Les formations en matière de prise en charge du VIH/sida en Afrique

En direct Me
´decine et Sante ´Tropicales 2012 ; 22 : 231-237
Les formations en matière de prise en charge
du VIH/sida en Afrique francophone :
renforcer les capacités pour renforcer
les systèmes de santé
Symposium des XVIII
es
Actualités du Pharo,
Marseille, 13 septembre 2012
Milleliri J.-M., Saliou P., Rey J.-L.
Gispe <www.gispe.org>
Correspondance : Milleliri J-M <[email protected]>
Le symposium des XVIII
es
Actualite
´s
du Pharo s’est tenu le 13 septembre
2012 dans l’amphithe
´a
ˆtre Yersin de
l’Institut de me
´decine tropicale du Ser-
vice de sante
´des arme ´es (Le Pharo,
Marseille).
Le the
`me du symposium e ´tait « Les
formations en matie
`re de prise en charge
du VIH/sida en Afrique francophone :
renforcer les capacite
´s pour renforcer les
syste
`mes de sante ´».
Les ressources humaines constituent
en effet un des six piliers du syste
`me de
sante
´selon l’Organisation mondiale de la
sante
´(OMS) et la base de tout de ´velop-
pement sanitaire dans les pays en
de
´veloppement.
Ces trois heures, programme
´es
autour de trois sessions et d’une table
ronde, e
´taient riches mais e ´quilibre ´es.
La premie
`re session, consacre ´ea `la
formation des infirmiers, a d’emble
´e
accorde
´une place importante a `l’outil
que constituent les nouvelles technolo-
gies de l’information et de la commu-
nication (NTIC) en matie
`re d’acce `setde
de
´livrance de savoirs. Christian Mongin,
pour l’association De
´veloppement et
sante
´,apre ´sente ´son expe ´rience en la
matie
`re, particulie `rement autour de
l’offre de services de
´veloppe ´eparle
site associatif www.devsante.org pren-
ant le relais de la revue e
´ponyme de
l’association, lance
´e en 1976. Depuis
1990, la revue e
´tait devenue un outil de
formation s’inte
´grant dans une appro-
che globale et e
´laborant des modules de
formation the
´matiques, par exemple sur
l’hygie
`ne, sur la dre ´panocytose ou sur le
VIH. Le lectorat que vise la revue est
constitue
´par la population infirmie `re,
dont on connaı
ˆtlero ˆle important dans le
syste
`me de soins africain. Ces person-
nels exercent en effet des responsabi-
lite
´scrucialesa `l’e ´gard des populations,
et, paradoxalement, leur isolement pro-
fessionnel est majeur. La revue – et,
maintenant, le site Internet – pallie la
quasi-absence d’offres de formation
continue (la revue a compte
´jusqu’a `
1 500 abonne
´sre ´guliers avec un lectorat
e
´value ´a `plus de 4 000 professionnels de
sante
´). De ´sormais, le site de ´die ´consti-
tue une extension des modules de
formations accessibles en continu, tout
en donnant acce
`sa `un corpus plus riche
d’articles ou d’actualite
´s. Ce site favorise
les e
´changes entre professionnels dans
un mode
`le e ´conomiquefiable.Leder-
nier nume
´ro de la revue, paru en juin
2011, e
´tait la 200
e
livraison de l’associa-
tion. Ayant pour the
`me les he ´patites, ce
nume
´ro fait le relais de l’Initiative
panafricaine contre les he
´patites (IPLH),
faisant suite a
`l’Appel de Dakar de juillet
2011.
Un des proble
`mes majeurs de la ligne
e
´ditoriale de la revue re ´side dans la
de
´finition du niveau de la formation
attendue (ou livre
´e), et donc de la ligne
e
´ditoriale a `fixer. Il existe en effet une
grande disparite
´des formations initiales
selon les the
´matiques, ainsi qu’un de ´ca-
lage entre les auteurs des articles et la
re
´alite ´du terrain. S’y ajoutent des
difficulte
´spoure ´valuer l’adaptation de
l’information aux besoins des acteurs. Des
partenariats avec des organisations
non gouvernementales (ONG) franc¸aises
plus pre
´sentes sur le terrain (Esther,
Solthis, CRF...) ont permis d’ame
´liorer
l’ade
´quation entre besoins et offres. En
matie
`re de formation VIH/sida, des offres
de modules ge
´ne ´ralistes ou plus spe ´cia-
lise
´s sont propose ´es : utilisation des anti-
re
´troviraux (ARV) et suivi des traitements,
comorbidite
´s, co-infections, e ´ducation
the
´rapeutique... Des ateliers de forma-
tion re
´sidentiels ont pu e
ˆtre organise
´s
pour permettre aux apprenants de mieux
se de
´placer au sein du site (notamment en
matie
`re de recherche d’informations).
