Tebib, H. Ben Turkia, M.F. Ben Dridi Service de Pédiatrie – E.P.S. La Rabta - Tunis - Tunisie Résumé Le syndrome hépato-rénal est caractérisé par une combinaison d’insuffisance rénale, d’anomalies circulatoires et d’une insuffisance hépatique. Nous rapportons l’observation d’un enfant suivi pour une cirrhose secondaire à une hypoplasie ductulaire non syndromique, qui a développé à l’âge de 19 ans un syndrome hépatorénal à la suite d’un épisode d’hématémèse. A défaut d’une transplantation hépatique, le traitement médical ( traitement symtomatique associé à l’octreotide) n’a pas permis d’éviter l’évolution fatale. Cette observation permet d’illustrer le syndrome hépato-rénal chez l’enfant. Mots clés : Syndrome hépato-rénal – Enfant J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - P. 224 Summary Hepato-Renal syndrom is characterized with a combination of renal failure, circulatory abnormalities and hepatic failure.. We report the case of a children with a ductular hypoplasti no syndromic at the stage of cirrhosis. He developed at the age of 19 years an hepatorenal syndrom followingan episod of hematemesis. For lack of liver transplantation, the USE of octreotide did not allow to ovoid fatal evolution. This case report allows US to considerer the characteristics of hepatorenal syndrom in infancy. Key words : Hepato Renal Syndrom-Children J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - P. 224 INTRODUCTION Le syndrome hépato-rénal (SHR) est une complication sévère survenant chez les patients ayant une maladie hépatique chronique avec une insuffisance hépatique et une hypertension portale. Il est caractérisé par une insuffisance rénale et des anomalies de la circulation artérielle et l’activation des systèmes endogènes vasocactifs. Il apparaît moins fréquent chez l’enfant. Sa pathogénie n’est pas totalement élucidée [1]. Son pronostic est le plus souvent péjoratif. Nous rapportons le cas de l'enfant M.A suivi depuis l'âge de 11 ans pour cirrhose secondaire à une paucité ductulaire non syndromique. L'évolution a été fatale dans un tableau d'insuffisance hépatique et rénale réalisant un syndrome hépato-rénal . A travers cette observation, Nous rappellerons les différents mécanismes physiopathologiques ainsi que les différentes alternatives thérapeutiques actuelles. OBSERVATION M.A issu d'un mariage consanguin du 1er degré, ayant dans ses antécédents une sœur décédée à l'âge de neuf ans dans un tableau d'insuffisance rénale chronique. Il a été hospitalisé à l'âge de 11 ans pour l’ exploration d'un retard statural, une splénomégalie, un ictére cutanéomuqueux et un prurit qui évoluaient depuis plusieurs années. Les examens complémentaires ont permis de retenir le diagnostic de paucité des voies biliaires non syndromique au stade de cirrhose avec hypertension portale (HTP) et varices oesophagiennes grade II, sans insuffisance hépato-cellulaire. L’enfant a été suivi de façon régulière, il a été mis sous supplémentation vitaminique K et propranolol. L'évolution est marquée d'une part par la survenue d’un épisode d'hématémèse par rupture de varices oesophaCorrespondance : Dr Ahmed Ben Abdelmoula Service de pédiatrie. EPS La Rabta. Tunis - Tunisie giennes ayant nécessité cinq séances de ligatures élastiques et d'autre part par des épisodes de décompensation ascitique . Le Taux de prothrombine(TP) sous supplémentation en vitamine K s'est maintenu aux alentours de 60%. L'indication de la transplantation hépatique a été retenue mais n'a pu être réalisée faute de donneur. M.A a été hospitalisé en novembre 2001 à l'âge de 19 ans pour hématémèse avec altération de l'état général. A l'examen clinique, on a noté un coma avec un glasgow à 8/15, sans fièvre ,une TA 100/50 mmHg avec une fréquence cardiaque à 90 battements/min, une ascite de grande abondance une splénomégalie dépassant l'ombilic, une diurèse conservée et une glycémie au doigt entre 0,2 et 0,4 g/l. Le bilan biologique pratiqué a montré une pancytopénie avec Hb: 8.7 g/dl, GB = 1350/mm3, PN = 850/mm3, plaquettes = 30000/mm3, une insuffisance rénale avec une urée sanguine à 1.43 g/l et une créatinine sanguine à 17.8 mg/l ; à l’ionogramme sanguin, Na+ = 136 meq/l et K+ = 3,9 meq/l ; à l’ionogramme urinaire, Na+ = 56 meq/l et K+ = 44 meq/l ; la glycémie = 0,3 g/l ; une insuffisance hépato-cellulaire avec un TP à 35%, une ammoniémie à 107mmol/l ; une cytolyse hépatique avec SGOT/SGPT: 191/100 UI/l, une choléstase avec une bilirubine Totale/Conjuguée à 353/128 mmol/l. Le patient a bénéficié de la mise en place d'une sonde de blackmoore , d'une transfusion de culot globulaire et de PFC. Ila été mis sous Octréotide (sandostatine ® 25_g/h pendant 48heures en perfusion intraveineuse continue). L'évolution est marquée par le tarissement du saignement digestif, de la stabilisation de l’état hémodynamique et l'amélioration de l’état de conscience avec un glasgow à 14/15. Cependant, l'insuffisance rénale s'est aggravée progressiJ. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 224 SYNDROME HEPATO-RENAL CHEZ L’ENFANT vement (urée sanguine à 3g/l ,une créatinine sanguine à 46 mg/l )avec installation d'une oligo-anurie malgré l’adjonction de la dopamine à doses dopaminergiques, du furosémide et de l’octreotide. Le diagnostic de syndrome hépato-rénal a été ainsi porté. L’épuration extra-rénale n'a pu être réalisée à cause des troubles de l’hémostase ainsi que la transplantation hépatique faute de donneur. L'évolution a été fatale à j15 d'évolution dans un tableau d'insuffisance hépatique et rénale. DISCUSSION Deux principaux types de SHR sont décrits selon l'intensité de la vitesse de progression de l'insuffisance rénale. Le SHR de type I est caractérisé par une dégradation rapide de la fonction rénale définie par une augmentation de la créatinine plasmatique initiale jusqu'à une valeur supérieure à 25 mg/l ou une diminution de 50% de la clairance de la créatinine jusqu'à une valeur inférieure à 20ml/mn, tout ceci en moins de deux semaines. Les manifestations cliniques dominantes du SHR type I sont celles d'une insuffisance rénale fonctionnelle avec une oligurie ou une anurie et une augmentation de la concentration plasmatique d'urée et de créatinine , une concentration urinaire en Na+ inférieure à 10mmol/l en l'absence de tout traitement et la non amélioration de la fonction rénale après expansion volémique; ceci en l'absence de toute autre cause apparente d'autres maladies rénales [2 ]. Le pronostic du SHR notamment le type I est très péjoratif [1] puisque le taux de mortalité dépasse 90%. Gin et collaborateurs [3 ]ont noté une régression spontanée <5 % , une probabilité de survie à un mois de 25 % et une médiane de survie extrêmement réduite inférieure à deux semaines. C’est le tableau clinique et biologique qu’a présenté notre patient. Le SHR type II est caractérisé par une réduction de la filtration glomérulaire moins sévère et plus stable. L'espérance de vie est meilleure que le type I. Ce syndrome peut se développer sans facteur précipitant identifiable alors que chez d'autres, il existe une relation chronologique avec une complication (une infection bactérienne, une hémorragie digestive) ou une intervention thérapeutique. Pour notre patient, l’hémorragie a précédé l’installation du syndrome hépato-rénal. La pathogénie de ce syndrome n'est pas totalement élucidée, cependant certaines données ont été avancées et validées. Dans le SHR, il existe une vasodilatation splanchnique et systémique qui est très marquée. La vasodilatation splanchnique liée en partie à l'HTP et à l'ouverture des shunts porto-systémiques et de petites fistules artério-veineuses [1,4] ,médiée probablement par l'oxide nitrique [5,6, 7, 8] et les prostaglandines [6, 7] est incriminée dans la génèse de ce syndrome [9]. Cette vasodilatation activerait plusieurs mécanismes neurohumoraux (système nerveux sympathique et le système rénine angiotensine dont les médiateurs sont la norépinéphrine et l'angiotensine II ) [10,11,12,13,14] et des processus paracrines intra- rénal (endothéline surtout [15, 16] , cysteinyl leucotriéne [17,18], thromboxane A2..) [19]. L’hyper-réactivité des systèmes vaso-constricteurs ne corrige pas la vasodilatation splanchnique et systéJ. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 225 M.S. Abdelmoula mique mais cause une vasoconstriction artériolaire rénale (car les artères rénales ne sont pas hyporéactives aux vaso-constricteurs. La diminution de la perfusion rénale est associée à une réduction de la filtration glomérulaire et de l'excrétion de sodium, souvent inférieure à 10 mmol/l, et à une diminution de la pression artérielle, malgré une vasoconstriction artérielle rénale intense. L'importance de la vasodilatation artérielle splanchnique est illustrée par la réponse à l'ornipressine qui exerce une vasoconstriction artérielle splanchnique préférentielle. La vasodilatation artérielle extra-rénale systémique et notamment splanchnique aboutit à la diminution de la résistance vasculaire systémique totale et à l'hypotension artérielle. More et al [16] ont noté une élévation du taux d'endothéline 1 dans le syndrome hépato-rénal. Bachmann et al [20]ont noté une diminution de l'endothéline 1 et l'amélioration de la fonction rénale après transplantation hépatique consolidant l'hypothèse que l'endothéline 1 est incriminée dans la genèse du SHR. Le traitement du SHR reste encore globalement décevant , cependant certaines avancées ont été réalisées au cours de ces dernières années sur la base de la physio-pathologie. Il s'agit de la transplantation hépatique, des médicaments vasoconstricteurs splanchniques, les shunts portosystémiques et l’hémodialyse. La transplantation hépatique constitue le traitement idéal du SHR [11,21,22,23]. Le résultat à long terme est habituellement bon mais la morbidité et la mortalité initiale sont élevées . La mortalité en post-opératoire varie entre 42 et 60 % [24]. Distand et collaborateurs [25] ont noté un taux de survie à un et à quatre ans respectivement de 71% et de 60% chez les patients présentant un SHR et de 83% et 70% chez les patients indemnes de SHR. Gnowa et collaborateurs [26] ont noté un recours à l’hémodialyse après transplantation chez 10% des transplantés du foie. L'administration de vasoconstricteurs agonistes du récépteur V1 de la vasopressine (ornipressine et terlipressine) pour contrecarrer la vasodilatation splanchnique, constitue actuellement une approche de plus en plus prometteuse [22]. Hadengue dans une étude randomisée en double aveugle, a noté une augmentation de la filtration glomérulaire et de la diurése avec une amélioration de la clairance de la créatinine de 15 ± 2ml/min à 27 ± 4ml/min après administration de la terlipressine ( Glypressine® ) pendant 2 jours [27]. L'administration de terlipressine associée à l'albumine a permis la réversibilité du SHR [28,29]. Il en est de même de l'utilisation prolongée de l'ornipressine en association avec la dopamine. Ces vasoconstricteurs doivent être administrés de façon prolongée pendant 7 à 15 jours car l'amélioration de la fonction rénale est lente. Les effets secondaires, notamment ischémiques sont importants, particulièrement avec l'ornipressine [28,29, 30,]. D'autres produits sont utilisés tel que l'association de l'octreotide au midodrine (agoniste adrénergique oral). L'octreotide inhibe certains vasodilatateurs alors que la midodrine a un effet vasoconstricteur direct. La combinaison norépinephrine et dopamine a été utilisée aussi avec succès. L'utilisation de TIPS( shunt porto-systémique intra-hépa- SYNDROME HEPATO-RENAL CHEZ L’ENFANT M.S. Abdelmoula tique trans-jugulaire) apporterait un certain bénéfice quand à la diminution de l'hypertension portale et l'amélioration puis la stabilisation de la fonction rénale [31]. Le TIPS consiste à placer un shunt expansible entre la veine hépatique et une portion intra-hépatique de la veine portale par voie trans-jugulaire. Toutefois, les risques associés à cette technique sont importants et la laisse en dernier recours chez les patients non candidat à la greffe hépatique. Le recours à la dialyse avec un dialysat contenant l'albumine 5MARS) associée à l'hémofiltration chez les patients présentant un SHR a permis une diminution de la mortalité avec un taux de 65% et 75% respectivement à j 6 et j30 comparé à 100% et 75% dans le groupe témoin [32]. Actuellement, la prévention du SHR passe par la prise de mesures agissant sur les facteurs précipitants à savoir un REFERENCES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. remplissage par l'albumine après paracenthèse évacuatrice, traitement par les antibiotiques et l'albumine chez les patients atteints d'infection surtout du liquide d'ascite [2]. La posologie d'albumine recommandée est de 1.5 g/kg au moment du diagnostic de l'infection et 1g/kg 48 heures après. CONCLUSION Le syndrome hépato-rénal est caractérisé par une combinaison d'insuffisance rénale , d'anomalies circulatoires et d'une insuffisance hépatique. le traitement radical est la transplantation hépatique. Cependant, certaines thérapeutiques pharmacologiques: les analogues de la vasopressine ou l'association octreotide - midodrine sont prometteuses en attente de la transplantation hépatique. BIBLIOGRAPHIQUES Wong F, Blendis L. pathophysiology and treatment of Hepatorenal syndrome.Gastroenterologist1998;2:122-35 Kes P. Hepatorenal syndrome:new perspectives in pathophysiology and management.Acta Med Croatica 2000;4-5:165-73 Gines A, Escorsell A, Gines P et al.Incidence, predictives factors and prognosis of hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology 1993;1:229-36 Fernandez-Rodriguez CM,Prieto J, Zozaya JM, Quiroga J, Guitian R. Arteriovenous shunting, hemodynamic changes, and renal sodium retention in liver cirrhosis. Gastroenterology 1993; 104:1135-45 Groszmann RJ. Hyperdynamic circulation of liver disease 40 years later : pathophysiology and clinical cobsequences. 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Tunis.Tunisie Résumé : La pancréatite aiguë après intoxication aux organophosphorés est rare. Nous rapportons un cas de pancréatite aiguë nécrotico-hémorragique dont le diagnostic était rendu difficile par les effets systémiques de l’intoxication organophosphorée. La recherche d’une pancréatite aiguë par le dosage des enzymes pancréatiques et la tomodensitométrie abdominale doit être systématique devant des signes cliniques peu spécifiques. Mots-clés : Nécrose pancréatique - Organophosphorés - Pancréatite aiguë. J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 227 Summary : Acute pancreatitis secondary to organophosphate intoxication is rare. We report one case of acute pancreatitis complicated by pancreatic necrosis in wich the diagnosis was obscured by the systemic effects of organophosphate toxicity. Pancreatic enzyme estimations as well as computed tomographic scan should be performed to indentify patients at risk. Key-words : Acute pancreatitis - Organophosphates - Pancreatic necrosis. J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 227 L’intoxication accidentelle et surtout volontaire aux organophosphorés (OP) constitue encore un problème préoccupant en Tunisie à cause de sa fréquence et de sa gravité, entraînant le décès une fois sur cinq en moyenne [1]. C’est une cause rare de pancréatite aiguë (PA)[ 2]. Il s’agit le plus souvent d’une pancréatite aiguë oedémateuse d’évolution favorable [3,4]. Nous rapportons une observation d’un patient ayant une PA nécrotico-hémorragique après intoxication aux OP OBSERVATION Il s’agit de Mr N.H âgé de 65 ans, qui a ingéré volontairement une quantité indéterminée d’un produit OP (Fettek). Il a été pris en charge par le service de réanimation du Centre d’Assistance Médicale Urgente. L’examen initial a trouvé un patient conscient, eupneique avec un état hémodynamique correct. L’examen abdominal était normal. Quelques minutes après, le patient a présenté une altération de l’état de conscience avec une détresse respiratoire aiguë et apparition d’un syndrome muscarinique : myosis, hypersudation, hypersialorrhée et hypersécrétion bronchique. Le bilan biologique a révélé une hyperglycémie à 18 mmol/l et une activité cholinestérasique sérique inférieure à 10 µmol/ml/h à 37° (normale : 110 µmol/ml/h). Le patient a eu un lavage gastrique, a reçu de l’atropine, du contrathion et un traitement symptomatique respiratoire (intubation et ventilation contrlée à FIO2 40%). Quelques heures après, devant l’amélioration de l’état neurologique et respiratoire le patient est sevré de la ventilation artificielle et extubé. A la 24ème heure, il est devenu agité, tachycarde à 140/mn, se plaignant de douleurs abdominales sus-ombilicales. La palpation a révélé une défense de l’hypochondre gauche. L’examen biologique a noté une hyperamylasémie à 926 UI/l (normale < 120 UI/l), une hyperamylasurie à 5200 UI/l (normale < 450 UI/l ) et une hyperlipasémie à 630 UI/l (normale < 60 UI/l). Le diagnostic de PA a été fortement susJ. