projet etablissement ssr 2012-2017

PROJET D’ETABLISSEMENT
2012-2017
Clinique de Soins de Suite et de
Réadaptation
REFUGE PROTESTANT
1
SOMMAIRE
1-PREAMBULE ………………………………………………………………………………………………3
1-1Le Refuge Protestant dans son histoire ………………………………………….5
1- 2Les valeurs et missions du Refuge Protestant ………………………………..5
1-3La méthodologie d’élaboration du projet d’établissement : une
démarche participative…………………………………………………………………………………7
2-ANALYSE DU TERRITOIRE DE SANTE et L’ETABLISSEMENT DANS SON
ENVIRONNEMENT…………………………………………………………………………………………9
2-1 Données géographiques et données de population………………………10
2-2 Schémas régional, départemental, local ………………………………………11
2-3 Les partenariats existants…………………… ………………………………………11
3 L’ETABLISSEMENT DANS SON FONCTIONNEMENT ……………………………………13
3-1 Activité de l’établissement ………………………………………………………….13
3-2 Indicateurs de la qualité et de la sécurité des soins ……………………..15
3-3 CPOM 2007-2011 ………………………………………………………………………..15
3-4 Les moyens humains……………………………………………………………………16
3-4-1 L’Organigramme fonctionnel…………………………………………..16
3-4-2 Le personnel……………………………………………………………………16
3-4-3 Les accidents de travail……………………………………………………17
4 LES AXES STRATEGIQUES DU PROJET D’ETABLISSEMENT ………………………….18
5 LE PROJET MEDICAL………………………………………………………………………………….20
6 LE PROJET DE SOINS …………………………………………………………………………………31
7 LE PROJET SOCIAL…………………………………………………………………………………….44
8 LE PROJET DU SYSTEME D’INFORMATION ……………………………………………….49
9 LE PROJET LOGISTIQUE…………………………………………………………………………….56
10 LE PROJET QUALITE -GESTION DES RISQUES
ET DEVELOPPEMENT DURABLE …………………………………………………………………..61
11 CONCLUSION …………………………………………………………………………………………69
12 LES ANNEXES………………………………………………………………………………………….71
12-1 L’organigramme fonctionnel de l’établissement
12-2 Indicateurs de la qualité et de la sécurité des soins
12-3 Les fiches projets
2
1- PREAMBULE
3
Issu de la loi HPST, le nouveau projet d’établissement permet de mettre en place une offre
de soins de qualité, graduée, accessible à tous et répondant à l’ensemble des besoins de
santé du territoire.
Le Projet d’Etablissement est un document obligatoire pour un établissement de santé
traçant les principaux axes de développement qu’il s’est fixé. Cette obligation se fonde sur le
code de la santé publique et notamment l’article L.6143-2.
Il est soumis aux avis des instances de l’Etablissement, et au vote du Conseil
d’Administration.
Il doit être compatible avec le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire. Ce dernier établi
pour une durée maximale de 5 ans, repose sur une réflexion prospective qui s’attache à
analyser la situation actuelle et les évolutions futures de l’environnement. Il constitue un
préalable à la conclusion des contrats d'objectifs et de moyens.
Il tient compte du contexte des orientations nationales (T2A, nouvelle gouvernance, loi
Patient Santé Territoire, certification...)
Sur la base du Projet Médical, le Projet d’Etablissement définit les objectifs généraux de
l’Etablissement dans le domaine médical et celui des soins infirmiers, de la gestion et du
système d’information.
Le Projet d’Etablissement comporte 6 volets : le projet Médical, le Projet de Soins Infirmiers,
de Rééducation, le Projet Social, le Projet Qualité et gestion des Risques, le Projet du
Système d’Information, le Projet logistique.
Le projet médical s’appuie sur le diagnostic de l’organisation médicale .Il décline les
orientations stratégiques à caractère médical en plus d’actions opérationnelles. Il apporte
des réponses appropriées aux changements rapides de l’environnement sanitaire survenus
tant au niveau national qu’au niveau régional
Le projet de Soins Infirmiers est en premier lieu la traduction paramédicale des orientations
stratégiques et des actions prévues dans le domaine médical. Toutefois, il peut aussi avoir
ses propres axes de développement, à l’interface du projet Médical et du Projet Social, dans
le domaine de la qualité de soins, de l’organisation de soins, de l’évaluation de la formation.
Le projet Qualité-Gestion des Risques a pour objectif de mettre en œuvre la politique qualité
de l’établissement.
Le Projet Social définit les objectifs généraux de la politique sociale de l’établissement ainsi
que les mesures permettant la réalisation de ces objectifs.
Le Projet Logistique a pour objectif de répondre aux exigences de fonctionnement, de
rationalisation et d’efficience .
Le projet Système d’Information couvre l’ensemble des informations de l’établissement.
La rédaction de ce projet constitue un temps fort, essentiel pour la vie de l’établissement.
4
1-1 Le REFUGE PROTESTANT dans son histoire
Le Refuge Protestant a été fondé en janvier 1850 à l’initiative de la communauté
protestante et d’un groupe d’industriels de la ville au nombre desquels figure au premier
chef Pierre-Elie Houlès, alors Maire de Mazamet, à qui l’on doit également la création de la
première Société de Secours Mutuel et la prospérité de l’industrie textile régionale.
Prévu initialement, pour accueillir, selon la formule de l’époque, « des vieillards,
honnêtes et abandonnés, des deux sexes », il devait rapidement passer du stade de l’hôpital
à celui de Maison de Retraite.
L’Association à but non lucratif, reconnue d’utilité publique en 1907 par Georges
Clémenceau, n’a cessé de se développer pour accueillir 55 pensionnaires, et en héberger 15
autres dans deux Résidences pour Personnes Agées (en 1977 : rue Saint-Jacques et en 1985 :
Rec des Auriols).
En 1953, le transfert en clinique ou en hôpital des pensionnaires devenus malades
ou impotents constituant un double déracinement -après avoir quitté leur foyer familial, ils
perdaient leur foyer d’adoption- l’idée de la construction d’une petite polyclinique médicochirurgicale de 30 lits a été alors retenue et réalisée.
Pendant près de cinquante ans, cette clinique devait jouer un rôle important dans
notre cité jusqu’à ce qu’en 1998 le schéma d’organisation sanitaire préconise pour le
Refuge, du fait de sa trop petite taille et de la faiblesse de son plateau technique, une
transformation de l’activité en clinique de Soins de Suite et de Réadaptation.
En 1999, la clinique s’oriente donc, vers la prise en charge de proximité des
personnes âgées originaires de Mazamet et de ses environs, au sortir d’une hospitalisation
dans les services de chirurgie et de médecine publique ou privée et vers l’accueil des
personnes en fin de vie.
Conventionnée par l’Etat et le département, la Maison de Retraite est devenue médicalisée
en 2004 et la clinique de Soins de Suite et de Réadaptation a été certifiée, pour la seconde
fois, en 2010 par la Haute Autorité de Santé.
Le travail et le dévouement des uns et la générosité des autres dont l’association reconnue
d’utilité publique continue de bénéficier, sont autant d’éléments qui permettent au REFUGE
PROTESTANT DE MAZAMET de « SERVIR »… DEPUIS PLUS DE 150 ans.
1-2 Les valeurs et les missions du REFUGE PROTESTANT
Fidèle au projet de ses fondateurs, le Refuge Protestant considère que c’est toujours au nom
du Dieu de Jésus-Christ qu’il accueille et soigne ceux qui lui font confiance aujourd’hui.
Respectant le principe de laïcité qui régit les relations sociales depuis le début du XXe, le
Refuge Protestant se réclame de références chrétiennes et humanistes qui éclairent et
guident son action. C’est pourquoi il affirme et reconnait :
- La dignité de la personne humaine par la recherche, l’écoute et le respect de sa
volonté.
- La lutte contre la souffrance comme priorité
- Le droit de chacun de bénéficier d’un accompagnement personnalisé et adapté à ses
difficultés.
D’autre part, le Refuge Protestant veille à ce que les convictions et la liberté de conscience
soient respectées.
Les valeurs fondatrices de l’établissement on été maintenues tout au long de son histoire et
ont contribué à l’évolution de ses nouvelles missions.
5
Afin de répondre aux besoins du territoire de santé, le Refuge Protestant a mis en avant sa
vocation de prise en charge en soins de suite et réadaptation polyvalents et d’accueil en
hébergement, tout en développant des notions de proximité et de qualité.
Ces notions de proximité de l’établissement à taille humaine favorisent une qualité d’accueil
et d’écoute, une qualité des soins, ainsi qu’une qualité de vie pour les patients, les résidents
et les personnels.
En apportant une réponse de proximité, le Refuge Protestant est le trait d’union et facilite en
fonction de son projet de vie, le retour du patient vers son lieu de vie habituel.
Le Conseil d’Administration a approuvé et adopté le code de déontologie des dirigeants
d’établissement de santé et médico-sociaux qui définit les valeurs et les responsabilités
éthiques d’établissements de santé et d’EHPAD. Il engage chacun de ses signataires dans une
éthique professionnelle de responsabilité, d’exemplarité et de respect envers les parties
prenantes des structures (patients, résidents, salariés, prestataires, fournisseurs, tutelles) et
la société dans son ensemble.
Les dirigeants d’établissement de santé et médico-sociaux ont, de par leurs décisions
et leur comportement, une influence déterminante sur la qualité, la sécurité et l’efficacité de
la prise en charge et sur l’accès aux soins pour tous.
I. Responsabilités envers le patient et le résident
1. Veiller au plus grand respect de l’intimité et de la dignité du patient et du résident
2. Promouvoir l’éducation à la santé et rendre chaque patient – résident véritablement
acteur de sa santé
3. Garantir au patient- résident la plus grande transparence possible dans l’accès aux
informations
médicales le concernant
II. Responsabilités envers le personnel
1. Veiller à rester disponible et accessible pour l’ensemble du personnel et s’assurer que
ce principe soit respecté par chacun des membres de l’équipe de direction.
2. Promouvoir qualité de vie et santé au travail pour l’ensemble des salariés.
3. Encourager la formation continue et la promotion interne de chacun comme un
facteur d’excellence de l’établissement.
III. Responsabilités envers la profession
1. Faire preuve de la plus grande intégrité dans l’exercice de sa fonction
2. Maintenir un haut niveau de compétence en ayant notamment recours à la
formation continue.
3. Soutenir les organisations professionnelles dans leurs actions de défense de l’image
et des valeurs de la profession.
4. Former et responsabiliser les dirigeants de demain.
5. Promouvoir l’image et le rôle du dirigeant d’établissement auprès du grand public.
IV. Responsabilités envers l’établissement
1. Œuvrer pour la pérennité économique de l’établissement afin de maintenir un haut
niveau de qualité des soins et de prise en charge.
6
2. Promouvoir activement en interne et en externe les missions, les valeurs et les
engagements de l’établissement.
3. Garantir la sécurité des personnes et des biens en optimisant notamment la gestion
des risques.
4. Œuvrer pour l’anticipation, le développement et la diffusion de pratiques innovantes
et de programmes de collaborations entre établissements de santé et médicosociaux.
V. Responsabilités envers l’environnement et la société
1. Identifier, analyser et ajuster au mieux les impacts de l’activité de l’établissement sur
l’environnement et la société.
2. Œuvrer pour intégrer l’établissement à la vie économique, sociale et culturelle de la
communauté.
3. Prendre l’initiative d’alerter les tutelles et la société civile sur les incohérences
économiques, écologiques et juridiques et appliquer le principe de précaution si
nécessaire.
4. Prendre en compte l’intérêt des générations futures dans ses choix de gestion
1-3 La méthodologie de l’élaboration du projet d’établissement :
une démarche participative
Arrivant à échéance du projet d’établissement 2004-2009 et du CPOM 2007-2012, une
évaluation des objectifs fixés a été effectuée au travers de:
- la revue annuelle du CPOM réalisée avec l’ARS en 2010,
- l’évaluation du projet d’établissement 2004-2009 réalisée au deuxième trimestre
2012 par des groupes de travail pluridisciplinaires.
L’évaluation a favorisé une démarche participative permettant à chaque professionnel de
s’interroger sur sa pratique et a contribué à l’amélioration de la prise en charge dans un
cadre ouvert et collectif.
L’élaboration des différents volets du nouveau projet d’établissement 2012-2017 a été
réalisée au sein des groupes de travail pluri disciplinaires et transversaux.
• Phase 1 : Evaluation du précédent projet d’établissement 2004-2009 par le groupe
de pilotage
• Phase 2 : Choix des axes stratégiques
Définition des grands thèmes du projet d’établissement
Validation des propositions par le groupe de pilotage
Harmonisation des groupes de travail
Mise en œuvre du projet avec calendrier et suivi des plans d’actions
• Phase 3 : Formation méthodologique des professionnels
Analyse de situation
Définition d’objectifs et modalités d’évaluation
Plan d’action et programmation
Information et communication
7
• Phase 4 : Elaboration des différents volets du projet d’établissement au sein des
groupes de travail pluri disciplinaires et transversaux.
