Études de cas sur les disparités dans l`accès aux soins au

Royaume du Maroc
Le chef du gouvernement
Nations Unies
Études de cas
sur les disparités dans l’accès aux soins au Maroc
Synthèse des principaux résultats
Institut National
d’Administration Sanitaire
Equipe de recherche
Une équipe pluridisciplinaire composée d’anthropologues, de spécialistes de santé
publique, d’un pharmacien et d’une économiste.
•
Pr Mohamed AMINE, médecin de santé publique, Professeur agrégé, Faculté de Médecine et de
Pharmacie - Université CADI AYYAD, Marrakech
•
Pr Vincent De BROUWERE, médecin de santé publique, Professeur à l’Institut de Médecine Tropicale
(IMT), Anvers
•
Pr Marc-Éric GRUÉNAIS, anthropologue, coordinateur de l’étude, Directeur de recherche à l’Institut
de recherche pour le Développement (IRD) et enseignant-chercheur à l’Institut National
D’administration Sanitaire (INAS), Bordeaux et Rabat
•
Élise GUILLERMET, anthropologue, Ingénieur de recherche, Institut de recherche pour le
Développement (IRD), Marseille
•
Samira GUENNIF, économiste, Maître de conférences à l’Université Paris 13
•
Dr Hafid HACHRI, médecin de santé publique, Enseignant-chercheur à l’Institut National
D’administration Sanitaire (INAS), Rabat
•
Dr Mohamed Wadie ZERHOUNI, pharmacien Inspecteur, Direction des Hôpitaux et des Soins
Ambulatoires (DHSA) - Ministère de la Santé, Rabat
Plan
•
•
•
•
Objectifs du projet
Approche méthodologique
Déterminants de l’accès aux soins
Principaux résultats:
– Contextes et systèmes de santé locaux
– L’accès aux soins vu par la population
• Enquête qualitative
• Enquête quantitative
– Pratiques de la médecine générale
– Prix, disponibilité et accès aux médicaments
Objectifs du projet
Documenter les difficultés et les inégalités d’accès
aux biens et services de santé à partir de trois
thématiques:
– l’accès aux structures de soins
– l’accès aux prestataires de soins (l’exemple du
médecin généraliste)
– l’accès aux médicaments.
Approche méthodologique
• Études de cas, qualitatives et quantitative,
illustratives des difficultés d’accès aux soins
• Niveaux d’études: national, provincial et
local:
– National: positionnement des acteurs des
services centraux
– Provincial: perception des représentants des
administrations
– Local: perception des bénéficiaires
(populations et soignants)
Approche méthodologique
• Sites d’études: des situations contrastées
– La Préfecture de Salé (milieu urbain)
– La Province d’Azilal (zone montagneuse)
– La province de Figuig (zone aride faiblement
peuplée, éloignée des grands centres de décision)
• Recueil de données de décembre 2010 à mai
2011
Accès aux soins:
Une notion complexe
Dimensions liées à la
structure et l’organisation
des services :
Dimensions liées aux
professionnels de
santé :
• Accessibilité géographique
• Coût des prestations
• Plateau technique
•Comportement
•Disponibilité
Disponibilité médicaments
•Qualité relationnelle
• Accessibilité des services
• Compétences
• Qualité du service
•Confidentialité
Dimensions liées aux
patients :
• Caractéristiques socio
démographiques,
économiques et culturelles
• Couverture médicosociale
• Perception de la santé et
de la gravité du risque
Utilisation du secteur de soins
Recours traditionnels
7
Secteur public
Secteur privé
Contextes et systèmes de santé locaux
1. Principaux problèmes de santé perçus par les acteurs de
santé et les autorités locales: pathologies liées à
l’environnement (maladies respiratoires, hydriques,
dermatologiques) et les maladies chroniques (diabète,
‘maladies mentales’)
2. Contraintes liés à l’environnement et à l’offre de soins:
l’accessibilité géographique, la présence et la disponibilité
des personnels de santé (au niveau périphérique et de
première référence)
3. Conditions de travail des soignants. L’utilisation des
équipements disponibles, l’organisation des locaux,
l’hygiène, la sécurité et l’accueil posent problème.
4. Des dispositifs pour améliorer l’accessibilité financière
(mutuelle, gratuité, RAMED), parfois méconnus et qui
se heurtent à une généralisation délicate.