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 227 pecté et le patient est transféré dans l’unité de réanimation chirurgicale du service de Chirurgie A de l’hôpital Charles Nicolle. Un scanner abdominal fait en urgence s’est révélé normal. Le score clinico-biologique de Ranson [5] a été évalué à 6 (3 critères à l’admission et 3 critères à la 48ème heure). Une voie veineuse centrale, une sonde nasogastrique et une sonde vésicale ont été mises en place. Le traitement a consisté en une oxygénothérapie par sonde nasale, une réanimation hydroélectrolytique, des antalgiques, une protection gastrique et un support nutritionnel par voie parentérale. L’évolution a été marquée par la persistance de l’état d’agitation et de la tachycardie, puis l’installation au 3ème jour d’une défaillance hémodynamique nécessitant le recours aux catécholamines et d’une insuffisance rénale aiguë oligoanurique nécessitant des diurétiques à forte dose. Le décès est survenu au 4ème jour d’évolution dans un tableau de choc septique avec défaillance multiviscérale. L’autopsie a révélé une pancréatite aiguë nécrotico-hémorragique avec de multiples coulées de nécrose. COMMENTAIRE Initialement développés pour l’utilisation dans les guerres chimiques, les produits OP sont utilisés à large échelle depuis 1935 comme insecticides dans le milieu domestique et agricole [6]. Leur toxicité résulte d’une absorption cutanée massive ou d’une ingestion [4]. La survenue d’une pancréatite aiguë après intoxication OP a été décrite aussi bien après ingestion qu’après exposition cutanée [4]. Sa vraie incidence reste méconnue [4]. Les OP sont toxiques par leur action inhibitrice sur les cholinestérases par phosphorylation. Il s’ensuit une accumulation d’acétylcholine au niveau des terminaisons nerveuses post-ganglionnaires parasympathiques [1,4,6,7]. Cet excès d’acétylcholine est à l’origine du syndrome muscarinique qui associe : hypersécrétion des glandes exocrines, douleurs abdominales, diarrhée, bradycardie, Correspondance et tirés-à-part : Moufida Othmani. Service de Chirurgie A.Hopital Charles Nicolle. Tunis. Tunisie PANCREATITE AIGUE APRES INTOXICATION AUX ORGANOPHOSPHORES. A PROPOS D’UN CAS. hypotension et myosis serré [1,7]. Ce syndrome observé dans le cas rapporté, reste présent dans plus de 80 % des cas [6]. Dans les formes sévères, les OP peuvent être responsables de convulsions, de détresse, respiratoire d’état de choc et de décès [1,4,7]. Les effets sur le pancréas de l’inhibition de l’acétylcholinestérase ont été étudiés chez le chien par Dressel et collaborateurs[8]. Expérimentalement, l’injection intraveineuse d’un inhibiteur des cholinestérases (Diazinon), provoque une hyperpression intracanalaire, un œdème pancréatique interstitiel et une élévation des enzymes pancréatiques : hyperamylasémie et hyperlipasemie. Ces mécanismes peuvent conduire à un tableau de PA plus ou moins sévère, le plus souvent œdémateuse [7]. Dans l’observation que nous rapportons, la PA se distingue par son caractère nécrotico-hémorragique. Cette forme reste exceptionnelle [2]. Le diagnostic de PA est difficile quand les signes d’intoxication sont au premier plan. Il sera évoqué devant l’augmentation des amylases [2-4], comme c’est le cas dans notre observation. Le contact avec les patients est rendu souvent difficile par les effets sur le système nerveux central des OP et par la sédation et l’intubation [4].De plus, la pancréatite elle-même peut contribuer à la défaillance respiratoire et à l’allongement de la durée de la ventilation artificielle [4]. La symptomatologie clinique peut être pauvre avec l’iléus comme unique symptôme expliquant le retard diagnostic comme c’est le cas de deux observations rapportées par Panieri et collaborateurs[4] . Le premier patient était âgé de 29 ans, suite à une ingestion accidentelle d’OP, a présenté un syndrome muscarinique et une détresse respiratoire ayant nécessité la ventilation artificielle pendant 15 jours. Ce patient a présenté des nausées, des vomissements et une distension abdominale qui n’ont pas évoqué le diagnostic de PA. Ce n’est que la persistance de ces symptômes qui a nécessité la pratique d’un scanner abdominal au 34ème jour qui a montré une PA nécrotico-hémorragique. Le deuxième patient était âgé de 26 ans, après ingestion d’un produit OP, il a été hospitalisé, intubé et ventilé, pendant 11 jours. Au 13ème jour d’évolution, il a présenté une défense abdominale, le scanner abdominal s’est révélé normal, REFERENCES 1. 2. 3. 4. 5. 6. M. Othmani comme c’était le cas dans notre observation. C’est au cours de la laparotomie exploratrice que le diagnostic de PA nécrotico-hémorragique a été établi. Le traitement de ces formes sévères est avant tout symptomatique se basant sur une réanimation hydroélectrolytique, hémodynamique et respiratoire avec un support nutritionnel parentéral et une protection gastrique [9]. Dans l’observation que nous rapportons, le patient a présenté une hyperglycémie qui s’est corrigée par insulinothérapie continue. Pour Panieri et collaborateurs[4], l’hyperglycémie était difficile à contrôler malgré des doses élevées d’insuline. L’auteur l’a expliquée par une résistance périphérique à l’insuline, pouvant être observée dans toute situation de stress. Ces PA sont souvent de bon pronostic [4], mais des complications ont été rapportées. Lankisch et collaborateurs[10] ont rapporté deux cas de PA compliquées d’hémorragie pancréatique ayant nécessité la chirurgie en urgence. Un des deux patients est décédé. Dressel et collaborateurs[11]ont décrit un cas de PA qui s’est compliquée d’un pseudokyste de la tête du pancréas ayant nécessité un drainage externe. Dans la première observation de Panieri [4], le patient a présenté une hémorragie digestive de grande abondance, par érosion du duodénum et du mésocolon par la nécrose. Malgré le traitement chirurgical, le patient est décédé par état de choc hémorragique. CONCLUSION La PA nécrotico-hémorragique par intoxication aux OP est exceptionnelle, de diagnostic difficile chez des malades en détresse vitale. Il faut savoir l’évoquer de principe et pratiquer des dosages des enzymes pancréatiques ainsi qu’une tomodensitométrie abdominale au moindre doute. Le pronostic reste sévère, conditionné par l’intoxication elle-même, majorée d’abord par la toxémie pancréatique au cours de la première semaine, puis par les complications évolutives ultérieures. BIBLIOGRAPHIQUES Bennouma Z. Intérêt pronostique du taux de l’activité cholinestérasique dans les intoxications aiguës aux organophosphorés. Thèse Médecine1992. Monastir. Lee HS. Acute pancreatitis and organophosphate poisoning. A case reported and a review. Sing Med J 1989;30:559–601. Weizman Z, Sofer S. Acute panceratitis in children with anticholinesterase insecticide intoxication. Pediatrics 1992;90:204–6. Panieri E, KrigeJE, Bornman PC. Severe necrotizing pancreatitis caused by organophosphate poisoning. J Clin Gastroenterol 1997; 25:463-5. Ranson JHC, Pasternack BS. Statistical methods for quantifying the severity of clinical acute pancreatitis. J Surg Res 1977; 22:79-91. Saissy JM. Ruttiman M. Intoxication par les organophosphorés in : Medecine d’urgence 1999 Elsevier : 103-120. 7. Bardin PG, Van Eeden SF, Joubert JR. Intensive care management of acute organosphosphate poisoning. A 7 – year experience in the western cape. S Afr Med J 1987 (72):593-97. 8. Dressel TD, Goodale Rl, Zweber B, Borner JW. The effect of atropine and duct decompression of the evolution of diazinon - induced acute canine pancreatitis. Ann Surg 1982; 195:424-34. 9. Pisters PWT, Ranson JHC. Nutritionnal support for acute pancreatitis. Surg Gynaecol Obstet 1992;175:275-84. 10. Lankisch PG, Müller CH, Niederstadt H. Painless acute pancreatitis subsequent to anticholinesterase insecticide (parathion) poisoning. Am J Gastroenterol 1990;85:872-5. 11. Dressel TD, Goodal RL, Arnesort MA. Pancreatitis as a complication of anticholinesterase insecticide intoxication. Ann Surg 1979 ; 189 : 199–204. J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 228 FL AS H S U R FL AS H LA DEXMEDETOMIDINE : NOUVEL AGENT SÉDATIF ET ANALGÉSIQUE ? DEXMEDETOMIDINE : A NEW ANALGESIE AND SEDATIVE DRUG MS. Mebazaa – M. Rekik Service d’anesthésie-réanimation - Urgences- CHU Mongi Slim La Marsa - Tunisie Résumé: Depuis l’introduction de la clonidine, agoniste alpha 2 adrénergique, les indications pour cette classe médicamenteuse sont devenues de plus en plus larges. Depuis 1999, la dexmedetomidine a été identifiée comme agent sédatif à court terme (< 24 heures). Les agonistes alpha 2 adrénergiques ont plusieurs effets intéressants durant la période peri-opératoire. Ils diminuent le tonus sympathique avec atténuation de la réponse neuroendocrine et hémodynamique à l'anesthésie et à la chirurgie, réduisant les besoins en drogues anesthésiques et en opioïdes, procurant une sédation et une analgésie. Ils préservent la fonction psychomotrice en laissant le patient en repos confortable. En outre, leurs rôles dans la gestion de la douleur et de l'anesthésie régionale se développent. Le développement de nouveaux agonistes alpha 2 adrénergiques plus sélectifs avec moins d'effets secondaires peut fournir un nouveau concept d’administration de drogues anesthésiques en peri-opératoire et en analgésie. Cette mise au point fournit une approche du rôle actuel des agonistes alpha 2 adrénergiques dans la pratique anesthésique et leur potentiel comme médicaments sédatifs et analgésiques. Elle décrit la physiologie et les bases pharmacologiques de ce groupe d’agents, avec une référence spéciale à l’application peri-opératoire de la dexmedetomidine. J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 229 Summary : Since the first uses of clonidine, a2- agonist receptor, its clinical indications are becoming wider. Since 1999, dexmedetomidine has been identified as a quick sedative agent (< 24 hours). a2-agonist receptors have also many other effects during the perioperative period. They lessen sympathetic tone reducing therefore both the neuroendocrine and hemodynamic responses to anesthesia and the surgical stress, limiting the needs for anesthetic drugs and opioids while assuring convenient sedation and analgesia. They have no psychomotor effect and leave the patient in comfortable rest. Besides, they are taking more and more interest in regional anesthesia and management of pain. The development of new and more selective a2-agonist receptors with less side effects has given a new concept in administration of anesthetic drugs in the perioperative and postoperative periods. This article reviews the actual uses of a2 agonists in anesthesia and their potential uses in sedation and analgesia. We also describe their physiology and pharmacology with a special mention for the perioperative application of dexmedetomidine. J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 229 INTRODUCTION : Le recours aux agents sédatifs et analgésiques est un des impératifs de la prise en charge en milieu de réanimation afin d’assurer le confort des patients, de faciliter et d’optimiser les soins. Les drogues actuellement employées (benzodiazépines, morphiniques, propofol…) ne répondent pas aux caractéristiques de drogue sédative et analgésique idéale (Tableau 1) [17] et la littérature abonde de travaux mettant en exergue les insuffisances des dogues employées pour la sédation en réanimation. [7, 8,9]. La synthèse des agonistes alpha-2 adrénergiques remonte aux années soixante avec comme chef de file la clonidine ; leur indication principale était l’hypertension artérielle. Au fil des ans et devant l’apparition d’effets secondaires à type de sédation prolongée et de dépression cardio-vasculaire, la clonidine a vu ses indications s’élargir : syndromes de sevrage (alcool, opioïdes..), traitement adjuvant des ischémies myocardiques et analgésie par voie intrathécal [1]. L'utilisation des agonistes alpha-2 adrénergiques en anesthésie n'est pas récente. La xylazine et la detomidine ont J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 229 été utilisées en médecine vétérinaire comme agents sédatifs et analgésique et beaucoup de connaissances ont été tirés de ces applications [7]. Ainsi, l'anesthésie complète est possible en employant les nouveaux alpha-2-agonistes les plus puissant, comme la medetomidine et son stéréoisomère, la dexmedetomidine. La dexmedetomidine stimule les récepteurs alpha 2 adrénergique du locus cœruleus procurant une sédation et de la corne dorsale de la moelle épinière entraînant une analgésie. Par un double mécanisme central et périphérique, elle entraîne une sympatholyse. Elle huit fois plus sélective que la clonidine avec une demi vie plus courte. Initialement évaluée comme drogue anesthésique, elle a été associée à des bradycardies sévères avec hypertension suivies d’une hypotension. Une sélection soigneuse des patients et une administration appropriée sont nécessaires pour réduire ces retentissements hémodynamiques. En 1999 aux Etats-Unis la FDA a autorisé l’utilisation de la dexmedetomidine comme agent de sédation de courte durée en réanimation. Correspondance : M’hamed Mebazaa Service d’anesthésie-réanimation - Urgences CHU Mongi Slim la Marsa. Tunis - Tunisie E. mail : [email protected] LA DEXMEDETOMIDINE : NOUVEL AGENT SÉDATIF ET ANALGÉSIQUE ? Caractéristiques des drogue sédatives et analgésiques idéales Non toxique. Facile à administrer et à contrôler. Délai et durée d’action courts. Absence d’accumulation. Rapidement antagonisable. Pas d’interactions médicamenteuses. Métabolisme et excrétion prévisibles, indépendants de la fonction hépatique, rénale ou respiratoire. Pas d’interaction ou d’incompatibilité avec les autres drogues.. Pas de métabolite actif. Pas de dépression de la fonction cortico-surrénalienne. Effet amnésiant. Absence de dépendance physique ou de syndrome de sevrage. Absence de tolérance. Absence d’immunosuppression. Pas de dépression cardio-vasculaire. Pas de dépression respiratoire, ni de retentissement sur la mécanique pulmonaire ou les échanges gazeux Effets favorables sur la pression et la dynamique intracrânienne. Rentable (peu coûteux). PHYSIOLOGIE DES RÉCEPTEURS ALPHA-2 Les récepteurs adrénergiques sont subdivisés en récepteurs alpha et bêta, eux-mêmes subdivisés en différentiels sous-groupes. Les récepteurs a2 sont essentiellement localisés en pré et post-synaptique [3], mais des localisations extra-synaptiques existent [15]. La mise en évidence d’une sous-classe de récepteurs a régulant la libération des neurotransmetteurs a permis de mettre en exergue le rôle des Ra2 pré synaptiques : régulation par un feed back négatif de la libération de l’adénosine triphosphate et de la norépinephrine. Au moins trois a2- iso-recepteurs (a2A, a2B, a2C) ont été définis grâce à des études pharmacologiques (affinité pour les différents a2-antagonistes) et des investigations biologiques. Les récepteurs a2 sont localisés au niveau du système nerveux central et périphérique, des plaquettes et au sein d’une variété d'organes : foie, pancréas, rein et œil. La stimulation des récepteurs a2 adrénergiques est à l’origine de réponses diverses et variées. Les récepteurs a 2-adrenergiques sont des protéines membranaires hélicoïdales exposées sur une partie de leurs chaîne et internalisées dans les cellules sur l’autre partie. Les sites récepteurs des agonistes sont situés sur les parties extériorisées. Les parties internalisées, par une liaison réversible, sont assemblées avec une protéine G membranaire. Les protéines G comprennent elles-mêmes trois sous-unités dont l’une d’entre elles se fixe au récepteur membranaire. L’activation des protéines G et leur couplage avec la guanine diphosphate (GDP) facilite la dissociation de la GDP permettant au GTP de se fixer sur la sous-unité a et aux sous-unités α2Α ; α2Β de se dissocier de la sous-unité α qui agit sur un système effecteur. L’action de la protéine G sur l’effecteur s’exerce soit directement soit par l’intermédiaire d’une diminution de l’AMPc par inhibition de l’adénylcyclase. L’effet résultant est le blocage de canaux ioniques potassiques ou calciques à l’origine d’une hyperpolarisation membranaire. MS. Mebazaa La modulation de l'activité du canal ionique conduit à une hyperpolarisation de la membrane cellulaire. La fuite du potassium par un canal ionique activé hyperpolarise la membrane et supprime la transmission neuronale. La stimulation des récepteurs a2-adrénergiques inhibe également l'entrée du calcium dans la terminaison nerveuse et peut être responsable d’une inhibition de la sécrétion des neurotransmetteurs. D'un point de vue anesthésique, l'hyperpolarisation neuronale est un élément clef dans le mécanisme d'action des agonistes a2 -adrénergiques [3]. Mécanismes d'action des a2-agonistes : La dexmedetomidine, substance imidazolée, est la forme active du dextro-isomère la medetomidine qui est spécifique et sélective des récepteurs a2 -adrénergiques. Le mécanisme d'action est unique et diffère des autres agents a2-agonistes actuellement utilisés comme sédatifs et incluant la clonidine. L'activation des récepteurs cérébraux et médullaires inhibe la transmission neuronale provoquant une hypotension, une bradycardie, une sédation et une analgésie. Les réponses à l'activation des récepteurs au niveau des autres sites incluent sur le plan digestif une diminution des sécrétions salivaire et intestinale et de la motricité gastro-intestinale. Sur le plan rénal, on note inhibition de la libération de rénine, une augmentation de la filtration glomérulaire et de la sécrétion du sodium et de l’eau. La contractilité du muscle lisse est diminuée de même que la pression intraoculaire; la sécrétion d’insuline est réduite [15]. L'activation des récepteurs a2-pré-synaptiques inhibe la libération de la norépinephrine, terminant ainsi la propagation des influx de la douleur. L’activation des récepteurs a2-post-synaptiques au niveau du système nerveux central (SNC) inhibe le tonus sympathique entraînant une hypotension et une bradycardie. La combinaison de ces effets est à l’origine d’une analgésie, d’une sédation et d’une anxiolyse. Les mécanismes d’actions analgésiques des agonistes a2 -adrénergiques ne sont pas encore entièrement élucidés. Quelques sites supra-spinaux et spinaux ont été identifiés ; ils modifient la transmission de signaux nociceptifs au niveau du SNC. La transmission des influx nociceptifs peut être également modulée par des récepteurs a2-adrenergiques périphériques [1]. L'activation récepteurs a2adrenergiques aboutit à une hyperpolarisation membranaire diminuant ainsi le nombre de cellules excitables au niveau du SNC. Ce mécanisme est considéré comme le plus significatif des actions inhibitrices neuronales des agonistes a2-adrenergiques [7]. La seconde action attribuée aux récepteurs a2-adrenergiques est la réduction de la conductance calcique cellulaire, inhibant ainsi la libération des neurotransmetteurs. Cet effet implique les canaux calciques voltage dépendant, indépendamment des AMPc et de la phosphorylation. Ces 2 mécanismes représentent les deux voies d’analgésie : dans le premier, le nerf est empêché de renvoyer un message et dans le second, il ne peut pas propager son signal à son voisin. Une des densités les plus élevées des récepteurs a2-adrenergiques a été détectée dans le locus coeruleus, le noyau noradrénergique prédominant dans le SNC et le modulateur le plus important de la vigilance. L'hypnose et les