Lien

Caen
23 Novembre 2010
Recommandations
d’utilisation des cathéters à
chambre implantable en
cancérologie
Françoise LEMARIE*, Betty POTTECHER**, Brigitte TEQUI***,
* CLCC CAEN, **CLCC STRASBOURG, ***CLCC NANTES,
1
Caen
23 Novembre 2010
Groupe de Prévention des Infections
en Cancérologie
GPIC : Groupe de travail au sein de FNCLCC
59 membres
Multidisciplinaire
Missions : Améliorer la prise en charge en des IAS en
cancérologie
Prévention
Surveillance
Groupe de travail prévention lors de la prise en charge
des IAS lors de l’utilisation des CCI
Pilote : B.POTTECHER
Co pilote B.TEQUI
16 experts
12 cotateurs
2/
Caen
23 Novembre 2010
Objectif Groupe de Prévention des
Infections en Cancérologie
Réactualiser les recommandations sur l’utilisation des
CCI
Méthodologie adaptée du guide HAS 2006
« Bases méthodologiques pour l’élaboration de recommandations
professionnelles par consensus formalisé »
Groupe d’experts : Questions à traiter,bibliographie, rédaction des
recommandations
Groupe de cotation : deux tours
Groupe de relecture : validation finale
Obtenir un référentiel d’évaluation
Réaliser un audit documentaire de protocole dans les
CLCC
3/
Caen
23 Novembre 2010
Chambre à cathéter implantable
CCI
Accès veineux central
Système implantable stérile, placé chirurgicalement,
directement sous la peau et de longue durée
Une chambre d’injection ou réservoir recouvert d’une
membrane en silicone, le septum
Un cathéter souple relié à la chambre,
Introduit le plus souvent par voie sous-clavière
ou jugulaire…
Largement utilisé en cancérologie
76% des patients en cancérologie (enquête de prévalence 2006)
Essentiellement administration de chimiothérapie
dont 91% en ambulatoire (Rapport INCa 2010)
Utilisé depuis 1982 dans les CLCC
4/
Caen
23 Novembre 2010
Chambre à cathéter implantable
Objectifs CCI
Augmenter le confort du patient
Préserver le capital veineux
Diminuer le risque infectieux
5/
Caen
23 Novembre 2010
Chambre à cathéter implantable
Effet protecteur des CCI / infection
Cathéters centraux de longue durée
TI pour 1000 jours
(durée de CCI)
CVC à site d’émergence cutanée avec manchon
1,2
CCI
0,2
(CRNICH C.J. & MAKI D.G. – Clin. Inf. Dis – 2002)
6/
Caen
23 Novembre 2010
Chambre à cathéter implantable
Les chambres
Conception
Simple
Double
Matériau
Titane
– biocompatibilité et longévité.
Plastique
– avec l’IRM, le scanner et la radiothérapie
– Pas de risques d’interférences pas gêne pour le diagnostic.
– Faible poids assure le confort du patient.
7/
Caen
23 Novembre 2010
Chambre à cathéter implantable
Les cathéters
Matériau
Polyuréthane
Silicone
Conception
Simple
Groshong® : avec valve
8/
Caen
23 Novembre 2010
Audit de protocole
Audit documentaire pour état des lieux des
différents Centres
Grille d’audit
107 critères dérivés des recommandations
Auto évaluation par le président du CLIN et/ou EOH
9/
Caen
23 Novembre 2010
Résultats Audit documentaire
des protocoles CLCC
Protocoles
Pose de l’aiguille de Huber
Administration d’un traitement
Présence
100%
80%
Pansement
85%
Gestion des tubulures
65%
Retrait de l’aiguille de Huber
95%
Entretien périodique de la CCI
68%
Prélèvement de sang sur CCI
90%
Participation des CLCC : 20/20
10 /
Caen
23 Novembre 2010
Cotation des Recommandations
Cotation premier tour
155 critères
Accord FORT POUR (AFP)
Accord RELATIF POUR (ARP)
DÉSACCORD (D)
109/155
33/155
13/155
Cotation deuxième tour
31 critères reformulés
Accord FORT POUR (AFP)
Accord RELATIF POUR (ARP)
DÉSACCORD (D)
16/31
5/31
10/31
11 /
Caen
23 Novembre 2010
Les incontournables pour
l’utilisation des CCI
Connaître les caractéristiques de la chambre/carnet de
suivi
Tenue soignants /patients (masques…)
Utiliser des matériels spécifiques stériles
Préparation cutanée
Formation aux techniques d’utilisation de la CCI
Rinçage pulsé
Retrait en pression positive (aiguille sécurisée ou non)
Standardiser les pansements,les lignes, l’entretien…
Rechercher l’utilisation de matériel efficient et facilitant
une bonne pratique.
