Carte d`epaisseur des fibres nerveuses:retardation map ou
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APPORT DU GDX VCC DANS LE DIAGNOSTIC DU GLAUCOME Bitout. L , Mouaki-Benani.S, Kherroubi.R, Hartani.D CHU MUSTAPHA Introduction Le glaucome est une neuropathie optique caractérisée par la perte progressive de cellules ganglionnaires L’analyse clinique du disque optique et des fibres nerveuses (FN) est qualitative et subjective Les déficits en FN précèdent de plusieurs années les altérations de la papille et du champ visuel chez des patients hypertones ayant évolué vers une dégradation glaucomateuse La détection précoce de la perte structurale est primordiale pour le diagnostic précoce intérêt des analyseurs GDx VCC : qu’est ce que c’est ? variable corneal compensator scanning laser polarimeter Un laser polarisé à balayage Permet l’analyse quantitative , rapide et reproductible de l’épaisseur des FN GDx : comment ça marche? Le principe est basé : Biréfringence des microtubules des axones des cellules G → un changement de direction de La lumière polarisée traversant les axones Rayon émergent subit un retard / au rayon incident GDx mesure le retard entre les 2 faisceaux Valeur directement proportionnelle à l’épaisseur de la couche des fibres (≈ 7.4 microns par degré) GDx : comment ça marche? La totalité du signal détecté représente la biréfringence de tout le globe oculaire (FN et cornée) Un compensateur sur mesure est inclus dans le système afin de supprimer le signal propre au segment antérieur Le signal qui en résulte concerne uniquement la couche des FN GDx : comment ça marche? La procédure d’imagerie comporte 2 d’examen : types Mesure de la cornée qui permet d’extraire la biréfringence cornéenne Mesure de la couche des fibres optiques avec compensation 3 Mesures sont prises et une moyenne est retenue Les données sont enregistrées en 0,7s et analysées en 15 s 1ère image: examen de la cornée 2ème image : mesure des fibres optiques L’appareil place automatiquement une ellipse au niveau de la tête du nerf optique, elle doit se trouver sur le bord de l’anneau neuro rétinien Si le positionnement est imparfait , il faut l’ajuster manuellement Interprétation des résultats Vérifier la fiabilité de l’examen estimée par l’indice Q fourni par la machine (≥ 8) Rapport des résultats comporte : Réflectance (image du fond d’œil) Carte d’épaisseur des FN Carte de déviation Diagramme TSNIT Tableau des paramètres TSNIT Réflectance (Image du fond d’œil) Un cercle de mesure d’environ 2,5mm de diamètre interne est automatiquement construit 120° L’analyse de la fiabilité de l’examen est complétée sur ce relevé 70 ° Centrement de l’ellipse sur le nerf optique, uniformité de l’illumination, qualité de la mise au point L’image est divisée en 4 quadrants 50° 120° Carte d’épaisseur des fibres nerveuses (retardation ou thickness map) Carte colorimétrique qui permet une appréciation subjective de l’épaisseur des FN avec image classique en sablier Epaisseur polarimétrique,ne peut pas être comparée à l’épaisseur anatomique mesurée par d’autres appareils Carte d’épaisseur des fibres nerveuses (retardation ou thickness map) Les écarts /aux valeurs normales peuvent refléter: Une absence de distribution normale des FN Une perte diffuse Déficit focal Asymétrie entre les quadrants > et < Asymétrie entre l’œil droit et l’œil gauche Carte de déviation pixellisée Chaque point est comparé aux données normatives révélant ainsi la localisation et l’importance du déficit En cas de diminution de l’épaisseur des fibres , de petits carrés colorés ayant une valeur de probabilité apparaissent sur une image du FO en noir et blanc Diagramme TSNIT, schéma en double bosse Tracé coloré → épaisseurs de 95% de sujets sains (même âge , même race) Vérifier que la courbe s’inscrit dans les valeurs acceptables et que les courbes des deux