Vaccination des garc¸ons contre le papillomavirus

Journal Identification = MTP Article Identification = 0618 Date: February 3, 2017 Time: 2:21pm
Dossier
mt pédiatrie 2016 ; 19 (4) : 286-91
Vaccination des garc¸ons
contre le papillomavirus
Hervé Haas
Hôpitaux pédiatriques CHU Lenval,
Urgences Pédiatriques – Infectiologie,
57 avenue de la Californie,
06200 Nice
<[e-mail]>
Résumé. L’implication de certains papillomavirus humains (HPV) est parfaitement connue
dans la genèse du cancer du col utérin, mais aussi dans d’autres cancers de la femme et ceux
touchant également les hommes. La question de la pertinence d’une vaccination généralisée
ou ciblée des hommes contre les HPV a été relancée. Le Haut Conseil de la Santé Publique
(HCSP) a récemment publié un avis relatif à des recommandations vaccinales ciblées chez
les hommes, notamment les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes
(HSH). Cependant, une vaccination HPV généralisée instaurée avant l’adolescence pourrait
permettre de protéger les individus des deux sexes, avant qu’ils n’aient débuté leur sexualité.
La stratégie de vacciner uniquement les HSH est confrontée au problème de faisabilité de
vacciner avant la manifestation de la préférence sexuelle et donc de l’exposition au risque.
Il est cohérent en termes d’égalité et de responsabilité d’impliquer les deux sexes dans cette
prévention d’une infection sexuellement transmissible. Il faut également prendre en compte
l’amélioration attendue de l’implémentation de la vaccination du fait de programmes mixtes
et l’impact sur les cancers et tumeurs bénignes très fréquentes associés aux HPV touchant les
deux sexes.
Mots clés : papillomavirus humain, vaccination, garc¸on, hommes ayant des relations sexuelles
avec des hommes
Abstract. The involvement of certain human papillomaviruses (HPV) is well known in the
genesis of cervical cancer, but also in other cancers of women and those affecting also men.
The question of the relevance of a generalized or targeted vaccination of men against HPV
has been discussed. The High Council for Public Health (HCSP) recently published an opi-
nion on targeted vaccine recommendations for men, including men who have sex with men
(MSM). However, a generalized HPV vaccination established before adolescence could pro-
tect individuals of both sexes before they began their sexuality. The strategy of vaccinating
only MSM is faced with the problem of the feasibility of vaccinating before the manifestation
of sexual preference and therefore of exposure to risk. It is coherent in terms of equality and
responsibility to involve both sexes in this prevention of a sexually transmitted infection. It
is also necessary to take into account the expected improvement in the implementation of
vaccination due to mixed programs and the impact on the very common benign cancers and
benign tumors associated with HPV affecting both sexes.
Key words: human papillomavirus, vaccination, boy, men who have sex with men
Introduction
L’implication de certains papil-
lomavirus humains (HPV) dans la
genèse du cancer du col utérin est
parfaitement connue. Les connais-
sances sur leur rôle dans d’autres
cancers de la femme et ceux touchant
également les hommes ont progressé.
C’est ainsi que le vaccin quadri-
valent contre les papillomavirus a
obtenu le 6 juin 2014 une modi-
fication de l’autorisation de mise
sur le marché pour la prévention
des lésions anales précancéreuses et
cancéreuses. La question de la perti-
nence d’une vaccination généralisée
ou ciblée des hommes contre les HPV
a été relancée. C’est dans ce contexte
que le Haut Conseil de la Santé
Publique (HCSP) a publié le 2 mai
2016 sur son site Internet un nouvel
avis, daté du 19 février 2016, rela-
tif aux recommandations vaccinales
contre les infections à HPV chez les
hommes [1].
Rappel sur le rôle
des papillomavirus
Les HPV infectent la grande majo-
rité des hommes et des femmes au
cours de leur vie. Certains se trans-
mettent par voie sexuelle et infectent
les muqueuses génitales, d’autres
se transmettent par contact cutané
et infectent la peau. Ils sont res-
ponsables de tumeurs épithéliales
bénignes ou malignes.
doi:10.1684/mtp.2016.0618
mtp
Tirés à part : H. Haas
286
Pour citer cet article : Haas H. Vaccination des garc¸ons contre le papillomavirus. mt pédiatrie 2016 ; 19(4) : 286-91 doi:10.1684/mtp.2016.0618
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Génotypes HPV 16 et 18
Ils sont responsables de 70 à 80 % des cancers du
col utérin, ainsi que de 70 % des cancers du vagin, 43 %
des cancers de la vulve, cancers spécifiquement féminins
[2, 3]. Chaque année, en France, il y a près de 3 000
nouveaux cas et une peu plus 1 000 décès par cancer du
col [4].