Projet médical
Projet de soins
Projet qualité- gestion des risques
Projet social
projet logistique
Projet du système d’information et de communication
8
2- Analyse du territoire de
santé et l’établissement dans
son environnement
9
2-1 Données géographiques et données de population
TOULOUSE
ALBI
CASTRES
MAZAMET
TARN
Midi-Pyrénées
Population au 01-012006
365 335
2 776 822
Projection 2020
% évolution
409 671
3 149 429
12,1
13,4
TARN SUD
Population 2007 : 188 127 h.
Population 2014 : 190 179 h
Bassin de santé CASTRES-MAZAMET 150 822 (Source : Insee RP2007)
10
2-2 Schémas régional, départemental, local
> Les territoires de santé retenus pour la région sont les départements.
> 33 territoires de proximité infra-départementaux, appelé bassins de santé, ont été définis
en concertation avec les acteurs du système de soins.
La Loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires précise que des territoires de santé pertinents
sont définis pour les activités de santé publique, de soins et d’équipements des
établissements de santé, de prise en charge et d’accompagnement médico-social ainsi que
pour l’accès aux soins de premier recours (article L. 1434-16 du Code de la Santé Publique).
Ces territoires de santé sont identifiés comme des territoires de référence en matière
d’organisation des soins et des espaces de concertation.
LA PARTICIPATION AU PROJET MEDICAL DE TERRITOIRE :
La DDASS a engagé, en Novembre 2008, pour le compte de l’Agence Régionale de
l’Hospitalisation, les travaux d’élaboration des projets médicaux de territoire pour les deux
territoires de santé du département, nord et sud. L’ensemble des établissements du Tarn
Sud ayant une activité de SSR et le CH de Revel en haute Garonne se sont concertés au cours
de l'année 2009, dans le cadre de l'élaboration du projet médical de territoire. Ceci a abouti,
dans le respect du SROS SSR, à l'élaboration d'une répartition des projets correspondant à
un maillage territorial cohérent, en lien au maximum avec les disponibilités de moyens
existants. Le projet médical de territoire a été validé par le comité de pilotage qui est une
émanation de la Conférence sanitaire de territoire.
LA COORDINATION TERRITORIALE ENTRE LES ETABLISSEMENTS DE SANTE SSR DU
TARN SUD ET LE CH DE REVEL :
Dans la poursuite de la logique du projet territorial et dans un souci d'efficience, les
établissements SSR du Tarn Sud et le CH Revel ont convenu d'une recherche de mise en
commun de moyens et de projets qui a fait l'objet d'une convention de coordination
territoriale, le 7 mai 2010.
Ses missions sont :
- Recenser l'offre en SSR : identifier besoins et lacunes, rendre lisible le
fonctionnement des filières
- Favoriser le rapprochement entre les services de courts séjours et de SSR : animer le
réseau - développer les outils de transmission et d'échange (fiche d'admission,
supports informatique, site Internet…)
- Etre l'interlocuteur privilégié avec les dispositifs et acteurs du secteur d'aval :
personnes âgées, handicapées, enfance, médecine de ville, soins à domicile,
associations.
2-3 Les partenariats existants
L’établissement a signé des conventions :
Avec les structures d’amont :
- La clinique du SIDOBRE et le CHIC CASTRES-MAZAMET pour le service d’urgence, la
médecine, la chirurgie et l’imagerie médicale.
- Le CHIC CASTRES-MAZAMET pour le service réanimation, l’ USIC, et l’ USIP.
- S.E.L.A.S FONTAINES Laboratoires d’Analyses Médicales.
11
Avec des structures d’aval sanitaires ou médico-sociales :
L’EHPAD Refuge Protestant
Autres conventions :
- Membre de l’association RESOPALID 81,Réseau soins palliatifs.
- Aide au retour à domicile après hospitalisation (ARDH) CRAM, MSA, RSI, UMT.
- Convention de coordination territoriale entre les établissements de santé SSR du Tarn sud
et le CH de Revel.
- Convention avec l’Association Soins Palliatifs du Tarn.
- Convention avec HAD France.
12
3- L’ETABLISSEMENT DANS
SON FONCTIONNEMENT
13
3-1 ACTIVITE DE L’ETABLISSEMENT
En apportant une réponse de proximité, la structure facilite le retour du patient vers son lieu
de vie habituel, en fonction de son projet de vie.
L’établissement souhaite donc poursuivre cet engagement et accentuer son offre de soins de
soins de suite polyvalents et de soins palliatifs.
ANALYSE DU PMSI :
En 2011, le taux d’occupation moyen du service SSR est de 98.02 %, la durée moyenne de
séjour est de 29,78 jours et l’âge moyen de 76.5 ans. La provenance des patients hospitalisés
en SSR est de 57 % du Centre Hospitalier Castres-Mazamet, 18 % de la clinique du Sidobre à
Castres, 12 % du domicile et 13 % des autres structures régionales.
Les Catégories Majeures Cliniques qui correspondent aux types de prise en charge
spécifique, se répartissent ainsi :
Catégories Majeures Cliniques
(CMC)
11
12
13
14
15
16
17
18
20
40
50
Cardio-vasculaire et respiratoire
Soins Neuro-musculaire
Soins médicaux santé mentale
Soins sensoriel et cutanée
Soins médicaux viscéral
Soins rhumato-orthopédique
Soins post-traumatique
Soins médicaux amputations
Soins palliatifs
Réadaptation/réinsertion
Soins médicaux nutritionnels
TOTAL
Effectif (%)
Journées RHA
2010
5,4
3,1
1,1
7,1
14,9
45,1
13,5
0,3
3,6
5,0
0,9
2011
3,1
0,9
1,4
7,3
7,9
52,4
14,8
0,3
2,8
8,1
1,0
2010
5,3
2,9
0,9
6,9
14,9
44,8
14,6
0,3
3,8
4,8
0,8
2011
3,1
0,8
1,5
7,3
7,4
52,8
15,5
0,3
2,7
7,6
0,9
100
100
100
100
Pondération IVA
2010
2011
546 326
312 342
359 435
96 804
83 335
150 795
703 804
768 463
1 346 425
656 352
5 428 237
6 565 299
1 923 091
2 103 532
40 260
48 475
542 462
394 641
533 701
857 056
101 784
87 180
11 608 860
12 040 939
Age Moyen
2010 2011
80,3
86,4
79,2
75,8
77,9
85,2
78,4
76,3
75,1
78,8
74,3
74,4
77,2
82,2
85,0
86,0
70,1
74,2
86,5
82,3
79,6
87,3
Femmes %
2010 2011
76,3
81,0
62,8 100,0
46,7
33,3
78,0
74,5
89,0
89,5
68,1
65,5
86,2
81,8
100,0 100,0
58,8
75,0
42,9
70,3
41,7
42,9
78,5
68,2
80,8
3-2 LES INDICATEURS DE QUALITE ET DE SECURITE DES SOINS
Chaque année, l’établissement remplit des indicateurs nationaux concernant :
- la lutte contre les infections nosocomiales : score agrégé, ICALIN, ICATB,
ICSHA
- la qualité de la prise en charge (indicateurs IPAQSS de la HAS)
LES RESULTATS: CF ANNEXES
Le recueil de ces indicateurs est réalisé chaque année à la même période :
- de novembre à février : recueil des indicateurs IPAQSS
- en juin : recueil des indicateurs relatifs à la lutte contre les infections
nosocomiales
Les résultats de ces indicateurs sont présentés, analysés en Comité de Pilotage et des plans
d’actions sont mis en œuvre.
14
74,0
LA DIFFUSION :
La diffusion de ces indicateurs, permet de répondre aux questions que peuvent se poser les
usagers au cours de leur hospitalisation:
« que fait l’établissement pour lutter contre les infections nosocomiales ? »
Indicateur d’organisation, de moyens et d’actions de lutte contre les
infections nosocomiales (ICALIN)
« et l’hygiène des mains, quelles sont les mesures prises ? »
Indicateur sur l’hygiène des mains (ICSHA 2)
« j’espère ne pas avoir mal, est-ce que ce service surveille la douleur ? »
indicateur d’évaluation de la douleur (TRD)
« mon dossier patient sera-t-il mis à jour ? »
Indicateur de tenue du dossier patient (TDP)
« mon médecin sera-t-il tenu informé rapidement de ce que l’on m’a fait ? »
Indicateur de délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation (DEC)
3-3 CPOM 2007-2011
A partir du projet d’établissement 2004-2009, un CPOM a été élaboré en 2007, comprenant
les trois grandes orientations stratégiques qui ont été retenues au terme de la négociation
avec l’ARH pour 2007-2012 :
Développement et consolidation de l’offre de soins
Mise à niveau du système d’information de l’établissement et informatisation du
dossier patient sécurisé
Optimisation de la qualité, de la sécurité et de la continuité des soins et poursuite de
l’amélioration des conditions de travail et de la prévention des risques professionnels.
Arrivant à échéance du projet d’établissement 2004-2009 et du CPOM 2007-2012, une
évaluation des objectifs fixés a été effectuée au travers de:
- la revue annuelle du CPOM réalisée avec l’ARS en 2010,
- l’évaluation du projet d’établissement 2004-2009 réalisée au deuxième trimestre
2012 par des groupes de travail pluridisciplinaires.
15
3-4 Les moyens humains
3-4-1 L’Organigramme fonctionnel :
cf annexes
3-4-2 Le personnel :
Effectif budgété du Soins de Suite et de Réadaptation du Refuge Protestant
Au 1er Janvier 2012 :
Fonction
ETP 2012
Directeur
Cadre de Santé
Comptabilité
Secrétariat, accueil
Médecin responsable
Pharmacienne
Kinésithérapeute
Ergothérapeute
Diététicienne (libérale)
Infirmière jour
Infirmière nuit
AS jour
AS nuit
Qualiticienne
Psychologue
Assistante sociale
ASH
Lingerie
Entretien
Cuisine
0.5
0.80
0.25
1.75
1.30
0.5
1
0.30
0.08
4
2
5
2
PM 0.50
0.02
0.08
3.50
0.5
1
1.5
TOTAL ETP
26.08
3-4-3 Les accidents de travail :
Depuis 2006, Une évaluation des risques professionnels a été réalisée lors de l‘élaboration
du Document Unique en 2006.
A partir de cette évaluation, un plan de prévention permettant l’amélioration des conditions
de travail est réalisé et suivi régulièrement par le Comité d’Hygiène de Sécurité et des
Conditions de Travail (CHSCT).
16
Afin de contrôler l’efficacité du plan de prévention et de réévaluer régulièrement les risques
professionnels, les accidents de travail sont analysés et un suivi annuel est mis en place
depuis 2006.
Nb. d’accidents de
travail
Nombre de jours
d'arrêt
Taux
(CRAM)
ANNEE
2006
8 (5 avec
arrêt)
ANNEE
2007
8 (5 avec
arrêt)
ANNEE
2008
8 (4 avec
arrêt)
ANNEE
2009
13 (6 avec
arrêt)
ANNEE
2010
13 (7 avec
arrêt)
ANNEE
2011
19 (6 avec
arrêt)
153
26
208
161
118
83
Au
01/01/2006
Au
01/01/2007
Au
01/01/2008
Au
01/01/2009
Au
01/01/2010
Au
01/01/2011
Au
01/01/2012
4.91
3.92
3.12
2.32
2.14
2.16
2.80
17
4- LES AXES STRATEGIQUES
DU
PROJET D’ETABLISSEMENT
18
La vocation gériatrique de l’établissement est un choix démontré depuis de nombreuses
années et amène l’ensemble des volets médical, soignant, social et de la qualité et gestion
des risques du projet d’établissement à renforcer son positionnement sur les filières
gériatriques et médico-sociales.
Dans la continuité du travail réalisé depuis 2003, le nouveau projet d’établissement pour la
période 2012-2017 est articulé en sous-projets complémentaires les uns par rapport aux
autres et représentatif de l’engagement dynamique et participatif de l’ensemble des
personnels dans la mise en place d’une démarche continue d’amélioration de la qualité et de
la sécurité des soins.
Le projet d’établissement 2012-2017 définit les orientations stratégiques de l’établissement
et met l’accent sur la poursuite des efforts pour contribuer au mieux vivre de la population,
tant à l’intérieur qu’à l’extérieur de l’établissement. L’optimisation de son mode de
fonctionnement et de ses organisations, dans un souci de « juste soins » est un des objectifs
majeur afin de garantir la pérennité des actions engagées.
Les axes stratégiques de l’établissement définis pour les cinq ans à venir sont les suivants :
Répondre à la mission de SSR polyvalent en diversifiant l’offre de soins afin de
prendre en charge l’ensemble des CMC en pourcentage équilibré.
Renforcer l’activité de soins palliatifs par un remplissage permanent du lit identifié,
déployer et développer l’ensemble des moyens.
Optimiser la qualité et la sécurité des soins dans le cadre d’une prise en charge
globale et bientraitante
Poursuivre l’amélioration des conditions de travail et favoriser la qualité de vie au
travail
Enrichir la démarche Qualité-Gestion des Risques en intégrant le volet
Développement Durable
19
5- LE PROJET MEDICAL
20
Le projet médical définit, pour une période de cinq ans, les objectifs médicaux de
l’établissement. Il intègre la mission d’un service de soins de suite et de réadaptation
polyvalent, définie par l’organisation mondiale de la santé comme «l’application
coordonnée et combinée de mesures dans les domaines médical, social, psychique,
technique et pédagogique qui peuvent aider à remettre le patient à la place qui lui
convient le mieux dans la société ou/et à lui conserver cette place ».