yeux sont superposables Tableau des paramètres TSNIT calculés à partir du cercle de mesure et comparés à la base de données normative Moyenne TSNIT: moyenne globale de l’épaisseur rétinienne Déviation standard: calcule l’écart type entre les valeurs extrêmes dans le cercle de mesure Rapport de symétrie intra oculaire Tableau des paramètres TSNIT, NFI Indice de probabilité de glaucome indiquant: Risque faible (1-30) Potentiel (31-50) Probable (51-100) En pratique la plus part des cliniciens retiennent: NFI<23 23-50 >50 NFI n’est pas le seul paramètre à considérer (ne doit pas nous rassurer abusivement) L’analyse doit porter sur l’ensemble du relevé Déficit localisé et un amincissement sectoriel: Signe d’Alerte GDX: normal GDX: Patient glaucomateux Présence d’un déficit diffus en FNR avec NFI>23,sans que l’atteinte soit systématisée avec nette asymétrie des 2 couches de FNR E-Bluwol et al JFO(2009)32 Indications HTO permet de séparer une HTO isolée d’un glaucome débutant pré-périmétrique Altérations périmétriques douteuses Champ visuel perturbé avec papilles rassurantes →un GDX normal peut nous éviter d’aller plus loin dans les investigations Suivi du glaucome Chirurgie réfractive myopique (LASIK) Connaissance préalable de l’état papillaire du patient Risque plus élevé de développer un glaucome Difficulté de juger le statut pressionnel après chirurgie GDX reproductible chez ces patients opérés sous réserve de réaliser une nouvelle compensation cornéenne en post opératoire. Limites L‘analyse des relevés doit toujours être confrontée aux données de l’examen clinique et une bonne connaissance des limites de l’appareil Myopie forte Atrophie péripapillaire importante, dysversion papillaire Fibres à myéline Pathologie maculaire perturbant la mesure nécessaire pour une correction adaptée de la biréfringence cornéenne. Cas clinique N°1 Femme âgée de 45 ans, HTA GCAA avéré OD HTO ≈ 26mmHg OG Pachymetrie OD: 508µm (+3), OG: 487µm (+4), AV:10/10 ODG Cas clinique N°1 Cas clinique N°1 Œil droit Œil gauche Cas clinique N°1 Cas clinique N°2 Femme âgée de 43 ans, ATCD familiaux de glaucome TO OD 20 mmHg, TO OG 22 mmHg, Pachymetrie OD: 502µm (+3), OG: 487µm (+4), AV:10/10 ODG Cas clinique N°2 Cas clinique N°2 Cas clinique N°2 Champ visuel « blanc-blanc» normal Conclusion Le GDX VCC confirme et évalue de façon objective et reproductible toute atteinte structurale débutante au niveau des FN Il semble avoir sa place tant pour l’aide au dépistage qu’au suivi, mais son analyse doit toujours être confrontée à la clinique et aux résultats des tests fonctionnels. Il est souhaitable d’associer la périmètrie bleu-jaune au FDT Matrix qui permettent de MEE le plus précocement possible les atteintes des fibres de grand diamètre qui sont les 1ères à être lésées par l’augmentation chronique de la PIO l’association du bleu-jaune et FDT Matrix augmentant encore plus leur puissance diagnostique pour les glaucomes débutants Bibliographie • MMMM 1. E.Bluwol,E.Blumen- Ohana ,J.-P.Nordmann Apport du GDX- VCC chez les patients hypertones oculaires: complémentarité avec la Périmètrie bleu-jaune ou le FDT Matrix ? J.F.r Ophtalmol.,2009 2. P.Germain Mon experience du GDX VCC , J.F.r Ophtalmol.,2008 3. O.Abitbol,M-H.Duong,T.Hoan-Xuan,D.Gatinel,Y.Lachkar Mesure de l’épaisseur des fibres nerveuses rétiniennes après LASIK par laser polarimètre à balayage avec compensation cornéenne variable, J .F.r Ophtalmol.,2007 4. J-P.Renard,J-M.Giraud Glaucomes: Imagerie de la structure HRT, GDX et OCT, J.F.r Ophtalmol.,2006 5. J-P.Renard,J-M.Giraud,F.May,et col. Les lasers diagnostics dans le glaucome: la polarimétrie à balayage laser(GDX VCC) et la tomographie confocale par balayage laser(HRT), J .F.r Ophtalmol.,2005 6. Y .Lachkar, L’imagerie automatisée du nerf optique et des fibres nerveuses est essentielle en pratique J.F.r Ophtalmol.,2004
