Etablissement de Soins de Suite et de Réadaptation de la Menaudière Groupe MGEN 41400 CHISSAY EN TOURAINE ATELIER CHAMBRE DES ERREURS LE 26 NOVEMBRE 2015 Comité d’organisation : •Michèle GAUTHIER, Cadre Supérieur de santé •Laurence GUERINEAU, Cadre de santé Nathalie LAVANANT, Pharmacienne Hugo VAIL, Responsable Qualité/Gestion des risques CHAMBRE DES ERREURS Contexte : Chambre de Sylvie DUPOND, hospitalisée à La Menaudière dans le cadre d’une rééducation. Elle est alitée (fracture vertébrale) suite à une défenestration volontaire. ERREURS D’IDENTITOVIGILANCE Erreur N°1 : Bracelet non porté Le bracelet d’identification du patient (lorsqu’il a été accepté par le patient) doit être porté tout au long du séjour autour du poignet. Il sert notamment à s’assurer de l’identité du patient afin d’assurer le bon acte au bon patient. Erreur N°2 : Erreur de prénom/nom (homonyme) Il faut être particulièrement vigilant avec les homonymes. La liste des homonymes est accessible sur le réseau et dans les salles de gardes. ERREURS D’IDENTITOVIGILANCE Erreur N°3 : Pilulier non identifié Chaque pilulier doit être identifié au nom du patient afin de garantir le bon traitement médicamenteux au bon patient. Erreur N°4 : Erreur de prénom/nom (homonyme) Cette pratique est strictement interdite car elle augmente le risque d’erreur d’identité. L’identification du tube doit se faire après le prélèvement sanguin (après avoir vérifié l’identité du patient à l’aide d’une question ouverte et avec le bracelet d’identification du patient). PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE Erreur N°5 : médicament déblistéré dans le pilulier Tout médicament doit être identifiable (Nom commercial/Nom molécule/Dosage/Date de péremption/ N° de lot) pour le patient et pour le professionnel jusqu’à l’administration ultime au patient. Erreur N°6 : Dafalgan à la place d’Ixprim Il s’agit là d’une erreur de dispensation. Le traitement délivré ne correspond pas au traitement prescrit. Ici, le Dafalgan est moins efficace que l’Ixprim pour lutter contre la douleur. Avant toute administration (à la pose ou pilulier), il faut vérifier que le médicament correspond bien à la prescription. PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE Erreur N°7 : Médicaments personnels dans le tiroir de la table de nuit Certains patients « oublient » de remettre leur traitement personnel à l’entrée ou se font apporter leur traitement en cours de séjour. Il faut être systématiquement vigilant à ce risque. Un surdosage ou une interaction médicamenteuse est alors possible ! HYGIÈNE Erreur N°8 : Poche à urine au sol La poche à urines doit être placée sur le socle prévu à cet effet et non au sol. Une poche à urines au sol favorise le risque d’infections urinaires par contamination des germes de surface. Erreur N°9 : Urinal plein sur l’adaptable L’urinal doit être vidé régulièrement et posé sur une chaise ou un tabouret prévu à cet effet. L’adaptable, lieu de restauration, ne doit pas être souillé par des urines. SÉCURITÉ / ENVIRONNEMENT Erreur N° 10 : Freins du lit non enclenchés Lorsque le patient est en chambre, les freins doivent systématiquement être activés. Autrement, le risque de chute est amplifié lors des transferts. SÉCURITÉ / ENVIRONNEMENT Erreur N° 11 : Couteau à Steak Lorsque le risque suicidaire est identifié (gyrophare violet), les couteaux à steak sont prohibés afin d’éviter toute tentative de suicide. Erreur N° 12 : Fenêtre non condamnée Il en est de même pour les fenêtres. Elles sont toutes censées être condamnées afin d’éviter tout risque de défenestration. SÉCURITÉ / ENVIRONNEMENT Erreur N° 13 inaccessible : Carafe d’eau + verre Il s’agit de petites choses qui facilitent le séjour du patient. Ne pas rendre inaccessible au patient des besoins primaire peut être assimilé à de la maltraitance. SÉCURITÉ / ENVIRONNEMENT Erreur N° 14 : Appel malade éloigné du patient Cela peut sembler anodin, mais les conséquences de cet oubli rendent le patient désemparé, notamment en cas d’urgence si il a besoin d’utiliser l’appel malade. L’appareil doit systématiquement être à porté de main. SÉCURITÉ / ENVIRONNEMENT Erreur N° 15 : Boîte à objets piquants/tranchants (OPT) qui déborde Dès la limite atteinte (trait), il faut sceller et utiliser une nouvelle boite, afin de limiter le risque d’accident d’exposition au sang. Erreur N° 16 : Erreur tri des déchets : DASRI dans le DAOM Le tri des déchets est une réelle problématique. Tout DASRI dans les DAOM peut entraîner un risque infectieux et risque d’AES pour les personnes manipulant les sacs. RÉSULTATS Bilan : Participation de nombreuses personnes Satisfaction des professionnels à cet exercice original Diffusion des bonnes pratiques, culture sécurité des soins Nombre total de visites : 58 ( 45 pros + 13 stagiaires)