Paralysie traumatique du plexus brachial de l `adulte

Paralysie traumatique
du plexus brachial
de l ’adulte
Emmanuel MASMEJEAN
Unité de Chirurgie de la Main & des nerfs périphériques
Hôpital Européen Georges-Pompidou (HEGP), Paris
www.chirurgiedelamain.eu
1
Plan
1
:
Anatomie
2
:
Généralités
Classification
–
Mécanisme
-
Anatomopathologie
3
:
Bilan
&
Principes
du
traitement
4
:
Tableaux
cliniques
Paralysie
supraclaviculaire
Paralysie
rétro-
&
infraclaviculaire
Lésion
des
branches
terminales
5
:
Chirurgie
palliative
Conclusion
2
Partie 1
Partie 2
Partie 3
Anatomie
C5
C6
C7
C8
D1
Variations
anatomiques
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Constitution
+++
Racines
Contribution
de
C4
et
T2
Grosse
racine
C5
et
petite
D1
et
inversement
Troncs
primaires
Troncs
secondaires
3
Partie 1
Partie 2
Partie 4
Partie 3
Anatomie
Constitution
différente
C4
C5
C6
C7
C8
C6
C7
C8
D1
D2
Seddon
Préfixé
C4-C5-C6-C7-C8
Post
fixé
C6-C7-C8-D1-D2
Partie 5
Conclusion
Constitution
1
2
3
4
5
6
En
fait,
Préfixé
grosse
C5
et
contribution
C4
Post
fixé
grosse
D1
et
contribution
D2
?
Anatomie
du
plexus
brachial
1.
Nerf
suprascapulaire
;
2.
nerf
axillaire
;
3.
nerf
radial
;
4.
nerf
musculocutané
;
5.
nerf
médian
;
6.
Nerf
ulnaire
4
Partie 1
Partie 2
Anatomie
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Deux plans
Plan
antérieur
complexe
Flexion
M.
Sup
Plan
postérieur
simple
Extension
M.
Sup
5
Partie 1
Partie 2
Anatomie
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Fibres myélinisés
Innervation
ceinture
scapulaire
30
000
fibres
myélinisées
Plexus
brachial
110
000
fibres
myélinisées
Spinal
Sus
scapulaire
Anse
des
pectoraux
Musculocutané
Axillaire
1700-2000
2500
3000
5000
6000
6
Partie 1
Partie 2
Partie 3
Généralités
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Classification
Lésion
supraclaviculaire
*
Racines
*
Troncs
primaires
75%
Lésion
rétro
et
infra-claviculaire
*
Troncs
secondaires
*
Branches
terminales
25%
7
Partie 1
Partie 2
Partie 3
Partie 4
Généralités
Partie 5
Conclusion
Mécanisme
Mécanisme
central
SNC
Mécanisme
périphérique
+++
Espace
interscalénique
ou
Rétro-
&
infraclaviculaire
8
Partie 1
Partie 2
Partie 3
Généralités
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Anatomie pathologique
Les
possibilités
thérapeutiques
dépendent
des
lésions
anatomopathologiques
Avulsion
ou
rupture
?
9
Partie 1
Partie 2
Partie 3
Généralités
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Avulsion
Anatomie
de
l’espace
intertransversaire
1.
Radicelles
postérieures
2.
radicelles
antérieures
;
3.
ganglion
spinal
;
4.
racine
;
5.
ganglion
sympathique
;
6.
trou
transversaire
;
7.
vertèbre
;
8.
moelle
épinière
10
Partie 1
Partie 2
Partie 3
Généralités
C5-C6
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Avulsion &/ou Rupture
Rupture
dans
la
région
scalénique
C7
C8-D1
équivalents
Avulsion
ou
11
Partie 1
Partie 2
Bilan & Principes de Ttt
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Interrogatoire Patient
Homme,
jeune
Côté
dominant
Droitier
ou
non
Profession
manuelle
ou
non
Activités
Sportives
(CLAS)
Compétition,
Loisir,
Amateur,
Sédentaire
Tabagisme +++
VAT
12
Partie 1
Partie 2
Partie 3
Bilan & Principes de Ttt
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Bilan Accident
Type
d’accident
?
