B - Vascularisation artérielle de la prostate
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2013-2014 UNIVERSITE DE NANTES Vascularisation artérielle de la prostate Par Stéphane de VERGIE LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. O. HAMEL Enseignants : Pr. R. ROBERT Pr. O. ARMSTRONG Pr. A. HAMEL Dr. S. PLOTEAU Référents : Pr. A. HAMEL Laboratoire : S. LAGIER Y. BLIN 1 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2013-2014 UNIVERSITE DE NANTES Vascularisation artérielle de la prostate Par Stéphane de VERGIE LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. O. HAMEL Enseignants : Pr. R. ROBERT Pr. O. ARMSTRONG Pr. A. HAMEL Dr. S. PLOTEAU Référents : Pr. A. HAMEL Laboratoire : S. LAGIER Y. BLIN 2 Remerciements : Au Professeur Antoine HAMEL, pour l’intérêt, les conseils et le soutien qu’il a porté à mon sujet. Au Professeur Olivier HAMEL, pour m’avoir proposé ce sujet. Au Docteur Jérôme RIGAUD, pour m’avoir aidé et conseillé tout au long de mon travail. A Messieurs Stéphane LAGIER et Yvan BLIN, pour leurs précieux conseils en matière de dissection, pour leur bonne humeur qu’ils savent si bien faire régner au sein du laboratoire d’anatomie. A l’ensemble des étudiants du Master d’anatomie, pour la bonne ambiance et l’esprit de solidarité qui a régné tout au long de l’année. 3 SOMMAIRE 1 -­‐ Rappels anatomiques ................................................................................ 5 A -­‐ Généralités ............................................................................................................... 5 B -­‐ Anatomie descriptive ................................................................................................ 5 I – CONFIGURATION EXTERNE : ...................................................................................................... 5 II – CONFIGURATION INTERNE : ..................................................................................................... 5 III -­‐ anatomie zonale de la prostate selon MAC NEAL : ................................................................. 6 C – Rapports de la prostate ............................................................................................ 7 I – RAPPORTS INTRINSEQUES : ....................................................................................................... 7 II – RAPPORTS EXTRINSEQUES : ...................................................................................................... 7 D – vascularisation ......................................................................................................... 8 I -­‐ vascularisation artérielle ............................................................................................................ 8 II -­‐ vascularisation veineuse ........................................................................................................... 9 E – innervation ............................................................................................................... 9 2 – Matériels et méthodes ........................................................................... 11 A – Matériels ................................................................................................................ 11 I – instruments : ............................................................................................................................ 11 II -­‐ sujets disséqués ....................................................................................................................... 11 B -­‐ Méthodes ................................................................................................................ 11 Technique de prélèvement .......................................................................................................... 11 3 -­‐ Résultats ................................................................................................. 12 A -­‐ Anatomie descritpive .............................................................................................. 12 B -­‐ Vascularistation artérielle de la prostate ................................................................. 13 4 -­‐ Discussion ............................................................................................... 15 A -­‐ Imagerie .................................................................................................................. 15 B -­‐ Interet de l’artério embolisation .............................................................................. 15 5 -­‐ Références .............................................................................................. 