pièges diagnostiques devant une tumeur osteocondensante

PIÈGES DIAGNOSTIQUES DEVANT UNE
TUMEUR OSTEOCONDENSANTE
JUXTACORTICALE DE L’EXTRÉMITÉ
INFÉRIEURE DU FÉMUR A PROPOS DE
2 CAS .
H Rajhi, H Belhiba, R Bouzidi, N Mnif, A Salem, M Zlitni, R Hamza
Service d’ Imagerie Médicale, Hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie
OBJECTIFS
Montrer les erreurs diagnostiques possibles
devant un aspect radiologique fortement
évocateur d’un ostéosarcome parostéal.
INTRODUCTION
• L’ostéosarcome parostéal est la tumeur la plus
fréquente des ostéosarcomes de surface [1].
• Malgré son aspect radiologique caractéristique,
cette tumeur peut simuler une ossification
bénigne à savoir un ostéochondrome, une
myosite ossifiante ou un ostéome parostéal.
PATIENTS, MÉTHODES
ET RÉSULTATS
Première observation:
• Patient âgé de 19 ans ayant consulté pour
une tuméfaction du creux poplité droit.
• L’examen physique est sans
particularités.
• Le bilan biologique est normal.
Masse ossifiée de la corticale inférieure de la métaphyse
fémorale se développant dans les parties molles.
TDM du genou droit en fenêtre osseuse
Masse ossifiée métphysaire fémorale inférieure. Noter la
présence d’un liseré clair correspondant au périoste non
calcifié (flèche).
Coupe sagittale T1
Coupe sagittale T1 après
Injection de Gadolinium
Coupe axiale T2
Processus condensant en hyposignal T1 et T2.
Les séquences axiales T2 permettent le bilan
d’extension au niveau des parties molles.
Dans cette observation l’aspect radiologique
est typique d’ostéosarcome parostéal.
La biopsie chirurgicale a confirmé ce
diagnostic.
Deuxième observation:
• Patiente âgée de 25 ans ayant consulté
pour une tuméfaction du creux poplité
droit.
• L’examen physique du genou est sans
particularités.
• le bilan inflammatoire est normal.
Masse ossifiée métaphysaire fémorale inférieure
se développant dans les parties molles.
TDM du genou droit en fenêtre osseuse
Masse ossifiée métaphysaire fémorale inférieure. Noter la
présence du liseré clair correspondant au périoste non
calcifié (flèche).
Coupe sagittale T1
Coupe coronale T2
Coupe sagittale T1 après
injection de Gadolinium
et après annulation du signal
de la graisse
Processus condensant en hyposignal T1 et T2.
Absence de coiffe cartilagineuse visible.
Devant cet aspect radiologique, le diagnostic
d’ostéosarcome parostéal a été évoqué mais
l’examen anatomopathologique fait à deux
reprises a montré qu’il s’agissait d’une
exostose osseuse .
DISCUSSION
• L’ostéosarcome parostéal est une tumeur
rare:
-
5% de l’ensemble des ostéosarcomes [3].
2% des tumeurs osseuses primitives [2].
• C’est la tumeur la plus fréquente des
ostéosarcomes de surface: 65% [2].
• Touche l’adulte de 20 à 40 ans avec un âge
moyen de 27 ans et une légère prédominance
féminine [2 - 4].
• Tumeur développée à partir de la couche
externe du périoste [4].
• Localisation: Os longs+++ avec (70% des cas
prés du genou). La localisation métaphysaire
est retrouvée dans 85% des cas [4].
• Le symptôme le plus fréquent est la perception
d’une masse (80%) souvent associée à la
douleur (60%).
• Le premier symptôme peut aussi être
articulaire avec douleur et limitation des
mouvements [4].
L’aspect radiologique de l’ostéosarcome
parostéal est caractéristique:
Radiographies standard:
Masse ossifiée de la surface de l’os,
largement implantée sur la corticale, se
développant dans les parties molles avec
des contours arrondies, volontiers
polylobés. Cette masse est excentrée par
rapport à l’os [3- 4].
La TDM; analyse très bien la lésion
• Implantation sessile sur la corticale ; qui peut
être normale ou épaissie.
• Développement dans les parties molles juxtaosseuses.
• Liseré clair entre la masse osseuse et la
corticale correspondant à du périoste épaissi
non calcifié.
• Une matrice tumorale particulière avec une
ossification qui est maximale au centre et une
zone périphérique de densité variable en
« verre dépoli ».
L’IRM
• Doit faire partie du bilan initial.
• Aide à identifier des zones d’agressivité et
permet de détecter une éventuelle extension
intramédullaire et aux tissus mous [2-4].
• Montre un signal variable dépendant de la
calcification.