Autour des modules propose
´s par le site,
re
´pondant a `une de ´marche pe ´dagogique
interactive, des cas cliniques pre
´sente ´s par
des infirmiers peuvent e
ˆtre discute
´s, des
QCM re
´alise ´s en commun et des sujets
aborde
´s en travaux de groupe. Ainsi, s’est
tenu a
`Garoua, au Cameroun, en 2005,
un atelier de cinq jours auxquels ont
participe
´vingt et un infirmiers de ´signe ´s
par le ministe
`re de la Sante ´. Des ateliers
similaires consacre
´s au VIH/sida se
sont e
´galement de ´ja `tenus au Niger, en
Centrafrique, au Se
´ne ´gal et au Gabon.
Afin de soutenir cette expe
´rience,
qui remporte un vif succe
`s aupre `sdes
apprenants, il convient de mieux forma-
liser les liens avec les ministe
`res de la
Sante
´, les programmes et les partenaires
de de
´veloppement pour harmoniser et
coordonner ce renforcement des capaci-
te
´s. Le suivi des personnels forme ´s
constitue e
´galement un enjeu important
pour l’avenir.
Les perspectives, pour l’association
De
´veloppement et sante ´, consisteront a
`
dynamiser localement les interactions
entre les diffe
´rentes formations propo-
se
´es. La mise en place de correspondants
doi: 10.1684/mst.2012.0103
Pour citer cet article : Milleliri JM, Saliou P, Rey JL. Les formations en matie
`re de prise en charge du VIH/sida en Afrique francophone : renforcer les capacite ´s pour renforcer
les syste
`mes de sante ´Symposium des XVIII
es
Actualite
´s du Pharo, Marseille, 13 septembre 2012. Med Sante Trop 2012 ; 22 : 231-237. doi : 10.1684/mst.2012.0103
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nationaux en charge du suivi des forma-
tions, et la promotion du e-learning
seront a
`de ´velopper dans le futur, de
me
ˆme que l’e
´valuation de l’impact de ces
me
´thodes pe ´dagogiques sur l’ame ´liora-
tion de la sante
´.
Certaines questions restent pose
´es,
comme l’e
´largissement du public cible
au-dela
`des infirmiers (matrones, agents
de sante
´communautaires...), l’inscrip-
tion de cette de
´marche aupre `sdes
grands bailleurs et programmes inter-
nationaux (Fonds mondial, notamment)
et la mise en place des comple
´mentarite ´s
avec les acteurs de formations pour les
me
´decins.
La deuxie
`me intervention sur la
formation des infirmiers a e
´te ´pre ´sente ´e
par Bernard Simon, pour la Croix rouge
franc¸aise (CRF).
Forte d’une expe
´rience de nombreu-
ses anne
´es dans l’appui et l’intervention
dans les pays du Sud en matie
`re de lutte
contre le sida, la CRF a accompagne
´tous
ses programmes d’un volet de renforce-
ment des capacite
´s des infirmiers, consis-
tant en des cycles de formation lie
´s aux
activite
´s mises en place par l’institution
franc¸aise.
Base
´es sur l’encadrement des per-
sonnels des centres de traitement ambu-
latoires (CTA) de
´veloppe ´sparlaCRF,les
formations sont axe
´es sur la formation
initiale mais aussi continue des person-
nels in situ. Trois orientations sont
appuye
´es dans le domaine de la forma-
tion des infirmiers : les renforcements
des instituts de formation profession-
nelle (Mali, Maroc, RCA, Burundi),
l’actualisation et/ou la mise en place
de modules de formation adapte
´saux
besoins des pays et la participation aux
re
´formesdesprogrammesnationaux.
Des jumelages sont appuye
´sparla
CRF, tant Nord-Sud (Midi-Pyre
´ne ´es-
Maroc, Haute-Normandie-Centrafrique)
que Sud-Sud (Maroc-Mali). Des partena-
riats avec d’autres ONG et associations
franc¸aises (Devsante
´,Gispe,Esther...)
ont permis de coordonner des cycles
spe
´cifiques pour la formation des infir-
miers et la publication de guides adapte
´s
aux besoins, comme le Guide de l’infir-
mier en situation isole
´efaceauVIH-sida
en Afrique subsaharienne, dont les deux
objectifs principaux sont de renforcer les
connaissances des infirmiers sur l’infec-
tion a
`VIH/sida et d’appuyer leurs
capacite
´sdansleurro
ˆle « d’aide du
me
´decin prescripteur des ARV ».
Au total, 1 000 e
´tudiants sont forme ´s
chaque anne
´e au sein de ces instituts,
comme infirmier, encadrant me
´dical ou
encore assistant de sante
´(400 au Maroc,
300 au Mali, 150 en RCA et 150 au
Burundi). Ces formations de parame
´di-
caux sont accompagne
´es d’un renforce-
ment des qualifications des enseignants
locaux (une centaine en trois ans dans
ces quatre pays).
