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Sondage et dériva�on urinaire Dr BRIANT Pierre-­‐Eloi Assistant chef de clinique CHLS Défini�on   Drainage : –  Evacua�on d’une collec�on, ou d’une cavité –  Exemple: sonde urinaire, sonde JJ, néphrotomie…   Dériva�on : –  Acte chirurgical, modifica�on de l’anatomie. –  Stomie de Briker, poche de Mayence… Plan:   Drainage vésical: –  Drainage permanent:   SAD   CATHETER SUS PUBIEN –  Drainage intermi�ent   Drainage du haut appareil urinaire: –  Sonde double JJ –  Sonde de néphrotomie   Dériva�on urinaire: –  Non con�nente –  con�nente Drainage vésical:   Le sondage permanent: –  La SAD:   Législa�on: –  Ar�cle R4311-­‐7: L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pra�quer les actes suivants soit en applica�on d'une prescrip�on médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualita�ve et quan�ta�ve, datée et signée, soit en applica�on d'un protocole écrit, qualita�f et quan�ta�f, préalablement établi, daté et signé par un médecin –  1°….. –  15° Pose de sondes vésicales en vue de prélèvement d'urines, de lavage, d'ins�lla�on, d'irriga�on ou de drainage de la vessie, sous réserve des disposi�ons du troisième alinéa de l'ar�cle R. 4311-­‐10 ; –  Ar�cle R4311-­‐10 : L'infirmier ou l'infirmière par�cipe à la mise en oeuvre par le médecin des techniques suivantes :   1° Première injec�on d'une série d'allergènes ;   2° Premier sondage vésical chez l'homme en cas de réten�on ;   3° Enregistrement d'électrocardiogrammes et d'électroencéphalogrammes avec épreuves d'effort ou emploi de médicaments modificateurs ; ……. Quelle sonde?   Droite   Taille: –  Pour les femmes:   N’importe quelle sonde.   CH >16 –  Pour les hommes:   au minimum CH 18 (meilleur drainage)   sondes plus pe�tes pourvoyeuse de fausses routes Méthode:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Asepsie stricte Trac�on sur la verge au zénith Lubrifier l’urètre par gel de Xylocaïne Sonde de Foley Ch.18 minimum chez l’homme pour franchir la prostate Si sonde béquillée, bec vers le haut 3 voies si hématurie pour lavages Me�re la sonde jusqu’à la garde On ne force pas ! Eau stérile dans le ballon, gonfler à 10 cc minimum, normalement indolore Recalo�er le prépuce car risque de paraphimosis   Contre-­‐indica�ons –  Prosta�te –  RAU post-­‐trauma�que   Changer la SAD tous les mois   Risque –  sténose urétrale –  fausses routes –  infec�on urinaire Cathéter sus pubien = Drainage percutané hypogastrique   Globe vésical palpable nécessaire !   Sinon risque de perfora�on des anses intes�nales par le trocart ou de vaisseaux   En cas de doute, échographie vésicale pour vérifier le globe et guider la ponc�on –  Geste médical urologique –  Anesthésie locale à l’aiguille, par couches, jusqu’à ramener de l’urine dans la seringue –  Incision de la peau à 1 travers de doigt au dessus du pubis –  Introduc�on du trocart puis du cystocath, abla�on trocart –  Fixa�on avec 2 points de suture Cathéter sus pubien   Contre-­‐indica�ons –  Réten�on par caillotage (se bouche) –  Tumeur de vessie (essaimage tumoral) –  Troubles de coagula�on (hémorragique) –  ATCD chirurgie pelvienne (perfora�on)   Avantages –  Respecte l’urètre –  Rééduca�on vésicale par épreuve de clampage Sondage intermi�ent:   Hétéro sondage : –  Possible en cas de réten�on complète (4 a 6 /jour) –  Sondage propre non stérile –  Colonisa�on bactérienne des urines. –  Sondes auto lubrifiées –  Toujours préférable à la SAD   Auto sondages: –  Pa�ent conscient –  Vessie neurologique –  entérocystoplas�e –  Matériel télescopique Drainage du haut appareil:   Indica�on: –  Hydronéphrose –  Pyélonéphrite sur obstacle –  Insuffisance rénale obstruc�ve –  Fistule urinaire   Pathologie en cause: –  Lithiase –  Tumeur –  Iatrogène –  Fibrose rétropéritonéale Drainage du haut appareil:   Méthodes: –  Sonde double J:   Interne   Reflux   Anesthésie G   Simple   Longue durée Drainage du haut appareil:   Néphrotomie: –  Drainage externe –  AL –  Pas de reflux –  Provisoire –  Voie d’abord   Chirurgie   JJ   Néphro-­‐urétérostomie Les dériva�ons urinaires:   Dériva�ons non con�nentes –  Urétérostomies bilatérales ou canon de fusil: –  Indica�ons:  
 