• En T2 cherche une zone d’hypersignal médullaire
témoignant de l’extension intramédullaire [7].
Aucun ostéosarcome parostéal de haut grade ne
donne un hyposignal T1, hyposignal T2
Cet aspect est en fait caractéristique des tumeurs
de bas grade qui, aux radiographies standard et
en TDM ont uniquement une matrice ostéoïde
dense [8].
Fait capital :
- La TDM étudie mieux que l’IRM la corticale
osseuse.
- L’IRM est plus sensible que la TDM dans
l’étude de l’envahissement médullaire et des
parties molles [4].
Diagnostic Différentiel
Le diagnostic différentiel de l’ostéosarcome
parostéal doit se discuter essentiellement avec
l’ostéochondrome [1-12] et secondairement
avec la myosite ossifiante et l’ostéome
parostéal.
ostéochondrome
-la topographie est plutôt latérale.
-les contours sont réguliers et arrondis
-le développement a tendance a être
parallèle au grand axe de l’os
-présence d’une coiffe cartilagineuse à
l’IRM.
-le spongieux est en continuité avec le
spongieux de l’os.
ostéosarcome parostéal
-la topographie est plutôt postérieure
-les contours sont lobulés et
irréguliers
-le développement est
perpendiculaire à l’axe de l’os .
- absence de coiffe cartilagineuse
périphérique
-la corticale de l’os est normale ou
épaissie en regard de la lésion et se
poursuit au niveau de toute sa base
séparant le spongieux de l’os de la
lésion.
-un liseré clair total ou pareil peut
séparer la lésion de la corticale
épaissie .
-l’ossification est maximale à la base
2ème diagnostic différentiel de l’ostéosarcome
parostéal: la myosite ossifiante dans sa forme
pseudo-tumorale juxta-osseuse [4-7-9].
• Rechercher la notion de traumatisme qui est un
élément important qui peut manquer.
• TDM +++ :L’ossification commence et est maximale en
périphérie avec un centre clair non ossifié ce qui est
exactement l’inverse de l’ ostéosarcome parostéal
ossifié dans son centre .
3ème diagnostic différentiel de l’ostéosarcome
parostéal: l’ostéome parostéal
•
Tumeur extrêmement rare en dehors du crâne
• Siège au niveau du rachis, du sacrum et des os longs
(tibia, fémur, fibula), y compris à la face postérieure de
la métaphyse distale du fémur où elle peut simuler un
ostéosarcome parostéal.
• Imagerie: Masse dense, à limites nettes, arrondies ou
lobulée, développée à la surface de l’os, de un à quatre
centimètres d’épaisseur, sans jamais dépasser dix
centimètres.
CONCLUSION
• Imagerie de l’ostéosarcome parostéal; caractéristique.
• Piéges diagnostiques possibles: Exostose+++ ,
Myosite ossifiante et ostéome parostéal.
• La grande variabilité radiologique et histologique rend
le diagnostic d’ostéosarcome parostéal un véritable
« challenge » pour les cliniciens, les radiologues et les
anatomopathologistes.
BIBLIOGRAPHIE:
1- Leanne L., Seeger, Lawrence Yao , Jeffery J .Eckerd. Surface lesions of bone
Radiology 1998; 206: 17- 33
2- Kimberly Templeton – Juxtacortical Tumors. www.eMédecine. com
3- Jean Denis Laredo, Gerard Morvan et Marc Wybier. Imagerie ostéo-articulaire Imagerie Médicale dirigée par Henri Nahum. Tome 1, p174-175-634
4- F.Diard, J.F. chateil, M . Moinard , PH. Meyer – Les lésions ostéogéniques du
squelette. Société Française de Radiologie et d’Imagerie Médicale. Journées
Francophones de Radiologie. Cours de perfectionnement post-universitaire:
octobre 1995
5- D.Doyon, E-A. Cabanis, M-T. Iba-Zizen, B.Roger,J.Frija, D.Pariente, I. IdyPeretti. Imagerie par résonance magnétique; 441
6- Jelinek JS, Murphey MD, Kransdorf MJ, Shmookler BM, Malawer MM, Hur RC.
Parostéal ostéosarcoma : value of histologic grade. Radiology 1996 Dec;
201(3): 837-42
7- Christopher D.M. Fletcher, K.Krishnan Unni, Fredrik Mertens. World Health
Organization classification of Tumors: Tumors of soft tissu and bone. 234-36,
279-81
8- F. Diard, J.F. chateil, M. Brun, C.le Manh – Les ostéochondromes solitaires et
la maladie exostosante. www. Sfip-radiopediatrie.org/ EPUTR002.
9- Van Ongeval C., Lateur L., Baert AL. Parostéal ostéosarcoma.
J Belge Radiol. 1993 Jun ; 76(3) : 173-5