effets sédatifs de l’activation des récepteurs a2-adrenergiques ont été attribués à ce site. Le locus coeruleus est également un site connu pour être un modulateur important de la transmission nociceptive. Dans cette région du J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 230 LA DEXMEDETOMIDINE : NOUVEL AGENT SÉDATIF ET ANALGÉSIQUE ? cerveau, les récepteurs a2-adrenergiques et les systèmes opioïdergiques ont des mécanismes d’action communs, suggérant que la dexmedetomidine a un site d'action supra-spinal. Ces éléments conduisent à la conclusion que les actions sédative et antinociceptive de la dexmedetomidine sont attribuables à la stimulation de récepteurs a2-adrenergiques dans le locus coeruleus. En outre, une étude sur des souris transgéniques [7] a démontré que le sous-type de récepteurs a2-A est responsable des propriétés sédatives et analgésiques de la dexmedetomidine. La spécificité de la dexmedetomidine pour les récepteurs alpha-2 et particulièrement pour les récepteurs a2-A, la rend plus efficace que la clonidine. La dexmedetomidine est 8 fois plus spécifique pour les récepteurs a2-adrenergiques que la clonidine (proportions d’activité alpha 2/alpha 1, 1620/1 pour la dexmedetomidine, 220/1 pour la clonidine). En plus de l’action dans le locus coeruleus, il a été démontré que la stimulation directe des récepteurs a2-adrenergiques médullaires inhibe la transmission nociceptive. La substance gélatineuse de la corne dorsale de la moelle épinière contient des récepteurs qui, une fois stimulées, inhibent la transmission nociceptive déclenchée par les fibres périphériques A-delta et les fibres C et empêche la libération de la substance P [7]. Ce mécanisme spinal est le plus probable au vu des actions de la clonidine par voie épidurale indépendamment des effets lors de l’administration par voie intraveineuse [1]. PHARMACODYNAMIE ET PHARMACOCINETIQUE Pharmacodynamie La dexmedetomidine est un agoniste a2-adrénergique sélectif aux récepteurs a2 [1]. Chez les animaux qui reçoivent des doses faibles ou moyennes avec une vitesse d’injection lente (10 à 300 mcg/kg), de hauts niveaux de sélectivité aux récepteurs a2-adrénergiques ont été observés, plaçant la dexmedetomidine dans la même classe thérapeutique que la clonidine, mais avec plus d'affinité pour les récepteurs a2-adrénergiques. A des doses plus élevées (> 1000 mcg/kg) ou lors d’injections rapides de faibles doses, des activités a1-et a2 ont été observées. La majorité de patients recevant de la dexmedetomidine au stade des essais thérapeutiques expriment cliniquement une sédation efficace facilement réversible, particularité unique non observée avec les autres drogues sédatives disponibles. Les essais cliniques ont montré que les patients prémédiqués par la dexmedetomidine ne nécessitaient que de faibles doses de médications sédatives complémentaires. Cela diffère significativement des exigences de médication complémentaires des patients n’ayant pas reçu la dexmedetomidine. La dexmedetomidine ne semble pas avoir des effets cardiaques directs [4]. Une réponse cardiovasculaire biphasique a été décrite avec la dexmedetomidine [4-13]. L'administration d'un bolus de 1 mcg/kg de dexmedetomidine entraîne au départ une hypertension artérielle passagère et une diminution réflexe de la fréquence cardiaque, particulièrement chez les patients jeunes sans tares [16]. La réaction initiale peut être expliquée par la stimulation des récepteurs périphériques a2B-adrenergiques des muscles lisses vasculaires et qui peut être atténuée par une injection lente (plus de 10 minutes). Même avec une vitesse d’injection lente, une augmentation de la pression artérielle moyenJ. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 231 MS. Mebazaa ne au cours des 10 premières minutes a été observée dans une gamme de 7 %, et une diminution de la fréquence cardiaque entre 16 % et 18 % [13]. La réponse initiale dure de 5 à 10 minutes et est suivie par une diminution de 10 % à 20 % de la pression artérielle au-dessous des valeurs de départ et une stabilisation de la fréquence cardiaque au-dessous des valeurs de ligne des bases; ces effets se font aux dépens d’une inhibition du tonus sympathique. Une autre explication de la diminution de la fréquence cardiaque est la stimulation des récepteurs a2présynaptique, conduisant à une diminution de la libération de la norépinephrine. Chez des jeunes volontaires sains [4], l’administration de fortes doses de dexmedetomidine réduit la libération de norépinephrine de 92 %. Le baroréflexe est bien préservé chez les patients reçevant la dexmedetomidine. La réponse cardiovasculaire est modulée par une diminution centrale du tonus sympathique. Une depression cardio-vasculaire avec bradycardie et hypotension arterielle est possible après administration de dexmedetomidine. L'incidence de la bradycardie post-opératoire est de 40 % après administration de fortes doses de dexmedetomidine (13). Ces effets secondaires sont reversibles par expansion volémique, éphédrine et/ou atropine. Aux doses usuelles, la dexmedetomidine entraîne moins de dépression respiratoire que les autres drogues sédatives. Cependant, la co-administration de dexmedetomidine avec des agents sédatifs ou analgesiques peut être à l’origine d’effets additifs (1). Malgré l’absence d’effets sur la secretion d’ACTH, la réponse du cortisol à l’ACTH peut être reduite après administration prolongée de dexmedetomidine [15]. Cette action est comparable à celle de l’étomidate, autre produit imidazolé. Les produits imidazolés sont à l’origine d’une inhibition d’enzymes mitochondriales, des cytochromes P450 et des bêta-hydroxylases. Cette action est à l’origine d’effets biologiques modérés [1], sans repercussions cliniques. Au niveau renal, la secretion de renine est inhibée par les agonistes a-adrénergiques, donc par la dexmedetomidine. [7]. La stimulation des récepteurs alpha2-adrénergiques des cellules d'îlots de Langerhans inhibe directement la sécrétion d'insuline; cet effet n’a pas de repercussions cliniques (absence d’hyperglycémie significative)[8]. Pharmacocinétique : La dexmedetomidine subit une biotransformation hépatique presque compléte par glucuronidation et par le cytochrome P450. Les métabolites de la biotransformation sont excrétées dans les urines (environ 95 %) et dans les selles (4 %). La demi vie d'élimination est approximativement de 2 heures. Administrée à des doses de 0.2 à 0.7 mcg/kg/h pendant moins de 24 heures, la dexmedetomidine possède une cinétique linéaire. Le volume stationnaire de distribution est 118 L et la phase de distribution est rapide, avec une demi-vie de distribution de 6 minutes approximativement [1]. La liaison protéique de la dexmedetomidine est 94 %, avec un déplacement négligeable par le fentanyl, la kétamine, la théophylline, la digoxine et la lidocaïne. Le profil pharmacocinétiquen’est pas influencé par l’âge, le sexe ni même une éventuelle insuffisance rénale. Toxicologie Les effets tératogènes de la dexmedetomidine ne sont pas encore bien élucidés, mais elle traverse le placenta et ne doit être employée pendant la grossesse que si les béné- LA DEXMEDETOMIDINE : NOUVEL AGENT SÉDATIF ET ANALGÉSIQUE ? fices justifient le risque au fœtus. Les effets secondaires de la dexmedetomidine incluent l’hypotension, l'hypertension, les nausées, la bradycardie, la fibrillation auriculaire et l'hypoxie [7]. Le surdosage peut causer un bloc auriculo-ventriculaire du premièr ou du deuxième degré. La plupart des effets secondaires de la dexmedetomidine surviennent pendant ou juste aprés la dose de charge. En réduisant la dose de charge, les effets défavorables peuvent être réduits. Aucune étude n'a décrit l'utilisation à long terme de la dexmedetomidine, mais on peut s’attendre à des changements adaptatifs et à un syndrome de sevrage comme lors de l'utilisation prolongée de la clonidine. UTILISATION CLINIQUE DE LA DEXMEDETOMIDINE EFFETS PRÉOPÉRATOIRE La dexmedetomidine possède des propriétés anxiolytiques, sédatives, analgésiques et sympatholytiques [1], pouvant être une adjonction utile pour la prémédication. La Clonidine a été longtemps employée pour atténuer le tonus sympathique lors de l'induction anesthésique et pour offrir un profil hémodynamique stable. La Dexmedetomidine semble offrir les mêmes avantages. Les deux drogues peuvent diminuer la consommation d'oxygène pendant les périodes per (jusqu'à 8 %) et postopératoire (jusqu'à 17 %) [4]. La diminution maximale de la fréquence cardiaque était plus de 18 % par rapport au groupe placebo. La dexmedetomidine et la clonidine potentialisent les effets anesthétiques de toutes les drogues anesthésiques Indépendamment de leur voie d'administration (IV, volatiles, ou même bloc locorégional). L'administration IV ou IM de dexmedetomidine a réduit les dose d'induction du thiopental de 17 % dans un groupe qui a reçu des faibles doses et par jusqu'à 30 % dans un groupe qui a reçu de fortes doses [5]. EFFETS PER-OPERATOIRES Il a été démontré que les agonistes a2-adrénergiques atténuent les réponses sympatho-adrenergiques au stress. Un des objectifs de l’anesthésie est la protection du patient des stimuli nocifs, sympathiques et des variations hémodynamiques pendant la chirurgie. La dexmedetomidine posséde un effet anesthésique, assure une stabilité hémodynamique et réduit les réponses à l’intubation endotracheale. La dexmedetomidine modifie la pharmacocinétique des agents anesthésiques intraveineux en diminuant le débit cardiaque et en inhibant le métabolisme microsomial de l’alfentanil dans le foie. La premiere étude évaluant l » effet de l’adjonction e la dexmedetomidine sur la demande en isoflurane a demontré une réduction de la consommation d’isoflurane [5]. Aho et Al ont montré une réduction de 25 % des besoins en isoflurane chez les patients qui ont reçu la dexmedetomidine. Khan et Al trouvent une réduction de 35 % à 50 % des exigences en isoflurane chez des patients traités respectivement par des doses faibles et élevées de dexmedetomidine sans autre prémédication [6]. Dans une étude récente chez des sujets âgés subissant une chirurgie élective, l'administration de la dexmedetomidine a été associée à une diminution de 17 % des exigences en sevoflurane pour l’entretien de l’anesthésie (6). Sur des études animales, l’importance de l’economie en produits anesthésiques lors de l’utilisation de dexmedeto- MS. Mebazaa midine laisse présager une action anesthésique réelle en monothérapie [1]. Il a été démontré qu'un iso- récepteur C4 central alpha2-adrenergique est le récepteur probable de la médiation de la réponse anesthésique [7]. Ces effets anesthésiques ont été aussi suggérés chez l’être humain [1]. L’intubation endotrachéale est associée à une augmentation significative de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et de la concentration plasmatique des catécholamines. La dexmedetomidine atténue efficacement la réponse sympathico-adrenergique lors intubation trachéale mais sans supprimer totalement la réponse cardiovasculaire [4]. Des propriétés analgésiques ont été démontrées dans des études qui ont employé la dexmedetomidine comme unique analgésique après une chirurgie mineure [15]. Employée sans traitement adjuvant, la dexmedetomidine a offert une analgésie avec un effet plafond aux doses > 0.5 mcg/kg. Ainsi, l'effet de la dexmedetomidine n’est pas dose dépendant [16]. La dexmedetomidine [1] et la clonidine [15] réduisent les exigences en opioïdes pendant la période per-opératoire et en salle de surveillance post-interventionnelle. Nakagawa et Al ont suggéré que les agonistes a2-adrénergiques impliquent des mécanismes modulateurs de la nociception au niveau des systèmes spinaux noradrénergiques [1]. Les récepteurs alpha2-adrenergiques sont localisés sur les neurones de la corne dorsale de la moelle épinière et pourraient stimuler la libération de composés opiacés endogènes. Ainsi, les agonistes a2-adrénergique peuvent offrir de nouvelles possibilités intéressantes dans le traitement de douleur et peuvent aider à réduire les exigences opioïdes peropératoires. Une seule étude a évalué les effets de la dexmedetomidine sur le bloc neuromusculaire [8]. En employant une perfusion continue de rocuronium, les auteurs ont montré que l'augmentation de la concentration plasmatique de la dexmedetomidine a abouti à une diminution de la force musculaire prouvée par l’EMG. Bien que ces modifications soient statistiquement significatives, les auteurs ont conclu qu'ils n'étaient pas cliniquement appropriés. Associée à l’isoflurane ou à l’halothane, la dexmedetomidine a diminué de 30 à 45 % le flux sanguin cérébral chez des chiens sans signes d'ischémie cerebrale [4]. Ni le métabolisme cérébral, ni les pressions intracrâniennes n'ont été affectés ; les agonistes a2-adrénergiques semblent même avoir une action neuroprotectrice dans un modèle animal d’ischémie cérébrale (7). Chez l’être humain, le flux sanguin cérébral a été diminué jusqu'à 25 % dans un groupe de patients qui ont reçu des fortes doses de dexmedetomidine (taux plasmatique de 1.1 ng/mL). Les valeurs sont revenues à ligne de base 2 heures après arrêt de la dexmedetomidine. Par conséquent, la dexmedetomidine ne doit pas être employé chez des patients avec des pathologies intracrâniennes. Comme la clonidine, la dexmedetomidine est associée à un faible niveau de frissons. L’administration intraveineuse de dexmedetomidine a réduit le seuil de vasoconstriction et le seuil de frisson sans changer le seuil de transudation [9]. Ainsi, avec la dexmedetomidine, les réponses de la thermorégulation ont été inhibées sur une large gamme de températures. J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 232 LA DEXMEDETOMIDINE : NOUVEL AGENT SÉDATIF ET ANALGÉSIQUE ? EFFETS POST-OPERATOIRES La période du réveil est souvent caractérisée par l’apparition de la douleur et de l’élévation des concentrations plasmatiques des catécholamines. En même temps, les effets résiduels des drogues anesthésiques compromettent la respiration. Les agonistes a2-adrénergiques offrent au cours de cette période de nombreux avantages grace à leurs actions sympatholytiques et leurs effets antalgiques sans depression respiratoire associée. Tous les effets de la dexmedetomidine sont facilement antagonisables par l’atipamezole [1], antagoniste alpha 2-adrenergique qui a une demi de vie de 90 à 120 minutes (15). La combinaison de la dexmedetomidine et de l’atipamezole pourrait être la base d’une technique anesthésique intraveineuse réversible offrant un reveil de qualité indépendant de l'anesthésie et de la sédation [1]. Avec la dexmedetomidine, les patients sont capables de recuperer un niveau de conscience satisfaisant lors des stimulations. Hall a démontré cette particularité de la dexmedetomidine en associant le BIS à des échelles psychométriques (Échelle Visuelle Analogique pour la sédation, Évaluation de l'Observateur d'échelle de la Vigilance / sédation, l'Échelle de Substitution de Symbole de Chiffre et des essais de souvenir spécifiques). Toutes les valeurs ont été réduites par la dexmedetomidine avec un retour à la ligne de base 4 heures après le traitement [2]. La dexmedetomidine fournit aussi une analgésie de qualité pendant la période post-opératoire. Les exigences analgésiques post-opératoire ont été réduites de 50 % chez des patients insuffisants cardiaques et les besoins en midazolam pour la sédation ont été diminués de 80 % [2]. Un des problémes liés à l’utilisation de la dexmedetomidine seule est la mémorisation; des patients sédatés par la dexmedetomidine pouvaient se rappeler de leur séjour et ont trouvé l'expérience très stressante. La dexmedetomidine semble avoir peu d'effets secondaires respiratoires [5]. Belleville et Al ont retrouvé des épisodes d’apnée dans un groupe de patients qui ont reçu de fortes doses de dexmedetomidine [6]. Ces effets se voient généralement avec des doses de 1 ou 2 mcg/kg données sur plus de 2 minutes, doses qui permettent une sédation rapide. Les incidents decrits sont probablement en rapport avec une sedation profonde. Le risque de dépression respiratoire liée aux agents sédatifs nécessite souvent leur arrêt pendant la période d’extubation, alors que l’administration de la dexmedetomidine peut être poursuivie sans risque. [13] Chez des humains volontaires sains, la dexmedetomidine a montré une dépression et une déviation à droite de la courbe de réponse au CO2 (2). Une étude récente a comparé deux groupes de patients post-chirurgicaux (un groupe ayant reçu de la dexmedetomidine et un groupe témoin) ; elle n'a montré aucune différence concernant les paramètres respiratoires [16]. Beaucoup d'agents employés pour la sédation ont montré une modification de la réponse immunitaire. Le midazolam, un agent fréquemment employé comme sédatif, réduit la phagocytose et diminue la libération d'interleukine 8 en réponse au lipopolysaccharide ; effet non observé avec les opioïdes. La dexmedetomidine à des concentrations cliniquement appropriées n'a pas influencé le chimiotactisme, la phagocytose ou la production des radicaux libres par les neutrophiles. J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 233 MS. Mebazaa EFFETS CHEZ LES PATIENTS A RISQUES CARDIOVASCULAIRES La stimulation chirurgicale et le stress post-opératoire sont à l’origine d’une stimulation sympathique démontrée par des niveaux élevés d'épinephrine et de norépinephrine, d’une augmentation de pression artérielle et de la fréquence cardiaque, d’un état d'hypercoagulabilité et d’une instabilité thermique. Tous ces facteurs sont associés à une augmentation des besoins myocardiques en oxygène et à une augmentation des complications post-opératoires. Les variations hémodynamiques prédisposent à l’ischémie myocardique particulièrement chez les patients coronariens. L’ischémie perioperatoire est associée à une augmentation du risque de survenue d’angor, d’infarctus du myocarde et de décès d’origine cardiaque [13]. A long terme, la morbidité cardiaque multiplie le risque de décés par 2 chez les patients qui ont une ischémie peri-operatoire seule et par 14 à 20 chez les patients qui ont un infarctus peri-operatoire ou un angor instable [4]. Les agonistes a2-adrénergiques atténuent la