AT
AVP
Moto
+++
Accident
sportif
13
Partie 1
Partie 2
Partie 3
Bilan & Principes de Ttt
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Pronostic
Traumatisme
*
Type
-
importance
*
Lésions
associées
Examen
clinique
initial
Myélo-TDM
21ème
jour
Cicatrisation
des
méninges
IRM
du
plexus
brachial
EMG
+
VCN
14
Partie 1
Partie 2
Bilan & Principes de Ttt
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Lésions associées
Sur
100
cas
opérés
Membre
supérieur
paralysé
*
Lésion
osseuse
58
*
Lésion
vasculaire 11
Polyfracturé
21
15
Partie 1
Partie 2
Bilan & Principes de Ttt
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Lésions associées
16
Partie 1
Partie 2
Partie 3
Bilan & Principes de Ttt
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Bilan clinique
Au
mieux
après
qq
semaines
!
Testing
musculaire
&
sensitif
Syndrome
irritatif
Signe
de
Tinel
sus
ou
sousclaviculaire
Pouls
radial
Syndrome
de
Claude
Bernard
Horner
Association
ptosis,
myosis,
énophtalmie
Signe
d’avulsion
médullaire
des
racines
C8
et
T1
Chirurgie
nerveuse
obligatoire
!
17
Partie 1
Partie 2
Partie 3
Bilan & Principes de Ttt
Recherche
une
paralysie
phrénique
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Bilan respiratoire
?
18
Partie 1
Partie 2
Bilan & Principes de Ttt
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Bilan complémentaire
Bilan
de
la
douleur
Douleur
neurologique
Prise
en
charge
spécifique
Centre
antidouleur
Bilan
articulaire
Epaule
Elévation
Rotation
latérale
Poignet
&
doigts
longs
19
Partie 1
Partie 2
Bilan & Principes de Ttt
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Paralysie totale
20
Partie 1
Partie 2
Partie 3
Bilan & Principes de Ttt
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Bilan paraclinique
Myélographie
cervicale
couplée
à
un
examen
TDM
(1ère
hospitalisation)
IRM
du
plexus
sous
&
rétroclaviculaire
Artériographie
?
EMG +
VCN
Cs
OPH
Non
Non
21
Partie 1
Partie 2
Partie 3
Bilan & Principes de Ttt
Sujet
jeune
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Conséquences
socio-économiques
Profil
psychologique
Q.I.
Autonomie
fonctionnelle
Milieu
familial
Formation-profession
Reclassement
Éducation
professionnelle
Recherche
d’un
emploi
Consolidation
www.reseaumain.fr
Reprise
du
travail
Chômage
22
Partie 1
Partie 2
Partie 3
Bilan & Principes de Ttt
Partie 4
Partie 5
Conclusion
2 techniques
Si
racine
ou
branche
greffable
Greffe
nerveuse
Seule
ou
avec
neurotisation
Si
racine
non
greffable
Neurotisation
23
Partie 1
Partie 2
Partie 3
Bilan & Principes de Ttt
Immobilisation
stricte
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Suites postopératoires
3
semaines
Coude
au
corps
+/-
Collier
cervical
Rééducation
Après
6
semaines
Non
continue
=
Intermittente
Travail
de
l’épaule
Elévation
Rotation
latérale
Travail
du
poignet
&
des
doigts
longs
24
Partie 1
Partie 3
Partie 2
Paralysie supraclaviculaire
Partie 4
Partie 5
Paralysie supraclaviculaire
C5
C6
C7
C8
D1
75-80%
=
Totale
C5
C6
C5
C6
+/-
C7
20-25%
-
C8
D1
+/-
C7
Conclusion
2-3%
Appréciation
exacte
des
lésions
anatomopathologiques
Intervention
précoce
2ème
–
6ème
mois
25
Partie 1
Partie 2
Paralysie supraclaviculaire
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Paralysie totale
Aucune
récupération
Myélo
-
TDM
21ème
jour
-
1
mois
Récupération
C8-D1
Pas
de
récupération
en
C5-C6+/-C7
Intervention
précoce
26
Partie 1
Partie 2
Partie 3
Paralysie supraclaviculaire