5. Des initiatives pour rapprocher les soins de la
population (équipe mobile, ‘caravanes’ médicales),
des interventions ponctuelles, qui demandent à être
évaluées
Problèmes d’accès vus par la population:
Étude qualitative auprès de 127 personnes
interrogées sur leurs itinéraires
Décider de recourir à un prestataire
De nombreux facteurs vont influer la décision :
• Facilité d’accès aux structures de soins : éloignement, moyen
de transport, qualité des infrastructures routières, couverture
par réseau de téléphonie mobile
• Gravité ressentie du problème de santé (pronostic
fonctionnel, chronicité) rapportée aux autres contraintes de la
cellule domestique
• Statut de la personne : autonomie financière et décisionnelle
du patient au sein de la famille
• Coûts directs et indirects des soins : coût du transport, de
l’hébergement, de l’alimentation, dépenses de soins (examens
de laboratoire, médicaments)
Dans les structures de soins:
des prestataires des structures publiques peu accessibles
• Mauvais accueil (temps d’attente, inconfort des structures,
rudesse des personnels, examen superficiel, difficulté
d’orientation, etc.)
• Une prise en charge qui dépend de ses connaissances dans la
structure et/ou de cadeau à destination de soignants
• Non disponibilité ou absentéisme des médecins
• La population souhaite un médecin qui écoute, rassure,
explique et qui parle la langue du patient.
• Alternative 1 : le médecin privé, accessible toute la journée,
utilisant des équipements (radiologie, échographe)
• Alternative 2 : le pharmacien d’officine, présent partout,
disponible et expérimenté, dispensateur de conseils et parfois
facilitant les examens de laboratoire
Résultats enquête quantitative sur
l’accès aux soins:
1200 questionnaires
Comportement des enquêtés face à la maladie
Régions
Salé
Azilal
Figuig
Nomades
Total
Consultation
chez un
médecin
309
(70,9%)
202
(72,9%)
204
(71,8%)
28
(56,0%)
715
(71,7%)
Médecin de
santé
publique
179
(41,3%)
94
(34,1%)
166
(65,1%)
19
(41,3%)
439
(45,5%)
Médecin
privé
188
(43,3%)
118
(42,6%)
99
(42,5%)
14
(32,6%)
405
(42,9%)
Médecin de
santé
Consultation
publique &
chez un
Médecin
pharmacien
privé
58
79
(32,6%)
(18,2%)
10
19
(10,6%)
(6,9%)
61
53
(46,9%)
(23,9%)
5
10
(3,3%)
(22,7%)
129
151
(32,1%)
(16,2%)
Les personnes enquêtées consultent presque à part égale les médecins
privés et les médecins du secteur public, et souvent les deux
Difficultés de paiements des frais
pour des soins
Régions
Nombre de
% répondants
répondants
déclarant des
difficultés
Salé
261
59,9
Azilal
137
49,5
Figuig
203
72,2
Total
601
60,5
Les difficultés de paiement touchent plus de la moitié des
familles et presque les trois-quarts à Figuig
Renonciation aux soins
La renonciation aux soins concerne essentiellement
l’accès à la consultation médicale privé et au spécialiste.
La barrière financière est la principale raison de cette
renonciation
Appréciation de la difficulté d’accès aux
structures de soins
Difficile
Peu facile
facile
Très facile
Salé
251(52,7)
119(25)
91(19,1)
15(3,2)
Azilal
225(62,8)
88(24,6)
41(11,5)
4(1,1)
Figuig
236(64,8)
101(27,7)
16(4,4)
11(3)
Total
712(59,4)
308(25,7)
148(12,4)
30(2,5)
L’accès aux structures est ressenti comme peu facile à difficile
chez plus de 80% avec une proportion dépassant 90% à Figuig
Satisfaction globale des répondants par
rapport à la qualité des soins
Insatisfait Peu satisfait
Satisfait Très satisfait
Salé
165(35,1)
159(33,8) 123(26,2)
Azilal
207(58,3)
115(32,4)
31(8,7)
2(0,6)
Figuig 221(60,9)
102(28,1)
33(9,1)
7(1,9)
Total
376(31,6) 187(15,7)
32(2,7)
593(49,9)
23(4,9)
80% de la population interrogée se déclare peu ou non satisfaite
de la qualité des soins. A Figuig, cette proportion atteint 89%
Accès aux médecins généralistes (MG)
L’identité professionnelle des MG
• Démographie médicale des généralistes en lente
évolution (en comparaison avec autres pays arabes
et Europe)
• Répartition territoriale très inégale des MG
• Absence d’identité professionnelle du MG:
– MG par défaut (échec des études, raisons sociales ou
financières)
– Le MG: un « spécialiste raté »
– Pas de définition claire et partagée d’un profil du MG (faculté
de médecine et Ministère de la santé)
– Les jeunes médecins ne sont pas favorables au choix de la MG
– Quelques médecins, y compris en milieu rural, finissent par
être satisfaits de pratiquer la médecine générale
La formation médicale de base
• Une bonne formation médicale de base mais pas
pour une médecine générale de première ligne:
– Absence de formation spécifique pour la MG,
en particulier absence de stages spécifiques
dans les ESSB et le milieu rural.