BILAN DE L’EXISTANT
Le projet médical 2004-2009 a développé des axes de progrès dans la prise en charge du
patient :
Axe 1 : LE PROJET THERAPEUTIQUE INDIVIDUALISE:
Lors de l’admission, un bilan à l’entrée est réalisé, ce qui permet une évaluation initiale
globale de l’état de santé du patient. A partir de cette évaluation, un projet thérapeutique
personnalisé est établi et fait l’objet du recueil du consentement du patient. Il cherche à
promouvoir la recherche de l’autonomie, la réadaptation, la réinsertion, la santé et le bienêtre du patient.
Pour chaque patient, il est réajusté tout au long de sa prise en charge à partir des
évaluations périodiques de son état de santé. Chaque semaine, une réunion d’équipe
pluridisciplinaire détermine les objectifs médicaux de la semaine afin de répondre au projet
thérapeutique.
Axe 2 :LE DOSSIER PATIENT UNIQUE :
La politique du dossier patient est définie sous la responsabilité conjointe de la direction de
l’établissement, du médecin responsable du SSR et du cadre de santé qui coordonne les
activités de soins. Elle repose sur les principes suivants :
- Qualité du dossier patient: L’informatisation complète du dossier du patient est effective
depuis mai 2009.
- Sécurité et Confidentialité de l’ensemble des informations de la prise en charge du
patient :
Le dossier patient est unique et son accès est sécurisé.
Les documents d’information fournis lors de l’entrée et/ou en cours du séjour du patient
sont classés dans le dossier « papier » et sont également scannés dans le dossier
informatisé. La transmission des résultats biologiques est assurée avec le laboratoire
d’analyse par interface informatique sécurisée.
- Accessibilité du dossier pour les professionnels et pour le patient :
En conformité avec la loi n°2002-303 du 4 Mars 2004 relative aux droits des malades et à la
qualité du système de santé.
21
- Evaluation de la qualité du dossier patient :
Chaque année, une évaluation du dossier du patient est mise en œuvre selon la
méthodologie HAS et depuis novembre 2009, une évaluation des dossiers est réalisée avec les
indicateurs IPAQSS. Suite à cette évaluation, un plan d’action est réalisé et mis en œuvre.
Axe 3 : LA CONTINUITE ET LA COORDINATION DES SOINS :
Afin d’assurer la continuité des soins, il est mis en place une permanence médicale de soins
24h sur 24 avec un médecin d’astreinte la nuit et le week-end.
Le dossier médical informatique permet une transmission claire et sécurisée de l’information
aux différents intervenants dans la prise en charge.
Les différentes conventions de coopérations avec les structures d’amont et d’aval favorisent
la continuité et la coordination des soins. Un dossier de pré-admission unique a été mis en
place par les SSR du Tarn Sud dans le cadre de le Convention de coordination territoriale.
Axe 4 : AMELIORATION CONTINUE DE LA PRISE EN CHARGE :
Le Refuge Protestant est engagé depuis 2003 dans une politique globale d’amélioration
continue de la qualité.
LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE :
La place de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient dans cette politique
est importante.
Sécurité de la prescription :
L'informatisation complète du dossier médical et du dossier de soins participe à la sécurisation
des processus de prise en charge médicamenteuse.
La prescription est rédigée, conservée et transmise de manière informatisée. Elle est
identifiée et authentifiée par une signature électronique.
Sécurité du circuit du médicament :
Le circuit du médicament est sécurisé :
- les conditions de conservation des médicaments sont respectées
-
l’accès à la pharmacie, à la salle de soins et à l’armoire à médicaments est sécurisé
Un audit interne sur le circuit du médicament est réalisé chaque année.
22
MAITRISE DU RISQUE INFECTIEUX :
Le CLIN se réunit 3 fois par an et élabore un programme annuel. Son action est renforcée par
la cellule hygiène et l’expertise de l’équipe opérationnelle d’hygiène.
Des audits et enquêtes de prévalence et des protocoles sont mis en place.
L’EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (EPP):
Depuis 2007, l’établissement affirme sa volonté de promouvoir l’évaluation des pratiques
professionnelles au service de l’amélioration de la qualité de la prise en charge des patients.
Le Comité de Pilotage/Qualité /Gestion des Risques, conduit la politique EPP.
L’objectif étant de permettre aux professionnels de porter un regard critique et d’analyser
leurs pratiques pour s’améliorer.
Cette évaluation des pratiques professionnelles porte sur la qualité des actes mais aussi sur
la pertinence (c’est-à-dire sur l’adéquation aux besoins des patients) et la gestion des
risques (une approche prospective et une approche rétrospective).
Suite à ces évaluations, des plans d’actions sont définis et mis en œuvre.
Une réévaluation pour mesurer l’efficacité des actions mises en œuvre est programmée avec
les équipes pour chaque EPP réalisée.
INFORMATION DU PATIENT ET DE SON ENTOURAGE :
Des fiches éducationnelles informatives réalisées par des groupes de travail thématiques et
pluridisciplinaires, sont remises au patient et/ou son entourage.
Le livret d’accueil a été réactualisé en tenant compte de l’évolution de la réglementation.
AXE 5 : AMELIORER L’EFFICIENCE:
Une convention a été signée avec un laboratoire de biologie médicale afin d’assurer une
prestation conforme aux règles techniques et déontologiques en vigueur (guide de bonne
exécution édicté par l’arrêté du 26 novembre 1999), répondre à la continuité de la prise en
charge et maitriser les coûts.
ELABORATION DU PROJET MEDICAL 2012-2017
Le projet médical 2012-2017 s’inscrit dans la continuité du projet 2004-2009. Ce nouveau
projet développe les axes d’amélioration suivants pour les cinq années à venir:
Axe 1 : Une offre de soins diversifiée et de qualité à faire évoluer
Axe 2 : Renforcer les filières de soins
Axe 3 : Optimiser la qualité et la sécurité de la prise en charge du patient
Axe 4 : Améliorer notre efficience
23
Fiche projet N°1
Axe 1 : Une offre de soins diversifiée et de qualité à faire évoluer :
NOTRE OFFRE DE SOINS :
L’analyse de notre PMSI montre un recrutement majoritaire de patients ayant une
pathologie orthopédique. Ceci entraîne un risque de moins répondre à la mission de SSR
polyvalent : la prise en charge de l’ensemble des personnes âgées. L’objectif est de
prendre en charge l’ensemble des CMC en pourcentage équilibré.
Objectifs opérationnels
Diversifier la prise en charge en tant qu’établissement de Soins de Suite et de Réadaptation
polyvalent
Identification de la clinique dans le réseau de soins
Plan d’action
Développer l'information auprès des structures d'amont
S'inscrire dans le projet TRAJECTOIRE
Créer un site Internet présentant l'établissement et son rôle dans le réseau de soins du Tarn
Sud.
LES SOINS PALLIATIFS :
Notre activité de soins palliatifs n’est pas assez valorisée par un remplissage non optimal
du lit identifié. Nous avons pour objectif de renforcer notre activité de soins palliatifs par
un remplissage permanent de ce lit identifié puis de déployer et développer l’ensemble
de nos moyens.
Objectifs opérationnels
Renforcer la reconnaissance du lit identifié « soins palliatifs »
Plan d’action
Favoriser les demandes de prise en charge palliative
Rencontrer les services adresseurs
Formation du médecin (DIU "Soins Palliatifs"sur 2 ans)
Elaborer protocoles
Créer un comité d'éthique avec les médecins de ville et intervenants du réseau en soins
palliatifs "résopalid 81"
Axe 2 : Renforcer les filières de soins :
LA COORDINATION DES SOINS :
Après la mise en place du dossier patient informatisé, nous voulons améliorer la tenue du
dossier et évoluer vers un système informatique DMP compatible. La finalité est de faire
partie du projet « Dossier Médical Personnel » (DMP) avec nos partenaires d’amont et
d’aval. Le DMP doit aider à améliorer la coordination des soins grâce à une meilleure
circulation de l’information médicale entre les professionnels de santé. Il favorise l’ouverture
24
de l’établissement vers l’extérieur et est un atout dans la qualité de la relation avec la
patientèle.
Objectifs opérationnels
Optimiser le parcours du patient
Optimiser la sortie du patient
Plan d’action
S'inscrire dans le projet DMP d'autant plus que les établissements d'amont sont dans cette
démarche. Avoir un logiciel DMP compatible
formaliser la synthèse médicale pour optimiser la continuité des soins
travailler avec l'UDEPA et les médecins coordonnateurs des EHPAD
réaliser le recensement des lits EHPAD
LE DOSSIER PATIENT :
C’est un élément clé de la qualité et de la continuité des soins, dans le cadre d’une prise en
charge pluridisciplinaire. Afin de poursuivre la politique du dossier patient, les axes suivants
sont à développer :
- Qualité du dossier patient et démarche de Développement Durable
- Sécurité et Confidentialité de l’ensemble des informations de la prise en charge du
patient
- Accessibilité du dossier pour les professionnels et pour le patient
- Evaluation de la qualité du dossier patient
Objectifs opérationnels
Poursuivre l'amélioration de la gestion du dossier médical du patient selon notre politique
Plan d’action
Evaluation de la qualité du dossier patient (revue dossier, staff, indicateurs IPAQSS)
Formaliser l'accès au dossier médical informatisé du patient
Axe 3 : Optimiser la qualité et la sécurité de la prise en charge du patient :
La qualité et la sécurité de la prise en charge est un objectif important, touchant de
nombreux secteurs d’activité. Les différents points que nous souhaitons renforcer sont :
LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE :
Notre politique développe trois orientations :
- Mettre en place un système de management de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse du patient
Conformément à l’arrêté du 6 avril 2011, le Comité de Pilotage de l'établissement a désigné
une cellule pluridisciplinaire responsable du système de management de la qualité de la prise
en charge médicamenteuse. Cette cellule est composée des représentants des fonctions
suivantes : médecin, pharmacien, cadre de santé, infirmière et qualiticienne.
25
Selon l’article 5 de l’arrêté, cette cellule a pour mission de :
1° S'assurer que le système de management de la qualité est défini, mis en œuvre et évalué ;
2° Rendre compte à la direction et au Comité de Pilotage du fonctionnement du système de
management de la qualité ;
3° Proposer des améliorations du système de management de la qualité
- Sécuriser le processus de prise en charge médicamenteuse du patient
- Maîtriser le référencement des médicaments
Objectifs opérationnels
mettre en œuvre la politique de la prise en charge médicamenteuse
Plan d’action
Formaliser le manuel qualité de la prise en charge médicamenteuse (deux classeurs:"
médicaments" et "protocoles d'utilisation thérapeutique des médicaments ")
Sensibiliser les professionnels à la déclaration des erreurs médicamenteuses et des
dysfonctionnements liés aux DMS
Formaliser la cartographie des risques du circuit du médicament
Réaliser une EPP sur le bon usage des antibiotiques
Réaliser une information/formation des prescripteurs à l’antibiothérapie (guide « bon usage
des antibiotiques »
Revoir la dotation des médicaments
Redynamiser la COMEDIMS
L’EDUCATION THERAPEUTIQUE :
Afin de prévenir certaines maladies et de répondre à un projet de santé publique, nous
voulons participer, dans le cadre de la convention de coordination des SSR, au projet
d’Education thérapeutique.
Objectifs opérationnels
Intégrer l’éducation du patient dans le processus de prise en charge du patient
Plan d’action
Création d’un groupe de travail sur l’ information/éducation
Inscription dans le projet d’éducation thérapeutique dans le cadre de la coordination des
SSR (évaluation des besoins….).
26
LA MAITRISE DU RISQUE INFECTIEUX :
De part une optimisation de la prévention, l’organisation des soins, la gestion
environnementale et le rôle du CLIN.
Objectifs opérationnels
Poursuivre la maîtrise du risque infectieux
Plan d’action
Participer à des enquêtes nationales ou inter-régionales de prévalence des infections
nosocomiales
Réactualiser la procédure de déclaration des infections nosocomiales
Impliquer davantage le laboratoire d’analyses médicales dans le CLIN pour le suivi du taux
de BMR et SARM et les résistances bactériennes
L’EVALUATION DE NOS PRATIQUES :
Objectifs opérationnels
Renforcer l’évaluation des pratiques
Plan d’action
La création d’un comité de retour d’expérience (CREX) qui a pour fonction d’encourager la
réflexion des soignants sur leur prise en charge des patients, d’avoir un regard critique
« partagé », de réfléchir aux causes des défaillances et aux actions à mettre en place pour
éviter que les incidents se reproduisent.
Déploiement de l’évaluation des pratiques professionnelles et ce de manière durable :
- des EPP sont réalisées dans le cadre d’organisations intégrées à la pratique (staff
EPP, revues des incidents et des causes)
- mise en place de projets thématiques (audit clinique)
LA PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE :
Un comité de liaison en alimentation et en nutrition a été crée en 2011. Il participe par ses
propositions et avis à l’amélioration de la prise en charge nutritionnelle des patients et à la
qualité de la prestation alimentation-nutrition.