Les programmes de de
´centralisation
de la prise en charge et de la pre
´vention
de la transmission me
`re-enfant (PTME)
ont e
´te ´particulie `rement appuye ´s ces
deux dernie
`res anne ´es avec des forma-
tions dans douze zones de sante
´en
Re
´publique de ´mocratique du Congo
dans la province du Bandundu et en
Centrafrique (Berbe
´rati et Bambari).
Les me
´thodes utilise ´es sont toujours
participatives, plac¸ant l’apprenant au
centre de la formation et lui permettant
d’interagir avec la re
´alite ´de son quoti-
dien (jeux de ro
ˆles, cas cliniques...)et
avec les autres personnels de sante
´
pre
´sents (e ´changes d’expe ´riences,
forums...). En 2011, 284 personnels
soignants de CTA ainsi que 429 person-
nels et acteurs communautaires ont e
´te ´
forme
´s. La me
ˆme anne
´e, seize missions
de suivi-e
´valuation ont e ´te ´mene ´es par
des spe
´cialistes de la prise en charge pour
accompagner les formations.
Faisant le lien entre la session consa-
cre
´e aux formations infirmie `res et celle
traitant des formations me
´dicales, Ce ´dric
Arvieux, du centre hospitalo-universi-
taire (CHU) de Rennes et repre
´sentant
le de
´partement Formations d’Esther, a
partage
´son expe ´rience sur ces deux
volets de la formation. La pratique
d’Esther est base
´e sur le partenariat
hospitalier (Esther e
´tant l’abre
´viation de
« ensemble pour une solidarite
´the ´rapeu-
tique hospitalie
`re en re ´seau »), avec un
jumelage technique au cœur de la
me
´thodologie d’intervention et permet-
tant un e
´change d’expertises au plus pre `s
du terrain : 46 ho
ˆpitaux sont mobilise
´s
dont 70 % sont des centres hospitalo-
universitaires.
Les principes et l’action d’Esther
correspondent aux grands axes de la
politique franc¸aise de lutte contre le
VIH a
`l’e ´chelle internationale : action
sur le terrain, compagnonnage, solidarite
´
concre
`te Nord/Sud pour l’acce `s aux
me
´dicaments, mobilisation de la coope ´-
ration de
´centralise ´ea `travers le re ´seau
des ho
ˆpitaux, re
´seaux ville-ho
ˆpital et
soutien a
`des ONG. Le groupe d’inte ´re
ˆt
public (GIP) Esther intervient actuelle-
ment dans dix-neuf pays ou
`la pande
´mie
de sida est particulie
`rement se ´ve `re.
En comple
´ment des actions de forma-
tion de
´veloppe ´es au sein des jumelages
hospitaliers, Esther de
´veloppe, sur des
the
´matiques spe ´cifiques, des program-
mes de formation avec l’expertise du
de
´partement me ´dical et scientifique
ou en partenariat avec des organismes
de formation : accompagnement psycho-
logique et soutien social, e
´ducation
the
´rapeutique du patient, gestion et
dispensation des ARV, suivi-e
´valuation.
Un site de e-learning est entie
`rement
de
´die ´a `la formation continue « au service
des acteurs de la prise en charge du
VIH » : www.estherformation.fr
Dans chaque pays, la strate
´gie de
formation Esther est adapte
´e aux besoins
de formation identifie
´s par les diffe ´rents
partenaires. Elle est de
´cline ´e par un plan
de formation et de
´finie en concertation
avec le PNLS/CNLS et les structures
sanitaires soutenues par Esther, autour
d’axes the
´matiques et de cibles prioritai-
res. En outre, Esther permet l’acce
`sa `des
formations universitaires sur la prise en
charge globale, la biologie et la gestion
pharmaceutique, ainsi qu’a
`des confe ´-
rences internationales et sous-re
´gionales.
Les personnels cibles prioritaires de ces
formations « multifacettes » sont majori-
tairement les e
´quipes de soins (favorisant
une construction commune visant a
`
ame
´liorer la prise en charge de qualite ´).
Les parame
´dicaux et les conseillers/
me
´diateurs psychosociaux be ´ne ´ficient
d’une attention particulie
`re des infirmiers
et sages-femmes, plus particulie
`rement
depuis 2009, afin d’accompagner le
de
´veloppement de la prise en charge
dans le cadre de la de
´centralisation.
Esther a ainsi obtenu un financement
de l’Agence franc¸aise de de
´veloppement
de 1,3 million d’euros sur trois ans afin de
renforcer la formation des parame
´dicaux
a
`la prise en charge du VIH au Niger et en
Co
ˆte d’Ivoire. La publication du guide de
formation a
`l’usage des parame ´dicaux
Prise en charge globale du VIH dans les
pays a
`ressources limite
´es
1
s’inscrit dans
ce projet et a e
´te ´possible gra
ˆce au
soutien technique du Re
´seau africain des
formations sur le VIH/sida (RAF-VIH) et
celui, financier, de l’OMS. Depuis sa
cre
´ation, en 2002, le GIP Esther a
contribue
´a `former et/ou a `soutenir plus
de 1 000 conseillers psychosociaux/
232 Me
´decine et Sante ´Tropicales, Vol. 22, N83 - juillet-aou ˆt-septembre 2012
J.-M. MILLELIRI, ET AL.