12 /
Les Incontournables la traçabilité CCI
Caen
23 Novembre 2010
Carnet de suivi du CCI
Connaître le type de dispositif en place,le lieu de
l’implantation…
Date et lieu d’implantation du dispositif
Modèle et numéro de lot
Caractéristiques : double lumière diamètre profondeur Valve
anti reflux Groshong
Dates de perfusions ou injections réalisées
Remis au patient
Présenté systématiquement aux équipes lors de
l’utilisation du CCI
13 /
Caen
23 Novembre 2010
Les Incontournables la tenue
Masques
Patient / soignant
Tenue propre
Coiffe, sarrau si patient immunodéprimé…
Gants stériles
Montage du système ( si dispositif non pré monté)
Deuxième antisepsie
14 /
Caen
23 Novembre 2010
Les Incontournables le matériel
Matériels spécifiques stériles
zoom
Aiguilles de Huber
Champs stériles table et patient
Seringue pré remplie ou non
mais Jamais inférieure à 10 ml
Prolongateur avec robinet ou tubulure avec robinet
mais toujours privilégier le montage le plus simple
Pansement semi perméable transparent occlusif
Bandelettes de fixation stériles
Dispositif de retrait si pas de aiguille de Huber sécurisée
(risque AES)
15 /
Caen
23 Novembre 2010
Les Incontournables le matériel
Aiguille de Huber
Matériels spécifiques
Aiguilles Huber
normale
zoom
Simples ou courbes ( bolus, traitement…)
Gripper
Aiguille sécurisée /ou non
Diamètre en fonction du produit à injecter
(chimiothérapie,
e
ag
t
t
ro
ca
alimentation, sang…)
Longueur en fonction de la taille de la chambre et
corpulence du patient
16 /
Caen
23 Novembre 2010
Les Incontournables le matériel
Zoom Aiguille de Huber
17 /
Caen
23 Novembre 2010
Les Incontournables le matériel
Zoom Aiguille de Huber sécurisée
18 /
Caen
23 Novembre 2010
Les Incontournables le matériel
Seringue ≥10 ml
Utiliser uniquement des
seringues ≥ 10 ml
Lettre Circulaire 24 mai 1996
Seringue <10 ml engendre
surpression pouvant être à
l’origine de
rupture du cathéter
désunion du cathéter
(RONCHI L AFAR 2005)
19 /
19
Caen
23 Novembre 2010
Les Incontournables les pratiques
Vérifier l’état cutané
Préparation cutanée
Détersion
Rinçage
Séchage
1er antisepsie
Deuxième antisepsie
Produit scrub (même gamme…)
Eau stérile
Compresses stériles
Antiseptique majeur alcoolique
Séchage spontané
20 /
Caen
23 Novembre 2010
Les Incontournables les pratiques
la pose de aiguille de Huber
Masques
Soignant
Patient
Ou tourne la tête du côté opposé Désaccord GPIC
Tenue
Pour patient neutropénique hors atmosphère contrôlée
Coiffe Désaccord GPIC
Gants stériles
Montage du dispositif de perfusion
Puis Deuxième antisepsie
Poser AH
Maintenir le CCI et piquer perpendiculairement jusqu’à butée
21 /
Caen
23 Novembre 2010
Les Incontournables les pratiques
Vérifier le bon fonctionnement du CCI
Rechercher impérativement la perméabilité
zoom
Sérum physiologique
Reflux sanguin
Parfois difficile à obtenir
Connaissance du type de cathéter
Manchon de fibrine, thrombus…
– Avis médical
Poser AH
Maintenir le CCI et piquer perpendiculairement jusqu’à butée
22 /
Caen
23 Novembre 2010
Les Incontournables les pratiques
Avant utilisation CCI
Rechercher perméabilité
L ‘extravasation
Plus de dégâts à l’intérieur
Qu’a l’extérieur !!!