Le CLAN a pour but de veiller à la qualité :
- de l’identification des déséquilibres nutritionnels
- des choix des dispositifs de régime ou de renutrition les plus adaptées et les voies
d’administration les plus adaptées au patient.
L’équipe du CLAN est pluridisciplinaire : médecin, IDE, AS, agent hôtelier, cuisinier, cadre de
santé, qualiticienne. Elle se réunit trois fois par an et élabore un programme annuel avec des
groupes de travail. En apportant ses compétences, le CLAN facilite la prise en charge des
patients en optimisant les soins qui pourraient être entravés par les problèmes nutritionnels
associés.
27
Objectifs opérationnels
Renforcer la prise en charge nutritionnelle
Plan d’action
Mise en œuvre des actions inscrites au programme annuel du Comité de Liaison en
Alimentation et Nutrition
LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR :
Un Comité de Lutte contre la Douleur a été instauré dans l’établissement en 2009.
Ce CLUD est élargi aux médecins traitants et soignants des EHPAD de la ville.
Les responsabilités du CLUD sont :
- de proposer, pour améliorer la prise en charge de la douleur, les orientations les
mieux adaptées à la situation locale
- de coordonner toute action visant à mieux organiser la prise en charge de la
douleur quels qu'en soient le type, l'origine, et le contexte ;
- d'aider au développement de la formation continue des personnels médicaux et
paramédicaux des établissements ;
- de susciter le développement de plans d'amélioration de la qualité pour l'évaluation
et le traitement de la douleur.
Objectifs opérationnels
Optimiser la prise en charge de la douleur
Plan d’action
Réaliser des staffs EPP sur la prescription des antalgiques, définir des plans d’actions et les
mettre en oeuvre et les réévaluer
Elaborer des protocoles thérapeutiques
Poursuivre le travail du CLUD
LA PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE DES PERSONNES AGEES :
Prise en charge médicamenteuse :
Une politique de juste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé a été définie par la
COMEDIMS afin de réduire le risque iatrogénique chez les personnes âgées dû aux
modifications physiologiques, à la polypathologie et la polymédication. Cette politique
s’appuie sur les recommandations de la HAS et sur le programme PMSA.
Objectifs opérationnels
Mettre en œuvre la politique du COMEDIMS
Plan d’action
Réaliser des EPP, définir des plans d’actions et les mettre en oeuvre et les réévaluer
Elaborer des protocoles thérapeutiques
28
PRISE EN CHARGE DES TROUBLES COGNITIFS
Objectifs opérationnels
Dépistage des risques de décompensation cognitive
Evaluation des fonctions cognitives
Plan d’action
Renforcer l’évaluation de l’autonomie
Axe 4 : Améliorer notre efficience :
MAITRISE DU PMSI :
La maîtrise du PMSI a pour but la valorisation de notre activité et la préparation à la
tarification à l’activité.
Objectifs opérationnels
Maîtrise du PMSI
Plan d’action
Etude du recrutement d'un médecin DIM à temps partiel
Formation du médecin au nouveau PMSI du SSR
Se préparer à la tarification à l'acte (T2A) par la sensibilisation et la formation du personnel
OPTIMISER LA COOPERATION AVEC LES PRESTATAIRES EXTERNES :
Le laboratoire d’analyses médicales :
La politique de regroupement des laboratoires d’analyses médicales a impacté la qualité des
prestations, un travail sur l’amélioration de la qualité est nécessaire en coopération avec le
LAM conventionné.
Objectifs opérationnels
Maintenir la qualité des prestations
Veiller à la maîtrise des coûts des examens biologiques
Plan d’action
Réévaluation de la convention
Suivi des coûts
29
Les services d’imagerie médicale :
Il est nécessaire de formaliser une convention avec les prestataires d’imagerie médicale afin
d’assurer une prestation conforme, répondre à la continuité de la prise en charge et
maitriser les coûts.
Objectifs opérationnels
Maintenir la qualité des prestations
Veiller à la maîtrise des coûts des examens d’imagerie
Plan d’action
Définir des règles de fonctionnement avec les services d’imagerie médicale
Mettre à disposition des professionnels un outil d’aide à la demande des examens
30
6- LE PROJET DE SOINS
31
INTRODUCTION
Corollaire à la fois du projet médical et des choix stratégiques de l’établissement dans son
contexte géographique, le projet de soins est un engagement de tous les acteurs envers
chaque patient accueilli.
Ce projet de soins veut être une réponse aux attentes des usagers avec une exigence de
qualité, d’efficacité et d’économie. Il s’appuie sur les valeurs fondamentales qui président
dans l’établissement et développe également les valeurs propres aux professionnels
soignants.
Il reflète les ambitions de l’ensemble du personnel et lui fournit le cadre de référence
nécessaire pour donner sens aux actions fondées sur l’éthique, la sécurité et la qualité,
valeurs partagées.
La personne soignée, partenaire actif et responsable, se situe au cœur des préoccupations et
de la finalité du projet de soins infirmiers et de rééducation. L’approche interdisciplinaire de
la notion de soins est favorisée dans ses dimensions techniques, relationnelles, éducatives,
curatives et palliatives. La réponse aux besoins de santé de la population s’inscrit dans un
partenariat renforcé et développé avec les filières et les réseaux.
Le projet de soins dégage ainsi des axes d’amélioration de la qualité des soins pour les cinq
années à venir. Les actions à mener relèvent principalement d’évolutions organisationnelles,
d’évaluation des pratiques, de formations.
LA POLITIQUE DE SOINS
La philosophie des soins est fondée essentiellement sur une approche humaniste de
l’homme dans sa globalité.
Elle s’exprime par des comportements professionnels appropriés reposant sur des valeurs et
des conceptions de l’Homme, de la santé, de l’environnement, de la maladie, des soins et de
la qualité. Elle doit répondre aux besoins de santé des personnes et des groupes.
Elle est le cadre de référence et le socle de la conception des soins.
La politique de soins des professionnels de santé se traduit par une prise en charge
personnalisée de l’usager dans le respect de sa singularité, sa dignité, sa liberté et ses
valeurs culturelles de la vie, de la maladie ou de la mort et en y associant ses proches.
Elle veut être une réponse aux exigences de sécurité, de qualité, de continuité et d’éthique
des soins dans l’accompagnement de l’usager et de ses proches.
Pour être garant du respect de cette démarche, une traçabilité dans les domaines préventifs,
éducatifs, curatifs et palliatifs est nécessaire tout au long de la trajectoire en soin de l’usager
de l’accueil à la sortie et qui peut s’inscrire dans le cadre d’un réseau de soins.
La mise en oeuvre de cette politique de soins implique pour chaque professionnel des
compétences dans son champ de responsabilité au regard des règles professionnelles et de
la déontologie ; ceci dans une synergie de complémentarité de tous les acteurs au service de
la personne soignée.
32
Nos missions
En référence aux missions de l’établissement et à notre approche humaniste des soins, nous
avons décliné comme suit les missions du service de soins infirmiers et de rééducation.
Assurer l’accueil et la prise en charge globale, individualisée et continue du patient dans le
respect de ses choix et de son mode de vie habituel
-
Réaliser une prise en charge coordonnée et complémentaire ouverte sur l’extérieur
(réseaux, professionnels libéraux, associations…)
-
Dispenser un accompagnement adapté aux besoins de la personne dans son parcours
de vie
-
Se maintenir dans une démarche d’amélioration continue de la qualité des prestations
Nos valeurs professionnelles
Elles s’articulent autour de 4 points essentiels :
• le travail d’équipe
c’est mettre en commun les compétences et les informations, unir ses efforts dans une
même direction avec solidarité et confiance, s’assurer une reconnaissance mutuelle,
source de motivation.
• le respect de l’autre
c’est une approche humaniste qui s’exprime par une attitude d’écoute, d’empathie faite
de patience et de douceur
c’est aussi faire preuve de tolérance, accepter sans juger en préservant la liberté et la
dignité d’autrui
c’est enfin faire preuve de discrétion et confidentialité
• l’écoute
c’est accorder le temps nécessaire à la personne soignée et à son entourage pour offrir
une prise en charge globale et individualisée, et établir la confiance, garante d’un
accompagnement de qualité
•
la qualité
c’est assurer des soins adaptés , efficaces , sécuritaires pour la personne soignée .
Le projet de soins 2012-2016 trouve également son ancrage dans les orientations fortes du
cadre législatif et réglementaire.
Les droits de la personne soignée tels qu’ils sont définis et reconnus dans la loi du 4
mars 2002
L’amélioration continue de la qualité, de la sécurité, de la prévention et gestion des
risques
La mise en œuvre des démarches évaluatives
La nécessaire coordination de tous les acteurs de soins paramédicaux issus des
filières infirmières et de rééducation instituées par le décret du 19 avril 2002.
33
BILAN DE L’EXISTANT
Le projet d’établissement 2004-2009 a permis de réaliser un certain nombre de projets et
répondre ainsi à la demande de la population du territoire de santé.
Le projet de soins antérieur avait fixé les axes de progrès suivant :
• Assurer une prise en charge globale en apportant une réponse adaptée aux besoins
spécifiques
• Développer la réadaptation sociale en offrant aux patients la possibilité de retrouver
ou de développer leurs capacités
• Participer à l’évolution de nos professions ainsi qu’à la formation des futurs soignants
• Poursuivre la politique d’amélioration de la qualité en s’appuyant sur des référentiels
reconnus tout en évaluant la qualité des soins et des pratiques professionnelles
METHODOLOGIE D’ELABORATION DU PROJET DE SOINS
La méthodologie privilégie un projet de soins pragmatique et réaliste en favorisant une
démarche participative, une pluridisciplinarité et des objectifs stratégiques ciblés. La
coopération incontournable avec le médecin est favorisée pour l’élaboration de ce projet,
même s’il se dégage une volonté de définir des axes spécifiques paramédicaux avec une
philosophie des soins.
La méthodologie proposée a reposé sur quelques principes de conduite fondateurs :
• Le groupe de travail « Projet de soins » animé par le cadre de santé est le fédérateur
du projet
• Les EPP ont contribué à définir une partie du cadre conceptuel du projet.
• La démarche a suivi le rythme des groupes de travail de la certification afin de créer
une dynamique collective.
Chacun des thèmes a été décliné en objectifs opérationnels et en actions dont certaines
donneront lieu à une concrétisation à court ou moyen terme, mettant en jeu
essentiellement des interventions de soignants, mais d’autres, plus complexes,
nécessiteront une réflexion coordonnée avec d’autres corps professionnels intra ou extrahospitaliers, ainsi qu’une étude de coût.
Il est donc prévu un bilan d’étape annuel qui sera réalisé par les groupes référents respectifs,
afin de procéder aux réajustements nécessaires et maintenir l’implication et la dynamique
de tous les acteurs.
34
L’ORGANISATION DES SOINS EN LIEN AVEC LE PROJET MEDICAL
LE PARCOURS DU PATIENT :Fiche projet N°1
L’accueil
Un accueil de qualité doit garantir a minima :
-en amont de l’hospitalisation : la préparation du séjour du patient
-pendant l’hospitalisation : l’accueil « physique » du patient dès son arrivée dans le service
(installation, remise du livret d’accueil…) ;l’accompagnement pluridisciplinaire orienté dès
l’admission vers le devenir envisagé.
Objectifs opérationnels
Garantir un accueil de qualité
Réduire le délai d’attente d’installation du patient
Plan d’action
Réactualisation de la procédure accueil du patient
Formalisation de la procédure « accueil inopiné »
Généralisation de la diffusion de la procédure dégradée de l’ accueil administratif en cas de
panne informatique (réactualisation procédure et classeur témoin)
La personne soignée co – acteur de son projet de soins
Chaque personne doit bénéficier durant son séjour d’une prise en charge globale et
personnalisée lui garantissant une qualité continue des soins.
Cette prise en charge répond aux besoins et attentes (physiques et psychosociales) de la
personne soignée.
Son consentement aux soins doit être systématiquement recherché, ainsi que sa
participation. La personne soignée est associée au suivi de sa prise en charge.
Objectifs opérationnels
Le soignant doit délivrer une information orale personnalisée et adaptée au patient et/ou à
la personne désignée et s’assurer de sa compréhension.
L’équipe doit s’assurer du recueil du consentement formalisé du patient à la programmation
et à la réalisation des soins le concernant.
L’équipe doit négocier avec le patient son degré de participation. L’accord doit être
formalisé.
Plan d’action
Réaliser des réunions pluridisciplinaires de synthèse hebdomadaires avec l’équipe
soignante, le médecin et autres para-médicaux
Informer le patient de la synthèse des réunions de concertation
Recueillir le consentement du patient
35
L’organisation de la sortie
Le transfert ou le départ du patient respecte un planning prédéfini. Son organisation fait
intervenir les différents professionnels du SSR et les structures d’aval.
Objectifs opérationnels
Organiser la sortie du patient dès son admission en prenant en compte l’ensemble de ses
besoins
Anticiper et préparer la sortie des patients
Plan d’action
Formalisation de la procédure « sortie du patient »
Evaluation sociale et évaluation environnementale du domicile (visite à domicile ,
démarches et montage de dossiers d’aides ..)