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me
´diateurs. La majorite ´de ces accompa-
gnateurs sont issus d’associations
communautaires de lutte contre le VIH/
sida.
En 2011, plus de 4 400 personnes ont
e
´te ´forme ´es dans les dix-neuf pays
d’intervention d’Esther, dont quinze sont
des pays d’Afrique.
L’exemple du Burundi en matie
`re de
formations est tre
`s illustratif de cet
e
´quilibre entre appui aux ressources
me
´dicales et parame ´dicales. Ainsi, Esther
appuie dans ce pays les partenariats des
CHU d’Avicenne, de Nantes et de Rennes,
qui ont structure
´depuis plus de dix ans
un programme de formation comportant
de multiples volets : formation de
`s 2001-
2002 en partenariat avec le CHU de
Rennes des me
´decins prescripteurs
d’ARV, e
´largissement en 2006 des forma-
tions aux parame
´dicaux, particulie `re-
ment dans le domaine de la PTME et
de l’hygie
`ne. Les strate ´gies de formations
ont e
´volue ´pour mieux prioriser les
notions pe
´dagogiques « d’e ´quipes de
prise en charge ». Les accueils en France
pour des stages sont limite
´s aux per-
sonnes les plus implique
´es dans les sites
de prise en charge burundais.
Paralle
`lement, l’universite ´Paris-XIII
et celle du Burundi, en partenariat avec
l’universite
´Rennes-1, ont mis en place un
diplo
ˆme interuniversitaire (DIU) de prise
en charge des patients porteurs du VIH-
sida dans la re
´gion des Grands Lacs. Ce
diplo
ˆme s’adresse a
`tous les profession-
nels implique
´s dans la prise en charge
des personnes vivant avec le VIH-sida
(structures publiques, associatives ou
prive
´es). Chaque anne ´e, cinquante can-
didats sont se
´lectionne ´s (100 a `200 candi-
datures rec¸ues) parmi les professionnels
du Burundi, du Rwanda et de l’est de la
Re
´publique de ´mocratique du Congo.
Les enseignements ont lieu sur deux
anne
´es conse ´cutives, cinq semaines de
formation divise
´es en quatre sessions,
associe
´es a `deux semaines de stage sur le
terrain. Chaque session de formation est
sanctionne
´e par un examen e ´crit, ainsi
qu’un examen final. L’enseignement est
divise
´en modules communs et modules
professionnels spe
´cifiques (me ´decins,
pharmaciens, infirmiers et psychoso-
ciaux). Les enseignements sont re
´alise ´s
par des professionnels de sante
´issus des
universite
´s concerne ´es, des personnes
ressources en France ou au Burundi, des
acteurs burundais de la prise en charge et
de la pre
´vention, ainsi que des ensei-
gnants africains d’autres universite
´s.
Depuis la cre
´ation du DIU, les e ´tudiants
diplo
ˆme
´sbe ´ne ´ficient d’un suivi a `dis-
tance (mail ou te
´le ´phone) afin de savoir
s’ils restent dans le circuit de prise en
charge des patients.
Plus de 1 000 soignants auront be
´ne ´-
ficie
´de ces programmes entre le de ´but de
cette coope
´ration entre la France et le
Burundi et la fin de l’anne
´e 2013. Cela a
e
´te ´rendu possible, entre autres, par une
coope
´ration intense entre les sites Esther
franc¸ais implique
´s dans le programme
(Avicenne, Rennes et Nantes), permet-
tant de partager les ta
ˆches en termes de
responsabilite
´et de conduites des
actions.
L’offre et l’accompagnement des for-
mations propose
´es par Esther sont vastes
et renforce
´s par le circuit universitaire qui
valorise la formation de base.
Les perspectives sont nombreuses,
notamment le de
´veloppement du e-
learning, l’accentuation des formations
Sud-Sud, le de
´veloppement d’une e ´va-
luation des pratiques professionnelles
des diplo
ˆme
´s du DIU en partenariat avec
la Socie
´te ´franc¸aise de lutte contre le sida
et l’inscription des formations dans les
curriculums initiaux dans les pays.
La session consacre
´ea `la formation
des me
´decins s’est poursuivie avec
l’intervention de Jean-Baptiste Guiard-
Schmid du RAF-VIH
2
.Ve
´ritable know-
ledge hub pour l’Afrique francophone,
partenaire de l’OMS et de l’Onusida, le
RAF-VIH a pour objectifs principaux
de de
´velopper et d’ame ´liorer l’offre
de formation disponible dans la re
´gion
africaine francophone pour les acteurs de
la lutte contre le VIH, et de l’harmoniser,
tant sur les plans ge
´ographique et
the
´matique que sur celui des contenus
(incluant la possibilite
´de certification et
de labellisation).