Sérum physiologique
Vérification du reflux pour toute molécule toxique,
vésicante
1
2
Photos Denis LABBE, MAR, CLCC Nantes
3
23 /
Caen
23 Novembre 2010
Les Incontournables les pratiques
Administration du traitement
Respect du système clos
Limiter connections et robinets
Orienter le biseau en direction du KT
Vérifier la comptabilité entre deux produits
Rincer obligatoirement après chaque injection
médicamenteuse
Rinçage pulsé si possible rotations à 360°C
Ne pas rincer avec la ligne de perfusion
mais avec le solvant de dilution du médicament injecté
(Nacl à 0,9%, G 5% …)
24 /
Caen
23 Novembre 2010
Les Incontournables les pratiques
Retrait de l’aiguille de Huber
Gants non stériles
Masque patient/soignant
soignant Désaccord GPIC
patient Désaccord GPIC
Ou tourne la tête du côté opposé AFP
Avant le retrait de l’aiguille de Huber
Rinçage obligatoire après toutes injections
médicamenteuses
Rinçage pulsé si possible rotations à 360°C
zoom
Verrou pression positive (unimanuelle)
Pansement stérile occlusif
25 /
Caen
23 Novembre 2010
Zoom Rinçage
Quels risques ?
EXTRAVASATION
ttant
o
l
f
s
mbu
Thro
Après 1mois
Manchon de fibrine
Photos Denis LABBE, MAR, CLCC Nantes
26 /
Caen
23 Novembre 2010
Zoom Rinçage pulsé intérêt
J. Lapalu
Lapalu,, M.R. Losser
Losser,, O. Albert, H. Lever, S. Villiers, P. Faure, M.M.-C. Douard
Douard.. Totally Implantable Port Management : Impact of
positive pressure
during needle withdrawal on catheter tip occlusion (an expermental study). Journal of Vascular Access. 2010
J.J. DURUSSEL – INBSERTM 2008
J.P. VIGIER – Congr
Congrè
ès DIVLD 2004
27 /
27
Caen
23 Novembre 2010
Les Incontournables les pratiques
La Pression positive
Le retrait de l’Aiguille de Huber :
dépression responsable d’un reflux sanguin niveau distal du
cathéter
risque d’obstruction
Le principe de la pression positive:
injecter une quantité de liquide jusqu’au retrait de l’aiguille de
Huber de la chambre
Le fait :
d’injecter la solution de rinçage,
clamper le raccord
enlever l’aiguille
Ne constitue pas une pression positive
28 /
Caen
23 Novembre 2010
Zoom Pression positive
Recommandations GPIC
Verrou pression positive
Oui mais…
impossible …
Ret
Sim irer l’
ulta aigu
ném ille
ent
!!