16 4 1 - Rappels anatomiques A - Généralités La prostate est une glande de l’appareil génital masculin, sous dépendance hormonale (testostérone), développée autour de la portion initiale de l’urètre, au carrefour des voies urinaires et des voies spermatiques. L'urètre masculin a deux fonctions : évacuer l'urine pendant la miction et transporter le sperme pendant l'éjaculation. Elle mesure environ 30 mm de hauteur, 20 mm de largeur et 25 mm d’épaisseur en moyenne et pèse entre 15 et 25 grammes à l’âge adulte, lorsqu’elle est saine. Très petite à la naissance, elle augmente de volume lors de la puberté, puis de nouveau après 50 ans. B - Anatomie descriptive I – CONFIGURATION EXTERNE : La prostate a la forme générale d’une châtaigne, c’est à dire d’un cône aplati et présente : * une face ventrale, plane, presque verticale * une face dorsale, présentant un sillon médian émoussé qui divise la glande en deux lobes latéraux * deux faces latérales, convexes. * 1 sommet ou apex caudal, duquel parait émerger l’urètre, au contact du plancher pelvien * 1 base crâniale qu’un discret bourrelet transversal divise en 2 portions : ° 1 ventrale répondant à la vessie ° 1 dorsale répondant aux canaux déférents et aux vésicules séminales et dans laquelle plongent les canaux éjaculateurs II – CONFIGURATION INTERNE : La prostate est traversée par l’urètre et les voies spermatiques. Par rapport à ces formations, on distingue 4 lobes: • Un lobe antérieur, pré urétrale ou isthme situé en avant de l’urètre • Un lobe médian, pré spermatique développée entre l’urètre et au dessus des conduits éjaculateurs • Deux lobes latéraux, rétro spermatique et rétro urétrale. 5 fig. 1 : coupe sagittale prostate III -­‐ anatomie zonale de la prostate selon MAC NEALi : Le modèle anatomique actuellement accepté est celui proposé par Mc Neal en 1968. La glande prostatique s'organise en 4 zones entourant l'urètre dans son trajet vertical depuis le col vésical jusqu'au sphincter strié. Les zones de transition et centrale, sont constituées de tissu glandulaire sécrétant le liquide spermatique. Elles sont sièges de l’adénome prostatique. Alors que la zone périphérique est la zone privilégiée des cancers prostatiques. La zone fibro-musculaire antérieure, constituée de fibres musculaires lisses, est utile au déclenchement de la mictionii. Fig. 2 coupe sagittale prostateiii 6 C – Rapports de la prostate I – Rapports intrinsèques : La prostate contient l’urètre prostatique, qui est entouré d’un sphincter lisse, au niveau de la base de la prostate. A sa partie moyenne, l’urètre présente une saillie dorsale, le veru montanum (ou colliculus séminal) au centre duquel s’ouvre l’utricule prostatique qui est borgne, avec de chaque cotés, les orifices des canaux éjaculateurs qui traversent obliquement la prostate. A sa partie distale, juste sous la prostate, l’urètre est entouré d’un sphincter strié, volontaire, qui permet la continence urinaire. Fig. 3 coupe frontale prostate II – Rapports extrinsèques : La prostate rentre en rapport : * en ventral, la région rétro pubienne qui contient d’important plexus veineux vésical (plexus de SANTORINI) et de la graisse pré prostatique, les ligaments pubo prostatiques, et la symphyse pubienne en avant. * en latéral, les pédicules vasculo nerveux génito-vésicaux, et les releveurs de l’anus en bas, latéralement. * en dorsal, le rectum par l’intermédiaire du fascia de DENONVILLIERS * en cranial et ventral, la vessie * en cranial et dorsal, l’aponévrose prostato-péritonéale de DENONVILLIERS qui se dédouble pour engainer : les vésicules séminales et les canaux déférents. Les uretères et a l’angle postéro supérieur de la base, arrive les pédicules vésico prostatiques. * en caudal, entouré par le sphincter strié, elle répond : * en avant à la symphyse pubienne (et le ligament transverse du pelvis) 7 * en bas à l’urètre membraneux et au corps spongieux * en arrière au coude du rectum et au bulbe du corps spongieux. La glande est entourée par une capsule fibro-musculaire. Fig. 4 coupe sagittale pelvis D – Vascularisation I -­‐ vascularisation artérielle La vascularisation artérielle de la prostate est variable mais généralement assurée par l’artère iliaque interne par l’intermédiaire de l’artère vésicale inférieure. Celle-ci donne des branches capsulaires antérieurs et postérieurs qui vascularisent la prostate périphérique et des branches urétrales qui vascularisent le col vésical et la prostate péri-urétrale. Il peut également y avoir de façon inconstante une vascularisation de la prostate par des branches collatérales de l’artère pudendale interne. Lors d’hypertrophie ou de cancer de prostate, la néo vascularisation peut entrainer une vascularisation par l’artère mésentérique inférieur par sa branche rectale supérieure. iv 8 Fig. 5 coupe sagittale paramédiane gauche, vue latéralev Fig. 6 coupe frontale prostate, vue antérieure II -­‐ vascularisation veineuse Le drainage veineux de la prostate est assuré par les veines iliaques internes par l’intermédiaire du plexus de SANTORINI. E – innervation La prostate est un organe richement innervé, par des nerfs issus du plexus hypogastrique inférieur, par les racines sacrées S2, S3 et S4. 