La mission du RAF-VIH est de ren-
forcer les capacite
´s des acteurs de la lutte
contre le sida sur le continent africain, par
la coordination et le de
´veloppement de
l’offre de formation destine
´ea `ces
acteurs, formations qualifiantes et/ou
diplo
ˆmantes, couvrant l’ensemble des
domaines de la lutte contre le VIH. Les
formations continues sont soutenues
sous divers formats (DU ou DIU sur
quatre a
`cinq semaines, modules courts
sur quatre a
`six jours). Le but est de
privile
´gier les formations en Afrique,
permettant d’adapter les contenus de
formations aux re
´alite ´s d’exercice des
professionnels de sante
´et de re ´duire
leurs cou
ˆts, tout en inte
´grant dans les
enseignements une approche de sante
´
publique au profit des praticiens.
Parmi les actions notables du re
´seau
figurent le de
´veloppement et l’animation
des e
´changes entre les formations exi-
stantes (au nombre de dix), l’appui des
membres pour la pe
´rennisation des
formations, la mobilisation des ressour-
ces et leur suivi-e
´valuation. En 2008, le
RAF-VIH avait re
´alise ´une cartographie
re
´gionale des formations existantes et
une analyse qualitative et quantitative
prenant en compte les priorite
´s et les
besoins par pays. Cette analyse des
besoins a conduit le RAF-VIH a
`aider
diffe
´rents acteurs de la formation dans la
re
´gion a `de ´velopper de nouvelles forma-
tions :
–l’universite
´de Ouagadougou (DIU de
Ouagadougou sur la gestion des appro-
visionnements pharmaceutiques, cre
´e ´en
2011),
–l’institut re
´gional de sante ´publique
(IRSP) de Ouidah (cours international sur
TB/VIH et TB/MDR avec l’OMS),
–le bureau re
´gional d’Onusida et le
Cesag (modules de formation en plani-
fication strate
´giques axe ´e sur les re ´sul-
tats).
Le RAF-VIH est e
´galement promoteur
d’une se
´rie de modules de formation
courts, dont un premier a e
´te ´cre ´e ´en
2011 sur la pre
´vention et la prise en
charge du VIH chez les hommes ayant
des relations sexuelles avec d’autres
hommes.
Les liens avec de nombreux inter-
venants associatifs et ope
´rateurs de
terrain sont continus (GIZ, Esther, Sidac-
tion, Solthis...) et permettent de rendre
compte des enjeux de ces formations tant
dans le choix des apprenants que des
e
´quipes d’enseignants (adaptation au
terrain). Les formations pluridisciplinai-
res sont privile
´gie ´es et la notion de
formation d’e
´quipes est pre ´fe ´re ´ea `celle
d’individualite
´s. La recherche de l’opti-
misation de l’impact des formations sur
les programmes constitue un souci per-
manent du RAF-VIH, ne
´cessitant un
travail permanent sur les contenus et
1
Te
´le ´chargeable a `l’adresse www.corevih-breta-
gne.fr/cooperation-internationale
2
www.raf-vih.org
Me
´decine et Sante ´Tropicales, Vol. 22, N83 - juillet-aou ˆt-septembre 2012 233
XVIII
es
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´s du Pharo
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sur la re
´duction des cou
ˆts. De me
ˆme,
l’e
´valuation de ces formations doit
mesurer leur pertinence et leur adapta-
tion a
`la pratique des e ´quipes au
quotidien.
C’est Paul Benos, pour l’association
marseillaise Sante
´Sud
3
, qui a pre
´sente ´les
programmes de formation et de suivi des
me
´decins de son re ´seau communautaire
au Mali. Le de
´marrage de ce programme,
de
´veloppe ´en milieu rural, remonte a `
1987. Ces me
´decins sont de ´sormais plus
de 150, re
´partis dans le pays et auto-
organise
´s autour d’une association de
droit malien. Sante
´Sud a mene ´une
ope
´ration pilote de quatre ans accompa-
gnant les me
´decins dans la prise en
charge de personnes vivant avec le VIH
(PVVIH) dans la re
´gion de Kayes et
Sikasso. Sante
´Sud a assure ´la coordina-
tion et l’appui technique de ce re
´seau
pilote de me
´decins re ´fe ´rents de l’ho
ˆpital
re
´gional et de me ´decins communautaires
de l’aire de sante
´. La formation continue
de ces me
´decins s’est de ´roule ´e sous
forme d’ateliers re
´guliers permettant
des pre
´sentations de cas et des partages
d’expe
´riences, encadre ´s par des prati-
ciens spe
´cialise ´s. Les re ´sultats obtenus
par ces me
´decins dans le suivi des
patients infecte
´s sont encourageants en
matie
`re de re ´sultats cliniques et d’obser-
vance the
´rapeutique. Parmi les
300 patients suivis, 75 % l’ont e
´te ´pendant
pre
`s de dix-huit mois. Si, a `l’inclusion,
44 % des patients avaient des CD4
infe
´rieurs a `200/mm
3
, ils e
´taient moins
de 15 % a
`la fin du suivi. De me
ˆme,
l’observance the
´rapeutique e ´tait de pre `s
de 95 % a
`la fin de la premie `re anne ´e, et
encore de pre
`s de 90 % les anne ´es
suivantes. A
`la fin du suivi, 88 % des
patients e
´taient en vie.
