atelier chambre des erreurs

LE 26 NOVEMBRE 2015
ATELIER CHAMBRE DES
ERREURS
Comité d’organisation :
•Michèle GAUTHIER, Cadre Supérieur de santé Nathalie LAVANANT, Pharmacienne
•Laurence GUERINEAU, Cadre de santé Hugo VAIL, Responsable Qualité/Gestion des risques
Etablissement de Soins de Suite et de Réadaptation de la Menaudière
Groupe MGEN
41400 CHISSAY EN TOURAINE

Contexte :
Chambre de Sylvie DUPOND,
hospitalisée à La Menaudière dans le
cadre d’une rééducation.
Elle est alitée (fracture vertébrale) suite à
une défenestration volontaire.
CHAMBRE DES ERREURS

Erreur N°1 : Bracelet non porté
Le bracelet d’identification du patient
(lorsqu’il a été accepté par le patient) doit
être porté tout au long du séjour autour du
poignet. Il sert notamment à s’assurer de
l’identité du patient afin d’assurer le bon
acte au bon patient.
Erreur N°2 : Erreur de prénom/nom
(homonyme)
Il faut être particulièrement vigilant avec les
homonymes. La liste des homonymes est
accessible sur le réseau et dans les salles de
gardes.
ERREURS D’IDENTITOVIGILANCE

Erreur N°3 : Pilulier non identifié
Chaque pilulier doit être identifié au nom
du patient afin de garantir le bon
traitement médicamenteux au bon patient.
Erreur N°4 : Erreur de prénom/nom
(homonyme)
Cette pratique est strictement interdite car
elle augmente le risque d’erreur d’identité.
L’identification du tube doit se faire après le
prélèvement sanguin (après avoir vérifié
l’identité du patient à l’aide d’une question
ouverte et avec le bracelet d’identification
du patient).
ERREURS D’IDENTITOVIGILANCE

Erreur N°5 : médicament déblistéré
dans le pilulier
Tout médicament doit être identifiable (Nom
commercial/Nom molécule/Dosage/Date de
péremption/ N° de lot) pour le patient et pour
le professionnel jusqu’à l’administration ultime
au patient.
PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE
Erreur N°6 : Dafalgan à la place d’Ixprim
Il s’agit là d’une erreur de dispensation. Le traitement délivré ne
correspond pas au traitement prescrit. Ici, le Dafalgan est moins efficace
que l’Ixprim pour lutter contre la douleur.
Avant toute administration (à la pose ou pilulier), il faut vérifier que le
médicament correspond bien à la prescription.