Mais ils provoquent aussi, dans les deux sexes, 89 %
des cancers anaux [5]. En France, le cancer anal est en
progression mais reste rare en population générale (inci-
dence de 0,2 à 0,7/100 000 pour les hommes et 0,7 à
1,2/100 000 pour les femmes). Par contre, les hommes
ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH), les
femmes présentant un antécédent de cancer du col utérin
ou de la vulve ainsi que les personnes immunodéprimées
(personnes infectées par le VIH et personnes transplantées)
ont un risque plus élevé de cancer du canal anal avec une
incidence multipliée par 30 à 100. Les HSH infectés par
le VIH représente la population la plus à risque (incidence
annuelle de 5/100 000 chez non infectés vs. 46/100 000
chez les infectés par le VIH). Chez les HSH, les données
sont en faveur d’une transmission précoce et importante
des HPV dès les premières expériences sexuelles [6].
Le lien de causalité est aujourd’hui établi entre
l’infection persistante par HPV 16 et les cancers de la
région oropharyngée (oropharynx, amygdale et base de
la langue) ainsi que ceux de la cavité buccale, et serait
responsable de 13 à 56 % de ce type de cancer [7].
Enfin, ils sont responsables de 50 % des cancers du
pénis [7].
La figure 1 montre le nombre annuel de nouveaux
cas de cancers et de verrues génitales associés au HPV
6/11/16/18 en Europe chez la femme et chez l’homme [8].
Génotypes HPV 6 et 11
Ils provoquent 85 à 95 % des verrues génitales (condy-
lomes acuminés génitaux ou végétations vénériennes),
dont le caractère disgracieux peut avoir de graves consé-
quences psychologiques et altérer la qualité de vie,
notamment par leur caractère récidivant. Leur fréquence
est similaire chez les hommes (homosexuels ou non) et
chez les femmes. Ces lésions arrivent au premier rang des
infections sexuellement transmissibles avec une incidence
en France chez les hommes de 20 à 30 ans de 528/100 000
(IC 95 % : 487-568) [9-11].
Prévention vaccinale :
recommandations actuelles
Selon le calendrier vaccinal 2016, la vaccination
contre les HPV est recommandée pour toutes les jeunes
filles âgées de 11 à 14 ans. Dans le cadre du rattrapage
vaccinal, la vaccination est recommandée pour les jeunes
filles et jeunes femmes entre 15 et 19 ans révolus.
Il n’existe pas de recommandation générale de recom-
mandation vaccinale contre les HPV pour les garc¸ons.
Mais des recommandations spécifiques s’appliquent pour
les garc¸ons dans les situations suivantes :
–Patients transplantés d’organe solide. Chez ces
patients, l’incidence des infections à HPV est environ
17 fois plus élevée que chez les personnes immuno-
compétentes, avec un risque plus élevé d’évolution vers
des lésions tumorales ano-génitales. La vaccination par le
vaccin quadrivalent selon un schéma à trois doses (M0-
M2-M6), est recommandée à partir de l’âge de 9 ans, avec
un rattrapage jusqu’à l’âge de 19 ans.
–Personnes infectées par le VIH. Le fort taux
d’infection par les HPV et de lésions associées justifie de
recommander la vaccination HPV chez les patients infec-
tés par le VIH. Le schéma vaccinal à trois doses avec le
vaccin quadrivalent est également recommandé dans cette
situation.
Recommandations vaccinales chez
les garc¸ons : données disponibles ?
À ce jour, parmi les vaccins HPV disponibles en
France, seul le vaccin quadrivalent HPV 6, 11, 16 et 18,
dispose d’une autorisation de mise sur le marché pour les
lésions anales précancéreuses, le cancer anal et les ver-
rues génitales (condylomes acuminés) dues à des types
HPV spécifiques. Aucun vaccin n’a d’indication pour la
prévention des cancers du pénis ou oropharyngés.
Pour élaborer ses recommandations, le HCSP a pris
en compte l’efficacité et la tolérance des vaccins anti-
HPV, les aspects médico-économiques, l’efficacité directe
et indirecte de la vaccination ainsi que l’acceptabilité de
la vaccination chez les hommes.
Efficacité vaccinale
L’efficacité a été démontrée contre les verrues géni-
tales et contre les lésions précancéreuses anales chez les
HSH.