Ces effets positifs sur la qualite
´de vie
des PVVIH (notamment lie
´ea `la qualite ´
de l’observance) peuvent e
ˆtre attribua-
bles a
`la qualite ´du service me ´dical de
soins offerts par le re
´seau des me ´decins
ruraux. Ceci peut s’expliquer par la
me
´dicalisation ancienne du milieu rural
malien, par la prise en charge de
proximite
´sur les lieux de vie et par la
confiance des patients pour leur me
´decin
« de famille ».
Certaines faiblesses du syste
`me doi-
vent e
ˆtre discute
´es, notamment la trop
forte pression financie
`re sur des me ´de-
cins (financement base
´sur la perfor-
mance) et sur la faiblesse relative de
l’animation professionnelle du re
´seau. La
pe
´rennisation, voire la ge ´ne ´ralisation
d’une telle expe
´rience est directement
lie
´ea
`la volonte ´politique des de ´cideurs
sanitaires nationaux et de la capacite
´de
mobilisation des ressources financie
`res.
La session consacre
´ea `la formation
des me
´decins s’est clo
ˆture
´e par la pre ´-
sentation du professeur Roger Salamon
de l’Institut de sante
´publique, d’e ´pide ´-
miologie et de de
´veloppement (Isped),
organisme situe
´au sein de l’universite ´
Bordeaux-Se
´galen qui assure des activi-
te
´s d’enseignement et de recherche aux
plans national et international, notam-
ment en Afrique francophone. Depuis
2001, il a mis en place des formations
francophones en Sante
´publique via
Internet (www.isped.u-bordeaux2.fr),
destine
´es a `un public ne pouvant se
de
´placer vers des centres de formation
pour des raisons professionnelles ou
ge
´ographiques, en particulier les sujets
re
´sidant dans les pays du Sud. Il s’agit de
formations diplo
ˆmantes, comple
´men-
taires entre elles, et permettant un
apprentissage graduel (du diplo
ˆme d’uni-
versite
´[DU] au master).
L’offre de formation actuelle
comporte neuf DU – en e
´pide ´miologie,
biostatistique, informatique me
´dicale et
communication scientifique –, auxquels
s’ajoutent deux DU en promotion de
la sante
´dispense ´senespagnol,tous
e
´tant suivis inte ´gralement en ligne.
Depuis 2007, cette offre est comple
´te ´e
parunmaster(rechercheouprofes-
sionnel) de sante
´publique, premie `re et
seconde anne
´eene ´pide ´miologie, ayant
le me
ˆme contenu (unite
´sd’enseigne-
ment, stage) et la me
ˆme e
´valuation que
le master en pre
´sentiel a `l’Isped. Pour
ce master, en plus des cours en ligne,
des regroupements sont organise
´s
pour les re
´visions, les examens et les
soutenances, dans des sites de regrou-
pement au sein d’universite
´spartenai-
res, sous la responsabilite
´d’un re ´fe ´rent
de formation local. Quatre sites ont
e
´te ´ouverts en 2012 : Be ´nin, Burkina
Faso, Madagascar et Mali. Pour
l’ensemble de ces formations, les appre-
nants sont encadre
´sgra
ˆce a
`un te ´le ´-
tutorat, soit individuel (messagerie
e
´lectronique) soit pour l’ensemble de
la promotion (forum). La validation se
fait en ligne et en pre
´sentiel, de fac¸on
de
´localise ´e.
Le partenariat avec, notamment,
Ensemble contre le sida/Sidaction,
l’Agence universitaire de la francophonie
(AUF), le ministe
`re des Affaires e ´trange `-
res franc¸ais (MAE) et ses services de
coope
´ration et d’action culturelle (SCAC)
et l’Organisation des E
´tats ame
´ricains
(OEA) permet d’offrir des bourses
d’inscription et d’organiser les examens
dans les pays de re
´sidence des appre-
nants : trente-huit sites en 2011-2012.
Concernant l’enseignement sur le
the
`me du VIH/sida, il se de ´cline au sein
de l’option VIH du DU « Me
´thodes et
pratique en e
´pide ´miologie » et du master.
Ces enseignements sont encadre
´s par des
chercheurs de l’e
´quipe « VIH, cancer et
sante
´globale dans les pays a `ressources
limite
´es » du centre Inserm U897 « E
´pi-
de
´miologie et biostatistique » a `l’Isped.