variabilité hémodynamique peri-opératoire et notamment lors du réveil et peuvent manifester des effets anti-ischémiques. Le premier essai évaluant les effets cardio-protecteurs des agonistes a2-adrénergiques était l'Étude européenne multicentrique de l’Ischémie Peri-Operatoire (McSPI) [11]. L’utilisation du mivazerol, un agoniste a2-adrénergique a permis la réduction de 50 % des événements ischémique peri-operatoire. Ces résultats n'ont pas été confirmés par l‘essai Européen de Mivazerol (EMIT) [12]. Dans l'étude EMIT, le mivazerol n'a pas modifié les taux d’infarctus du myocarde ou de décès d’origine cardiaque chez 2854 patients coronariens ou à haut risque cardiaque subissant une chirurgie non cardiaque. Cependant, le mivazerol a protégé un sous-groupe de patients qui a subit une chirurgie vasculaire. Les patients à haut risque cardio-vasculaire qui ont reçu dexmedetomidine une heure avant et 48 heures après une chirurgie vasculaire ont présenté significativement moins d’épisodes ischémiques. L'incidence était 8 % dans le groupe dexmedetomidine et 29 % dans le groupe placebo. Lors de la période du réveil, les taux de norepinephrine étaient 2 à 3 fois plus élevés dans le groupe placebo que ceux dans le groupe dexmedetomidine [13]. Tous les événements ischémiques ont été associés à des variations significatives (> 40 %) dans la fréquence cardiaque et la pression systolique d’une durée de 1 à 5 minutes [1]. Bien que les agonistes a2-adrénergiques semblent être avantageux en terme d’événements ischémiques, quelques reserves persistent surtout liées à leurs effets vasoconstricteurs. Les agonistes a2-adrénergiques peuvent provoquer une vasoconstriction coronaire et périphérique par stimulation des récepteurs post- synaptiques alpha2 adrénergiques [6]. Dans une étude sur des chiens, la dexmedetomidine réduit les besoins myocardiques en oxygène en préservant le flux sanguin aux couches ischémiques profondes du cœur. Ceci a été rapproché de ses effets hémodynamiques, de la réduction de la fréquence cardiaque et de la tension murale myocardique [1]. Des effets locaux métaboliques sont stimulés par le monoxyde d’azote qui active les récepteurs alpha-2A et neutralise la stimulation sympathique du cœur (4). Cette conclusion est une extrapolation d'un modèle animal à l’être humain, mais des résultats cliniques avec la clonidine semblent LA DEXMEDETOMIDINE : NOUVEL AGENT SÉDATIF ET ANALGÉSIQUE ? confirmer ces résultats. La diminution du débit cardiaque et l'augmentation des résistances vasculaires systémiques en réponse à la dexmedetomidine ne semblent pas être liée à une diminution de la contractilité, de la relaxation, ou du bloc du canal calcique intracellulaire (14). Les variations hémodynamiques peuvent être attribués à la bradycardie induite par la dexmedetomidine, à la stimulation alpha 2-adrenergique et à une diminution dans les besoins en oxygène. La dexmedetomidine pourrait être un plus en matiére d'anesthésie cardiovasculaire, fournissant un profil pharmacologique avantageux avec seulement une dépression sympathique modérée (13). Cependant, les patients qui dépendent d'un niveau élevé de tonus sympathique ou ayant une fonction myocardique réduite ne pourraient pas tolérer l’administration de la dexmedetomidine. La sédation et le bloc sympathique lors de l'administration de dexmedetomidine pourraient être avantageuses chez des patients à haut risque, avec une fonction ventriculaire modérément altérée subissant une chirurgie non cardiaque. EN MILIEU DE REANIMATION Les données actuelles de l’utilisation de la dexmedetomidine en milieu de réanimation proviennent des patients post-opératoires ayant eu une chirurgie cardiaque. Dans une étude prospective, randomisée dans quatre centres de réanimation britannique, Venn et al rapportent une expérience avec 119 patients nécessitant une réanimation intensive ayant reçu une perfusion de dexmedetomidine ou de placebo pendant une période de 16 à 18 heures. Les patients du groupe dexmedetomidine ont nécessité moins de drogues sédatives et analgésiques que le groupe témoin. Parmi les 66 patients traités avec la dexmedeto- REFERENCES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. MS. Mebazaa midine, 18 ayant nécessité un traitement pour l’hypotension, la bradycardie ou les deux avec recours aux remplissage et arrêt temporaire de la perfusion du médicament. Certains patients se sont plaints d’être excessivement conscients du milieu de réanimation malgré la dexmedetomidine. Cet éffet est dose-dépendant avec secondairement un état d’amnésie inadéquate. CONCLUSION La dexmedetomidine est une molécule aux propriétés pharmacologiques uniques et la compréhension de son mécanisme d'action a été avancée avant son introduction dans la pratique clinique. Les agoniste a2-adrénergiques peuvent offrir une alternative anesthétique attirante, complémentaire grâce à leurs effets épargnants anesthetiques et leurs effets stabilisants hémodynamiques. La dexmedetomidine offre une meilleure stabilité hémodynamique peri-operatoire et est une arme anti-ischémique grâce à une réponse neuroendocrine atténuée. Cependant, l'incidence de l'hypotension et de la bradycardie est plus élevée dans les groupes dexmedetomidine lors des études cliniques. Les patients traités par dexmedetomidine étaient plus calmes au moment de l'arrivée en salle de surveillance post-interventionnelle, rapidement éveillables, exigent moins de drogues anesthésiques volatiles et avaient une plus grande stabilité hémodynamique periopératoire. Ils peuvent avoir un rôle majeur en anesthésie pour les patients à haut risque d’ischémie myocardique. La dexmedetomidine permet une sédation lors de l'extubation sans risque respiratoire significatif et avec des faibles demandes en produits antalgiques. BIBLIOGRAPHIQUES Ralph Gertler et al. Dexmedetomidine : a novel sedative-analgesic agent. BUMC Proceedings 2001; 14 :13-21 R. M. Venn et Al. Preliminary UK experience of dexmedetomidine, a novel agent for postoperative sedation in the intensive care unit. Anaesthesia 1999; 54:1136-1142. Thomas J. Ebert, et al. The Effects of Increasing Plasma Concentrations of Dexmedetomidine in Humans. Anesthesiology 2000; 93:382-394. M. T. Taittonen, O. A. Kirvela, R. Aantaa, and J. H. Kanto. Effect of clonidine and dexmedetomidine premedication on perioperative oxygen consumption and haemodynamic state Br. J. Anaesth. 1997 78: 400-406 Riku Aantaa, MD, PhD; Marja-Leena Jaakola, MD; Antero Kallio, MD, PhD; Jussi Kanto, MD, PhD. Reduction of the Minimum Alveolar Concentration of Isoflurane by Dexmedetomidine. Anesthesiology 1997; 86:1055-1060. ZP Khan, IT Munday, RM Jones, C Thornton, TG Mant, and D Amin. Effects of dexmedetomidine on isoflurane requirements in healthy volunteers. 1: Pharmacodynamic and pharmacokinetic interactions Br. J. Anaesth. 1999 83: 372-380 Mei Xu, M.D.; Vesa K. Kontinen, M.D., Ph.D.; Eija Kalso, M.D., Ph.D Effects of Radolmidine, A Novel 2 -Adrenergic Agonist Compared with Dexmedetomidine in Different Pain Models in the Rat. Anesthesiology 2000; 93:473-481. Pekka O. Talke, James E. Caldwell, Charles A. Richardson, Hans Kirkegaard-Nielsen, and Mary Stafford. The Effects of Dexmedetomidine on Neuromuscular Blockade in Human Volunteers. Anesth Analg 1999 ;88:633-639 Pekka Talke, MD; Farzin Tayefeh, MD; Daniel I. Sessler, MD; Renee Jeffrey, BA; Mojtaba Noursalehi, PhD; Charles Richardson, PhD. Dexmedetomidine does not alter the sweating threshold, but comparably and linearly decreases the vasoconstriction and shivering thresholds. Anesthesiology 1997; 87:835-841. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Kahoru Nishina, Hirohiko Akamatsu, Katsuya Mikawa, Makoto Shiga, Nobuhiro Maekawa, Hidefumi Obara, and Yukie Niwa. The Effects of Clonidine and Dexmedetomidine on Human Neutrophil Functions. Anesth Analg 1999 88: 452-458 McSPI--Europe Research Group. Perioperative sympatholysis. Beneficial effects of the alpha 2-adrenoceptor agonist mivazerol on hemodynamic stability and myocardial ischemia. Anesthesiology 1997; 86:346-363. Michael F. Oliver, M.D.; Lee Goldman, M.D.; Desmond G. Julian, M.D.; Ingar Holme, Ph.D.; for the Mivazerol Trial Investigators Research Group Effect of Mivazerol on Perioperative Cardiac Complications during Non-cardiac Surgery in Patients with Coronary Heart Disease: The European Mivazerol Trial (EMIT) Anesthesiology 1999; 91:951-961. Pekka Talke, et al. The Hemodynamic and Adrenergic Effects of Perioperative Dexmedetomidine Infusion after Vascular Surgery Anesth Analg 2000 90: 834-839. Paul S. Pagel, MD, PhD; Douglas A. Hettrick, PhD; Judy R. Kersten, MD; David C. Warltier, MD, PhD Dexmedetomidine Produces Similar Alterations in the Determinants of Left Ventricular Afterload in Conscious Dogs before and after the Development of Pacing-induced Cardiomyopathy Anesthesiology 1998; 89:741-748. Kai-Ming Zhang, Xiao-Min Wang, Angela M. Peterson, Wen-Yan Chen, and Sukhbir S. Mokha 2-Adrenoceptors Modulate NMDAEvoked Responses of Neurons in Superficial and Deeper Dorsal Horn of the Medulla J Neurophysiol 80: 2210-2214, 1998 Judith E. Hall, Toni D. Uhrich, Jill A. Barney, Shahbaz R. Arain, and Thomas J. Ebert. Sedative, Amnestic, and Analgesic Properties of Small-Dose Dexmedetomidine Infusions. Anesth Analg 2000 90: 699-705. Douglas B. Coursin et Al. Dexmedetomidine. Curr Opin Crit Care 2001, 7:221–226 J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 234 PR P RE ES SS SE Emédicale PATIENT CONTROLLED EPIDURAL ANALGESIA VERSUS CONTINUOUS INFUSION FOR LABOUR ANALGESIA : A META-ANALYSIS M. Van der Vyver, S. Halpern, G. Joseph. BJA 2002 ; 89 (3) : 459-65 L’analgésie épidurale auto-contrôlée par le patient (PCEA) est une technique relativement récente utilisée dans le contrôle des douleurs du travail obstétrical. Elle a été comparée à l’analgésie épidurale par perfusion continue (AEC) dans plusieurs études. 1 Cette méta-analyse comparant les deux techniques regroupe 9 essais contrôlés et randomisés. 641 patientes étaient incluses : 545 avaient reçu bupivacaïne et 96 ropivacaïne. Le nombre de patientes incluses dans les études variait de 30 à 159. Les protocoles utilisés figurent dans les tableaux ci-dessous: 2 3 4 PCEA Ropivacaïne 0,1% Fentanyl 2µg/ml Bolus 5ml Lockout 10min Max : 25ml/h Bupivacaïne0,125% Bolus 6ml Lockout 20min No max Ropivacaïne 0,2% Bolus 5ml Lockout 15 min Max 15 ml/h Bupivacaïne 0,1% 2µg/ml Bolus10ml Lockout30min No max AEC Ropivacaïne 0,1% Fentanyl 2µg/ml 8ml/h Bupivacaïne 0,125% 10ml/h Ropivacaïne 0,2% 8ml/h Bupivacaïne 0,1% Fentanyl 2µg/ml 10ml/h PCEA Bupivacaïne 0,25% Bolus 3ml Lockout 5min Max : 20ml/h AEC Bupivacaïne 0,125% 10 ml/h 5 6 7 Bupivacaïne0,125% Fentanyl 2,5µg/ml adrénaline 1/400.000 Bolus 2-6ml Lockout 20min Bupivacaïne 0,125% Fentanyl 2,5µg/ml 8ml/h adrénaline 1/400.000 Bupivacaïne 0,125% Sufentanil 0,5µg/ml Bolus 5ml Lockout 10 min Max 50 ml/4h Bupivacaïne 0,125% Sufentanil 0,5µg/ml 8-14 ml/h Les conclusions des auteurs étaient les suivantes : 1/ la PCEA nécessite moins d’intervention médicale pour complément d’analgésie 2/ les doses cumulatives consommées d’anesthésique local sont moindres dans le groupe PCEA 3/ l’incidence du bloc moteur est moindre dans le groupe PCEA 4/ avec les deux techniques, il n’y a pas de différence significative quant à la qualité de l’analgésie, la satisfaction des patientes et la sécurité materno-foetale. 5/ Il n’y a pas de différence entre le deux techniques par rapport à la durée des premier et deuxième stades du travail, à l’incidence des manœuvres instrumentales et à l’incidence de la césarienne. 8 et 9 Bupivacaïne 0,125% Fentanyl 2µg/ml Bolus 3ml Lockout 10 min Nomax Bupivacaïne 0,125% Fentanyl 2µg/ml 12ml/h Ainsi, la PCEA utilisée au cours de l’analgésie obstétricale présente quelques avantages lorsqu’elle est comparée à la AEC : le recours moins fréquent au complément d’analgésie diminue certainement le risque infectieux en rapport avec l’ouverture du cathéter ainsi que le risque d’administration de doses élevées d’anesthésique local pouvant être à l’origine d’effets secondaires parfois majeurs (injection intravasculaire, injection intrathécale, bloc sympathique, bloc moteur). S’il est vrai que le risque de surdosage est réel avec l’administration de concentrations élevées d’anesthésique local (ex :bupivacaïne 0,25%), il apparaît minime voire théorique lorsqu’on utilise de plus faibles concentrations (ex :ropivacaïne 0,1%, bupicacaïne0,125%). Dh. Ben Letaifa EFFECTIVENESS OF ACUTE POSTOPERATIVE PAIN MANAGEMENT : EVIDENCE FROM PUBLISHED DATA S.J. Dolin, J.N. Cashman, J.M. Bland. BJA ;2002, 89(3) : 409-23 Dans cette revue de la littérature menée en Angleterre, les auteurs avaient pour but d’évaluer la validité de l’objectif fixé en 1997 par la commission d’audit Anglaise à la suite de l’élaboration de recommandations pour la prise en charge de la douleur aiguë postopératoire après chirurgie majeure. L’objectif de cette commission d’audit était de faire baisser l’incidence de la douleur aiguë postopératoire d’intensité sévère à moins de 20% après 1997 et idéalement à moins de 5% en 2002. Une recherche par MEDLINE a été menée sur les publications concernant l’analgésie postopératoire après chirurgie majeure (abdominale, orthopédique, gynécologique et thoracique) selon trois techniques : analgésie intramusculaire (IM), analgésie J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 235 auto-contrôlée par le patient (PCA) et analgésie épidurale. Les études utilisées dans l’analyse (222) incluaient près de 20.000 patients. Les auteurs ont calculé l’incidence globale de la douleur en deux catégories : pourcentage des patients ayant ressenti une douleur modérée à sévère (évaluation par les scores EVA>30 ou EN>3ou échelle verbale simple ) et pourcentage des patients ayant ressenti une douleur sévère (EVA>70 ou EN>7 ou EVS) durant les premières 24 heures postopératoires. RÉSULTATS Quelque soit la technique d’analgésie utilisée, l’incidence moyenne des douleurs modérées à sévères étaient de 29,7% (IC P R E S S E M E D I C A L E 95% ;26,4-33)%, et celle des douleurs sévères de10,9% (8,413,4)%. Selon la technique d’analgésie, l’incidence moyenne de la douleur est représentée dans le tableau 1. Tableau 1 : incidence de l’intensité de la douleur selon la technique d’analgésie Technique d’analgésie douleur modérée à sévère % IM 67,2 (58,1-76,2) PCA 35,8 (31,4-40,2) Epidurale 20,9 (17,8-24,0) douleur sévère % 29,1(18,8-39,4) 10.,4 (8,0-12.8) 7,8 (6,1-9,5) Les auteurs ont observés entre 1973 et 1999 une baisse significative de l’incidence de l’intensité de la douleur modérée à sévère au repos (p<0,0001) de 1,9% par an (IC95% ; 1,1-2,7). Ceci a été fortement corrélé à l’utilisation de plus en plus fréquente de l’analgésie péridurale au dépens de l’analgésie par voie IM. L’intensité de la douleur en mouvement n’a pu être interprétée étant donnée qu’elle a été peu rapportée. La satisfaction des patients évaluée par une échelle verbale (bonne, moyenne, faible) a été souvent rapportée de façon rétrospective. Sur l’ensemble des études, entre 2 et 5% des patients étaient non satisfaits de la technique analgésique qu’ils avaient reçu et 1622% étaient moyennement à peu satisfaits. Ces chiffres n’ont pas significativement baissé au fil des années. Lorsque l’analgésie épidurale était utilisée (13 629 patients), l’ablation prématurée du cathéter pour une analgésie inefficace (bloc unilatéral, segments non bloqués) était notée dans 5,7% des cas ( IC95%, 4,0-7,4). COMMENTAIRES Cette revue montre que l’incidence de la douleur aiguë sévère rapportée dans la littérature est de 11%. Ce chiffre est encore loin de celui de l’objectif de la commission d’audit qui prétend faire baisser l’incidence de la douleur sévère à moins de 5% en l’an 2002. Ce résultat devrait être interprété en fonction du contexte de l’étude. en effet, cette revue diffère d’une méta-analyse classique par un certain nombre de points : les auteurs ne se sont pas limités à l’exploitation des essais contrôlés randomisés et aucune classification des études selon la qualité de la méthodologie n’a été utilisée. Tous les papiers analysés étaient considérés comme ayant une valeur équivalente. Les conclusions individuelles des études n’étaient pas prises en compte et seulement un relevé des données a été effectué. Les auteurs pensent de cet argument justifie leur approche. Par contre les auteurs se sont limités aux études publiés en anglais en raison de la nécessité de lire en détails la méthodologie et les résultats de chaque papier. Ceci pourrait constituer une faiblesse bien que le grand nombre de travaux inclus dans la revue tend à réduire tout biais. Dans ce type de revue, un certain degré d’hétérogénéité dans les statistiques est inévitable mais là encore, le nombre important d’études incluses et le nombre réduit de différences entre les essais tend à réduire l’hétérogénéité dans les statistiques. Les auteurs pensent que les résultats trouvés reflètent bien la réalité de la pratique clinique courante. Un élément nouveau dans cette étude est le résultat apporté par l’analyse statistique (variance) comparant les scores EVA et EVS. Il n’y avait aucune différence entre les distributions des deux scores qui donnent des résultats similaires et par conséquent peuvent être utilisés de façon interchangeable. L’analgésie par voie IM est apparue comme la technique la moins efficace même si des essais récents ont montré qu’elle peut égaler la PCA. Ces essais sont réduits en nombre (45) et les séries étudiés ne sont pas larges ne permettant pas pour l’heure d’en tirer des conclusions. De plus, l’utilisation de critères stricts d’administration des morphiniques semble être difficile en pratique clinique. L’analgésie épidurale est généralement considérée comme plus efficace que la PCA, mais n’a pas complètement résolu le problème de l’analgésie. En effet, l’échec de la technique est rapportée dans 18,7% au cours des 72 premières heures. Lorsque ce problème survient en salle d’hospitalisation, il est parfois difficile de le reconnaître et une véritable solution n’est toujours pas évidente à concrétiser. En conclusion, les problèmes de l’analgésie postopératoire ne sont pas encore complètement résolus. malgré la réduction significative de l’incidence de la douleur au fil des années et en se basant sur les résultats de cette étude, les auteurs concluent que les recommandations établies par la commission d’audit anglaise n’ont pas permis d’atteindre l’objectif fixé. Dh. Ben Letaïfa EFFICACY AND SAFETY OF PATIENT-CONTROLLED OPIOÏD ANALGESIA FOR ACUTE POSTOPERATIVE PAIN A QUANTITATIVE SYSTEMATIC REVIEW. B. Walder, M. Schaffer, MR.Tramer Acta Anaesthesiol Scand 2001 ;45 : 795-804 Dans cette méta-analyse, les auteurs ont étudié l’efficacité et la sécurité de l’analgésie morphinique auto-contrôlée par le patient (PCA) en la comparant à la technique d’analgésie morphinique conventionnelle par voie sous cutanée (SC) ou intramusculaire (IM), et ce pour le traitement de la douleur aiguë postopératoire (DPO). Trente et deux essais randomisés ont été inclus dans l’analyse : 1029 patients avaient reçu une PCA IV et 1082 une analgésie conventionnelle (groupe contrôle). De cette méta-analyse ont été dégagés les points suivants : 1/ la PCA IV procure une légère meilleure analgésie que l’analgésie conventionnelle. Cependant, la consommation totale des morphiniques et l’incidence des effets secondaires n’est pas différentes avec les deux techniques d’analgésie. 