Sécurité vaccinale
Les principales données de tolérance sont issues
d’une étude pivot multicentrique, randomisée, en double-
aveugle, contrôlée versus placebo conduite chez 4 065
hommes, dont un groupe de 598 sujets homosexuels,
âgés de 16 à 26 ans. Au total, 63,9 % des sujets rece-
vant le vaccin quadrivalent comparé à 58,2 % des sujets
recevant le placebo ont présenté un effet indésirable,
considérés comme étant lié ou possiblement lié à la vacci-
nation. La vaccination a induit plus de symptômes locaux
(63,9 %) par rapport au placebo (53,6 %), une douleur
ou un gonflement étant le symptôme local sollicité le
plus fréquemment rapporté. Quant aux symptômes géné-
raux sollicités, ils ont été observés avec des fréquences
mt pédiatrie, vol. 19, n◦4, octobre-novembre-décembre 2016 287
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Vaccination des garc¸ons contre le papillomavirus
A SEX-NEUTRAL BURDEN
Estimated number of new annual cases of cancers and genital
warts in Europe*
Penile cancer
Vulva and vaginal cancer
*related to HPV types 6, 11, 16 and 18
1,090
Male
Female
325,700 289,000
23,250
12,700 2,530
2,930
1,700
3,850
Anal cancer
Head and neck cancer
Cervical cancer
Genital warts
Figure 1. Nombre annuel de nouveaux cas de cancer et de verrues génitales associés au HPV 6/11/16/18 en Europe chez la femme et
chez l’homme (d’après Stanley et al [8]).
similaires dans les deux groupes (14,1 % versus 14,5 %).
Il en est de même pour celle des effets indésirables graves
(0,4 % versus 0,6 %). Cependant, aucun d’entre eux n’a
été rapporté comme lié au vaccin. Aucune différence sta-
tistiquement significative entre les groupes concernant la
fréquence globale des effets indésirables d’intérêt particu-
lier tels que les maladies auto-immunes n’a été démontré.
Les résultats finaux de cette étude ont mis en évidence
un profil de sécurité comparable entre les deux groupes.
L’analyse des données disponibles sur la tolérance du
vaccin quadrivalent HPV dans un essai clinique multicen-
trique et les données de pharmacovigilance confirment
la sécurité d’emploi chez l’homme. De la même fac¸on,
la pharmacovigilance ayant fait suite à la distribution de
plus de 127 millions de doses vendues durant sept années
de commercialisation dans le monde n’a pas révélé de
risque potentiel concernant l’innocuité avec un profil de
tolérance similaire dans les deux sexes. Concernant les
effets indésirables d’intérêt particulier ciblant les affec-
tions auto-immunes, l’analyse des données de la littérature
n’a pas révélé de problème particulier à l’exception
du diabète insulinodépendant, dont l’incidence apparaît
significativement plus fréquente chez l’adolescent que
chez l’adolescente (27,48/100 000 [IC95 % : 26,12-28,90]
versus 23,98/100 000 [IC95 % : 22,69-23,54]) sur le plan
statistique [10].
Aspects médico-économiques
Les études médico-économiques conduites dans les
pays développés montrent que l’extension de la vaccina-
tion aux hommes hétérosexuels est rarement une stratégie
coût-efficace. Le rapport coût-efficacité devient favorable
lorsque l’ensemble des maladies liées aux HPV sont consi-
dérées et lorsque la couverture vaccinale chez les filles
est faible (<40 %), sous réserve d’une couverture vacci-
nale élevée chez les garc¸ons. Toutefois, la vaccination des
hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes
pourrait être une stratégie efficiente du point de vue
médico-économique.
288 mt pédiatrie, vol. 19, n◦4, octobre-novembre-décembre 2016
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Acceptabilité de la vaccination
Cette acceptabilité, très variable selon les études,
apparaît plus faible pour la vaccination des garc¸ons que
pour celle des filles. Les HSH acceptent davantage la
vaccination anti-HPV que les hommes hétérosexuels. Les
facteurs qui influencent positivement l’acceptabilité de
la vaccination sont la connaissance des maladies liées à
l’HPV, la connaissance du vaccin, sa gratuité et l’existence
de recommandations des autorités de santé.
Vaccination universelle
ou vaccination ciblée ?
En s’appuyant sur les données ci-dessus, le HCSP a
dressé une liste des avantages et inconvénients de ces
deux stratégies : vaccination de tous les garc¸ons ou vac-
cination dite universelle, ou vaccination de ceux qui ont
un risque élevé de maladies associé aux papillomavirus
notamment les hommes ayant des relations sexuelles avec
des hommes.
