Document pdf - Déclaration

Réponse Toxicologique Urgente :
La banque nationale des produits et
compositions (BNPC),
un outil indispensable !
27 septembre 2012
Ministère de la Santé – Paris
Dr Magali Oliva-Labadie
Responsable Médical
CAPTV Bordeaux
Aquitaine-Poitou-Charente
La Réponse Toxicologique Urgente ?
• Un centre de réponse téléphonique ouvert
H24, 365j/an
• Réponse assurée par un médecin toxicologue
• Ouvert à tous :
– Public
– Professionnels de santé : médecins généralistes,
urgentistes, réanimateurs, médecins du travail
– Employeurs
– Autres : industriels, administrations, écoles…
La RTU en chiffres
CAPTV Aquitaine Poitou-Charente
(2011)
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Nombres d’appels par an : 22 224 (5 millions hb)
Appels publics : 34 %
Appels professionnels de santé : 62,5 %
Nombre d’appels concernant les enfants de
moins de 10 ans : 42 %
• Nombre d’appels concernant produits
industriels : 31 %
Variation Horaire du nombre d’appels
Rôle de la RTU
• Décret no 96-833 du 17 septembre 1996 relatif aux missions et moyens
des centres antipoison et modifiant le code de la santé publique :
– Art. D. 711-9-1. - Les centres antipoison sont chargés de répondre,
notamment en cas d'urgence,
• à toute demande d'évaluation des risques
• à toute demande d'avis ou de conseil concernant
– le diagnostic,
– le pronostic
– le traitement des intoxications humaines :
• accidentelles ou volontaires,
• individuelles ou collectives,
• aiguës ou non, provoquées par tout produit ou substance d'origine
naturelle ou de synthèse, disponible sur le marché ou présent
dans l'environnement.
RISQUES ?
H24
EXPOSITION
DIAGNOSTIC ?
PRONOSTIC ?
TRAITEMENT ?
Exposition / Risque
• Exposition :
– Réalité de l’exposition
– Nature de l’exposition (quelle voie ?)
– Quantifier l’exposition
• Risques : évaluation possible si et ssi
connaissance de :
– La composition centésimale ++
– De l’exposition
– De l’intoxiqué
Exposition / diagnostic
• Intérêt pour le malade : va conduire au
traitement +++
• Intérêt pour l’industriel : ne pas imputer
à tort un cas d’intoxication pouvant
conduire à une procédure de retrait.
Signes cliniques :
Neurologiques,
cardiaques,
respiratoires,
cutanés….
Lien ?
Produit
IMPOSSIBLE à établir sans Composition
Exposition / traitement
• Le traitement : plusieurs aspects
– Où : à la maison, à l’hôpital, chez le médecin
traitant, sur le lieu de travail ?
– Comment :
• Décontaminer, si oui comment ?
• Traitement symptomatique
• Traitement spécifique antidotique ? Comment le savoir
si la composition n’est pas connue… Mais risque majeur
pour le patient si non administré précocément….
Responsabilité du fabricant engagée (art. L 1342-1 du
code de la santé publique)
2 exemples récents
• Cas 1 : Un enfant de 8 ans ingère par défi la totalité d’un pack
réfrigérant pour glacière (contenance 500 ml) :
– produit non déclaré en BNPC (marque précise communiquée
par la maman)
– date de survenue un dimanche après-midi.
– Certains de ces produits contiennent des dérivés de gycols,
toxiques nécessitant l’administration de 4 MP.
– Que faire en l’absence de composition précise… ?
Cas 2 : Un patient de 35 ans agriculteur manipule différents
produits. Exposition à de grandes quantités.
– Tableau d’asthme chronique d’allure allergique, et d’eczéma
de contact invalidant.
– Enquête allergologique : allergie sévère aux dérivés de la noix
de coco ; le patient nous fournit la liste des FDS des produits
manipulés ; aucune ne mentionne la noix de coco
– Recherche BNPC : certains produits en contiennent en très
petites quantités
– Traitement : éviction des produits identifiés : patient
actuellement guéri.
Une FDS ne suffit pas !
Exposition / pronostic
• Evaluation du pronostic liée à :
– l’exposition
– La composition précise et intégrale +++ (cas des
intoxications chroniques où même un composant en
très faible quantité peut avoir une incidence) : FDS et
fiche technique insuffisantes ++
– La qualité et à la précocité du traitement (certains
traitement administrés tardivement sont inefficaces)
– Aux intoxiqués eux mêmes (antécédents médicaux ?)
Conclusion
• Pour l’industriel, la BNPC offre :
– la garantie d’un accès des compositions en urgence quelle que soit
l’heure et le jour (respect de la réglementation)
– La garantie d’une réponse adaptée vis à vis de la toxicité supposée
d’un produit
• Pour le patient intoxiqué, la BNPC permet :
– La garantie d’un diagnostic
– La mise en place d’une prise en charge médicale adaptée y compris en
urgence ++
Conditionne le PRONOSTIC
– Une évaluation performante du risque
• Autre aspect : la toxicovigilance…
Merci de votre attention
Dialogue entre un urgentiste et un toxicologue du CAPTV ,
enregistré à leur insu… Merci de votre discrétion.
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Médecin CAP : Qu’est-ce qu’il a ?
Urgentiste : Il est intoxiqué…
Médecin CAP : Ah… avec quoi ?
Urgentiste : Du $*$W*%Z@#1°£ : c’est quoi ?
Médecin CAP : J’sais pas, il n’est pas en BNPC.
Urgentiste : Bon… et qu’est-ce qu’on fait ?