2/ la PCA est préférée à l’analgésie conventionnelle par les patients sans qu’elle soit nécessairement satisfaisante 3/ en se basant sur un nombre limité de cas, il est probable que les complications respiratoires postopératoires sont moins fréquentes avec la PCA qu’avec l’analgésie conventionnelle. 4/ il manque des données valides quant au rapport coût/efficacité des deux techniques. Ces constatations indiquent probablement qu’il n’y a pas de grande différence entre les deux techniques d'analgésie. en effet, les scores de la douleur, le taux de satisfaction des patients, l’incidence des effets secondaires, le délai de récupération postopératoire et la durée d’hospitalisation sont comparables quelle que soit la technique utilisée. Cependant, l’analgésie conventionnelle doit être pratiquée selon des règles strictes : administration des morphiniques à intervalles et doses fixes associée à une évaluation régulière de la douleur et un ajustement des doses en fonction des besoins individuels. Cette procédure bien appliquée au cours des essais cliniques paraît contraignante en pratique clinique quotidienne et peut être difficilement réalisable. Les questions qui restent posées sont les suivantes : faut-il encourager la recherche dans le sens de mieux développer l’analgésie conventionnelle ou pousser les hôpitaux à acquérir davantage des pompes PCA ?. Pour quels patients la PCA peut être le plus profitable ?. les auteurs pensent que pour répondre à cette question, des travaux étudiant les rapports coût/efficacité sont nécessaires pour mieux définir la place de la PCA dans le traitement de la DPO. Dh. Ben Letaïfa J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 236 II N NF FO OR R mations Est- ce la fin des "réanimations " de convenance ? Le 5 avril 2002 a été publié en France un décret relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant la réanimation. Les autorités sanitaires françaises à l’origine de ce texte comptent-elles publier des décrets pour toutes les autres spécialités ? Si la réponse à cette question est non comme c’est le plus probable, alors pourquoi la réanimation? Certainement qu’un ensemble de problèmes comme le coût, la disponibilité des lits, la pratique même de cette discipline, meriterait une clarification. Et si la France un pays riches où la réanimation est bien ancrée géographiquement et scientifiquement a eu besoin de clarifier les pratiques, certainement de l’autre coté de la méditerranée et tenant compte des liens organiques qui unissent la médecine maghrébine et française les choses mériteraient au moins qu’on y consacre un peu d’attention. Depuis des années dans les colonnes de cette revue, l’attention a été attirée sur le danger de la prolifération des "réanimations" de convenance dans les urgences, les services hospitaliers, les lieux éloignés du plateau technique... La réanimation est une activité fortement dépendante des autres services. Ce choix a répondu à des caprices ou à des lots de compensation donnés à droite et à gauche. Elle traduit une méconnaissance de la réanimation. Elle ne règle aucun problème, mais dilapide les moyens disponibles, grève les budgets de nos hôpitaux et entrave surtout le développement de notre discipline. En France, anesthésistes réanimateurs et réanimateurs médicaux ont pris conscience de l’importance de la question, main dans la main, ils ont défini une réanimation médicale, une réanimation chirurgicale et une unité de soins intensifs. Ce n’était pas évident même pour des esprits éclairés. Ils ont clairement établi le lien entre les besoins de formation qui devraient être assuré dans ces unités et le rattachement administratif de celles-ci. On ne peut pas assurer correctement la direction d’une zone si on n’en maîtrise pas les connaissances scientifiques. Le profil même de la personne qui doit diriger une réanimation pédiatrique, une réanimation chirurgicale, médicale ou encore médicochirurgicale a été donc clairement défini (Art 712-107). Tenant compte des investissements nécessaires, le nombre de lits par unité doit être supérieur à huit. Les lieux d’accueil, techniques trop souvent considérés comme secondaires ont été prévus par le décret (art 712104). Il est aberrant d’envisager une unité de réanimation loin des blocs opératoires, de la radiologie, bref coupée de son environnement vital. Les relations de la réanimation avec les autres structures, le type même de structures nécessaires au bon fonctionnement d’une réanimation a été défini. (Art 712-111) Les modalités de travail en réanimation ont été definies : Deux infirmiers pour cinq malades et un aide soignant pour quatre malades effectivement présents sur les lieux... Extraits du décret réanimation : Art. R. 712-90. - Les soins de réanimation sont destinés à des patients qui présentent ou sont susceptibles de présenter plusieurs défaillances viscérales aiguës mettant directement en jeu le pronostic vital et impliquant le recours à des méthodes de suppléance. Art. R. 712-91. - L'activité de soins de réanimation est exercée dans les établissements de santé comprenant une ou plusieurs unités organisées à cette fin, pouvant assurer la mise en oeuvre prolongée de techniques spéciJ. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 237 fiques, l'utilisation de dispositifs médicaux spécialisés ainsi qu'une permanence médicale et paramédicale à la disposition exclusive de l'unité. Art. R. 712-93. - L'unité de réanimation comporte au minimum huit lits. A titre dérogatoire, après analyse des besoins de la population et lorsque l'éloignement de l'établissement pratiquant la réanimation impose des temps de trajets excessifs à une partie significative de la population, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation peut fixer cette capacité minimale à six lits. … Toutefois, à titre dérogatoire, l'autorisation d'exercer l'activité de soins de réanimation peut être délivrée à un établissement de santé ne disposant que d'installations de médecine en hospitalisation complète s'il a conclu avec un ou plusieurs établissements de santé disposant d'installations de chirurgie une convention organisant le transfert des patients dans ces établissements ; S'il comporte au moins une unité de surveillance continue ; S'il est en mesure soit d'accueillir lui-même les patients dans une unité de soins intensifs, soit de les faire transférer dans un établissement disposant d'une telle unité avec lequel il a passé une convention. Art. R. 712-95. - Les unités de réanimation : Assurent vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les jours de l'année, l'accueil et la prise en charge diagnostique et thérapeutique ainsi que la surveillance des patients. Assurent la sécurité et la continuité des soins en organisant le retour et le transfert des patients dans les unités de surveillance continue ou toute autre unité d'hospitalisation complète dès que leur état de santé le permet. A cet effet, les établissements exerçant les activités de réanimation passent des conventions avec d'autres établissements possédant ces unités afin de définir les modalités permettant d'y transférer les patients. Art. 6. - Les unités de réanimation spécialisées en activité médicale ou chirurgicale et rattachées à des services de médecine ou de chirurgie à la date de publication du présent décret pourront obtenir l'autorisation mentionnée à l'article R. 712-94 du code de la santé publique dans les conditions énoncées ci-après : 10 Pour les unités de réanimation spécialisées en activité médicale, seules pourront être autorisées les unités rattachées à un service de médecine agréé pour la formation pratique du diplôme d'études spécialisées de réanimation médicale ; 20 Pour les unités de réanimation spécialisées en activité chirurgicale, seules pourront être autorisées les unités rattachées à un service ou à un département de chirurgie et placées sous la responsabilité d'un médecin répondant aux conditions énumérées au 1o de l'article D. 712-108 du code de la santé publique et désigné avec l'accord conjoint des chefs de service ou de département de chirurgie et d'anesthésie réanimation concernés. Réanimation Art. D. 712-104. - L'unité de réanimation dispose de locaux distribués en trois zones : 1o Une zone d'accueil, située en amont de la zone technique et de la zone d'hospitalisation, permettant le contrôle des flux entrants de personnels, de malades, de visiteurs et de matériels; 2o Une zone d'hospitalisation ; 3o Une zone technique de nettoyage, de décontamination et de rangement de matériel. I N F O R M AT I O N S Art. D. 712-105. - L'unité de réanimation dispose d'une pièce, en son sein ou à proximité immédiate, permettant aux médecins d'assurer la permanence médicale sur place vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les jours de l'année. Art. D. 712-106. - Dans toute unité de réanimation, la permanence médicale est assurée par au moins un médecin membre de l'équipe médicale… Art. D. 712-107. - Le responsable d'une unité de réanimation pour adultes est titulaire, selon l'orientation médicale, chirurgicale ou médicochirurgicale de l'unité, de l'un des diplômes ou qualifications mentionnés aux 1o et 20 de l'article D. 712-108. Le responsable d'une unité de réanimation pédiatrique est : - Qualifié spécialiste en pédiatrie lorsque l'unité est à orientation médicochirurgicale ou médicale ; - Qualifié spécialiste ou compétent en anesthésie réanimation ou qualifié spécialiste en anesthésiologie réanimation chirurgicale lorsque l'unité est à orientation chirurgicale. Art. D. 712-108. - L'équipe médicale d'une unité de réanimation comprend : 1o Un ou plusieurs médecins qualifiés compétents en réanimation ou titulaires du diplôme d'études spécialisées complémentaire de réanimation médicale lorsqu'il s'agit d'une unité à orientation médicale ou médicochirurgicale ; 2o Un ou plusieurs médecins qualifiés spécialistes ou compétents en anesthésie réanimation ou qualifiés spécialistes en anesthésiologie réanimation chirurgicale lorsqu'il s'agit d'une unité à orientation chirurgicale ou médicochirurgicale ; 3o Le cas échéant, un ou plusieurs médecins ayant une expérience attestée en réanimation selon des modalités précisées par arrêté du ministre chargé de la santé. L'équipe médicale d'une unité de réanimation pédiatrique comprend, en outre, un ou plusieurs médecins qualifiés spécialistes en pédiatrie. Art. D. 712-109. - Sous la responsabilité d'un cadre infirmier, l'équipe paramédicale d'une unité de réanimation comprend au minimum : - deux infirmiers pour cinq patients ; - un aide-soignant pour quatre patients. L'équipe paramédicale d'une unité de réanimation pédiatrique comprend, en outre, au moins une puéricultrice. Art. D. 712-110. - L'établissement de santé doit être en mesure de faire intervenir en permanence un masseur kinésithérapeute justifiant d'une expérience attestée en réanimation et doit disposer, en tant que de besoin, d'un psychologue ou d'un psychiatre et de personnel à compétence biomédicale. Art. D. 712-111. - L'activité de réanimation ne peut être autorisée que si l'établissement de santé dispose sur place vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les jours de l'année : 1o Des équipements mobiles permettant de réaliser, éventuellement dans les chambres de l'unité de réanimation lorsque les conditions de prise en charge du patient le justifient, des examens de radiologie classique, d'échographie et d'endoscopie bronchique et digestive ; 2o D'un secteur opératoire organisé de façon à mettre à la disposition de l'unité au moins une salle aseptique et des moyens de surveillance post-interventionnelle… 3o De moyens techniques permettant de pratiquer les examens en scanographie, angiographie et imagerie par résonance magnétique ; 4o D'un laboratoire en mesure de pratiquer des examens de bactériologie, hématologie, biochimie ainsi que ceux relatifs à l'hémostase et aux gaz du sang. Soins intensifs Art. D. 712-112. - Les soins intensifs sont pratiqués dans les établissements de santé comprenant une ou plusieurs unités organisées pour prendre en charge des patients qui présentent ou sont susceptibles de présenter une défaillance aiguë de l'organe concerné par la spécialité au titre de laquelle ils sont traités mettant directement en jeu à court terme leur pronostic vital et impliquant le recours à une méthode de suppléance. Art. D. 712-113. - Le fonctionnement d'une unité de soins intensifs doit être organisé de façon à ce qu'elle soit en mesure d'assurer la mise en oeuvre prolongée de techniques spécifiques, l'utilisation de dispositifs médicaux spécialisés ainsi qu'une permanence médicale et paramédicale permettant l'accueil des patients et leur prise en charge vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les jours de l'année. L'unité de soins intensifs doit pouvoir assurer le transfert des patients visés à l'article D. 712112 vers une unité de surveillance continue ou une unité d'hospitalisation dès que leur état de santé le permet, ou dans une unité de réanimation si leur état le nécessite. Art. D. 712-114. - L'unité de soins intensifs ne peut fonctionner qu'au sein d'un établissement disposant, selon la nature de la spécialité concernée, d'installations de médecine ou de chirurgie en hospitalisation complète. Soins intensifs cardiologiques Art. D. 712-116. - L'unité de soins intensifs cardiologiques comporte au minimum six lits. Elle ne peut fonctionner que dans un établissement exerçant des activités de cardiologie. Art. D. 712-117. - Dans toute unité de soins intensifs cardiologiques, la permanence médicale est assurée par au moins un médecin membre de l'équipe médicale. Art. D. 712-123. - L'unité de soins intensifs cardiologiques ainsi que l'unité de médecine de la spécialité à laquelle elle est rattachée doivent avoir accès, vingtquatre heures sur vingt-quatre, au sein de l'établissement d'implantation ou, en dehors de celui-ci par voie de convention, à une salle de coronarographie diagnostique et interventionnelle. Art. D. 712-124. - L'établissement de santé dans lequel fonctionne une unité de soins intensifs cardiologiques passe une convention précisant les conditions de transfert des patients avec des établissements de santé disposant d'une unité de réanimation. Surveillance continue Art. D. 712-125. - La surveillance continue est pratiquée dans les établissements de santé comprenant une ou exceptionnellement plusieurs unités, si la taille de l'établissement le justifie, organisées pour prendre en charge des malades qui nécessitent, en raison de la gravité de leur état, ou du traitement qui leur est appliqué, une observation clinique et biologique répétée et méthodique. Art. D. 712-126. - L'unité de surveillance continue peut fonctionner dans un établissement de santé ne disposant ni d'unité de réanimation, ni d'unité de soins intensifs s'il a conclu une convention précisant les conditions de transfert des patients avec des établissements disposant d'une unité de réanimation ou de soins intensifs. J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 238 Protocole Protocole Démarche assurance-qualité pour la prise en charge des douleurs postopératoires QUESTIONNAIRE SOIGNANT Ce questionnaire a été élaboré par Dr A.Langlade et coll. Il est divisé en 2 parties : 1 - Soignant - 2 - Malade Seul le questionnaire soignant est publié dans ce numéro. Il serait intéressant que les lecteurs du JMAR le remplissent et le renvoient à BP 40. Carthage 2016 Tunisie. Les résultats de cette démarche pourraient être exploités pour justement améliorer la qualité de la prise en charge dans nos services. Date de l’enquête : Année.......... Mois...................... Nom du service : .................................................... 1.Type de Chirurgie : 1.1 Orthopédique 1.2 Viscérale 1.1 Autre ................................... 2.Votre Secteur : 2.1 Salle de réveil 2.1 Hospitalisation. 2.1 Autre .............................. 3. Quelle est votre fonction dans le service? 3.1 infirmiére 3.2 Tech. sup 3.3 SAGE-FEMME 3.4 Surveillant 4. Quelle est habituellement votre tranche horaire de travail? 4.1 7h-15h 4.2 15h-23h 4.3 22h-7h 4.4 Autre : ........................ 5. Quelle est votre âge ? Moins de 25 ans. 25 ans à 29 ans. 30 ans à 34 ans. 35 ans à 39 ans 40 ans à 44 ans. 45 ans à 49 ans. 50 ans et plus 6. Quelle est votre ancienneté (votre diplôme)? Moins de 5 ans 5 ans à 9 ans. 10 ans à 19 ans. 20 ans et plus. 7. Avez-vous bénéficié d’une formation spécifique sur la douleur ? OUI NON 7. A Si OUI laquelle ? 7.A .1 Formation Continue 7.A.4 Formation au sein du service 7.A.2 Congrés 7.A.5 Autre : ................................... 7.A.3 DESS Douleur 8. La formation que vous avez reçue vous permet-elle de faire face à la prise en charge de la douleur au quotidien ? OUI NON 9. La formation que vous avez reçue vous permet-elle de maîtriser les techniques d’analgésie utilisées dans votre service ? OUI NON 9.A Si NON lesquelles et pourquoi ? ................................................................................................................................................................... 