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Paralysie totale
75%
-
80%
de
l’ensemble
des
paralysies
Avulsion
de
toutes
les
racines
24%
Avulsion
D1-C8-C7
Rupture
C5
ou
C5
et
C6
64%
Avulsion
D1-C8
Rupture
C5-C6
+/-
C7
12%
27
Partie 1
Partie 2
Paralysie supraclaviculaire Totale
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Avulsion de toutes les racines
Buts
1/
Réanimation
de
la
flexion
du
coude
75%
M3
2/
Stabilisation
de
l ’épaule
28
Partie 1
Partie 2
Paralysie supraclaviculaire Totale
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Avulsion de toutes les racines
3
neurotisations
ou
transferts
nerveux
-
Nerf
spinal
-
Nerfs
intercostaux
-
C7
controlatéral
29
Partie 1
Partie 2
Partie 4
Partie 3
Paralysie supraclaviculaire Totale
Partie 5
Conclusion
Avulsion de toutes les racines
Neurotisation
par
le
nerf
spinal
pour
la
flexion
du
coude
=
Greffe
Sur
le
contingent
moteur
du
MC
ou
Sur
les
nerfs
du
biceps
&
du
brachial
30
Partie 1
Partie 2
Paralysie supraclaviculaire Totale
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Avulsion de toutes les racines
Neurotisation
par
le
nerf
spinal
pour
la
stabilisation
de
l’épaule
=
Suture
directe
Sur
le
nerf
suprascapulaire
31
Partie 1
Partie 2
Paralysie supraclaviculaire Totale
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Avulsion de toutes les racines
Neurotisation
par
les
nerfs
intercostaux
pour
la
flexion
du
coude
=
Suture
directe
Sur
le
nerf
M.C.
32
Partie 1
Partie 2
Paralysie supraclaviculaire Totale
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Avulsion de toutes les racines
Neurotisation
par
C7
controlatérale
pour
la
flexion
du
coude
=
Greffe
croisée
Sur
le
nerf
musculocutané
33
Partie 1
Partie 2
Paralysie supraclaviculaire Totale
Partie 4
Partie 3
Partie 5
Conclusion
Avulsion de toutes les racines
Main
paralytique
séquellaire
Annonce
précoce
au
patient
&
à
l’entourage
Lettre
dictée
Prise
en
charge
psychologique
+++
34
Partie 1
Partie 2
Partie 3
Paralysie supraclaviculaire Totale
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Ruptures radiculaires
interscaléniques
Greffe
à
partir
de
C5
et/ou
C6
Partie
antérieure
du
1er
TP
ou
MC
Intercostaux
sur
Long
Triceps
XI

Suprascapulaire
?
35
Partie 1
Partie 2
Partie 3
Paralysie supraclaviculaire Totale
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Ruptures radiculaires
interscaléniques
1
ou
2
racines
greffables
Flexion
coude
>
M3
75
-
80%
Epaule
stable
avec
RL
active
(XI SS)
60
–
70%
36
Partie 1
Partie 2
Paralysie supraclaviculaire C5-C6
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Paralysie C5-C6 +/- C7
20%
-
25%
des
paralysies
supraclaviculaires
Paralysie
de
l’épaule
&
de
la
flexion
du
coude
Main
normale
ou
partiellement
atteinte
Schéma
classique
Réparation
nerveuse
par
greffe
Racine
rompue
dans
la
région
scalénique
Transferts
nerveux
Fonction
coude
&
épaule
37
Partie 1
Partie 2
Partie 3
Paralysie supraclaviculaire C5-C6
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Paralysie C5-C6 +/- C7
Racine
greffable
Neurotisation
du
SS
par
le
XI
acc.
Greffe
à
partir
de
C5
et/ou
C6
Partie
antérieure
du
1er
TP
38
Partie 1
Partie 2
Paralysie supraclaviculaire C5-C6
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Paralysie C5-C6 +/- C7
Neurotisation
associée
+++
Habituelles
XI
(partie
distale)
Intercostaux
3e-4e-5e
Spécifiques
C5-C6
C5-C6-C7?
N.
ulnaire
n.
Biceps
N.
Triceps
n.
axillaire
Intercostaux
n.