Pour le DU, des exercices spe
´cifiques
sont propose
´s, issus d’exemples re ´els,
ainsi que des chapitres spe
´cifiques :
« Comprendre la prise en charge du
VIH/sida » et « Pre
´vention de la transmis-
sion me
`re-enfant du VIH en Afrique ».
Depuis 2002, 926 apprenants ont suivi
cette option parmi les 1 836 inscrits au
DU (soit 50 %). En 2011-2012, 70 % se
connectaient d’Afrique subsaharienne.
Pour le master, une unite
´d’enseigne-
ment optionnelle « E
´pide
´miologie de
l’infection par le VIH » est propose
´een
seconde anne
´e, portant sur le de ´pistage
et la pre
´vention de la transmission du
VIH, la prise en charge de l’infection,
ainsi que les aspects e
´thiques et les
politiques de sante
´pour la recherche.
Depuis sa mise en ligne en 2009, vingt-
sept apprenants ont suivi cette option
parmi les quarante-cinq inscrits a
`la
seconde anne
´e de master (60 %). De
plus, des stages sur la the
´matique VIH/
sida sont encadre
´s par des chercheurs de
pays du Sud ou du Nord (six stages
depuis 2008, anne
´e d’ouverture en ligne
de la seconde anne
´e).
Le succe
`s de ces formations aupre `s
du public des pays du Sud, notamment
d’Afrique francophone, repose tre
`s
largement sur l’offre de bourses et sur
l’implication d’universite
´s partenaires
re
´unies au sein du re ´seau E
´pide
´miologie
et sante
´publique en ligne (eSPeL
4
).
La troisie
`me session consacre ´e aux
formations a
`la dispensation a e ´te ´ouverte
par Dominique Rouffy pour Les Pharma-
ciens humanitaires (PAH
5
).
Former a
`la dispensation en vue
d’ame
´liorer l’observance est l’objectif
3
www.santesud.org
234 Me
´decine et Sante ´Tropicales, Vol. 22, N83 - juillet-aou ˆt-septembre 2012
J.-M. MILLELIRI, ET AL.
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premier des actions de PAH. Depuis
2009, PAH intervient au Se
´ne ´gal, en
Casamance, au niveau des sites de
dispensations.
Ses interventions ont porte
´sur deux
axes principaux : d’une part la formation
des dispensateurs, et d’autre part l’e
´la-
boration d’outils simples d’utilisation
facilitant le suivi des patients VIH+ sous
traitement et l’estimation des besoins en
ARV. Les formateurs PAH ont identifie
´
aupre
`s des patients et des dispensateurs,
de multiples freins a
`l’observance pour
lesquels des solutions pratiques ont e
´te ´
propose
´es. L’ame ´lioration et la simplifi-
cation de la ta
ˆche des dispensateurs sont
au centre de la de
´marche de PAH.
Les dispensateurs sont forme
´s pour
ame
´liorer la gestion des stocks, et
notamment pour e
´viter les ruptures en
ARV. Connaı
ˆtre les protocoles et les effets
secondaires des traitements, assurer une
dispensation de qualite
´, favoriser la
relation dispensateur/patient et organiser
la prise et le suivi des rendez-vous
constituent les cle
´s d’une bonne dispen-
sation. Il est en effet primordial que le
soignant, particulie
`rement le dispensa-
teur, anticipe et corrige pre
´ventivement
tous les facteurs pouvant nuire au suivi.
PAH a ainsi releve
´un grand nombre de
situations de
´favorables a `ce suivi. Pour
les patients, la difficulte
´d’une pre ´sence
re
´gulie `re aux rendez-vous, la re ´gularite ´et
les horaires de prise de me
´dicaments
ARV, les effets secondaires de ceux-ci, le
cou
ˆt des de
´placements et la stigmatisa-
tion sont autant de freins.
Le patient perdu de vue est un
indicateur de dysfonctionnement de la
relation dispensateur/patient. Outre une
gestion des stocks et une estimation
rigoureuse des besoins, un suivi actif
des patients est essentiel pour limiter les
patients perdus de vue ; une strate
´gie
spe
´cifique a e ´te ´mise en place dans ce
sens.
Associe
´sa `une dispensation de qua-
lite
´, l’absence de rupture de stock et la
re
´gularite ´des rendez-vous sont deux
conditions essentielles d’une bonne
observance. Ces deux points restent
une priorite
´afin d’ame ´liorer les re ´sultats
du suivi des patients infecte
´s par le VIH/
sida, et par la
`me
ˆme leur qualite
´de vie.
Clo
ˆturant cette troisie
`me session,
E
´tienne Guillard, pour Solthis
6
, a expose
´
les raisons pour lesquelles dispenser
correctement un traitement a
`un patient
constitue une excellente opportunite
´
d’e
´change entre soignant et soigne ´. Cet
aspect est particulie
`rement important
dans les pathologies ne
´cessitant une
observance accrue, comme c’est le cas
dans la prise en charge du VIH/sida. Quel
que soit le profil du dispensateur, qu’il
soit pharmacien ou agent de dispensa-
tion, cela implique qu’il ait les compe
´-
tences ne
´cessaires pour effectuer
correctement cet acte afin de garantir le
bon usage des traitements et une prise en
charge optimale du patient.