 
 
 
Cystectomie ou non Pa�ent fragile Geste rapide Possibilité abord élec�f Sauvegarde des reins –  Complica�ons, inconvénients:   Sténose quasi constante   Appareillage (sonde monoJ changées /6 semaines)   Altéra�on de la fonc�on rénale Les dériva�ons non con�nentes   Le briker (moins de sténose, appareillage ++) –  Indica�on:  
 
 
 
Cancer de vessie Pa�ent neurologique Contre indica�on à la vessie de remplacement Dériva�on urinaire la plus courante après cystectomie  
 
 
 
 
Sténose anastomose urétéro-­‐iléale Fistule diges�ve, ….. Fistule urinaire Reflux lithiases –  Inconvénients, complica�ons: Dériva�ons urinaire con�nentes   Enterocystoplas�e d’agrandissement: –  Indica�ons:   diminu�on de la capacité et de la compliance vésicales   vessies neurologiques (neuro vessies congénitales, dénerva�ons vésicales après chirurgie pelvienne élargie, trauma�smes médullaires)   malforma�ons vésicales (exstrophies vésicales,)   affec�ons acquises (cys�te inters��elle, infec�on chronique)   incon�nence par instabilité vésicale résistante aux autres thérapeu�ques. –  Pas vraiment une dériva�on! En parallèle: cystectomie subtrigonale et cystostomie bivalve
Détubulisa�on, suture en patch  
 
 
 
Pas d’anastomose urétéro-­‐diges�ve Pas de cystectomie Nécessité de sondage intermi�ent Possibilité de réaliser valve d’auto sondage (mitroffanof,….) Enterocystoplas�e de dériva�on  
 
 
 
Par opposi�on à l’entérocystoplas�e d’agrandissement Après cystectomie Nécessité de réimplanta�on des uretères Indica�ons:  
 
 
 
Poche de Koch, poche de Mayence Moins réalisé de nos jours Accès urétral non conservé! Complica�ons principales: –  Pa�ent ayant la possibilité de s’autosonder –  Pa�ent jeune –  lithiase, réten�on, cancer, infec�on Exemple: poche de KOCH Valves de con�nence   Montage an�-­‐reflux réalisé à par�r d’un réservoir: –  Soit après agrandissement de vessie (Mitrofanoff, monty…) –  Soit après cystectomie (poche de Koch, Mayence..) Ex:Mitrofanoff Remplacement vésical:   Indica�on: –  tumeur unique, à distance du col et du trigone, sans Cis et sans adénocarcinome prosta�que associé. –  Pas d’envahissement urétral –  Pa�ent jeune –  Refus du Briker –  Fonc�on sphinctérienne correcte –  Possible chez le femme mais après BUD Remplacement vésical:   Différentes techniques (Hautmann , Studer, Foch, Camey…)   Enjeux: –  Descente du montage –  Anastomose sans tension –  Longueur urétérale correcte –  Détubulisa�on –  Con�nence. Quelques exemples: Camey 2 Réservoir en Z (hôpital Foch) Poche de STUDER Conclusion:   Drainage et dériva�on   Sondage intermi�ent préférable mais peu réalisable en pra�que en réanima�on.   Evolu�on du matériel depuis une dizaine d’années (sonde auto lubrifiée, matériel télescopique)   Complica�on des dériva�ons: –  Complica�on métaboliques:   Acidose hyperchlorémique   Hypovitaminose (fonc�on de la longueur de grêle réséqué) –  Cancer –  Lithiase –  Mucus Merci de votre a�en�on