Médecin CAP : A cette heure-ci… Garde-le en observation et traite-le de
manière symptomatique.
• Urgentiste : Et après ?
• Médecin CAP : …Je n’ai pas de boule de cristal… !
La gestion médicale des cas d’’exposition
et d’’intoxication à des toxiques
industriels
Problématique de ces intoxications
pour les médecins des SAMU
Jeudi 27 septembre 2012
Ministère de la Santé
Dr Coralie Bragança, Praticien Hospitalier
- SAMU 33 - SMUR de Bordeaux
Missions des SAMU
• Le concept:
• Optimisation des ressources.
• Médecin compétent en médecine d’urgence, formé à la
régulation médicale
• Les missions (loi de 1986):
• Ecoute médicale permanente, déclenchement dans les délais
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les plus brefs de la réponse la plus adaptée.
S’assurer de la disponibilité des moyens d’hospitalisation
publics ou privés.
Organiser le transport des patients en milieu hospitalier par
les moyens les plus adaptés, orienter le patient vers la
structure de soins la plus adaptée et s’assurer de l’accueil
hospitalier.
Elaboration et déroulement des plans de secours.
Enseignement de la médecine d’urgence et formation des
personnels de santé aux gestes et techniques d’urgence.
La Toxicologie, une discipline délaissée
de l’enseignement médical
• Exemple Bordelais:
• Deux heures de cours de toxicologie générale
intégrées au module « Urgences » lui même
optionnel, en quatrième année de médecine.
• DES de médecine d’urgences (Troisième cycle des
Etudes Médicales)
• 6h d’enseignement d’urgences toxicologiques portant
essentiellement sur la toxicologie médicamenteuse.
• DIU de Toxicologie Médicale, option toxicologie
industrielle et environnementale…non obligatoire.
Devant un patient intoxiqué
• L’expérience toxicologique des médecins urgentistes est
limitée aux seuls toxiques médicamenteux.
• Par contre devant un appel pour intoxication, le médecin
devra décider de la mesure la plus adaptée.
• L’existence d’un antidote disponible sur certains hôpitaux
décidera du lieu d’accueil du patient.
• le médecin régulateur a le patient ou un proche au
téléphone à un moment donné, dans un état clinique à ce
moment là… sans connaissances des risques liés aux
principes actifs, il ne peut envisager l’évolution dans les
heures suivantes, qui à elle seule peut justifier d’une
hospitalisation, alors qu’au moment de l’appel, l’état du
patient est rassurant.
Le médecin régulateur face à un patient
exposé à un produit industriel
• Devant un ingestion de toxiques, le médecin régulateur
peut:
• Donner un simple conseil.
• Adresser à un médecin.
• Adresser vers un service hospitalier par divers vecteurs
allant du moyen propre du patient à l'unité mobile de
réanimation pré hospitalière en fonction de la dangerosité
du toxique.... Qu'il n’ a aucun moyen d'évaluer...excepté le
recours au médecin toxicologue du centre antipoison (CAP)
seul habilité à avoir accès à la BNPC.
Recours au CAP indispensable à
l’évaluation du risque
Les attentes du médecin SAMU envers le
médecin toxicologue du Centre Antipoison
• Y a-t-'il une mise en jeu immédiate ou différée du pronostic
vital?
• Le patient peut-il rester au domicile avec ou sans
consultation médicale? Quels conseils lui donner?
• Quels organes seront atteints?
• Existe-t-il un antidote ou des recommandations particulières
de prise en charge?
• Vers quel type de service le patient sera t-il orienté?
• Quel vecteur de secours dois- je engager?
• En aucun cas la composition confidentielle n'est
révélée au médecin régulateur ou urgentiste.
Quelques exemples concrets
• Enfant de 3 ans ayant ingéré une quantité indéterminée ,
probablement faible d'un produit dégraissant, nettoyant de surface
ménager, marque de grande distribution; l’enfant est en pleurs et
hurle.
• Appel médecin CAP: Au vu de la composition, peu de risques,
restriction hydrique de quelques heures et pansement digestif,
au domicile.
• Enfant de 18 mois ayant ingéré une quantité indéterminée ,
probablement faible d‘un produit dégraissant, nettoyant de surface
ménager, marque de grande distribution; l’enfant est calme, un
peu grognon; l’interrogatoire retrouve une hypersalivation.
• Après consultation téléphonique en direct avec le médecin du
CAP, il s’avère que ce produit est caustique; l’enfant sera
hospitalisé, bénéficiera d’une fibroscopie digestive haute, qui
retrouve une atteinte oesophagienne sévère.
Spécificités Bordelaises
• 7 avril 2010: intégration du CAP à la plateforme de
régulation CRRA SAMU/Centre 15.
• Centre commun de réception des appels.
• Entités administratives distinctes
• Postes informatiques et logiciel de toxicologie indépendant
des autres organes de la plateforme.
• accès à la BNPC limité aux seuls médecins et aux
seuls postes informatiques du CAP
Enquête de satisfaction
enquête effectuée auprès des
régulateurs SAMU et centre 15 en
décembre 2010
…SAMU versus CAP?
Non:
- Collaboration forte inter-service.
- Le CAP est garant d’un avis technique et d’une expertise
participant à l’orientation et la prise en charge optimale du patient.
La réflexion sur les risques liés à une exposition à un produit industriel
est l’apanage du CAP; sont communiquées au médecin du SAMU les
informations indispensables à la prise en charge médicale optimale du
patient. La composition confidentielle du produit n’en fait pas partie.
Interconnection et
interaction SAMU ET
CAP