10. La prise en charge de la douleur postopératoire est pour vous : Trés importante Importante Moyennement importante Sans importance 11. Effectuez-vous une évaluation régulière de la douleur postopératoire ? Sur prescription médicale De vous-même. 12. Par quel moyen effectuez-vous cette évaluation de la douleur postopératoire ? 12.1 Interrogatoire simple 12.4 Echelle mumérique (EN) 12.2 Echelle verbale simple (EVS) 12.5 Echelle d’hétéroévaluation 12.3Echelle visuelle analogique (EVA) 12.6 Autre............................................................. 13. Quand effectuez-vous cette évaluation de la douleur postopératoire ? 13.1 A intervalle régulier 13.2 A la plainte du patient 13.3 Selon le type d’intervention 14. Effectuez-vous cette évaluation 14.1 Pour tous les patients 14.4 En fonction des demandes de la famille 14.2 Pour certaines interventions 14.5 Autre (Préciser) : 14.3 Pour certains traitements ............................................................................... 15. Les résultats de cette évaluation de la douleur sont-ils pris en compte par les prescripteurs pour d’éventuelles modifications du traitement antalgique ? Jamais Rarement Souvent Toujours 16. Les mobilisations et soins au patient sont-ils pris en compte dans l’adaptation du traitement ? OUI NON 17. Vos suggestions sur le traitement de la douleur postopératoire sont-elles prises en compte par les médecins ? OUI NON 18. Pensez-Vous qu’une douleur postopératoire de base reste utile pour la surveillance du patient ? OUI NON 19. Existe-t-il des protocoles ou prescriptions écrites dans le service ? OUI NON 19. A si OUI, sont-ils remplis par. 19.A.1 anesthésiste 19.A.2 chirurgien 19.A.3 résident J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 239 PROTOCOLE Démarche assurance-qualité pour la prise en charge des douleurs postopératoires 19. B Les protocoles sont-ils correctement écrits et lisibles ? OUI NON 19. C Les protocoles ou prescriptions écrites sont-ils prescrits.. Avant l’apparition de la douleur Aprés l’apparition de la douleur 19. D Les protocoles ou prescriptions sont-ils efficaces ? Jamais Rarement Souvent Toujours 20. Les horaires de prescriptions sont-ils respectés ? OUI NON 20.A. Si NON porquoi : .......................................................................... 21. La surveillance du traitement antalgique est-elle notée par écrit ? OUI NON 20. B Si OUI, sur quel support ? 21.A.1 Sur la feuille de température 21.A.2 Sur une feuille séparée 21.A.3 Autre.............................. 22. Craignez-vous certaines de ces thérapeutiques ? 22.1 paracétamol 22.5 morphine 22.2 locorégionales 22.6 je ne crains aucune de ces thérapeutiques 22.3 anti-inflammatoires 22.7 autre 22.4 ago-antagonistes (Nubain/Temgesic) ............................................................................ 22. A Si oui pourquoi : .................................................................................................... 23. Bien qu’illégales, pensez-vous que les prescriptions faites oralement ou par téléphone sont : Plutôt un avantage Plutôt un inconvénient 24. Estimez-vous qu’une infirmière référente douleur pourrait vous aider pour le traitement de la douleur postopératoire des patients ? OUI NON 25. Si vous avez besoin d’un conseil, d’un renseignement, d’une prescription ou d’une adaptation thérapeutique, l’obtenez-vous facilement ? OUI NON 25.A Si OUI auprés de qui ? 25.A.1 anesthésiste 25.A.4 infirmière référente douleur 25.A.2 chirurgien, 25.A.5 médecin référent douleur 25.A.3 résident 26. Pensez-vous bien connaître les principaux effets secondaires des traitements antalgiques ? OUI NON 27. Recherchez-vous systématiquement la survenue de tous ces effets secondaires? Jamais Rarement Souvent Toujours A. Langlade et al. 28. Existe-t-il, dans le service, des protocoles écrits de conduite à tenir pour traiter ces effets secondaires OUI NON 29. Le traitement de la douleur est-il débuté en SSPI(Salle de réveil) ? OUI NON 30. La surveillance du patient vous semble-t-elle compatible avec son sommeil ? OUI NON 31. Quels sont, selon vous, les freins à l’analgésie dans le service ? 31.1 Manque d’anesthésistes 31.7 Surveillance trop lourde 31.2 Manque d’infirmières 31.8 Manque de matériel 31.3 Médecins non motivés 31.9 Manque de moyen de surveillance 31.4 Infirmières non motivées 31.10 Il n’existe aucun frein à l’analgésie 31.5 Manque de transmission entre infirmier et médecins 31.11 Autres (précisez) 31.6 Manque de transmission entre infirmières ..................................................... 32. Participez-vous à l’information des patients sur les modalités de prise en charge de leurs douleurs et effets secondaires ? OUI NON 32.A Si OUI, à quel moment ? A l’entrée du patient Au retour du bloc dans les suites opératoires 33. Pensez-vous que d’autres intervenants pourraient avoir un rôle plus important dans la prise en charge de la douleur : OUI NON 34. Quels autres intervenants pourraient avoir un rôle plus important dans la prise en charge de la douleur ? 34.1 Kinésithérapeute 34.2 Psychologue 34.3 Autres..................... 35. La prise en charge de la douleur modifie - t - elle votre charge de travail ? En plus En moins Pas de changement 36. En percevez-vous un bénéfice dans votre travail? OUI NON 37. Pensez-vous que, dans votre service, la prise en charge de la douleur est : Excellente Bonne Moyenne Nulle. J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 240 Journal Maghrébin d’Anesthésie-Réanimation et de Médecine d’urgence R É S U M E J U I N 2 0 - Vol. 0 VIII- 2 N° 35 LA RECHERCHE MÉDICALE TUNISIENNE : SPÉCIFICITÉS, PROBLÈMES ET DÉFIS A. Ben Abdelaziz, S. Aouf, H. Ghannem - J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 117 Service d’Epidémiologie et de statistiques CHU Hached Sousse Tunisie L’objectif de ce travail est de présenter les principales spécificités, problèmes et défis de la recherche médicale tunisienne à travers une étude bibliométrique dressant le bilan de 35 ans des publications tunisiennes indexées dans la base de données Medline entre 1965 et 1999. Il ressort de cette étude que la recherche médicale tunisienne a été caractérisée par cinq spécificités : ● Une faible productivité (0.2 article indexé par enseignant et par an) ● Un hospitalo-centrisme ( 89 % des publications hospitalières) ● Une pertinence sociale douteuse : peu de parallélisme des thèmes de recherche avec la charge de morbidité nationale. ● Un faible rayonnement ( 65 % des publications nationales). ● Un impact scientifique limité : la densité moyenne du facteur d’impact a été uniquement de 0.2 Par conséquent, la recherche médicale tunisienne serait confrontée dans les prochaines années à cinq défis majeurs: la productivité, la communauté-centrisme, la pertinence, le rayonnement et l’impact. La mise à niveau de la recherche médicale tunisienne nécessite le renforcement de la formation de tous les intervenants dans le processus de la recherche dans les cinq domaines suivants: la méthodologie de recherche, les techniques documentaires, l’anglais médical, l’analyse statistique des données et la rédaction médicale. Mots clés: Bibliométrie - Medline – Tunisie. L’URGENCE À L’INTÉRIEUR DE L’HÔPITAL : LE CHARIOT D’URGENCE M. Naïja, W. Bouida, N. Souissi, M. Helali, H.H. Mhiri, M.T. Elkafsi, M.N. Karoui - J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - P. 121 Service d’Aide Médicale Urgente du Centre-est (SAMU 03) Hôpital Universitaire Sahloul 4054 Sousse - Tunisie La prise en charge des urgences constitue l’une des missions essentielles de l’hôpital. Théoriquement c’est le seul lieu qui peut garantir la possibilité d’une médicalisation immédiate de la détresse. Dans cette enquête portant sur 46 services hospitaliers nous avons voulu voir dans quelle mesure les services hospitaliers des trois grands CHU de la région pouvaient offrir aux malades hospitalisés la garantie d’une médicalisation rapide en cas de survenue d’une détresse vitale. 89% des services visités ne disposent pas d’un chariot d’urgence. Le listing du matériel de premier secours existant dans ces services révèle des insuffisances évidentes. 56% ne disposent pas d’insufflateur manuel, 7 services (17%) possèdent des masques faciaux sans ballon auto remplisseur, 78% n’ont pas de laryngoscope ; un service qui en possède ne dispose pas de sondes d’intubation. Aucun service ne dispose de planche pour massage cardiaque externe. Seuls quatre services ont un défibrillateur. Un service sur trois n’a pas de sérum glucosé à 30% dans sa pharmacie, 36% des services n’ont pas d’atropine. Ces lacunes semblent témoigner d’une exclusion de l’urgence du champ de préoccupations du médecin hospitalier dans ces CHU et qui en « délègue » toute la responsabilité aux réanimateurs. Ceci ne constitue sûrement pas la meilleure façon de faire face à la détresse car des intervalles de temps plus ou moins longs [3-25 min] peuvent s’écouler entre l’alerte et l’arrivée du réanimateur. Promouvoir un enseignement autonome et structuré d’une médecine d’urgence contemporaine, doter tout service hospitalier d’un chariot d’urgence répondant à des normes nationales, mettre en place dans les hôpitaux un système d’alerte des réanimateurs fiable et performant, constituent les trois axes d’action sur lesquels il faut agir pour que dans les services hospitaliers d’un CHU, l’urgence vitale puisse être prise en charge dans des conditions de rapidité et de qualité dignes de la structure où elle est survenue. Mots clés : urgences, hôpital, chariot d’urgence PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES CRANIENS GRAVES NON CHIRURGICAUX A L'HOPITAL GENERAL DE YAOUNDE Eyenga V.C* Atangana R* Bahebeck J* Mboudou E* Ngowe M* Sosso M* - J. Magh. A. Réa. - vol ix - p. 125 *Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales - Université de Yaoundé I - Cameroun But : Notre étude avait pour but d’apprécier le pronostic des traumatismes crâniens(T.C) graves non chirurgicaux, pris en charge sans monitorage de la pression intracrânienne, ni de la gazométrie sanguine. Matériel et méthode : Etude rétrospective menée dans les services d’anesthésie- réanimation et de chirurgie de l’Hôpital Général de Yaoundé, du 01.09.99 au 30.11.01. Patients sélectionnés: ceux victimes d’un T.C grave non chirurgical ayant un dossier clinique complet, sans lésion extra crânienne susceptible d'influencer le pronostic vital. Résultats : 25 patients ont été sélectionnés, âge moyen 34 ans, extrêmes 16 et 75 ans. Les accidents de la voie publique étaient plus fréquents, (n = 20). Le délai d’admission moyen a été de 1,3 jours après le traumatisme. Le GCS moyen a été de 5, les extrêmes 3 et 8. Les lésions multiples étaient les plus fréquentes (n = 15). Le taux de mortalité a été de 60 p. 100, avec respectivement 100 p.100 et 80 p.100 pour GCS = 3 et GCS = 4. Le taux de mortalité augmente en fonction du délais de transfert jusqu'à J2 (100%), puis décroît. Parmi les survivants, 30 p.100 des patients sont sortis de l’hôpital avec des séquelles neurologiques lourdes, 40 p.100 avec des séquelles mineures, 30 p.100 sans séquelles. Conclusion : Les T.C graves non chirurgicaux restent de mauvais pronostic dans nos conditions de travail. La profondeur du coma, la nature lésionnelle et le transfert tardif ont été retenus comme facteurs de mauvais pronostic. Mots clés : Pronostic - Transfert tardif -Traumatismes crâniens graves . HEMATOME RETRO-PLACENTAIRE -ETUDE RÉTROSPECTIVE DE 233 CAS ET REVUE DE LA LITTÉRATUREF . Elmrabet, A. Kharbach, I. E. Erchidi, B. Rhrab, S. Khabouze, D. Ferhati, A. Lakhdar, A . Chaoui. - J. Magh. A. Réa. - vol ix - p. 128 Clinique universitaire de gynécologie-obstétrique 1 - Maternité Souissi, CHU Avicenne, Rabat - Maroc. L’hématome rétro-placentaire (HRP) ou décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI) constitue une complication sévère de la grossesse. Notre étude est rétrospective sur une durée de 6 ans. Durant cette période 69073 accouchements ont été effectués et 233HRP ont été colligés. Notre objectif est d’essayer de dégager les particularités épidémiologiques de l’HRP dans notre contexte. Nous avons obtenu une fréquence globale de 0. 34%. Notre motif essentiel de consultation et d’hospitalisation est représenté par les métrorragies : 36. 5%. 42 . 5% de nos patientes ont présenté une hypertension artérielle gravidique. La forme clinique complète avec hypertonie utérine, métrorragies et bruits cardiaques foctaux négatifs n’était présente que dans 16.74 % tandis que prédominent les formes incomplètes avec un ou deux signes :74.61% et les formes trompeuses. Les formes compliquées sont essentiellement hémorragiques (45.5 %) et rénales (14.6%) . Toutes nos patientes ont bénéficié des mesures de réanimation et 55. 3% ont accouché par voie basse tandis que 44.7% ont été césarisées avec en tête des indications le sauvetage maternel : 41.17%. Le pronostic maternel a été nettement amélioré par les progrès de la réanimation et la prise en charge bien codifiée ; ceci contraste avec le pronostic fœtal qui demeure sombre : 71% de mortalité. Mots clés: Grossesse, Hématome rétro-placentaire, HTAG, mortalités maternelle et fœtale. LES ARRETS CARDIAQUES AU BLOC OPERATOIRE OBSTETRICAL D. Ben Letaifa, M. Methamem, K. Moncer, K. Ben Jazia, A. Slama, H. Jegham. - J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 132 Service d’Anesthésie-Réanimation - C.H.U. F. Hached de Sousse - Tunisie Objectif : déterminer l’incidence et les causes des arrêts cardiaques au bloc opératoire obstétrical. Méthode : étude rétrospective sur une période de dix ans (janvier 1991 - décembre 2000) au centre de maternité Farhat Hached Sousse. Toutes les patientes admises pour accouchement et qui ont présenté un arrêt cardiaque au bloc opératoire Sont inclus. Résultats : pendant la période d’étude, 14 arrêts cardiaques sont survenus au bloc opératoire. Les causes sont l’hémorragie (50%), l’éclampsie (20%), l’infection (15%) et l’embolie amniotique (7,5%). L’incidence des arrêts cardiaques liés à l’anesthésie est de 7,5%. 92,5% des AC sont survenus sous anesthésie générale. Conclusion : les AC au BO en pathologie obstétricale résultent le plus souvent d’une défaillance dans la chaîne de prise en charge de la grossesse. MOTS CLES : anesthésie, obstétrique, arrêt cardiaque, césarienne, facteurs de risque. EVALUATION DE L’ETAT INITIAL DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR AUX URGENCES DU CENTRE HOSPITALIER DE LIBREVILLE R. Tchouai, O. Abdou Raouf 2, D. Ngaboui, G. Betah 2, A. Josseaume 2 - J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 135 1Service de Réanimation C.H.L B.P. 20057 Libreville - Gabon 2 Service d Oxyologie C.H.L B.P.5769 Libreville - Gabon Bien que le progrès de la médecine ait permis de réaliser une avancée significative dans le domaine de la prise en charge de la douleur, celle-ci n’apparait pas toujours au premier plan des préoccupations du personnel soignant exerçant dans les services d’accueil et d’urgence. Pour faire l’état des lieux en matière de prise en charge de la douleur dans le service des urgences (Oxyologie) du Centre Hospitalier de Libreville, des enquêtes d’opinion et de satisfaction ont été menées respectivement auprès du personnel soignant et des patients du ler au 15 Août 2001. De ces enquêtes, il ressort que plus de 71% des admissions en Oxyologie sont motivées par une notion de douleur. Le contraste est que la prise en charge de la douleur est souvent reléguée au second plan, pour ne s’intéresser qu’à la pathologie causale. Seules 19% des personnes interrogées parmi le personnel soignant connaissaient les échelles d’évaluation de la douleur et une personne connaissait le score de sédation. Sur 187 patients interrogés dans l’enquête de satisfaction, 134 (71,6%) avaient réclamé un calmant à l’admission ou au cours de leur séjour aux urgences, parmi eux 44 (32,8%) avaient été soulagés. Toutes ces constatations sont autant de raisons pour affirmer que dans notre service la douleur est sousévaluée, et partant sous-traitée. Raison pour laquelle, nous envisageons poursuivre ce travail par la mise en place des stratégies de lutte contre la douleur dans le service d’Oxyologie du Centre Hospitalier de Libreville. Mots-clés : Douleur / Urgence / Evaluation / Traitement / Etat des lieux J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 241 QUELLE PRISE EN CHARGE ANESTHESIQUE POUR ANEVRISME DE L’AORTE ABDOMINALE ROMPUE ? EXPERIENCE A PROPOS DE 20 CAS Gharsallah N, Abid N, Ghedira F, Ben Omrane S, Khanfir I, Khayati A, Kalfat T, Abid A. - J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 138 Service de Chirurgie Cardio-vasculaire – Hôpital La Rabta – Tunisie Introduction : Urgence absolue, la rupture plus ou moins complète d’un AAA, justifie le transfert immédiat en salle d’opération. La mortalité globale est élevée, en effet 50 % des ruptures n’atteignent pas le milieu hospitalier. Matériel et méthodes : De janvier 1990 à décembre 2001, 20 patients ont été admis pour AAA rompu. Le sexe masculin est prédominant dans 95 % des cas. L’âge moyen est de 58 ans (15 – 82 ans). Des tares étaient associées dans 77 % des cas dont 45 % cardiovasculaires. Un cell saver a pu être utilisé dans 25% des cas (5/20). Résultats : L’induction de l’anesthésie après remplissage moyen de 1,5L de colloïdes et 1,5 litres de cristalloïdes s’est compliquée 3 fois d’hypotension réversible. Elle a été effectuée par Hypnomidate ou Ketamine avec analgésie dans plus de 70 % des cas. Le déclampage aortique s’est compliqué 1 fois d’une FV réduite et une fois par des troubles de repolarisation chez un coronarien connu et 2 fois d’hypotension sévère mais réversible. Le saignement moyen a été de 1,5L (700cc à 3,5L). Les besoins transfusionnels ont été de 4,5CG en moyenne et 3 PFC par patient. Un décès est survenu en peropératoire par hémorragie incontrôlable et 3 décès en postopératoire, deux par insuffisance rénale et un par bas débit sur IDM périopératoire. Discussion : les AAA rompus demeurent une urgence redoutable, l’état hémodynamique est un facteur