Triceps
39
Partie 1
Partie 2
Partie 3
Paralysie supraclaviculaire C5-C6
Neurotisation
du
nerf
du
Biceps
par
le
nerf
ulnaire
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Neurotisation ulnaire - biceps
40
Partie 1
Partie 2
Partie 3
Paralysie supraclaviculaire C5-C6
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Neurotisation ulnaire - biceps
Neurotisation
du
nerf
du
Biceps
par
le
nerf
ulnaire
41
Partie 1
Partie 2
Partie 4
Partie 3
Paralysie supraclaviculaire C5-C6
Partie 5
Conclusion
Neurotisation ulnaire - biceps
Paralysies
C5-C6
Paralysies
C5-C6-C7
Territoire
ulnaire
intact
Dans
le
cas
contraire
Autre
neurotisation
ou
Transfert
musculaire
42
Partie 1
Partie 2
Partie 3
Paralysie supraclaviculaire C5-C6
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Neurotisation ulnaire - biceps
Neurotisation
Ulnaire
–
Biceps
C5
–
C6
75
%
C5
–
C6
-
C7
65
%
M3 – M4
Si
récupération
Biceps
à
M2
Transfert
de
Steindler
complémentaire
(épitrochléens)
43
Partie 1
Partie 2
Paralysie supraclaviculaire C5-C6
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Neurotisation triceps - Axillaire
Intervention
de
Leechavenvongs
Transfert
d’une
branche
du
nerf
radial
destinée
au
triceps
sur
le
contingent
moteur
du
nerf
axillaire.
Le
nerf
axillaire
est
abordé
dans
l’espace
quadrilatère.
Le
contingent
sensitif
est
séparé
permettant
de
sectionner
dans
l’espace
quadrilatère
l’origine
du
contingent
moteur.
Cette
branche
est
basculée
en
distal
et
suturée
au
nerf
du
long
triceps
44
Partie 1
Partie 2
Paralysie supraclaviculaire C5-C6
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Transfert des épicondyliens
médiaux
Transfert
des
épitrochléens
Selon
Steindler
45
Partie 1
Partie 2
Paralysie supraclaviculaire C5-C6 +/- C7
Partie 4
Partie 3
Partie 5
Conclusion
Possibilités nombreuses
Chirurgie
nerveuse
+++
Greffe
–
neurotisation
–
neurolyse
Interventions
palliatives
Coude
Transfert
musculaire
pour
rétablir
la
flexion
Épaule
Ostéotomie
de
dérotation
de
l’humérus
Transfert
musculaire
Arthrodèse
d’épaule
46
Partie 1
Partie 2
Paralysie supraclaviculaire C5-C6 +/- C7
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Possibilités nombreuses
Épaule
=
le
problème
2
neurotisations
>
XI
SS
C5
N.
axillaire
ou
partie
post.
1er
TP
Transfert
trapèze
–
long
triceps
Flexion
coude
Chirurgie
nerveuse
++
Neurotisation
Ulnaire
Biceps
++++
C5-C6
Partie
ant.
1er
TP
ou
MC
ou
partie
postérieure
si
cubital
biceps
Transferts
musculaires
Extension
coude
Intercostaux
N.
du
L.
Triceps
47
Partie 1
Partie 2
Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Paralysie rétro & infraclaviculaire
25%
des
paralysies
Troncs
secondaires
Un
ou
plusieurs
Troncs
+
branches
terminales
Lésions
vasculaires
associées
Branches
terminales
Tableaux
très
variés
Difficilement
systématisables
+++
48
Partie 1
Partie 2
Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Paralysie rétro & infraclaviculaire
Appréciation
exacte
des
lésions
nerveuses
difficile
Multiplicité
d’associations
Indications
difficiles
Lésion
ostéo-articulaire
Lésion
vasculaire
Traitement
complexe
49
Partie 1
Partie 2
Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Paralysie rétro & infraclaviculaire
50
Partie 1
Partie 2
Partie 3
Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Lésion vasculaire
Syndrome
ischémie
aiguë
Réparation
vasculaire
en
urgence
Bilan
des
lésions
nerveuses
&
préparation
greffe
secondaire
Pas
de
syndrome
ischémie
aiguë
Réparation
vasculaire
&
nerveuse
Même
temps
opératoire
2ème
-6ème
mois
)
51
Partie 1
Partie 2
Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Lésion des branches terminales
Nerf
axillaire
+++
Nerfs
axillaire
+
Supra
Scapulaire
Nerfs
axillaire
+
MusculoCutané
Nerf
axillaire
+
Rupture
de
coiffe
52
Partie 1
Partie 2
Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Luxation
antérieure
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Epaule paralytique
Nerf
axillaire
+
Abaissement
Rétropulsion
Ceinture
Scapulaire
Nerf
axillaire
+
SupraScapulaire
+
Musculo-cutané
+
Troncs
secondaires
53
Partie 1
Partie 2
Partie 3
Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Diagnostic
Clinique
+++
EMG
Radio
IRM
54
Partie 1
Partie 2
Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Lésion isolée nerf axillaire
Récupération
spontanée
Sunderland
grade
I
ou
II
EMG
++
3
faisceaux
du
deltoïde
Indication
chirurgicale
3ème
-
6ème
mois
Si
aucune
récupération
clinique
et
électromyographique
Intérêt
de
l’IRM
+++
55
Partie 1
Partie 2
Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Lésion isolée nerf axillaire
Diagnostic
facile
si
épaule
« paralytique »
Limitation
active
de
la
mobilité
Diagnostic
difficile
si
compensation
de
la
coiffe
30%
abduction
et
antépulsion
active
complète
dans
les
ruptures
du
nerf
axillaire
Retard
Diagnostique
&
Thérapeutique
!