pousser
clamper
Recommandé par le GPIC
non recommandé par le GPIC
29 /
Caen
23 Novembre 2010
Les Incontournables
Retrait de l’aiguille de Huber Zoom
Retrait l’aiguille de Huber
Prévention AES
cile
a
f
s
è
r
t
Pas
ire
a
t
n
e
m
e
gl
Mais ré
Aiguille de Huber sécurisée
Moins de manipulations
Permet d’obtenir une pression positive
30 /
Caen
23 Novembre 2010
Les Incontournables les pratiques
Pansement
Tenue propre
Masque patient/soignant
Gants stériles
Bandelettes de fixation stériles
Pansement stérile semi perméable occlusif
5 à 7 Jours plus si décollé ou suintements…
31 /
Caen
23 Novembre 2010
Les Incontournables les pratiques
tubulures/ ligne veineuse
Manipulations : compresse stérile imbibée
d’antiseptique alcoolique « manipulation stérile »
Sites d’injection, raccords : nouveau bouchon stérile
après utilisation
Changement des tubulures
Petit prolongateur + le robinet à 3 voies + aiguille de Huber ou
à chaque pansement
Produits sanguins : après chaque administration
Émulsions lipidiques toutes les 24 heures
Autres cas : toutes les 72 h à 96 heures
32 /
Caen
23 Novembre 2010
Les Incontournables les pratiques
Prélèvements
Masque
soignant/patient : pas de recommandation GPIC
Gants non stériles
Compresses stériles avec antiseptique
alcoolique
Purge 5ml
Pour prélèvement biologiques (AFP)
Pour hémoculture Désaccord
Rinçage immédiat
33 /
Caen
23 Novembre 2010
Synthèses
Cotation
(2e tour)
Audit
Réglementaire
49%
AFP
85%
AFP
NE
A défaut autre sécurisation pour ablation
de aiguille de Huber
Réglementaire
89%
Avec système fixation pour durée > 24H
AFP
40%
Avec site d’injection petit prolongateur
AFP
NE
Recommandations
Carnet de surveillance
Champ patient stérile pour la pose de A H
Choix de AH
Aiguille Huber sécurisée
34 /
Caen
23 Novembre 2010
Synthèse
Cotation
(2e tour)
Audit
Bionecteur ou robinet
ARP
NE
Si perfusion longue durée : porte rampe
ARP
67%
Si perfusion longue durée : grand prolongateur
ARP
58%
Protection site d’injection petit prolongateur
ARP
28%
Antiseptique alcoolique PVPI ou, Chlorhexidine
AFP
Antiseptique chloré, alcool 70°, PVPI aqueuse
Désaccord
NE
Pansement semi-perméable transparent
AFP
90%
Seringue ≥ 10ml
AFP
95%
Recommandations
35 /
Synthèse
Caen
23 Novembre 2010
Cotation
(2e tour)
Recommandations
Audit
Masque pour pose AH chez patient non neutropénique
- Soignant
AFP
90%
- Patient
AFP
70%
Masque pour pose AH chez patient neutropénique
- Soignant
AFP
NE
- Patient
AFP
NE
- Soignant
AFP
88%
- Patient masque ou tourner la tête
AFP
63%
- Soignant
Désaccord
58%
- Patient
Désaccord
68%
Masque pour réfection du Pansement
Masque pour retrait de AH
36 /
Caen
23 Novembre 2010
Synthèse
Recommandations
Cotation
Audit
(2e tour)
Pose AH
Faire préparation cutanée type chirurgical
AFP
90%
Réaliser la première désinfection à mains nues et
la 2 ème avec gants stériles
AFP
70%
Vérification bon fonctionnement du CCI
Reflux sanguin
AFP
95%
Perméabilité de la CCI
AFP
100%
Absence d’extravasation
AFP
77%
37 /
Caen
23 Novembre 2010
Synthèse
Cotation
(2e tour)
Audit
Désaccord
47%
AFP
84%
Rinçage pulsé seringue ≥ 10ml avant/ après TT et
au retrait AH
AFP
77%
Retirer AH en pression positive
AFP
68%
Héparinisation uniquement sur prescription
médicale
AFP
53%
Recommandations
Retrait de l’AH
Après toute perfusion unique
Tous les 5 à 7 J si perfusion continue
Prévention de la thrombose
38 /
Caen
23 Novembre 2010
Synthèse
Recommandations
Cotation
(2e tour)
Audit
Administration des traitements
Vérifier le reflux avant administration de produit
toxique ou vésicant
AFP
Après chaque ouverture de robinet le
remplacer par un bouchon stérile
AFP
69%
Remplacer la ligne principale /96 H
AFP
62%
En dehors des périodes d’utilisation
L’entretien périodique ne diminue pas le risque
infectieux
AFP
100%
(14
protocoles)
39 /
Caen
23 Novembre 2010
De la théorie à la pratique : les difficultés
Absence d’homogénéité des dispositifs
médicaux
Impact sur les pratiques:
Asepsie : nombreuses manipulations nécessaires pour le
montage du dispositif si AH simple,
Fixation difficile : pour les AH simples, risque de mobilisation,
voire extravasation
Pression positive : retrait unimanuel impératif pas toujours
possible…
Retrait AH sécurisée nécessite de connaître modalités
d’activation de sécurité( formation)
Reflux : avant pose de chimiothérapie non recherché si
Groshong???