Pour renforcer les compe
´tences des
acteurs de la dispensation, les forma-
tions propose
´es concernent tant la
dispensation que la gestion de stocks,
et se structurent dans un plan de
formation adapte
´selon les besoins
des participants, compose
´en ge ´ne ´ral
d’au moins deux formations en salle de
cinq jours (une session initiale et une
seconde, de perfectionnement, dix-huit
a
`vingt-quatre mois plus tard) et d’un
accompagnement in situ re
´gulier par un
pharmacien de Solthis pour consolider
les acquis.
Parmi les particularite
´s des formations
propose
´es, les points suivants sont
soutenus :
–donner du sens a
`la pratique et a `
l’importance de la dispensation dans la
prise en charge, avec une re
´flexion
autour des relations aux patients, du
suivi de la file active,
–se
´quencer l’acte de dispensation selon
son de
´roulement chronologique et abor-
der les diffe
´rentes se ´quences spe ´cifique-
ment : accueil et e
´changes avec le
patient, analyse de l’ordonnance, trans-
mission d’information...
–travailler autour de deux grands
champs de compe
´tences peu explore ´s,
les compe
´tences relationnelles et de
communication et les compe
´tences d’ana-
lyse et de prise de de
´cision, de ´cline ´es
autour de diffe
´rents aspects : prescription,
observance, effets secondaires...
–dynamiser les formations en recentrant
l’apprentissage de connaissances the
´ori-
ques sur la pratique et en exploitant des
me
´thodes pe ´dagogiques actives et des
supports innovants. Citons notamment
l’e
´laboration et l’utilisation d’un jeu de
cartes pour apprendre la the
´rapeutique
ARV.
Ce sche
´ma de formation a e ´te ´re ´alise ´
au Niger et en Guine
´e, et dans une
moindre mesure au Mali, entre 2008 et
2012. Au total, plus d’une quarantaine de
dispensateurs ont e
´te ´forme ´s dans plus
de vingt structures publiques de sante
´
effectuant la prise en charge du VIH/sida,
a
`raison d’au moins deux personnes par
structure afin d’assurer la pre
´sence conti-
nue d’au moins une personne forme
´e.
Seule une e
´valuation qualitative de ce
dispositif a pu e
ˆtre mene
´e et il n’a pas e ´te ´
possible d’e
´valuer l’impact de cette
intervention sur la prise en charge des
patients. Outre la satisfaction des per-
sonnes forme
´es, il en ressort une meil-
leure acquisition des connaissances et
une plus grande implication dans la
dispensation.
Bien que ce mode
`le de formation ait
montre
´des re ´sultats inte ´ressants et une
plus grande implication des dispensa-
teurs, de nombreux enjeux persistent.
Dans les contextes de ressources
limite
´es, tant humaines que financie `res,
auxquelles sont confronte
´s ces pays, les
acteurs de sante
´sont peu disponibles et
ne disposent pas du temps ne
´cessaire
pour toujours effectuer une bonne pra-
tique. En outre, l’absence de re
´mune
´ra-
tion spe
´cifique a `cette activite ´est souvent
souligne
´e par les acteurs comme un
facteur limitant leur implication.
Enfin, repenser la relation aux
patients de
´pend aussi beaucoup
d’aspects culturels et sociaux sur lesquels
il est particulie
`rement difficile d’agir en
formation.
Un e
´change avec les participants a
suivi ces pre
´sentations. Parmi les ques-
tions ayant anime
´ce de ´bat, un certain
nombre ont souleve
´le proble `me du suivi
de formations et de l’accompagnement
des personnels forme
´s. C’est ce que
re
´alisent entre autres Esther et Solthis
dans le cadre des partenariats pays. A
e
´galement e ´te ´aborde ´elane ´cessite ´
d’investir dans les filie
`res existant sur
place, au sein d’e
´coles d’infirmiers ou de
parame
´dicaux, voire de filie `res diplo
ˆ-
mantes comme le met en place RAF-VIH.
Ve
´ritable pilier du syste `me de sante ´,
les ressources humaines doivent effecti-
vement e
ˆtre renforce
´es a `travers ces
formations et ces suivis, mais certains
participants ont interroge
´les orateurs sur
les moyens donne
´s aux personnels
4
sites.isped.u-bordeaux2.fr/foad2011/ESPEL.
aspx
5
www.pharmahuma.org
6
www.solthis.org
Me
´decine et Sante ´Tropicales, Vol. 22, N83 - juillet-aou ˆt-septembre 2012 235
XVIII
es
Actualite
´s du Pharo
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017.