pronostic, de même que le terrain souvent taré et la nécessité de transfusion massive alourdissent le pronostic. Le meilleur moyen d’améliorer le pronostic : est d’opérer tôt tout AAA volumineux même asymptomatique, une coordination parfaite entre anesthésiste et chirurgien, une attention particulière à l’hémodynamique et l’hémostase en périopératoire. Mots clés : Anesthésie. Chirurgie vasculaire - anévrisme EFFICACITÉ DU BLOC INTERCOSTAL DANS L’ANALGÉSIE ET L’AMÉLIORATION DE LA FONCTION RESPIRATOIRE DANS LES TRAUMATISMES FERMÉS DU THORAX Daghfous M1, Nouira R2, Cherif A1, Rekik M1, Ben Achour J2, Guesmi F2, Adhoum A1, Najah N2, Daoud A1 - J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 142 1- Service d’anesthésie- réanimation ; hôpital « Charles Nicolle » ; Tunis2- Service de chirurgie « Beau séjour » ; hôpital Charles Nicolle ; Tunisie Le bloc intercostal (BIC) est une technique de réalisation simple qui permet d’assurer une analgésie satisfaisante chez les traumatisés du thorax avec fractures de côtes. Son efficacité et sa place dans la stratégie du traitement de la douleur chez le traumatisé du thorax a été peu étudiée. Le but de cette étude prospective a été d’évaluer l’efficacité du BIC dans l’analgésie du traumatisme du thorax isolé avec fracture de côtes. Matériel et méthodes: Critères d’inclusion: Ont été inclus dans l’étude tous les patients admis pour traumatisme du thorax isolé avec fracture d’au moins 3 côtes. Protocole d’étude: Après stabilisation de leur état hémodynamique et respiratoire et un éventuel drainage pleural, les patients ont été admis au postopératoire de chirurgie. Nous avons effectué une évaluation initiale du débit expiratoire de pointe (DEP) par un « peak- flow meter» et de la douleur au repos et à la toux par l’échelle visuelle analogique (EVA). Après la réalisation du bloc, nous avons relevé les paramètres suivants: EVA au repos, EVA à la toux, FC, PA, FR et SpO2.Les temps de mesure ont été : 20 min, 1h, 2h, 3h, 4h, 8h, et 12h après la réalisation du bloc.Critères de jugement: EVA au repos, EVA à la toux et le DEP aux différents temps de mesure.. Méthodologie statistique: Les paramètres mesurés ont été exprimés en moyenne ± DS. Nous avons utilisé le test de Wilcoxon pour séries appariées pour comparer les différents paramètres avant et après la réalisation du bloc aux différents temps de mesure.. Le seuil de signification a été fixé à 0,05. Résultats: Nous avons inclus 12 patients consécutifs (9 hommes et 3 femmes). L’age moyen est de 54,25± 15,5 ans. Le BIC a permis d’abaisser le score EVA au repos et à la toux au dessous de 30 mm et d’augmenter le DEP. Conclusion: Le bloc intercostal permet d’assurer une analgésie satisfaisante au repos et à la toux et d’augmenter le DEP chez les traumatisés du thorax avec fractures de côtes multiples. Mots clés : Traumatisme du thorax, fractures de côtes, analgésie MEGACOLON TOXIQUE DANS LE CADRE DE LA RECTOCOLITE UCERO-HEMORRAGIQUE : - A PROPOS DE 20 CAS El Morabit. C*, Harandou. M**, Gaamouche.K*,El Hijri. A*, Caidi. H*, Kanjaâ. N*, Azzouzi. A* , Slaoui. A*. - J. Magh. A. Réa. - vol ix - p. 145 *Service d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale Centrale - Hôpital Avicenne Centre Hospitalier Universitaire Ibn Sina –Rabat **Service d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale - Hopital El Ghessani - Fes - Maroc Nous rapportons 20 observations de mégacôlon toxique, dans le cadre de la rectocolite ulcéro-hémorragique, colligées sur une période de 15 ans. La colectasie est survenue lors de la première poussée de la RCUH dans 55% des cas ; 95% de nos malades avaient une pancolite. La morbidité opératoire, essentiellement d’ordre septique, est importante (50%) et la mortalité globale est de 25%. Pour les auteurs, le mégacôlon toxique demeure une urgence chirurgicale ; la colectomie subtotale avec iléostomie et sigmoidostomie est l’intervention de choix car rapide, moins traumatisante et ménageant l’avenir. Mots clés : Mégacôlon toxique – Rectocolite ulcéro-hémorragique - Chirurgie - Gravité TOLERANCE HEMODYNAMIQUE DE LA BIOFILTRATION 84‰ CHEZ LES INSUFFISANTS RENAUX AIGUS J. Hmida*, A.Balma**, I. Lebben***, N. Hichri*, M.Dhahri***. - J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 148 *: Service d’hémodialyse, Hôpital Militaire Principal d’Instruction de Tunis ** : Service des urgences, Hôpital Militaire Principal d’Instruction de Tunis *** : Service d’Anesthésie-Réanimation , Hôpital Militaire Principal d’Instruction de Tunis La tolérance hémodynamique des séances d’épuration extra rénale (E.E.R.)chez les insuffisants rénaux aigus (I.R.A.) est un souci majeur en particulier chez les malades de soins intensifs. Le but de cette étude est d’étudier la tolérance hémodynamique d’une nouvelle technique d’E.E.R. : la biofiltration 84‰ chez les I.R.A. Matériel et méthodes : 15 malades présentant un tableau d’I.R.A associée à une altération aiguë de leur état hémodynamique ont été inclus durant une période de 4 ans allant de Janvier 1995 au mois de décembre 1998. L’âge moyen de ces malades est de 58 ans (40 – 87) . Le nombre total des séances de biofiltration 84 %o réalisé est de 57 séances avec des extrêmes allant de 1 à 13 séances. Le monitorage de la pression artérielle (P.A) perdialytique a été réalisé dans tous les cas par la mesure invasive de la P.A le plus souvent par cathétérisme de l’artère fémorale. Chez 9 malades et sur un total de 26 séances un monitorage à l’aide d’un cathéter de Swan Ganz a été effectué. L'anticoagulation du circuit sanguin extra corporelle a été effectuée en fonction du risque hémorragique soit avec des héparines de bas poids moléculaires, soit en ayant recours à la technique du rinçage. Résultats : La tolérance hémodynamique de la plupart des séances 48 sur 57 soit (84%) a été très bonne autorisant parfois la diminution des posologies des catécholamines au cours de la séance devant une augmentation modérée des valeurs de la P.A (18 séances). Chez deux malades cette dégression des doses de catécholamines a été suivi d'un sevrage définitif. Le nombre des épisodes d'hypotension artérielle perdialytique est de 12 épisodes pour 57 séances soit un taux de 21%. La qualité de l’épuration des déchets azoté est bonne, la natrémie en fin de séance est légèrement élevée et une bonne correction de l’équilibre adico basique est obtenue. Conclusion : Grâce à sa simplicité technique, sa bonne tolérance hémodynamique sa bonne qualité épurative et son faible coût, nous pensons que la biofiltration 84%o est un mode d'E.E.R intéressant à utiliser chez les malades I.R.A présentant une défaillance cardiovasculaire aiguë. Mots clefs : Biofiltration 84‰, insuffisance rénale aiguë, épuration extra rénale, tolérance hémodynamique. LA RAGE HUMAINE AU CENTRE NATIONAL HOSPITALIER ET UNIVERSITAIRE (CNHU) DE COTONOU ANALYSE DES CAS OBSERVES SUR 7 ANS A-R Aguèmon*, M-D. Zannou**, M. Yaméogo**, G. Adé**, D. Atchadé*, F. Houngbé** - J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 153 * Service Polyvalent d’Anesthésie-Réanimation (Spar : Professeur Ag. D. Atchadé – CNHU – 01 BP 386 RP Cotonou) ** Service de Médecine interne (SMI : Prof. Gninafon – CNHU- même adresse) - Benin Les auteurs rapportent les résultats d’une étude rétrospective qui couvre une période de sept ans (1er Janvier 1995 au 31 Décembre 2001). Cette étude est réalisée dans le service polyvalent d’anesthésie et de réanimation (SPAR) du Centre National Hospitalier Universitaire (CNHU) de Cotonou. Son but est de dégager les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques des cas de rage observés. Trois cas de rage humaine ont été enregistrés. Ils concernent des enfants dans deux cas. Le chien est l’animal mordeur dans tous les cas. L’exposition des patients est de la catégorie III. Il n’y a pas eu de recours au sérum antirabique ou aux immunoglobulines. La vaccination a été faite dans un seul cas mais de façon incomplète. Cliniquement, il s’agit d’encéphalite rabique dans sa forme spastique avec un pronostic fatal dans tous les cas. Tout en soulignant les insuffisances observées dans la prise en charge post-exposition des cas, les auteurs ont rappelé les recommandations de l’OMS en la matière. Ils ont signalé en outre la place de l’IEC dans la prévention de la maladie. Mots clés : épidémiologie, prévention, rage, CHOLÉCYSTECTOMIE CHEZ UN PATIENT ATTEINT DE LA DYSTROPHIE MUSCULAIRE DE BECKER Badaoui R, El kettani C, Ouendo M, Fikri M, Vatin JB, Riboulot M, Ossart M. - J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 155 Département d’Anesthésie Réanimation B CHU nord, Place Victor Pauchet 80045 Amiens - France Plusieurs complications anesthésiques survenues chez des patients atteints de myodystrophies ont été rapportées ces dernières années. La succinylcholine et les halogénés sont incriminés dans la plupart de ses accidents. Nous décrivons un cas de patient atteint de la maladie de Becker opéré d'une cholécystectomie. L'intervention chirurgicale a été réalisée sans recours à la curarisation ni aux halogénés. Nous discutons les précautions à prendre en cas d'anesthésie générale chez ces patients. Mots clés : dystrophie musculaire de Becker- complications anesthésiques HEPATITE HYPOXIQUE L .Grati, F.Ben Salem, Ch.Arfoui, M.Louzi, A.Ben Salah, M.Gahbiche. - J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 158 Service d’Anesthésie et de Réanimation - CHU.F.Bourguiba 5000 Monastir -Tunisie INTRODUCTION : L’“hépatite hypoxique ” (HH) est une entité qui correspond au retentissement sur le foie d’un bas débit cardiaque. OBSERVATION : Il s’agit d’une femme âgée de 61 ans, ayant des antécédents d’insuffisance respiratoire chronique qui a été hospitalisée pour insuffisance respiratoire aiguë secondaire à une infection bronchique avec collapsus cardiovasculaire et hypoxie. La biologie a montré une cytolyse importante qui n’était pas secondaire à une infection virale du foie ou à un médicament hépato-toxique. L’évolution a été favorable marquée par la normalisation des enzymes hépatiques au bout d’une semaine. COMMENTAIRE : L’HH est une entité pathologique peu fréquente. Elle correspond aux manifestations clinico-biologiques et histologiques du foie secondaires à un bas débit cardiaque qui se corrigent rapidement après correction de l’état hémodynamique. Le diagnostic est souvent posé en rétrospectif et il faut le différencier du “foie cardiaque” qui correspond au retentissement de l’insuffisance cardiaque droite sur le foie. Mots clés : Hépatite - Hypoxie - Foie J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 242 DÉFAILLANCE RESPIRATOIRE AIGUË APRÈS ENVENIMATION PAR DES SERPENTS EXOTIQUES À PROPOS DE 2 CAS. Brouh Y1, Kouamé K E1, Amonkou A2 et Yapobi Y3. - J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 160 1. service de réanimation CHU de Bouaké 2. service de réanimation CHU de Yopougon (Abidjan) 3. service de réanimation CHU de Cocody (Abidjan) Deux cas de défaillance respiratoire aiguë consécutive à des morsures de serpent ont été colligés au cours du mois de juin 2001 dans le service de réanimation du CHU de Bouaké. La manifestation la plus grave a été respiratoire. L’identification du serpent a été formelle dans un cas où il a été tué comme étant un mamba vert. Dans l’autre cas, le diagnostic d’espèce a été fait sur l’existence d’un syndrome muscarinique et d’un syndrome cobraïque. L’essentiel du traitement a fait appel à la ventilation mécanique après intubation de la trachée. L’évolution a été dans les deux cas favorable. Mots-clés : défaillance respiratoire aiguë, serpent, venin neurotoxique ARRÊT CARDIAQUE PAR BRONCHOSPASME AIGU SUIVI D’UN ŒDÈME AIGU DU POUMON APRÈS INDUCTION ANESTHÉSIQUE AU THIOPENTAL, VECURONIUM ET DEXTROMORAMIDE L.Safi, Y. Qamous, H. Jalil, GH. Hatim, A. Baite, Y. Khamissi, J.Lalaoui, S. Siah, N. Drissi, M ; Atmani. - J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 161 Services d’anesthésiologie, de réanimation et des urgences. Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V Rabat Maroc. Nous rapportons un cas de choc anaphylactoide chez un jeune patient sans antécédents allergiques. Le choc anaphylactoide chez ce patient est survenue 8 minutes après l’induction anesthésique et s’est manifesté par un bronchospasme aigu avec arrêt cardiaque récupéré après 20minutes de réanimation intensive. Le malade a présenté un OAP découvert en réanimation .L’évolution a été favorable et le malade n’a gardé aucune séquelle neurologique. Une revue de la littérature et de l’épidémiologie du choc d’origine allergique sont présentés et nous insistons sur la nécessité d’une consultation d’allergoanesthésie après chaque accident allergique Mots clefs : choc anaphylactoide- bronchospasme- arrêt cardiaque- OAP-allergoanesthésie PRISE EN CHARGE ANESTHÉSIQUE POUR CÉSARIENNE D’UNE PATIENTE DRÉPANOCYTAIRE SC, ALLOIMMUNISÉE Diallo A , ** Dolo A , ** Keïta M , **Tounkara A , ** Diallo D - J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 164 ** Département d’Anesthésie Réanimation de l’Hôpital du Point G - Bamako Mali ** Services de Gynéco-obstétrique, de Pédiatrie , d’Immuno-Hématologie - Bamako Mali Nous rapportons le cas d’une patiente drépanocytaire (SC), alloimmunisée à la suite de multiples transfusions, devant subir une césarienne programmée. L’anesthésie péridurale a été choisie en raison de ses avantages et du terrain. Nous discuterons la préparation de la patiente et les précautions à prendre. Mots clés : Anesthésie, drépanocytose, grossesse. LA DYSFONCTION MYOCARDIQUE AU COURS DU CHOC SEPTIQUE C.Kaddour*, Z.Haddad*, N.Guesmi*, A. Haggui*, M. Belhoula*, M.N. Nefaa, M. Bousoffara**, H.Magherbi***, L. Skandrani*. - J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 166 * Service d’Anesthésie Réanimation à l’Institut National de Neurologie. Tunis ** Service d’Anesthésie Réanimation. Hôpital Régional . Nabeul *** Service d’Anesthésie Réanimation CMNT. Tunis Le profil hémodynamique caractéristique du choc septique se définit par une valeur normale ou élevée de l’index cardiaque et une diminution des résistances vasculaires systémiques. Une hypovolémie est souvent concomitante à un index cardiaque bas chez un patient en état de choc septique. Pendant les 48 heures suivant l'installation d’un état de choc septique, une grande majorité de patients développe une dilatation marquée des deux ventricules, une diminution des fractions d’éjections, des altérations de la loi de Frank-starling avec dissociation de la courbe pression diastolique/volume alors que le volume d'éjection systolique est bien conservé. Chez les survivants, la fonction cardiaque revient au bout de 10 jours à la normale. Cette dépression myocardique ne serait pas due à une ischémie myocardique globale mais serait en rapport avec l’existence dans la circulation d’une ou plusieurs substances dépressives myocardiques. Mots cléts : Choc septique, Hémodynamique, fonction cardiaque. ABUS DES SUBSTANCES TOXIQUES LORS DE LA GROSSESSE : CONDUITE DE L’ANESTHESIE Krzysztof M. Kuczkowski, M.D., J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 170 Assistant Clinical Professor of Anesthesiology - And Reproductive Medicine Co-Director of Obstetric Anesthesia. Departments of Anesthesiology - And Reproductive Medicine. University of California San Diego - San Diego, California, USA La consommation de substances toxiques durant la grossesse a été l’une des sujet d’intêret de ces deux dernières décades. Auparavant une petite d’attention a été à la consommation de substances dites «sociales», à savoir l’alcool éthylique, le tabac et la caffeine à cause de leurs effets néfastes pendant la grossesse. Notons que les effets sur la mère et le foetus de la cocaine, des amphétamines ou des hallucinoènes, sont plus graves et plus faciles à détecter en les comparant avec l’intoxication à l’alcool éthylique, au tabac et à la cafeine qui sont de detection est plus difficile et les effets plus insidieux. Devant l’influence de ces substances sur la grossesse, ceci conduit à une mise en garde et une prise en charge anesthésique adaptée. Cet article reprend les conséquences de ces intoxications pendant la grossesse et expose une prise en charge anesthésique adéquate. Mots clés : Anesthésie, grossesse, intoxication, stupéfiants. J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 243 R E C O M M A N D A T I O N S A U X A U T E U R S Le Journal Maghrébin d’Anesthésie-Réanimation et de Medecine d’Urgence.(Fédération Maghrébine des sociétés d’Anesthésie-Réanimation) FMSAR publie des mémoires originaux, des revuesgénérales, des mises au point, des notes techniques, des faits cliniques, deslettres, des éditoriaux concernant l’anesthésie, la réanimation et la médecine d’urgence. Ces travaux doivent être conformes aux instructions ci-dessous. Elles sont dénvées des nommes de présentation des manuscnts proposées par le comité international des rédacteurs de joumaux médicaux, connu sous le nom de groupe de Vancouver(Internationa Committee of Medical Journal Editors.Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals.N E ngl J MED 1997; 336: 309-316. Les travaux soumis sont conformes aux recommandations éthiques de la déclaration d’Helsinki et doivent avoir été soumis, s’ils le requièrent, à un comité d’éthique. Quand un travail a été soumis à cette institution, il doit en étre fait mention dans le texte. S’il s`agit d’accidents en relation avec un médicament, ils doivent avoir été signalés, avant publication, au centre régional de pharmacovigilance dont dépendent l’(les) auteurs(s), conformément aux bonnes pratiques de pharmacovigilance. S’il s’agit d’accidents en relation avec un dispositif médical, ils doivent avoir été signalés, avant publication, au ministère de la Santé (Direction des Hôpitaux, équipements médicaux). ENVOI DES TEXTES Les manuscrits sont adressés au rédacteur en chef en quatre exemplaires (un original et trois photocopies). Les auteurs doivent joindre à leur manuscit une version sur MAC ou PC (saisie sous Word de préférence) en précisant le logiciel utilisé. Le manuscrit est accompagné d’une lettre comportant le nom, le prénom, I’adresse, le numéro de télépnone, le numéro de télécopieur, I’E.mail de l`auteur avec lequel communiquera la redaction. Dans cette lettre, I’auteur précise que le texte n’est pas simultanément soumis à un autre journal scientifique en vue de publication.Il declare en outre qu’il cède à la STAAR les droits de l’article dans tous les pays et dans toutes les langues pour la durée de La propriété littéraire telle que protégée en vigueur. L’auteur principal signe pour le compte de tous les auteurs après avoir obtenu leur accord. PRÉSENTATION DU MANUSCRIT Le texte est dactylographié en corps 12, en double interligne, sur le recto de feuilles A4 (210 x 297 mm), avec une marge de 35 mm, sans ratures ni additions. Les pages sont numérotées dans le coin superieur droit. Le manuscrit est rédigé en français en anglais ou en arabe. Le texte comporte dans l’ordre et sur des feuilles séparées:[1] la page de titre, [2] le résumé français avec les mots clés en ordre alphabétique,[3] le résumé anglais et arabe (non obligatoire) avec les mots clés en ordre alphabétique,[4] le texte proprement dit, [5] les référence-graphiques, [6] les tableaux (un par feuille) avec leurs légendes en français et anglais,[7] les figures (une par feuille),[8] les légendes des figures en français et en anglais groupées sur une feuille separée). ■ Page de titre La page de titre (page 1) comporte les mentions suivantes: • Le titre, concis, indique de manière précise le sujet du travail : il ne comporte pas d’abréviations. • La traduction du titre en langue anglaise et/ou en arabe. • L ‘(les) initiale du ou des prénoms et le nom du ou des auteurs; un nom est donné en lettres minuscules avec une majuscule à l’initiale; quand les auteurs appartiennent à des services différents leurs noms comportent des astérisques en exposant pour préciser le service d’origine. • Les intitulés et adresses des services ou organismes d’origine des auteurs. • Le nom et l’adresse complète de l’auteur auquel doivent être envoyés la correspondance concernant l’article. Le bon à tirer et la demande de tirés-à-part. • Le cas échéant, la date et le lieu de la réunion où le travail a été présenté, la mention de l’origine des sources de financement ou du contrat de recherche, les remerciements pour L’aide technique à la réalisation et à la dactylographie du travail. • Le titre courant (40 caractères au maximum, lettres et espaces compris), destiné à figurer en haut de chaque page de l’article imprimé. ■ Résumé et mots clés Le résumé constitue la page 2. Le résumé anglais et /ou arabe (summary) la page 3. Pour les mémoires originaux, il est demandé un résumé structuré {Instructions for preparing structured abstracts JAMA 1993: 270: 34-36 ). Il comporte huit paragraphes avec un titre pour chacun: [1] But de l’étude (objectifs):[2] Protocole, méthodes d’étude (design); [3] Lieu de l’étude (setting): [4] Sélection des participants (patients or other participants); [5] Méthodes thérapeutiques (intervention (s)); [6] critère(s) de jugement principal (main outcome measure(s)): [7] Résultats-results-; [8] Conclusions (conclusions). Le résumé ne comporte pas plus de 250 mots (une page dactylographiée, double interligne). Il s’écrit au passé composé ou à l’imparfait. Il ne comporte que des mots indispensables, aucune référence. aucune abréviation sauf si le mot apparait au moins quatre fois.La première apparition est notée en touts lettres et l’abréviation est donnée entre parent héses. les conclusions répendent clairement aux questions posées au début de l’étude. Les mots clés pertenents ou descripteurs. tirés ou traduits de l’index médicus: medical subject headings (MesH) renouvelés chaque année. figurent au bas des résumés au nombre de cinq au maximum. ■ Texte Il débute à la page 4, Le titre du travail. sans indication d’auteur (s) ni d’origine est répeté en haut de la première page. Le texte est rédigé dans un style clair, concis et précis, sans verbiage ni jargon. Il doit être compréhensible pour un lecteur qui n’appartient pas à la spécialite ou dont le français n’est pas la langue maternelle. La première personne n’est pas licite dans un document scientifique. On doit éviter les retours à la ligne trop fréquents. Les evénements passés sont rapportés à l’imparfait ou. plus souvent. au passé composé. Tel est le cas des rubriques patients et méthodes, résultats, présentation d’une observation, discussion au commentaires (présentation de l’experience rapportée par d’autres auteurs). Pour ne pas surcharger le texte, il est préférable de ne pas citer le nom des auteurs. Cette restriction ne s’applique pas aux auteurs de publications princeps portant sur un médicament, un appareil ou une technique. En cas de mention de noms d’auteurs dans le texte, s’ils ne sont que deux, les deux sont cités. s’ils sont plus de deux, le nom du première auteur est suivi de la mention: et collaborateurs. On ne doit employer que des abreviations courantes. Le terme en entier doit précéder l’abréviation, entre parenthèses, lors de sa première apparition dans le texte, sauf s’il s’agit d’une unité de mesure internationale. L’emploi des abréviations est proscrit dans le titre et, si possible. évité dans les résumés. les médicaments sont identifiés par leur dénominaton commune internationale (sans majuscule à l’initiale), éventuellement suivie, entre parenthèses, du nom de specialité (majuscule à l’initiale) avec le sigle ® et le nom de la firme pharmaceutique, si le médicament est peu connu. Le nom de vente d’un appareil porte le sigleTM et. entre parenthèses le nom du fabricant ou du distributeur. Dans une phrase les chiffres de zéro à dix s’écrivent en toutes lettres, sauf s’ils sont suivis d’une unité de mesure abregée. Au debut d’une phrase, tous les chiffres s’écrivent en toutes lettres. Le pourcentage est indiqué par p. 100 dans une phrase, par % dans un tableau, une figure ou une parenthèse. Les noms latins taxinomiques s’écrivent en italique, le nom de genre avec une majuscule, le nom d’espèce avec une minuscule (Staphylococcus aureus). Les isotopes sont notés avec la masse atomique en exposant à gauche du symbole. ■ Références bibliographiques Les références figurent sur une (des) page (s) séparée (s) et numérotée (s). Les réferences sont numérotées dans l’ordre d’apparition dans le texte. Elles sont identifiées dans le texte, les tableaux et les légendes par des chiffres arabes entre crochets. Les références citées uniquement dans les légendes les tableaux ou les figures sont numérotées de telle façon qu’elles succèdent à la dernière référence citée dans le texte avant l’appel du tableau. Les numéros sont séparés par des virgules quand il s’agit de deux chiffres consécutifs ou non et par un trait d’union quand il s’agit de deux chiffres consécutifs ou non et par un trait d’union quand il y a plus de deux chiffres consécutifs. Seuls les chiffres extrêmes sont alors cités:[5,7], [9-11], [5,7,9,11,13]. L’article ne comporte que les références à des textes qui ont été consultes pour la rédaction du travail. Les références citées doivent être accessibles aux lecteurs. Les références de travaux publiés dans des revues non indexées dans l’index Medicus ne sont pas acceptées. sauf pour des documents historiques ou des articles princeps. Toutes, les références citées dans le texte figurent dans la liste des références et vice versa. Seuls les résumés publiés depuis moins de cinq ans révolus sont acceptés et la mention (résumé) ou [Abstract] figure après le titre selon que la référence est en langue francaise ou anglaise. Les lettres à la rédaction comportent la mention [lettre] ou [letter] après le titre. Des articles acceptés mais non encore publiés peuvent être référencés. On cite le journal, I’année et le tome avec la mention (sous presse). Les références à des communications personnelles. des thèses, des mémoires, des manuscrits en préparation ou soumis à des revues, ne sont acceptées qu’en citation bas de page et appel dans le texte par un numéro en exposant (numérotation continue). Les références sont vérifiées par les auteurs avec les documents originaux. La présentation des références est conforme aux règles suivantes: • référence d’un article de revue périodique Lister tous les auteurs. Si leur nombre est superieur à six, citer les six premiers suivi de al. Si une revue est publiée en pagination continue, on omet le mois et le numéro. Nom(s) et initiale(s) du(des) prénom(s) de l’(des) auteur(s), titre complet de l’article en langue originale (en anglais s’il s’agit d’une langue à alphabet non latin). abréviation du titre de la revue conforme à celle de l’lndex Medicus, année de parution. volume, première et dernière pages. Il n’y a pas d’epaces avant ou après les signes de ponctuation du groupe numérique de la référence. Un point termine la référence. Safar P. Ventilatory efficacy of mouth-to-mouth artificial respiration. Airway obstruction during manual and mouth-to mouth artificial respiration.JAMA 1958;167:335-341. • référence d’un article de revue périodique publié en deux ou plusieurs parties Depaul J. Mémoire sur l’insufflation de l’air dans les voies aériennes chez les enfants qui naissent dans un état mort apparente. J Chir(Paris) 1845:3:135-145:164-178. • référence d’un article du supplément d’une revue périodique Homadahi. MH. Two early swedish contributions to the understanding of lung ventilation during anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1990; 34 (Suppl 94): 82 85. • référence d’un livre Nom(s)et initiale(s) du (des) prénom(s) de l’(des) auteur(s), titre du livre, numéro d’édition (à partir de la seconde), ville d’édition, maison d’édition, année de parution, première et dernière pages à consulter. Perret C, Tagan D, Feihl F, Marini JJ. Le cathétérisme cardiaque droit en soins intensifs. 2e éd. Paris: Amette Blackwell. 1997: 211-215. • référence du chapitre d’un livre ou du volume d’une collection, le ou les auteurs n’étant pas les éditeurs Nom (s) et initiale(s) du (des) prénom(s) de l’(des) auteur (s) du chapitre, titre du chapitre éditeur (s) du livre. titre du livre, numéro d’édition. ville d’édition, maison d’édition, année de parution, première et dernière pages à consulter Morch ET. History of mechanical ventilation. In: Kirby RR. Downs JB. Clinical applications of ventilatory support, New-York;: Churchill Livingstone, 1990: 1-61. ■ Tableaux Chaque tableau est présenté sur une feuille séparée et dactylographique en double interligne. Chacun comporte en haut le numéro d’appel (en chiffres romains) et le titre (pas plus de 50 caractères), en bas les notes explicatives éventuelles (abréviations, sigles) Les unités sont données en tête de ligne ou de colonne. Les tableaux ne font pas double emploi ave les figures. Le titre et la légende sont donnés en français et en anglais. ■ Illustrations Les figures, en noir sur fond blanc doivent être d’excellente qualité, car elles seront éditées sans retouches (mais réduites). Les auteurs fournissent l’original ou des photographies sur papier brillant. non plié. Les schémas sont présentés sur une feuille A,logiciel graphique et imprimante laser). Si la figure est dans le sens vertical, aucun caractère n’est plus petit que 4 mm. Si la figure est dans le sens horizontal. aucun caractère n’est plus petit que 6 mm. Les traits des schémas ont au moins 0.4 mm de large. Les symboles sont normalisés (● ❍, ■ ❏, ▲). Les signes + et x sont réservés aux operations mathématiques. Les figures portent au dos, sur une étiquette autocollante, le numéro d’appel dans le texte (en chiffres arabes) le nom de l’auteur principal, les premiers mots du titre de l’article. Le haut de la figure est indiqué par une flèche. Les radiographies sont présentées sous forme de photographies, bien constrastées. Les figures empruntées à un autre travail ne peuvent être reproduites qu’avec l’accord écrit de leur(s) auteur(s) et de l’éditeur. Les légendes des figures sont regroupées sur une feuille à part et sont données en français et en anglais. Une figure et sa légende forment un tout qui doit être compris sans recours au texte. REVUE DES MANUSCRITS Les manuscrits sont analysés par deux lecteurs appartenant de préférence mais non obligatoirement à la discipline et par le redacteur en chef. Les lecteurs ne connaissent pas les auteurs. Les analyses sont réalisées habituellement dans un délai d’un mois. Si des modifications sont demandées, la nouvelle version doit être envoyée dans un délai de trois semaines accompagnée de sa disquette mise à jour. Un délai plus long peut être donné après accord avec le rédacteur en chef. Les corrections des épreuves envoyées par l’éditeur (bon à tirer) ne portent que sur des erreurs de typographie. Le comité de rédaction se réserve le droit de renvoyer aux auteurs, avant toute soumission à l’avis des lecteurs, les manuscrits qui ne seraient pas conformes aux recommandations. Les auteurs doivent conserver un exemplaire du manuscrit, des tableaux, des figures et de la disquette. J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 244 R E C O M M A N D A T I O N S A U X A U T E U R S FICHE RÉCAPITULATIVE À RETOURNER À LA RÉDACTION AVEC VOS TRAVAUX ☞ Les manuscrits sont adressés au rédacteur en chef en 4 exemplaires (un original et trois photocopies) avec la présente fiche dument remplir à l’adresse suivante : BP 40 Carthage 2016 Tunisie. ☞ Les auteurs sont priés de conserver sur disquette une copie de leur travail, des corrections ultimes pouvant être demandées jusqu’à la remise du manuscrit à l’imprimerie. ☞ Les auteurs dont les articles sont acceptés pour publication aprés avoir été modifiés doivent impérativement fournir leur texte définitif sur disquette (Mac ou PC), et l’envoyer par e-mail à : [email protected] Le manuscrit ci-joint : ❑ N’a fait l’objet d’aucune publication antérieure et n’est pas soumis simultanément à une autre revue ❑ Est dactylographié en double interligne avec une marge à gauche ❑ Est fourni en quatre exemplaires (photocopies de bonne qualité) La page de titre inclut : ❑ Un titre précis et concis, sans abréviation ❑ La traduction anglaise du titre ❑ L’initiale du prénom et le nom de chaque auteur, suivis du renvoi à son adresse ❑ L’adresse complète des services ou laboratoires concernés ❑ Le nom, l’adresse, les numéros de téléphone et de fax, l’adresse e-mail de la personne à laquelle seront envoyés la correspondance, les épreuves à corriger et les tirés à part Le résumé : ❑ Comporte 250 mots au maximum ❑ Est rédigé sans abréviation ❑ Comporte quatre rubriques pour les articles originaux : but de l’étude, matériel et méthode, résultats, conclusion. ❑ Est suivi de 5 mots clés maximum ❑ Mêmes régles pour le résumé anglais Les abréviations : ❑ Sont en nombre limité et sont explicitées lors de leur premier emploi ❑ Sont conformes aux normes internationales ❑ Sont reprises systématiquement et sous la même forme dans l’ensemble de l’article Les références bibliographiques : ❑ Sont appelées dans le texte ou les tableaux (entre crochets) ❑ Sont classées par ordre d’apparition dans le texte ❑ Comportent des noms de périodiques abrégés suivant l’Index Medicus ❑ Sont présentées en conformité avec les normes de Vancouver (indiquer nommément les six premiers auteurs suivis de la mention et al.) Les tableaux : ❑ Sont numérotés en chiffres romains et appelés dans le texte ❑ Sont dactylographiés sur une seule page, sans réduction par photocopie, et comportent leur numéro, leur titre et les notes explicatives éventuelles au-dessous ❑ Se suffisent à eux-mêmes sans que l’on doive se référer au texte Les figures : ❑ Sont en quatre exemplaires ❑ Sont sur papier, de bonne qualité et en noir et blanc ❑ Sont appelées dans le texte ❑ Comportement au dos leur numéro, l’indication d’orientation et éventuellement de cadrage ❑ Sont numérotées en chiffres arabes ❑ Comportent une légende dactylographiée à part Noms et Signatures de tous les auteurs Lieu et date . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 245 La 3ème rencontre des SAMU Sous l’Egide de la Direction Générale de la Santé Sousse 28 – 29 mars 2003 Contacts : Dr Naoufel Somrani : [email protected] Vendredi 28 mars 2003 09 h 00 Ouverture officielle 09 h 30 09 h 50 10 h 10 1ère séance : l’analgésie en préhospitalier Physiopathologie de la douleur Les antalgiques : quels produits et quelle utilisation en préhospitalier ? L’anesthésie locorégionale : quelle place en préhospitalier ? 11 h 00 11 h 15 11 h 40 11 h 55 12 h 10 12 h 25 Table ronde : Quelle formation continue pour le personnel SAMU et SMUR ? Formation des ambulanciers SMUR Formation des PARM Formation des infirmiers SMUR Formation des médecins SMUR Formation à la régulation médicale Formation à la gestion des situations de crise 14 h 30 14 h 50 15 h 10 15 h 30 15 h 50 2ème séance : « Protocoles en cardiologie » Protocole de prise en charge de l’IDM Protocole de prise en charge des syndromes coronariens aigus sans sus-décalage de ST Protocole de prise en charge des troubles du rythme Protocole de prise en charge des troubles de la conduction Protocole de prise en charge de l’OAP cardiogénique 16 h 30 16 h 45 17 h 10 17 h 25 17 h 40 17 h 55 3ème séance :Que nous propose l’industrie de neuf ? « Le Kalinox » par ses concepteurs (air liquide ) « Le Kalinox » par ses utilisateurs La CPAP BOUSSIGNAC (Adhe ELS) La CPAP vue par le médecin Les anti GIIb/IIIa en préhospitalier (ou ) les HBPM en urgences L’avis du spécialiste Samedi 29 mars 2003 Matinée spéciale ateliers 09 h 00 Trois ateliers : Etude statistique : de la saisie à l’analyse et l’interprétation des données (ou la recherche bibliographique sur PubMed) ● Lecture et interprétation de l’ECG ● L’arrêt cardio-respiratoire prise en charge préhospitalière Durée : 1 h 10 par atelier Nombre de participants par atelier : 16 maximum L’inscription à chaque atelier : 5 dinars L’inscription aux trois ateliers : 10 dinars ● 16h45 17h05 17h25 17h45 18h05 5ème séance : Erreurs à ne pas commettre Devant un sus-décalage du segment ST à l’ECG OAP ou crise d’asthme ? Méconnaître l’étiologie d’une difficulté de ventilation artificielle Chercher à établir un diagnostic précis en régulation médicale Mal diagnostiquer un trouble du rythme cardiaque J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 245 J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 249