LES PRISES EN CHARGE SOIGNANTES SPECIFIQUES
Fiche projet N°3
La prise en charge du patient âgé souvent polypathologique, doit privilégier une approche
globale avec l’ensemble des acteurs de soins. Une réflexion doit être mise en oeuvre afin
d’établir un parcours de soins coordonné adapté à la personne et à son environnement,
permettant aussi d’éviter des hospitalisations non appropriées.
Améliorer l’évaluation, le suivi et la prise en charge de la douleur
La lutte contre la douleur constitue une priorité de santé publique. La loi du 4 mars 2004
relative aux droits des patients et à la qualité du système de santé souligne le soulagement
de la douleur comme un droit fondamental. Les programmes nationaux d’actions
successivement mis en place témoignent de la volonté d’améliorer la prise en charge de la
douleur. Le CLUD, instauré dans l’établissement, définit les stratégies de prise en charge de
la douleur.
Objectifs opérationnels
Repérage des symptômes douloureux
Evaluation de la douleur
Optimisation du suivi de la douleur
Plan d’action
Elaboration et harmonisation des outils de recueil et de suivi (outil auto évaluation EN –
hétéro évaluation Algoplus - fiche de suivi)
Réactualisation des protocoles
Poursuivre la formation de l'ensemble des professionnels
Conforter l’activité de soins palliatifs
La loi du 9 juin 1999 officialise le droit aux soins palliatifs : « Toute personne malade dont
l’état le requiert a le droit d’accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement. »
La circulaire N°DHOS/O2/2008/99 du 25 mars 2008 définit l'organisation des soins palliatifs.
36
L’objectif des soins palliatifs n’est pas de guérir, mais de préserver la qualité de vie des
patients et de leur famille face aux symptômes et aux conséquences d’une maladie grave et
potentiellement mortelle.
La prise en charge en soins palliatifs nécessite un potentiel humain et technique
considérable. Les soignants ont acquis des compétences concernant les aspects médicopsychologiques de cet accompagnement spécifique.
Les collaborations tant en amont qu’au cours des séjours avec des unités et réseaux
spécialisés, les équipements nécessaires, le développement des compétences par les
formations complémentaires des professionnels ainsi que la formalisation des projets de
soins permettront d’accroitre et de conforter l’activité de soins palliatifs.
Objectifs opérationnels
Organiser l’activité de soins palliatifs
Promouvoir le savoir faire
Faire valoir et développer les compétences
Plan d’action
Poursuivre la formation de l'ensemble des professionnels
Mettre en place un projet de soins palliatifs individualisé
Elaborer protocoles et prescriptions anticipées
Renforcer les relations avec le Résopalid 81
Améliorer l'accueil et le soutien des familles
Mener une réflexion avec l'équipe médicale et soignante sur le recueil des directives
anticipées
Développer un accompagnement psychologique individuel ou en équipe des professionnels
Améliorer la prise en charge des patients à risque de chute
Les chutes sont souvent un symptôme lié à un handicap mais peuvent aussi s’associer à une
véritable maladie correspondant à une régression motrice et / ou psychique aux
conséquences sociales et économiques importantes.
La pratique d’une activité physique peut favoriser la récupération des réflexes participant au
maintien de l’équilibre.
Le repérage associé à la sensibilisation des populations à risque peuvent participer à la
diminution du nombre de chutes et des hospitalisations liées à ces chutes. La sensibilisation
des professionnels aux risques de chutes permet un dépistage des personnes présentant des
facteurs de risque.
Objectifs opérationnels
Diminuer le nombre de chutes
Identifier les personnes présentant des facteurs de risque
Sensibiliser les populations à risque
Renforcer l’équilibre
Plan d’action
Evaluer le risque de chute (fiche STRATIFY)
Organiser un atelier équilibre
Poursuivre Revue de dossiers, staff EPP chute
Mettre en œuvre les actions d'amélioration pour les chutes graves
37
Développer une stratégie de prise en charge nutritionnelle
L’importance de l’alimentation pour prévenir certaines maladies, retarder le vieillissement et
prévenir la dépendance est avérée. Le soin nutritionnel dont bénéficie le patient a pour finalité
de garantir des apports nutritionnels quantitativement et qualitativement conformes à son état
physiologique ou pathologique, en prenant en compte ses goûts et ses habitudes culturelles. Il
s’applique à la nutrition orale et à la nutrition entérale et fait intervenir de nombreux
professionnels depuis la demande de prise en charge jusqu’à la sortie, imposant une bonne
coordination de l’ensemble des acteurs du processus.
Les qualités organoleptiques des plats préparés, leur adaptation aux besoins et aux
possibilités des patients, le confort et l’aide apportée contribuent à assurer une prise en charge
de qualité.
Le Comité de Liaison en Alimentation et Nutrition (CLAN), instauré dans l’établissement en
2011, a défini des axes stratégiques prioritaires.
Objectifs opérationnels
Définir des recommandations de soin nutritionnel adaptées aux pathologies et/ou troubles
Favoriser la coordination de l’ensemble des acteurs du soin nutritionnel
Associer la fonction restauration à la stratégie de prise en charge nutritionnelle
Plan d’action
Mise en œuvre des actions inscrites au programme annuel du Comité de Liaison en
Alimentation et Nutrition
Création d’outils de dépistage et de prise en charge de la dénutrition
Réactualisation et formalisation de protocoles sur la prise en charge de pathologies et /ou
troubles spécifiques (constipation, diarrhée, déshydratation…)
Participation des référents restauration identifiés (unité et restauration) à la commission
mensuelle des menus
Informer -éduquer le patient
Adoptée le 21 juillet 2009, la loi HPST (Hôpital, Patients, Santé et Territoires) reconnaît
l’intégration de l’éducation thérapeutique dans le parcours de soin des patients atteints de
maladie chronique.
L’éducation thérapeutique du patient est une pratique et un domaine scientifique jeune et
en évolution, qui trouve un ancrage à la fois dans la médecine, la pédagogie de la santé et les
sciences humaines et sociales. La démarche éducative repose essentiellement sur la relation
de soin et sur une approche structurée et inscrite dans la durée. Elle accorde une place
prépondérante au patient en tant qu’acteur de sa santé.
Durant son séjour , le patient reçoit des informations et conseils de la part des différents
professionnels chargés de sa prise en charge. Cependant la plupart du temps, aucune
formalisation et organisation n’encadrent ce processus.
Objectifs opérationnels
Intégrer l’éducation du patient dans le processus de prise en charge du patient
Plan d’action
Animation de groupes information/éducation
Révision des fiches informatives existantes
Création de fiches informatives (AVK, conseils diabétiques , auto soins , prévention de
chutes…)
38
Harmonisation des pratiques : protocolisation de communication des fiches informatives(à
qui, quand , comment)
Traçabilité des actions information –éducation
Formation des soignants à l’éducation thérapeutique
Prendre en charge la personne âgée atteinte de troubles cognitifs
L’hospitalisation est un facteur potentiel de décompensation chez la personne âgée .
La prise en charge doit favoriser le maintien et la préservation des facultés physiques et
intellectuelles existantes .
Objectifs opérationnels
Maintien des capacités physiques et cognitives existantes
Evaluation et dépistage des risques
Plan d’action
Evaluer l’autonomie: remplissage grille AGGIR, MMS, évaluation nutritionnelle (cf prise en
charge nutritionnelle)
Préserver et favoriser des habitudes de la vie quotidienne : utilisation de supports image,
information des aidants
Favoriser le repérage dans l’espace : flécher et matérialiser les itinéraires usuels
LES OUTILS DE SOINS
Fiche projet N°4
La politique du dossier de patient vise à structurer une stratégie interne d’amélioration du
dossier patient .Elle repose sur les axes suivants :
Qualité du dossier et développement durable
Sécurité et confidentialité
Accessibilité
Evaluation de la qualité
Optimisation du dossier patient
Le dossier patient est informatisé et utilisé par tous les professionnels participant à la prise en
charge du patient. La saisie informatique de tous les actes de soins permet de centraliser toutes
les informations sur le patient. La saisie directe de toutes les prescriptions alimente directement
le dossier du patient et génère un partage satisfaisant de l’information en garantissant la
continuité et la coordination des soins.
L’utilisation optimale de l’informatisation du dossier nécessite une mise à jour régulière des
versions proposées par le logiciel, de fait un suivi et une formation régulière s’imposent pour les
professionnels.
39
Objectifs opérationnels
Optimiser l’utilisation du dossier patient informatisé
Initier une démarche développement durable
Améliorer la sécurité et la confidentialité des informations relatives à la prise en charge du
patient
Faciliter l’accès au dossier
Evaluer la qualité du dossier patient
Plan d’action
Mise à jour régulière des versions du logiciel
Formation des professionnels
Suivi annuel personnalisé
Réduction maximale des pièces du dossier « papier »
Développer la transmission d’information relative à la prise en charge du patient par voie
informatique
Réactualisation du dossier de soins infirmiers et du guide d'utilisation et de gestion du
dossier
Formalisation d’une procédure dégradée en cas de panne informatique
Actualisation des modalités de classement et d’archivage du dossier, des règles de
confidentialité
Formation spécifique au remplissage du PMSI (CSARR)
Généralisation des transmissions ciblées
La gestion du Dossier Patient est une activité intégrée dans le quotidien des soignants mais
souvent vécue comme une charge de travail importante.
Quel sens donner à cette activité pour qu’elle devienne motivante et source de richesse
pour les professionnels de santé ?
Comment faire pour que le dossier du patient devienne un outil de travail et ne reste pas
qu’un outil d’archivage d’informations ?
Les temps de transmissions sont des moments d’échange entre professionnels qui
permettent d’assurer la continuité des soins. Les transmissions sont souvent longues et peu
concises et génèrent une perte de temps ainsi qu’un risque accru de perte d‘informations
essentielles.
La transmission ciblée est l’écriture structurée résultant d’un raisonnement clinique
individuel et collectif qui permet de visualiser la cohérence entre un problème de santé (la
cible) et ses caractéristiques personnalisées (données). La pertinence de cette première
écriture oriente le choix des interventions de soins personnalisés (actions) et l’évaluation de
l’efficacité des interventions de soins (résultats).
La généralisation de la démarche a pour objectif :
- Adopter un langage commun et précis pour tous les professionnels.
-Obtenir une vision globale du séjour hospitalier.
- Faciliter la continuité des soins.
-Organiser des transmissions narratives, gagner du temps et de l'efficacité.
-Optimiser les temps de transmissions
40
Objectifs opérationnels
Optimiser les temps de transmissions
Plan d’action
Formation des professionnels aux transmissions ciblées
LA POLITIQUE DE FORMATION
CF Fiche projet N°5
La politique de formation doit définir des axes qui répondent :
• Aux évolutions du service
•
Aux évolutions techniques de soins
Le plan de formation annuel prend en compte les demandes effectuées par les agents et définit
les actions à mener en fonction des priorités nationales, des nécessités relevées au sein du
service et des formations obligatoires et règlementaires.
Afin de fidéliser les agents dans le contexte de pénurie de certaines catégories professionnelles
et de maintenir une dynamique propre à l’établissement, il est indispensable d’assurer aux
professionnels l’adaptation de leurs compétences et leur savoir faire, de promouvoir le
développement des actions de formation continue.
Les compétences et ressources pédagogiques internes dont disposent certains professionnels et
qui sont mises en valeur dans leur travail sont également des points forts à exploiter et à
développer. Ceci participerait ainsi à la reconnaissance et à la valorisation des professionnels
concernés.
Objectifs opérationnels
Optimiser les compétences internes : utiliser les compétences pédagogiques internes
Maintenir un dispositif de formation continue adapté au projet médical et institutionnel
-programmer des actions de formation régulières visant à adapter les compétences des
professionnels
Maintenir l’évaluation des formations et la transmission des savoirs
Plan d’action
Utiliser les compétences internes des professionnels ayant suivi des formations
spécifiques ou dans le cadre de convention
-compétences initiales en soins palliatifs et algologie (IDE Titulaire DU-Médecin en cours de
formation DIU –Résopalid convention)
-compétences initiales en hygiène (équipe opérationnelle hygiène
-compétences en ergonomie( PRAP formation ergothérapeute à réaliser)
-compétences informatiques (IDE référente -ressource)
Maintenir un dispositif de formation continue adapté au projet médical et institutionnel
-prise en charge soins palliatifs
-manutention
-hygiène
-prise en charge nutritionnelle
41
-formation spécifique au remplissage du PMSI (CSARR)
-sécurité incendie
Maintenir l’évaluation des formations et la transmission des savoirs
-rencontre avec les formateurs, bilan de formation, remplissage grille évaluation
satisfaction
-Favoriser la transmission des savoirs en octroyant du temps aux personnes ressources ou
référentes pour la transmission de leurs acquis
-Organiser des réunions de «retour de formation »afin de favoriser l’échange et la
transmission des acquis
LA QUALITE ET LA SECURITE DES SOINS
CF Fiche projet N°6
Le projet de soins a pour objectif de garantir et développer en continu dans ses axes la qualité et
la sécurité des soins conformément à la politique qualité et gestion des risques du projet
d’établissement.