Vaccination universelle
Compte tenu de la couverture vaccinale actuelle en
France, une protection contre les maladies liées à HPV
chez l’homme reposant uniquement sur le phénomène
d’immunité de groupe par la vaccination des jeunes filles
n’est pas envisageable. Hommes et femmes contribuent à
la diffusion de l’infection à papillomavirus. Ils partagent
donc une responsabilité commune dans sa prévention. La
vaccination des hommes permettrait aux femmes de ne pas
porter seules la responsabilité de la prévention, et offrirait
aux deux sexes un droit équivalent d’accès à la protection
vaccinale.
Pour :
Impact épidémiologique attendu sur les condylomes,
les lésions précancéreuses et cancéreuses anales.
–Absence de stratégie de dépistage des lésions pré-
cancéreuses et cancéreuses anales et les difficultés de leur
prise en charge chez les hommes.
–Protection indirecte des filles non vaccinées par
l’immunité de groupe.
–L’équité : les garc¸ons qui le souhaitent pourraient
accéder à la même protection individuelle que les filles
(équité également sur le plan financier).
–Meilleure protection des HSH, qui seraient vac-
cinés avant l’infection (condition pour une vaccination
efficace).
–Dans un contexte de couverture vaccinale basse
chez les filles, la vaccination des garc¸ons apparaît coût-
efficace si leur couverture vaccinale est élevée.
–Impact potentiel de la vaccination sur d’autres can-
cers, oropharyngés notamment.
Contre :
L’objectif principal de la vaccination est la prévention
des cancers liés à HPV.
–Le cancer anal est rare chez les hommes (sauf les
hommes immunodéprimés et les HSH).
–L’impact de la vaccination anti-HPV des garc¸ons
serait probablement faible, compte tenu des couvertures
vaccinales actuellement observées chez les filles.
–L’équité s’apprécie à risque égal, ce qui n’est pas
le cas pour les cancers liés à HPV (le risque de cancer lié
à HPV est beaucoup plus élevé chez les filles que chez les
garc¸ons).
–Coût élevé de la vaccination universelle des
garc¸ons.
–Il n’est pas certain, compte tenu de la couverture
vaccinale prévisible, que l’impact soit plus important que
celui d’une vaccination des HSH au début de leur activité
sexuelle.
–L’acceptabilité semble plus faible pour les garc¸ons
que pour les filles. Les données concernant ce paramètre
sont insuffisantes en France.
–Améliorer la couverture vaccinale chez les filles
reste davantage coût-efficace.
–L’efficacité contre les autres cancers (oropharyngés
notamment) n’est pas documentée à ce jour.
Vaccination spécifique des HSH
Pour :
L’incidence des lésions précancéreuses, des cancers
anaux et des condylomes chez les HSH est plus élevée
(absence de stratégie de dépistage des lésions du cancer
anal et problématique du traitement des lésions).
–L’équité : les HSH échappent à la protection indi-
recte induite par la vaccination des filles.
–Efficacité du vaccin chez les hommes. Le maintien
d’une efficacité protectrice du vaccin même après une pre-
mière infection HPV n’est pas exclu, sachant que le risque
infectieux HPV reste élevé sur une période longue.
–L’acceptabilité de la vaccination est importante
dans cette population, selon les études américaines et
la demande portée par les associations représentatives
franc¸aises ou les CeGIDD (Centre Gratuit d’Information,
de Dépistage et de Diagnostic des infections par le virus
de l’immunodéficience humaine et les hépatites virales et
des infections sexuellement transmissibles).
–Stratégie davantage coût-efficace que la vaccina-
tion de tous les garc¸ons.
Contre :
L’impact est réduit de par le temps de latence entre
l’exposition à l’infection HPV et la vaccination.
–La probabilité de maintien d’une efficacité protec-
trice du vaccin même après une première infection HPV,
évoquée dans les arguments «pour », est peu documentée.
mt pédiatrie, vol. 19, n◦4, octobre-novembre-décembre 2016 289
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Vaccination des garc¸ons contre le papillomavirus
–L’expérience de la vaccination contre l’hépatite B
chez les HSH montre que l’adhésion effective est relative.
–Risque de stigmatisation dû à la trac¸abilité de la
vaccination.
–Pour que le rapport coût-efficacité soit favorable,
les hypothèses des modèles doivent être validées (vacci-
nation précoce après le début de la vie sexuelle, efficacité
du vaccin sur des populations déjà exposées aux infections
à HPV).
Dans les autres pays ?
La vaccination universelle (pour les deux sexes) par
le vaccin quadrivalent est déjà recommandée au Canada
(depuis 2012) chez les garc¸onsde9à26ans, aux
États-Unis pour ceux âgés de 11 à 12 ans avec rattrapage
des 13-21 ans et est également recommandée pour les
HSH jusqu’à 26 ans et les personnes immunodéprimées,
et en Australie depuis 2013 par un programme national
chez les garc¸ons âgés de 12-13 ans, avec un rattrapage
des 14-15 ans.