9 Il reçoit son innervation du système autonome à la fois parasympathique (cholinergique) et sympathique (non adrénergique) : * Le parasympathique innerve le muscle lisse de la capsule et le stroma vasculaire. Cette innervation joue un rôle important dans la fonction sécrétoire de l’épithélium prostatique. * Le système sympathique contrôle les fibres musculaires qui sont responsables de l'occlusion du col vésical au cours de l'orgasme et de l'éjaculationvi. 10 2 – Matériels et méthodes A – Matériels I – instruments : Pour le prélèvement : Scie à main Lame de 23 sur un porte-lame de 4 Ficelle et aiguille Ciseaux à frapper Maillet Pour la dissection : Lame de 23 sur un porte-lame de 4 Pinces à disséquer Ciseaux courbes de Metzenbaum Fils de fixation serti II -­‐ sujets disséqués Prélèvement d’un pelvis frais chez un sujet masculin âgé de 75 ans, puis formolé sans injection pour la dissection. B - Méthodes Technique de prélèvement Technique habituelle de prélèvement du pelvis. Le prélèvement a été réalisé sur un sujet frais, avec dans un premier temps, incision cutanée circulaire au niveau du pli de l’aine et du sillon sous fessier de façon bilatéral. Section des plans musculaires jusqu’à l’articulation coxo fémorale. Luxation coxo fémorale bilatérale avec section du ligament rond. Dans un deuxième temps, une grande incision cutanée transversale en regard de L3L4. Libération du pelvis par refoulement des anses digestives vers le haut. Section du sigmoïde après ligature de celui-ci à la ficelle. Section du rachis et des éléments rétro péritonéaux à l’aide d’une scie à main, au niveau de L5. On obtient un bassin libre. Dans un troisième temps, on réalise une sacrectomie, ainsi qu’une disjonction pubienne afin de pouvoir ouvrir le petit bassin à la manière d’un livre par en arrière. 11 3 - Résultats A - Anatomie descriptive Comme nous l’avons évoqué précédemment, la prostate est une glande endo pelvienne, sous péritonéale, située entre la vessie au-dessus, et le plancher pelvien en dessous, autour de l’urètre proximale. Ce qui en fait une glande profonde dans la cavité pelvienne. C’est pourquoi, j’ai décidé de réaliser une sacrectomie afin d’ouvrir le petit bassin comme un livre, au niveau de la paroi postérieur et d’augmenter le volume de la cavité pelvienne pour faciliter la dissection. Photo 1 : vue de dessus de la pièce « ouverte » en arrière Rapports postérieurs On retrouve également le rectum. Rapports antérieurs Elle est séparée de la symphyse pubienne par un tissu graisseux et le plexus veineux de Santorini. Elle est reliée à la symphyse par 2 ligaments pubo-prostatiques. Rapports latéraux On retrouve les lames sacro-recto-génito-pubienne, puis le muscle releveur de l’anus en bas et latéralement. 12 Rapports supérieurs On retrouve en haut et en arrière de la prostate les vésicules séminales et les canaux déférents dans un dédoublement d’une aponévrose prostato-péritonéale, fascia de Denonvilliers et un peu plus à distance l’uretère. En haut et en avant, on retrouve la vessie. B - Vascularisation artérielle de la prostate Photo 2 : vue de dessus hémi bassin gauche La vascularisation de la prostate est variable mais elle dépend généralement de l’artère iliaque interne, qui est une des deux branches terminales de l’artère iliaque commune, l’autre étant l’artère iliaque externe. Branches issues de la division postérieure de artère iliaque interne : * L'artère glutéale supérieure, volumineuse, elle naît en regard de l'extrémité supérieure de la grande échancrure sciatique. Elle sort du bassin par la partie supérieure de la grande échancrure sciatique par le canal supra piriforme et se divise en branches superficielles et profondes pour les muscles de la fesse. Branches issues de la division antérieure de l’artère iliaque interne : 13 * L'artère glutéale inférieure, elle se dirige en bas et en dehors vers le toit du cotyle. Elle traverse la partie inférieure de la grande échancrure sciatique dans le canal infra piriforme et vascularise les muscles de la fesse et de la cuisse. * Artère pudendale interne, elle vascularise le périnée et les organes génitaux. Elle sort du bassin par la grande échancrure sciatique contourne la face externe de l'épine sciatique et gagne le canal d’Alcock par la petite échancrure sciatique. Elle peut donner de façon inconstante des branches collatérales pour la prostate * L'artère ombilicale, né sur la face antérieure de l’artère iliaque interne, est perméable dans sa partie proximale puis donne une branche collatérale, l’artère vésicale supérieure. Après cette collatérale, généralement l’artère ombilicale s’oblitère. * Artère obturatrice, elle naît à la face antérieure de l'artère iliaque interne. Son trajet est en bas, en avant, vers la branche ilio-pubienne. Elle se termine au niveau du foramen obturé. * L’artère vésicale inférieure qui donne également des branches prostatiques qui se divisent en branches urétrales et branches capsulaires. 