Maîtrise du risque infectieux
Le CLIN, la Cellule Hygiène, l’équipe opérationnelle d’hygiène sont opérationnels et participent
activement à la maîtrise du risque infectieux. Le suivi des indicateurs est réalisé, au regard des
résultats, un plan d’action est défini.
Objectifs opérationnels
Poursuivre la maitrise globale du risque infectieux
Respecter les bonnes pratiques d’hygiène
Maintenir la collaboration avec l’EOH
Plan d’action
Suivre le programme annuel du CLIN
Formaliser et /ou actualiser les procédures et protocoles de surveillance et prévention du
risque infectieux
Réaliser audits ..
Suivre et améliorer les indicateurs
Evaluation des pratiques professionnelles
La démarche d’évaluation est une confrontation régulière entre la pratique réelle et la
pratique idéale. De cette confrontation émergent les actions d’amélioration
L’évaluation de la pratique des soins se fonde sur le respect ou non des processus et des
procédures existantes C’est un processus dynamique conduisant l’ensemble des
professionnels vers l’amélioration continue de la qualité de la prise en charge des patients.
L’établissement est engagé dans cette dynamique depuis 2007.
Objectifs opérationnels
Poursuivre l’évaluation des pratiques professionnelles
42
Plan d’action
Réaliser des revues de dossiers, staffs EPP trimestriels
Réaliser des audits internes
Participer aux réunions du C R E X
Sécurisation du parcours de soins
Le parcours d'un patient est aujourd'hui rythmé par l'intervention d'une multiplicité
d'acteurs médicaux.
L'identification fiable du patient à toutes les étapes de sa prise en charge représente un
facteur capital dont dépend en premier lieu la qualité des soins qui lui sont délivrés.
Objectifs opérationnels
Assurer une identification fiable du patient à toutes les étapes de sa prise en charge.
Responsabiliser chaque acteur dans l’administration des actes
Plan d’action
Appliquer la politique d'identification du patient définie par la CIV
Surveiller et corriger les erreurs au quotidien
La prise en charge médicamenteuse
La politique de prise en charge en charge médicamenteuse définie dans l’établissement
développe trois axes majeurs conformément à l’arrêté du 6 avril 2011.
Objectifs opérationnels
Sécuriser le circuit du médicament
Optimiser la détention et le stockage des médicaments dans l’unité de soins(dotation ,
gestion péremption ..)
Plan d’action
Mettre en œuvre le plan d'action suite à l'audit annuel du circuit du médicament
Appliquer les recommandations de la CREX
43
7- LE PROJET SOCIAL
44
Le projet social fait partie intégrante du projet d’établissement. Etabli dans le cadre d’une
démarche participative, il constitue un outil fédérateur qui concerne l’ensemble des
personnels de la clinique dans leur mission hospitalière.
Le projet vise à :
•
Définir une politique globale et administrative de gestion des Ressources Humaines
•
Maintenir et renforcer le niveau de compétence et de qualification des agents
•
Améliorer les conditions de travail et favoriser la qualité de vie au travail
De nombreuses actions d’amélioration, inscrites dans le projet social 2004-2009 ont été
mises en œuvre.
EVALUATION DU PROJET SOCIAL 2004-2009
AXE 1 METTRE EN PLACE UNE GESTION PREVISIONNELLE DES RESSOURCES
HUMAINES ASSOCIEE A UNE GESTION ADMINISTRATIVE DU PERSONNEL :
Une gestion prévisionnelle des emplois et des compétences est mise en place. Plusieurs
actions ont été réalisées :
- réalisation d’un diagnostic de l’existant par métier
- définition des besoins
- réalisation ou mise à jour des fiches de postes (intégrant la notion de risques
professionnels)
- recensement des compétences
- mise en adéquation de l’ensemble notamment par la formation et la requalification des
postes
La gestion administrative du personnel a été améliorée afin d’assurer la confidentialité, la
qualité et la sécurité des informations individuelles:
- mise en place d’un dossier complet individuel et d’une fiche type de recueil des données
- formalisation des procédures
Un entretien annuel entre l’encadrement et chaque agent est réalisé depuis fin 2008. Il
débouche sur :
- un bilan d’évaluation annuel
- l’identification des besoins individuels en formation
- la définition d’objectifs pour l’année suivante
45
AXE 2 : MIEUX FORMER ET PROGRESSER PAR LA MISE EN PLACE D’UN PLAN DE
FORMATION PLURIANNUEL :
Création d’un plan de formation annuel en cohérence, entre les besoins de chaque agent et
les objectifs de l’établissement (y compris les contrats aidés).
Chaque année, La DUP est associée au dispositif de formation.
Présentation à la DUP au mois de septembre du bilan de l’année n-1 (coûts des formations,
nb d’agents formés, nb de jours de formation…) ainsi que des DIF et CIF et préparation du
dispositif de formation de l’année n+1 (en fonction de l’enveloppe budgétaire définie).
La Direction élabore le projet du dispositif de formation annuel, le présente à la DUP mi
octobre et le valide au mois de décembre.
AXE 3 : GERER LES EMBAUCHES DU PERSONNEL DANS UNE OPTIQUE DE QUALITE EN
RESPECTANT LA CONVENTION COLLECTIVE :
Le recrutement s’effectue dans une optique de qualité et dans le respect de la convention
collective :
- en réalisant les profils de poste permettant un recrutement adapté aux besoins
- en embauchant sur des postes vacants des CDI disposant des qualifications requises et
vérifiées
- en limitant les CDD aux remplacements nécessaires au bon fonctionnement de
l’établissement et dans la mesure où ils ont donné satisfaction, leur accorder une
priorité d’embauche en CDI
- en favorisant la mobilité interne en déclarant systématiquement au sein de l’institution
les postes vacants.
Le recrutement s’appuie sur des procédures diffusées et connues concernant :
- les modalités de recrutement
- l’organisation de la sélection
- les circuits de décision
- la vérification des conditions d’exercice des professionnels.
L’accueil des nouveaux agents est organisé :
-visite de l’établissement par le cadre de santé ou un membre de l’équipe,
- présentation des équipes,
- remise du livret d’accueil aux nouveaux embauchés depuis octobre 2008.
- doublure sur le poste.
AXE 4 : AMELIORER LES CONDITIONS DE TRAVAIL DE L’ENSEMBLE DU PERSONNEL
Une 1ère évaluation des risques professionnels a été réalisée lors de l‘élaboration du
Document Unique en 2006. A partir de l’évaluation des risques professionnels, un plan
d’action permettant l’amélioration des conditions de travail est réalisé et suivi régulièrement
par les membres du CHSCT.
Après une actualisation annuelle en 2008 et 2009, la mise à jour du DU s’effectue désormais
tous les deux ans.
Cette évaluation préparée et suivie par les membres du CHSCT, fait l’objet d’une mise à jour
annuelle du plan d’action.
46
Le projet social 2012-2017 s’inscrit dans la continuité du projet 2004-2009 et fixe les axes
d’amélioration pour les cinq années à venir.
LES AXES D’AMELIORATION POUR 2012-2017
Les objectifs en matière de politique sociale planifiés sur les 5 années à venir se déclinent
ainsi :
CF Fiche projet N°7
Axe 1 : Développer la politique sociale et de gestion des ressources humaines:
Objectifs opérationnels
Développer la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences
Evaluer la politique de gestion des Ressources Humaines
Favoriser l’intégration des nouveaux agents
Plan d’action
réaliser annuellement une cartographie des emplois
s'inscrire dans le projet régional de fidélisation des étudiants secteur sanitaire
poursuivre le plan d’action en faveur des salariés âgés
réaliser le bilan social
réactualiser le livret d'accueil des nouveaux agents
formaliser une procédure d'accueil et d’intégration
favoriser la transmission des savoirs et compétences en développant le tutorat
Axe 2 : Optimiser le dispositif de formation:
Objectifs opérationnels
tenir compte du projet médical et du projet de soins pour élaborer le plan de formation
Intégrer la notion de Développement Durable dans le dispositif de formation
Favoriser les échanges et les rencontres externes entre établissements et professionnels
Plan d’action
intégrer les exigences réglementaires et les thèmes priorisés dans le projet médical et le
projet de soins
élaborer une procédure sur la gestion des formations (de la demande à l’évaluation) et
formalisation d’une charte
mettre en place une procédure visant à établir la restitution et la synthèse de la formation
par les agents bénéficiaires
favoriser la participation du personnel à toute action externe (colloques, soirées
thématiques) : diffusion de l’information, organisation et prise en charge des déplacements
47
Axe 3 : Poursuivre l’amélioration des conditions de travail et favoriser la qualité de vie au
travail:
Objectifs opérationnels
favoriser le maintien du dialogue social et de la négociation collective
prévenir la pénibilité au travail
prévenir les risques professionnels
optimiser le signalement et la déclaration des accidents de travail
favoriser la qualité de vie au travail
Plan d’action
réaliser un questionnaire de satisfaction sur la qualité de vie au travail
mettre en place la fiche d'exposition aux critères de pénibilité au travail pour chaque salarié et
suivi de cette fiche par le service de comptabilité
poursuivre la démarche de prévention de la pénibilité au travail
mettre en place la formation "formateur PRAP" de l'ergothérapeute
mise à jour du DU en tenant compte des risques psychosociaux
formaliser la procédure interne et externe de déclaration des accidents de travail
optimiser la fiche de déclaration interne des AT favorisant l’analyse des causes
Modernisation des locaux et aménagement des postes de travail
(sécurité/ergonomie/qualité/hygiène)
création d’un vestiaire supplémentaire de 30 unités
mise en place du plan d’action relatif à l’égalité professionnelle entre les femmes et les
hommes
48
8- LE PROJET DU SYSTEME
D’INFORMATION
49
En 2003, le Refuge Protestant sous l’impulsion d’une nouvelle direction, dans le cadre d’une
démarche continue d’amélioration de la qualité, a souhaité faire évoluer son système
d’information et de communication en passant d’une tradition de « l’oral » à une culture de
« l’écrit » .
De plus, le renouvellement du système informatique obsolète des services administratifs a
été entrepris ainsi qu’ un plan d’informatisation général et en particulier du dossier patient.
Le projet du système d’information du Refuge Protestant élaboré pour la période 20042009, définissait les perspectives d’évolution concernant :
• La nature des données médicales, administratives et logistiques dont doit disposer
l’établissement
• Les moyens et l’organisation du recueil, du traitement, de la circulation et de la
communication des données
• La coordination des différentes composantes de l’établissement
• Leur incidence sur le fonctionnement de l’établissement
• La maîtrise des équilibres économiques et financiers avec notamment la diminution
des coûts induits par la non-qualité
EVALUATION DU PROJET DU SYSTEME D’INFORMATION 2004-2009
Les axes d’amélioration inscrit dans ce projet étaient les suivants :
AXE 1- REALISER UNE INFORMATISATION DE L’ETABLISSEMENT PERMETTANT LE SUIVI DU
PATIENT
AXE 2- METTRE EN ŒUVRE UN SYSTEME « ASSURANCE QUALITE » EN MATIERE
D’INFORMATION
AXE 3- ASSURER UNE INFORMATION A L’EXTERIEUR VISANT A LA CONNAISSANCE DE
L’ETABLISSEMENT
AXE 4- AMELIORER LA GESTION DE L’ETABLISSEMENT EN CREANT, METTANT A JOUR ET EN
EVALUANT LES OUTILS ET LES MOYENS
La mise en oeuvre de ce projet du Système d’Information 2004-2009 a permis :
•
d’améliorer la qualité des soins et la prise en charge des patients en simplifiant et en
sécurisant la circulation des informations dans le respect des contraintes et des
règles du secret professionnel
•
d’adapter de manière permanente et optimale les moyens et l’organisation de
l’établissement aux besoins de santé des patients
•
de rendre lisibles et pertinents la structure, l’organisation et les niveaux de
responsabilités
•
d’assurer les équilibres économiques et financiers
•
d’évaluer les performances de l’établissement en intégrant la démarche qualité
50
BILAN DE L’EXISTANT
Le système d’information du Refuge se décompose en trois systèmes :
1/ le système d’information autour du Patient
2/ le système d’information de la gestion du personnel
3/ le système d’information de la gestion économique
1/ Le système d’information autour du Patient :
-
la fiabilité du partage des informations sur le Patient nécessite son identification par
un numéro unique (l’identifiant) au cours des différents séjours.
-
le dossier patient informatisé (OSIRIS) est un outil de communication entre les
personnes intervenant autour du Patient. Il représente également un instrument
d’aide à la prise de décision interdisciplinaire.
-
le PMSI est intégré dans le Système d’Information, la qualité des données saisies se
doit de refléter l’activité de l’établissement à sa juste valeur. L’évolution vers le
passage à le T2A est prise en compte.
2/ Le système d’information de la gestion du personnel :
Il est basé sur un numéro d’identification unique créé pour chaque membre du personnel.
Ce système permet d’assurer l’ensemble de la gestion du personnel.
3/ Le système d’information de la gestion économique:
C’est un système qui a pour but le suivi budgétaire. Pour cela, il a une partie autonome
(gestion des commandes, gestion des paiements des dépenses et des emprunts) et une
partie alimentée par les autres systèmes (comptabilité, paye, gestion des stocks, facturation
des frais de séjour au patient).