En Europe, l’Autriche (en 2013), la Suisse (en 2015)
et plus récemment la Norvège, l’Italie (neuf régions) et
l’Allemagne (Saxe seulement) sont les premiers pays à
avoir recommandé la vaccination universelle pour les
deux sexes. À ce jour, aucune étude sur l’impact direct
de l’extension de la vaccinnation n’a été rapportée en rai-
son du changement récent. Cependant, plusieurs études
récentes de rentabilité sont favorables à cette décision
[12].
Conclusion
Le HCSP recommande la vaccination spécifique des
HSH de cette manière :
«En conséquence le HCSP recommande :qu’un accès
au vaccin HPV soit proposé dans les CeGIDD et dans les
centres de vaccination aux hommes jusqu’à l’âge de 26
ans (limite des études de phase III) qui ont ou ont eu des
relations sexuelles avec un homme. Le bénéfice de cette
vaccination sera d’autant plus important que le début de
l’activité sexuelle sera récent et que le nombre de parte-
naires passés sera faible ;que cette possibilité d’accès soit
relayée par des campagnes d’information adaptées. »
Dans ce nouvel avis, le HCSP rappelle également que
l’augmentation de la couverture vaccinale des jeunes filles
reste la priorité pour la prévention des maladies liées à
l’infection par les HPV et qu’une couverture vaccinale éle-
vée chez les femmes procure une protection indirecte chez
les hommes hétérosexuels.
«L’obtention de la couverture vaccinale souhaitée (au
moins 60 % à échéance du Plan cancer en 2019) passe
nécessairement par la mise en place d’un programme
organisé de vaccination permettant de toucher toutes les
catégories socio-économiques ».
Cependant, une vaccination HPV généralisée instau-
rée avant l’adolescence pourrait permettre de protéger les
individus des deux sexes, avant qu’ils n’aient débuté leur
sexualité. La stratégie de vacciner uniquement les HSH est
confrontée au problème de faisabilité de vacciner avant
la manifestation de la préférence sexuelle et donc de
l’exposition au risque. Il est cohérent en termes d’égalité
et de responsabilité d’impliquer les deux sexes dans cette
prévention d’une infection sexuellement transmissible. Il
faut également prendre en compte l’amélioration attendue
de l’implémentation de la vaccination du fait de pro-
grammes mixtes et l’impact sur les cancers et tumeurs
bénignes très fréquentes associés aux HPV touchant les
deux sexes.
Cependant, pour le moment, le HCSP a décidé de ne
recommander cette vaccination qu’aux hommes ayant des
relations sexuelles avec des hommes.
Ce qu’il faut retenir
•Pas de recommandation vaccinale générale actuel-
lement contre les HPV pour les garc¸ons, mais un schéma à
trois doses (M0-M2-M6) est recommandé à partir de l’âge de
9 ans, avec un rattrapage jusqu’à l’âge de 19 ans chez : les
patients transplantés d’organe solide, les personnes infec-
tées par le VIH.
•La vaccination universelle (pour les deux sexes) par
le vaccin quadrivalent est par contre recommandée dans
plusieurs pays (Canada, USA, Autriche, Suisse, Norvège,
Allemagne, Italie).
Liens d’intérêts : l’auteur déclare les liens d’intérêts suivants : inter-
ventions ponctuelles pour les laboraroires GSK, Sanofi Pasteur MSD,
Pfizer.
Références
1. Haut Conseil de Santé Publique. Recommandations vaccinales
contre les infections à papillomavirus humains chez les hommes. 19
février 2016.
http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=553.
2. Markowitz LE, Tsu V, Deeks SL, Cubie H, Wang SA, Vicari AS,
Brotherton JM. Human papillomavirus vaccine introduction–the first
five years. Vaccine 2012 ; 30(Suppl. 5) : F139-48.
3. de Sanjosé S, Alemany L, Ordi J, et al. Worldwide human papil-
lomavirus genotype attribution in over 2000 cases of intraepithelial
and invasive lesions of the vulva. Eur J Cancer 2013 ; 49 : 3450-61.
4. Belot A, Grosclaude P, Bossard N, et al. Cancer incidence and
mortality in France over the period 1980-2005. Rev Epidemiol Sante
Publique 2008 ; 56 : 159-75.
290 mt pédiatrie, vol. 19, n◦4, octobre-novembre-décembre 2016
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