14 4 - Discussion Au vue de la vascularisation artérielle bien systématisée de la prostate, nous pouvons nous demander si elle n’est pas accessible à une artério embolisation, afin de contrôler des hématuries d’origine prostatique, réfractaires aux traitements médicaux chez des patients contre indiqués pour la chirurgie. A - Imagerie Au vue des progrès actuels, et de l’augmentation de la précision des acquisitions, l’imagerie permet de visualiser et repérer la vascularisation prostatique de façon précise. Plusieurs méthodes peuvent être utilisée : * L’artériographie, qui permet aujourd’hui une sélectivité importante des artères grâce aux progrès du matériel d’embolisation. * Le scanner avec injection de produit de contraste, qui permet avec des coupes fines de repérer les branches prostatiquesvii. B - Intérêt de l’artério embolisation Grâce aux progrès de l’imagerie et de l’embolisation, nous voyons apparaître de nouvelles thérapeutiques. La connaissance fine de la vascularisation de la prostate en est une condition. Yukihiro Hama1 a publié un case report en 2009, qui présente le traitement d’une hématurie secondaire à un cancer de prostate envahissant la vessie, menaçant le pronostic vitale, et rebelle aux traitements médicaux, chez un patient de 69 ans, récusé pour la chirurgie, par artério embolisation. Le résultat est satisfaisant car il obtient le contrôle de l’hémorragie de façon durable dans le temps. Une autre étude italienneviii en 2009 a également étudié l’efficacité d’une artério embolisation sur le contrôle d’une hématurie d’origine urologique, mal tolérée et persistante malgré un traitement médical optimal. Les résultats sont en faveur de l’efficacité de ce traitement sur le contrôle de l’hémorragie. Ce traitement n’est pas envisageable dans le traitement curatif du cancer car du fait de la néo vascularisation de la tumeur, elle devient moins systématisée et empêche une bonne sélectivité de l’embolisation. Les comorbidités deviennent trop importantes et l’efficacité moins bonne. En revanche, il a sa place dans les traitements symptomatiques (hémorragique) des tumeurs pelviennes lorsque la chirurgie est contre-indiquée et que les traitements médicaux sont inefficaces. 15 5 - Références i Mac Neal. The zonal anatomy of the prostate. Prostate 1981; 2: 35- 49. ii Prog Urol, 2012, 22, S2-S6, suppl. 1, T. Seisen, M. Rouprêt, A. Faix, S. Droupy iii Mc Neal J.E., Bostwick D.G. Anatomy of the prostatic urethra. JAMA 1984; 251:890-891 iv Cardiovasc Intervent Radiol. 2010 Aug, Hama Y, Iwasaki Y, Kaji T. v F.H.NETTER, Atlas d’anatomie Humaine, 3ème édition, Masson 2004 vi Cours anatomie faculté de médecine rennes1 vii Radio anatomie-prostate-A. Oliver-2012,FILEminimizer.pdf viii BJU Int. 2010 Aug, Liguori G, Amodeo A, Mucelli FP, Patel H, Marco D, Belgrano E, Trombetta C. 16 Résumé TITRE : Vascularisation artérielle de la prostate Stéphane de VERGIE, Olivier HAMEL, Antoine HAMEL, Stéphane PLOTEAU, Stéphane LAGIER, Yvan BLIN, Roger ROBERT LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES BUT La prostate est le siège de tumeur, parfois localement très avancées et hémorragiques, qui pose un problème thérapeutique. Ce sont généralement des patients en mauvais état général, avec une maladie non contrôlée, contre indiqué pour la chirurgie d’hémostase et réfractaire aux traitements médicaux. L’étude de la vascularisation artérielle de la prostate a pour but de savoir si l’artério embolisation peut être une solution thérapeutique. MATERIEL ET METHODES Une dissection a été réalisée afin de mettre en évidence l’origine de la vascularisation artérielle de la prostate et la faisabilité d’une artério embolisation sélective de la prostate. RESULTATS La prostate est vascularisée généralement par des branches issues de l’artère iliaque interne, principalement par l’artère vésicale inférieure, mais cette répartition est variable anatomiquement. Elle peut parfois avoir une participation de branches issues de l’artère mésentérique inférieure. CONCLUSION La vascularisation de la prostate est bien systématisée malgré quelques variantes. Avec les progrès de l’imagerie et des méthodes de cathéterisation, on peut malgré les variantes, emboliser de façon sélective la prostate et contrôler des hémorragies réfractaires aux traitements médicaux, sans intervention chirurgicale. MOTS CLES : vascularisation, prostate, artério embolisation 17