Le système d’information est décrit selon le schéma directeur suivant :
51
CACIC
WINPHARM
Gestion des
commandes
Analyse de
l’activité
WINPHARM
Gestion
des stocks
PUI
CERI
Gestion des
prescriptions
médicales
OSIRIS
Gestion
des actes
médicaux
Système
d’information
de la gestion
du personnel
QUADRACOMPTA
Comptabilité
générale
Gestion
facturation
patients
Gestion
des paies
SAGE
Gestion du
dossier
administratif
et mouvements
des patients
OSIRIS
Gestion des
plannings
Suivi des
effectifs
SERVEUR ANCRE
suivi
Budgétaire
Système
d’information
de la gestion
économique
BODET
Gestion des
carrières
Gestion
des
absences
DIRECTION et SERVICE
COMPTABILITE
et ACCUEIL
Système
d’information
autour du
Patient
Gestion des
demandes
d’examen
Gestion du dossier
médical et paramédical
DIRECTION et SERVICE
COMPTABILITE
OSIRIS
Gestion du
PMSI
OXALYS
MEDECIN, CADRE DE SANTE,
PHARMACIE, PERSONNELS
SOIGNANTS ET
PARAMEDICAUX
SECRETARIAT MEDICAL
LIENS EXTERIEURS D’INFORMATION
EXTERIEURES ; ARS- DTRS, réseau de santé
social, carte VITALE
52 d’établissement : transfert de
Les flèches en pointillé correspondent aux évolutions du système d’information envisagées dans le projet
données autour du patient et saisie des actes médicaux en vue de la mise en place de la T2A.
Les logiciels informatiques intervenant dans les différents systèmes
sont notés en majuscule et en BLEU
Ces différents systèmes d’information s’appuient sur un système informatique décrit ci-dessous :
Unité de Soins SSR
Secrétariat Médical SSR
Société BSI
(SEGISANTE)
Pharmacie
Société
MEDSYS
Société
Société CORWIN
Logiciel CERI
Logiciel OXALYS
Gestion des entrées +
facturation
Logiciel OSIRIS
PMSI
Dossier du patient
Logiciel
DOCTEUR PRIM
Logiciel
WINPHARM
Transmission des
résultats d’analyses
médicales
Gestion du stock
Comptabilité
Société
Bureaumatique
Logiciel SAGE
Logiciel
SAGE DIRECT
La Paye
Transfert bancaire
Société
Cegid
Société
Bodet
Logiciel
QUADRATUS
Logiciel BODET
La Comptabilité
La Badgeuse
53
Société
LogiFrance
LES AXES D’AMELIORATION POUR 2012-2017
Le nouveau projet de management du Système d’Information 2012-2017, partie intégrante
du projet d’établissement, s’articule autour des 2 composantes suivantes :
-
l’’informatisation
la communication
CF Fiche projet N°9
L’Informatisation :
L’informatisation complète du Dossier Patient et du circuit du médicament étant réalisée
depuis 2009, des nouveaux objectifs ont été définis pour les cinq années à venir :
Objectifs opérationnels
optimiser le parcours du patient en s’inscrivant dans le projet DMP
optimiser l’utilisation du dossier patient informatisé
se préparer à la tarification à l’activité (T2A)
Plan d’action
se préparer au projet DMP : mettre en place un logiciel DMP compatible
mettre en place les évolutions du dossier patient OSIRIS : dernière version, formation du
personnel, suivi personnalisé annuel avec le prestataire de service
obtention d’un logiciel spécifique pour permettre le passage à la tarification à l’activité
La Communication :
La politique de communication vise à renforcer la culture de l’établissement en terme de
valeurs partagées, d’identité, de connaissance et d’appropriation des informations.
Dans les domaines de la communication interne et de la communication externe des
objectifs ont été définis pour les cinq années à venir :
Communication interne :
Objectifs opérationnels
maintenir l’implication du personnel dans le fonctionnement de l’établissement
informer l’ensemble des professionnels des services sur le fonctionnement et la vie de
l’établissement ainsi que sur ses projets
harmoniser les pratiques et coordonner les pratiques
Plan d’action
développer la communication par la messagerie électronique (tous les services disposent
d’une adresse électronique)
mettre en place des réunions de service
organiser des journées thématiques (Hygiène, sécurité des soins, développement durable)
réactualiser le livret d’accueil des nouveaux embauchés et mettre en place une journée
d’accueil pour les remplaçants (période estivale)
développer l’information sur la vie de l’établissement : note de service, note d’information,
bulletin qualité (avec la fiche de paye)
54
mettre sur le serveur informatiques dans « documents partagés » : les comptes rendus de
réunions/documents réglementaires/documents d’information…
poursuivre l’informatisation des documents qualité
Communication externe :
Objectifs opérationnels
promouvoir les activités de l’établissement auprès des usagers et des structures d’amont
Plan d’action
s'inscrire dans le projet TRAJECTOIRE afin de diversifier l’offre de soins
publication d’articles dans la presse locale
participation à la vie des réseaux (CCLIN Sud-Ouest, instituts de formation…)
création d’un site internet présentant l'établissement et son rôle dans le réseau de soins du
Tarn Sud.
mise à jour régulière du livret d’accueil
diffusion des indicateurs qualité, enquêtes, certification à l’attention du public
ouverture sur l’extérieur : favoriser la participation des usagers aux journées existantes
(hygiène/sécurité/développement durable)
développer la participation aux réseaux et filières de territoire
mettre en place des débats éthiques avec les médecins de ville, personnels soignants des
EHPAD, Résopalid 81
55
9- LE PROJET LOGISTIQUE
56
Le projet logistique fixe l’organisation et la maîtrise des fonctions hôtelières et logistiques
afin d’assurer la qualité de prise en charge et le confort des patients.
CF Fiche projet N°8
LA FONCTION RESTAURATION
L’objectif permanent de l’établissement est d’assurer la qualité et l’hygiène en restauration.
La démarche qualité en cuisine a permis la mise en place de protocoles, de plans de
nettoyage, des enregistrements et une traçabilité qui doivent être en permanence
réactualisés.
Les actions de prévention et de surveillance doivent être poursuivies.
La méthode HACCP doit être déployée et mise en place de la production jusqu’à l’assiette de
l’usager. Les dernières directives européennes doivent être prises en compte dans la mise en
place du PMS (Plan de Maîtrise Sanitaire).
La prestation restauration veille à répondre aux besoins et attentes des patients :
Les menus sont élaborés en collaboration avec le chef de cuisine (ou son remplaçant) et la
diététicienne en respectant le plan Nutrition Santé et ils sont validés automatiquement par
la Commission des Menus. Les menus de remplacement sont systématiquement proposés et
les régimes alimentaires particuliers sont élaborés par la diététicienne.
Les attentes des patients sont prises en compte lors de la commande des repas.
La satisfaction des usagers est recherchée au moyen du questionnaire de sortie et
directement par le chef cuisinier auprès des patients en salle en manger. Elle est analysée
par la CRUQ.
Pour les patients en soins palliatifs, les menus et les horaires de services sont adaptés à leur
demande.
Depuis octobre 2011, un CLAN a été créé afin de participer à l’amélioration de la prise en
charge nutritionnelle du patient et à la qualité de l’ensemble de la prestation alimentaire.
A partir d’un audit interne réalisé à l’aide du guide élaboré par L’AP-HP sur l’évaluation de la
qualité de l’alimentation et de la nutrition, le CLAN a défini un programme d’actions à mener
dans le domaine de la Nutrition et de l’Alimentation. Il accompagne et valide les actions de
mise en œuvre de la politique définie et de ses évolutions. Il détermine les objectifs
d’intervention et assure la coordination de leur réalisation au travers de la mise en place de
groupes de travail pluridisciplinaires.
Objectifs opérationnels
développer la méthode HACCP de la production à l'assiette du patient
améliorer la prise en compte de la satisfaction des patients
mise en place du programme du CLAN
Améliorer la circulation de l'information entre la restauration et le service de soins
57
Plan d’action
mettre en place le relevé des températures du départ de la cuisine et dans le service de
soins
réaliser un audit et formation/action du personnel de la cuisine
mettre à jour la gestion documentaire de la cuisine
consultation des questionnaires de sortie, dès réception, par la représentante des usagers
réaliser un audit sur la qualité de l'alimentation et de la nutrition
LA FONCTION LINGE
Le traitement du linge plat et des tenues professionnelles est confié à une blanchisserie
externe. L’établissement assure l’entretien du linge des résidents de l’EHPAD (annexé au
SSR) ainsi qu’une partie du linge du SSR.
Un audit sur la qualité et l’hygiène en blanchisserie et dans le circuit de traitement du linge,
a été réalisé en juillet 2011. Les axes d’amélioration suivants ont été définis :
- professionnaliser le circuit du linge en tenant compte des difficultés architecturales des
locaux.
- organiser le bio-nettoyage séquentiel après le passage du linge sale.
- rationaliser la gestion du linge par la mise en place de dotation utile par service.
- mise aux normes des locaux, accès et circuit
L’établissement s’est engagé, pour la location et l’entretien du linge, avec un prestataire de
service, certifié ISO 9001, conforme NF EN 14065 et engagé dans une démarche
Développement Durable (certifié fibre citoyenne). L’objectif étant de se mettre en
conformité dans le cadre d’une démarche qualité et de Développement Durable.
Objectifs opérationnels
optimiser la fonction linge
adapter l'approvisionnement aux besoins des utilisateurs
Plan d’action
finaliser la signature du contrat avec le nouveau prestataire de service
création d'un nouveau circuit linge dans le respect de la séparation propre/sale
réactualiser les procédures de gestion du linge
mettre aux normes les locaux (lingerie/laverie)
mettre en place une dotation utile/service
58
LA MAINTENANCE DES LOCAUX, INSTALLATIONS ET EQUIPEMENTS
L’établissement développe la gestion des risques liés aux bâtiments, installations et
équipements.
Pour la sécurité des biens et des personnes, un programme de maintenance préventive
annuelle est mis en place pour les contrôles (réalisés en externe par des entreprises et en
interne, réalisés par le service technique). Ce programme géré par le service technique, est
réactualisé chaque année. Il sera élargi aux équipements biomédicaux.
Pour la maintenance préventive des locaux, les travaux font l’objet d’anticipation et de
programmation afin d’éviter la fermeture de chambre.
L’établissement, dans le cadre de la maintenance préventive, a intégré le diagnostic
obligatoire « accessibilité handicapés ». Les actions d’améliorations préconisées seront
programmées et réalisées dans les délais réglementaires.
Au-delà de la réglementation, la sécurité incendie est une des priorités obligatoires de
l’établissement, compte tenu du contexte architectural : mise aux normes du SSI, des DI et
des consignes de sécurité, réactualisation des plans de l’établissement et formation du
personnel.
Des objectifs opérationnels sont définis pour les cinq années à venir :
Objectifs opérationnels
assurer la maintenance préventive des Dispositifs Médicaux
poursuivre la maintenance préventive des équipements et installation
adapter les locaux aux personnes handicapées
assurer la sécurité incendie
Plan d’action
réaliser un programme de maintenance des équipements biomédicaux
réaliser et mettre en oeuvre le programme annuel de maintenance préventive des
équipements et des installations
réaliser le diagnostic "accessibilité handicapés"
réactualiser les consignes de sécurité et les plans de l'établissement
59
ACHAT ET APPROVISIONNEMENT
L’établissement initie une démarche d’achat écoresponsable afin de :
- favoriser l’optimisation des besoins,
- privilégier l’achat des produits, de services et les activités qui ont une incidence
environnementale moindre au moindre coût
- intégrer la dimension sociale.
Objectifs opérationnels
associer les utilisateurs à l’évaluation des besoins des secteurs d’activité sur le plan
qualitatif et quantitatif
développer la démarche d’achat écoresponsable pour certains produits et/ou services
Plan d’action
tests et évaluation des produits et du matériel avec le personnel concerné avant achat
favoriser l’utilisation de produits, services ou activités ayant un impact moindre sur
l’environnement
favoriser les fournisseurs locaux (fruits et légumes, matériel médical…) ainsi que les
entreprises locales pour la maintenance des installations et équipements
intégrer des clauses sociales et environnementales dans les cahiers des charges des soustraitants
60
10- LE PROJET QUALITEGESTION DES RISQUESDEVELOPPEMENT DURABLE
61
LA POLITIQUE QUALITE-GESTION DES RISQUES
Depuis 2003, la Direction s’engage à poursuivre, la démarche qualité et à développer une
gestion des risques centrée sur le patient et dans le cadre des principes généraux de la
charte de la personne hospitalisée.
La démarche qualité-gestion des risques a pour objectif la recherche d’une amélioration
permanente dans tous les secteurs d’activités de l’établissement : services de soins, service
technique, services logistiques, services administratifs.