40 /
Caen
23 Novembre 2010
De la théorie à la pratique : les difficultés
Retrait de l’AH en dehors d’un contexte infectieux
Recommandé après toute perfusion unique (ANAES 2001)
Mais non réalisé en HDJ pour une cure de plusieurs jours (J 5),
sous réserve d’une évaluation du rapport risque/ bénéfice
Traçabilité
Carnet réglementaire : mais peu utilisé en pratique surtout en ES
En ES « injections et perfusions font l'objet d'un compte rendu
d'exécution écrit, daté et signé par l‘IDE et transcrit dans le dossier
de soins infirmiers »
41 /
Caen
23 Novembre 2010
Conclusions
Cotation : désaccord pour 8% des recommandations
Audit de protocole des CLCC
Ancienneté des protocoles
Présence du protocole pose de l’aiguille de Huber 100% mais
65% pour la gestion des tubulures…
Non homogénéité des pratiques
Contextes et lieux d’utilisation des CCI (HDJ, HAD)
DM très nombreux avec impact sur les pratiques
Données scientifiques à développer sur les désaccords
42 /
Caen
23 Novembre 2010
Remerciements
Experts :
Cotateurs
Anne-Marie BENETEAU**, CLCC Saint-Cloud
Pierre BERGER****, coordonnateur du GPIC,
CLCC Marseille
Laurence CAMPION, CLCC Nice
Amélie COTHEL***, CLCC Strasbourg
Olivier BRENET*******, CLCC Angers
Christian DAHLET*******, CLCC Strasbourg
Nicole BRETHE***, CLCC Nantes
Françoise CHAPUT***, CLCC ClermontFerrand
Marie-France DEBERLES**, CLCC Lille
Corinne DEMARLY***, CLCC Reims
Denis DUPOIRON*******, CLCC Angers
Catherine de GISLAIN &, CLCC Dijon
Françoise LEMARIE***, CLCC Caen
Odile MAINGON***, CLCC Dijon
Nadine MOMBERTRAND**, CLCC Montpellier
Élisabeth MUGGEO && ,CLCC Dijon
Sophie SCHEIBER***, CLCC Strasbourg
Marie-Christine ESCANDE*, CLCC Paris
Martine EYFFRED**, CLCC Toulouse
Monique FOUCRAULT**, CLCC Nantes
Martine FURHMAN*, CLCC Lyon
Bertrand GACHOT****, IGR Paris
Chantal JADOT- LEAL**, CLCC Bordeaux
Elisabeth MELIX***, CLCC Angers
Serge ROBARD*******, CLCC Nantes
Danielle VELLARDO**, IGR Paris
*Bactériologiste, **Cadre hygiéniste, ***IDE hygiéniste, ****Infectiologue, *****Hygiéniste, ******MAR,
&RAQ,
&&Epidémiologiste
Denis LABBE, MAR, CLCC Nantes
43 /