rapport

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L’Assurance Maladie
des salariés – sécurité sociale
CAISSE NATIONALE
DIRECTION DU SERVICE MEDICAL
ENDOPROTHESES
AORTIQUES
RESULTATS
ENQUÊTE NATIONALE
SEPTEMBRE 2002

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RESUME
Objectifs : Vérifier la validité des prises en charge des patients traités par
endoprothèses aortiques, pour anévrisme de l'aorte abdominale [AAA], tant sur le plan
des dépenses engagées par l'Assurance Maladie que sur le respect des référentiels
médicaux. En effet, le remboursement par l'Assurance Maladie est lié à l'obligation de
l'élaboration d'un protocole d'expérimentation selon les recommandations de l'ANAES.
Méthode: Cette enquête est descriptive et rétrospective. Elle concerne tous les
établissements susceptibles de poser des endoprothèses aortiques [EA] pour AAA,
durant la période du 1er juin 1999 au 31 mai 2001. Le recueil d'informations sur site a
permis de comparer les pratiques par rapport aux recommandations de l'ANAES de juin
1999 et de l'AFSSAPS d'avril 1999 et de décembre 2000 ; notamment d'évaluer le
nombre de poses d'EA réalisé dans le cadre d'un protocole expérimental ("Loi Huriet"),
ainsi que le respect des contraintes d'information des patients et le champ des
indications (qui doit correspondre à celles reconnues pour la chirurgie des AAA, à
savoir un diamètre de l'anévrisme >ou= à 50mm)
Résultats : L'enquête a permis de recenser en France, de juin 1999 à mai 2001, 1012
poses d'endoprothèses aortiques, pour AAA.
Sur 65 établissements enquêtés, 46 étaient sous dotation globale, 19 sous objectif
quantifié national.
293 anévrismes de l'aorte abdominale (30,1%) avec un diamètre strictement inférieur à
50 mm ont été traités par pose d'EA. 47 décès (4,6%) ont été répertoriés dans l'année
suivant l'intervention, parmi eux 27 (2,1%) sont survenus en péri opératoire (<30jrs).
Les complications non mortelles ( endofuites, embolies, ruptures, occlusions et autres)
sont au nombre de 290 (28,7%)
Cette étude montre que 20% seulement des endoprothèses ont été posées dans le cadre
d'un protocole d'expérimentation "Loi Huriet". La proportion de non respect de cette loi
s'observe dans tous les établissements quel qu'en soit le type. Elle est significativement
plus importante dans les établissements sous objectif quantifié national.
Le consentement éclairé du patient n'a pas été retrouvé dans le dossier médical du
patient dans plus de la moitié des cas.
Discussion : Cette étude permet de démontrer que les recommandations de l'ANAES et
de l'AFSSAPS n’ont été respectées que dans un faible pourcentage de cas.
Le taux d’endoprothèses posées dans le cadre de la loi Huriet confirme les difficultés
qui existent dans le développement des nouvelles techniques médicales, avec le plus
souvent diffusion de la technique sans évaluation. Ainsi sur 2 ans, les professionnels ont
posé au moins 627 EA pour AAA en dehors du cadre légal de l'expérimentation malgré
les recommandations de l'ANAES.
Ce travail confirme aussi la nécessité d’encadrer l’évaluation de toute nouvelle
technique médicale. Il faut donc trouver la meilleure formule pour mener à bien cette
évaluation, car ni le rôle des sociétés professionnelles, des industriels, de l’Etat, de
l’ANAES, de l’AFSSAPS et des caisses d’Assurance Maladie, ni la source de
financement ne sont encore fixés en pratique.
Les résultats de cette enquête montrent que des EA ont été posées en dehors des
conditions de prise en charge par l’Assurance Maladie. Ces anomalies vont conduire la
CNAMTS à entreprendre des récupérations d’indus et des actions contentieuses.

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MAITRE D'OUVRAGE :
Monsieur Daniel LENOIR – Directeur de la CNAMTS
MAITRE D'OUVRAGE DELEGUE :
Monsieur le Professeur Hubert ALLEMAND – Médecin Conseil National
MAITRE D'ŒUVRE :
Monsieur le Docteur Michel MARTY
GROUPE PROJET - Elaboration de la méthode :
Monsieur le Docteur Jacques ALBIZZATI – DRSM PACA
Madame la Docteure Georgine BLANCHET – DRSM Midi-Pyrénées
Monsieur le Docteur Edmond GUINET – DRSM Rhône-Alpes
Monsieur le Docteur Jean-Jacques WEISS – DRSM Ile-de-France
EXPLOITATION DES DONNEES ET REDACTION DU RAPPORT :
Madame la Docteure Marie-Hélène RODDE-DUNET
Avec l'aide des Docteures Véronique MOYSAN, Michèle BRAMI et de
Mademoiselle Martine THOMAS et Mme Marie-Christine FOUCAULT.