Des axes stratégiques ont été définis visant à consolider les acquis et à cibler les efforts sur
des priorités. Ces axes prioritaires sont conduits en cohérence avec le projet
d’établissement, le contrat d’objectifs et de moyens et la préparation de la certification
HAS :
- renforcer la qualité de la prise en charge et du service médical rendu au patient
- conforter les protocoles de soins et de prise en charge pour prévenir les risques,
sécuriser nos processus et mieux prendre en compte les vigilances
- réussir la 3ème itération de la certification par la HAS
Le projet de management de la qualité et de la maîtrise des risques s’articule autour des 4
thématiques suivantes :
- la Satisfaction et information des patients
- la Qualité
- la Sécurité et gestion des risques
- l’Evaluation
Pour chaque domaine, des objectifs ont été définis. CF Fiche projet N°7
La Satisfaction et information des patients :
Nos objectifs dans ce domaine sont :
Objectifs opérationnels
organiser et favoriser l’expression des usagers par l’intermédiaire du représentant des
usagers
prendre en compte les attentes des patients
l’établissement s’engage à informer et respecter les droits des patients
Plan d’action
associer le représentant des usagers à la définition de la politique d’amélioration continue
de la qualité et de la sécurité des soins et à la politique d’évaluation des pratiques
professionnelles (ainsi qu’à la mise en œuvre, au suivi et à l’évaluation de ces politiques).
renforcer les fréquences de réunion de la CRUQ (4 fois par an)
revoir la procédure de gestion des questionnaires de sortie
mettre à jour le livret d’accueil, chaque année : informer les patients sur la politique et les
prestations de l’établissement, les résultats de performance : indicateurs IPAQSS, ICATB,
ICSHA, résultats de certification…, les droits des patients
mettre en œuvre une politique d’optimisation de gestion du dossier patient (traçabilité,
transparence)
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élaborer une procédure pour l'information du patient en cas de survenue d'un incident
grave
respecter la volonté du patient et chercher son consentement éclairé
promouvoir la Bientraitance
La Qualité : déployer la culture qualité
L’enjeu est la diffusion d’une culture Qualité et l’appropriation par tous les professionnels,
des outils des démarches qualité « procédures, indicateurs, audits, EPP ». Que chaque
professionnel perçoive la qualité comme un levier de progrès.
Objectifs opérationnels
améliorer la communication, les échanges et la coordination
améliorer la gestion documentaire
assurer la formation (soutien méthodologique) des professionnels à la qualité
préparer et accompagner les démarches de certification
établir le programme annuel d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des
soins
Plan d’action
développer la gestion documentaire sur le serveur informatique
former les groupes de travail pluridisciplinaires aux outils de la qualité
Conduire une gestion des risques et des vigilances coordonnée
La politique de gestion des risques consiste à :
o promouvoir une culture de gestion des risques en affirmant l’importance de la
sécurité,
o structurer la démarche pour mieux l’intégrer au fonctionnement courant de
l’établissement,
o définir un plan de prévention se concentrant sur un recensement des risques,
o suivre et évaluer sa réalisation afin de maîtriser et gérer les risques liés à une
hospitalisation pour les personnes accueillies et pour le personnel de
l’établissement.
Objectifs opérationnels
réaliser une analyse à priori des risques encourus dans l’établissement
améliorer le suivi du dispositif à postériori des risques (signalement et traitement des
incidents)
poursuivre la démarche d’amélioration continue en hygiène hospitalière
conforter l’organisation et le fonctionnement des sécurités sanitaires
développer l’identitovigilance
accroître la sécurisation du circuit du médicament
développer la gestion des risques liés aux infrastructures, équipements et dispositifs
biomédicaux
conforter l’organisation des plans d’urgence
poursuivre l’évaluation des risques professionnels
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Plan d’action
élaborer une cartographie des risques et établir un plan de prévention
formaliser une procédure pour le signalement et le traitement des évènements indésirables
graves
mettre en place une gestion informatisée des évènements indésirables (achat d'un logiciel
spécifique)
rassembler et organiser les informations relatives aux risques
mettre en œuvre le programme de Lutte contre les Infections Nosocomiales
poursuivre le travail du COVIRIS => opérationnalité du dispositif de veille sanitaire,
coordination des vigilances sanitaires, infections nosocomiales (suivi des indicateurs et
tableaux de bord)
mettre en œuvre les actions d’amélioration de la cellule d’identitovigilance
réaliser un audit annuel du circuit du médicament et mettre en œuvre le plan d’action
réactualiser régulièrement le plan Blanc (en fonction des évènements climatiques,
épidémie…)
poursuivre la rédaction des fiches réflexes pour la sécurité incendie
mettre à jour le document Unique au regard des accidents de travail et incidents :
évaluation des risques professionnels en incluant les facteurs de pénibilité au travail et les
risques psychosociaux
Développer une culture de l’évaluation
L’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins repose sur l’évaluation des
pratiques, des audits de dossiers, des enquêtes de satisfaction, la mesure
d’indicateurs…donnant lieu à des plans d’actions d’amélioration.
Objectifs opérationnels
mesurer la Qualité perçue par les correspondants externes et le personnel
mesurer la Qualité fournie par rapport à la Qualité prévue (normes, réglementation,
certification…):
poursuivre la politique d’évaluation des pratiques professionnelles
mettre en place et suivre un programme annuel d’évaluation
Plan d’action
réaliser une enquête par l’intermédiaire d’un questionnaire de satisfaction auprès des
médecins traitants, des services adresseurs et des infirmiers libéraux
réaliser un questionnaire de satisfaction pour le personnel
développer une culture d’évaluation des activités supports (restauration, logistique…)
développer les audits internes pour mesurer les progrès accomplis, repérer les
dysfonctionnements
assurer le suivi d’indicateurs qualité pour vérifier si les objectifs sont atteints et en observer
les évolutions à intervalles réguliers (indicateurs nationaux : IPAQSS, ICALIN, ICATB, ICSHA).
mettre en œuvre le programme de maintenance préventive des équipements et
installations ainsi que des dispositifs biomédicaux.
Mettre en place des staffs EPP, à raison d’une réunion par trimestre (élaboration d’une
charte de fonctionnement, d’un programme annuel)
Réaliser des EPP, sur des projets thématiques, prises en charge par les commissions
existantes : CLAN, COMEDIMS, CLIN…
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Réaliser une revue annuelle des EPP en Comité de Pilotage : suivi du tableau de bord des
EPP: état d’avancement : EPP en cours, terminée, plan d’actions…
Etablir le programme des EPP
programmer une réévaluation pour mesurer l’efficacité des actions mises en œuvre
Les axes et les objectifs de la politique qualité et gestion des risques sont mis en œuvre par
le biais de programmes annuels. Projets pilotés et suivis par le Comité de Pilotage, les
instances, dans le domaine de leurs compétences et le service qualité.
LE DEVELOPPEMENT DURABLE
Le développement durable en santé est un volet complémentaire de la démarche qualité et
de gestion des risques, qui permet de l’enrichir en affinant le raisonnement sur :
-
les valeurs, missions, activités d’un établissement de santé et ses notions de
responsabilité sociale et environnementale,
la démarche d’amélioration continue de la qualité dans une perspective de continuité
et de durabilité,
la gestion des risques avec les risques environnementaux, sociaux et économiques,
un système de soins respectueux de l’homme et de son environnement.
Le diagnostic sur le développement durable porte sur les processus déjà identifiés par les
démarches qualité et de gestion des risques. Les objectifs à atteindre sont donc communs et
visent un souci :
d’efficience,
de qualité,
de prévention,
de sécurité,
et de progrès continu.
Dans cette optique, l’établissement a défini des objectifs opérationnels pour les 5 années à
venir (cf FICHE OBJECTIF N° ) :
Sensibiliser le personnel aux trois piliers du développement durable : social, économique
et environnemental.
Réaliser un état des lieux complet et mettre en place un plan d’actions pertinent.
Poursuivre et renforcer les démarches « développement durable » mises en place.
Développer une démarche de gestion de la qualité et la sécurité de l'environnement
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Sensibiliser le personnel aux trois piliers du développement durable : social,
économique et environnemental :
Objectifs opérationnels
sensibiliser le personnel et les usagers à la notion de développement durable
créer un groupe de travail pluridisciplinaire "développement durable"
Plan d’action
informer le personnel (avec le bulletin de salaire) sur la politique "Développement durable"
de l'établissement et les actions mises en œuvre
organiser une "journée développement durable" au sein de l'établissement
pour le personnel, patients, résidents, visiteurs, famille avec animation, documentation ...
insérer, dans le livret d'accueil du personnel et celui des patients, une information sur la
démarche développement durable
réaliser un appel à candidature pour former un groupe de travail pluridisciplinaire
Réaliser un état des lieux complet et mettre en place un plan d’actions pertinent :
Objectifs opérationnels
réaliser un diagnostic "Développement Durable"
Plan d’action
former le groupe pluridisciplinaire pour réaliser le diagnostic « Développement Durable »
réaliser le diagnostic en utilisant le référentiel de cd2s
réaliser un plan d'action suite aux résultats de ce diagnostic
validation de ce plan d'actions et intégration dans le programme qualité/gestion des risques
mettre en œuvre les actions d'amélioration
suivre l'avancement des actions annuellement
Poursuivre et renforcer les démarches « développement durable » mises en place :
Objectifs opérationnels
poursuivre la dématérialisation des documents
mettre en place une démarche pérenne d'amélioration continue de la qualité
Inscrire les formations dans une optique de Développement Durable
développer une démarche "Eco-responsable" au sein de l’établissement
Plan d’action
développer la gestion documentaire sur le serveur informatique
réduire les pièces "papier" du dossier du patient
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poursuivre les staffs EPP trimestriels au niveau du service de soins pour le personnel
médical et soignant titulaire et remplaçant
élaborer une charte de "formation" favorisant le partage des connaissances
élaborer une charte "Eco-responsable du personnel du Refuge"
Développer une démarche de gestion de la qualité et la sécurité de
l'environnement :
LA GESTION DE L’EAU
La gestion de la qualité de l’eau est organisée :
- gestion du risque lié aux légionelles avec la mise en place et le suivi régulier du carnet
sanitaire (contrôles réguliers des installations, relevés des températures, procédures
de maintenance…).
- suivi des postes de consommation d’eau
Objectifs opérationnels
développer une démarche globale de gestion de la qualité de l’eau
Plan d’action
mise à jour et suivi du carnet sanitaire
application des procédures
LA GESTION DE L’AIR
La gestion de la qualité de l’air doit permettre de maintenir des conditions acceptables de
qualité d’air et de confort pour les professionnels et les usagers.
Une bonne qualité de l’air intérieur dans un établissement de santé ne doit pas occasionner
de problème de santé chez toute personne qui y séjourne.
Le risque sanitaire peut:
- être d’ordre infectieux (contamination aéroportée)
- être lié à la pollution externe (activités industrielles…)
- être lié aux produits de construction, produits d’entretien et de maintenance,
mobilier…
Les procédures de surveillance de la qualité de l’air portent donc sur les agents infectieux,
les contaminants chimiques et comprennent aussi la surveillance des paramètres du confort
thermique.
Objectifs opérationnels
développer une démarche de gestion de la qualité de l’air intérieur
Plan d’action
vérifier les produits utilisés (peinture, colle…) pour la rénovation
prévoir des dispositions en cas de travaux (CLIN, CHSCT)
privilégier les produits « écolabel
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LA GESTION DES DECHETS
Le tri des déchets dans l’établissement est organisé.
- les déchets assimilés aux ordures ménagères
- les déchets propres et secs
- le verre
- les déchets d’activités de soins
Des filières de traitement des déchets sont définies en fonction du risque qu’ils
représentent: ordures ménagères, DASRI, déchets à risques chimiques et des protocoles sont
mis en place.
Un audit des pratiques est à réaliser pour le tri des déchets et l’élimination des DASRI à
risque chimique (médicaments périmés, non-conformes).
Objectifs opérationnels
optimiser le dispositif de gestion des déchets en intégrant l’enjeu environnemental
Plan d’action
organiser des actions de sensibilisation et/ou de formation des professionnels
définir une politique en matière de déchets (catégoriser et quantifier la production de
déchets et d’effluents)
LA GESTION DE L’ENERGIE
Une démarche de maîtrise de l’énergie permet de mieux utiliser l’énergie consommée,
d’économiser et de participer au développement durable en respectant l’environnement.
Objectifs opérationnels
définir une politique de maîtrise des consommations et des dépenses d’énergie
Plan d’action
réaliser un diagnostic énergétique
établir et mettre en œuvre un programme d’actions hiérarchisé de maîtrise de l’énergie
engager une réflexion sur l’utilisation des sources d’énergie renouvelable
68
11- CONCLUSION
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Le projet d’établissement doit se concevoir comme un document dynamique, évolutif, dans
la mesure où il symbolise une volonté de progression , une démarche de développement et
d’amélioration continue de l’offre de soins
C’est pourquoi le projet d’établissement, à travers l’ensemble de ses volets, sera
régulièrement actualisé au regard des plans d’actions et des indicateurs posés.
Les projets mentionnés s’inscrivent dans l’actualité politique et réglementaire , déclinés dans
les contrats pluri annuels d’objectifs et de moyens et en rapport avec le SROSS.
Cette dynamique de projets devrait permettre de concilier les objectifs dans le temps et de
faire évoluer les réflexions en cours d’élaboration.
70
12- LES ANNEXES
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12-1 L’ORGANIGRAMME FONCTIONNEL
DE LA STRUCTURE
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12-2 LES INDICATEURS DE LA QUALITE ET
DE SECURITE DES SOINS
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12-3 LES FICHES PROJETS
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