56
Partie 1
Partie 2
Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Luxation
antérieure
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Nerf axillaire + Nerf SS
Nerf
axillaire
+
Abaissement
Rétropulsion
Ceinture
Scapulaire
Nerf
axillaire
+
scapulaire
supérieur
+
musculo-cutané
+
troncs
secondaires
57
Partie 1
Partie 2
Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Nerf axillaire + Nerf SS
58
Partie 1
Partie 2
Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Luxation
antérieure
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Nerf axillaire + Nerf M.C.
Nerf
circonflexe
+
Abaissement
Rétropulsion
Ceinture
Scapulaire
Nerf
circonflexe
+
scapulaire
supérieur
+
musculo-cutané
+
troncs
secondaires
Compensation
par
BrachioRadialis
++
59
Partie 1
Partie 2
Partie 3
Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Nerf axillaire + Coiffe
Association
lésionnelle
Nerf
axillaire
Rupture
muscles
de
la
coiffe
60
Partie 2
Partie 1
Partie 3
Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Sujet
jeune
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Nerf axillaire + Coiffe
<
45
ans
Réinsertion
muscle
coiffe
Sujet
« âgé »
>
50-60
ans
Coiffe
réinsérable
Bons
muscles
-
Réinsertion
Coiffe
non
réinsérable
Muscles
dégénératifs
?
Surveillance
N.
axillaire
Etat pré-existant – ArthroTDM - IRM
61
Partie 1
Partie 2
Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Nerf axillaire + Coiffe
62
Partie 1
Partie 2
Partie 3
Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Chirurgie palliative
Récupération
incomplète
au
stade
de
séquelles
Arthrodèse
d’épaule
Dérotation
humérale
Transfert
des
épitrochléens
selon
Steindler
Arthrodèse
du
poignet
Membre
supérieur
paralytique
Transfert
musculaire
libre
63
Partie 1
Partie 2
Paralysie rétro- & infraclaviculaire
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Chirurgie palliative
Membre
supérieur
paralytique
Transfert
musculaire
libre Latissimus
dorsi
Gracilis
Réanimation
de
la
flexion
du
coude
Commande
Intercostaux
Nerf
spinal
accessoire
64
Partie 1
Conclusion
Partie 2
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Paralysie du P.B.
Lésions
supra-claviculaires
*
Racines
*
Troncs
primaires
75%
Lésions
rétro
&
infra-claviculaires
*
Troncs
secondaires
*
Branches
terminales
25%
65
Partie 1
Partie 2
Conclusion
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Confrontation
Examens
cliniques
Examens
paracliniques
Myélographie
–
TDM
Appréciations
exactes
des
lésions
anatomopathologiques
IRM
Examens
électrophysiologiques
Intervention
précoce
2e
–
6e
mois
Bilan
peropératoire
et
réparations
nerveuses
66
Partie 1
Partie 2
Partie 3
Conclusion
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Evaluation
Evaluation
initiale
+++++
Bilan
clinique
à
la
6ème
semaine
Evaluation
clinique
du
résultat
Signe
de
Tinel
Récupération
sensitive
Récupération
motrice
Evaluation
éléctromyographique
(EMG
+
VCN)
Bilatéral
&
symétrique
(sd
canalaire)
67
Partie 1
Conclusion
Partie 2
Partie 3
Partie 4
Partie 5
Conclusion
Conclusion
Connaissance
exacte
Processus
de
régénération
nerveuse
Notion
d’effecteur
moteur
&
sensitif
Restituer
de
l’anatomie
intraneurale
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