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SOMMAIRE
RESUME 2
1. INTRODUCTION. 5
2. MATERIEL ET METHODE 8
2.1 Champ de l'étude 8
2.2 Recueil des informations 8
2.3 Traitement informatique et atistique 10
3. RESULTATS DE L'ENQUETE 11
3.1 Description de la population 11
3.2 Conformité aux recommandations 14
3.2.1 Conformité aux recommandations de l'ANAES 14
3.2.2 Conformité aux recommandations de l'AFSSAPS 19
4. DISCUSSION 21
REFERENCES 27
ANNEXES
Annexe 1 Résumé des recommandations de l'ANAES.............................................................28
Annexe 2 Recommandations de l'AFSSAPS de juillet 2001....................................................36
Annexe 3 Circulaire ENSM du 13/11/1997...........................................................................41
Annexe 4 Fiche de recueil.....................................................................................................48
Annexe 5 Tableaux de résultats.............................................................................................55

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1. INTRODUCTION
L'anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) est une maladie grave qui survient le plus
souvent chez des malades âgés de plus de 60 ans, athéromateux, hypertendus dans 40%
des cas, coronariens dans 25% des cas(1). De nombreuses études(2)(3) ont montré que
l'incidence et la prévalence des anévrismes de l'aorte abdominale sont en augmentation,
notamment grâce à des campagnes de dépistage échographique. La prévalence peut être
estimée à 5% chez les hommes de plus de 65 ans, elle augmente avec l'âge(3)(4)(5).
Il n'existe pas dans la littérature de définition consensuelle précise de l'AAA plus
particulièrement en ce qui concerne la définition des diamètres aortiques normaux et
pathologiques. L'anévrisme se décrit comme une dilatation permanente et localisée de
l'aorte avec une perte du parallélisme de ses bords ; sa croissance en diamètre est
inéluctable du fait des forces s'exerçant sur les parois de l'artère.
Il semble, par ailleurs, communément admis que les AAA peuvent être classés en trois
catégories distinguant les anévrismes de petite taille d'un diamètre inférieur à 5 cm,
ceux de taille "moyenne" dont le diamètre est compris entre 5 et 7 cm et les anévrismes
dits "larges" d'un diamètre de plus de 7 cm(3).
Le risque principal des AAA est la rupture entraînant une hémorragie intra abdominale
et le décès du malade dans 80 à 90% des cas, d'où la nécessité d'un diagnostic précoce et
d'un traitement avant ce stade. La taille de l'anévrisme est un des critères favorisant le
risque de rupture. Pour la Société Française de chirurgie vasculaire [SCV](6) et l'ANAES
[Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé] en 1999, les anévrismes de
diamètre de 50 mm et plus justifient l'indication d'un traitement chirurgical. En ce qui
concerne les anévrismes de diamètre inférieur, le débat était ouvert en 1999, mais
l'abstention thérapeutique avec une surveillance régulière est apparue de plus en plus
préconisée d'après la littérature(7)(8). Les dernières études(9)(10) anglo saxonnes portent la
limite à 55 mm au lieu de 50 mm. Elles n'ont pas montré de différence de mortalité
entre surveillance et chirurgie élective des anévrismes entre 40 et 55 mm et ne sont donc
pas en faveur d'une intervention précoce.
Pendant près de cinquante ans la chirurgie a été le seul traitement utilisé (mise à plat-
greffe). L'anévrisme est alors abordé par laparotomie puis ouvert, nettoyé de ses
caillots ; la circulation artérielle est rétablie par une prothèse vasculaire suturée aux
artères saines de part et d'autre de l'anévrisme. Actuellement, c'est le traitement de
référence de cette pathologie. La mortalité péri-opératoire (à 30 jours) de cette
technique varie de 3% dans les séries monocentriques à 8 % dans les séries régionales
ou nationales(3), soit une mortalité moyenne de 5.8% avec une survie à 5 ans de 70%. Il
est plus difficile dans la littérature d’apprécier la morbidité post-opératoire globale (les
complications non mortelles étant réparties par appareils et dans des délais variables).
Une publication de juin 2002(11) recense 13% de complications uniques et 4% de
complications multiples en péri-opératoire ; les complications tardives sont rares.
En 1991, J.Parodi et al(12) décrivent la technique du traitement endovasculaire des AAA,
qui consiste à introduire une prothèse par voie fémorale puis la déployer dans