– Formation orientée vers la clinique et le
diagnostic à partir d’un plateau technique
disponible dans les CHU, mais dont le MG ne
disposera jamais dans sa pratique.
Les conditions de travail
et la pratique de la MG
• Problème de logement, de scolarisation des
enfants, de l’infrastructure de base: réseau
routier/eau/ électricité/ internet
• Les MG se plaignent de l’isolement, la solitude,
l’absence de supervision et de coaching
• Les structures de soins publiques sont souséquipées ou avec un équipement non
fonctionnel, ou avec un équipement disponible
mais pour lequel les personnels n’ont pas été
formés
Les conditions de travail
et la pratique de la MG
• La qualité des soins laisse à désirer :
– importance ressentie de la charge de travail
– consultation trop courte et non interactive dans le
secteur public
• La pratique de la MG est peu valorisée,
notamment par la population,
particulièrement pour les MG du secteur
public (MG libéral est mieux apprécié)
Accès au Médicament
Samira GUENNIF & Mohamed Wadie ZERHOUNI
Cadre d'analyse de l'accessibilité aux médicaments
Au niveau central
 Ministère de la Santé : DMP, DHSA, DA
• Plus de 5000 spécialités commercialisées, dont plus de
50% de génériques.
• budget d’achat des médicaments dans le secteur public
multiplié par 5 entre 2005 et 2010
• Affectation de pharmaciens dans les structures
périphériques
• Définition des besoins par les CS  PEC meilleure des
maladies chroniques
• Économie d’échelle grâce à des achats groupés par appels
d’offre
• Procédures de fixation des prix des médicaments en cours
de discussion
Au niveau central
 Professionnels du secteur pharmaceutique :
• Le faible pouvoir d’achat de la population et une couverture
médicale insuffisante expliqueraient les limites d’accès aux
médicaments.
• Des réformes sont en discussion sur les marges et les prix ;
ont s'interroge sur l'effet de ces réformes
• Grossistes et responsables d’officines déploient des
ressources considérables pour assurer la disponibilité des
médicaments sur tout le territoire, y compris dans les zones
les plus éloignées.
Au niveau périphérique :
une bonne disponibilité des médicaments
Secteur public :
– Une bonne disponibilité des médicaments de programmes de
santé (mère enfant, diabète et HTA) dans les CS ce qui permet
une prise en charge satisfaisante des maladies chroniques
– Des manques en antibiotiques et anti-inflammatoires, que les
patients achètent dans le secteur privé
– La disponibilité des médicaments varie d’un site à un autre
selon l’éloignement des CS du chef lieu du site, de l’existence
des moyens de transport pour livrer les produits et des
ruptures de stock dans les pharmacies provinciales
Secteur privé:
– La disponibilité est satisfaisante même dans les villages où
l’on trouve fréquemment une officine.
Selon la population
L’achat des médicaments est la première difficulté
rencontrée énoncée par la population à Azilal et Figuig,
la seconde à Salé (après la consultation médicale).
De multiples barrières sont évoquées quant à l’accès
aux médicaments : la disponibilité dans le secteur
public, le coût dans les officines, les pratiques
discriminantes de personnels soignants dans les
centres de santé.
En guise de conclusion
• L’étude a mis en évidence des situations extrêmes (non
représentatives), illustratives des difficultés rencontrées.
• Une multitude d’acteurs, confrontés à des enjeux très
divers et qui touchent aussi bien aux politiques publiques
nationales (médicaments) qu’à des situations très
spécifiques (par exemple, le mode de vie des
« nomades »)
• Chaque type d’acteur adopte des attitudes au plus près
de ses intérêts, et la très grande segmentation des
actions que l’étude a mis en évidence invite à une
coordination accrue de l’action collective et publique.